La agresividad no es un ... todo ataque no provocado, además ... TEMA 19

TEMA 19
LA AGRESIVIDAD
VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA
La agresividad no es un concepto difícil de delimitar. Si definimos la agresión como
todo ataque no provocado, además de descartar las conductas defensivas, estamos
circunscribiendo el fenómeno agresivo al ámbito de conducta.
En el campo psicológico y en el psiquiátrico, la agresión ha sido con frecuencia ligada al
ámbito de los impulsos o de las pulsiones. La agresión es una conducta, que se
acompaña de una emoción (ira), un deseo (venganza) o una actitud negativa (racismo),
en la que existe una intención de provocar un daño a otro ser vivo, que intenta evitar
dicho trato negativo. Es agresividad toda conducta dirigida a hacer daño a otro, y este
componente intencional es una característica esencial de la agresión.
Desde la perspectiva clínica, los componentes internos que constituyen cualquier
fenómeno comportamental son al menos tres:



Intencionalidad: la intencionalidad de una conducta agresiva conlleva el deseo
de dañar, ridiculizar o impedir el acceso a un recurso y convierte a la misma
conducta en el punto final de la motivación.
Conducta: la conducta agresiva debe de ser una conducta lesiva. La lesión es
generalmente física, aunque el ataque puede ser también verbal o mediante
expresiones no verbales como la mirada o los gestos.
Afecto: la agresión está siempre acompañada de un estado emocional, la ira o
rabia. Este componente es probablemente el más cercano al término
psicoanalítico de pulsión agresiva. Sin embargo en algunos casos la intención de
dañar aparece desprovista, al menos aparentemente, de una emoción
negativa, particularmente en el terreno entre lo psicótico y lo psicopático.
Además, en ciertos casos, la emoción asociada a la agresión no es claramente
de ira, pudiendo existir desde un estado de irritación o disforia hasta incluso un
estado de exaltación.
Estos tres componentes definen internamente a todas las conductas agresivas. No
obstante, toda agresión como toda conducta se despliega hacia un entorno con una
funcionalidad.
Lorenz distinguió inicialmente entre:
 Agresión predatoria (interespecífica)
 Agresión intraespecífica (agresión social).
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Moyer distingue hasta ocho tipos de conductas agresivas:








Agresión predatoria, en respuesta a un ser vivo que sirve de presa.
Agresión entre machos, ante la proximidad de un macho extraño.
Agresión por miedo, consecutiva a sentirse atrapado y precedida por intentos
de huida.
Agresión irritativa, en respuesta a circunstancias como el dolor, la frustración, o
la deprivación. Puede estar dirigida a seres vivos o a objetos.
Defensa territorial, en repuesta a la intromisión de un individuo en el territorio
del otro.
Agresión maternal, en respuesta a la proximidad de un individuo
potencialmente peligroso para las crías.
Agresión instrumental, que es una respuesta aprendida para obtener un
refuerzo no directamente relacionado con la agresión.
Agresión relacionada con el sexo, en el contexto de la competición por la
pareja.
Posteriormente, Ledesma Jimeno (1982) propone cinco formas de agresividad:





