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1 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO DE CIRUGÍA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL COORDINADOR NACIONAL Dr. Luis Carlos Pastor Pacheco CENTRO DE DESARROLLO ESTRATEGICO E INFORMACION EN SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL 2 CIRUGÍA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA CALENDARIO DE EVALUACIONES EXAMENES ORALES Y ESCRITOS: PRIMER SEMESTRE: TERCERA SEMANA DE JUNIO SEGUNDO SEMESTRE: TERCERA SEMANA DE NOVIEMBRE ENTREGA DEL TRABAJO: ULTIMA SEMANA DE NOVIEMBRE 3 PLAN DEL CURSO MARCO DE REFERENCIA: Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad social Consejo de Posgrado CENTRO ASISTENCIALES SEDES DEL PROGRAMA: Hospital Dr. Calderón Guardia Hospital México Hospital San Juan de Dios Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera Centro Nacional de Rehabilitación (Cenare) Unidad de Posgrado Cirugía Plástica y Reconstructiva: Director Nacional: Dr. Luis Carlos Pastor Pacheco Hospital México Coordinador Local: Dr. Carlos A. Centeno Ramírez Hospital San Juan de Dios Coordinador Local: Dr. Eliécer Jiménez Pereira Hospital Nacional de Niños Coordinador Local: Dr. Roberto Steel Bonilla Hospital Calderón Guardia Coordinador Local: Dra. Mailyn Achío Fuentes CENARE Coordinador Local: Dr. Gustavo Chavarría León Centro Nacional de Quemados Dr. Miguel Alfaro Avila 4 PROPOSITO Preparar especialistas en CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA, para las labores médico-asistenciales y de investigación académica, de acuerdo a las demandas y necesidades del país. POBLACION Los médicos que son aceptados en el programa de adiestramiento en CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA, son profesionales debidamente incorporados al Colegio de Medicina y Cirugía de una Universidad reconocida para los extranjeros. La selección del personal médico, se hará dé acuerdo con la reglamentación que ha establecido el CENDEISSS - SEP para todos los estudios de especialización en Medicina. Para colegas extranjeros no residentes en el país, cuya admisión sea solicitada por una Universidad o Institución extranjera, o mediante gestión personal podrá inscribirse en el curso, como becado de Posgrado, supernumerarios; previa presentación de los requisitos y de acuerdo a la reglamentación vigente. Los candidatos deberán aceptar los requisitos y reglamentos que pide el Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica y del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social de la CCSS. Los médicos aceptados en el programa, formarán parte de la Sección de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, por tanto la realización de dicho adiestramiento está también sujeta a los reglamentos establecidos por la CCSS y de acuerdo a las necesidades de su servicio, para sus trabajadores y a los programas de trabajo de la Sección de Cirugía del Hospital donde se efectúa la especialización. El alumno que no apruebe el año, no se le renovará el contrato. Este programa de Posgrado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, se realizará en forma conjunta entre el residente – estudiante, y el Cuerpo de profesores especialistas en la materia y especialistas afines. Se trata de un compromiso moral y legal que adquiere el candidato con el Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica y el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social de la CCSS, los cuales le piden formalidad, seriedad y responsabilidad por la enseñanza que se le proporciona. Si el Consejo de Posgrado de la CCSS considera que el médico no cumple con los requisitos contraídos, podrá pedírsele su separación del curso. DURACION: La duración total de la especialización en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, es de 3 años de residencia y adiestramiento académico, tiene como requisito ser Cirujano General, con programas semestrales de acuerdo a objetivos generales y contenidos programáticos diferentes que se describen en forma detallada posteriormente. La aprobación de cada período anual y el paso al siguiente período, o la conclusión del curso académico, requiere una evaluación del aprovechamiento de