INTRODUCCIÓN - Centro Privado de Cirugía y Coloproctología
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ORIFICIAL INTRODUCCION La cirugía orificial corresponde a un importante capítulo de la cirugía coloproctológica, no sólo por su complejidad sino también porque sus complicaciones pueden ser severas y de difícil resolución. En muchas oportunidades se la subestima dejándola en manos de aquellos con menos experiencia. Lo cierto es que las complicaciones que genera el tratamiento quirúrgico pueden llevar al paciente a padecimientos tanto o más severos que los que motivaron la operación. Ahora bien, ¿qué se entiende por complicación de un tratamiento? Podría definirse como complicación a aquella situación anatómica o fisiológica que se altere luego del acto quirúrgico, produzca signos o síntomas y requiera o no de otro tratamiento para su resolución. ¿Cuáles son los hechos que determinan la aparición de una complicación?. Factores anatómicos y fisiológicos anoperineales, la fisiopatología de las afecciones, la indicación y ejecución de la técnica quirúrgica, podrían ser responsables de las complicaciones. Existen además factores inherentes al individuo y al método por sí mismo que no dependen de los antes mencionados y que no pueden ser prevenidos o evitados por el coloproctólogo. Son escasas las publicaciones sobre las complicaciones de la cirugía orificial en la bibliografía mundial. Esto puede deberse a que no todos los cirujanos coloproctólogos tienen sus complicaciones registradas, a la falta de seguimiento y porque si a la cirugía orificial se le resta importancia, más aún se lo hace con sus complicaciones. Durante el desarrollo de este relato se presentarán las complicaciones de la cirugía orificial, su diagnóstico y tratamiento, y se expondrá la experiencia recogida en la práctica pública y privada como así también los datos obtenidos de la encuesta realizada . ANATOMIA Y FISIOLOGIA ANOPERINEAL CONDUCTO ANAL El conducto anal es una estructura anatómica cilíndrica que se ubica espacialmente medial en la pelvis en un sentido caudo-cefálico de atrás hacia adelante y está constituida su pared desde adentro hacia afuera por tres planos: epitelial, submucoso y muscular. Se extiende desde la piel con faneras hasta el anillo anorrectal. En reposo sus paredes se aproximan ocluyendo la luz del conducto conformando una hendidura anteroposterior. Se relaciona por su cara anterior con la uretra y cuerpo perineal en el hombre y con el tercio inferior de la vagina y el cuerpo perineal en la mujer; por su cara posterior con el coxis y espacios postanales y hacia los lados con los espacios isquioanales (fig. 1). El conducto anal está revestido por una variedad de epitelios que se suceden desde el margen anal hasta la mucosa rectal. Los mismos son: Piel: con sus glándulas sebáceas y sudoríparas y folículos pilosos. Piel modificada o pecten: se encuentra entre la línea interesfintérica y la línea dentada que corresponde a epitelio plano estratificado no queratinizado sin faneras, color blanco grisáceo, conocido como anodermo o mucosa de Hermann. Zona de transición: mucosa constituida por varias capas de células cuboideas de color rojo purpúreo, poco sensible que contrasta con lo rosado de la mucosa rectal, caracterizada por una sola capa de células columnares. Presenta pliegues verticales llamados columnas de Morgagni que llegan por debajo hasta la línea pectínea finalizando cada columna en dos comisuras valvulares, constituyendo las criptas o senos anales de Morgagni. Glándulas anales: en número de cuatro a diez, se encuentran en la submucosa y su conducto excretor termina en las criptas anales, en la submucosa, en el esfinter interno o en el plano interesfintérico. MUSCULATURA DEL CONDUCTO ANAL Está compuesta por el esfínter anal interno, el esfínter anal externo y el haz puborrectal del músculo elevador del ano (fig. 2). ESFINTER ANAL INTERNO Es un