30-43%

Plan de atención al
Ictus en la
Comunitat Valenciana
2011-2015
2011
Coordinación
Mª Luisa Carrera Hueso
Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud
Amparo Rufino Valor
Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud
Pablo Rodríguez Martínez Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud
Asesores
Mª Rosario Beseler Soto
Hospital La Magdalena Castellón
Juan Gallud Romero
Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud
Daniel Geffner Sclarsky
Hospital General Castellón
Aida Lago Martin
Hospital La Fe de Valencia
Carlos Leiva Salinas
Hospital General Alicante
Consuelo Maraver Lora
Departamento de Alicante-Hospital General
Rosa Maria Pérez Mencia Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud
Alejandro Ponz de Tienda Hospital Clínico de Valencia
Amparo Romero Martínez Hospital General Valencia
Pepa Soler Leyva
Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud
Revisores
Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud
Maria José Aviles Martínez
Lola Cuevas Cuerda
Carmen Puchalt Sanchis
Servicios de Emergencias Sanitarias
Mercedes Carrasco Gonzalez
Manuel Gonzalez Sal
Luis Roberto Ortiz Jorge
Departamentos de Salud
Guillermo Ferran Martinez
Rafael Garcia Dolz
Joaquín López Moreno
Melchor Hoyos Garcia
Jose Martínez Soriano
Manuel Montanchez Morera
Sociedades Científicas
Instituto Médico Valenciano (IMV)
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias CV (SEMES-CV)
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria CV (SEMERGEN-CV)
Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria (SVMFiC)
Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación (SVMFyR) Sociedad Valenciana de Neurología (SVN)
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat, 2011
© de los textos: los autores
ISBN: 978-84-482-5455-1
Depósito Legal: V-382-2011
Imprime: IPL, S.L. Tel. 962 590 036. La Pobla Llarga.
Este proyecto ha sido financiado a cargo de los fondos para la cohesión territorial 2010 del Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad, que fueron aprobados en el CISNS de 10 de febrero de 2010 como apoyo a la Estrategia en
Ictus del SNS.
ÍNDICE
PRESENTACIÓN.................................................................................................
7
PRÓLOGO............................................................................................................
9
INTRODUCCIÓN................................................................................................ 11.
ORGANIZACIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN AL ICTUS EN LA
COMUNITAT VALENCIANA........................................................................... 13
2.- ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO Y DE LA
ATENCIÓN SANITARIA AL ICTUS EN LA COMUNITAT
VALENCIANA............................................................................................... 29
2.1. Cadena asistencial del Ictus.................................................................. 32
2.2. Código Ictus............................................................................................ 35
3.- OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PLAN DE ATENCIÓN
AL ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA.................................... 65
4.- EVALUACIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN AL ICTUS......................... 81
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. 93
ANEXOS................................................................................................................ 95
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
1.- ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL MANEJO DEL ICTUS........................ 15
5
PRESENTACIÓN
El Ictus es una de las enfermedades neurológicas más prevalentes y
la principal causa de discapacidad en el adulto. Es también una de las
que más gasto sanitario genera, tanto durante la fase aguda como posteriormente, y tiene un elevado coste indirecto en pérdida de capacidad laboral del paciente y de sus cuidadores, en adecuación domiciliaria y en servicios sociales.
Los datos sobre el Ictus a nivel nacional nos dicen que su incidencia es
algo más alta en los varones que en las mujeres y aumenta progresivamente con la edad.
En la Comunitat Valenciana en los últimos años, las tasas ajustadas
de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares han mostrado una
clara tendencia a la disminución tanto en el sexo masculino como en
el femenino, pero aún así, la enfermedad cerebrovascular es la primera
causa de muerte de la mujer y la segunda en el hombre, con tasas por
encima de 50 y cerca de 60 por cada cien mil habitantes respectivamente.
Durante muchas décadas la atención a los pacientes que sufrían un Ictus se limitó a proporcionarles unos cuidados básicos, esperando, en la
fase aguda, la evolución natural del cuadro e intentando recuperar sus
capacidades funcionales mediante actividades de rehabilitación.
Desde 1990, la mortalidad del Ictus ha experimentado un descenso progresivo, tendencia similar a la registrada en otros países desarrollados,
gracias a los avances en la atención clínica y a los progresos obtenidos
en el diagnóstico y control de los factores de riesgo relacionados con el
Ictus. Este descenso en la mortalidad por Ictus se ha acompañado de
un incremento de los ingresos hospitalarios por esta patología.
Por otro lado, la cada vez mayor supervivencia a la fase aguda del Ictus
se ha acompañado de un gran incremento en la carga asistencial y de
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Las tasas crudas de incidencia anual varían entre 132 y 174 por cien mil
habitantes para todas las edades. Desagregadas por género, estas tasas
de incidencia son de 218 en varones y 127 en mujeres.
7
dependencia. Si no se modifica y adecua esta tendencia, actuando con
medidas de prevención secundaria y terciaria en todos los niveles en
que puede ser abordado el problema, el actual sistema asistencial y
social se puede convertir en insostenible, tanto desde el punto de vista
económico como de repercusión social.
La atención al Ictus representa, hoy día, un parámetro clave del funcionamiento de un servicio sanitario, y las bajas tasas de mortalidad y
morbilidad aguda por esta causa suponen un indicador de calidad en
la atención sanitaria.
El presente Plan de Atención al Ictus pretende organizar los dispositivos asistenciales necesarios para garantizar que los ciudadanos de la
Comunitat Valenciana dispongan de todos aquellos recursos que han
demostrado disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida en
los pacientes que sufren un Ictus.
En el Plan se recogen aspectos como:
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
•El control de los factores de riesgo relacionados con la enfermedad
cerebrovascular, por ser en ellos dónde se pueden conseguir los mayores avances en el control de esta patología.
8
•La información sobre el reconocimiento de los síntomas de alarma
al paciente, a los profesionales de atención primaria, a los servicios
de urgencia extrahospitalarios, a las urgencias hospitalarias y a los
servicios y secciones de neurología de los hospitales que atienden
pacientes con Ictus.
•Los sistemas de transporte urgente al hospital y el manejo en urgencias (código Ictus extra e intrahospitalario).
•Los diferentes niveles asistenciales hospitalarios: hospital con equipos de Ictus (EI), hospital con unidades de Ictus (UI) y hospital de
referencia, en función de su cartera de servicios.
Es pues un Plan integrador e implementador, que nace de la evidencia y que aporta valores a pacientes y a profesionales pues mejora la
accesibilidad al sistema sanitario, disminuye los tiempos de respuesta,
mejora las comunicaciones y coordinación entre los diferentes niveles
asistenciales, utiliza las TICs y del que en definitiva, la gran beneficiada, es la sociedad valenciana que disfruta de una sanidad científicamente avanzada, pero sobre todo una sanidad humanizada tanto para
los pacientes como para los profesionales.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
PRÓLOGO
El sistema sanitario público de la Comunitat Valenciana organiza la
asistencia sanitaria distribuyendo a la población en 24 áreas geográficas, denominadas Departamentos de Salud. Cada uno de ellos cuenta
con un hospital que debe atender a todos los ciudadanos que residen
en el mismo. No todos los hospitales tienen las mismas características
en cuanto a dotación y cartera de servicios, si bien todos están dotados
de Unidades o Servicios de Neurología.
Cada departamento de salud es el responsable de toda la asistencia
sanitaria en su demarcación geográfica, incluyendo el conjunto de
servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de
promoción de salud, integrando para ello los centros de salud y consultorios, las unidades de apoyo, los centros sanitarios integrados, los
hospitales y centros de especialidades.
La red sanitaria de la Comunitat Valenciana cuenta también con cinco
hospitales de atención a crónicos y larga estancia (HACLE) y los servicios de emergencia con el SES que es provincial.
La atención al Ictus se enmarca como una prestación más de los departamentos de salud de la Agencia Valenciana de Salud y se organiza en
distintos niveles de complejidad según la cartera de servicios de cada
departamento.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Es una satisfacción prologar el Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015, los cambios acaecidos en el tratamiento del
paciente con Ictus, así como la importancia del factor tiempo, de su carácter multidisciplinar y de los buenos resultados obtenidos, las experiencias de las unidades de Ictus de los hospitales General de Alicante,
la Fe de Valencia, Consorcio hospital General de Valencia y Hospital
General de Castellón, obligan de acuerdo a los principios de equidad
y sostenibilidad, que todos los pacientes con Ictus, permanente o transitorio, han de tener el mismo grado de acceso a una atención acorde
con el momento evolutivo de su enfermedad, con independencia del
lugar donde vivan.
9
Para coordinar y promover el acceso del paciente a un completo rango
de actividades y servicios, la atención al Ictus requiere del diseño de un
proceso cuyos componentes principales son:
- Educación comunitaria,
- Prevención primaria,
- Notificación y respuesta de los servicios médicos de emergencia,
- Diagnóstico y tratamiento hospitalarios,
- Prevención secundaria y
- Rehabilitación.
En la elaboración de este Plan se han contemplado:
•Los sucesivos planes de Salud de la Comunitat Valenciana, fundamentalmente el III Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 20102013 recientemente presentado.
•La “Estrategia del Ictus del SNS”.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
•El “Protocolo de consenso para la atención al Ictus en fase aguda en
la Comunitat Valenciana” elaborado por las sociedades valencianas
de Neurología, de Medicina de Familia y Comunitaria, de Médicos
de Atención Primaria y de Medicina de Urgencias y Emergencias y el
Instituto Médico Valenciano.
10
•El “Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus–Comunitat Valenciana (PASI-CV)”, propuesto por la Sociedad Valenciana de Neurología.
•Las recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y
Medicina Física en la rehabilitación del Ictus.
Asume también el objetivo que para el año 2015 propone la Declaración Helsingborg [2006] de que todos los pacientes con Ictus deberán
tener acceso a una atención específica en la fase aguda del Ictus, iniciando la rehabilitación apropiada y las medidas de prevención secundaria adecuadas.
Luis Rosado Bretón
Secretario Autonómico de Sanitat
Gerente AVS
INTRODUCCIÓN
La supervivencia a la fase aguda del Ictus, es cada vez mayor, y ello
conlleva una gran carga asistencial y de dependencia. En el año 2009,
9.701 pacientes ingresaron por esta patología de forma urgente en los
hospitales públicos de la Comunitat Valenciana, lo que supuso aproximadamente 1 Ictus por cada 552 habitantes y una ocupación media
diaria de 233 camas.
Una de las claves para el éxito en la atención del Ictus es la rapidez con
la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas
de emergencias médicas. Este hecho, demostrado con un alto grado
de evidencia científica, obliga al sistema sanitario a generar cambios
organizativos, para que los pacientes que sufren una enfermedad cerebrovascular sean atendidos con medios adecuados y eficientes que
permitan conseguir los mejores resultados en salud.
El Plan de Salud de la CV 2010-2013, contempla entre sus objetivos,
Disminuir la morbimortalidad por Ictus.
Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por Ictus.
Con esta finalidad, la asistencia sanitaria contempla:
La prevención, que es realizada por los profesionales de los Centros
de Salud y tiene el objetivo de detectar, tratar y controlar los factores
de riesgo vascular, potenciando una sociedad mas saludable y consecuentemente, con menor tasa de frecuentación del accidente cerebrovascular.
El programa del Adulto Sano, establecido en 2003 para la población de
mas de 40 años, con el cribado de la hipertensión, de la diabetes y de
las dislipemias, localiza a la población de riesgo.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
La tendencia de la afección es creciente, relacionado con el comportamiento de la población, cada vez mas envejecida, en la Comunitat
Valenciana, el 11,67% de la población tiene mas de 70 años (570.315
habitantes).
11
La optimización de la asistencia en la fase aguda. La máxima: “tiempo
es cerebro” se convierte en el motor de la dinámica asistencial, pues el
cerebro tiene un tiempo de respuesta limitado ante la agresión y sobre
este tiempo, que nunca puede ir mas allá de las tres/cuatro horas, giran
los cambios asistenciales que se han protocolizado.
Para que la asistencia al Ictus pueda darse en toda la CV con la urgencia
debida y con equidad para todos los ciudadanos, necesita estar organizada, necesita una red asistencial direccional, para que independientemente del lugar en que sobrevenga, se alerten los niveles asistenciales
responsables de su asistencia.
La cadena asistencial de atención al Ictus: paciente-emergencias-hospital, que alerta a todos los niveles asistenciales (Atención Primaria,
CICU, SES, urgencias hospitalarias y Unidad de Ictus) se pone en marcha con el desencadenamiento del Código Ictus.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
El Código Ictus, es un protocolo que permite la rápida identificación,
notificación y traslado inmediato de los pacientes con Ictus al hospital
y que permite la coordinación entre servicios, todo ello repercutirá en
un mejor pronóstico para el paciente.
12
Las Unidades de Ictus, son unidades de cuidados intermedios, con carácter multidisciplinar, con dependencia orgánica de los servicios de
neurología, que optimizan las estrategias diagnósticas, aplican tratamientos específicos e inician precozmente la rehabilitación del paciente.
La Rehabilitación del paciente que ha sufrido un Ictus, debe iniciarse
desde la fase aguda y continuar en la fase subaguda y crónica, con un
plan preestablecido.
Un protocolo asistencial que precisa una cadena asistencial tan plural,
requiere de la capacitación de los profesionales de los diferentes niveles asistenciales, por lo que se han establecido jornadas de formación y
capacitación de los profesionales, desde la DGAS y la EVES.
Finalmente quiero agradecer a todo el equipo redactor el trabajo realizado y a los profesionales y sociedades científicas su inestimable colaboración.
Maria Luisa Carrera Hueso
Directora General de Asistencia Sanitaria
ORGANIZACIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN
AL ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA
El presente documento se estructura en cuatro partes y una serie de
Anexos, en los que se profundiza en aspectos concretos.
Primera parte.- Análisis de situación de la atención al Ictus en la Comunitat Valenciana:
Concepto y clasificación del Ictus.
Los factores de riesgo del Ictus.
Segunda parte.- Organización del sistema sanitario público y de la
asistencia al paciente con Ictus en la Comunitat Valenciana:
Las unidades de Ictus y los equipos de Ictus.
Organización de los hospitales para la atención de la fase aguda
del Ictus.
El código Ictus.
Cadena asistencial del Ictus.
Manejo extrahospitalario de la fase aguda del Ictus en Atención
Primaria.
Manejo extrahospitalario de la fase aguda del Ictus: Actuación
de los servicios de emergencia.
Manejo hospitalario de la fase aguda del Ictus.
La rehabilitación del paciente con Ictus.
Planes de cuidados de enfermería en el Ictus.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Morbilidad atendida del Ictus.
13
Tercera parte.- Desarrollo de los objetivos generales y específicos, líneas de actuación y recomendaciones técnicas.
Desarrollar estrategias para la prevención primaria del Ictus.
Desarrollar estrategias para la prevención secundaria del Ictus.
Mejorar la asistencia sanitaria de la fase aguda de los accidentes
cerebro-vasculares.
Adecuar la asistencia sanitaria a domicilio de los pacientes con
Ictus.
Conseguir la máxima autonomía funcional posible de los pacientes con Ictus.
Lograr una adecuada información de los pacientes, familiares y
cuidadores de los pacientes con Ictus.
Potenciar la Formación e Investigación en Ictus.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Cuarta parte.- Sistema de información y Evaluación del Plan.
14
1
Análisis de situación
del manejo del Ictus
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DEL ICTUS
Llamamos enfermedades cerebro-vasculares (ECV) a todas las alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Su manifestación aguda se conoce con el término Ictus.
El Ictus es el trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de
forma transitoria o permanente la función de una determinada región
del encéfalo.
Las ECV se clasifican en diversos subtipos siguiendo criterios clínicos,
topográficos, patogénicos, diagnósticos y pronósticos1.
- la isquemia cerebral (80- 85 %) y
- la hemorragia intracraneal (15-20%).
1. La isquemia cerebral puede ser focal o global:
La isquemia cerebral global tiene su origen en un descenso del flujo
sanguíneo de todo el encéfalo, como ocurre con la parada cardíaca.
Según la duración del proceso isquémico, clásicamente, se consideran
dos tipos de isquemia cerebral focal: el ataque isquémico transitorio
(AIT) y el infarto cerebral.
Según la causa subyacente, se distinguen varias categorías clínicas de
infarto cerebral3:
1 Ver Anexo I. Tabla 1.- Clasificación de las enfermedad cerebro-vasculares según su forma de presentación clínica (NINDS, 1990).
2 Ver Anexo I. Figura 1.- Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza.
3 Ver Anexo I. Tabla 2.- Clasificación de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos
etiológicos.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Según su mecanismo de producción, las ECV pueden dividirse en dos
grandes grupos2:
17
- Infarto aterotrombótico: Arteriosclerosis de arteria grande.
- Infarto cardioembólico.
- Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial: Infarto lacunar.
- Infarto cerebral de causa inhabitual.
- Infarto cerebral de origen indeterminado.
Los infartos cerebrales también se pueden clasificar según su topografía. Dependiendo del vaso afectado, la localización del infarto será distinta y los síntomas y signos serán asimismo diferentes4.
2. Las hemorragias cerebrales o hematomas son extravasaciones de
sangre hacia el parénquima cerebral. La etiología más frecuente es la
hipertensión arterial.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) primaria es la extravasación de
sangre primaria y directamente al espacio subaracnoideo. La causa más
frecuente es la rotura de un aneurisma, y típicamente provoca cefalea
brusca e intensa, signos meníngeos y alteración del nivel de conciencia.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS
Se han encontrado vínculos epidemiológicos claros entre los Ictus y
múltiples factores de riesgo que se potencian entre sí y con frecuencia
se presentan asociados. Algunos de estos vínculos no son modificables,
pero muchos otros sí lo son.5 6
La detección y modificación de los factores de riesgo es fundamental
para la prevención de la enfermedad vascular cerebral: prevenir un
primer Ictus o AIT (prevención primaria), y para prevenir recurrencias
después de un primer episodio (prevención secundaria).
Factores de riesgo vascular modificables
La prevención primaria del Ictus está orientada a la actuación sobre los
factores de riesgo vascular modificables.
La hipertensión arterial es, después de la edad, el factor de riesgo más
importante para experimentar Ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos. Dada su alta prevalencia y su elevado potencial de riesgo para
Ictus (riesgo relativo > 4), tiene un alto riesgo atribuible en la población.
4 Ver Anexo I. Tabla 3.- Clasificación topográfica de los infartos cerebrales (Oxfordshire
Community Stroke Project, 1991).
5 Ver Anexo II Tabla 1: Factores de riesgo de los Ictus isquémicos.
6 Ver Anexo II Tabla 2: Factores de riesgo de los Ictus hemorrágicos.
18
Los restantes factores de riesgo (el tabaquismo, la diabetes, la dislipemia, la obesidad y la inactividad física) presentan grados de asociación
más moderados.
Los avances conseguidos en el control de los pacientes con hipertensión
arterial o diabetes mellitus, así como la disminución del porcentaje de
fumadores en la última década, han contribuido de manera determinante al descenso de la mortalidad por Ictus.
Además, las intervenciones preventivas no reducen únicamente el riesgo de experimentar un Ictus, sino también el riesgo de infarto de miocardio y de enfermedad arterial periférica.
Factores de riesgo vascular no modificables
Los factores de riesgo no modificables identifican aquellos sujetos con
un riesgo más elevado de padecer un Ictus y que pueden beneficiarse
de un control más riguroso de los factores modificables.
La presencia de antecedentes familiares también se asocia con un riesgo
elevado de Ictus.
En cada paciente se debe valorar de forma individual el riesgo de Ictus
mediante el empleo de escalas de perfil de riesgo.
Las tablas para el cálculo del riesgo vascular más difundidas en nuestro entorno son7: la tabla de Framingham, la tabla REGICOR (Registre
Gironí del COR), y la tabla SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). En nuestra Comunitat, la más utilizada y disponible en la historia
clínica electronica de SIA-Abucasis, es la tabla de Framingham. Estas
tablas calculan el riego por sexo y por edad y, consideran, adicionalmente, las cifras de presión arterial, las cifras de colesterol, el estado de
fumador y, en ocasiones, la presencia de diabetes.
En personas con factores de riesgo no modificables, en especial en pacientes de edad avanzada y con antecedentes familiares de Ictus, se recomienda la monitorización y el control más estricto de los factores de
riesgo vascular modificables.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
La edad es el principal factor de riesgo no modificable de Ictus. La incidencia de Ictus se duplica cada década a partir de los 55 años. A partir
de los 75 años las tasas específicas de mortalidad vascular por grupo de
edad sitúan al Ictus como la primera causa de muerte.
7 Ver Anexo III Tablas para el cálculo del riesgo vascular.
19
Las personas en las que existe evidencia de enfermedad vascular previa tienen, independientemente del cálculo obtenido en las tablas, un
riesgo vascular elevado y deben ser objeto de estrategias preventivas y
terapéuticas más intensivas.
MORBI-MORTALIDAD ATENDIDA DEL ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA:
Los datos sobre el Ictus a nivel nacional nos dicen que en España la
incidencia de Ictus, es algo más alta en los varones que en las mujeres y
aumenta progresivamente con la edad. Las tasas crudas de incidencia
anual varían entre 132 y 174 por 100.000 para todas las edades. Desagregadas por género, estas tasas de incidencia son de 218 en varones
y 127 en mujeres.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
La incidencia del AIT es más difícil de conocer, porque un porcentaje
importante de las personas que sufren estos accidentes no consultan al
médico. En un estudio “puerta a puerta” realizado en el departamento
de salud de Alcoi se calculó una incidencia anual de 280 por 100.000 en
la población mayor de 20 años.
20
Con respecto a la prevalencia del Ictus, los datos en nuestro país la sitúan en torno al 2% en mayores de 20 años (estudio realizado en el
departamento de salud de Alcoi). La prevalencia del AIT entre los mayores de 65 años se sitúa alrededor del 2%.
En la Comunitat Valenciana, en los últimos años, las tasas ajustadas
de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares han mostrado una
clara tendencia a la disminución tanto en el sexo masculino como en el
femenino.