acuerdo a los parámetros establecidos por el CENDEISSS y los de evaluación del Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad e Costa Rica. 5 La evaluación respectiva se hará a través de: Calificación de aprovechamiento (70%) de la calificación de promoción y que a su vez se divide en: Examen parcial, que tendrá un valor de un 20% Examen final, que tendrá un valor de un 40%, para tener derecho al examen final deberá obtenerse una nota de aprovechamiento no menor de 7.0. c) Presentación de un trabajo final con una valor de un 10% Concepto integral con un valor de una 30%, el cual se hará con base a: Participación en sesiones Calidad de trabajo Puntualidad Destreza Aptitud Presentación personal - Evaluación científica OBJETIVOS GENERALES: Este curso se realiza según un sistema de residencia docente, que tiene actualmente la duración de tres años, y está programado para proporcionar a quien lo realiza la suficiente preparación especializada, estimulando su iniciativa y capacidad autodidáctica, indispensable para una buena preparación en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Este programa de Posgrado, está concebido como una etapa de preparación en la que el residente participa en forma directa en la atención de enfermos, bajo la supervisión de especialistas calificados. El objetivo de la residencia no es de contar con médicos que cubran las necesidades del Servicio, sino de contar con un sistema de enseñanza que cubra la atención y el estudio integral del paciente. En la Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, hay una integración con otras ramas de la Cirugía, el residente participará en el programa de guardias de cada Hospital. Durante el entrenamiento en la especialidad en Cirugía Plástica, Recontructiva y Estética debe participar activamente en la enseñanza de la especialidad, tanto a nivel de pregrado, como Posgrado, por medio de conferencias, sesiones, cursillos y revisión de material didáctico. CONTENIDO PROGRAMATICO: El plan de enseñanza a desarrollar, será organizado, coordinado y evaluado por el Coordinador Nacional de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, Consejo de Posgrado del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social de la CCSS. Habrá un asesor miembro de la Unidad de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética responsable directo del programa en cada Hospital Clase A por donde rote el residente, que servirá de enlace entre el Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética y otros Servicios afines, en donde participará el residente. El residente seguirá el programa de Posgrado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, teniendo las actividades académicas que a continuación se detallan. 6 ACTIVIDADES ACADEMICAS: Las actividades docentes son teóricas y prácticas. Las primeras consisten en conferencias magistrales, seminarios, mesas redondas, sesiones bibliográficas, sesiones de revisión de temas, sesiones anatomo – clínicas. La actividad práctica, se realiza desde el inicio del curso, bajo la supervisión y orientación de los asistentes especialistas que tienen a su cargo al estudiante. ACTIVIDADES DOCENTES TEORICAS SESION CLINICA CONJUNTA: Consiste en la presentación de casos problema de la especialidad, revisando los datos clínicos que sean de interés pronostico, diagnóstico, o de tratamiento, y a continuación revisión y exploración del paciente; concluyendo con un planteamiento del tratamiento a seguir. Participan en la misma todos los miembros del Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. SESION BIBLIOGRAFICA: Consiste en la presentación de artículos de interés de la Especialidad, por parte tanto del residente como de los asistentes del Servicio. El objeto de la sesión es la revisión de artículos de interés, y el de desarrollar la capacidad de síntesis, fomentar la facilidad de exposición y la impresión correcta y concisa de una cita bibliográfica y tema específico semanal. Se realiza todos los miércoles en la tarde en el Hospital Calderón Guardia. SESION DE REVISION: Cada residente revisará un tema el segundo viernes de cada mes, en el Hospital Calderón Guardia a las 7:00 a.m. 4. TRABAJO CIENTIFICO: El estudiante