Heteroagresividad: violencia contra terceros, cuya forma extrema sería el
homicidio.
Autoagresividad: violencia dirigida contra el propio individuo, cuya forma
extrema sería el suicidio consumado.
Agresividad con carga sexual: parafilias sexuales como el sadismo o la
paidofilia.
Agresividad intraespecífica: violencia entre individuos de la misma especie
(guerras humanas). Distinguiendo tres subtipos dentro de este tipo de
agresividad:
o Territorial: mantiene el territorio frente a intrusos competidores.
o Jerárquica: busca lograr una posición de poder o privilegio en el grupo.
o Sexual: lucha por la hembra y la reproducción.
Agresividad interespecífica: lucha entre individuos de distinta especie (cazador
que mata para alimentarse).
La literatura destaca la diferencia conceptual existente entre los términos agresividad,
agresión, conducta agresiva, hostilidad y violencia.
La agresividad es “la producción de un estímulo nocivo de un organismo hacia otro
con la intención de provocar daño o con alguna expectativa de que el estímulo llegue a
su objetivo y tenga el efecto deseado”.
Los términos agresión, respuesta agresiva y conducta agresiva son prácticamente
equivalentes y se refieren a los actos hostiles externalizados.
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La hostilidad constituiría un concepto relacionado con la agresividad, pero no es
sinónima de ella. Sería una actitud, una “respuesta (verbal o no verbal) que envuelve
sentimientos y evaluaciones negativas de personas y acontecimientos” no implicando
la realización de actos y engloba la irritabilidad, la negativa a cooperar, los celos, la
actitud suspicaz y otras actitudes oposicionistas.
La violencia establece aquel conjunto de conductas con potencial para producir daños
a objetos o personas, auto o heterodirigidas, incluidas las verbalizaciones de contenido
agresivo o amenazante que no respetan los límites convencionales o que induzcan a
reacciones de huida, temor o confrontación, así como las actividades sexuales,
inadecuadas o parafílicas. Estas conductas suponen una profunda disfunción social,
siendo consideradas como una forma patológica de conducta agresiva.
Desde una perspectiva biológica, la conducta agresiva puede ser el reflejo de:



Un aumento de los impulsos agresivos.
Un aumento de la reactividad emocional a los estímulos ambientales.
Un déficit de los mecanismos inhibitorios de la conducta (control de los
impulsos).
Probablemente, cada uno de estos fenómenos está regulado por sistemas biológicos
distintos, posiblemente interrelacionados y da lugar a manifestaciones agresivas
particulares.
La investigación de los fundamentos biológicos de estos fenómenos se han orientado
en dos direcciones: la localización neuroanatómica de los sistemas encargados. Todos
los trastornos arriba indicados se pueden relacionar con la agresión debido a la
presencia de determinados síntomas presentes en los mismos. Esto sucede de manera
diferente para cada cuadro, porque su perfil de síntomas es distinto (y también de
manera diferente para cada enfermo particular dentro de cada uno de los trastornos).
Sin embargo, también existen aspectos comunes entre los diferentes diagnósticos en
relación con la agresión, debido a la existencia compartida de:


Síntomas que afectan a la interpretación de la realidad.
Síntomas que afectan a la inhibición de los impulsos de la regulación de la
agresividad y los procesos neuroquímicos que subyacen a sus manifestaciones.
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PSICOPATOLOGÍA DE LA AGRESIVIDAD
No es fácil definir los límites entre la agresividad normal y la agresividad patológica.
Siendo ésta en parte una función vital adaptativa; el carácter de anormalidad viene
dada en su falta de adecuación a la situación, debida a tres factores:



Conducta agresiva a pesar de la inexistencia de un estímulo suficiente.
Intensidad excesiva de la conducta agresiva.
Agresividad impulsiva y episódica recurrente.
La incapacidad para interpretar la realidad o para controlar la conducta, constituye un
hecho central en la relación entre agresión y pacientes psiquiátricos. En esta misma
línea se encuentra la agresividad dirigida hacia uno mismo, autoagresividad, frecuente
entre los trastornos de la personalidad, particularmente en el límite y el histriónico, en
forma de cortes en los antebrazos o contusiones leves.
En los trastornos depresivos la autoagresividad cursa generalmente con
manifestaciones abiertamente sádicas. En la esquizofrenia pueden producirse las
formas autoagresivas más rutilantes como enucleaciones oculares o autocastraciones,
generalmente bajo la influencia de las ideas delirantes. También son frecuentes las
autoagresiones en los pacientes autistas y en algunos síndromes psicoórganicos que
cursan con retraso mental. El más llamativo es el de las automordeduras del síndrome
de Lesch-Nyhan.
Las conductas heteroagresivas no son patognomónicas de ningún trastorno
psiquiátrico. Sin embargo, algunas formas de presentación, tanto por su intensidad
como por su contexto, y por su periodicidad, son características de cuadros
psiquiátricos determinados. La heteroagresividad con excepción de los pacientes
psicoórganicos, tiene dos posibles orígenes:


Irritación ante situaciones de frustración.
Ideación delirante.
La agresión presente en los trastornos de personalidad está relacionada con un estado
de irritación mantenida, particularmente en los trastornos antisociales y límite. Las
agresiones de los pacientes con trastorno límite de la personalidad son siempre
impulsivas mientras que el paciente con trastorno antisocial puede manifestar
crueldad hacia sus víctimas y en ocasiones presenta una agresividad carente en
apariencia de cualquier estado emocional imitativo.
El consumo de tóxicos se acompaña con frecuencia de manifestaciones agresivas
derivadas de una irritabilidad emocional y de interpretaciones paranoides del
ambiente como consecuencia de la acción tóxica.
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En los trastornos psicóticos, las agresiones son mucho menos frecuentes y pueden
obedecer a la presencia de ideas delirantes que guían la conducta del paciente. Sin
embargo, en las fases maníacas del trastorno bipolar, las agresiones no son
infrecuentes, siendo generalmente reactivas a los intentos de frustración por parte del
entorno de las actitudes expansivas y megalomaníacas del paciente.
El único cuadro específicamente agresivo que contempla el DSM-IV es el trastorno
explosivo intermitente. Este trastorno aparece clasificado entre los trastornos del
control de los impulsos y se caracteriza por la presencia de arrebatos episódicos y
recurrentes de ira y agresividad desproporcionada en ausencia de un trastorno
generalizado de la personalidad. Por lo general la violencia es consecutiva a un
estímulo provocador (insuficiente para la intensidad de la reacción), es de intensidad
creciente y de duración breve y con gran activación neurovegetativa.
El episodio es seguido por un sentimiento de vergüenza o arrepentimiento y en
ocasiones por una amenaza selectiva para el mismo. La alteración en el control del
impulso es probablemente una característica común a todos los fenómenos agresivos,
aunque en este trastorno se considera el factor patogénico principal. Otros cuadros
que cursan frecuentemente con síntomas agresivos incluyen los trastornos mentales
orgánicos de etiologías diversas, tanto lesional como tóxica.
Trastornos asociados a conductas agresivas
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
 Esquizofrenia
 Episodios maníacos
 Trastornos de la personalidad:
o Antisocial
o Límite
o Narcisista
o Paranoide
 Trastorno explosivo intermitente
 Trastornos por uso de sustancias:
o Alcohol
o Estimulantes
o Fenciclidina
o Benzodiacepinas
o Esteroides
 Trastornos de la infancia y adolescencia:
o Trastornos de conducta
o Retraso mental
o Trastorno por déficit de atención
o Síndrome de Tourette
o Autismo
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
Demencias
o Enfermedad de Alzheimer
o Demencias vasculares
o Demencia de Pick
o Enfermedad de Huntington
o Demencia sida
TRASTORNOS NEUROLOGICOS
 Traumatismo craneal
 Epilepsia parcial completa
 Lesiones cerebrales límbicas
TRASTORNOS GENÉTICOS
 Síndrome de Klinefelter
 Síndrome XYY
 Síndrome de Lesch-Nyhah
 Síndrome de Rett.
 Enfermedad de Wilson
 Fenilcetonuria
TRASTORNOS SISTÉMICOS
 Estados confusionales
 Enfermedad de Cushing
 Intoxicaciones químicas
AGRESIÓN SEXUAL Y VIOLENCIA DOMÉSTICA
La violación es un término legal que define la falta de consentimiento, el uso de la
amenaza o de la fuerza y cualquier contacto no consentido con las mamas, los
genitales o el ano, con o sin penetración.
En general, los hospitales a los que acuden las víctimas no tienen la obligación de
comunicar el hecho y es decisión del paciente el denunciar o no. Sin embargo, cuando
la agresión es producida hacia un anciano o un menor, las personas que prestan
asistencia están obligadas a denunciar el abuso.
Independientemente del grupo étnico, o la población rural o urbana, es cuatro veces
más probable que el agresor de una mujer sea un conocido que un extraño. Por el
contrario, cuando son los varones las víctimas de las agresiones sexuales no acuden al
médico ni denuncian.
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Perfil del delincuente sexual
La violencia doméstica comprende un amplio y diverso patrón de conductas que
oscilan desde episodios de golpes recíprocos entre la pareja a las agresiones mortales.
Son las mujeres las que resultan en mayor medida lesionadas, violadas o muertas,
principalmente por el varón que es o fue su pareja. Además, éstas presentan síntomas
físicos, depresión, ansiedad, molestias somáticas y abuso de sustancias.
Las mujeres maltratadas constituyen un grupo que abarca todas las edades, estatus
socioeconómico, educacional, civil y procedencia étnica. Estas mujeres entran en
relación con una pareja maltratadora, caracterizada por ser varones frágiles y
necesitados, dependientes y a los que enfurece cualquier signo de autonomía de su
compañera. Con frecuencia tienen una pobre autoestima, son muy celosos con
respecto a su pareja y tienen necesidad de dominarla o controlarla.
Un elevado porcentaje de los varones maltratadores abusa del alcohol u otras drogas,
pudiendo achacar su conducta a la desinhibición, sin embargo, también son violentos
estando sobrios. Suelen estar muy preocupados por las apariencias, tratando de
convencer a los demás de su amabilidad y rectitud, mostrándose más íntegros y
creíbles que sus parejas maltratadas.
Perfil del delincuente sexual:
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