Según el Sistema de información poblacional (SIP) en septiembre de
2010 la población de la Comunitat Valenciana era de 5.228.291 habitantes, con la distribución por edad y sexo que se observa en la pirámide de población y un índice de envejecimiento (población de 65 y más
años sobre el total) de 16,88.
En nuestra comunitat, el 11.67% de la población tiene más de 70 años
(unos 570.000 habitantes). Para el año 2050 se prevé que España será
una de las poblaciones más envejecidas del mundo, lo que conllevara
un incremento de la incidencia y prevalencia de este tipo de enfermedad en los próximos años, dado que las tres cuartas partes de los Ictus
afectan a pacientes mayores de 65 años.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.
Casos anuales según edad.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tabla: Pirámide de población de la CV. Fuente: Sistema de Información Poblacional, septiembre de 2010
21
En el año 2009, ingresaron en los hospitales públicos de la CV 9.701
pacientes con el diagnóstico de Ictus (1 Ictus por cada 552 habitantes
aproximadamente), que ha supuesto una ocupación media hospitalaria
por día de 233 camas. La oclusión de las arterias cerebrales ha sido el
diagnóstico más frecuente.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.
Nº de casos anuales según patología.
Enfermedad
cerebrovascular
aguda
Accidente cerebrovascular
agudo mal definito
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
2006
2007
2008
2009
818
396
274
301
364
Hemorragia intracraneal
1.995 2.062 2.201 2.274 2.258
Oclusión de arterias
cerebrales
3.878 3.946 5.483 5.586 5.631
Enfermedad cerebrovascular, otra y mal definida
22
2005
229
88
34
32
28
Isquemia cerebral transitoria
1.514 1.441 1.423 1.561 1.422
TOTAL
8.434 8.933 9.415 9.754 9.701
23
Hemorragia intracraneal no espedificada
432.9
Oclusión y estenosis arteria vertebral con infarto cerebral
Oclusión y estenosis otra arteria espec. Con infarto cerebral
433.21
433.81
Síndrome de la arteria vertebral
Otra enferm. Cerebrovascular isqémica generalizada
Enfermedad cerebrovascular aguda mal definida
Isquemia cerebral transitoria no especificada
Otras isquemias cerebrales transitorias específicadas
Síndrome de la arteria vertebrobasilar
Síndrome de robo de la subclavia
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
437.1
436
435.9
435.8
435.3
435.2
Síndrome de la arteria basilar
435.1
435.0
Oclusión de art. Cerebral no especif. Con infarto cerebral
Embolia cerebral con infarto cerebral
Trombosis cerebral con infarto cerebral
Oclusión y estenosis art. Precer. Neom con infarto cerebral
Oclusión y estenosis multip. Y bilat. Con infarto cerebral
434.91
434.11
434.01
433.91
433.31
Oclusión y estenosis arteria carotida con infarto cerebral
Oclusión y estenosis arteria basilar con infarto cerebral
433.11
433.01
Hemorragia subdural
Hemorragia extradural no traumática
432.1
Hemorragia intracerebral
432.0
431
Hemorragia subaracnoidea
430
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.
Nº de casos anuales según diagnósticos CIE-9.
299
919
937
414
143
7
8
5
1.661
614
1.149
2
27
54
44
318
9
13
297
5
1.332
348
2005
88
396
922
367
145
1
3
3
2.298
723
1.271
30
29
72
82
407
34
19
346
5
1.334
358
2006
34
274
951
315
142
3
5
7
2.959
729
1.092
19
48
92
68
444
32
67
374
14
1.393
363
2007
32
301
1.094
309
146
4
6
2
3.143
733
1.092
21
41
76
69
376
35
42
462
11
1.395
365
2008
373
28
364
1.052
243
112
9
3
3
3.185
743
961
37
83
70
45
429
78
45
401
8
1.429
2009
Los hospitales que más casos han atendido han sido La Fe, el Hospital
General de Alicante, el Hospital Clínico de Valencia, el Hospital General de Valencia, el Hospital de la Ribera, el Hospital Dr. Peset, el Hospital de Elx y el Hospital General de Castellón.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.
Nº de casos anuales según Departamento y Hospital.
2005
2006
2007
2008
2009
02 H. Gral. de Castelló
373
423
592
632
630
03 H. La Plana (Villarreal)
235
223
257
222
318
05 H. Clínic de Valencia
684
740
725
696
702
440
01 H. Vinarós
H. Prov. de Castelló
04 H. Sagunt
H. Malva-Rosa (Valencia)
270
6
15
287
95
14
296
1
96
10
291
5
222
465
451
463
08 H. Requena
138
124
108
154
09 H. Gral. de Valencia
10 H. Dr. Peset
11 H. La Ribera
12 H. Francesc de Borja (Gandia)
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
7
74
06 H. Arnau de Vilanova
07 H. La Fe
24
73
13 H. Marina Alta (Denia)
H. Marina Salud (Denia)
14 H. Lluís Alcanyis (Xàtiva)
H. Ontinyent
853
645
444
549
350
274
198
64
863
681
460
563
385
249
289
83
771
665
643
485
324
275
256
73
117
16
289
884
790
641
598
577
593
113
621
576
382
307
305
304
235
222
81
92
15 H. Verge dels Lliris (Alcoi)
261
272
255
255
217
17 H. Sant Joan
379
393
401
348
355
772
728
328
364
16 H. Vila-Joiosa
18 H. Gral. de Elda
19 H. Gral. d'Alacant
20 H. Gral. d'Elx
21 H. Vega Baja (Orihuela)
22 H. Torrevieja
23 H. Manises
319
422
688
570
410
361
463
623
530
367
354
424
774
497
367
312
347
281
452
491
515
554
442
458
146
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
H. Vinarós
H. Gral. de Castelló
H. Prov. de Castelló
H. La Plana (Villarreal)
H. Sagunt
H. Clínic de Valencia
H. Malva-Rosa (Valencia)
H. Arnau de Vilanova
H. La Fe
H. Requena
H. Gral. de Valencia
H. Dr. Peset
H. La Ribera
H. Francesc de Borja (Gandia)
H. Marina Alta (Denia)
H. Marina Salud (Denia)
H. Lluís Alcanyis (Xàtiva)
H. Ontinyent
H. Verge dels Lliris (Alcoi)
H. Vila-Joiosa
H. Sant Joan
H. Gral. de Elda
H. Gral. d'Alacant
H. Gral. d'Elx
H. Vega Baja (Orihuela)
H. Torrevieja
H. Manises
Promedio de
casos anuales
91
530
12
251
287
709
2
408
832
127
646
549
553
350
221
61
240
79
252
332
375
450
717
533
367
242
29
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.
Promedio de casos anuales en cada Departamento de Salud y Hospital.
25
De los ingresos, el 54% han sido hombres y el 46% restante, mujeres.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.
Nº de casos anuales según género.
26
Hombre
Mujer
2005
54%
46%
2006
53%
47%
2007
55%
45%
2008
55%
45%
2009
54%
46%
2009
54%
46%
TOTAL
54%
46%
En el 75% de los ingresos, el destino al alta es el domicilio.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.
Casos según circunstancias de alta
La estancia media de los pacientes ingresados con Ictus en nuestros
hospitales se ha mantenido en 9 días a lo largo del periodo analizado,
con la siguiente distribución según las circunstancias al alta:
Alta voluntaria
4
Centro asistido
14
Domicilio
8
Exitus
8
Fuga
6
Hospital agudos
19
Hospitalización
12
Hospitalización a domicilio
14
Otras
14
Traslado media/larga estancia
25
TOTAL
9
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Estancia media
27
En el 15% de los ingresos por Ictus se ha producido el fallecimiento del
paciente, siendo mayor la mortalidad en las mujeres (51%) que en los
hombres (49%).
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.
Nº de exitus por género
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Hombre
Exitus
28
Mujer
Exitus
2005
49%
624
51%
655
2006
48%
623
52%
680
2007
50%
692
50%
702
2008
48%
675
52%
745
2009
50%
692
50%
688
2
Organización del sistema
sanitario público y de
la atención sanitaria al
Ictus en la Comunitat
Valenciana
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE LA
COMUNITAT VALENCIANA
El sistema sanitario público de la Comunitat Valenciana organiza la
asistencia sanitaria distribuyendo a la población en 24 Departamentos
de Salud. Cada uno de ellos cuenta con un hospital dotado de Unidad
o Servicio de Neurología.
D. Sagunt
D. Vinaròs
D. Castelló
D. la Plana
D. València-Arnau
de Vilanova-Llíria
D. Requena
D. Manises
D. ValènciaHospital Gª
D. València-Clínic-la Malva-rosa
D. València-la Fe
D. València-Doctor Peset
D. la Ribera
D. Xàtiva-Ontinyent
D. Gandia
D. Dénia
D. Alcoi
D. la Marina Baixa
D. Alacant-Sant Joan d'Alacant
D.Elda
D. Alacant-Hospital Gª
D. Elx-Hospital Gª
D. Elx-Crevillent
D. Orihuela
D. Torrevieja
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Departamentos de Salud de la Comunitat Valenciana
Vinaròs
Castellón
La Plana
Sagunto
Valencia – Clínico – Malvarrosa
Valencia – Arnau de Vilanova – Llíria
Valencia – La Fe
Requena
Manises
Valencia – Hospital General
Valencia – Doctor Peset
La Ribera
Gandia
Dénia
Xàtiva – Ontinyent
Alcoi
La Marina Baixa
Alicante – Sant Joan d’Alacant
Elda
Alicante – Hospital General
Elx – Hospital General
Elx - Crevillent
Orihuela
Torrevieja
31
La red hospitalaria de la Comunitat Valenciana cuenta también con cinco hospitales de atención a crónicos y larga estancia (HACLE), uno en
la provincia de Castellón, dos en la de Valencia y dos en la de Alicante:
Castellón
Valencia
Alicante
La Magdalena
Dr. Moliner
Padre Jofre
San Vicente del Raspeig
La Pedrera (Denia)
Los Servicios de emergencias sanitarias (SES) son servicios de ámbito
provincial encargados de la gestión y coordinación de la atención urgente extrahospitalaria.
La atención al ICTUS se enmarca como una prestación más de los departamentos de salud y se organiza en distintos niveles de complejidad
según la cartera de servicios de cada departamento.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
2.1. CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS
32
El gran reto de la asistencia sanitaria actual al Ictus es evitar demoras en
la instauración del tratamiento. La inmediata identificación de los síntomas o signos de la enfermedad, su rápido traslado al centro hospitalario adecuado y una correcta coordinación de los servicios posibilitan
un mejor pronóstico de la enfermedad, al conseguir ganancias de salud
en cuanto a discapacidad o muerte.
Está demostrado que un planteamiento asistencial integral, multidisciplinar y especializado dirigido al paciente con Ictus se acompaña de
una disminución de la mortalidad y de la intensidad de las secuelas.
La atención sanitaria al Ictus en su fase aguda debe prestarse por medio de recursos asistenciales integrados en una red implantada en
todo el territorio de la Comunitat Valenciana, que involucre a los dos
niveles asistenciales (integración asistencial de atención primaria y
hospitalaria) y a distintas áreas geográficas (integración inter-departamental).
Esto requiere el establecimiento de formas de colaboración entre los niveles asistenciales que operan en los departamentos de salud y también
entre los distintos departamentos de salud, que permitan una mejor
atención y una mayor optimización de los recursos.
La secuencia del proceso sería:
1. Reconocimiento de signos o síntomas.
2. Contacto con los servicios sanitarios.
3. Traslado inmediato a los centros adecuados, siguiendo el protocolo
del código Ictus.
Surge así el concepto de, “Cadena asistencial del Ictus” cuyos componentes principales se detallan en la tabla de la pagina siguiente.
La planificación de la atención del Ictus debe incluir:
- El desarrollo de sistemas de transporte de emergencias que garanticen el traslado inmediato de los pacientes a centros acreditados, y en
el tiempo indicado según los procesos nosológicos.
- La atención urgente por neurólogos expertos en el tratamiento del Ictus.
- El desarrollo y consolidación de equipos y unidades de Ictus que
apliquen protocolos diagnósticos y terapéuticos consensuados.
- La presencia en las unidades de Ictus de camas para la monitorización semi-intensiva de los pacientes que reciban tratamiento fibrinolitico o que requieran cuidados especiales por las características de su
enfermedad cerebrovascular.
En la cadena asistencial del Ictus es fundamental la interconexión precisa
entre los servicios de emergencia extrahospitalarios e intrahospitalarios.
Para la correcta atención a paciente con Ictus son de gran utilidad las
guías de práctica clínica y los protocolos de actuación. Existen guías de
práctica clínica elaboradas por instituciones y sociedades profesionales
y que se encuentran disponibles en Internet o publicadas por las diferentes organizaciones.
Es también conveniente establecer Programas de seguimiento de los pacientes que han sufrido un Ictus, en los que una de las opciones terapéuticas a contemplar, tras el Ictus, es la hospitalización domiciliaria, como una
atención especializada de rango hospitalario proporcionada a pacientes
cuyo mejor lugar terapéutico es su domicilio y que les permite mantenerse
en su medio y evitar los riesgos derivados del ingreso hospitalario.
La provisión de unos cuidados continuados después del alta hospitalaria por parte del personal de enfermería entrenado y especializado en
Ictus, principalmente en las técnicas educativas y de apoyo, produce
beneficios tangibles para los pacientes y los cuidadores.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Si bien los Ictus requieren de ingreso hospitalario durante su fase aguda, la organización de los servicios ha de considerar los diferentes momentos de la enfermedad y todos los niveles de asistencia, garantizando
la atención a los pacientes independientemente del lugar donde estén.
33
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tabla: CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. MSC. 2008. Modificado.
34
2.2. CÓDIGO ICTUS
El código Ictus es un protocolo de actuación multidisciplinar que permite la rápida identificación de los síntomas y signos del Ictus, la notificación y el traslado inmediato de los pacientes con Ictus al hospital más
idóneo, estableciendo mecanismos que faciliten la coordinación entre
los servicios y que posibiliten un mejor pronóstico.
El objetivo principal del código Ictus es conseguir un acceso rápido de
la persona que sufre un Ictus al medio hospitalario para realizar el tratamiento correspondiente, si es posible, antes de las 4 horas y 30 minutos del comienzo de los síntomas y, en todo caso, realizar las medidas
diagnósticas y terapéuticas pertinentes lo antes posible por un equipo
especializado.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
La activación del código Ictus se realiza por profesionales sanitarios
ante la sospecha de un posible caso de Ictus. Todo contacto personal o
telefónico de un paciente o familiar con cualquier centro de salud, urgencias, emergencias u hospital, activará la derivación inmediata a los
equipos y unidades adecuadas a sus necesidades.
35
Modalidades de código Ictus
- Código Ictus extrahospitalario:
El código Ictus extrahospitalario es el procedimiento de actuación prehospitalaria, basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un Ictus, la priorización de cuidados y el traslado en el menor
tiempo posible a un hospital (previamente alertado) de los pacientes
con Ictus, candidatos a beneficiarse de un tratamiento precoz y de cuidados especiales en una unidad de Ictus. Posibilita que pueda ponerse
en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y cuidados mientras llega el paciente.
El código Ictus ha de cumplir una serie de características:
- Consideración de Ictus como emergencia médica: Entendemos que
con el código Ictus se da prioridad a aquellos pacientes que puedan
ser susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de reperfusión
y que, por extensión, aquellos que finalmente no lo sean puedan beneficiarse de otros tratamientos específicos en una unidad de Ictus.
- Reconocimiento precoz de un posible Ictus isquémico, mediante formación específica del personal sanitario.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
- Cuidados específicos en la atención al Ictus manteniendo al enfermo
en una situación clínica adecuada que haga posible el tratamiento
más idóneo a su llegada al hospital.
36
- Priorización en el traslado, poniendo a disposición el recurso más
avanzado y rápido posible.
- Coordinación con el resto de los eslabones de la cadena asistencial
según el procedimiento operativo del centro de coordinación e información de urgencia (CICU).
Implica una serie de acciones a realizar por los servicios de emergencias, que disponen de telefónico de acceso y de protocolos informatizados para, a través de palabras guía, dar una respuesta concreta y asignar el nivel de prioridad según criterios prefijados, y la comunicación
previa a la unidad de Ictus del Hospital receptor.
- Código Ictus Intrahospitalario:
Se produce como consecuencia de la aplicación del código extrahospitalario o a la llegada de un Ictus a la puerta de urgencia del hospital.
Pone en funcionamiento un equipo de facultativos específico que prioriza al paciente con Ictus y supone la puesta en marcha de actuaciones
y procedimientos prefijados en el hospital.
Es útil en la fase aguda del Ictus, reduciendo los tiempos de latencia
tanto pre como intrahospitalarios hasta la mitad, permitiendo así el tratamiento de reperfusión con fibrinólisis a un mayor porcentaje de pacientes de forma más precoz, lo que se traduce en una mejor evolución
clínica del paciente.
Criterios de inclusión y exclusión para la activación del código Ictus
Para conseguir un uso efectivo y eficiente de los medios se establecen
una serie de criterios de inclusión y exclusión de pacientes que los hagan susceptibles de ser incluidos dentro del protocolo código Ictus8:
- Criterios de inclusión para la activación del código Ictus
1. Edad >18 años.
2. Diagnóstico clínico de sospecha de Ictus isquémico mediante la escala de Cincinnatti 9.
3. El momento del comienzo de los síntomas ha sido confirmado suficientemente por la unidad de emergencias sanitarias desplazada y
es inferior a 4 horas y 30 minutos (270 minutos)
Se considerará momento de inicio de los síntomas, la última vez que
se vio al paciente normal. No se deberían incluir pacientes en los
que vemos los síntomas y signos al despertarse, siendo la última vez
que se vio en condiciones normales antes de acostarse.
4. El traslado hasta el hospital adecuado para el tratamiento del Ictus
puede efectuarse en menos de tres horas y media desde el inicio de
los síntomas.
5. Autosuficiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD).
Se valora como autosuficiente si para el periodo inmediatamente
anterior al inicio de los síntomas contesta “SÍ” a las tres preguntas
siguientes:
•¿Caminaba solo/a?
•¿Se vestía solo/a?
•¿Se aseaba solo/a? ¿Su aseo personal lo realizaba sólo/a?
8 Ver ANEXO IV
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
9 Ver ANEXO IV. Tabla 2
37
- Criterios de exclusión para la activación del código Ictus
1. Paciente en coma.
a. Valoración del nivel de conciencia mediante la Escala de coma de
Glasgow < 910.
b.Valoración del nivel de coma mediante la Escala Motora Simplificada = 011.
2. Crisis epiléptica al inicio de Ictus. Si no se presencia preguntar si el
paciente ha tenido convulsiones.
3. Cirugía mayor o traumatismo grave en las últimas 2 semanas. Descartar preguntando si ha sido operado o ha tenido un traumatismo
grave en las dos últimas semanas.
4. Hemorragia cerebral o infarto cerebral en últimos 3 meses. Descartar si ha tenido un “ataque cerebral”.
5. Sangrado gastrointestinal o urinario en el último mes a través de
la boca (hemoptisis o hematemesis) recto/ ano (melenas) o la orina
(hematuria).
6. Tratamiento actual con anticoagulantes (Acenocumarol ó Dabigatran).
7. Descartar la hipoglucemia. Los pacientes con hipoglucemia en las
fases tempranas pueden presentar signos neurológicos focales que
pueden imitar el accidente cerebrovascular.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Agentes implicados en el código Ictus
En la puesta en marcha del código Ictus, están implicados:
1. El propio paciente o familiares o personas que convivan con él, que
deberán reconocer rápidamente los signos de alarma para realizar
la llamada al Centro de Información y Coordinación de Urgencias
(CICU), en el menor tiempo posible.
2. El CICU del Servicio de Emergencias Sanitarias, que debe reconocer
la gravedad del problema y activar el medio de transporte necesario
para un rápido traslado a un centro hospitalario con unidad de Ictus
o con medios adecuados de tratamiento, teniendo en cuenta la “ventana terapéutica” de 3-4,5 horas para el tratamiento de reperfusión.
3. El personal médico y de enfermería de atención primaria, adecuadamente formado, para reconocer una llamada directa de una persona que ha sufrido un Ictus y ponerse en contacto con el CICU. Si
el paciente se presenta en el centro de Salud, estabilizar el paciente y
realizar la llamada al CICU, advirtiendo de un posible código Ictus.
10 Ver ANEXO IV. Tabla 3
11, Ver ANEXO IV. Tabla 4
38
4. Los neurólogos de los centros hospitalarios correspondientes, que
serán avisados tras movilizar el medio de transporte, para que preparen los medios adecuados para un correcto y rápido diagnóstico y
tratamiento de la patología.
ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA AL ICTUS:
UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS
El mejor conocimiento de la fisiopatología de la isquemia cerebral, los
avances tecnológicos en el ámbito del diagnóstico y la aparición de medidas terapéuticas eficaces han requerido la organización de equipos
multidisciplinares entrenados en la atención a esta patología. Surgen
así las unidades y los equipos de Ictus.
La unidad de Ictus
La unidad de Ictus (UI), o unidad funcional cerebrovascular, es una
unidad hospitalaria situada en un área geográfica bien definida, integrada por un equipo multidisciplinar especializado, entrenado en el
cuidado de los pacientes con Ictus; dispone de protocolos de actuación
y manejo del paciente basado en la mejor evidencia científica existente
y de personal y servicios diagnósticos las 24 horas del día.
La unidad de Ictus dispone de un número de camas suficiente para dar
servicio a la población asignada y tratar entre 350-1000 Ictus al año.
Los objetivos de la Unidad de Ictus son:
- Optimizar las estrategias diagnósticas urgentes para reducir el
tiempo desde el inicio del Ictus hasta la acción médica terapéutica.
- Dar tratamiento específico adaptado a subtipos de Ictus, etiología,
localización y tamaño.
- Monitorizar mediante protocolos claramente definidos la situación clínica y neurológica para prevenir complicaciones o minimizarlas, comenzando una prevención secundaria y rehabilitación
precoz.
