PREVENCIÓN Y SALUD MENTAL. ESCENARIOS ACTUALES

Prevención en la vejez
Alicia B. Kabanchik
Debido a que en los últimos años se produjo un incremento en la tasa de envejecimiento poblacional1, nuevas problemáticas se fueron desarrollando y se necesitaron de otros recursos para su abordaje. En
1996 en Loussane un grupo de expertos OMS-WPA se reunieron con el
objetivo de realizar un Consenso2 para la atención en Psiquiatría Geriátrica. Desarrollaron tres documentos, el primero de ellos plantea la
necesidad de un diagnóstico preciso, ya que muchas patologías psicogeriátricas son mal analizadas por el DSM IV—ICD-10. El segundo es
acerca de la asistencia psicogeriátrica y el tercero sobre la formación
del Psicogeriatra.
Los tres aspectos se relacionan con la prevención ya que un adecuado diagnóstico, una adecuada asistencia y un psicogeriatra bien entrenado protegen la salud del adulto mayor. En relación a la problemática del diagnóstico son las patologías más frecuentes la depresión, la
demencia, los síndromes confusionales, la polifarmacia, que a su vez
pueden verse complicadas con enfermedades físicas (comorbilidad) y/o
problemáticas sociales.
Muchas veces estos cuadros no son fácilmente diagnosticados, por
ejemplo: síndromes confusionales que son tratados como demencias y
además se polimedican con el consiguiente aumento de la confusión;
depresiones que por su gran expresión somática3, por ejemplo: depresión enmascarada, o predominio de hostilidad, más frecuente en los
hombres4, son subdiagnosticadas y en consecuencia subtratadas, due~
■*■ BELSKY J. K.: Psicología del Envejecimiento Teoría, investigaciones e intervenciones.
% Declaraciones de Consenso de la OMS y WPA sobre Psiquiatría Geriátrica (Declaraciones
de Lausannc).
3 G. FERREY, G.LE GÜÜES, J. BOBES: Psicopatología del anciano.
LOVESTONE S., HOWARD R.: La Depresión en el Anciano, Sección de Gerontopsiquiatría Institute of Psychiatry.
R ATONA C, LlVlNGSTON G.: Depresión Comorbida en Ancianos.
4
ídem.
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los que se confunden con depresiones, la no-evaluación del riesgo suicida, trastornos cognitivos asociados a depresión con demencia, depresiones asociadas a enfermedad médica o polifarmacia. La patología del
viejo se interreíaciona permanentemente con lo somático, 7 de cada 10
depresiones de inicio tardío tienen componente orgánico5 por lo cual se
torna indispensable el trabajo en la interdisciplina, con el objetivo de
discriminar y tratar adecuadamente cada una de las patologías. Una
detección e intervención temprana pueden mejorar el pronóstico6.
Si el diagnóstico es correcto, la prevención seguirá su curso en el
cumplimiento del abordaje planteado, por ejemplo: que el paciente reciba su medicación en dosis y horarios adecuados, ya sea por autoadministración si él mismo está en condiciones o por el cuidador si está
con déficit cognitivo, ya que podría no ingerirlo o hacerlo en exceso. En
depresiones severas será la familia y/o cuidador los responsables de
dosificar los psicofármacos y acompañar al paciente con riesgo suicida. El viejo no amenaza, se suicida y lo hace con métodos drásticos, armas de fuego, ahorcamiento, arrojarse al vacío, o a las vías del tren,
etc. En múltiples trabajos se recomienda investigar la presencia de armas de fuego en la casa, para plantear su retiro como prevención7. Es
necesario que el profesional investigue la ideación suicida8, es un mito
pensar que si se aborda el tema el paciente hará el intento, contrariamente se aliviará si tenía dificultades de plantearlo y el profesional
podrá tomar las medidas pertinentes. Son factores de riesgo suicida:
la edad, el género masculino, la viudez reciente, el aislamiento, la soledad, las enfermedades físicas y psiquiátricas (depresión, alcoholismo) e intentos anteriores. La mayor taza de suicidios se da en los 75
años para los hombres en la mayoría de los países excepto Polonia 45
años y 65-75 en mujeres9. Los pacientes suicidas han tenido contacto
con un profesional dentro del mes anterior al hecho, de ahí la necesidad de estar alerta a esta posibilidad. También es importante prevenir las recaídas con prevención primaria, psicoterapia individual o
grupal, entrevistas familiares y tiempo adecuado de uso de los antidepresivos 1- 2 años. El litio también puede ser eficaz en la profilaxis de
pacientes ancianos10.
