psicoterapia para el trastorno límite de la personalidad
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PSICOTERAPIA PARA EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Tratamiento basado en la mentalización Anthony W. Bateman, MA, FRCPsych Jefe del departamento clínico y líder de investigación de los servicios de psicoterapia de la unidad Halliwick del St. Ann’s Hospital en North London. Y Peter Fonagy, PhD, FBA Profesor de Psicoanálisis del Freud Memorial y Director del SubDepartamento de Psicología Clínica de la Salud en el University College London así como Director Ejecutivo del Centro Ana Freud de Londres. OXFORD UniversityPress 1 PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN ESPAÑOL La traducción al español del manual Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment (“Psicoterapia para el trastorno límite de la personalidad. Un tratamiento basado en la mentalización”), de los doctores Anthony Bateman y Peter Fonagy, se realiza en un contexto en el que varios grupos de investigadores han estado desarrollando tratamientos innovadores, editados en forma de manuales, para este difícil trastorno y sometiéndolos a rigurosas investigaciones clínicas para determinar su eficacia, aplicabilidad en diversos ambientes clínicos y tolerancia por parte de los pacientes. Los otros manuales de psicoterapia para el trastorno límite de la personalidad (TLP) a que nos estamos refiriendo son el de Clarkin J. Yeomans F. y Kernberg O., Psychotherapy for borderline prsonality (Wiley, 1999), del que existe en español un resumen en el libro Psicoterapia focalizada en la transferencia para el trastorno límite de la personalidad, de López D. (Editora de Textos Mexicanos, 2004), y el de Linehan M. M., Cognitive-behavioural treatment of borderline personality disorder (Guilford Press, 1993), aún no traducido al español. Los reportes sobre el proceso y el resultado del tratamiento del TLP con estos tres tipos de tratamiento han sido muy satisfactorios. Las principales investigaciones controladas sobre estos tres tipos de tratamiento las inició Linehan en 1991, en la Universidad de Washington en Seattle, Estados Unidos, y fueron seguidas por Bateman y Fonagy en 1999, en hospitales de Londres, y luego por Clarkin y Kernberg en 2001, del Hospital NuevaYork/Presbiteriano, todas las cuales son lúcidamente presentadas y analizadas en este libro de Bateman y Fonagy. De estas tres modalidades terapéuticas, sólo la de Clarkin y Kernberg ha sido investigada en México (Cuevas y colaboradores, Salud Mental, 2000; López y colaboradores, Salud Mental, 2004). El aspecto novedoso de la psicoterapia que proponen Bateman y Fonagy es que se basa en la mentalización, que en palabras de los autores “es el proceso mental explícito e implícito con el que un individuo interpreta las acciones propias y de los otros en base a estados mentales intencionales tales como deseos, necesidades, sentimientos, creencias y razones personales y que de hecho es una psicología popular que usa la gente para entender su conducta y la de los demás”. De esta manera, el centro del tratamiento se coloca en los procesos mentales del propio paciente y en lo que éste piensa que son los procesos mentales del terapeuta, en vez de en los contenidos del pensamiento, lo que en sí es un cambio de paradigma de la psicoterapia que apenas empieza a ser apreciado en toda su trascendencia, ya que intenta abrir y ejercitar la comprensión de estos mecanismos mentales para echar a andar nuevas formas de comportamiento, más adecuadas y adaptativas, a diferencia de lo que se obtiene con otros tipos de psicoterapia que simplemente hacen conscientes los conflictos. Otra característica de la propuesta de estos autores consiste en plantear una aproximación multifactorial a los trastornos graves de la personalidad, proveer de nuevas luces para encontrar “el tratamiento exitoso” para estos pacientes y ofrecer valiosas ideas 2 y una gran flexibilidad para poder implementar su método en distintos contextos, incluso en culturas muy diversas. Sin duda, esta obra será de gran utilidad para todos los estudiosos de la patología límite, tanto para quienes están involucrados en el tratamiento de los pacientes como para aquellos que contribuyen a su investigación. Esperamos que los interesados puedan realizar una lectura ágil y fácil de comprender, que aumente sus conocimientos, despierte su curiosidad y avive su interés para seguir trabajando, con una nueva perspectiva, en un campo de estudio tan interesante como es el TLP. Sabemos que la premura de tiempo y las múltiples barreras que encontramos y tuvimos que vencer para lograr esta publicación no son justificantes de las limitaciones que el lector puede encontrar, pero esperamos que la riqueza del texto promueva el interés en el tema de tal forma que subsane aquéllas. Socorro Ramonet Rascón, editora. Jeanette Peña Díaz Cortes, traductora. Pablo Cuevas Corona, David López Garza y Josefina Mendoza Ríos, colaboradores. 3 Prefacio Los enfoques prevalentes sobre el tratamiento y sobre la posibilidad de tratar a los pacientes con trastorno límite de la personalidad han cambiado dramáticamente en el curso de los treinta años en que este diagnóstico ha sido utilizado. La psicoterapia psicoanalítica individual a largo plazo era considerada el tratamiento de elección en los años setenta. Esto se debió a los comentarios sobre su efectividad publicados en más de 50 libros escritos por psicoanalistas pioneros, quienes describieron las técnicas, procesos y problemas involucrados al llevar a cabo estas terapias. Luego de que el diagnóstico obtuvo la nomenclatura oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en 1980, su tratamiento recibió una creciente atención por parte de los psiquiatras. Durante la década de los ochentas, el poco éxito obtenido con terapeutas psicoanalíticos y los efectos potencialmente dañinos de las hospitalizaciones desestructuradas a largo plazo fueron ampliamente reconocidos. En la misma década, se empezó a probar el uso de medicamentos, esta modalidad, a pesar de sus resultados ambiguos se estableció como un tratamiento estándar para los pacientes límites. En los años noventa los trastornos sociales de los pacientes límite se volvieron centrales en las terapéuticas, y la evidencia empírica se convirtió en un estándar para juzgar su efectividad. Tanto las terapias familiares como las de grupo recibieron apoyo en ensayos preliminares. Sin embargo, el mayor avance en los años noventa fue la aparición de una terapia de comportamiento, DBT, dirigida a los comportamientos autodestructivos de estos pacientes. Apoyada en la evidencia empírica y en el incansable y carismático soporte de Marsha Linehan, la DBT amenazó con eclipsar los beneficios anunciados por todas las otras terapias. Es en este contexto, en el que la contribución de lo que en este libro llamamos “terapia basada en la mentalización” (TBM) por Bateman y Fonagy, apareció. La TBM ha mostrado su efectividad en un estudio aleatorio y controlado (Bateman y Fonagy, 1999). En este estudio, la TBM se aplicó en un escenario hospitalario parcial por 18 meses y fue comparado con el tratamiento psiquiátrico usual. Al igual que la DBT, la TBM mostró una dramática efectividad en disminuir la hospitalización, el uso de medicamentos y los comportamientos suicidas y de auto-daño. Además, y a diferencia de la DBT, mostró también beneficios significativos en síntomas de depresión y de ansiedad y en el funcionamiento social e interpersonal. Particularmente sorprendente, fue el hecho de que los pacientes continuaran mejorando durante un periodo de seguimiento de 18 meses (Bateman y Fonagy, 2001). En el libro Psicoterapia para el trastorno límite de la personalidad, los desarrolladores de este tratamiento proveen un manual que permite a los clínicos entenderlo y utilizarlo. 