Las guías de practica clínica europeas y españolas recomiendan el ingreso de la mayoría de pacientes con Ictus, transitorio o establecido,
de menos de 24 horas de evolución en la Unidad Ictus, pudiéndose
exceptuar aquellos pacientes con demencia previa avanzada o con enfermedad terminal diagnosticada.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Se considera que la unidad de Ictus debe estar coordinada por un neurólogo.
39
El equipo de Ictus
El equipo de Ictus representa el nivel básico de atención al Ictus. Se
constituye en los hospitales en los que el número de pacientes con Ictus
no justifica la existencia de unidades de Ictus.
Esta formado por un grupo multidisciplinar de especialistas que, sin
disponer de una estructura permanete físicamente delimitada, colabora
en el diagnóstico y tratamiento del paciente con Ictus, y cuenta con protocolos de cuidados sistematizados. Tiene una base hospitalaria.
El número de profesionales que integran el equipo será diferente según
el grado de complejidad del hospital y su composición variará a lo largo de la enfermedad para adaptarse a las necesidades del paciente en
la fase aguda y durante el proceso de rehabilitación.
Estará a cargo de un neurólogo responsable, coordinando y dando apoyo profesional en las diferentes fases de la enfermedad.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
ORGANIZACIÓN DE LOS HOSPITALES PARA LA ATENCIÓN DE
LA FASE AGUDA DEL ICTUS
Los hospitales que atienden Ictus en su fase aguda han de estar preparados para asistir a estos pacientes. La red asistencial de los Departamentos de Salud debe organizarse para asegurar un acceso equitativo
a esta atención y con el objetivo de coordinar esfuerzos y asegurar el
mayor rendimiento de cada eslabón de la cadena asistencial del Ictus.
El grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología propone tres niveles de atención hospitalaria al Ictus.
•Hospitales con equipos de Ictus.
•Hospitales con unidad de Ictus.
•Hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus.
Los Hospitales de la Agencia Valenciana de Salud se dotaran de acuerdo a la estratificación propuesta.
- Atención prestada por equipos de Ictus:
Los equipos de Ictus deben estar preparados para diagnosticar y tratar
los Ictus, sabiendo cuándo derivar al paciente a otro nivel asistencial.
Su principal y fundamental característica es la rápida disponibilidad
del personal que lo compone12.
12 Ver ANEXO V: se detalla Equipamiento y dotación de los Hospitales con Equipos de Ictus
40
Por no tener un tamaño suficiente, los hospitales con equipos de Ictus
posiblemente no tengan atención continuada de neurología 24 horas, lo
que puede limitar la aplicación de determinados tratamientos específicos en fase aguda.
Estos hospitales tienen que desarrollar planes para colaborar con los
hospitales con unidad de Ictus y con los hospitales de referencia para el
diagnóstico y tratamiento del Ictus, incluyendo compromisos de transferencia.
En los casos previamente determinados en los protocolos de derivación interhospitalaria, deberá desplazarse al paciente a un hospital con
unidad de Ictus o a un hospital de referencia, para la aplicación de determinados tratamientos y/o tecnologías. Una vez completado el tratamiento de la fase aguda, el paciente volverá al hospital de origen para
completar el proceso.
Las unidades de Ictus contarán con el personal, infraestructura y programas necesarios para estabilizar y tratar a la mayoría de los pacientes
con Ictus durante su fase aguda. Contarán con todos los medios diagnósticos necesarios y con atención continuada de neurología para poder administrar cualquier tratamiento en esta fase de la enfermedad las
24 horas del día. A ellas son trasladados directamente desde urgencias
los pacientes que cumplen con los criterios de ingreso en la misma por
indicación del neurólogo. Proporcionaran la atención sanitaria a nivel
uni o multidepartamental13.
Para su correcto funcionamiento es vital que los servicios de emergencias sanitarias estén coordinados con la unidad de Ictus.
Aunque estos centros proveen una alta calidad en la atención a los pacientes, algunos pacientes con formas de Ictus complejas, pueden requerir de un mayor nivel de atención especializada así como de recursos técnicos no disponibles en este tipo de hospitales.
- Atención prestada en hospitales de referencia para el diagnóstico y
tratamiento del Ictus de pacientes de alta complejidad:
Se lleva a cabo en hospitales que, además de disponer de unidades de
Ictus están dotados con el personal, infraestructura y programas nece13 Ver ANEXO V: se detalla Equipamiento y dotación de los Hospitales con Unidades
de Ictus.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
- Atención prestada por la Unidad de Ictus:
41
sarios para diagnosticar y tratar a los pacientes con formas complejas
de Ictus que requieren una atención médica y quirúrgica altamente especializada14 como el intervencionismo arterial.
Están ubicados en hospitales de alta tecnología o terciarios.
Deberán tener implantada una vía clínica, protocolo o proceso asistencial de atención al Ictus que incluya como mínimo:
•Los procesos diagnósticos, médicos y quirúrgicos necesarios, así
como algoritmos de decisión y tiempos máximos de realización de
neuroimagen, fibrinolisis, prevención de tromboembolismo y otros.
•Los cuidados estandarizados de enfermería.
•El proceso de rehabilitación precoz con valoración de déficit y de discapacidad e inicio de tratamiento.
•Atención neuroquirúrgica y neurorradiológica intervencionista.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
•El profesional (gestor de casos u otra figura) que coordine el proceso
asistencial y planifique la respuesta a las necesidades que le surgen a
los pacientes durante el proceso.
42
Siguiendo el esquema propuesto, la red hospitalaria de la Comunitat
Valenciana se organiza en distintos niveles de asistencia hospitalaria
del Ictus con hospitales con equipos de Ictus, hospitales con Unidades
de Ictus y Hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del
Ictus y delimita las actuaciones de cada centro en cada momento de la
enfermedad.
Son
•Hospitales con Equipos de Ictus, los hospitales de: Vinaroz, La Plana, Sagunto, Arnau de Vilanova, Manises, Requena, Dr. Peset, La
Ribera, Gandia, Denia, Xativa, Alcoi, Vilajoiosa, San Joan, Elda, ElxCrevillent, Orihuela y Torrevieja.
•Hospitales con Unidad de Ictus, los hospitales: Hospital General de
Castellon, Clínico de Valencia, Hospital La Fe, Hospital General de
Valencia, Hospital General de Alicante, Hospital de Elx.
•Hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus
los hospitales: Hospital Clínico de Valencia, Hospital La Fe, Hospital
General de Valencia, Hospital General de Alicante.
14 Ver ANEXO V: se detalla Equipamiento y dotación de los hospitales de referencia para
el diagnóstico y tratamiento del Ictus de pacientes de alta complejidad.
Esta red cuenta también con unidades de daño cerebral sobrevenido
en los hospitales de atención a crónicos y larga estancia (HACLE) de la
Magdalena de Castellón y del Dr. Moliner de Valencia. Actualmente se
prevé la próxima apertura de una unidad en el Hospital de San Vicente
del Raspeig, y está en proyecto la del Hospital la Pedrera de Denia, de
Alicante.
La red hospitalaria y los sistemas de emergencia extrahospitalaria deben estar coordinados y disponer de protocolos de actuación para que
los pacientes que lo requieran sean derivados directamente, o trasladados, al hospital más adecuado para la atención de su patología.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Para que los pacientes tengan acceso al tratamiento aplicable en las Unidades de Ictus, se han reorganizado las áreas geograficas asignadas a
los hospitales y se ha trazado un plan de derivaciones interhospitalario,
Cada una de las unidades Ictus en la Comunitat Valenciana atiende a
los pacientes de determinados equipos de Ictus, manteniendo el objetivo de que las zonas básicas dispongan de un equipo o unidad de Ictus
en una isócrona que permita el acceso en 60 minutos por el medio de
transporte que se haya establecido, lo que compone una red asistencial
de Unidades o Equipos de Ictus bien organizada.
43
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Unidades o Equipos de Ictus bien organizada
44
Nuevas posibilidades en la atención al paciente con Ictus
Diversas formas de telemedicina y servicios de transporte, incluyendo transporte aéreo cuando está indicado, pueden facilitar la interconexión entre los servicios sanitarios, permitiendo que servicios distantes geográficamente colaboren en la atención de los pacientes con Ictus.
El teleictus hace posible que los hospitales que no disponen de un servicio de atención neurológica continuada en su servicio de urgencias,
puedan proporcionarlo. La conexión entre los centros hospitalarios con
unidad de Ictus y los hospitales de departamento permite que el neurólogo pueda visualizar, en tiempo real, la imagen radiológica del paciente para evaluar e indicar las terapias adecuadas a los enfermos durante
las primeras horas de la fase aguda del Ictus cerebral.
La implementación de consultas de teleictus, en asociación con programas de educación y entrenamiento para los profesionales de los servicios de emergencia, puede incrementar la utilización del tratamiento
fibrinolitico en hospitales que no disponen de servicios de neurología
especializados las 24 horas del día.
El teleictus conlleva un proceso de innovación tecnológica e integración
horizontal entre hospitales y el impulso del trabajo en red se orienta al
paciente y a la mejora de los resultados asistenciales. La iniciativa también mejora la equidad de la prestación sanitaria y la accesibilidad de
los ciudadanos a los servicios de salud.
Es una forma de actuación ante el Ictus que esta demostrando buenos
resultados y que debe desarrollarse en nuestra Comunitat Autonoma.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Gracias a un sistema de videoconferencia entre ambos centros, un neurólogo dirige y valora la exploración de un paciente afectado de Ictus
en fase aguda. El neurólogo dispone de todos los datos y las pruebas
diagnósticas e interacciona con el paciente por medio de la imagen y
la voz.
45
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Algoritmo general de atención al Ictus
46
Manejo extrahospitalario de la fase aguda del Ictus: 1. Actuación de
los equipos de atención primaria
El adecuado manejo del Ictus en su fase aguda por parte de los médicos
de atención primaria, consiste en la identificación, tratamiento inicial y
traslado al hospital del paciente con sospecha de Ictus.
La prioridad es el traslado inmediato. Todos los pacientes con sospecha
de AIT o Ictus agudo deben remitirse de forma urgente a un hospital en
coordinación con el CICU.
Mientras se produce el traslado, en los centros de atención primaria y
en los PACs se llevarán a cabo las siguientes actuaciones:
Confirmar que el paciente cumple los criterios de inclusión de un “Código Ictus” extrahospitalario y realizar aviso inmediato a los Centros
de Información y Coordinación de Urgencias (CICU) para un traslado
inmediato y correcto al centro hospitalario adecuado.
Las circunstancias que sugieren un Ictus son:
- Inicio reciente de un déficit motor o sensitivo en cara o extremidades.
- Pérdida súbita de la visión en uno o ambos ojos.
- Cefaleas de inicio repentino y sin causa aparente muy intensa: “La
peor que he tenido”.
- Dificultad brusca para la deambulación o alteraciones del equilibrio y
coordinación.
Se recomienda el uso de tablas o escalas para un diagnóstico más preciso como la Escala de Cincinnati15, que valora la asimetría facial, alteraciones del lenguaje y parálisis del brazo, con una sensibilidad del 66% y
una especificidad del 87% para reconocer a un paciente con Ictus.
En el caso del episodio isquémico transitorio (AIT) es necesario establecer un diagnóstico diferencial con las patologías que se detallan en la
siguiente tabla.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
- Alteraciones del lenguaje de reciente comienzo: dificultad para hablar o entender.
15 Ver ANEXO IV. Tabla 2
47
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
48
Mediante la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias
deben recogerse los síntomas y signos observados, así como la hora de
inicio de los mismos y el grado de afectación del nivel de conciencia y
del déficit observado en el momento de atención.
Asegurar la viabilidad de la vía aérea, consiguiendo una correcta oxigenación.
Mantener al paciente semiincorporado (35-45º) siempre que no haya
disminución del nivel de conciencia, para evitar la broncoaspiración. Retirar las posibles prótesis dentarias que lleve el paciente.
Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).
Si existe una saturación de oxígeno < 92% administraremos oxígeno
en gafas nasales (2-4 l/min.) o mascarilla.
Comprobar el estado cardiocirculatorio
Si el paciente presenta un cuadro de insuficiencia cardiaca que compromete la perfusión tisular, comenzar el tratamiento mediante el
uso de maniobras básicas y/o avanzadas.
No es aconsejable tratar las arritmias en pacientes con Ictus en atención primaria excepto si ponen en peligro la vida del paciente.
Canalizar vía venosa en brazo no parético, si no provoca demora en
el traslado del paciente.
Siempre se utilizará suero fisiológico. Solamente se usará glucosado
en caso de hipoglucemias. Cuidado con sobrecargas de volumen,
sobre todo en pacientes con patología cardiaca de base.
Control de la presión arterial
La hipertensión (HTA) es una respuesta fisiológica del organismo
para intentar mantener una buena perfusión en las zonas perilesionales y nunca se reducirá de forma brusca.
Se recomienda el uso con cautela de antihipertensivos si la sistólica
es mayor de 185 mmHg y la diastólica mayor de 110 mmHg. Se evitarán descensos mayores del 20% .
La hipotensión arterial es rara en el Ictus agudo; se debe intentar
localizar la causa y tratarla porque puede aumentar el tamaño de
la lesión durante la fase aguda. Administrar soluciones cristaloides.
Control de la glucemia
Tratar su elevación, con insulina rápida, con el objetivo de conseguir la euglucemia, por ser un factor de mal pronóstico o un factor
de riesgo para el incremento de la morbilidad y mortalidad tras el
accidente cerebrovascular.
Las hipoglucemias pueden asemejarse a un Ictus, y si aparecen deben tratarse de manera inmediata con infusión de glucosado al 10%20% o glucosa 33% hasta conseguir cifras normales.
Control de la temperatura corporal
La fiebre empeora el pronóstico, por lo que se debe intentar mantener al paciente con temperaturas inferiores a 37,5ºC Se recomienda
iniciar el tratamiento antipirético si la temperatura axilar es >37,5ºC.
NO utilizar AAS en ningún caso.
Investigaremos las posibles causas subyacentes.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Se recomienda la medición de glucemia digital en todo Ictus. Descartar la hipo o hiperglucemia.
49
50
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DE LA FASE AGUDA DEL ICTUS: 2. ACTUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS SANITARIAS (SES)
En la fase extrahospitalaria, la activación del código Ictus (CI) se centraliza en el Centro de Información y Coordinación de Urgencias (CICU),
que notifica telefónicamente al Neurólogo del hospital de destino el
traslado inmediato del paciente con sospecha de Ictus.
Los profesionales del CICU que reciben el aviso telefónico deben interpretar los datos facilitados, sospechar un Ictus mediante preguntas
dirigidas, activar un Código Ictus, comunicar la situación al neurólogo
del hospital de destino y disponer el traslado prioritario del paciente.
Fases del plan de actuación
1. Sospecha telefónica de Ictus.
2. Protocolo telefónico de detección / Preactivación del codigo Ictus.
3. Asignación del recurso de transporte sanitario.
1. Sospecha telefónica de Ictus
El objetivo es identificar síntomas guía a partir de los datos proporcionados en un contacto telefónico.
La combinación de la evidencia recogida puede agruparse en una serie
de palabras y síntomas guía que, empleados por un alertante, debe poner “en guardia” al teleoperador CICU para iniciar el protocolo telefónico de sospecha de Ictus:
1. Embolia. “Le ha dado una embolia” “Le ha dado un ataque”.
2. Desviación de la boca. “Se le tuerce la boca”.
3. Debilidad o adormecimiento repentino de la mitad de la cara.
4. Debilidad o adormecimiento repentino de un brazo o/y una la pierna. “Se le ha dormido una pierna”, “Se le ha dormido un brazo”.
5. Dificultad repentina para hablar, pronunciar o entender palabras.
”Habla enredada”.
6. Dificultad repentina para caminar, inestabilidad, pérdida de balance
o de coordinación al estar de pie o al caminar. “Se va de lado, lo hemos tenido que sentar” “Se ha caído, se ha desplomado”.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
4. Valoración in situ de la sospecha / Activación del codigo Ictus.
5. Registro del proceso asistencial en CORDEX.
51
7. Confusión repentina, alteración repentina de estado mental.
8. Pérdida de visión o “visión doble” repentina en uno o ambos ojos.
9. Aparición de dolor de cabeza de forma brusca.” Dolor de cabeza y
posteriormente ha vomitado”.
10.Disminución brusca del nivel de conciencia/pérdida de conciencia.
2. Protocolo telefónico de detección de la sospecha
Ante una sospecha telefónica de Ictus, el teleoperador CICU cumplimentará el protocolo telefónico de detección de la sospecha de Ictus16.
En el interrogatorio telefónico, en caso de duda sobre el cumplimiento
de algún criterio, se considerará que el paciente lo cumple.
Al finalizar las preguntas se comunicarán los siguientes consejos:
1. Si el paciente está inconsciente y respira, colocarlo en posición lateral de seguridad.
2. No dar medicamentos ni líquidos.
3. No dejarlo sólo. Necesita vigilancia constante.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
4. Aflojar la ropa que le oprima.
5. Si presenta convulsiones, tratar que no se golpee la cabeza. No meter nada a la fuerza en la boca.
6. Que reúna todos los medicamentos que esté tomando el paciente y
los informes de alta de hospitales.
2.1. Pre-activación del código Ictus (precódigo Ictus)
Cumplimentado el protocolo telefónico de sospecha se preactivará el
Código Ictus cuando se cumplan los criterios de pre-activación del Código Ictus17.
La pre-activación del CI se realizará llamando telefónicamente al hospital de destino, para ello el médico-coordinador CICU hablará personalmente con el neurólogo de guardia informándole de la sospecha y
del tiempo aproximado de confirmación o no de la sospecha. Los Médicos Coordinadores del CICU deberán disponer de un listado telefónico
permanentemente actualizado de los Neurólogos de los Hospitales.
16 Ver ANEXO VI. Tabla 1
17 Ver ANEXO IV. Tabla 2
52
3. Asignación del recurso de transporte sanitario
El Ictus es una indicación de urgencia de alta prioridad en los servicios
de emergencias y es un criterio de transporte inmediato.
Teniendo en cuenta estas consideraciones el CICU pondrá a disposición
el recurso más avanzado y rápido posible.
4. Valoración in situ de la sospecha de Ictus
La valoración in situ del paciente validará la pre-activación telefónica
y evaluará el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión18.
La aplicación de los instrumentos de detección: escala de Cincinnatti19,
escala de Glasgow20, y Escala Motora Simplificada21, de los criterios de
inclusión y criterios de exclusión, se realiza por el personal sanitario y
personal no sanitario entrenado específicamente, desplazados al lugar.
Si la valoración la hace un equipo SAMU confirmará o no la activación
del Código Ictus al CICU, procediendo a la estabilización y traslado al
hospital, si procede.
El esquema de la valoración in situ es aplicable también cuando el alertante es cualificado (médico de atención primaria, médico de hospital a
domicilio,…). El médico coordinador contrastará con el facultativo los
criterios de activación del código Ictus, antes de proceder a la activación del hospital y traslado del paciente.
4.1. Activación código Ictus extrahospitalario
La activación del CI se confirma cuando la unidad asistencial (SAMU/
SVB) desplazada al lugar documenta y valida que se cumplen los criterios de activación del código Ictus extrahospitalario23.
En caso de duda sobre el cumplimiento de cualquier criterio se supondrá
que el criterio de inclusión se cumple o el de exclusión no se cumple.
18 Ver ANEXO IV. Tabla 2
19 Ver ANEXO IV. Tabla 2
20 Ver ANEXO IV. Tabla 3
21 Ver ANEXO IV. Tabla 4
22 Ver ANEXO IV. Tabla 4
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Si la valoración la hace un conductor-camillero, aplicará la Escala Motora Simplificada (SMS)22, contrastará los resultados con el Médico-coordinador CICU y seguirá las indicaciones del M-C respecto al traslado.
23 Ver ANEXO IV. Tabla 1
53
El médico-coordinador CICU de acuerdo con los resultados de la valoración in situ procederá a activar un Código Ictus (o desactivar la
pre-activación del Código Ictus). Al activar un Código Ictus volverá
a llamar al neurólogo del hospital alertado, dará traslado de la información pertinente y le comunicará la hora estimada de llegada de la
unidad al hospital.
5. Registro del proceso asistencial en cordex
El código de la CIE -9-Modificación Clínica con que se codificará el código Ictus para los servicios de emergencias extrahospitalarios será 434.
Oclusión de arterias cerebrales.
Cuando no se trate de un código Ictus, otros códigos utilizables son:
435 Isquemia cerebral transitoria (incluye ataque isquémico transitorio).
436 Enfermedad cerebrovascular aguda, pero mal definida.
MANEJO HOSPITALARIO DE LA FASE AGUDA DEL ICTUS
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
El tratamiento del Ictus comienza con el reconocimiento de que es una
emergencia neurológica, incluso aunque los síntomas sean ligeros y
transitorios.
54
Los hospitales que atiendan a pacientes con Ictus deben disponer de
un protocolo de atención al Ictus que establezca pautas de actuación
homogéneas, contrastadas con las evidencias científicas disponibles,
para conseguir reducir la morbimortalidad y secuelas, y de vías clínicas
eficientes para identificar y valorar de forma rápida a los pacientes con
un Ictus potencial. El objetivo es decidir el tratamiento dentro de los
primeros 60 minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias
del hospital.
En el manejo hospitalario de estos enfermos podemos diferenciar:
1. Atención en Urgencias Hospitalarias
El objetivo en el área de urgencias es detectar aquellos pacientes con
Ictus agudo subsidiarios de tratamiento fibrinolítico, valorar la afectación neurológica, hacer un diagnóstico etiológico y evitar y tratar las
complicaciones que presenta el paciente.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
DIAGRAMA DEL PROCESO CODIGO ICTUS EN LOS SERVICIOS
DE EMERGENCIAS SANITARIAS.
55
Para ello estableceremos tres niveles de prioridad:
Prioridad I:
Los pacientes con Ictus hiperagudo (< de 4 horas y 30 minutos)
que cumplan los criterios de inclusión en código Ictus, serán subsidiarios de tratamiento fibrinolítico (rt-PA).
Se activará el CÓDIGO ICTUS, dando aviso al neurólogo de
guardia o CICU si requiere transporte. La demora asistencial deberá ser minima. El neurólogo estará en urgencias en < 15 minutos a partir de recibir el aviso.