0
G. FERREY, G. LE GOUES, J. BOBES: Psicopatología del anciano.
° Declaraciones de Consenso de la OMS y WPA sobre Psiquiatría Geriátrica (Declaraciones
de Lausanne).
7 KAPLAN M. S., ADAMEK M. E., RHOADES J. A.: Prevention of eldery suicide. Physicians'assesment of ñrearm availability.
8 STOPPE G., SANDHOLZER H-, HUPPERTZ C-, DUWE H., STAEDT J.: Family physician and the
risk of suicide in the depressed elderly.
9 PEARSON J. L. AND CONWEL Y.: Suicide and Aging International Psychogeriatrics.
10 KATONA C, LIVINGSTON G.: Depresión Comorbida en Ancianos.
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Polifarmacia
Con relación a la polifarmacia es habitual el uso excesivo de medicación en los viejos con las consiguientes interacciones y patologías
que provocan11. La necesidad de educar al adulto mayor, y a los profesionales en el uso racional de los psicofármacos es una importante
tarea en la prevención de enfermedades. Desde hace 10 años en el
Hospital F. Santojanni, en el Servicio de Psicopatología Área de Adultos Mayores, realizo semanalmente Grupos de Medicación al que concurren pacientes con la frecuencia que requieran, solos o acompañados por sus familiares y/o cuidadores donde evaluamos el por qué de
la medicación, el riesgo de abandono, las dosis, sus efectos secundarios, el abuso ó la negativa a tomarlos, para ello les solicito que traigan la "bolsita de los Medicamentos"12 ya que en muchas ocasiones
omiten algunos por uso crónico. Contamos con un baúl para medicamentos. Sugerimos a los que dejen de utilizar un fármaco que lo dejen en el baúl esto suma al beneficio que el paciente se desprenda del
medicamento que ya cumplió su ciclo, el ser utilizado por otro que lo
necesita.
El uso del baúl es un intento de poder proveer a los pacientes de
medicación, cuando no pueden adquirirla y de esta manera disminuir
los abandonos de los tratamientos. Considero que esta tarea compromete al paciente de una manera diferente con su tratamiento asociado a psicoterapia individual y/o grupal y trabajo corporal. En este espacio también se solicitan las interconsultas pertinentes y el screening de laboratorio. En este grupo etario es necesario recurrir a la
menor cantidad de psicofármacos, más de 3 fármacos lleva al incumplimiento que a veces es la mejor protección frente a la polifarmacia,
y a la menor dosis posible. Las indicaciones son convenientes realizarlas con letras grandes y de imprenta aclarando los horarios de las
tomas y la fecha de nuevo control. Considero que el manejo de la medicación en forma grupal es de gran valor para la tarea de prevención, desde el campo del paciente y su familia así como el profesional.
11 G. FEREEY, G. LE GOUES, J. BOBES: Psicopatología del anciano.
LüVESTONE S, HOWARD R, La Depresión en el Anciano, Sección de Gerontopsiquiatría Institute oí Psychiatry.
1^ KABANCHÍK A PoHfarmacia, prevención, grupos de medicación, VII Congreso Argentino de
Gerontología y Geriatría, II Congreso del Comité Regional Latinoamericano.