4 La TBM se deriva de una teoría del desarrollo, desarrollada por Fonagy hace casi una década (Fonagy 1991; Fonagy y Target 1997). Esta teoría se basa en observaciones sistemáticas de niños con sus cuidadores, y es ligada con la creciente ciencia del apego. Postula que el sentido del self se desarrolla a partir de que uno se observa a sí mismo cuando es percibido por otros, pensando o sintiendo. La estabilidad y coherencia del sentido del self del niño depende de respuestas sensibles, precisas y constantes hacia él y de observaciones que sobre él realizan sus cuidadores. Internalizando las percepciones de otros acerca de él, el niño aprende que su mente no refleja el mundo, su mente interpreta el mundo. Esto se conoce como la capacidad de “mentalizar”, definida como la capacidad de saber que uno posee una mente representativa y de reconocer la presencia y la importancia de los estados mentales en los demás. Aplicado al trastorno límite de personalidad (TLP), los autores coinciden en que las fallas en la responsividad parental causan un fracaso en la habilidad para mentalizar, y así un sentido del self inestable e incoherente. La inhabilidad para mentalizar y la consecuente incoherencia del self se reflejan en la típica percepción inconsistente e imprecisa que el paciente límite tiene sobre sí mismo y sobre los demás, y en su inconsistente e inapropiada expresión emocional. Vale la pena resaltar que la volatilidad emocional del paciente límite, considerada como el déficit nuclear (p.ej. desregulación emocional) de los pacientes límite por Linehan, Livesley y otros teóricos, es reducida a un fenómeno secundario en la teoría de Bateman y Fonagy. A través de la promoción de una teoría en la cual el núcleo del déficit del trastorno límite de la personalidad es una falla ambiental inducida, específicamente padre/madre-hijo para desarrollar una función psicológica (i.e. mentalización), los autores dan prioridad a factores etiológicos prominentes que se han desvanecido en cara a la evidencia creciente de las vulnerabilidades biogenéticas, tales como inestabilidad afectiva y descontrol conductual (i.e. impulsividad). Poniendo como prioridad el ambiente y el dominio interpersonal en interacción con la vulnerabilidad genética ofrece un valioso y oportuno contrapunto a las teorías que proponen las predisposiciones genéticas como el núcleo de este trastorno. En este punto, creemos que el contraste de teorías es un estímulo deseable para poner a prueba hipótesis y para un mejor entendimiento del trastorno límite de la personalidad. Al respecto, Bateman y Fonagy son maravillosamente sinceros al identificar las diferencias entre teoría y conocimiento, y al explicar su teoría lo único que piden a los lectores es respeto a su plausibilidad. Tales distinciones y modestia usualmente están ausentes cuando los autores poseen una convicción teórica. Como manual, gran parte de este libro describe aplicaciones prácticas del modelo de los autores sobre el desarrollo de la psicopatología límite. 5 El núcleo y las características que distinguen a las intervenciones de la TBM son, la atención que se presta para identificar el estado mental de otros como la manera de entender el comportamiento. Los terapeutas se enfocan en identificar (interpretar) los sentimientos del aquí y del ahora o los pensamientos de sus pacientes con TLP. A diferencia de las intervenciones psicoanalíticas usuales, en la TBM no se piensa que el contenido de la interpretación es lo que trae el cambio. Más bien, el cambio se deriva de una lección más genérica acerca del rol causal de los estados mentales para explicar o comprender el comportamiento. Más aún, en la TBM, otro punto importante es que los pacientes identifiquen los estados mentales de los demás, incluyendo el del terapeuta, y que aprendan cómo explican el comportamiento a través de los demás. El énfasis en los procesos cognitivos en el aquí y el ahora es el punto en el que la participación del terapeuta une las técnicas tradicionales cognitivas y psicoanalíticas. La aplicación de la TBM que ha sido validada empíricamente por Bateman y Fonagy tuvo lugar dentro del programa de un hospital parcial, pero los autores aclaran su convicción de que son la terapia individual y los componentes de la terapia de grupo los que explican la eficiencia de la TBM. Esta convicción se está poniendo a prueba ahora, pero su esfuerzo para separar los componentes efectivos ilustra el propósito más amplio de este libro: La TBM es un modelo de terapia basado en la teoría, cuyas posibles aplicaciones intentan ser diversas, y ciertamente no confinadas a servicios hospitalarios. Este mensaje es críticamente importante y espero que los lectores encuentren, como yo lo hice, que la atención a los estados mentales dada a través de la TBM es un marco de trabajo útil para pensar acerca de lo que uno está haciendo cada vez que se reúne con pacientes límites. La atención y la importancia que se le da a reconocer y poner nombre a lo que el paciente está pensando y sintiendo es una forma esencial de validación y auto-construcción que trasciende todos los paradigmas o modalidades terapéuticas. Este es un libro significativo escrito por dos clínicos-científicos serios. Más allá de introducir a los lectores a la TBM y a su respaldo teórico, el libro contiene revisiones profundas y convincentes de literatura relevante acerca del TLP. Los autores no intentan simplificar; sino que desean que los lectores reciban información acerca de una forma de pensar sobre los pacientes límites que modificará las conceptualizaciones actuales y las prácticas usuales. Este libro, deberá convertirse en una lectura esencial para todos los estudiantes y clínicos serios del trastorno límite de la personalidad. John Gunderson Depto. de Psiquiatría del Hospital Malean, Belmont MA, EUA. 6 Contenidos Acerca de los autores Introducción Objetivos Organización del manual Componentes centrales del tratamiento ¿Para quién es este manual? Los autores Capítulo 1: Investigación epidemiológica y etiológica del trastorno límite de la personalidad. Definición del problema Procedimientos diagnósticos Umbrales para el diagnóstico Epidemiología Cuadro clínico Cuadro fenomenológico