engrosamiento de las fibras musculares provenientes de la capa circular del recto que termina en un borde redondeado bien definido a un centímetro por debajo de la línea pectínea. Su longitud varía entre 2.5 a 4 cm. Se compone de fibras musculares lisas agrupadas en haces elípticos aislados, Los haces de fibras superiores se dirigen oblicuamente hacia adentro y abajo, los medias horizontalmente y los inferiores oblicuos hacia adentro y arriba. ESFINTER ANAL EXTERNO Es un músculo estriado que rodea al esfínter anal interno. Existen dos descripciones en cuanto a su estructura anatómica. Una que lo considera como una unidad (Goligher), y otra que lo divide en tres haces (Milligan y Morgan). Se extiende desde el haz puborrectal del elevador y caudalmente se incurva hacia la línea media cubriendo el EAI. Shafik en 1975 describe al esfínter externo como un músculo de tres asas. Un asa superior unida por delante al pubis, un asa media unida por detrás al cóccis y un asa inferior unida por delante a la piel perianal. MUSCULO ELEVADOR DEL ANO Es un músculo estriado que constituye gran parte del diafragma pélvico y se compone de tres fascículos: Iliococcigeo, Pubococcigeo y Puborrectal. De estos tres cobra importancia el puborrectal que conforma una cincha con inserción anterior en el borde inferior del pubis y que rodeando al recto sus fibras se entrelazan con el haz contralateral en la cara posterior formando una “U” FIBRAS MUSCULARES LONGITUDINALES Son fibras musculares lisas que se ubican entre el EAI y el EAE, siendo una prolongación de la capa muscular longitudinal del recto, que se continúa hacia abajo formando haces que penetran la porción subcutánea del EAE y se fijan a la piel anal y perianal constituyendo el corrugador del ano. ESPACIOS PARANALES Y PARARRECTALES Entre las distintas estructuras anatómicas del periné posterior quedan conformados espacios ocupados por tejido conectivo y adiposo por los que pueden transcurrir vasos y nervios y que tienen importancia anatomo-quirúrgica (figs. 1 y 2). ESPACIO ISQUIOANAL Es un espacio piramidal limitado en su cara interna por el esfínter anal externo y el elevador del ano y en su cara externa por el isquion cubierto por el músculo obturador. Su base corresponde a la piel perianal y su límite superior al elevador del ano que conforma el vértice de la pirámide junto al obturador. La cara anterior está conformada por el diafragma urogenital y el músculo transverso del periné y la cara posterior por el ligamento sacrotuberoso y el borde inferior del glúteo mayor. En este espacio en la fascia del obturador se ubica el canal de Alcock por donde discurren los nervios y vasos pudendos. ESPACIO PERIANAL Rodea el margen anal y se continua lateralmente con el tejido adiposo glúteo, contiene la parte más caudal del EAE, los plexos hemorroidarios externos y los vasos hemorroidarios inferiores. ESPACIO SUBMUCOSO Se encuentra entre el revestimiento mucocutáneo y el EAI, comienza en el ligamento suspensorio de Parks y se continúa hacia arriba con la capa submucosa del recto. Contiene el plexo hemorroidal interno. ESPACIO INTERESFINTERICO Se trata de un espacio potencial entre el esfinter anal interno y el externo y se continua con el espacio perianal. Su importancia radica en la cantidad de glándulas que allí asientan y que pueden ser origen de abscesos de difícil diagnóstico. ESPACIO POSTANAL SUPERFICIAL Está limitado por delante y por arriba por el rafe anococcígeo y se continúa con la fosa isquiorrectal en su parte posterior y superficial. ESPACIO POSTANAL PROFUNDO (espacio de Courtney) Se encuentra por detrás del conducto anal, limitado por arriba por el músculo elevador del ano y por debajo por el rafe anococcigeo. Su importancia radica en que constituye la comunicación para la formación de los abscesos en herradura. ESPACIO SUPRAELEVADOR Es un espacio comprendido entre el recto y la fascia del músculo obturador