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Síndrome Confusional
Se presenta entre el 10-60% de los adultos mayores hospitalizados
y no es reconocido entre el 32-66% de los casos13. Los psicogeriatras
somos requeridos de urgencia y cuando se plantea que es la expresión
psiquiátrica de un cuadro clínico a investigar el profesional no entrenado se sorprende y a veces no lo acepta, insistiendo en aumentar la
dosis de los psicofarmacos, ya que el paciente se encuentra excitado y
confuso. Si el diagnóstico es correcto debemos defenderlo y no sobremedicar, ya que aumentaríamos la confusión, e insistiremos en descartar deshidrataciones, bolos fecales, infecciones urinarias, anemias, neoplasias, polifarmacia, etc. Por lo tanto es de suma importancia que el profesional se entrene en el reconocimiento de esta patología.
Demencias
Cabe pensar en dos situaciones:
1) previas a la aparición de la demencia14.
2) una vez instalado el síndrome demencial.
Con respecto a la primera en una investigación que realicé sobre
153 pacientes estudié los factores psicológicos asociados a esta enfermedad que pueden colaborar en el desencadenamiento de la misma.
A través de múltiples observaciones clínicas he visto que estos pacientes entre 1 ó 2 años previos a la aparición de la demencia degenerativa tardía habían padecido una pérdida altamente significativa, frente a la cual no pudieron realizar un duelo' normal o un cuadro depresivo. Sí suele observarse en la reconstrucción de la historia,
Depresión Esencial, como lo define Pierre Marty15. "Son depresiones
sin objeto, ni autoacusación ni siquiera culpabilidad consciente, donde el sentimiento de desvalorización personal y de herida narcisista
se orienta electivamente hacia la esfera somática. Tal cuadro pone
en toda su evidencia la relación con la precariedad del trabajo mental". Es necesario tener condiciones genéticas específicas para el desarrollo de la expresión somática. Haríamos prevención primaria si
estuviésemos atentos a estos duelos silenciosos que pueden ser des1¿í Inouye-SK Delirium in hospítalized older patients: recognition and risk factors J. Geriatr. -Psychi atry-Neurol.
14
KABANCHIK A.Tesis Doctoral Factores Psicológicos Asociados a las Demencias Degeneratiyas Primarias.
10 MARTY P. La Psicosomática del adulto.
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de la psicoterapia elaborados en el campo de lo mental. Una vez establecido el síndrome demencial el abordaje será múltiple, farmacológico, cognitivo, psicofármacos, multiestimulación, psicoterapia individual para las primeras etapas donde se trabajará con la memoria afectiva, entrevistas familiares, grupos de autoayuda para los familiares ALMA, taller de memoria, con el objeto de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia y lentificar la evolución de la
enfermedad. Con respecto a las demencias vasculares es importante
detectar la hipertensión tratando de disminuir el riesgo de infarto
cerebral.
Abuso y negligencia
En los últimos 10 años el abuso en los viejos ha sido reconocido como un serio problema social y de la salud pública que había permanecido oculto.16
Se entiende por abuso infligir una injuria, confinamiento no razonable, intimidación, golpes con lesiones físicas, dolor o angustia. El
tipo de abuso puede ser: físico, psicológico financiero, sexual, y psicofarmacologico y se entiende por negligencia las fallas para proveer
los buenos servicios necesarios para evitar daño físico, angustia
mental, enfermedad mental o la presencia de un curador que los provea. Puede ser por otros o por sí mismo. La prevalencia de ambas es:
depresivos 62%, demenciados 52%. Son factores de riesgo la edad,
pérdida del nivel económico, raza, fallas funcionales o cognitivas,
historias de violencia, eventos estresantes recientes. Debido a varias
circunstancias, es un serio problema a nivel mundial que ha permanecido oculto. En un trabajo de investigación sobre percepciones y
actitudes hacia el abuso con los viejos se realizó una encuesta sobre
las medidas para abordar el abuso, las respuestas fueron discutidas
en tres categorías: medidas para la prevención del abuso, medidas
en caso de sospecha de abuso, y medidas cuando el abuso es un hecho: en la primera las respuestas fueron: 85% introducir el problema
a la comunidad, contactar con cuidadores 88%, contactar con grupos
de autoayuda 77,5%, dar soporte emocional al cuidador 68,8%, hacer
cumplir las leyes 65%, en la segunda dar poder a los adultos mayores para participar en su problema 92,5%, facilitar cuidados diarios,
16 DYEK, CB MD, PAVLIK V NPhD; KATHLEENP PhD; HYMAND MD.The High Prevalence of
Depression and Dementia in Eider Abuse or Neglect. Journal of the American Geriatrics Society.