En los centros que no haya neurólogo de guardia, se establecerá
un protocolo de actuación para la remisión de enfermos urgentes
a hospitales con unidades de Ictus, para el tratamiento fibrinolítico e ingreso.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Si el paciente finalmente no es susceptible de beneficiarse del tratamiento en la unidad de Ictus, se remitirá de nuevo al hospital
de su departamento de salud.
56
Prioridad II:
Pacientes con Ictus agudo (de 4 horas 30 minutos a 24 horas de
evolución), no subsidiarios de tratamiento fibrinolítico, pero sí
de otros tratamientos específicos.
Se aplicarán los protocolos diagnósticos y terapéuticos específicos, remitiéndose los casos seleccionados al centro de referencia
según los criterios de actuación definidos para hemorragia subaracnoidea, hemorragia cerebral con hidrocefalia o hemorragia en
cerebelo.
Se seguirán las directrices generales de tratamiento para el Ictus
agudo, ingresando cuanto antes si es posible en la unidad de Ictus.
Si el paciente finalmente no es susceptible de beneficiarse del tratamiento en la unidad de Ictus se remitirá de nuevo al hospital
de su departamento de salud.
Prioridad III:
Pacientes con más de 24 horas de evolución y estables.
Se seguirá la misma pauta de la prioridad II, con ingreso en la
sala general de Neurología.
2. Criterios de ingreso hospitalario
Los pacientes con Ictus deben ser valorados por el neurólogo, quien en
general decidirá el destino hospitalario del paciente. Según la situación
clínica del paciente, la decisión se tomará en colaboración con los servicios de medicina interna, neurocirugía y cuidados intensivos.
Estudio y tratamiento del paciente con Ictus
Ante un paciente con un síndrome clínico de Ictus, se debe realizar una
evaluación general y neurológica lo más rápidamente posible. Las primeras medidas deben ir dirigidas a mantener la estabilidad cardiorrespiratoria. El paso siguiente es elaborar un diagnóstico neurológico correcto
mediante la anamnesis, la exploración y la realización de pruebas diagnósticas.
En el examen físico, además de la exploración general es imprescindible la exploración neurológica completa. Es muy útil el empleo de
escalas de valoración neurológica. La más utilizada es la escala de Ictus
de la NIH (NIHSS)24.
•Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia Magnética (RM) Cerebral.
•Determinaciones de: glucemia, electrolitos y función renal, marcadores
de isquemia cardiaca, hemograma completo, incluyendo recuento plaquetar, tiempo de protrombina/INR, TTPA, saturación de oxígeno.
•ECG.
•Ultrasonografía y/o angiografía por TC/RM (la angiografía convencional está indicada sólo en casos seleccionados).
En determinados pacientes seleccionados será necesario realizar también otras exploraciones como son:
•Pruebas de función hepática.
•Pruebas de alcoholemia y otros tóxicos.
•Test del embarazo.
•Gasometría arterial (si hay sospecha de hipoxia).
•Radiografia de tórax (si hay sospecha de enfermedad pulmonar).
•Punción lumbar (si hay sospecha de HSA y TC normal).
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Las exploraciones clínicas que deben estar siempre disponibles para
poder evaluar correctamente a los pacientes con cuadro clínico compatible con Ictus son:
24 Ver ANEXO IV. Tabla 5
57
•Electroencefalograma (si hay sospecha de crisis epilépticas).
El tratamiento general del Ictus comprende una serie de medidas encaminadas fundamentalmente a prevenir las complicaciones precoces
y, junto con el tratamiento médico, a preservar la integridad de las células en la periferia del núcleo del infarto (penumbra).
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Las principales medidas generales durante la fase aguda del Ictus son:
1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, mantener una correcta
oxigenación y evitar la broncoaspiración (test de disfagia).
2. Monitorización cardiaca durante al menos las primeras 24 horas del
Ictus, ampliándose a 48–72 horas según criterios clínicos.
3. Manejo correcto de la presión arterial.
4. Mantener niveles de glicemia inferiores a 140 mg/dl.
5. Tratamiento del edema cerebral y la hipertensión intracraneal (HTIC).
6. Control de las infecciones y de la hipertermia.
7. Conseguir un adecuado balance nutricional e hidroelectrolítico.
8. Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
9. Tratamiento de las crisis comiciales.
El tratamiento específico del Ictus incluye25:
1. Fibrinolisis.
2. Tratamiento intervencionista.
3. Tratamiento antitrombótico (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes).
Volver a casa tras el Ictus es un proceso complejo y difícil para el paciente
y su familia: el alta hospitalaria debe abordarse de forma individualizada
y con la suficiente antelación. Se deben tener en cuenta las circunstancias
familiares, las barreras arquitectónicas así como los recursos de atención
médica, rehabilitación y sociales necesarios al alta. Es de especial interés
la función de la enfermería para asegurar la transferencia correcta de los
cuidados y manejo del paciente a los servicios comunitarios tras el alta
hospitalaria. Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes deben ser
evaluados para ‘‘determinar los equipamientos’’ o ‘‘adaptaciones’’ que
pueden aumentar la seguridad y la independencia funcional.
Deben evaluarse regularmente las ‘‘necesidades de soporte social’’, tanto de pacientes como de cuidadores.
25 Ver ANEXO VII. Tratamiento específico del Ictus.
58
LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS
El Ictus es la principal causa de discapacidad grave en adultos: motora,
sensitiva, visual, de lenguaje, cognitiva y emocional.
La rehabilitación (RHB) del paciente con Ictus es un proceso terapéutico limitado en el tiempo que intenta que la persona afectada desarrolle de nuevo su máximo potencial físico, psicológico y social. La rehabilitación disminuye la mortalidad, mejora el pronóstico funcional
y favorece la rápida reincorporación del paciente al entorno familiar,
social y laboral, reduciendo además los costes globales debidos a la
enfermedad.
Además del propio paciente y su familia, en la rehabilitación participa
un equipo multidisciplinario integrado por médicos especialistas en
rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas,
psicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales, que trabajan conjuntamente para conseguir los objetivos previamente marcados.
Entre los objetivos iniciales de la RHB en fase aguda destacan: proporcionar el correcto posicionamiento postural, evitar las complicaciones
derivadas de la inmovilidad, mantener eficazmente las funciones respiratoria, deglutoria y esfinteriana, e iniciar medidas de estimulación
precoz.
Hay que evaluar las necesidades de RHB en todos los pacientes lo antes
posible tras su ingreso. Los pacientes con Ictus agudo que ingresan en
una unidad de Ictus deben recibir RHB multidisciplinar coordinada.
La RHB debe iniciarse tan pronto como se haya establecido el diagnóstico y se haya asegurado el control del estado vital, ya que los pacientes
que han sufrido un Ictus deben ser movilizados tan pronto como sea
posible y lo permita su situación clínica, en la primera semana tras el
Ictus y, a ser posible, en las primeras 24-72 horas.
Hay evidencia de que la intensidad del tratamiento rehabilitador influye en el resultado funcional. La intensidad debe ser la máxima que el
paciente pueda tolerar y esté dispuesto a seguir.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
La RHB de un paciente que ha sufrido un Ictus es un proceso continuo,
en el que la planificación de objetivos ha de estar coordinada a lo largo
de las diferentes fases y los diferentes ámbitos de atención.
59
El proceso de intervención rehabilitadora debe incluir evaluación de la
discapacidad del paciente y objetivos a corto y medio plazo, que sean
realistas, acotados en el tiempo, de acuerdo con el paciente si su estado
cognitivo lo permite, y con los familiares y/o cuidadores.
El periodo de tiempo en el que la recuperación tiene lugar y el grado
que alzanza están claramente relacionados con la gravedad inicial del
Ictus: a mayor gravedad inicial, menor recuperación y más lenta.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
El mayor grado de recuperación neurológica del déficit tiene lugar en
los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis primeros
meses. El proceso de adaptación a la discapacidad y reintegración a la
Comunitat puede ser más prolongado. A partir de los primeros seis meses del Ictus, en los pacientes con limitación de la actividad, debe evaluarse la indicación de un periodo de RHB planificado por objetivos.
De los seis a los doce meses se puede prolongar el tratamiento rehabilitador si persisten objetivos funcionales. No existe evidencia científica
en la actualidad de que en la fase crónica, considerada a partir de los
doce meses después del Ictus se pueda recomendar tratamiento rehabilitador. No obstante, cuando haya un deterioro funcional puntual, los
pacientes han de tener acceso a los servicios de RHB, para ser atendidos
con objetivos concretos acotados en el tiempo.
60
Los pacientes y sus cuidadores han de tener una participación activa en
el proceso de RHB desde las fases iniciales, y el equipo de RHB debe
garantizar la formación adecuada en el manejo y cuidados del paciente
que ha sufrido un Ictus. La combinación de información con sesiones
educacionales mejora el conocimiento y es más eficaz que la información por si sola.
Los programas de RHB intensiva hospitalaria que demuestran una
mayor supervivencia y menor dependencia se caracterizan por corta
estancia (entre 3 y 4 semanas), alta intensidad (mínimo tres horas de
tratamiento rehabilitador diario) e intervención de un equipo multidisciplinario experto.
Cuando se hayan conseguido los objetivos propuestos, el paciente se
mantenga sin cambios funcionales y no sea necesaria la atención medica y de enfermería las 24 h, se planifica el alta hospitalaria precoz y se
continúa el programa de RHB en el ámbito ambulatorio o domiciliario.
Al alta hospitalaria, el paciente puede seguir su programa rehabilitador
en régimen ambulatorio o bien, si las circunstancias funcionales impiden su desplazamiento, en régimen domiciliario. En este último caso el
equipo de RHB se desplaza a la residencia del paciente.
La ubicación del paciente puede ir cambiando a lo largo del proceso de
RHB, pero se debe garantizar la coordinación y la continuidad.
Para la valoración inicial del enfermo tras el episodio del Ictus y para su
valoración final tras el alta después de su rehabilitación, se recomienda
utilizar la escala de Rankin modificada que aporta información sobre el
nivel de mejoría observado por el paciente26.
PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ICTUS
El plan de cuidados de enfermería a pacientes con Ictus, incluye la valoración integral, la identificación de los problemas de salud que pueden ser
detectados a través de los diagnósticos enfermeros, los objetivos a alcanzar
y las intervenciones necesarias para ello. La valoración integral de cada
individuo será sistemática y dirigida a obtener la información clínica relevante respecto del paciente de manera ordenada, que facilite el análisis de
la situación y que permita garantizar unos cuidados personalizados.
Los planes de cuidados deben incluir la experiencia y conocimientos de
pacientes, familiares y cuidadores.
CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS EN EL ICTUS EN FASE AGUDA.
Vigilancia e intervención de complicaciones potenciales:
• Progresión deterioro neurológico
• Crisis convulsivas
• Hipertensión intracraneal
• Trombosis venosa profunda
• Broncoaspiración
• Hipertensión arterial
• Taquiarritmia, insuficiencia cardíaca, dolor coronario
• Deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas
• Malnutrición
• Hiperglucemia
• Hipertermia
• Dolor
• Complicaciones hemorrágicas
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
En la siguiente tabla se detallan criterios a tener en cuenta para la elaboración de planes de cuidados en el Ictus en su fase aguda:
26 Ver ANEXO IV. Tabla 6. Escala de Rankin (modificada)
61
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
62
Prevención y tratamiento:
• Prevención de aspiración
• Valoración de la disfagia
• Terapia de deglución
• Protocolo administración nutrición enteral
• Prevención de úlceras por presión
• Movilización precoz y tratamiento postural
• Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo
• Manejo de la sensibilidad periférica alterada
• Prevención de caídas
• Vigilancia y contención
• Prevención en la desatención unilateral
• Cuidados actividades vida diaria: Baño e higiene, uso WC.,
vestido/acicalamiento, alimentación
• Prevención de infecciones del tracto respiratorio
• Aspiración del contenido bronquial
• Clapping y tratamiento postural
• Prevención de la alteración del tracto urinario y fecal
• Manejo de la incontinencia/retención urinaria
• Manejo del estreñimiento e impacto fecal
• Prevención de infecciones por venoclisis
• Prevención en la progresión del Ictus
• Monitorización signos vitales
• Monitorización neurológica
• Administración de medicación
• Trastornos de la comunicación y el lenguaje
• Manejo de dolor
• Prevención de las alteraciones del sueño/ descanso
• Apoyo emocional paciente/ familia
• Planificación al alta
Desde los centros de asistencia sanitaria se han diseñado planes estandarizados para la provisión de cuidados de enfermería esenciales para
pacientes que tienen ciertas necesidades comunes (p. ej. los pacientes
con ICTUS). Los planes de cuidados estandarizados establecen secuencialmente, y con detalle suficiente, todos los pasos que se deben seguir
en la atención integral de las necesidades del paciente.
El enfoque de los planes de cuidados estandarizados conlleva limitaciones debido a que en ellos no se trabaja con individuos sino con abstracciones de individuos que se encuentran en una situación concreta.
Cada plan de cuidados debe entenderse como una propuesta de mínimos que cada profesional debe adaptar a cada paciente y situación.
Las actuaciones desarrolladas por los enfermeros en colaboración con
los médicos (conocidas como Problemas en colaboración) son útiles
para de detectar la aparición de alteraciones fisiológicas o de cambios
de estado del paciente con el objetivo de minimizar algunas complicaciones que se pueden presentar.
Los profesionales de enfermería gestionan los problemas en colaboración mediante intervenciones prescritas médicas y de enfermería.
El informe de alta hospitalaria del paciente con Ictus debe incluir el
informe de enfermería al alta. Este informe es el final del proceso de
planificación al alta del paciente y es el documento que permite la coordinación en la continuidad de los cuidados y con el cuidador principal
(y familia), así como ante la posible claudicación de la familia.
- Identificar las necesidades concretas del paciente para mantenerlas
cubiertas en el domicilio después del alta.
- Informar a los profesionales que atenderán al paciente en hospitales
HACLE, centros socio-sanitarios, centros de salud o en el domicilio y,
establecer una coordinación inmediata con el servicio de rehabilitación.
- Incluir escala de valoración funcional e instrumental (índice de Barthel).
- Incluir escalas de sobrecarga del cuidador (Test de Zarit) o Índice de
esfuerzo del cuidador en los casos en que se sospeche su existencia.
- Dar información/educación sanitaria al enfermo y/o familiar cuidador sobre:
•Conocimiento de la enfermedad.
•Llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
•Control farmacológico: tipo de medicamento, horario, dosis.
•Recomendaciones de enfermería por escrito protocolizadas en
hoja informativa a pacientes que inician tratamiento con anticoagulantes.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
El contenido del informe de enfermería al alta del paciente con ICTUS
debe:
63
•Reconocimiento de los síntomas y signos que pueden alertar
sobre un nuevo episodio cerebral.
•Recomendaciones para evitar los factores de riesgo vascular
(dietéticas, alcohol, tabaco, hipertensión, actividad, ejercicio,…)
- Informar sobre actividades de formación dirigidas a pacientes, familiares y cuidadores.
Material a desarrollar:
Por parte de la Agencia Valenciana de Salud se abordara el desarrollo
progresivo de los siguientes materiales:
Carpeta “Material Enfermería”:
1º.- Plan de cuidados de enfermería.
2º.- Ficha de Visita Domiciliaria / Consulta en Centro salud.
3º.- Ficha de Seguimiento Telefónico.
“Calendario Intervenciones”:
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
1º.- Calendario de intervenciones por agente y por profesional.
64
Carpeta “Material para pacientes y cuidadores”:
1º.- Manual sobre la enfermedad.
2º.- Manual de manejo de la tecnología, si procede.
3º.- Ficha semáforo.
4º.- Ficha medicación nevera.
5º.- Cartilla del paciente domiciliario.
6º.- Manual para el cuidador.
3
Objetivos generales y
específicos del Plan de
Atención al Ictus en la
Comunitat Valenciana
El Plan de Salud de la Comunitat Valenciana (2005-2009)
planteó, en relación con la enfermedad cerebro vascular, dos
objetivos generales
1.Disminuir la morbimortalidad por Ictus.
2.Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por
Ictus.
Este Plan de Salud también fijó objetivos, en relación con el
Ictus, en las áreas de actuación de:
1.Urgencias y emergencias
2.Enfermedades cardiovasculares
El Plan de atencion al Ictus en la Comunitat Valenciana
adopta los objetivos y líneas de actuación iniciados en el
Plan de Salud 2005-2009 y junto con la Estrategia en Ictus
del SNS configura también tres objetivos generales:
1. Disminuir la morbimortalidad por Ictus.
2. Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por
Ictus
3. Potenciar la formación e investigación en Ictus
En la siguiente tabla se despliegan los objetivos específicos
asociados a estos objetivos generales y, en los siguientes
apartados, las líneas de actuación de cada uno de ellos.
67
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
OBJETIVO ESPECIFICO 1. DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA
LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ICTUS.
Prevenir el Ictus es mejor que tener que adoptar medidas terapéuticas
una vez que ha ocurrido.
La prevención primaria en la Comunitat Valenciana corre a cargo, fundamentalmente, de los Equipos de Atención Primaria en los Centros de
Salud y Consultorios y tiene el objetivo de detectar, tratar y controlar
los factores de riesgo vascular.
El programa del Adulto Sano, establecido en 2003 para la población por
encima de 40 años, localiza a la población de riesgo mediante el cribado
de la hipertensión arterial, de la diabetes y de las dislipemias y de otros
factores de riesgo del Ictus.
Para un adecuado desarrollo de la prevención primaria del Ictus, el
Equipo de Atención Primaria debe:
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
- Recomendar de forma general a la población aquellas modificaciones
del estilo de vida que han demostrado su beneficio en la prevención
del Ictus:
68
•Medidas higiénico-dietéticas: dieta pobre en grasas saturadas,
rica en frutas, verduras y pescado; realizar regularmente actividad física.
•Abandono del hábito tabáquico.
•Evitar la ingestión elevada de alcohol.
- Hacer la búsqueda activa de pacientes sanos, sin enfermedad vascular, con un mayor riesgo de desarrollar un Ictus por la presencia de
factores de riesgo para:
•Incidir con más intensidad en las medidas generales y
•Valorar su riesgo de desarrollar una enfermedad vascular.
- Considerar pacientes de alto riesgo cardiovascular a aquellos que:
•igualan o superan el 5% de riesgo a su edad.
•a los diabéticos.
•a los que presentan PA > 180/100 mm de Hg, colesterol total
> 320 mg/dl-8.3 mmol/l o bien colesterol de LDL > 240 mg/
dl-6.2 mmol/l.
- Considerar de riesgo muy alto a los pacientes que ya presentan enfermedad vascular (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio o Ictus
previo y/o arteriopatía periférica) para hacer en ellos un control estricto de sus factores de riesgo.
- Llevar a cabo un mayor control y seguimiento en otros grupos de
riesgo (ancianos, embarazadas, homocistinémicos, cardiopatías de
menor riesgo, pacientes con uso prolongado de anticoagulantes y antiagregantes, consumidores de drogas,…).
Se encuentran también directamente relacionados con la consecución
de este objetivo general y específico los objetivos del Plan de Salud relativos a:
•Hipertensión arterial.
•Diabetes.
•Intervenciones sobre los estilos de vida:
−Alcohol y drogas.
−Tabaco.
−Alimentación y nutrición. Prevención de la obesidad infantil y adolescente.
•Obesidad.
•Dislipemia.
Líneas de Actuación:
1. Realizar educación para la salud sobre prevención primaria del Ictus y sobre el reconocimiento de signos de alarma de Ictus dirigidos
a la población general.
2. Desarrollar campañas de información y actividades de formación
dirigidas a grupos de riesgo identificados, para aumentar su conocimiento en los síntomas de alarma y pautas de actuación.
3. Realizar campañas de concienciación a los profesionales sanitarios
de atención primaria sobre la importancia del tratamiento preventivo antitrombótico (o antiagregante si hay contraindicación) en los
pacientes con fibrilación aislada y mayores de 65 años para la prevención primaria del Ictus.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
−Ejercicio físico / actividad física.
69
4. Detectar precozmente la fibrilación auricular y aumentar la cobertura del tratamiento anticoagulante cuando este indicado para la
prevención primaria del Ictus.
5. Detectar precozmente e incluir en programas de seguimiento y controlar a los pacientes de riesgo (hipertensos, diabéticos y dislipémicos).
6. Identificar, mediante estudio epidemiológico, los factores de riesgo
de Ictus, para su prevención primaria, en la población de la Comunitat Valenciana, especialmente en mujeres.
En el ANEXO VIII se detallan las “Recomendaciones y su grado de
recomendación” de actuaciones de prevención primaria sobre los siguientes factores de riesgo del Ictus27:
•Hipertensión arterial.
•Diabetes.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
•Intervenciones sobre los estilos de vida:
70
- alcohol y drogas.
- tabaco.
- Sedentarismo.
- factores dietéticos y nutricionales.
•Obesidad.
•Dislipemia.
•Cardiopatías embolígenas:
- fibrilación auricular.
- infarto de miocardio.
- miocardiopatía dilatada y otras situaciones con fracción de
eyección reducida.
- prótesis valvulares.
- estenosis mitral y prolapso de la válvula mitral.
•Estenosis asintomáticas de arteria carótida.
•Tratamiento antiagregante en la prevención primaria del Ictus.
27 Extraídas de Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del
Ictus. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO.
•Riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante.
•Hemorragia subaracnoidea.
•Síndrome metabólico.
•Uso de anticonceptivos orales.
•Terapia hormonal.
•Otros: hiperhomocisteinemia, elevación de lipoproteína a, migraña, enfermedad de células falciformes.
OBJETIVO ESPECIFICO 2. DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA
LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ICTUS.
Entre el 30-43 % de los pacientes que han padecido un Ictus tendrán
otro en los siguientes cinco años y este riesgo es máximo en el mes
siguiente al episodio índice. Este riesgo es especialmente manifiesto en
pacientes con Ictus de etiología aterotrombótica.
Este aumento en el riesgo de volver a tener un Ictus se mantiene durante toda la vida (2% al año). Pero la persona que ha tenido un Ictus
también tiene un riesgo muy importante (3% al año) de sufrir una enfermedad cardiaca coronaria (infarto de miocardio).