tendrá que efectuar un trabajo científico cada año bajo la supervisión de alguno de los profesores. El tema escogido ya sea por el estudiante o por el profesor, tendrá que ser aprobado por la Subdirección de Investigación del CENDEISSS. El objetivo es el de fomentar en el estudiante, su interés por la investigación en la especialidad y se hará una presentación en octubre donde se evaluará. Se premiará al mejor trabajo. ACTIVIDADES DOCENTES PRACTICAS: Visita Diaria: Se hará en conjunto con algún miembro del Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética y se estudiará a los pacientes en el pre y post operatorio, revisando la historia de ingreso y siguiendo los tratamientos y curaciones que se estén llevando a cabo en cada uno de los pacientes. Consulta Externa: Participación en la Consulta Externa, siempre en compañía de un asistente especialista, y esto no interfiere con las actividades docentes – teóricas programadas. 7 Práctica Quirúrgica: Participación en cirugía de acuerdo al programa quirúrgico del servicio, participando tanto en Cirugía Menor como en Cirugía Mayor, dando énfasis a los casos que corresponden con la actividad teórica que esté programada en ese período. 2-B PRIMER SEMESTRE DE LA ESPECIALIDAD El primer semestre es materia base en la formación de cirujano plástico, reconstructivo y estético: Técnicas fundamentales en cirugía plástica, reconstructiva y estética. Líneas de Langer en la piel Pliegues cutáneos Técnicas de escisión de lesiones cutáneas Cierre de heridas de piel Preparación del campo operatorio Instrumental básico Técnicas en el manejo de tejidos Hemostasis Tipos de sutura absorbible y no absorbible Técnica operatoria para suturar la piel Manejo post – operatorio de las heridas Plastías en ¨Z¨ Principio geométrico en que se basa la plastía en ¨Z¨ Indicaciones Técnica operatoria de la plastía en ¨Z¨ Injertos y Colgajos de Piel: Injertos de piel Autólogos – homólogos – heterólogos Injertos de espesor parcial y de espesor total Indicaciones Sitio donador de piel Tipos de dermatomos más usados Técnicas de la toma, aplicación y fijación del injerto Cuidados postoperatorios de las zonas donadoras y receptoras de piel. Contracción primaria, contracción secundaria y coloración de la piel injertada. Colgajos cutáneos: Principios fundamentales Indicaciones del uso de los colgajos Requisitos para la supervisión de un colgajo Tipos de colgajos y técnicas operatorias Características de los colgajos en el postoperatorio 8 Colgajos libre (con microcirugía) c) Transplante de tejidos: Homoinjertos Clasificación Inmunología Indicaciones Homoinjertos de importancia clínica: hueso, piel, cartílago y fastia. Autoinjertos Clasificación Indicaciones Autoinjertos de importancia clínica: piel, dermis, dermisgrasa, hueso, cartílago, fascia y músculo. d) Materiales de implantación: Tipos de Material Silicones (varias presentaciones) Metales (vitalio-acero-tantalio-etc.) Teflón Otros materiales Técnica operatoria para la implantación de estos materiales en: Nariz Mentón Orejas Orbita Complejo maxilofacial Cráneo Mamas Manos (prótesis articular, tendón, huesillos de la mano) 2C SEGUNDO SEMESTRE DE ROTACION POR LA ESPECIALIDAD: Piel y anexos cutáneos: Embriología Anatomía Fisiología Cicatrización Bioquímica Cicatrización normal Cicatrización patológica (queloides y cicatrización hipertrófica) Tumores benignos y malignos de piel 9 Clasificación de los tumores de piel Nevus, verrugas y zantomas Quistes de inclusión y quistes sebáceos Lesiones potencialmente malignas, tipos hispológicos y comportamiento Enfermedad de Bowen Epiteliomas, carcinoma basocelular, histología y tipos Tratamiento, fulguración, radioterapia, tópico y quirúrgico Carcinoma espirocelular, histología Tratamiento y conducta terapéutica Malanoma, descripción macro y microscópica Conductas terapéuticas Factores inmunológicos Quemaduras Clasificación: profundidad, extensión y etiología Fisiopatología del shock del quemado Tratamiento del choque inicial Tratamiento local inicial Traslado del quemado agudo Tratamiento de las quemaduras de I II y III grado Infección en el paciente quemado Reposición de la cubierta cutánea Injertos de piel Comportamiento del aut-homo y hetero injerto Métodos para evitar contracturas Complicaciones en el paciente quemado Rehabilitación del paciente quemado y métodos de prevención en contracturas Tratamiento de las quemaduras eléctricas Tratamiento de las quemaduras químicas Ionizantes Catástrofes y prevención Ulceras de presión Etiología Localización por anatomía de las diferentes úlceras de presión Aspecto clínico Frecuencia Tratamiento (médico o quirúrgico) 2D TERCER SEMESTRE ROTACION POR LA ESPECIALIDAD DE CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA MANO Embriología 1. 