Edad media comprendida entre 25 y 45 años.
Nivel económico y cultural bajos.
No suelen estar afectos de Trastornos Mentales, aunque si es frecuente
observar
Trastornos de Personalidad y una capacidad intelectual media baja.
Ausencia de la figura paterna o distorsión de la misma.
Muchos han tenido experiencias sexuales anómalas en el medio familiar.
En algunos casos, la violencia doméstica no comienza precozmente. Puede surgir tras
el matrimonio, durante un embarazo o tras el nacimiento de algún hijo. La pareja suele
achacar este episodio a algún factor de estrés externo y creen que no se repetirá, sin
embargo, lo más frecuente es que vuelva a suceder e incluso se haga cíclica. La mujer
tiene un intenso miedo a dejar la relación o a hablar con otras personas acerca de la
violencia que sufre. Y en ocasiones, tras el intenso arrepentimiento que muestra el
varón, su pareja puede perdonarle, ya sea porque se encuentra atrapada
económicamente; porque se culpa a sí misma de los episodios violentos; porque la
considera una conducta normal; o porque se encuentran demasiado asustadas para
romper la relación. Sin embargo, debido a los continuos malos tratos verbales y físicos,
la mayoría de las mujeres acaban considerándose a sí mismas inútiles, incompetentes
y despreciables.
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SUICIDIO. FORMAS
Suicidio: acción de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada.
Diferenciamos entre:




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Suicidio frustrado: acción de suicidio que no ha conseguido su fin, teniendo el
paciente auténtica intención de llegar a él.
Suicidio consumado: intento que ha tenido éxito bien como expresión de los
auténticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada dentro del
comportamiento suicida.
Conductas suicidas: las encaminadas a conseguir ese fin, consciente o
inconscientemente.
Simulación suicida: acción de suicidio que no llega a su fin, por no existir
auténtica intención de llegar a él.
Riesgo de suicidio: posibilidad de que un paciente atente deliberadamente
contra su vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de minusvalía de la
vida, deseo de muerte por considerarla un descanso, amenazas y tentativas
suicidas previas.
El parasuicidio o lesión deliberada sería el conjunto de conductas donde el sujeto de
forma voluntaria e intencional se produce daño físico, cuya consecuencia es el dolor,
desfiguración o daño de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin la intención
aparente de matarse. Incluimos en esta definición las autolaceraciones (como cortes
en las muñecas), los autoenvenenamientos (o sobredosis medicamentosas) y las
autoquemaduras.
El suicidio presenta una elevada prevalencia en la población, encontrando que por
cada persona que llega a suicidarse existen otras 8 a 10 que lo intentan, con un total
de 10 a 20 intentos de suicidio por cada persona que al final lo logra (algunos hacen
más de un intento).
Rasgos clínicos epidemiológicos de los intentos de suicidio:
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Inmadurez afectiva.
Adolescencia.
Sexo femenino.
Edad entre 20-24 años y entre 55-64.
Carencias y privaciones afectivas tempranas.
Consumo de alcohol o sustancias.
Intentos de suicidios previos.
En la actualidad se diferencian varias categorías dentro de las actitudes suicidas. En
todas ellas debe de haber una clara intencionalidad de quitarse la vida para ser
considerada como conducta suicida, pero esta intencionalidad queda envuelta en
dudas con mucha frecuencia: la idea suicida, la tentativa suicida y el suicidio
consumado.
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En relación con el suicidio existen una serie de cuadros y variantes importantes a
diferenciar:



Equivalente suicida: conductas deliberadamente arriesgadas, con importante
compromiso para la salud o la vida, tanto propia como de los demás (deportes
arriesgados, ruleta rusa, toxicomanías) de ahí su importancia médico legal.
Suicidios ampliados: ideación delirante de culpa, ruina, impotencia, que lleva al
sujeto a realizar conductas heteroagresivas generalmente sobre sus seres más
allegados, como forma de liberación de los sufrimientos que el suicida
homicida está convencido, delirantemente, les acechan. El homicidio altruista
es un fenómeno poco frecuente, pero bien reconocido por el que una persona
con depresión (uno de los padres) da muerte a uno o más miembros de la
familia (generalmente hijos) para ahorrarles sufrimientos y después se suicida o
lo intenta.
Asesinatos seguidos de suicidio: los trastornos afectivos no son la única
psicopatología posible, identificándose cinco tipos de delitos:
o Conyugal: como resultados de celos patológicos.
o Conyugal (II): ancianos con mal estado de salud y esposas enfermas (a
veces ambos padecen enfermedades) que creen que uno de ellos o los
dos no pueden afrontar el deterioro de su salud, las adversidades o la
soledad.
o Filicidio seguido de suicidio: una madre con depresión da muerte a su
hijo y se suicida para salvarlos a todos de un mundo doloroso.
o Familicidio seguido de suicidio: un adulto mayor con depresión,
paranoia o embriaguez da muerte a la familia y se suicida en un
contexto de estrés económico, conyugal o social.
o Asesinato extrafamiliar seguido de suicidio: individuos contrariados,
con paranoia o narcisismo que consideran que han sido
menospreciados o humillados, se vengan en víctimas únicas o múltiples.
Estos pueden ser objetivos específicos del delincuente o meros
espectadores.
Entre los factores de riesgo asociados con el suicidio se encuentran los trastornos
psiquiátricos, que se asocian a más del 90% de los de los suicidios consumados y a la
gran mayoría de los intentos suicidas. El trastorno depresivo mayor supone alrededor
del 50% de los suicidios, seguido de la dependencia al alcohol y drogas (25%), la
psicosis (10%), los trastornos de personalidad (5%) y finalmente los trastornos de
ansiedad (especialmente el trastorno de pánico).
Los cuadros orgánicos también representan un elevado porcentaje de los suicidios (3540%), encontrando que el mayor riesgo en estos pacientes es la presencia de
determinados factores demográficos, procesos psiquiátricos comórbidos y
medicamentos capaces de inducir síntomas psiquiátricos.
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Tabla de suicidio

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
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
Por cada suicidio consumado hay entre 10-20 intentos.
Es la segunda causa de muerte entre jóvenes (15-25años).
En España la tasa es de 5 por 100.000 habitantes.
Hay mas intentos en las mujeres, lo culminan mas los hombres 3/1.
Riesgo aumenta: casados, solteros, viudos, divorciados.
Tabla de suicidio