Deterioro funcional Cuadro psicodinámico OLP Mecanismos de defensa Relaciones objetales Co-morbilidad Modelos dimensionales del TLP La historia natural del TLP La estabilidad del diagnóstico a través del tiempo El curso del TLP Estudios de mecanismos y factores etiológicos Consideraciones biológicas Marcadores biológicos Estudios genéticos Anormalidades de neurotransmisión Genes candidatos Localización cortical Atención y auto-control Conclusión Influencias psicosociales Consideraciones teóricas Crianza Separación o pérdida parental 7 Historia familiar Actitudes parentales anormales. Trauma y maltrato en la infancia Modelos de etiología psicosocial basados en negligencia y el trauma El modelo TEPT El modelo de diátesis del estrés Un modelo de vías múltiples Vías biológicas del impacto del estrés extremo El trauma infantil como un factor de riesgo para el desarrollo cerebral adverso Sistema serotoninérgico Sistema opiáceo endógeno Eje HPA Disfunción del cingulado anterior Vías psicológicas que vinculan el TLP al impacto del estrés extremo: el papel de la desregulación del afecto Apego y TLP Consideraciones teóricas Estudios empíricos utilizando la AAI Estudios empíricos utilizando las medidas de apego de autoreporte Resumen de datos empíricos Problemas con un solo modelo de apego Conclusiones Capítulo 2: Investigación de la terapia y resultados. Tratamientos psicológicos Psicoterapia psicoanalítica Evidencia empírica para el tratamiento psicoanalítico basado en la mentalización Resultados Terapia cognitiva analítica Terapia cognitiva Terapia dialéctica conductual (TDC) Tratamientos de comunidad terapéutica Tratamientos con fármacos Fármacos antipsicóticos Fármacos antidepresivos Estabilizadores del humor Problemas en los resultados de la investigación Aleatoriedad y trastorno de personalidad 8 Capítulo 3: Comprensión del trastorno límite de la personalidad basado en la mentalización Las raíces del desarrollo del trastorno límite de la personalidad La relevancia de la perspectiva de la teoría del apego Óptimo desarrollo del self en un contexto de apego seguro Etapas tempranas del desarrollo del self La sensibilidad del infante a la contingencia social La postura teleológica El Self como un agente intencional y representacional Reflejo de los padres y el desarrollo de conceptos de estado mental Equivalencia psíquica y modo de simulación Mentalización Función reflexiva y apego Bases neurológicas de la mentalización El impacto de una base insegura La falla para reflejar Falta de alegría Representación debilitada del afecto y control atencional Desorganización del apego Establecimiento del “self ajeno” Control de MIT El impacto del trauma del apego Falla en la mentalización Cambios en el “interruptor” de alertamiento Equivalencia psíquica, vergüenza y la postura teleológica Fallas en la mentalización y la exposición del “self ajeno” Relaciones interpersonales y la transferencia Auto-daño Suicidio Actos impulsivos de violencia Ilustración clínica Recuerdo del trauma Conclusión Capítulo 4: Modelos actuales de tratamiento para el trastorno límite de la personalidad Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) Evaluación Terapia dialéctica conductual Dialéctica Desregulación emocional Mentalización e intencionalidad Práctica 9 Terapia cognitiva conductual Terapia analítica cognitiva (TAC) Roles recíprocos Reformulación e interpretación Psicodinámica-interpersonal Comunidades terapéuticas Otros enfoques Norteamericanos Otros enfoques Europeos Mentalización: El tema común en los enfoques psicoterapéuticos del trastorno límite de la personalidad Conclusión Capítulo 5: Organización del tratamiento Introducción Modelos de servicio Modelo de un equipo Contexto del tratamiento Lineamientos para el tratamiento Los programas de tratamiento Personal La selección del personal Características del entrenamiento El equipo El trabajador clave o clínico primario El oficial médico responsable Evaluación Compromiso en el tratamiento Ruta de admisión Provisión de información Clarificación de problemas clave identificados por el paciente Explicación del enfoque de tratamiento subyacente y su relevancia en los problemas Información acerca de la terapia individual y de grupo y cómo ésta puede conducir a un cambio Descripción de la confidencialidad Clarificación de algunas reglas básicas Violencia Drogas y alcohol Relaciones sexuales Estabilización de aspectos sociales del cuidado Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente Metas acordadas claramente 10 Definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y otros involucrados en el cuidado del paciente Recolección de la historia del paciente Comportamiento interpersonal y relaciones íntimas Tratamientos previos y su resultado Formación de una alianza de relación y de trabajo Empatía y validación Confiabilidad y presteza a escuchar Formulación dinámica Ejemplo de formulación Terapias expresivas Recomendaciones estratégicas generales Organización Recomendaciones específicas Problemas comunes Deserción Cuidado no ambulatorio Apoyando al equipo Moral del equipo Supervisión Enfoque del programa de cuidado Adherencia Conclusión Capítulo 6: Características transferibles del modelo de la TBM Estructura Principio Fundamento Violaciones de los límites Implementación Consistencia, constancia y coherencia Principio Fundamento Implementación Enfoque en la relación Principio Fundamento Implementación Flexibilidad Principio Fundamento Implementación 11 Intensidad Principio Fundamento Implementación Enfoque individualizado en la atención Principio Fundamento Implementación Uso de medicación Principio Fundamento Implementación Resumen de lineamientos para el tratamiento psicofarmacológico Integración de modalidades de la terapia Conclusión Capítulo 7: Estrategias de tratamiento Promover la mentalización Cerrar las brechas Transferencia Mantener la cercanía mental Contratransferencia Trabajar con los estados mentales actuales Tener en mente los déficit Relaciones reales Trabajar con los recuerdos Mentalización hiperactiva y modo de simulación Conclusión Capítulo 8: Técnicas de tratamiento Identificación y apropiada expresión de afecto Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales para la identificación del afecto Sesión individual Psicoterapia de grupo Control de impulsos Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales para tratar con problemas de control de impulsos Intentos de suicidio y auto-daño 12 Suicidio Auto-daño Terapia individual Terapia grupal Otros estados de afecto desafiantes Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales Agresión relacionada con ansiedad paranoide Sesión individual Terapia de grupo Agresión pasiva Terapia individual Terapia grupal Envidia Terapia individual Terapia grupal Idealización Terapia individual Terapia grupal Atracción sexual Terapia individual Terapia grupal Odio y desdén Terapia individual Terapia grupal Amor y apego Terapia individual Terapia grupal Establecimiento de sistemas representacionales