2. 3. Aspecto filogenético Anatomía y embriología comparada de la mano Desarrollo embrionario de la mano B) Principios generales de cirugía de la mano 1. 2. 3. 4. Exploración técnica traumática Lavado Isquemia Anestesia 10 5. Vendaje inmovilización y cuerpos extraños D) Deformidades congénitas y de la mano Diagnóstico y tratamiento de las lesiones por exceso de tejido Diagnóstico y tratamiento de las lesiones por fusión de estructura Diagnóstico y tratamiento de las lesiones por ausencia parcial o total de estructuras Diagnóstico y tratamiento de las lesiones por hendiduras Diagnóstico y tratamiento de las lesiones por contracturas E) Cubierta Cutánea Incisiones de abordaje quirúrgico en mano Incisiones correctas e incorrectas, ampliación de heridas Corrección de comisuras Restitución de la cubierta palmar Restitución de la cubierta dorsal Restitución cutánea de la punta de los dedos F) Reparación de Tendones: Principios generales de cicatrización tendinosa Tipos diferentes de tenorrafías en trauma agudo y en reparaciones secundarias Tenorrafías de extensores a nivel del dorso de la muñeca y antebrazo Reparación de aparato extensor a nivel medio y dista conceptos de deformidad de Boutonier de dedo en martillo Tenorrafía de flexores Criterio para practicar tenorrafías en diversas zonas. Concepto de la vaina flexora de los dedos, aspecto dinámico de las poleas Tenodesis Inmovilización para diferentes tenorrafías Injertos tendinosos, integración, zonas donadoras Tenolisis Implantes en Cirugía tendinosa G) Reparación Nerviosa Fisiopatología de la sección nerviosa Conceptos de nuevo raxia y neurotaxia Tiempo ideal y tiempo límite para hacer una neurorrafía Tipos diferentes de Neurorrafías Recuperación sensitiva y recuperación motora Injertos nerviosos, integración, zonas donadoras Secuelas motoras y sensitivas de diferentes lesiones nerviosas Lesiones del plexo branquial Transposiciones tendinosas y otros tratamientos Contractura isquémica de Volhman Problemas oste-articulares de la mano: Fracturas Luxaciones Injertos óseos Artrodesis Mano reumática 11 Implantes de articulaciones y tendones Amputaciones: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Indicaciones Técnica en diferentes niveles Pulgarización, falangización Reconstrucción digital Reimplantes Transplante de ortejos 2E CUARTO SEMESTRE EN ROTACION POR CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA CIRUGIA FACIAL A) Embriología facial B) Anatomía facial C) Cirugía del nervio facial: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Reparación inmediata Reparación tardía Injerto nervioso Reconstrucción de la parálisis facial Suspensión facial: párpados y boca Transposición muscular: macetero, temporal Injerto músculo denervado Control músculos antagonistas Excisión de piel, ritidectomía y cantorrafía, etc. D) Cirugía auricular: Anatomía de la oreja Embriología Orejas prominentes Macrótia – Orejas en tasa Microta (agenesia total o parcial) bilateral o unilateral Criterio de manejo Implantes, prótesis, técnicas de reconstrucción parcial o total. Cirugía de los párpados: Anatomía y embriología palpebral Tarsorrafías Ectropion Entropion (superior o inferior) Ptosis palpebral Simblefarón Epicantus Pérdida parcial o total del párpado, y/o cejas Tumores palpebrales Cirugía de la nariz: Anatomía de la nariz Fisiología de la nariz Reconstrucción parcial o total de la nariz, post traumática o tumoral 12 Prótesis nasales Prognatismo: Diagnóstico: etiología, variaciones, resiología, cefalometría Tratamiento: planeamiento con modelos dentarios, técnicas quirúrgicas Cuidados preoperatorios y post operatorios Trauma Facial: Manejo integral del paciente con traumas de cara Traqueostomía, indicaciones, técnicas y cuidados Anestesia Diagnóstico clínico Diagnóstico radiológico Tratamiento de partes blandas Fractura de mandíbula Clasificación y técnicas operatorias Amarres dentarios Fracturas de maxilar superior, clasificación Fracturas de arco cigomático Fracturas de nariz, agudas y tradías Fracturas de órbita Heridas y pérdida de piel cabelluda Hemangiomas: Clasificación Manejo de los hemangiomas cavernosos en el niño y el adulto Indicaciones de productos esclerosantes, hormonales, radioterapia, etc. Indicaciones de cirugía, combinación de procedimientos terapéuticos Pronóstico de los hemangiomas cavernosos sin tratamiento Cambios degenerativos Manejo de los hemangiomas capilares 2-F QUINTO SEMESTRE DE ROTACION POR ESPECIALIDAD DE CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA: Esta rotación se hace en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en el Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, con participación en la Clínica de Paladar Hendido. Labio y Paladar Hendido, técnicas básicas: Fisiopatología embrionaria de labio y paladar hendido Clasificación de la deformidad Tipos y variante Frecuencia Cronología y evolución de tratamiento Organización y evolución de tratamiento Participación de genetista, otorrinolanringólogo, audiología y lenguaje, equipo dental con odontología, prostodoncia, ortodoncial y modelos dentarios Cefalometría y radiología del paladar blando Principios de entrenamiento fonátrico, y tratamiento de defectos auditivos Técnicas quirúrgicas de labio unilateral 13 Técnicas quirúrgicas de labio bilateral Técnicas de cierre palatino Colgajo vomeriano Push back Colgajos retrofaríngeos y faringoplastías Ortodoncia quirúrgica, principios de injerto óseo e inmovilización Corrección secundaria de labio y nariz Cierre de fístulas remanentes Aspectos psicológicos del paciente y su familia Campañas de prevención y tratamiento B) Cirugía cráneo – facial: Anatomía de la cara. Embriología de la cara y cráneo. Deformidades más frecuentes de la cara y el cráneo. Diagnóstico y tratamiento: Síndrome de Apert Enfermedad de Crouzon Síndrome de Treacher Collins Fascioestenosis Síndrome de 1 y 2 arco branquial Hendidura órbito – faciales 4. Deformidades post – trauma de la cara y el cráneo. 5. Deformidades post – oncológica de tumores de cabeza y cuello. C) Cirugía de Genitales: Embriología de genitales y tracto genitourinario. Agenesia vaginal, etiología y tratamiento. Hipospadias; etiología, clasificación y tratamiento. Epispadias: etiología, clasificación y tratamiento. Extrofia vesical: etiología y tratamiento. Lesiones de los genitales externos: clasificación y tratamiento. 2-G SEXTO SEMESTRE DE ROTACION POR LA ESPECIALIDAD DE CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA: A) Cirugía Cosmética: Cirugía cosmética de la Nariz Incisiones Manejo de los cartílagos Manejo de la giba Manejo del ángulo nado-labial Manejo de la columnela Reducción del ancho de las alas Cirugía del septum nasal La nariz en silla de montar Implantes nasales Complicaciones en Rinoplastía Rinofima Injertos nasales 14 B) Cirugía cosmética de los párpados: Indicaciones de la blefaroplastía Contraindicaciones de la blefaroplastía Técnicos de la blefaroplastía Párpados superiores Párpados inferiores Bolsas palpebrales Cejas Comparación de diversas técnicas Complicaciones de la blefaroplastía Anestesia en bleforoplastía Corrección de las complicaciones c) Cirugía Facial (ritidectomía): Anatomía de la piel de la cara y en nervio facial Indicaciones de la Ritidectomía Técnicas Ritidectomía frontal Ritidectomía segmentaria Ritidectomía cervical Comparación de técnicas Ritidectomía en el hombre Complicaciones y errores frecuentes 10.Quemadura química (peeling) 11. Indicaciones, complicaciones y medidas complementarias. 