Todas las personas con Ictus o AIT tienen que recibir los consejos de:
dejar el tabaco, hacer ejercicio regular, seguir una dieta adecuada a sus
factores de riesgo, conseguir un peso satisfactorio, reducir la sal en la
dieta y evitar el consumo excesivo de alcohol.
La prevención secundaria incluye otras medidas como:
•los tratamientos antiagregantes o anticoagulantes y determinados tratamientos invasivos,
•el tratamiento médico de la enfermedad cardioembólica (FA, cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, enfermedad valvular, prótesis),
•el tratamiento intervencionista (endarterectomía carotídea o angioplastia carotídea) en pacientes con Ictus isquémico (AIT o IC)
y estenosis de la arteria carótida interna extracraneal >70%.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
El Ictus recurrente es el principal responsable de discapacidad y de
muerte después del Ictus.
71
Líneas de Actuación
1. Preparar a los pacientes con Ictus y AIT para que mantengan el control de los factores de riesgo y suministrarles tratamiento médico
preventivo.
2. Poner en marcha medidas para conocer y aumentar el porcentaje de
pacientes que mantienen la adherencia al tratamiento al año y a los
5 años.
En el ANEXO IX se detallan “Recomendaciones y Grado de recomendación” de actuaciones de prevención secundaria sobre los siguientes
factores de riesgo del Ictus:
•Intervenciones sobre los estilos de vida.
•Hipertensión arterial.
•Dislipemia.
•Terapia hormonal.
•Trombofilias.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
•Hiperhomocisteinemia.
72
•Cardiopatías embolígenas: fibrilación auricular.
•Cardiopatías embolígenas: prótesis valvulares.
•Cardiopatías embolígenas: otras cardiopatías.
•Estenosis sintomática de la arteria carótida.
•Tratamiento antitrombótico en la prevención secundaria del Ictus.
•Tratamiento antitrombótico tras una hemorragia intracerebral.
OBJETIVO ESPECIFICO 3. MEJORAR LA ASISTENCIA SANITARIA DE LA FASE AGUDA DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES.
La declaración de Helsingborg fija como objetivo conseguir más del
80% de supervivientes al mes y que de ellos, el 70 % sean independientes a los 3 meses.
Los Departamentos de Salud establecerán, de acuerdo a los niveles de
prestación hospitalaria al Ictus, vías clínicas, protocolos o procesos asistenciales y de derivación, acordados entre los diferentes centros hospitalarios, según criterios de patología y cartera de procedimientos diagnósticos y terapéuticos y que incluirán como mínimo:
• La atención al Ictus de menos de 4 horas 30 minutos de evolución.
• Los procesos diagnósticos, médicos y quirúrgicos necesarios, así
como algoritmos de decisión y tiempos máximos de realización de
neuroimagen, fibrinolisis, prevención de tromboembolismo y otros.
• Los cuidados estandarizados de enfermería.
• Atención neuroquirúrgica y neurorradiológica intervencionista
en los casos necesarios.
• La persona (gestor de casos u otra figura) que coordine el proceso asistencial y se adelante a las necesidades que le puedan
surgir a los pacientes durante el proceso.
Líneas de Actuación
1. Lograr una adecuada organización de la asistencia sanitaria urgente
al Ictus.
1.1. Aumentar el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento
específico antes de las 4 horas 30 minutos desde el inicio de
síntomas.
1.2. El Código Ictus estará implantado en todo el territorio de la
Comunitat Valenciana, de modo que todo contacto personal
o telefónico de un paciente o familiar con cualquier centro de
salud, urgencias, emergencias u hospital, active la derivación
inmediata a las unidades de Ictus.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
• Proceso de rehabilitación precoz con valoración de déficit y de
discapacidad e inicio de tratamiento.
73
1.3. Todo hospital debe tener implantado el Código Ictus (según los
criterios establecidos en ese Plan) para la atención prioritaria de
todos los pacientes con Ictus, independientemente de su forma
de llegada.
2. Definir protocolos de actuación intrahospitalaria para la fase aguda
del Ictus.
2.1. Todo hospital que atienda Ictus y AIT tendrá implantada una
vía clínica, protocolo o proceso asistencial de atención al Ictus.
3. Crear unidades de Ictus, multidisciplinares, en los departamentos
de Salud, de manera que conformen una red asistencial de unidades
y equipos de Ictus.
3.1. Las zonas básicas dispondrán de un equipo o una unidad de
Ictus en una isócrona que permita el acceso en 60 minutos por
el medio establecido en su plan o programa.
4. Garantizar la atención al daño cerebral sobrevenido en fase crónica
en todos los hospitales de atención a enfermos crónicos y de larga
estancia.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
5. Protocolizar el alta de los pacientes con Ictus.
74
6. Mejorar la actuación compartida entre atención primaria y hospitalaria y mejorar y aumentar la atención a domicilio de los pacientes
con secuelas por Ictus.
7. Promover pautas de actuación para la atención del Ictus pediátrico.
OBJETIVO ESPECIFICO 4. CONSEGUIR LA MÁXIMA AUTONOMÍA FUNCIONAL POSIBLE DE LOS PACIENTES CON ICTUS.
Líneas de Actuación
1. Promover la incorporación a programas de rehabilitación de todos
los pacientes que lo requieran tras un Ictus.
2. Iniciar precozmente la rehabilitación en la fase aguda del Ictus.
2.1. Los pacientes con Ictus dispondrán desde el inicio del proceso
de un programa individual de rehabilitación precoz que permita diagnosticar la discapacidad/déficit y comenzar la intervención de rehabilitación adecuada.
2.2. Desarrollar estrategias para la coordinación de los servicios de
rehabilitación y neurología en la fase aguda del Ictus establecido.
2.3. Desarrollar programas de rehabilitación según criterios de medicina basada en la evidencia.
2.4. Implementar equipos de tratamiento interdisciplinar.
2.5. Desarrollar protocolos de derivación para la atención al tratamiento de rehabilitación según discapacidad: atención domiciliaria, ambulatoria, en centros de media-larga estancia.
3. Protocolizar el alta de los pacientes con Ictus.
3.1. El paciente y la familia recibirán en el hospital la adecuada formación e información para llevar a cabo los cuidados necesarios en el domicilio.
3.3. El informe al alta incluirá las acciones que se han realizado y
deban continuarse, en el plano médico, de cuidados al paciente
y formación de sus familias, y de acciones rehabilitadoras.
3.4. Todo paciente con Ictus recibirá al alta de su programa de rehabilitación, una evaluación funcional.
4. Los Equipos de Atención Primaria deben llevar a cabo las siguientes
líneas de actuación:
4.1. Realizar una valoración integral de los pacientes dados de alta
y de sus cuidadores.
4.2. Promover actividades dirigidas a ofrecer apoyo a las familias
que cuidan y atienden a personas con Ictus.
4.3. Continuar el tratamiento iniciado en el hospital.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
3.2. Los hospitales establecerán los mecanismos necesarios para
que el informe al alta sea accesible de forma inmediata por los
equipos de atención primaria (EAP), destinados a garantizar la
continuidad asistencial.
75
OBJETIVO ESPECIFICO 5. ADECUAR LA ASISTENCIA SANITARIA A DOMICILIO DE LOS PACIENTES CON ICTUS.
Las secuelas del Ictus (deficiencias motoras, sensoriales y psíquicas)
conllevan la disminución de la capacidad funcional y quedan alteradas
múltiples necesidades vitales. En ciertos casos estas circunstancias hacen imposible o no aconsejable el desplazamiento al centro de atención,
ya sea de forma temporal o permanente. Estas condiciones determinan
la necesidad de atención domiciliaria.
En el ámbito comunitario estos pacientes pueden requerir un gran despliegue de servicios y recursos en función de la complejidad de cada caso:
atención domiciliaria sanitaria basada en atención primaria (Programa
de atención domiciliaria) y/o en el hospital (Hospital a Domicilio).
La implicación de cuidadores familiares es importante en todo el proceso, en su tratamiento y rehabilitación, por lo que se necesitan programas para su atención y apoyo.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
En los casos más complejos, la coordinación eficaz de tantos agentes
abordando múltiples necesidades de diferente naturaleza así como la
atención y apoyo a los cuidadores podrá requerir técnicas específicas
de “gestión de casos”.
76
Es primordial que toda la atención se desarrolle en el marco de una
atención domiciliaria integrada.
Líneas de Actuación
1. Mejorar la actuación compartida entre atención primaria y especializada y mejorar y aumentar la atención a domicilio de los pacientes
con secuelas por Ictus.
2. Prestar atención y apoyo en su domicilio (presencial o telefónico) al
paciente con Ictus que por su discapacidad lo requiera en las diferentes fases evolutivas del Ictus.
2.1. Atender a la comorbilidad y a las complicaciones intercurrentes
del Ictus.
2.2. Favorecer la disponibilidad de las ayudas técnicas y las tecnologías sanitarias domiciliarias necesarias por su enfermedad.
2.3. Garantizar, en su caso, atención paliativa y una muerte digna.
2.4. Establecer los criterios de intervención de los diferentes agentes
domiciliarios en las diferentes fases evolutivas del Ictus.
2.5. Desplegar los programas de atención domiciliaria y de paliativos en atención primaria.
2.6. Potenciar las UHD como soporte hospitalario al objeto de acortar estancias y optimizar la posthospitalización.
2.7. Incorporar nuevas formas de prestaciones como la atención telefónica.
3. Aumentar continuidad y reducir la fragmentación en la atención al
Ictus.
3.1. Optimizar la transición entre ubicaciones asistenciales.
3.2. Garantizar la gestión de los casos complejos en el ámbito comunitario.
3.4. Desplegar las enfermeras de gestión comunitarias (EGC en
funciones de captación de pacientes y cuidadores, gestión de
casos en la Comunitat y enlace entre ubicaciones asistenciales
(Atención Primaria, Hospital, UHD, HACLE, Residencias Asistidas...)
OBJETIVO ESPECIFICO 6. LOGRAR UNA ADECUADA INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES DE
LOS PACIENTES CON ICTUS.
Es recomendable hacer llegar a la población que el Ictus o ataque cerebral es una emergencia, del mismo nivel que un dolor torácico como
posible representación de un infarto agudo de miocardio. Por todo ello
se aconseja el uso adecuado de los sistemas de emergencia sanitarios
solicitando atención inmediata.
El punto de entrada del paciente al sistema sanitario suele ser a través de la Atención Primaria. Teniendo como premisa que el eje central
de actuación es el paciente, lo primero es dar información necesaria y
completa a los pacientes para que puedan reconocer la aparición de un
Ictus, en ellos o en sus personas cercanas.
Una de las causas del retraso en la demanda de atención, es el escaso
conocimiento sobre las manifestaciones del Ictus, de su gravedad y se-
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
3.3. Desplegar las enfermeras de enlace hospitalarias (EEH) en funciones de captación de pacientes y cuidadores, planificación del
alta y enlace entre ubicaciones asistenciales (Hospital, UHD,
HACLE, Atención Primaria, Residencias Asistidas...).
77
cuelas, y lo que es más importante, de la necesidad de un tratamiento
inmediato.
Este objetivo pretende:
- Reducir el tiempo de demora en el acceso al recurso sanitario mediante el aumento del conocimiento de la población de los síntomas
de alarma y de las pautas de actuación.
- Recomendaciones basadas en los niveles de conocimiento de la población sobre el Ictus y en las pautas que agilizan su acceso al sistema
sanitario.
Líneas de Actuación
1. Diseñar e implantar un programa de información reglada sobre el
Ictus, durante la fase aguda de hospitalización o inmediatamente
después, dirigida a pacientes, familiares y cuidadores.
2. Desarrollar programas de formación dirigidos al voluntariado y a
los cuidadores.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
En el ANEXO X se detallan algunos de los aspectos a considerar en un
programa de información de los pacientes, familiares y cuidadores de
los pacientes con Ictus.
78
OBJETIVO ESPECIFICO 7: POTENCIAR LA FORMACIÓN DE
LOS Y LAS PROFESIONALES DEL SISTEMA SANITARIO PARA
ATENDER ADECUADAMENTE LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES CON ICTUS.
En la atención a los pacientes con Ictus están implicados los profesionales sanitarios de AP, de los centros de urgencias y de emergencia y
de los equipos o unidades de Ictus, siendo fundamental que todos ellos
tengan una formación básica y reciban una formación continuada que
garantice la pronta y correcta identificación, traslado y atención de los
pacientes con Ictus.
Líneas de actuación
1. Disponer de un Plan de Formación Continuada para todos los profesionales de atención primaria, de los servicios de emergencias sanitarias y de los equipos y unidades de Ictus, que garantice la pronta
y correcta identificación, traslado y atención de los pacientes con
Ictus.
1.1. Facilitar el acceso a cursos de formación continuada a los profesionales de los distintos niveles asistenciales que atienden al
Ictus.
1.2. Organizar cursos de formación y entrenamiento en cuidados
para el personal de enfermería que atiende al Ictus.
1.3. Potenciar interconsultas sobre pacientes con Ictus entre los diferentes niveles asistenciales.
1.4. Formar en programas de actuación sobre el Código Ictus a centros de urgencias y emergencias, incluyendo personal de recepción de llamadas.
1.5. Formar a los pediatras en la prevención y atención a niños con
Ictus.
La Estrategia del Ictus del SNS contempla, entre sus prioridades, el fomento y ordenación de la investigación relacionada con los ámbitos del
conocimiento útiles para evaluar la eficacia, la efectividad y la eficiencia de las actividades en materia de Ictus, generando nuevas evidencias
para el desarrollo de un sistema moderno y permanentemente actualizado en actividades de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y provisión de unos mejores cuidados a los pacientes con Ictus.
Líneas de Actuación:
1. Promover estudios epidemiológicos descriptivos y analíticos en Ictus y de sus determinantes genéticos.
2. Aumentar la investigación en biomarcadores más precoces, eficaces,
y eficientes en Ictus isquémico y hemorrágico.
3. Investigación en fármacos para la fase aguda del Ictus.
4. Investigación de la adherencia a la prevención secundaria y al control de los factores de riesgo tras un Ictus.
5. Investigación de la eficiencia de las unidades de Ictus y otros servicios sanitarios que atienden al Ictus.
6. Investigación de la eficiencia de intervenciones terapéuticas neuroquirúrgicas y neurorradiológicas.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
OBJETIVO ESPECIFICO 8: PROMOVER PROYECTOS Y LÍNEAS
DE INVESTIGACIÓN INTERDISCIPLINARIAS PRIORITARIAS
EN ICTUS.
79
7. Investigación de la eficiencia de intervenciones terapéuticas rehabilitadoras.
8. Investigación en nuevas modalidades de terapia rehabilitadora: robótica, realidad virtual.
9. Investigación sobre avances de la telemedicina en el Ictus.
10.Investigación sobre el Ictus en pacientes pediátricos.
11.Investigación en técnicas de ultrasonografía y neuroimagen.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
12.Investigación en medicina regenerativa aplicada al Ictus.
80
4
Evaluación del Plan de
Atención al Ictus
La información necesaria para la cumplimentación de los indicadores de evaluación del Plan se obtendrá a partir de los
sistemas de información corporativos de la Consellería de
Sanidad y de la Agencia Valenciana de Salud existentes en la
actualidad y de aquellos otros que se puedan implantar en
un futuro. Hoy en día son, fundamentalmente:
•Sistema de Información Poblacional (SIP).
•Sistema de Información Ambulatoria (SAI – Abucasis).
•Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria
(CMBD).
•Sistema de Información del Servicio de Emergencias Sanitarias.
•Sistema de Información de los Servicios de Urgencias
Hospitalarias.
•ORION.
En otros casos será necesaria la realización de peticiones especificas de información a los departamentos de salud, de
estudios concretos o incluso de auditorias de historias clinicas para conseguir los datos precisos.
EVALUACIÓN DE LOS OBJETIVOS
Del Objetivo general: Disminuir la morbimortalidad por Ictus
INDICADOR
DEFINICION
Tasa de incidencia de la Número de altas de hosenfermedad cerebrovas- pitalización y defunciocular
nes por Ictus / Población.
FUENTE
Registro de altas de hospitalización (CMBD) y
SIP. Registro mortalidad
CV
Tasa de altas de hospita- Número de altas de hos- Registro de altas de hoslización por Ictus
pitalización por Ictus / pitalización (CMBD) y
Población.
SIP
Tasa de mortalidad pre- Número de defunciones Registro mortalidad CV
matura por Ictus
en menores de 75 años y SIP
causados por Ictus /
Población menor de 75
años.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tasa de mortalidad ge- Número de defunciones Registro mortalidad CV
neral por Ictus
causadas por Ictus / Po- y SIP
blación.
83
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Del Objetivo especifico 1. Desarrollar estrategias para la prevención
primaria del Ictus.
84
INDICADOR
DEFINICION
FUENTE
Pacientes con
cardiopatía
emboligena
que reciben
tratamiento
anticoagulante
o antiagregante
Pacientes con cardiopatía emboligena SIA – ABUCASIS
que reciben tratamiento anticoagulante o
antiagregante / pacientes con cardiopatía
emboligena.
Detección de
hipertensión
arterial en AP
Nº de personas mayores de 14 años cap- SIA – ABUCASIS
tadas en AP con diagnóstico de HTA / Nº
de tarjetas sanitarias de > de 14 años.
Detección de
diabetes en AP
Número de personas mayores de 14 años SIA – ABUCASIS
captadas en AP con diagnóstico de diabetes mellitas / Número de tarjetas sanitarias (TSI) de mayores de 14 años.
Prevalencia de
diabetes
Nº de personas encuestadas que declaran Encuesta de Salud
padecer diabetes mellitas / Total de per- de la CV
sonas incluidas en la encuesta.
Detección de
obesidad en AP
Número de personas mayores de 14 años SIA – ABUCASIS
captadas en AP con diagnóstico de obesidad / Número de tarjetas sanitarias de
mayores de 14 años.
Prevalencia de
obesidad
Número de personas encuestadas con un Encuesta de Salud
IMC por encima de los valores señalados de la CV
en las definiciones / Total de personas incluidas en la encuesta.
Tasa de
fumadores en
mayores de 15
años
Número de personas encuestadas ma- Encuesta de Salud
yores de 15 años que declaran consumir de la CV
tabaco diariamente en el momento de la
entrevista / Total de personas encuestadas > de 15 años.
Porcentaje de
personas que
realizan actividad física
Número de personas de 16 y más años Encuesta de Salud
incluidas en la encuesta que realizan ac- de la CV
tividad física en el tiempo libre / Total de
personas encuestadas de 16 y más años.
Valoración del
riesgo vascular
Numero de pacientes de edad igual o SIA – ABUCASIS
mayor de 45 años, no diagnosticados de
Cardiopatia Isquemica, Accidente Vascular Cerebral, Insuficiencia Cardiaca
Congestiva, y/o Diabetes Mellitus Tipo 2
que dispongan de un estudio de valoracion del riesgo cardiovascular, del total de
personas mayores de 45 años registradas
en el SIP
Del Objetivo especifico 2. Desarrollar estrategias para la prevención
secundaria del Ictus.
DEFINICION
FUENTE
Pacientes
con Ictus que
mantienen la
adhesión al
tratamiento al
año
Pacientes con Ictus que mantienen la SIA – ABUCASIS
adhesión al tratamiento al año / Pacientes identificados con Ictus.
Pacientes
con Ictus que
mantienen la
adhesión al
tratamiento a
los 5 años
Pacientes con Ictus que mantienen la SIA – ABUCASIS
adhesión al tratamiento a los 5 años /
Pacientes identificados con Ictus.
Pacientes con
HTA controlada
Porcentaje de pacientes diagnosticados SIA – ABUCASIS
de HTA con valores bajo control en la
ultima toma de tensión arterial realizada en los últimos seis meses.
Abandono
tabáquico en
pacientes de
alto riesgo
Numero de pacientes con diagnostico CMBD, SIA –
Cardiopatia Isquemica, Accidente Vas- ABUCASIS, SIP
cular Cerebral, Insuficiencia Cardiaca
Congestiva y/o Diabetes Mellitus tipo
2, con registro de habito tabaquico que
actualmente han abandonado el habito
de fumar respecto a los registrados con
habito tabaquico.
Registro del
Índice de
Masa Corporal
(IMC)
Pacientes diagnosticados de Diabetes CMBD, AbucasMellitus 2, Accidente Vascular Cere- sis, SIP
bral, Cardiopatía Isquémica, y/o Insuficiencia cardiaca Congestiva, que tienen
registrado el Índice de Masa Corporal
respecto a los pacientes diagnosticados
de Síndrome Coronario Agudo, Infarto
Agudo de Miocardio, Diabetes Mellitus
2, Accidente Vascular Cerebral y/o Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
INDICADOR
85
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Del Objetivo especifico 3. Mejorar la asistencia sanitaria de la fase
aguda de los accidentes cerebrovasculares.
86
INDICADOR
DEFINICION
FUENTE
Porcentaje de
pacientes diagnosticados de Ictus que
es tratado antes de
4,5 horas en una
unidad de Ictus en
la Comunitat valenciana
nº de pacientes diagnosticados de Departamentos
Ictus que es tratado antes de 4,5 de Salud. Estudio
horas en una unidad de Ictus / especifico
total de pacientes diagnosticados
de Ictus.
Fibrinolisis intravenosa en el Ictus:
Nº de pacientes con Ictus ingresa- Departamentos
dos en el hospital a los que se les de Salud. Estudio
realiza una trombolisis intrave- especifico
nosa con rt-PA / Nº total de pacientes con Ictus ingresados en el
hospital.
Porcentaje de EAP
con Código Ictus
para el traslado de
pacientes
Nº de EAP que tienen implantado Departamentos
un protocolo de atención y trasla- de Salud. Estudio
do de pacientes con Ictus / Total especifico
EAP.
