ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUETO RICO INSTITUTO DE CULTURA PUERTORRIQUEÑA PROGRAMA DE ARQUEOLOGÍA Y ETNOHISTORIA SOLICITUD DE SERVICIOS ARQUEOLÓGICOS (Conforme al Reglamento para el Cobro de Derechos y Cuotas por Servicios prestados por las Divisiones de Arqueología y Patrimonio Histórico Edificado, Departamento de Estado #5976). PETICIONARIO Nombre: Dirección Postal : Tel.: _________________________________ Email: _____________________ TIPO DE SERVICIO _____1. _____ 2. _____ 3. _____ 4. Actualización de endoso. CUOTA: $100.00 Revisión de Estudios Arqueológicos Fase I (A-B). CUOTA: $200.00 Revisión de Estudios Arqueológicos Fase II y Monitoría Arqueológica (Informe Final). CUOTA: $300.00 Revisión de Estudios Arqueológicos Fase III (Mitigación o Salvamento Arqueológico). CUOTA: $500.00 PROYECTO Nombre: Números de Referencia: OGPE: ________________ Junta de Planificación o ARPE: __________ Otros:______________________________________________________ Localización: Carr.: Km.: _________ Barrio: Hm.: ________ Municipio: El personal técnico del Instituto de Cultura Puertorriqueña queda autorizado a tener acceso a los terrenos objeto de la presente solicitud, para todos los efectos de revisión y prospección arqueológica que correspondan al servicio aquí solicitado. Firma del Solicitante o Representante Autorizado www.icp.gobierno.pr Fecha