estables Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales Sesiones individual y grupal Identificar creencias primarias y vincularlas a los afectos Identificar y comprender estados de creencias de segundo orden Explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados motivacionales Terapia individual Terapia grupal Formación de un sentido coherente del self Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales 13 Terapia individual Terapia grupal Desarrollo de una capacidad de formar relaciones seguras Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales Terapia individual Terapia grupal Conclusiones Capítulo 9: Ruta de implementación Paso 1: Considere el contexto en el que trabaja, identifique sus habilidades y cómo ejerce y audite sus recursos Contexto Habilidades Auditoría de los recursos Paso 2: Aplique principios organizacionales Estructura Claridad Consistencia Enfoque en la relación Intensidad Medicación Paso 3: Modifique los objetivos y técnicas de su práctica actual Identifique aspectos iatrogénicos de su práctica actual Incremente el conjunto de habilidades de mentalización para remplazar las técnicas iatrogénicas actuales Paso 4: Implemente procedimientos para lidiar con las conductas desafiantes Paso 5: Evalúe constantemente su práctica Adherencia a la terapia Adherencia sistémica Experiencia del paciente del tratamiento Apéndice 1: Inventario de suicidio y auto-daño Apéndice 2: Materiales de entrenamiento Apéndice 3: Plan de crisis Apéndice 4: Valoración de la adherencia y competencia de la TBM Apéndice 5: Texto del folleto del programa intensivo ambulatorio (PIA) Apéndice 6: Cuestionario de retroalimentación de la admisión Referencias Índice 14 15 Acerca de los autores _____________________________________________________________ __ El Dr. Anthony Bateman es Director Clínico y Líder de Investigación de los Servicios de Psicoterapia en la Unidad Halliwick, del St. Ann’s Hostpital. Es Tutor Clínico de Educación en el St. Ann’s Hospital en North London y Profesor Superior Honorario en Royal Free y en el University College Medical School y Examinador Subjefe del Royal College of Psychiatrist, también ocupa otras posiciones Nacionales incluyendo la de Presidente del Comité de Entrenamiento en Psicoterapia en el Reino Unido. Su interés clínico y de investigación se encuentra alrededor de los trastornos de personalidad y la teoría del apego. Ha sido autor de muchos libros, numerosos capítulos y varios artículos sobre trastorno de personalidad. Entre sus libros más recientes están: Introducción al Psicoanálisis (con J. Colmes – publicado en 1995 por Routledge), Integración en Psicoterapia (con J. Colmes – publicado en el 2000 por Routledge), e Introducción a la Psicoterapia (con D. Brown y J. Pedder- Publicado en 2001 por la Oxford University Press). Peter Fonagy, PhD FBA es Profesor de Psicoanálisis del Freud Memorial y Director del Sub-Departamento de Psicología Clínica de la Salud en el University College London. Es Jefe Ejecutivo del Anna Freud Centre, Londres. Es psicólogo clínico y analista entrenador y supervisor en el British Psycho-Analytical Society en análisis infantil y adulto. Su interés clínico está centrado alrededor de los conflictos de la psicopatología límite, la violencia y relaciones tempranas de apego. Su trabajo intenta integrar la investigación empírica con la teoría psicoanalítica. Ocupa numerosas posiciones importantes, que incluyen la de Presidente del Comité de Investigación de la International Psychoanalitic Association, y Miembro de la British Academy. Ha publicado más de 200 capítulos y artículos y ha sido autor o editor de numerosos libros. Sus libros más recientes incluyen: Teoría del Apego y Psicoanálisis (publicado en 2001 por Other Press), ¿Qué funciona para quién? Una revisión Crítica de los tratamientos para niños y adolescentes (con M. Target, D. Cottrell, J. Phillips y Z. Kurtz- publicado en 2002 por Guilford), Regulación del Afecto, Mentalización, Apego y el Desarrollo del Self (con G. Gergely, E. Jurist y M. Target- publicado en el 2002 por Other Press) y Teorías Psicoanalíticas: Perspectivas desde la Psicopatología del Desarrollo (con M. Target- publicado en 2003 por Whurr Publications) 16 INTRODUCCIÓN ________________________________________________________________________ El término personalidad sigue siendo una de las ideas más confusas y abstractas dentro de la psiquiatría y la psicología y ha habido frecuentes intentos por descartar todo el concepto. Sin embargo, cada generación de académicos y practicantes parece haber redescubierto su importancia en la práctica clínica (Livesley 2001) y desde la década anterior ha habido un interés creciente en la noción del trastorno de personalidad, tanto en su propia definición (Rutter 1987; Clarkin y Lenzenweger 1996) y como un problema que interfiere con el tratamiento de otros problemas de salud mental. El resultado ha sido el desarrollo de tratamientos multifacéticos que han llevado a la cautelosa idea optimista (Higgitt y Fonagy 1992b; Pilkonis et al. 1997) de que la personalidad es cambiable y tratable. Este manual ha sido desarrollado en este clima positivo. A pesar de este espíritu optimista, aún hay considerables problemas al escribir un manual para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. El objetivo de este manual es ayudar a los practicantes a organizar su pensamiento acerca de un grupo específico de pacientes y darles consejos sobre lo que necesitan hacer para tratarlos de manera efectiva. Pero aún en tratamientos de corto plazo que duran de 12 a 16 semanas, ningún manual puede cubrir todos los eventos clínicos que pudieran ocurrir durante el tratamiento. Esto es aún más cierto en este manual que propone un tratamiento de larga duración para pacientes con trastorno de personalidad. Los manuales dirigidos a los tratamientos a largo plazo son raros y no pueden proveer una descripción detallada adecuada de cada situación clínica. Este manual no es la excepción y usted, el practicante, tendrá que usar su discreción e ingenuidad. Objetivos Los objetivos generales de este manual son: - Orientar al lector hacia nuestro enfoque; - Asegurar que el practicante sepa como organizar el programa; - Destacar el uso apropiado de estrategias, tácticas y técnicas; - Estimular el pensamiento acerca de cómo desarrollar estrategias creativas consistentes con el modelo, en las múltiples situaciones clínicas que aparecerán. Por muchas razones, es importante que el manual no sea seguido al pie de la letra. En primer lugar, porque de esta manera se podría distorsionar la interacción entre el paciente y el terapeuta, la cual es central para el tratamiento. En segundo lugar, nosotros describimos 17 cómo hemos organizado nuestro programa pero no hay razones para creer que éste no puede ser mejorado. En tercer lugar, nuestras intervenciones nucleares, basadas en la mentalización pueden ser modificadas para adaptarse a otros modelos terapéuticos diferentes al enfoque psicoanalítico, y finalmente, la organización del tratamiento necesita ajustarse al patrón de servicios de cada lugar. Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia con normas de intervención que requiera un entrenamiento intenso, sino crear un enfoque de tratamiento que oriente el pensamiento del practicante y que provea un marco de trabajo que le permita utilizar sus habilidades de especialista. Esto permite una gran flexibilidad para el practicante durante el tratamiento al tiempo que permanece enfocado hacia el objetivo terapéutico nuclear de incrementar la mentalización. Así, el manual debe actuar como un paquete de aprendizaje para ser utilizado con un entrenador local y supervisión y no prevemos que se requerirá un apoyo ni una supervisión central extensiva para implementar un tratamiento efectivo. Obviamente, confiamos en que los lectores reconocerán que las intervenciones que describimos son cosas que ellos ya realizan pero que las hemos organizado más específicamente para dirigirlas hacia los problemas que definen al trastorno límite de la personalidad. Al leer el manual, se deben tener en mente tres temas principales acerca del tratamiento: Intentar constantemente establecer una relación de apego con el paciente; Utilizar esto para crear un contexto interpersonal en el que la comprensión del estado mental se vuelva un objetivo: Intentar (más bien de manera implícita) recrear una situación en la cual la comprensión del Self del paciente como intencional y real es una prioridad y asegurar que este esfuerzo sea claramente percibido por el paciente Organización del manual El manual está organizado en tres secciones principales. La primera, Capítulos 1 y 2, es una revisión del trastorno límite de la personalidad, incluyendo una discusión de la nosología, epidemiología, historia natural, etiología psicosocial, así como un resumen del estado actual de nuestra investigación acerca de los tratamientos psicoterapéuticos efectivos y del uso de medicamentos. La siguiente sección: Capítulos 3 y 4, resume nuestra propuesta teórica y la contrasta con otros métodos bien conocidos. En la última sección, presentamos nuestro enfoque clínico empezando en el Capítulo 5 en el que se explica cómo hemos 18 organizado el tratamiento. En el Capítulo 6 proveemos un informe detallado de las características transferibles del modelo, antes de adentrarnos en los Capítulos 7 y 8 en las principales estrategias y técnicas del tratamiento. El capítulo final, Capítulo 9, expone una manera de implementar el modelo, esperando que usted, el clínico, pueda aplicar aspectos de nuestra propuesta de tratamiento en su práctica diaria, extendiendo gradualmente el uso de algunas de las técnicas y organizando un marco de trabajo alrededor de lo que usted ya hace, con la finalidad de que el paciente con trastorno límite de la personalidad sea tratado de manera más humana y efectiva. A aquellos lectores que están más interesados en los aspectos prácticos del tratamiento que en las bases teóricas, les recomendamos iniciar con el Capitulo 5. Los capítulos clínicos son independientes y hacen referencias cruzadas a las secciones teóricas del libro. Sin embargo, las intervenciones clínicas son más entendibles si el lector posee algún conocimiento sobre el marco teórico, por lo que recomendamos al menos una revisión rápida del Capítulo 3 antes de embarcarse en el resto del libro. Componente nuclear del tratamiento Existe un concepto llamado mentalización, el cual es un componente central del tratamiento y nuestros esfuerzos habrán sido en vano si alguno de los lectores llega al final del libro y no comprende su papel central en nuestra comprensión acerca de los pacientes límites, en la organización del tratamiento y en la manera como enfocamos las intervenciones. Por lo tanto, haremos aquí de la manera más simple posible un esbozo del concepto para orientarlo a usted, el lector, antes de iniciar con el manual. Mentalizar es una nueva palabra para un concepto antiguo que une los procesos psicológicos y biológicos. Aquí se define como el proceso mental por el cual un individuo implícita y explícitamente interpreta sus acciones y las de otros como significativas en base a estados mentales intencionales como los deseos personales, necesidades, pensamientos, creencias y razones. Es una función de la corteza prefrontal y es en efecto una “psicología popular” que cada individuo utiliza para interactuar con y darle sentido a los otros y a sí mismo. Los pacientes límites encuentran difícil la mentalización, especialmente en situaciones íntimas e interpersonales ya que mentalizar de manera interactiva es una de las tareas humanas más complejas. Es en estos momentos, cuando todos somos vulnerables a la hiperalertamiento y necesitamos un amortiguador que nos proteja de los afectos que nos rebasan, y la mentalización es este amortiguador. Pero en los pacientes límites la hiperalertamiento descompone un interruptor neuroquímico que “apaga su corteza prefrontal” y dispara mecanismos de lucha y huída y de congelamiento. El resultado son respuestas de pánico y comportamiento 19 impulsivo en lugar de mentalización. La pregunta, entonces, para los practicantes es cómo facilitar el desarrollo de la mentalización en pacientes límites para “mantener su corteza prefrontal encendida” en momentos de estrés. Este es el tema del presente manual. No creemos decir algo substancialmente nuevo, pero sí creemos que nuestro tratamiento basado en la mentalización (TBM) ofrece un marco de trabajo dentro del cual diferentes tipos de modelos, incluyendo el cognitivo, el de apoyo y las intervenciones familiares, pueden acomodarse y poner como objetivo la mentalización. Creemos que al añadir la mentalización al tratamiento, se incrementará su eficacia porque algunos de los beneficios que los pacientes con trastornos de la personalidad obtienen del tratamiento se dan a través de la experiencia de ser parte de un esfuerzo interpersonal cuidadoso y considerado, bien estructurado y coherente. Algo que puede ser de ayuda es la internalización de una estructura concienzudamente desarrollada, la comprensión de la interrelación de diferentes componentes confiables e identificables, la interdependencia causal de ideas específicas y acciones, las interacciones constructivas de profesionales y sobre todo la experiencia de ser sujeto de un pensamiento confiable, coherente y racional. Experiencias sociales y personales como éstas son correlatos del nivel de seriedad y del grado de compromiso con el que equipos de profesionales enfrentan el problema de cuidar de este grupo cuyos miembros precisamente parecen haber sido privados de esas consideraciones y compromisos durante su desarrollo temprano y frecuentemente durante su vida posterior. ¿Para quién es este manual? El manual está dirigido para profesionales de la salud mental que tengan amplia experiencia en tratamientos psiquiátricos y que posean interés y algún conocimiento en técnicas psicoanalíticas. Los profesionales que han desarrollado habilidades para evaluar riesgos y para disminuir las