en forma medial y lateral respectivamente. Su límite superior está dado por el peritoneo y el inferior por el músculo elevador del ano. Columnas y Senos de Morgagni Espacio postanal profundo Pecten Fig 1. Estructura del conducto anal y espacios paranales y pararrectales Espacio supraelevador Espacio isquioanal Elevador del ano Espacio submucoso Espacio interesfintérico Esfinter anal interno Esfinter anal externo Corrugador del ano Fig. 2. Musculatura del conducto anal y espacios paraanales y pararrectales Espacio postanal superficial IRRIGACION El conducto anal recibe irrigación de las arterias: hemorroidal superior, hemorroidal media, hemorroidal inferior y ramas de la sacra media (fig 3). La hemorroidal superior es rama terminal de la mesentérica inferior. Al llegar al recto a nivel S III se bifurca en una rama derecha y una izquierda, transcurriendo en forma intramural hasta el nivel de la línea dentada donde la rama derecha se divide en anterior y posterior, y la rama izquierda continua sin dividirse. El conducto anal también recibe irrigación de la arteria hemorroidaria inferior que es rama directa de la arteria pudenda interna en su entrada al canal de Alcock. Continúa su recorrido a través de la fosa isquiorrectal acompañando al nervio anal y penetra el esfínter anal externo para luego anastomosarse con ramas provenientes de la hemorroidal superior. La arteria hemorroidal media rama de la hipogástrica llega al recto a través de los alerones. Es inconstante pudiendo en ocasiones presentar variaciones en su número. Una vez en la pared rectal se anastomosa con ramas provenientes de la hemorroidal superior e inferior. La arteria Sacra media puede dar algunos ramos que lleguen al rafe anococcígeo. El sistema venoso está compuesto por dos plexos uno interno y otro externo. El plexo venoso hemorroidario interno es tributario del sistema porta a través de la vena hemorroidal superior que desagua en la mesaraica menor. El plexo venoso externo se ubica por debajo de la línea dentada y lleva sangre hacia la circulación sistémica (vena cava inferior) por las venas hemorroidales medias e inferiores. Vasos venosos submucosos comunican estos dos plexos constituyendo entonces una importante anastomosis portocava. El drenaje linfático anal esta constituido por el pedículo inferior o perineal cuyos colectores atraviesan la fosa isquiorrectal. Este pedículo es tributario de los ganglios inguinales. CIRCULACION ARTERIAL CIRCULACION VENOSA M. Inferior Aorta H. Superior Ilíaca ext. Ilíaca int. Hemorroidal media Pudenda Arteriolas hemorroidales Hemorroidal inferior Fig 3. Ciculación Arterial y Venosa del recto inferior y conducto anal V. Cava V. Hem. Sup. V. Ilíaca Externa V.Ilíaca interna H. Media Pudenda Vénulas Hemorroidal Inferior INERVACION La inervación del conducto anal tiene diferentes orígenes según se trate del esfínter interno o del esfínter externo. La inervación motora del esfínter interno la provee el sistema simpático y parasimpático. Las fibras simpáticas provienen de la raíz L V y las parasimpáticas de S II, III y IV. El tono de este músculo depende de ambos. Su contracción está mediada por fibras simpáticas, su relajación es por estímulo parasimpático y además por un reflejo intrínseco mediado aparentemente por neuronas no colinérgicas no adrenérgicas en respuesta a la distensión rectal, constituyendo el reflejo rectoanal inhibitorio. La inervación motora del EAE y haz puborrectal proviene de las ramas del nervio pudendo, nervio motor y sensitivo originado de las raíces de S2, 3 y 4. El conducto anal contiene terminaciones nerviosas libres y organizadas a nivel de la línea de las criptas que lo transforman en una región altamente sensitiva y de gran capacidad discriminativa. En su epitelio se ubican receptores táctiles, que son los corpúsculos de Meissner, corpúsculos de Krausse de temperatura, de presión corpúsculos de Golgi–Mazzoni y receptores para la fricción. La transmisiòn de los estímulos se lleva a cabo a través de las fibras aferentes del nervio hemorroidal inferior rama del nervio pudendo. FISIOLOGIA La función del ano consiste en el mantenimiento de la continencia fecal mediado por el buen fucionamiento de las estructuras anatómicas que lo componen. Se entiende por continencia la capacidad que tiene un individuo para controlar y/o diferir la eliminación de gases y materia fecal. Contribuyen a la misma múltiples factores tales como: 1. 