Porcentaje de CICU
con Código Ictus
Nº de CICU que tienen implanta- CICU. Estudio
do el Código Ictus / Total CICU. especifico
Porcentaje de hospitales que tienen
implantado el Código Ictus
Nº de Hospitales que tienen im- Departamentos
plantado el Código Ictus / Total de Salud. Estudio
Hospitales.
especifico
Porcentaje de
Unidades de Ictus
en funcionamiento
sobre las unidades
previstas
Nº de Unidades de Ictus en la Co- Departamentos
munitat Valenciana / Nº de Uni- de Salud. Estudio
dades previstas.
especifico
Porcentaje de
Equipos de Ictus
en funcionamiento
sobre los Equipos
previstos
Nº de Equipos de Ictus / Nº de Departamentos
Equipos previstos.
de Salud. Estudio
especifico
Porcentaje de hospitales que tienen
implantada una vía
clínica, protocolo o
proceso asistencial
de atención al Ictus
Nº de hospitales que tienen im- Departamentos
plantada una vía clínica, pro- de Salud. Estudio
tocolo o proceso asistencial de especifico
atención al Ictus conforme los requisitos del plan / Nº de Hospitales que atienden Ictus.
Nº de pacientes atendidos en CMBD al alta
Unidades de Ictus en la Comuni- hospitalaria
tat Valenciana / Nº de pacientes
diagnosticados de Ictus.
Porcentaje de
pacientes con Ictus
atendidos en Equipos de Ictus
Nº de pacientes atendidos en CMBD al alta
Equipos de Ictus en la Comuni- hospitalaria
tat Valenciana / Nº de pacientes
diagnosticados de Ictus.
Porcentaje de zonas
básicas de salud
que disponen de
un Equipo o una
Unidad de Ictus en
una isócrona que
permita el acceso en
60 minutos
Nº de zonas básicas de salud que CRC; SIA-Abudisponen de un Equipo o una casis
Unidad de Ictus en una isócrona
que permita el acceso en 60 minutos / Nº de zonas básicas de
salud.
Porcentaje de
HACLE con unidad
de daño cerebral
sobrevenido
Nº de HACLE con unidad de CRC. Hospitales
daño cerebral sobrevenido / Nº
de HACLE.
Tiempo de atención
al enfermo con
Código Ictus
Sumatorio de los tiempos de aten- CORDEX, SIDO
ción al enfermo de Ictus agrupados según las distintas fases de
atención al Ictus/ Nº de solicitudes de atención por posible Ictus.
Valoración precoz
por neurólogo
% de pacientes con posible Ictus CORDEX, SIDO
con activación de código Ictus
valorados por neurólogo en ≤30
min. tras recepción de solicitud
de atención (llamada y/o interconsulta).
Tiempo utilizado
en la realización del
TAC en los pacientes con código Ictus
% de Pacientes con TC craneal Departamentos
con activación de código Ictus en de Salud
los primeros 30 minutos tras ingreso en urgencias.
Tiempo desde el
ingreso en urgencias y la aplicación
de tratamiento
fibrinolítico
Sumatorio del tiempo transcurri- SIDO
do entre el ingreso en urgencias y
el inicio del tratamiento fibrinolítico / Nº total de pacientes diagnosticados de Ictus.
Tiempo desde el
inicio Ictus al inicio
del tratamiento
Sumatorio del tiempo transcurri- CORTEX - SIDO
do entre el inicio del Ictus y el inicio del tratamiento / Nº total de
pacientes diagnosticados de Ictus.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Porcentaje pacientes
con Ictus atendidos
en Unidades de
Ictus
87
Porcentaje de pacientes con criterios
de Código Ictus en
los que no se activó
Pacientes que cumplen criterios Departamentos
de Código Ictus y no se ha activa- de Salud. Estudio
do / Pacientes que cumplen crite- especifico
rios de Código Ictus.
Porcentaje de Código Ictus inadecuados
Porcentaje de pacientes atendidos Departamentos
en los que se activó el Código Ic- de Salud. Estudio
tus y en los que el diagnostico fi- especifico
nal fue distinto de Ictus.
Estancia hospitalaria
Nº de pacientes con Ictus a cargo CMBD al alta
del UI con estancia hospitalaria hospitalaria
inferior a los 9 días / Nº total de
pacientes con Ictus a cargo de la
Unidad de Ictus.
Mortalidad en los 7 % de pacientes con Ictus que fa- CMBD al alta
primeros días tras el llecen durante los 7 primeros días. hospitalaria
ingreso por Ictus
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Mortalidad al mes
tras el ingreso por
Ictus
88
% de pacientes con Ictus que fa- CMBD al alta
llecen durante el primer mes tras hospitalaria
el Ictus.
Del Objetivo Especifico 4. Conseguir la máxima autonomía funcional
posible de los pacientes con Ictus.
INDICADOR
DEFINICION
FUENTE
Porcentaje de pacientes diagnosticados de
Ictus que han mejorado su escala Rankin
Nº de pacientes diagnosticados ABUCASIS
de Ictus que han mejorado su escala Rankin / total de pacientes
diagnosticados de Ictus.
Habilidad para la
deambulación
Nº de pacientes con habilidad Departamentos
para la marcha de manera autó- de Salud
noma (FAC>/=3; EMHS>/=3) /
Nº de pacientes tratados con control de tronco (CT) = 12.
Porcentaje de pacientes con Ictus que han
recibido tratamiento
de rehabilitación
Nº de pacientes con Ictus que han Departamentos
recibido tratamiento de rehabili- de Salud
tación / Total pacientes con Ictus.
Porcentaje de pacientes que inician
precozmente un plan
de Rehabilitación (logoterapia, fisioterapia,
terapia ocupacional):
Nº de pacientes con Ictus, con dé- Departamentos
ficit establecido y susceptibles de de Salud
tratamiento rehabilitador según
neurólogo, que inician plan rehabilitador en las primeras 48 horas
tras valoración por neurólogo /
total de pacientes con Ictus, con
déficit establecido y susceptibles
de tratamiento rehabilitador según neurólogo.
Porcentaje de pacientes que reciben al
alta hospitalaria un
programa de rehabilitación personalizado
Nº de pacientes que reciben al Departamentos
alta hospitalaria un programa de de Salud
rehabilitación personalizado /
Total pacientes con Ictus * 100.
Asistencia por trabaja- % de pacientes con Ictus que re- Departamentos
dor social
ciben valoración por trabajador de Salud
social antes del alta hospitalaria.
Institucionalización
% de pacientes trasladados a un Departamentos
centro de cuidados crónicos al de Salud
alta.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
% de mejoría en la dis- Nº de pacientes con Ictus esta- Departamentos
capacidad funcional
blecido que han mejorado su si- de Salud
en AVD
tuación funcional tras tto de RHB
en porcentaje >/=50% respecto
el valor inicial / Nº de pacientes
tratados según Índice de Barthel.
89
Del Objetivo Especifico 5. Adecuar la asistencia sanitaria a domicilio
de los pacientes con Ictus.
INDICADOR
DEFINICION
FUENTE
Identificación de pacientes con Ictus por el/
la Enfermero/a de Enlace Hospitalario
% Pacientes Ictus identi- DG Asistencia Sanitaria
ficados en Hospital por
la EEH en el Dptº / Nº
Pacientes Ictus estimado en el Dptº.
Atención de pacientes % Pacientes Ictus aten- DG Asistencia Sanitaria
con Ictus en Hospital a didos en HAD en el
domicilio
Dptº / Nº Pacientes Ictus estimado en el Dptº.
Pacientes con Ictus in- % Pacientes Ictus inclui- DG Asistencia Sanitaria
cluidos en el Programa dos en PAD en el Dptº /
de atención domiciliaria Nº Pacientes Ictus estimado en el Dptº.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Pacientes con Ictus controlados por los/as Enfermeros/as de Gestión
Comunitaria
90
% Pacientes Ictus bajo DG Asistencia Sanitaria
control de las EGC en el
Dptº / Nº Pacientes Ictus estimado en el Dptº.
Del Objetivo Especifico 6. Lograr una adecuada información de los
pacientes, familiares y cuidadores de los pacientes con Ictus.
INDICADOR
DEFINICION
FUENTE
Grado de satisfacción Nº de enfermos que re- Encuesta especifica
del paciente
fieren estar satisfechos o
muy satisfechos / Nº de
enfermos que contestan
la encuesta de satisfacción.
Nº de campañas de información desarrolladas dirigidas a grupos
de riesgo identificados
Nº de campañas de in- Departamentos de Salud
formación
realizadas
dirigidas a grupos de
riesgo identificados.
Actividades de formación realizadas dirigidas a grupos de riesgo
identificados
Nº de personas inclui- EVES. Departamentos
das en las actividades de Salud
de formación realizadas
dirigidas a grupos de
riesgo identificados.
Del Objetivo Especifico 7: Potenciar la formación de los y las profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de los pacientes con Ictus.
INDICADOR
DEFINICION
FUENTE
Nº de actividades for- Nº de actividades de EVES. Departamentos
mativas sobre Ictus rea- formación especifica so- de Salud
lizadas
bre identificación, traslado y atención al paciente con Ictus que se
han realizado en la CV.
% de profesionales que
han realizado actividades de formación sobre
Ictus en un año
Nº de profesionales de EVES. Departamentos
cada categoría profesio- de Salud
nal y especialidad que
ha recibido formación
sobre al paciente con Ictus / Nº de profesionales de esa categoría profesional y especialidad.
Del Objetivo Especifico 8: Promover proyectos y líneas de investigación interdisciplinarias prioritarias en Ictus.
DEFINICION
Nº de proyectos de in- Nº de proyectos y líneas
vestigación en Ictus rea- de investigación en Iclizados
tus, en realización y realizados, en todos los aspectos relacionados con
el Ictus, desarrollados
por profesionales de la
AVS.
FUENTE
Estudio especifico.
EVES. Consellería de
Sanidad-AVS, Departamentos de Salud
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
INDICADOR
91
92
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2005-2009. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanidad.
2. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y
Consumo. 2008.
3. Ictus Comunitat Valenciana. Protocolo de consenso para la atención al Ictus en fase aguda en la Comunitat Valenciana. SEMERGEN, SEMES-CV,
SVMFYC-SEMFYC, Hospital La Fe, SVN, Instituto Medico Valenciano.
4. PASI-CV 2006. Plan de asistencia al Ictus agudo. Comunitat Valenciana.
Sociedad Valenciana de Neurologia.
5. PASI: Plan de Atencion Sanitaria al Ictus , Documento de consenso GEECV
–SEN-2005.
6. Acuerdos de Gestión 2010. Agencia Valenciana de Salud. Conselleria de
Sanidad.
8. Manejo del Paciente con ACV Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias.
Servicio Andaluz de Salud.
9. Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo: PLACA. Servicio Andaluz de
Salud. 2008.
10. Protocol Ictus Transitori. L’atenció al malalt amb Atac Isquèmic Transitori
(AIT) a Catalunya. Catalunya. 2009. Generalitat de Catalunya. Departamento de Salut.
11. Pla director de malalties de l’aparell circulatori. Generalitat de Catalunya.
Departamento de Salut. Direcció General de Planificació i Avaluació. Barcelona, octubre de 2006.
12. Guía de Práctica clínica del Ictus. Agencia de Evaluación de Tecnología e
Investigación Médicas. 1ª edición, octubre 2005. Barcelona.
13. El Plan Director para la atención de la enfermedad cerebrovascular en Cataluña Miquel Gallofre, Sonia Abilleira Ricard Tresserras, Marıa Luisa de la
Puente. Medicina Clinica (Barc).2009; 133(15):589–593. Elsevier-Doyma.
14. Atención a los pacientes con Ictus en la Comunidad de Madrid. Servicio
Madrileño de Salud. Comunidad de Madrid. 2009.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
7. Rehabilitación del Ictus: Modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009. Rehabilitación
(Madr) 2010; 44 (1): 60-68. Elsevier-Doyma.
93
15. Programa de atención al Ictus en la Región de Murcia. 2009-2011. Región de
Murcia. Conserjería de Sanidad y Consumo. Servicio Murciano de Salud.
2009.
16. Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares. Guía para el diagnostico y tratamiento del Ictus. 2006. Prous Science.
GEECV-SEN. Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus. 2005.
17. Guia de información al paciente con Ictus. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanidad. 2007.
18. Protocolo de Ictus del complejo Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela. Servicio Galego de Saude. Edición 2003.
19. Guía para la prevención secundaria del Ictus. Sociedad Murciana de Neurología y Sociedad Murciana de Medicina de Familia. Consejería de Sanidad. Servicio Murciano de Salud. 2006.
20. Guías Clínicas para el tratamiento del Ictus Isquémico y del Accidente Isquémico Transitorio 2008. El European Stroke Organization (ESO) Executive Committee y el ESO Writing Committee.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
21. Protocolos de diagnóstico y tratamiento de las Unidades de Ictus. Hospital
Universitari Doctor Josep Trueta, Girona. Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol, Badalona.
94
22. Daniel Geffner –Sclarsky : Asistencia hospitalaria del Ictus en la Comunitat
Valenciana empleando el conjunto mínimo básico de datos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, modificación clínica. REV
NEUROL 2006;42(10):584-590.
ANEXOS
ANEXO I: Clasificación de los ICTUS
A) Asintomática.
B) Disfunción cerebral focal:
1. Ataques isquémicos transitorios (AIT):
•Carotídeo.
•Vertebrobasilar.
•Ambos.
•Localización no definida.
•Posible AIT.
2. Ictus:
a) Perfil temporal:
•Mejoría.
•Progresión.
•Ictus estable.
b) Tipos de Ictus:
•Hemorragia cerebral.
•Hemorragia subaracnoidea.
•Hemorragia intracraneal asociada a malformación arteriovenosa.
•Infarto cerebral.
•Mecanismos: trombótico, embólico, hemodinámico.
•Categorías clínicas: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar,
otros.
•Localización: arteria carótida interna, arteria cerebral media,
arteria cerebral anterior, sistema vertebrobasilar (arteria vertebral, arteria basilar, arteria cerebral posterior).
C) Demencia vascular.
D) Encefalopatía hipertensiva.
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. Modificado de National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of Cerebrovascular Diseases III. Stroke 1990; 21: 637-76.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tabla 1.- Clasificación de las enfermedad cerebrovasculares según su
forma de presentación clínica (NINDS, 1990)
95
Figura 1.- Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su
naturaleza
Enfermedades cerebrovasculares
Isquemia
Focal
AIT
Hemorragia
Global
Infarto cerebral
Aterotrombótico
Cardioembólico
Lacunar
De causa inhabitual
De causa indeterminada
Carotídeo (TACI, PACI)
Vertebrobasilar (POCI)
Lacunar (LACI)
Cerebral
Parenquimatosa
HSA
Ventricular
Lobar
Profunda
Troncoencefálica
Cerebelosa
AIT: Ataque isquémico transitorio; HSA: hemorragia subaracnoidea; TACI: infarto total de la circulación anterior; PACI: infarto parcial de la circulación anterior; POCI: infarto de la circulación
posterior; LACE: infarto lacunar.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. Modificado de Diez Tejedor E y Soler R. 1999 y de Arboix et al. 2006
96
Tabla 2.- Clasificación de los infartos cerebrales en sus diferentes
subtipos etiológicos
I) Infarto aterotrombótico. Arteriosclerosis de arteria grande.
Evidencia por estudios ultrasonográficos o angiografía de oclusión o estenosis ≥50% en una arteria extracraneal o intracraneal de gran calibre, o bien
de estenosis <50% cuando hay dos o más factores de riesgo vascular (edad
>50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia), en ausencia de otra etiología.
II) Infarto cardioembólico.
Identificación, en ausencia de otra etiología, de alguna de las siguentes
cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis,
fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular
izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto
agudo de miocardio (menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardíaca global o discinesia.
Infarto de pequeño tamaño (menor de 1.5 cm de diámetro) en el territorio
de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona un síndrome lacunar (hemiparesia pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotor, ataxia-hemiparesia o disartria-mano torpe) en un paciente con
antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo
vascular, en ausencia de otra etiología.
IV) Infarto cerebral de causa inhabitual.
Infarto en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar y se ha identificado una causa menos frecuente. Se suele
producir por enfermedades sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coagulación…) o por otras enfermedades como: disección arterial, displasia
fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis
venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.
V) Infarto cerebral de origen indeterminado.
Infarto en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se han descartado
los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabitual, o bien se han identificado varias posibles etiologías.
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. Adaptado del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1988) y del Comité
ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (Arboix et
al, 1998, 2002).
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
III) Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar.
97
Tabla 3.- Clasificación topográfica de los infartos cerebrales (Oxfordshire Community Stroke Project, 1991)
I) Infarto total de la circulación anterior (TACI).
Características clínicas:
•Alteración de funciones corticales (afasia, discalculia, alteraciones visuoespaciales) +.
•Hemianopsia homónima +.
•Déficit motor y/o sensitivo, por lo menos en dos de las siguientes regiones: cara, miembro superior y miembro inferior.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
II) Infarto parcial de la circulación anterior (PACI).
Características clínicas:
• Dos de las tres características del TACI, o
• Déficit aislado de funciones corticales, o
• Déficit motor y/o sensitivo más restringido (p. ej. confinado a
una extremidad).
98
III) Infarto lacunar (LACI).
Características clínicas:
•Síndrome hemimotor puro, o
•Síndrome hemisensitivo, o
•Síndrome sensitivomotor, o
•Ataxia-hemiparesia (o disartria-mano torpe).
•Movimientos anormales focales y agudos.
IV) Infarto de la circulación posterior (POCI).
Características clínicas:
•Afectación ipsilateral de pares craneales con déficit motor y/o
sensitivo contralateral, o
•Déficit motor y/o sensitivo bilateral, o
•Alteraciones oculomotoras, o
•Disfunción cerebelosa, o
•Alteración aislada del campo visual.
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. Adaptado de: Bamford et al. Classification and natural history of clinically
identificable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991; 337:1521-6.
ANEXO II: Factores de riesgo del Ictus
No modificables Asociación fuerte
Asociación débil
Edad
Hipertensión arterial
Sindrome metabólico
Sexo
Tabaquismo
Consumo de drogas
Raza
Diabetes mellitus
Anticonceptivos orales
Bajo peso al
nacer
Fibrilación auricular
Migraña
Factores
hereditarios
Hipercolesterolemia
Hiperhomocisteinemia
Estenosis de la arteria
carótida
Elevación de la Lp(a)
Enfermedad de
células falciformes
Inflamación e infección
Terapia hormonal
Obesidad y distribución de la
grasa corporal
Alcoholismo
Inactividad física
Hipertrofia
ventricular izquierda
Factores dietéticos
Hipercoagulabilidad
Ciertas cadiopatías embolígenas
Ictus isquémico o AIT
previo
Otros: síndrome de apnea
obstructiva del sueño, ciertos
estados inflamatorios o
infecciones
Adaptado de: Díez Tejedor, E.; Fuente, B.; Gil Núñez, AC.; Gil Peralta, A.; Matías Guiu,
J.; por el comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la
SEN. Guía para el tratamiento preventivo de la isquemia cerebral. En: Guía para el tratamiento
y prevención del Ictus. Guías yprotocolos de la SEN. En Díez Tejedor (ed.). Ed. ISBN: 848124-225-X Barcelona: Prous Science, 2006: 133-183.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tabla 1.- Factores de riesgo de los Ictus isquémicos
99
Tabla 2.- Factores de riesgo de los Ictus hemorrágicos
Hematoma
cerebral
Hemorragia
subaracnoidea
++
+
Sexo femenino
–
+
Raza/etnia
+
+
++
+
Edad
Hipertensión
Tabaquismo
?
++
Consumo excesivo de alcohol
++
?
Anticoagulación
++
?
Angiopatía amiloide
++
0
Hipocolesterolemia
?
0
Uso de anticonceptivos orales
0
?
++, fuerte evidencia; +, evidencia positiva moderada; ?, evidencia dudosa; –, evidencia
inversa moderada; 0, no hay relación.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Fuente: Sacco RL et al. Risk factors. Stroke 1997; 28:1507-17.
100
ANEXO III: Tablas para el cálculo del riesgo vascular
1.- Tabla de predicción del riesgo coronario global del estudio de
Framingham
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
(Tomado de SIA-Abucasis)
101
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
102
Mujeres
(edad)
Puntos
Varones
(edad)
Puntos
CHDL
Puntos
Colesterol
(mg/dl)
Puntos
PAS
(mmHG)
Puntos
Otros
Puntos
Tabla de predicción del riesgo coronario global del estudio de
Framingham
30
-12
30
-2
25-26
7
139-151
-3
98-104
-2
Tabaquismo
4
31
-11
31
-1
27-29
6
152-166
-2
105-112
-1
Diabetes
32
-9
32-33
0
30-32
5
167-182
-1
113-120
0
Varones
3
33
-8
34
1
36-38
4
183-199
0
121-129
1
Mujeres
6
34
-6
35-36
2
39-42
3
200-219
1
130-139
2
HVI*
9
35
-5
37-38
3
43-46
2
220-239
2
140-149
3
36
-4
39
4
47-50
1
240-262
3
150-160
4
37
-3
40-41
5
51-55
0-1 263-288
4
161-172
5
38
-2
42-43
6
56-60
-2
289-315
5
173-185
6
39
-1
44-45
7
61-66
-3
316-330
6
40
0
46-47
8
67-73
-4
41
1
48-49
9
74-80
-5
42-43
2
50-51
10
81-87
-6
44
3
52-54
11
88-89
-7
45-56
4
55-56
12
47-48
4
57-59
13
49-50
6
60-61
14
51-52
7
62-64
15
53-55
8
65-67
16
56-60
9
68-70
17
ANEXO IV: Criterios de activación del código Ictus y tablas de valoración del paciente
1º
Déficit neurológico,
2º
Escala de Cincinnatti
3º
4º
5º
Consciente
Lenguaje anormal
SI
o Asimetría facial
SI
o Brazo débil
SI
>9 en Escala de Coma de
Glasgow
SI
o 1 o 2 en la Escala Motora
Simplificada
SI
6º Edad > 18
SI
7º Inicio de síntomas <4 horas y media (270 minutos)
SI
8º Tiempo de transporte a hospital <4 horas y media
SI
9º
¿Caminaba solo/a? y
SI
¿Se vestía solo/a? y
SI
¿Se aseaba solo? ¿Su aseo
personal lo realizaba solo?