crisis, tendrán un comienzo aventajado, entonces la experiencia clínica de trabajar en las salas de pacientes de hospitales y en servicios de tratamiento comunitarios será de ayuda, y por lo tanto, el equipo de enfermería puede formar parte del equipo de tratamiento que implementará este manual. Es importante que al menos uno de los practicantes esté bien entrenado tanto en las técnicas psicoanalíticas como en el cuidado psiquiátrico de pacientes con trastorno de la personalidad y que tengas habilidades de liderazgo. Otros practicantes del equipo no necesitan estar muy entrenados en psicoterapia individual y de grupo pero deberían tener experiencia en organizar y manejar grupos y en trabajar con pacientes en lo individual. El tratamiento descrito en este manual integra todos los aspectos del cuidado de pacientes con trastorno límite de la personalidad, la atención psiquiátrica es integrada con el tratamiento psicológico, un psiquiatra es 20 parte del equipo, de ser necesaria la admisión del paciente en el hospital, ésta se organiza por el equipo de tratamiento, y la medicación es un aspecto integral del programa. Su implementación requiere, que el paciente se encuentre en situaciones sociales razonablemente estables. Aunque una situación social inestable no impide que el paciente sea admitido en el tratamiento, en tal caso una tarea inicial urgente sería ayudar al individuo a conseguir un alojamiento estable y adecuado. Esto requiere lazos cercanos con Servicios Sociales y con los departamentos de vivienda. El desarrollo de un sentido interno estable del Self, que los pacientes límites necesitan desesperadamente, es imposible sin un ambiente externo estable. Sin embargo, es igualmente importante señalar para quién no es este manual. No es para aquellos que no pueden trabajar en equipo, unirse, compartir y escuchar, ni para aquellos que desean trabajar solos y formar relaciones privadas, altamente protegidas y cercanas con los pacientes. Desde nuestro punto de vista, hay poca evidencia que sugiera que el trabajar solo con los pacientes con trastornos severos de la personalidad sea seguro y efectivo. Por el contrario, probablemente sea peligroso. No todos los clínicos son capaces de tratar pacientes límites aún con la ayuda de un manual y un extenso entrenamiento. Existe evidencia acerca de la influencia de las características del terapeuta en los resultados del tratamiento psicoterapéutico, es muy probable que éstas sean muy significativas en tratamientos a largo plazo para los trastornos de personalidad en los que los sentimientos intensos contratransferenciales pueden estimular alteraciones en el terapeuta. Un nivel bajo de habilidades psicoterapéuticas genéricas y un entrenamiento inadecuado pueden agravar los problemas. Todavía no sabemos cuáles características del terapeuta son mejores para un tratamiento seguro y efectivo del trastorno límite de la personalidad, pero algunas cualidades personales parecen mejores que otras. Aquellos que conducen la terapia con “límites elevados” dan mejores resultados que aquellos que tienen elevadas “tendencias anaclíticas, depresivas y de fusión” (Rosenkrantz, 1992) y Gunderson ha sugerido que los terapeutas que son “estériles, elegantes o controladores” (Gunderson 2001)(p. 253) sin duda no son trabajables como terapeutas. Los autores Ciertamente nosotros no somos estériles ni controladores, pero hemos dejado que otros den una perspectiva objetiva de nuestras características positivas y negativas. Ambos somos psicoanalistas, uno es psiquiatra y director de un programa de servicio de trastornos de personalidad (AB) y el otro es 21 académico y psicólogo investigador (PF). Esperamos que entre nosotros, hayamos logrado sintetizar un tratamiento que tenga sentido para los profesionales de la salud mental y que contenga nuestra amplitud de experiencia y nuestro rigor académico. Estamos bien conscientes de las fallas por omisión y comisión del libro y no hemos abordado las cuestiones étnicas, de clases y género como factores que pueden influir en el tratamiento, sin embargo, tanto hombres como mujeres de varios grupos étnicos y de diferentes clases socioeconómicas se han beneficiado del tratamiento en nuestra unidad. A propósito de género, como muchos autores contemporáneos, hemos sido bloqueados por los problemas de los pronombres, pero, al final, a regañadientes ha permanecido (en su mayoría) el menos obstructivo, pero patriarcal “él”, a pesar del hecho de que estadísticamente, los pacientes límites mujeres rebasan a los hombres. Hemos tenido mucho cuidado en desarrollar viñetas clínicas basadas en nuestras experiencias reales, que son reportes más ilustrativos que textuales de los eventos. En ese sentido, son ficticias y ninguna viñeta representa a un paciente específico o corresponde precisamente a una situación clínica. Tienen la intención de ilustrar los temas, estimular la discusión posterior, y guiar al lector hacia una intervención más efectiva de acuerdo a nuestro modelo. Al paso de los años hemos tenido la fortuna de trabajar con muchos terapeutas compasivos, “limitados” y comprensivos, sin los cuales no habríamos sido capaces de escribir este manual. En sus diferentes maneras, todos ellos han contribuido, a veces haciendo preguntas difíciles y otras haciendo sugerencias constructivas. En particular, quisiéramos agradecer a Jeremy Colmes, Catherin Freeman, Rory Bolton, Kath Sutherland, Marina Gaspodini, Mary Target, Jon Allen, Efraín Bleiberg, George Gergely, y otros demasiados numerosos para mencionarlos, quienes fueron instrumentales para desarrollar el tratamiento e implementarlo. Se apegaron a él en los tiempos gruesos y delgados, y podemos asegurarle a la gente que hubo y aún hay muchos tiempos “delgados”. Más que todo, los pacientes nos han permitido saber, frecuentemente con gran claridad y dirección, qué es y qué no es útil, qué tiene sentido y qué es confuso, cuáles intervenciones son de ayuda y cuáles son singularmente inútiles, e inevitablemente, ellos han señalado cuáles de nuestras características personales han apoyado la relación terapéutica y cuáles la han alterado. Estamos agradecidos con todos ellos y esperamos que este manual muestre que estábamos escuchando y “mentalizando” de una manera en la que esperamos, muchos de ellos ahora sean capaces de hacerlo. Finalmente, sin la Dra. Liz Allison, este libro no habría sido posible. Durante la escritura del libro, su paciencia, su enfoque metodológico, y su actitud considerada actuó como un antídoto en nuestros momentos de aproximaciones descaradas mientras que en la estructuración de los 22 capítulos su mente lógica trajo el orden al caos y convirtió, esperamos, nuestros incoherentes disparates en un libro coherente. Anthony Bateman Peter Fonagy Londres, Agosto 2003. 