Riesgo elevado:
o El que avisa, intentos anteriores
o Depresivos, mayor en ancianos
o Alcohólicos
o Esquizofrénicos
o Toxicómanos
o Patologías orgánicas irreversibles
o Presencia de dolor
Métodos más empleados:
o Ahorcamiento
o Precipitación
o Envenenamiento
o Sumersión
ASPECTOS LEGALES
La diferenciación entre el acto antisocial y el acto causado por la psicopatología del
enfermo son, en ocasiones, difíciles de precisar, y, por tanto, de encauzar en el sistema
apropiado: el psiquiátrico-sanitario o el judicial.
Se puede dar lugar a dos tendencias contrapuestas: la psiquiatrización de la violencia
social o la criminalización de algunos enfermos mentales. Así, por ejemplo, las
restricciones para el ingreso hospitalario involuntario, debidas a la escasez de
recursos, son en ocasiones causa de la desviación de algunos pacientes al sistema
penal ante la fuerte presión de la sociedad, que exige ser defendida de estas conductas
inadaptadas.
Las recomendaciones del Consejo de Europa sobre protección de los enfermos
mentales, señala que:

Es necesario revisar conceptos fundamentales como el de “peligroso” aplicado
a los enfermos mentales.
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
El internamiento es una medida excepcional que sólo puede fundamentarse en
dos supuestos: cuando el paciente represente un peligro para sí mismo o para
los demás; o bien, cuando la ausencia de internamiento determine un
deterioro de su estado o impida que se le preste el tratamiento adecuado. En
España, la reforma del CP dio nueva redacción a la regulación respectivamente
de la eximente completa e incompleta de enajenación mental, introduciendo la
posibilidad de aplicar medidas de seguridad alternativas al internamiento
psiquiátrico. Respecto a la eximente completa, se establece la posibilidad de
que el Tribunal sustituya la medida de internamiento involuntario, incluso en
principio, por cualquiera de las alternativas siguientes:
o Sumisión a tratamiento ambulatorio.
o Privación del permiso de conducir o de la licencia de armas.
o Presentación mensual o quincenal ante el Órgano Jurisdiccional o de la
persona que legal o judicialmente tenga atribuida su guarda o custodia.
Una justificación para el uso de estos mecanismos legales estriba en el hecho de que
existe una clara relación directa entre conductas hostiles y mal cumplimiento
terapéutico. También existe una clara relación entre la presencia de síntomas
psicóticos activos y los actos violentos, no encontrándose en cambio asociación
significativa entre factores demográficos y socioeconómicos y los actos violentos.
En el momento de valorar la posible aplicación de estas leyes puede ser de utilidad el
estudio de factores favorecedores de violencia. Sería importante diferenciar entre
violencia transitoria y violencia persistente, observando una fuerte asociación positiva
entre esta última y el deterioro neurológico y, por tanto, parece de dudosa utilidad el
tratamiento neuroléptico de estos pacientes. Otro factor indicador de violencia sería la
relación afectiva y económicamente dependiente respecto a su familia, así como el
aislamiento social, la baja autoestima, y los trastornos de personalidad. También es
importante la asociación positiva entre enfermos violentos y antecedentes familiares
de violencia.
Por otra parte, en torno al 1,7% de los reclusos se encuentran en prisión por delitos
contra la libertad sexual, y de ellos la mitad lo están por violación. Salvo que se
acredite la existencia de un Trastorno Mental Específico, el delincuente sexual es
imputable. Además habrá que evaluar la posibilidad de reincidencia, sobre todo de
cara a las medidas de seguridad que se deban adoptar. En este sentido muchos de los
delincuentes sexuales son reincidentes. Ni su paso por prisión, ni otro tipo de medidas
de seguridad han conseguido modificar su conducta sexual anómala. De este modo, en
algunos de estos casos puede ser recomendable la intervención psiquiátrica e incluso
ofrecer al interno la posibilidad de someterse a un tratamiento biológico que
amortigüe su patología.
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También hay casos de falsas denuncias de agresión sexual, que aunque no son
frecuentes, cuando se producen suelen hacerlo personalidades con acusados rasgos
narcisistas, histriónicos y a veces con cuadros más graves como el Trastorno Delirante.
En estas situaciones sólo una entrevista prolongada, minuciosa, dividida en varios días
permitirá, con mucha prudencia, apuntar esta posibilidad. Los cambios de declaración,
el olvido de detalles cruciales, los antecedentes psicopatológicos previos y las
exploraciones psicológicas complementarias permitirán efectuar un diagnóstico
correcto.
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