SI
10º
11º
AVD antes del Ictus
12º Tratamiento actual con Sintrom® (Acenocumarol) ó Pradaxa®
(Dabigatran)
NO
13º Crisis epiléptica o convulsiones al inicio
NO
14º En últimas 2 semanas, cirugía mayor o traumatismo grave
NO
15º
la boca, por arriba
NO
recto /ano, por abajo
NO
la orina
NO
En el último mes, ha sangrado
16º
(hemorragia) por
17º
18º En últimos 3 meses, hemorragia cerebral o infarto cerebral
19º Glucemia >50 y <400 mgr/dl
NO
SI
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tabla 1. Criterios de activación del código Ictus extrahospitalario
103
Tabla 2. CINCINNATTI PREHOSPITAL STROKE SCALE. Escala de
Cincinnatti.
SIGNO
ACTIVIDAD del
PACIENTE
INTERPRETACIÓN
FACE
Expresión facial
Asimetria facial
Haga que el paciente
sonría o muestre los
dientes
Normal: Movimiento simétrico de ambos lados de la
cara.
Anormal: Movimiento asimétrico de ambos lados de
la cara. Uno no se mueve tan
bien como el otro.
Anormal: Un lado está más
bajo o no se mueve simétricamente.
ARM
Movimiento de
extremidades
Brazos extendidos y ojos
cerrados 10 segundos
Normal: Movimiento simétrico o ausencia de movimiento de ambas extremidades.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Anormal: Movimiento asimétrico de ambas extremidades. Un brazo cae o se mueve
más que el otro.
104
SPEECH
Lenguaje
Repetir “Sabe más el
diablo por viejo que por
diablo”
Normal: Pronuncia correctamente las palabras.
Anormal: Lenguaje confuso,
erróneo o ausente. Arrastra
las palabras, utiliza palabras
incorrectas o no habla.
Si cualquier signo es anormal existe sospecha de Ictus.
Tabla 3: ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Escala de coma de Glasgow: Considerar la mejor respuesta
Criterio
Puntuación
Respuesta ocular (O)
Apertura espontánea
4
Apertura con las órdenes verbales
3
Apertura de ojos con el dolor
2
No respuesta
1
Respuesta motora.(M) Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de
las extremidades
Obedece órdenes
6
Localiza el dolor
5
Retirada al dolor
4
Respuesta flexora al dolor
3
Respuesta extensora al dolor
2
No respuesta
1
Respuesta verbal (V)
Orientado
5
Confuso
4
Lenguaje inapropiado
3
Sonidos incomprensibles
2
No respuesta verbal
1
Total (O + M +V)
3-15
Es necesario ajustar el estímulo (verbal o doloroso), para que la puntuación
obtenida sea la mayor respuesta conseguida en cada subescala. Comenzaremos hablando en un tono normal y si no hay respuesta (no abre los ojos,
no nos contesta,…) gritaremos llamando, por ejemplo por su nombre.
Si no hay respuesta aplicamos un estímulo doloroso que inicialmente será débil, aumentando la intensidad hasta conseguir una respuesta
(por ejemplo, apretando con los nudillos en el esternón).
Para valorar la respuesta motora, comenzaremos diciendo que haga
algo, por ejemplo que saque la lengua, asegurando que nos oye.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
La Escala de Coma de Glasgow consta de tres subescalas que puntúan
la MEJOR respuesta ocular, motora y verbal de forma independiente.
Sumando los valores obtenidos en cada subescala se obtiene un solo valor numérico que representara el nivel de conciencia. Una suma menor
de 9 desactiva una preactivación de un Código Ictus.
105
Tabla 4: ESCALA SIMPLIFIED MOTOR SCALE (SMS), ESCALA
MOTORA SIMPLIFICADA
La Escala Motora Simplificada es fácil de recordar porque sólo tiene 3 ítems,
predice el resultado tan bien como la Escala de Coma de Glasgow con 15 items
y obtiene mejores resultados de fiabilidad interobservadores.
1. Categorías
2= Obedece órdenes.
1= Localiza el dolor.
0= Retira por dolor, respuesta disminuida o peor y ausencia de respuesta.
2. Explicación de las categorías
NO COMA
2= OBEDECE. Obedece órdenes de movimiento a un estímulo verbal.
Equivale a 6 en la respuesta motora de la escala de Glasgow.
1= LOCALIZA Y RETIRA. Localiza el dolor originado por un estímulo
doloroso y retira mediante un movimiento deliberado o intencional.
Equivale a 5 en la respuesta motora de la escala de Glasgow.
COMA
0 = RETIRA. Retira por dolor u otra repuesta peor o no respuesta.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Equivale a =ó< de 4 en la respuesta motora de la escala de Glasgow.
106
La retirada por dolor es una acción involuntaria. Las respuestas de retirada del miembro estimulado (acompañado en ocasiones de mueca o
gemido) pueden ser la flexión o la extensión involuntaria sin localización o la ausencia de respuesta.
3. Algoritmo
Valorar la MEJOR respuesta motora.
2= Obedece órdenes de movimiento a un estímulo verbal.
Abrir y cerrar los ojos.
Abrir y cerrar la mano.
Hacer el signo del autoestopista.
Hacer el signo de victoria.
El paciente que sujeta o comprime el dedo del interviniente puede estar mostrando simplemente un reflejo de prensión y no una respuesta intencionada a
su orden. Si el paciente no cumple la orden debe aplicarse un estímulo doloroso.
1= Aplicar estímulo doloroso. Se considera que el paciente que intenta combatir
el estímulo doloroso localiza el dolor y retira el miembro o la parte del cuerpo
estimulada mediante un movimiento deliberado o intencional.
Maniobra de Foix: Presión detrás del ángulo mandibular en dirección
profunda hacia la apófisis estiloides.
Presión supraorbitaria.
Presión en el esternón con los nudillos.
Presión en el lecho de la uña de un dedo de cada extremidad.
0= Retira. Incluye
Retirada al dolor con movimiento no localizador.
Respuesta con flexión anormal al estímulo doloroso.
Respuesta con extensión anormal al dolor.
Ausencia de respuesta motora.
0
Sin sintomas
1
Sin incapacidad
importante
Capaz de realizar sus actividades y
obligaciones habituales
2
Incapacidad leve
Incapacidad de realizar algunas de sus
actividades previas, pero capaz de velar por
sus intereses y asuntos sin ayuda
Incapacidad moderada
Síntomas que restringen significativamente
su estilo e vida o impiden su subsistencia
totalmente autónoma (p. ej. necesitando
alguna ayuda)
4
Incapacidad
moderadamente severa
Síntomas que impiden claramente su
subsistencia independiente aunque sin
necesidad de atención continua (p. ej.
incapaz para atender sus necesidades
personales sin asistencia)
5
Incapacidad severa
Totalmente dependiente, necesitando
asistencia constante día y noche
6
Muerte
3
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tabla 5: ESCALA DE RANKIN (modificada)
107
Tabla 6: ESCALA NIHS DE VALORACION DEL ICTUS ISQUEMICO
Evaluación
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
1a. Nivel de
conciencia
108
Respuesta
ESCALA DE LA NIHS
Puntaje
Evaluación
0
1
2
3
6a. Motor
miembro
inferior
1b. Preguntas Ambas correctas
(mes, edad)
1 rpta. Correcta
Ambas incorrectas
0
1
2
6b. Motor
miembro
inferior
1c. Ordenes
Obedece ambas
(abra y cierre Obedece 1 orden
los ojos, haga No obedece ninguna
puño y suelte)
0
1
2
7. Ataxia de
miembros
3. Visión
(presente estímulos/amenazas visuales a
4 campos
0
1
2
3
Alerta
Somnoliento
Estuporoso
Coma
Respuesta
Sin caída
Caída
No resiste la gravedad
No ofrece resistencia
No movimiento
Amputación/artrodes.
Sin caída
Caída
No resiste la gravedad
No ofrece resistencia
No movimiento
Amputación/artrodes.
Ausente
Presente en 1 miembro
Presente en 2 miembro
Amputación/artrodesis
2. Mirada
(sigue dedo/
examinador)
Normal
Parálisis parcial
Desviación forzada
0
1
2
8. Sensibilidad Normal
Hipoestesia leve-mod
Hipoestesia mod-sev
9. Lenguaje
Normal
Afasia leve
Afasia moderada
Afasia global
4. Parálisis
facial
Normal
Leve
Moderada
Severa
0
1
2
3
10. Disartria
Normal
Disartria leve – mod.
Disartria mod – severa
Paciente intubado
5a. Motor
miembro
superior
5b. Motor
miembro
superior
Visión normal
Hemianopsia parc
Hemianop. Compl.
Hemianop. Bilat.
Sin caída
Caída
No resiste gravedad
No ofrece resistencia
No movimiento
Amputación/artrodes.
Sin caída
Caída
No resiste gravedad
No ofrece resistencia
No movimiento
Amputación/artrodes.
0
1
2
3
4
NT
0
1
2
3
4
NT
11. Extención
No desatención
e inantenDesatención parcial
ción evaluar
Desatención completa
desatención /
estimulación
doble simultán
Puntaje
0
1
2
3
4
NE
0
1
2
3
4
NE
0
1
2
NE
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
NE
0
1
2
ANEXO V: Equipamiento y dotación de los Hospitales en
relación con la atención que pueden dispensar al ICTUS.
Hospitales con equipo de Ictus
Estos hospitales deben garantizar una atención organizada al Ictus que
ha de incluir como mínimo:
• Equipo de Ictus, coordinado por un neurólogo experto en Ictus.
• Protocolos clínicos de actuación.
• Protocolos de derivación interhospitalaria.
• TC cerebral las 24 horas del día.
• Fisioterapia.
•Existencia de camas específicas.
•Disponer de un neurólogo en función de coordinador experto en
enfermedades cerebrovasculares.
•Programa de trabajo coordinado con otros especialistas implicados (cirugía vascular, neurorradiología, cardiología, rehabilitación).
•Neurólogo de guardia preferentemente de presencia física.
•Protocolos diagnóstico-terapéuticos.
•Monitorización multiparámetro no invasiva (ECG y detección de
arritmias, oximetría, tensión arterial).
•Equipo de enfermería experto en enfermedades cerebrovasculares
•Protocolos de enfermería.
•Laboratorio de neurosonología para estudio neurovascular a cargo de la unidad.
Los elementos mínimos, modificados de los descritos por Alberts et al,
de este tipo de hospitales son:
•Circuitos establecidos con los Servicios de Emergencias Sanitarias
para el traslado inmediato de los pacientes: Código Ictus.
•Servicio de urgencias.
•Acceso a Neurocirugía.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Hospitales con unidades de Ictus
Si bien la infraestructura y características de la UI están en función de
la población atendida, los requisitos básicos para su correcto funcionamiento son:
109
•UCI disponible.
•TC cerebral disponible las 24 horas del día.
•Servicio de laboratorio de urgencias las 24 horas del día.
•Rehabilitación multidisciplinaria.
•Fisioterapia.
•Registro de Ictus.
•Acceso rápido y preferente a los hospitales de alta tecnología para
la aplicación de técnicas diagnósticas y/o terapéuticas muy específicas.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Hospitales de referencia para el diagnóstico y Tratamiento del Ictus
Los componentes clave de los Hospitales de referencia28 se pueden dividir en 5 áreas principales:
1. Personal:
a. Coordinador del proceso asistencial: neurólogo experto en
enfermedades cerebrovasculares.
b.Neurólogos expertos en enfermedades cerebrovasculares.
c. Neurocirujanos expertos en tratamiento quirúrgico de enfermedades cerebrovasculares.
d.Enfermería especializada en enfermedades cerebrovasculares.
e. Cirujanos vasculares.
f. Neuroradiólogos diagnósticos.
g.Médicos expertos en neurointervencionismo endovascular.
h.Intensivistas.
i. Médicos rehabilitadotes.
j. Asistentes/trabajadores sociales.
2. Técnicas diagnósticas avanzadas en:
a. Neurosonología.
b.Neuroimagen cerebral.
c. Neuroimagen vascular.
d. Neuroimagen funcional.
e. Ecocardiografía.
3. Terapéuticas quirúrgicas y neurointervencionistas avanzadas en
a. Ateromatosis carotídea.
b. Aneurismas y malformaciones AV intracraneales.
28 Adaptados de los descritos por Alberts et al.
110
c. Vasoespasmo intracraneal.
d. Reperfusión y recanalización intraarteriales.
e. Hemorragias intracerebrales.
f. Hipertensión intracraneal.
g. Cirugía cardiovascular.
5. Programas educación/investigación
a. Educación comunitaria.
b.Prevención comunitaria.
c. Educación profesional.
d.Educación de los pacientes.
e. Programas propios de investigación en enfermedades cerebrovasculares.
f. Programa de formación especializada.
g.Publicaciones y presentaciones en congresos.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
4. Infraestructura
a. Unidad de Ictus.
b.UCI (deseablemente con expertos en cuidados neurológicos).
c. Guardia de Neurología con médicos entrenados en enfermedades cerebrovasculares 24h/7d.
d.Guardia de Neurocirugía 24/7d.
e. Cobertura de servicios neurointervencionistas 24h/7d.
f. Registro de Ictus.
111
ANEXO VI: Actuación de los Servicios de emergencia Sanitaria (SES)
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tabla 1. Protocolo telefónico de detección de la sospecha de Ictus en
la Comunitat Valenciana
112
EDAD DEL PACIENTE
1. Edad
EVALUACIÓN DE LA SOSPECHA DE ICTUS (CINCINNATI TELEFÓNICO)
2. ¿Habla? ¿Se le entiende?
a) No habla.
b) No se le entiende ó habla raro.
c) Habla normal.
3. Si no habla, zarandéelo o pellízquelo ¿Cómo responde?
a) No hace nada.
b) Se mueve.
c) Abre los ojos.
4. ¿Tiene la boca torcida?
a) Sí.
b) No.
5. ¿Puede mover los brazos o las piernas?
a) Sí.
b) No.
En el momento en que el teleoperador confirma la sospecha y antes de
continuar con el interrogatorio, indicaciones etc, indicará al alertante
que le enviamos asistencia sanitaria.
ICTUS PREVIO
6. ¿Es la primera vez que le ocurre?
a) No.
b) Sí.
TOMA DE ANTICOGULANTES
7. ¿Está actualmente tomando Sintrom?
a) No.
b) Sí
AUTOSUFICIENCIA PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
(AVD)
En el periodo inmediatamente anterior al inicio de los síntomas (hasta
ayer).
9. ¿Caminaba solo/a?
a) No.
b) Sí.
10. ¿Se vestía sólo/a?
a) No.
b) Sí.
11 ¿Se aseaba solo/a? ¿Su aseo personal lo realizaba solo/a?
a) No.
b) Sí.
En el interrogatorio telefónico, en caso de duda sobre el cumplimiento
de algún criterio, se considerará que el paciente lo cumple.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
8. ¿A qué hora comenzaron los síntomas? ¿Desde cuando está
así?
Hora de inicio de los síntomas
:
Hora de fin de la ventana terapéutica
:
Si el paciente se ha despertado con síntomas, se considera como hora de
inicio la última en que fue visto normal.
113
Tabla 2: Criterios de Pre-activación del Código Ictus.
Edad >18
SI
Tiene 1 ó + síntomas focales:
SI
• Trastorno del lenguaje: no habla o no se le entiende
• Debilidad facial: boca torcida
• Perdida de fuerza en brazo o pierna: no lo puede levantar
Inicio de síntomas: Tº inferior a 4 horas y media (270 minutos)
SI
Autosuficiencia AVD (SI a las 3 preguntas)
• ¿Caminaba solo/a?
SI
•¿Se vestía solo?
SI
• ¿Se aseaba solo?
SI
Sin Ictus previo. ¿Es la primera vez que le ocurre?
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Tratamiento actual con Sintrom
114
SI
NO
Tabla 3: Detección telefónica y valoración in situ
DETECCIÓN TELEFÓNICA
VALORACIÓN IN SITU
¿Cómo habla
Lenguaje anormal
SI
Brazo débil
SI
Asimetría facial
SI
Consciente, 1ó 2 en SMS
SI
Inicio de síntomas <4 horas y
media (270 minutos)
SI
Déficit motor o afasia,
detección telefónica
Si no habla zarandéelo
o pellízquelo ¿Cómo
responde?
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
¿Tiene paralizado o ha
perdido fuerza en los
brazos o las piernas?
¿Tiene sensación de
hormigueo en brazos o
piernas?
No se le
entiende
Habla raro
No habla +
Abre los ojos
No habla +
Se mueve
SI
SI
¿Tiene la boca torcida?
SI
Edad < 81
SI
Inicio de síntomas <4
horas y media (270
minutos)
Déficit motor o afasia, escala de
Cincinnatti
SI
Consciente, >9 en escala de Glasgow ó
Edad < 81
SI
SI
Tiempo de transporte a hospital
acreditado <4 horas y media
SI
¿Se vestía sólo/a?
SI
12º
Crisis epiléptica al inicio
NO
14º
En últimas 2 semanas, cirugía
mayor o traumatismo grave
NO
recto /ano, por abajo
NO
En últimos 3 meses, hemorragia
cerebral o infarto cerebral
NO
9º
AVD hasta el Ictus,
¿Caminaba solo/a?
10º ¿Se vestía sólo/a?
SI
SI
11º ¿Se aseaba sólo? ¿Su
SI
aseo personal lo realizaba sólo?
13º
15º
16º
17º
18º
19º
AVD hasta el Ictus,¿Caminaba
solo/a?
SI
¿Se aseaba sólo? ¿Su aseo personal SI
lo realizaba sólo?
Tratamiento actual con Sintrom®
(Acenocumarol) ó Pradaxa®
(Dabigatran)
NO
En el último mes, sangrado (hemorragia) por la boca, por arriba
NO
la orina
NO
Glucemia >50 y <400 mgr/dl
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
1º
SI
115
ANEXO VII: Tratamiento específico del Ictus
Fibrinolisis
La inmensa mayoría de los Ictus isquémicos obedecen a la oclusión de
una arteria extra o intracraneal. Cuanto mayor es la duración de la oclusión arterial, mayor es la extensión de la lesión tisular cerebral, y también es mayor el riesgo de hemorragia por reperfusión.
La reperfusión aguda con fibrinolisis o trombolisis mediante la administración intravenosa del activador del plasminógeno (rt-PA) dentro
de las primeras 4 horas 30 minutos desde el inicio de los síntomas, es un
tratamiento altamente efectivo para los Ictus isquémicos y, en la actualidad, la única alternativa terapéutica de eficacia demostrada de estos
pacientes.
Siendo un tratamiento altamente eficaz, solamente el 40-66% de los
pacientes tratados con rt-PA intravenoso en las primeras 4 horas y 30
minutos alcanzan una reperfusión eficaz y precoz. Cuanto más precozmente dentro de las primeras 4 horas 30 minutos se administre el rt-PA,
mejores resultados se obtienen. De ahí la importancia que los pacientes
lleguen lo antes posible al hospital. Para conseguirlo se hace imprescindible la implantación del llamado “Código Ictus".
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
La trombolisis es un tratamiento coste-efectivo por la disminución de la
incapacidad que comporta, resultando en una mejor calidad de vida del
paciente y en una reducción de los costes sanitarios a largo plazo.
116
Según los requisitos empleados en el registro europeo SITS-MOST para
poder realizar tratamiento fibrinolítico se tienen que cumplir los siguientes requisitos:
•Disponer de una estructura organizativa de unidad de Ictus.
•Monitorización continua del Ictus durante las primeras 24 horas.
•Iniciar el tratamiento rehabilitador de forma precoz.
•El proceso debería estar dirigido por un neurólogo experto.
Antes de la administración del rt-PA debe controlarse la glicemia en niveles inferiores a 140 mg/dl a y la presión arterial por debajo de 185/110
mm Hg.
La principal complicación del tratamiento con rt-PA es la transformación hemorrágica sintomática.
La experiencia del centro donde se realiza la fibrinolisis se asocia con el
riesgo de mortalidad asociada a este tratamiento.
El efecto beneficioso de la fibrinolisis intravenosa se puede potenciar
por medios físicos, como los ultrasonidos y ultrasonidos más microburbujas.
En situaciones específicas y en hospitales de referencia para el tratamiento del Ictus se puede realizar tratamiento fibrinolítico por vía intraarterial y técnicas de rescate neurovascular utilizando dispositivos
mecánicos de recanalización.
Tratamiento intervencionista
La descompresión quirúrgica (craniectomía) en pacientes seleccionados
de menos de 65 años y con infarto maligno de la ACM puede reducir la
mortalidad asociada con esta patología.
En casos de grandes infartos y hemorragias (> 3 cm) del cerebelo y en
aquellos en que exista efecto sobre el cuarto ventrículo y cisternas basales, se requiere de descompresión quirúrgica (craniectomía) y/o drenaje
ventricular externo urgente.
La evacuación quirúrgica de las hemorragias supratentoriales primarias
no está indicada, salvo en casos seleccionados.
Las malformaciones vasculares (malformación arterio venosa, cavernomas) deben ser tratadas quirúrgicamente. En los casos de malformación
arterio venosa, el tratamiento endovascular es en general parte de los
casos complementario a la cirugía.
Tratamiento antitrombótico (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes)
En pacientes con Ictus isquémico, el tratamiento antitrombótico con
antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes se debe iniciar lo antes
posible.
En casos de tratamiento fibrinolítico se instaurará a partir de las 24 horas.
Neuroprotección
Es una medida terapéutica complementaria, no sustitutoria, de la repermeabilización. El tratamiento con citicolina oral (2gr/d) iniciado en las primeras 24
horas de un Ictus moderado o grave aumenta de forma significativa la probabilidad de recuperación completa a los 3 meses.
Se han de evitar los fármacos depresores del sistema nervioso central.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
El tratamiento endovascular o quirúrgico precoz de los aneurismas intracerebrales previene el riesgo de resangrado. El tratamiento quirúrgico diferido está indicado en pacientes con mal grado clínico inicial y
aneurismas no embolizables.
117
ANEXO VIII: Prevención primaria del Ictus: Actuación
sobre los factores de riesgo. Recomendaciones y grado de
la recomendación29.