12. Envejecimiento de la piel D) Cirugía del Mentón: Retrognatismo: métodos de diagnóstico y evaluación. Métodos de tratamiento: implantes, injertos y osteroplastías. Resultados y complicaciones. E) Cirugía cosmética del Pabellón auricular: Orejas prominentes: etiología y tratamiento Técnicas de tratamiento: Mustarde, converde, otros. Complicaciones Griptotia, Macrotia Técnicas de tratamiento Manejo de deformidades del lóbulo auricular F) Cirugía Cosmética de las Mamas: Anatomía y patología de la glándula mamaria Micromastía Estado actual de los implantes mamarios Complicaciones de la mamaplastía de aumento Macromastía y tosis mamaria Tratamiento quirúrgico, revisión de técnicas Complicaciones Ginecomastia, y su tratamiento en el hombre 15 G) Cirugía Cosmética de la Pared Abdominal y Glúteos: Lipectomía Técnicas: incisiones verticales, horizontales y mixtas. Cuidados post – operatorios Complicaciones Reconstrucción del ombligo Reconstrucción de la pared muscular, diatasis de músculos. Hernias, umbilical e incisiones H) Microcirugía: Conocimiento del equipo e instrumental de Microcirugía. Conocimientos teóricos de Microcirugía Técnica de anastomosis en vasos pequeños Técnica de la sutura en microcirugía Tratamientos coadyuvantes en microcirugía Aplicaciones clínicas de la Cirugía microvascular I) - Todos los residentes de especialidad deben rotar: Un mes en Oftalmología (HM) Un mes en Infectología (HM) Un mes en Dermatología (HM) - Un mes en Cirugía Maxilofacial (HCG) - Un mes en Cirugía Cosmética ACTIVIDADES DE DOCENCIA: Los residentes de primer año, segundo y tercer año, participarán en la docencia impartida a los estudiantes de medicina, interno universitarios y residentes de otros servicios así como estudiantes de enfermería. Durante la visita diaria, y en la consulta externa, durante la época lectiva, coordinará las sesiones que efectúan los estudiantes a quienes orientarán en la revisión de los casos hospitalarios. Además de las labores anteriores, deberán participar mediante conferencias magistrales, a los alumnos de pregrado asignados y supervisados por el profesor de la cátedra. Esta última actividad tiene como objeto fundamental, ir preparado al futuro especialista en la docencia. GUARDIAS: Serán asignadas por el jefe de residentes de cirugía. Contarán con la asesoría de los médicos asistentes de guardia o disponibilidad, ya que podrán consultar las dudas que se presentarán y en caso necesario solicitarán su asistencia al hospital para valorar y discutir el caso. Si se cree pertinente. VACACIONES: Cada residente tendrá derecho a 15 días de vacaciones anualmente, y luego de 5 años a 22 días. La programación de las fechas para ello estará a cargo del coordinador del curso. Se hará una programación anual de las vacaciones y no se podrán disfrutar cuando se esté haciendo una rotación de poca duración. 16 EVALUACIÓN: La evaluación del residente de posgrado, se hará en forma integral, periódica continua y acumulativa. Integral: Se entiende por integral, la resultante de la evaluación de los conocimientos en cuanto a la personalidad, aptitudes, responsabilidades y rendimiento de cada estudiante. Periódica: Se denomina así, por realizarse al final de lapsos definidos de actividad. Continua: Se denomina así, por realizarse en todo momento de la actuación del alumno, desde el comienzo de la residencia hasta el final de la misma. Acumulada: La evaluación acumulativa es el resultante final, la cual será la suma de las evaluaciones previamente obtenida durante la residencia. Los estudiantes deberán aprobar el año cursado para ser promovidos al año superior. Todo concursante que no haya aprobado el año, queda excluido de la residencia y no podrá repetirla. El Comité de Posgrado, con base a los resultados de las evaluaciones previstas y bajo la recomendación del Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social y del Sistema de Estudios de Posgrado podrá retirar al residente antes de terminar el año, previo debido proceso. El estudiante deberá efectuar un trabajo científico cada año, bajo la supervisión de alguno de los profesores del curso, y el tema debe ser previamente aceptado por el Coordinador del Curso. Se exigirá como requisito realizar una tesis sobre un tema de interés nacional, la calificación de estos trabajos será parte de la emitida anualmente, como parte de la evaluación integral de los estudios. Las calificaciones obtenidas mediante la presentación de estos trabajos servirá para que el cuerpo de profesores pueda realizar la evaluación al terminar cada año.