Perceptions and Attitudes toward eider Abuse (ficha).
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91,3%, dar soporte emocional al cuidador 87,5%, introducción a la comunidad 77,5%, en la tercera penalizar al perpetrador, 92,5%, solicitar ayuda policial y al Servicio social 91,3%, fortalecer al adulto
mayor 81,3%. Resultó muy interesante la diferencia de opiniones: como medida preventiva: introducción del problema en la comunidad,
como sospecha de abuso: fortalecer a las personas mayores para actuar en el problema, cuando el abuso es un hecho: fuertes medidas
legales contra el perpetrador. La prevalencia de negligencia en pacientes depresivos se debe a diferentes razones: de crecimiento en la
capacidad de toma de decisiones, incapacidad de cuidarse, rechazo al
tratamiento farmacológico. Es de suma importancia evitar la sobrecarga del cuidador a través de sugerirle conservar espacios propios y
concurrir a grupos de autoayuda, ya que el agotamiento favorece situaciones de maltrato.
Bibliografía
BELSKY, J. K.: Psicología del Envejecimiento. Teoría, investigaciones e intervenciones, Masson, Barcelona, 1996.
Declaraciones de Consenso de la OMS y WPA sobre Psiquiatría Geriátrica (Declaraciones de Lausanne), Ginebra, 1996-1997-1998.
DYER, CB. MD., PAVLIK V. NPhD; KATHLEEN P. PhD; HYMAN D. MD.: "The High
Prevalence of Depression and Dementia in Eider Abuse or Neglect", Journal of
the American Geriatrics Society, Vbl. 48 (2), February, 2000, pp 205-208.
G. FERREY, G. LE GOUES, J. BOBES: Psicopatología del anciano, Masson, Barcelona, 1994.
INOUYE S. K.: "Delirium in hospitalized older patients: recognition and risk factors", J. Geriatr.-Psychiatry-Neurol., 1998, FalL; 11 (3): 118-25; discussion
157-8.
KABANCHIK A.: "Polifarmacia, prevención, grupos de medicación", VII Congreso Argentino de Gerontología y Geriatría, II Congreso del Comité Regional Latinoamericano, Buenos Aires, 26 al 30 de noviembre, 1995.
Tesis Doctoral Factores Psicológicos Asociados a las Demencias Degenerati
vas Primarias. Facultad de Medicina, UBA, 1998.
KAPLAN M. S., ADAMEK M. E., RHOADES J. A.: "Prevention of eldery suicide. Physician's assesment of firearm availability", Am. J. Prev. Med., 1998 Jul; (1): 60-4.
KATONA C, LIVINGSTON G.: Depresión comorbida en ancianos, Martín Dunitz,
1998.
LOVESTONE S., HOWARD R.: La depresión en el anciano, Sección de Gerontopsiquiatría, Institute of Psychiatry Londres, Reino Unido, Martín Dunitz, 1998.
MARTY P: La Psicosomática del adulto, Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
PEAÍÍSON J. L. and CONWELY.: "Suicide and Aging International Psychogeriatrics",
Vol. 7, N° 2, Summer, 1995.
Perceptions and Altitudes toward eider Abuse (ficha).
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STOPPE G-, SANDHOLZER H., HUPPERTZ C, DUWE H., STAEDT J.: "Family physician
and the risk of suicide in the depressed elderly", J. Affect. Disord., 1999 Jul;
54 (1-2): 193-8.