INTERVENCIONES SOBRE LOS ESTILOS DE VIDA:
ALCOHOL Y DROGAS
(A) Se recomienda evitar el consumo de alcohol superior a 2 unidades al día.
(A) Se recomiendan las intervenciones de tipo informativo de
duración reducida en las personas con un consumo que pueda
ser considerado perjudicial para la salud, con el objetivo de reducir el consumo.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
TABACO
(A) El consejo profesional constituye la opción terapéutica fundamental para abandonar el tabaquismo. Se debe recomendar la
abstinencia o el abandono del hábito tabáquico y evitar la exposición pasiva al tabaco.
(A) Se recomienda el tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropión, nortriptilina* o vareniclina como parte de programas
118
29 Extraídas de Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del
Ictus. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
La escala utilizada en esta guía para la clasificación jerárquica de la evidencia y el establecimiento de las recomendaciones ha sido la del Scottish Intercollegiate Guidelines
Netwok (SIGN) de acuerdo a los siguientes grados de recomendación.
Grado de
recomendación
A
B
C
D
Nivel de evidencia
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o
Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo
de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como º+
directamente aplicables a la población objetos y que demuestren globalmente consistencia de los resultados.
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o
Estrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
Un cuerpo de evidencia que incliuya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 2++.
Niveles de evidencia 3 ó 4, o
Extrapolacióon de estudios calificados como 2+.
estructurados de deshabituación tabáquica con el objetivo de aumentar el porcentaje de abandono del hábito tabáquico.
*La nortriptilina no tiene esta indicación aprobada.
FACTORES DIETÉTICOS Y NUTRICIONALES
(A) Se recomienda reducir las grasas totales y especialmente las
saturadas en la dieta. Éstas deben contribuir en un porcentaje
inferior al 30% y al 10% respectivamente del total calórico diario.
(A) Se recomienda el consumo de pescado al menos una vez a
la semana y el consumo de al menos tres piezas de fruta al día.
(A) Se recomienda no utilizar los suplementos de vitaminas con
el objetivo de reducir el riesgo vascular.
(A) Se recomienda reducir la sal en la dieta especialmente en las
personas con cifras de presión arterial elevadas.
HIPERTENSION ARTERIAL
(A) En pacientes con cifras de presión arterial elevadas se recomienda modificar los estilos de vida con el objetivo de conseguir
el cese del hábito tabáquico, la reducción del peso en pacientes
obesos, la moderación del consumo de alcohol, una actividad física regular, la reducción de la ingesta de sal y el incremento del
consumo de fruta y vegetales, con independencia del tratamiento farmacológico.
(A) Se recomienda el tratamiento inicial de la hipertensión arterial
con diuréticos tiazídicos, inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina, antagonistas de la angiotensina II, betabloqueantes
o antagonistas del calcio en la mayoría de las situaciones y según
las características de cada paciente.
(B) El tratamiento inicial con betabloqueantes puede considerarse en pacientes jóvenes con hipertensión arterial no complicada.
(A) Se recomienda mantener las cifras de presión arterial en valores inferiores a 140/90 mmHg.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
SEDENTARISMO
(B) Se recomienda a todas las personas la realización de ejercicio
físico, dentro de sus posibilidades, al menos de intensidad moderada, durante un mínimo de 30 minutos diarios.
(B) Se recomienda fomentar un incremento gradual en la intensidad o la frecuencia del ejercicio físico en las personas que ya
moderadamente activas.
119
(B) En pacientes con diabetes se recomienda mantener las cifras
de presión arterial en valores inferiores a 130/80 mmHg.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
DIABETES
(A) En las personas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa se recomiendan programas estructurados de
fomento de actividad física y cambio de dieta.
(B) Se recomienda no tratar con inhibidores de la alfaglucosidasa
o biguanidas a personas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa con el objetivo de prevenir la diabetes
mellitus.
(A) En las personas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa se recomienda no utilizar tiazolidinedionas (en
especial la rosiglitazona) con el objetivo de prevenir la diabetes
mellitus.
120
OBESIDAD
(A) En las personas obesas o con obesidad abdominal, se recomienda reducir el peso corporal hasta conseguir un peso satisfactorio.
(A) Se recomienda, como primera medida terapéutica para reducir peso, modificar la dieta y aumentar la actividad física.
(B) En las personas obesas o con obesidad abdominal que no
responden a medidas conservadoras, se debe considerar, adicionalmente a las medidas higiénico- dietéticas, la posibilidad de
un tratamiento farmacológico durante un período limitado de
tiempo.
(B) En pacientes con obesidad mórbida la cirugía es una alternativa terapéutica a considerar de manera individualizada con
cada paciente.
DISLIPEMIA
(A) Se recomienda tratar con estatinas a aquellos adultos sin enfermedad vascular previa y con un riesgo vascular elevado.
(A) No se recomienda el tratamiento con otros fármacos, como
el clofibrato, el gemfibrozilo, el ácido nicotínico o las resinas de
intercambio iónico o su combinación, como prevención primaria
de enfermedad vascular.
CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS:
INFARTO DE MIOCARDIO
(A) En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, sobre todo si han recibido una intervención percutánea con implantación de un stent farmacoactivo, se
recomienda la doble antiagregación con aspirina (a la mínima
dosis eficaz) y clopidogrel (75 mg/d) durante 12 meses.
(B) En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con
elevación del segmento ST, independientemente de si reciben reperfusión aguda con fibrinolisis o una intervención percutánea,
se recomienda la doble antiagregación plaquetaria con aspirina
(a la mínima dosis eficaz) y clopidogrel (75 mg/d) durante un
período mínimo de 4 semanas.
(B) En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con
elevación del segmento ST, asociado a una discinesia o un aneurisma ventricular se debe considerar el tratamiento con anticoagulantes orales.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
FIBRILACIÓN AURICULAR
(A) En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente
o permanente, que presentan un riesgo tromboembólicoALTO,
se recomienda el tratamiento indefinido con anticoagulantes orales con un objetivo de INR de 2 a 3 para la prevención primaria
de Ictus de origen cardioembólico.
(A) En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente
o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico MODERADO, los tratamientos con anticoagulantes o bien con antiagregantes son opciones terapéuticas razonables para la prevención
primaria de Ictus de origen cardioembólico.
(A) En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico
BAJO o con contraindicaciones formales a los anticoagulantes
orales, se recomienda el tratamiento antiagregante con aspirina
(100-300 mg/d) para la prevención primaria de Ictus de origen
cardioembólico.
(B) Se recomienda reservar el tratamiento con otros antiagregantes distintos a la aspirina en pacientes con intolerancia o que presenten efectos indeseables relevantes a ésta.
121
MIOCARDIOPATÍA DILATADA Y OTRAS SITUACIONES CON
FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA
(B) En pacientes con fracción de eyección por debajo del 30% se
debe considerar el inicio de un tratamiento con antiagregantes o
anticoagulantes La elección del tratamiento se debe individualizar en función de la presencia de otros factores de riesgo vascular.
PRÓTESIS VALVULARES
(A) En pacientes portadores de una prótesis valvular mecánica
se recomienda el tratamiento con anticoagulantes de forma indefinida con un intervalo de INR que depende del tipo de válvula
y de factores del paciente.
(B) En pacientes portadores de una prótesis valvular mecánica
con alto riesgo de tromboembolismo (fibrilación auricular, estados de hipercoagulabilidad, o disfunción del ventrículo izquierdo), se recomienda añadir antiagregantes (aspirina 100 mg/d) al
tratamiento con anticoagulantes.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
(A) Durante los 3 primeros meses tras la implantación de una
prótesis de tipo biológico se recomienda el tratamiento con anticoagulantes con un objetivo de INR de 2 a 3.
122
(B) En pacientes portadores de una válvula biológica y sin factores de riesgo de tromboembolismo se recomienda el tratamiento
con antiagregantes (100-300 mg/d de aspirina o 600 mg/d de
triflusal).
(A) En pacientes portadores de una válvula biológica con factores de riesgo de tromboembolismo (fibrilación auricular, estados
de hipercoagulabilidad o disfunción del ventrículo izquierdo) se
recomienda el tratamiento con anticoagulantes con un objetivo
de INR de 2 a 3 en las de localización aórtica y un INR de 2,5 a
3,5 en las de localización mitral.
ESTENOSIS MITRAL Y PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL
(A) En pacientes con estenosis mitral con presencia de un trombo
en la aurícula izquierda y en los que desarrollan una fibrilación
auricular se recomienda el tratamiento anticoagulante con un
objetivo de INR de 2 a 3.
ESTENOSIS ASINTOMÁTICAS DE ARTERIA CARÓTIDA
(B) Se recomienda el tratamiento quirúrgico (endarterectomía
carotídea) en pacientes asintomáticos con estenosis significativa
(>70%) de la arteria carótida, siempre y cuando el equipo quirúrgico acredite una morbimortalidad perioperatoria inferior al
3%. La decisión debe tomarse juntamente con el paciente, tras
haberle informado de los riesgos y beneficios de la intervención
y haber valorado factores como la edad o las comorbilidades.
(A) En todos los pacientes con una estenosis de la arteria carótida
se recomienda el tratamiento con antiagregantes.
(B) La práctica de técnicas endovasculares con implantación de
stent deben individualizarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico, cuando existan dificultades técnicas para la práctica de una
endarterectomía carotídea o en el contexto de un ensayo clínico.
(A) En la población general no se recomienda llevar a cabo programas de cribado de la estenosis carotídea.
(B) En determinados pacientes, como aquellos con un riesgo vascular elevado, se debe considerar el tratamiento con aspirina en
la mínima dosis eficaz (100 mg/d), una vez ponderados los potenciales beneficios y riesgos.
RIESGO DE SANGRADO CON EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
(B) En pacientes que tengan indicación para un tratamiento con
anticoagulantes se recomienda valorar el riesgo hemorrágico con
alguno de los índices existentes.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
(A) Los pacientes con un aneurisma intracerebral íntegro deben
mantener las cifras de presión arterial dentro del rango de la normalidad.
(B) En los aneurismas de tamaño igual o superior a 7 mm se debe
considerar la intervención sobre el saco aneurismático (por cirugía o procedimiento endovascular) y valorar individualmente
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ICTUS
(A) En la población general no se recomienda la prevención primaria de los episodios vasculares con antiagregantes.
123
los riesgos de cada intervención, la edad del paciente, el efecto
masa y la localización del aneurisma.
(B) Se recomienda la actitud expectante en personas mayores de
65 años, sin síntomas y con aneurismas de la circulación anterior
de diámetro inferior a 7 mm.
SÍNDROME METABÓLICO
(B) Se debe identificar y ofrecer consejo a los individuos con síndrome metabólico sobre la modificación de los estilos de vida
con el objetivo de promover una dieta sana y el ejercicio físico
para reducir el peso corporal.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
(B) En mujeres fumadoras, con migraña o con antecedentes de
episodios tromboembólicas no se recomienda el uso de anticonceptivos orales y se deben valorar otro tipo de medidas anticonceptivas.
(A) En mujeres con trombofilia congénita no se recomiendan los
anticonceptivos orales y se deben valorar otro tipo de medidas
anticonceptivas.
124
TERAPIA HORMONAL
(A) En las mujeres postmenopáusicas se recomienda no utilizar
la terapia hormonal (con estrógenos solos o combinados con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular.
OTROS: HIPERHOMOCISTEINEMIA, ELEVACIÓN DE LIPOPROTEÍNA A, MIGRAÑA, ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES
(B) En pacientes con niveles elevados de homocisteína en plasma y que presentan otros factores de riesgo vascular, debe considerarse el suplemento con ácido fólico mediante vitaminas del
complejo B.
C En aquellos pacientes con niveles elevados de lipoproteína A y
que presentan otros factores de riesgo vascular, se debe considerar el tratamiento con niacina.
(B) Se recomienda realizar transfusiones periódicas para reducir
la hemoglobina S por debajo del 30% en pacientes con anemia de
células falciformes de alto riesgo, tras haber valorado los riesgos
y beneficios con el paciente.
ANEXO IX: Prevención secundaria de Ictus: Actuación
sobre los factores de riesgo. Recomendaciones y grado de
la recomendación30:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
(A) En pacientes con antecedentes de Ictus o ataque isquémico
transitorio y cifras elevadas o incluso normales de presión arterial se recomienda iniciar tratamiento con fármacos antihipertensivos, preferiblemente con la combinación de un inhibidor del
enzima convertidor de angiotensina y un diurético (4 mg/d de
perindopril más 2,5 mg/d de indapamida).
(B) Dependiendo de la tolerancia o de las patologías concomitantes del paciente, se debe considerar el tratamiento en monoterapia con diuréticos, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina o antagonistas de la angiotensina II.
(B) En un paciente que ha sufrido un Ictus isquémico o ataque
isquémico transitorio, una vez estabilizado, se deben disminuir
progresivamente las cifras de presión arterial con el objetivo de
mantener cifras por debajo de 130/80 mmHg, siendo óptimo por
debajo de 120/80 mmHg.
(A) Se deben promocionar cambios en los estilos de vida, además
del tratamiento farmacológico.
30 Extraídas de Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del
Ictus. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO.
Ver en ANEXO VIII la escala utilizada en esta guía para la clasificación jerárquica de la
evidencia y el establecimiento de las recomendaciones.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
INTERVENCIONES SOBRE LOS ESTILOS DE VIDA
(A) En pacientes que han sufrido un Ictus debe evitarse el consumo de alcohol superior a dos unidades al día y promoverse el
abandono del hábito tabáquico.
(A) En pacientes no bebedores se recomienda no promover el
consumo de alcohol. En pacientes que han sufrido un Ictus hemorrágico debe evitarse cualquier consumo de alcohol.
(B) En pacientes que han sufrido un Ictus se recomienda realizar
ejercicio físico de manera regular dentro de sus posibilidades y
reducir el peso corporal o la obesidad abdominal hasta los niveles que están dentro de la normalidad.
125
DISLIPEMIA
(A) Se recomienda tratar con atorvastatina (80 mg/d) a los pacientes con un Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio
previo de etiología aterotrombótica, independientemente de sus
niveles de colesterol LDL basales.
(B) El tratamiento con otras estatinas (simvastatina 40 mg) también está indicado en pacientes con un Ictus isquémico o ataque
isquémico transitorio previo de etiología aterotrombótica, independientemente de sus niveles de colesterol LDL basales.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
TERAPIA HORMONAL
(A) En las mujeres postmenopáusicas no se recomienda la terapia hormonal (con estrógenos solos o combinados con progestágenos) como prevención secundaria de la enfermedad vascular.
126
TROMBOFILIAS
(B) En pacientes con trombofilia hereditaria y antecedentes de
episodios trombóticos se recomienda el tratamiento a largo plazo
con anticoagulantes.
(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio previos, sin otra causa alternativa al síndrome antifosfolipídico, se recomienda el tratamiento a largo plazo con anticoagulantes.
HIPERHOMOCISTEINEMIA
(B) En pacientes con Ictus previo e hiperhomocisteinemia se debe
considerar la suplementación con ácido fólico y vitaminas del
complejo B con el objetivo de reducir los niveles elevados de homocisteína en plasma.
CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS: FIBRILACIÓN AURICULAR
(A) En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente
o permanente, que hayan sufrido un Ictus previo y sin contraindicaciones formales al tratamiento se recomienda tratar de forma
indefinida con anticoagulantes orales con un objetivo de INR de
2 a 3.
CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS: PRÓTESIS VALVULARES
(A) En pacientes con una o más válvulas cardiacas protésicas de
tipo mecánico que sufren un Ictus isquémico a pesar de recibir
un tratamiento anticoagulante correcto se recomienda añadir aspirina a dosis bajas (100mg) o dipiridamol.
ESTENOSIS SINTOMÁTICA DE LA ARTERIA CARÓTIDA
(A) Se recomienda la endarterectomía carotídea en pacientes con
Ictus isquémico de menos de 6 meses de evolución y estenosis
importante de la arteria carótida (70%a 99%, valores NASCET),
siempre y cuando el equipo quirúrgico acredite una morbimortalidad perioperatoria inferior al 6%.
(B) En pacientes con Ictus isquémico de menos de 6 meses de
evolución y estenosis moderada de la arteria carótida (50%a 69%,
valores NASCET) se debe considerar la endarterectomía carotídea dependiendo de factores como el sexo, la edad y la presencia
de otras comorbilidades.
(A) En pacientes con estenosis ligera de la arteria carótida (inferior al 50%, valores NASCET) no se recomienda la práctica de
una endarterectomía carotídea.
(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio no discapacitante e indicación quirúrgica se recomienda
realizar la intervención en las 2 primeras semanas tras el episodio.
(A) En pacientes que no son tributarios de intervención se re-
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS: OTRAS CARDIOPATÍAS
(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio previos que presentan una estenosis mitral se recomienda
el tratamiento anticoagulante con un objetivo de INR de 2 a 3,
independientemente de si presentan o no fibrilación auricular.
(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio previos que presentan un prolapso de la válvula mitral se
recomienda el tratamiento con antiagregantes (100-300 mg/d de
aspirina).
(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio previos que presentan un foramen oval permeable se recomienda el tratamiento con antiagregantes (100-300 mg/d de
aspirina).
127
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
comienda el tratamiento con antiagregantes tras la endarterectomía carotídea, además de la intervención intensiva sobre los
otros factores de riesgo vascular.
(B) No se recomienda de forma rutinaria la práctica de técnicas
endovasculares con implantación de stent. Las indicaciones deben individualizarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico si
existen dificultades técnicas para la práctica de una endarterectomía carotídea o en el contexto de un ensayo clínico.
128
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ICTUS
(A) En pacientes con un Ictus isquémico o ataque isquémico
transitorio de etiología no cardioembólica se recomienda la antiagregación plaquetaria con aspirina (100-300 mg/d), la combinación de aspirina y dipiridamol de liberación sostenida (50
y 400 mg/d), el triflusal (600 mg/d) o el clopidogrel (75 mg/d).
(A) No se recomienda utilizar la combinación de aspirina y clopidogrel a largo plazo debido al incremento del riesgo de complicaciones hemorrágicas.
(A) En pacientes con un Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio no se recomienda utilizar el tratamiento con anticoagulantes de forma sistemática para la prevención de Ictus recurrentes.
(A) Se recomienda iniciar el tratamiento con aspirina durante las
primeras 48 horas de la sospecha clínica de Ictus isquémico y tras
descartar un Ictus de tipo hemorrágico.
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO TRAS UNA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
(B) No se recomienda introducir de forma generalizada el tratamiento anticoagulante o antiagregante tras una hemorragia
intracerebral.
ANEXO X: Aspectos a considerar en un programa de información de los pacientes, familiares y cuidadores de los
pacientes con Ictus
2. Síntomas de alarma de un Ictus
El Ictus pude presentarse de muy diversas formas pero si existe
alguna de las siguientes manifestaciones puede tratarse de un
Ictus:
• Aparición súbita de pérdida de fuerza o entumecimiento de
las extremidades, sobre todo si son las dos del mismo lado.
• Aparición súbita de confusión o dificultad para hablar.
• Aparición súbita de problemas de visión, ceguera, visión
doble.
• Aparición súbita de pérdida de equilibrio o déficit de la
marcha.
• Aparición súbita de cefalea inhabitual y de gran intensidad.
3. Hay que actuar de inmediato
Existe tratamiento para algunas formas de Ictus, pero su eficacia
disminuye con el paso del tiempo desde el inicio de los síntomas.
El tratamiento en las fases precoces reduce las lesiones cerebrales, la muerte y la incapacidad. Debe contactar inmediatamente
con los sistemas de emergencias sanitarios.
4. Relevancia del problema
• Es la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en
hombres.
• Su aparición está muy ligada a la edad.
• Es la primera causa de deterioro y dependencia funcional.
• Una de cada tres muertes en nuestro país está en relación
con las enfermedades cardiovasculares.
• El 40 por ciento de los que sobreviven quedarán con un
grado de invalidez moderado o severo y con una limitación
o incapacidad para incorporarse a sus actividades socio-
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Contenido de la información
1. ¿Qué es el Ictus?
El Ictus es un proceso de aparición súbita que causa daño cerebral por un déficit de riego.
129
laborales habituales.
5. Riesgo de padecer un Ictus
• El Ictus está muy en relación con la edad siendo más frecuente en mayores de 65 años.
• Entre los principales factores destacan el colesterol elevado,
el consumo de tabaco y/o alcohol, la hipertensión arterial,
la diabetes, la edad, el género y los antecedentes familiares.
• Una dieta inadecuada, el estrés o la falta de ejercicio también son perjudiciales.
• El haber sufrido un Ictus previo también es un factor de
riesgo para sufrir otro.
• El seguimiento del tratamiento farmacológico y de hábitos
de vida saludable reduce de forma importante la probabilidad de un nuevo episodio de Ictus.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Estos factores tienen un efecto multiplicativo: varios de estos factores en grado leve provocan un riesgo de padecer una enfermedad del corazón muy superior al de presentar un único factor
grave.
130
Población diana:
Por experiencias previas es mas efectivo dirigirse a una población “motivada”, como por ejemplo:
- Pacientes con riesgo cardiovascular y/o sus familiares.
- Pacientes con un episodio previo y/o sus familiares.
- La selección puede hacerse a través de las estructuras de
atención primaria y también de las organizaciones de pacientes de daño cerebral.
Estrategias educativas
Utilizar lenguaje adaptado a la población general, evitando los
términos más científicos y técnicos.
La estrategia preferida por otros proyectos similares ha sido a
través de boletines, una buena opción es la entrega a través de
profesionales a la población seleccionada.
Las campañas en los medios de difusión son útiles pero requie-
ren del apoyo de los profesionales.
Las campañas mixtas (aquellas que utilizan más de una vía de
acceso a la población, medios de difusión, televisión, radio, prensa y boletines informativos) son las que se han demostrado de
mayor utilidad.
Facilitar en las consultas médicas, de enfermería, u otras, información sobre organizaciones de pacientes, en forma de boletines
o folletos informativos.
Plan de atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015
Procedimientos de evaluación
La mayoría de las campañas se evalúan a través de encuestas
de retención, centradas fundamentalmente en la modificación
de conocimientos en la población o mediante el control de los
tiempos de acceso en una población diana, tras el procedimiento
educativo.
131