2. 3. 4. 5. consistencia de las heces función del reservorio rectal factor esfinterico estructuras nerviosas sensorialidad anorrectal Consistencia de las heces Diariamente llegan al colon aproximadamente 1500cc de liquido, de los cuales se evacuan entre 150 a 200 cc. lo que significa que el colon tiene una importante funcion absortiva de agua, haciendo que las heces adquieran una consistencia sólida. Un aumento en el agua fecal por distintas situaciones patologicas condicionarán la llegada al recto de heces líquidas, en forma fásica estimulando en forma continua al recto pudiendo dificultar la continencia. Según refieren Jorge y Wexner, el 51% de los pacientes con diarrea ha presentado algún episodio de incontinencia, mientras que el 30 % del total de las afecciones gastrointestinales pueden acompañarse de incontinencia. Reservorio rectal El reservorio natural de la materia fecal es el colon sigmoides. Sin embargo, el recto tambien puede cumplir con la función de reservorio cuando al llegar materia fecal se difiere el acto evacuatorio. Esto es posible debido a la particular característica de viscoelasticidad que tiene la pared del recto. Esta propiedad, llamada compliance, es la capacidad que tiene el recto de mantener la presión en valores normales frente a volúmenes crecientes, desapareciendo el deseo evacuatorio. Factor esfintérico Podría decirse que la musculatura del piso pelviano es el factor más importante en el mantenimiento de la continencia. El anillo conformado por el esfínter anal interno, el esfínter anal externo y el haz puborrectal no sólo tiene importancia anatómica sino que adquiere importantes características fisiológicas. Es desde este punto de vista el esfínter anal interno el mayor responsable de la continencia anal, contribuyendo en un 75% a dicha función, manteniendo ocluido el conducto anal a través de su tono de reposo. La musculatura estriada (haz puborrectal y esfínter anal externo) contribuye con el 25% restante, haciéndolo el haz puborrectal mediante la formación del ángulo anorrectal y el esfínter anal externo a través de su contracción. Estructuras nerviosas La estimulación del nervio pudendo provoca la elevación del ano y del suelo pélvico. El plexo simpático inhibe la motilidad colónica y contrae el esfínter anal interno, mientras que la estimulación parasimpática tiene efecto opuesto. Ambos funcionan en forma balanceada y recíproca. La convergencia anatómica y fisiológica de los nervios somáticos y viscerales ocurre a nivel sacro. Sensorialidad rectal El recto responde habitualmente al estímulo producido por la distensión de sus paredes. Esta distensión genera un estímulo que se propaga por los nervios intramurales y produce una relajación refleja del esfinter anal interno. Este fenómeno es conocido como reflejo recto anal inhibitorio y tiene como objetivo poner en contacto el contenido rectal con el conducto anal alto, donde se encuentran terminaciones sensoriales, lo que permite discriminar el contenido rectal y de acuerdo a ello diferir o no el acto evacuatorio. BIBLIOGRAFIA 1. Aigner F, Bodner G, Friedrich C et al. “The superior rectal artery and its branching pattern with regard to its clinical influence on ligation yechniques for internal hemorrhoids” The Am J Surg 2004;187:102-108. 2. Congilosi S “Anatomy and Phisiology” Core Subjects ASCRS 1999:23-28 3. 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