23 1. Investigación epidemiológica y etiológica del trastorno límite de personalidad Definición del problema El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental serio y complejo, caracterizado por un patrón dominante de dificultades de regulación emocional y de control de impulsos e inestabilidad, tanto en las relaciones interpersonales como en la auto-imagen. (Skodol et al. 2002b). La definición actual del DSM-IV se refiere a “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad” (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994). La definición del DSM-III del TLP (Asociación Psiquiátrica Americana, 1980) fue fuertemente influenciada por una revisión de Gunderson y Singer (1975). Esta revisión enfatiza características en áreas de desadaptación social, cogniciones de tipo psicótico, dificultades de relación interpersonal, acciones impulsivas y afecto disfórico. Los criterios han cambiado a través del tiempo. Por ejemplo, mientras la definición del DSM-III no incluía la impulsividad como una característica esencial, ésta fue introducida en el DSM-IV. El DSM-IV también incluye ideación paranoide transitoria relacionada al estrés o síntomas disociativos graves. Otros criterios que han estado presentes desde la primera definición sistemática en el DSM-III son un patrón de relaciones interpersonales inestables, inestabilidad afectiva, intolerancia a estar solo, auto-daño, y sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento. Se ha señalado que debido a que hay nueve criterios para el TLP, de los cuales solo necesitan estar presentes cinco para hacer el diagnóstico, son posibles 151 diferentes combinaciones de criterios para el diagnóstico de TLP (Skodol et al. 2002b) sin embargo, Karerud (comunicación personal) ha sugerido que este cálculo es incorrecto y que de hecho hay 256 combinaciones. Es posible que dos individuos que han sido diagnosticados compartan solo uno de los nueve criterios. De manera justificada, algunos señalan el grado de heterogeneidad de la presentación del cuadro como una gran barrera para la investigación efectiva y para el progreso en este campo (Hyman 2002). Otros defectos de la definición incluyen, la omisión de la tendencia a la regresión y el uso de mecanismos de defensa primitivos frecuentemente vistos en los pacientes con TLP. 24 Procedimientos de diagnóstico Las entrevistas clínicas semi-estructuradas son preferibles a las evaluaciones clínicas no-estructuradas, porque dan resultados más confiables. Existen muchos instrumentos para cumplir con este propósito. Estos incluyen: la Entrevista Diagnóstica para Trastornos de Personalidad del DSM-IV (Zanarini et al. 1987, 2000b), el Examen Internacional de Trastorno de Personalidad (Loranger et al. 1994: Loranger 1999), la Entrevista Estructurada para Trastornos de Personalidad del DSM-1V (Pfohl et al. 1997) y la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID-II) (First et al. 1995a,b). No existen diferencias obvias entre estos instrumentos (Kaye and Shea 2000; Skodol et al. 2002b). La confiabilidad de estas entrevistas para el diagnóstico del TLP ha sido alta para el acuerdo interclase (r= 0.68 – 0.96) y un poco más baja para el acuerdo test-retest (r= 0.40- 0.85) Los instrumentos diseñados específicamente para el diagnóstico del TLP incluyen la Entrevista Estructurada de Kernberg; la cual busca evaluar las defensas, hacer una prueba de realidad e identificar problemas (Kernberg, 1977) sin embargo no se ha reportado la confiabilidad; y la Entrevista Diagnóstica para Límites de Gunderson, que es la única de las entrevistas estructuradas que explora la historia del trastorno junto con los síntomas actuales del individuo (Gunderson et al. 1981). El instrumento de Gunderson ha sido actualizado para incluir preguntas más detalladas acerca de la prueba de realidad, cogniciones, afectos disfóricos y tipos falta de control de impulsos (Zanarini et al. 1989). Umbrales para el diagnóstico El trastorno límite de personalidad, como otros trastornos de personalidad (TP) es diagnosticado más comúnmente utilizando un enfoque categórico (presente vs ausente) pero la personalidad en general se estudia usualmente de manera dimensional asumiendo una distribución más o menos normal de los rasgos subyacentes que mejor describen la variación entre individuos (Cloninger et al. 1993; Blais 1997; Wildgoose et al. 2001). No existe un acuerdo de que el enfoque categórico para el diagnostico del TLP sea el más apropiado. Muchos favorecen un enfoque dimensional, el cual se aleja de los umbrales arbitrarios, hace a un lado un poco de la heterogeneidad que se deriva del enfoque categórico y limita la pérdida de información asociada con los juicios categóricos del TLP (Clark et al. 1997). El soporte empírico para los umbrales del diagnóstico es problemático tal como resulta imposible distinguir claramente entre personalidades “normales” y “anormales”. El DSM-IV sugiere que “cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos y causan deterioro funcional significativo o aflicción 25 subjetiva éstos constituyen trastornos de personalidad” (Asociación Psiquiátrica Americana 1994, p. 630). El problema con el enfoque categórico no es que se identifique a los individuos incorrectos, ya que los individuos identificados con TLP a partir de los criterios son normalmente diferentes a los grupos de comparación, sino que este método de diagnóstico no es suficientemente sensible. Muchos de los que no cumplen con los criterios, por ejemplo entre un grupo de pacientes deprimidos, tendrán tres o más características del TLP, y esto posiblemente tendrá un impacto en el curso y resultado del tratamiento (McGlashan 1987) Epidemiología El trastorno límite de la personalidad es una condición común con una prevalencia de entre 0.2% y 1.8% de la población general (Swartz et al. 1990) sin embargo, la mayoría de los estudios se originan en Norte América y la situación puede ser diferente en otros lugares. El estudio más confiable de la prevalencia del trastorno en una muestra comunitaria llevada a cabo en Oslo (Torgersen et al. 2001) sugirió que la prevalencia del TLP no es tan frecuente como se asume comúnmente: solamente 0.7% de los pacientes de una muestra comunitaria representativa fue diagnosticada como límite. Las tasas de prevalencia pudieran aumentar si los pacientes del sistema de salud mental fueran muestreados. Las tasas de prevalencia más altas se encuentran en aquellos pacientes que requieren un nivel más intensivo de cuidados, el rango de las tasas de los pacientes ambulatorios va del 8% al 11%, la de los pacientes internados de un 14% a un 20% y la de los servicios forenses de un 60% a un 80%. En un hospital psiquiátrico forense alemán, el 80% de los pacientes cumplían con los criterios de al menos un trastorno de personalidad, siendo los más comunes el paranoide, antisocial y el límite (Ruiter y Greeven 2000). Tasas similares han sido encontradas en Inglaterra y Suecia (Blackburn et al. 1990) siendo el TLP y el TASP los más comunes (Dolan y Coid 1993) Cuadro clínico Los individuos con TLP muestran deterioros funcionales severos (p.ej. desempleo, relaciones interpersonales fallidas). Son usuarios importantes de servicios y casi el 10% cometen suicidio (Trabajo en grupo en Trastorno Límite de la Personalidad, 2001) Cuadro fenomenológico 26 Los criterios del DSM no incluyen todavía aspectos importantes acerca de las funciones cognitivas de los pacientes límite. Por ejemplo, los terapeutas cognitivos Beck y Freeman (1990) identificaron un pensamiento todo-o-nada o “blanco y negro” típico en el TLP. Además, sugirieron tres esquemas cognitivos alterados en el TLP: (1) “el mundo es peligroso y malévolo”, (2) “self no tengo poder y soy vulnerable” y (3) “soy inherentemente inaceptable”. Mary Zanarini y sus colegas (1998) sugirieron otras tres cogniciones típicas: (1) “estoy en peligro”, (2) “soy como un niño pequeño” y (3) “me siento desamparado”. Algunos pacientes con TLP al estar bajo estrés desarrollan síntomas paranoides: pueden tener ideas de referencia, mostrar un pensamiento mágico y volverse suspicaces. Tales síntomas pudieran ser llamados episodios mini psicóticos y ocurren con mayor probabilidad en el contexto de algunas crisis interpersonales que hacen sentir al paciente abandonado. Los episodios psicóticos prolongados son inusuales en el TLP. Muchos estudios han intentado identificar las dimensiones subyacentes de la fenomenología límite. Uno de estos ha encontrado un factor único (Fossati et al 1999b) pero otros tienden a identificar ya sean dos (Rosenberg y Millar 1989) o tres factores (Clarkin et al. 1993b; Sanislow et al. 2000). Los factores normalmente incluyen una dimensión de alteraciones de relación, de desregulación emocional e impulsividad o de descontrol comportamental. Deterioro funcional Un gran número de estudios epidemiológicos hablan de manera indirecta sobre el deterioro funcional de los pacientes límite. Las variables de estatus sociodemográfico probablemente reflejen la función psicosocial. Así, las investigaciones epidemiológicas muestran que aquellos con diagnóstico de trastorno de personalidad comúnmente están separados, divorciados o nunca se han casado (Swartz et al. 1990) presentan mayor tasa de desempleo, frecuentes cambios de trabajo, o periodos de inestabilidad (Reich et al. 1989) Los estudios que se refieren directamente a la calidad del funcionamiento han mostrado consistentemente un funcionamiento social o relaciones interpersonales más pobres (Modestin y Villiger 1989) y un funcionamiento laboral y logro ocupacional también más pobres. De manera semejante, en medidas globales de funcionamiento, los pacientes con TLP muestran déficit substanciales (Paris et al. 1987). Los hallazgos más definitivos vienen del Estudio Colaborativo Longitudinal de Trastornos de Personalidad (Skodol et al. 2002a). En dicho estudio, 668 pacientes con al menos uno de cuatro trastornos de personalidad o con trastorno 27 depresivo mayor (TDM) y sin trastorno de personalidad, cuidadosamente diagnosticados y evaluados en la Entrevista de Evaluación de Seguimiento Longitudinal de Intervalo(Keller et al. 1987). Se encontró que los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan más casos de deterioro severo del funcionamiento en el área laboral, de relaciones interpersonales con padres y compañeros, en el ajuste social global y en la EGF al ser comparados con individuos con TDM. Sobre todo, los pacientes con TP esquizotípico y con TLP mostraron más problemas laborales, en sus relaciones sociales y en actividades de ocio que los pacientes con TP obsesivo compulsivo y depresión mayor. Esta es una demostración importante ya que estas diferencias permanecen cuando se toman en cuenta los síntomas del Eje I. Esto sugiere que los trastornos de personalidad per se socavan el funcionamiento en estas áreas. Cuadro psicodinámico. OLP Las descripciones originales del TLP fueron ofrecidas por Stern (1938) y Knight (1953). Kernberg (1967) fue el primero en sistematizar estas características. Él delineó la organización límite de personalidad (OLP) y la posicionó entre la organización de la personalidad psicótica y neurótica. Las cuatro características intrapsíquicas señaladas por Kernberg fueron: (1) difusión de identidad, (2) defensas primitivas de proyección, identificación proyectiva, escisión, negación. (3) prueba de realidad parcialmente intacta, vulnerable a fallas y a alteraciones y (4) relaciones objetales características. Un instrumento psicométrico, el Inventario de Organización de la Personalidad (IPO) (Kernberg y Clarkin 1995) corroboran las suposiciones de Kernberg acerca de su estructura latente. De esto obtenemos tres factores: defensas primitivas, difusión de identidad y prueba de realidad (Lenzenweger et al. 2001). Mecanismos de defensa. Los estudios empíricos han demostrado la importancia de caracterizar los mecanismos de defensa específicos del TLP. Por ejemplo, los pacientes con TLP parecen utilizar mecanismos de escisión y actuación más que los pacientes sin TLP, igualmente éstos últimos utilizan defensas como la supresión, sublimación y humor mas que los primeros (Bond et al. 1994). En otro estudio, se encontró que la hipocondriasis, la proyección, la actuación y anulación pueden discriminar a los pacientes con TLP de los pacientes con otros TP (Zanarini et al. 1990). Los profesionales de 28 orientación cognitiva conductual también han señalado que los pacientes con TLP se enganchan en un “pensamiento dicotómico” (escisión) sin embargo, se ha afirmado que tal pensamiento dicotómico no debe describirse como el solo hecho de ver a una persona como “toda buena” o “toda mala”, sino como una tendencia a describir a una persona con carácter o cualidades extremas (“el más brillante”) pero no necesariamente todas de la misma valencia (Veen y Arntz, 2000). Relaciones objetales Un estudio en el que se comparó a pacientes con TLP con pacientes con TP antisocial o trastorno bipolar II (Perry y Cooper 1986) encontró mayores ansiedades de separación y abandono y mayor conflicto en la expresión de necesidades emocionales e ira en pacientes límites. Los pacientes con TLP muestran una tendencia a depender de objetos transicionales casi como la que presentan los niños a desarrollar apegos profundos con juguetes suaves y ositos de peluche. Una serie de estudios ha documentado que cerca del 30% de pacientes adultos con TLP usan y dependen de objetos transicionales (Cardasis et al 1997), sin embargo las estadísticas de comparación con “adultos normales” no están disponibles. Se sugiere que esto podría reflejar un fallo en las experiencias tempranas de apego de los pacientes con TLP (Modell 1963). Se ha sugerido que estas experiencias tienden a ser del subtipo ansiosoambivalente (Fonagy et al. 1995a; Gunderson 1996). Al menos siete estudios han demostrado apegos extremadamente inseguros en los pacientes con TLP, que se caracterizan por alternar miedo a relacionarse con una intensa necesidad de hacerlo (ver los resúmenes en Dossier et al. 1998; Bartholomew et al. 2001; pp. 34 – 37 de este volumen). En un estudio en el que se aplicó un cuestionario a 1400 estudiantes, se encontró que aquellos con puntuaciones altas de TLP se distinguieron por ser significativamente menos seguros y más temerosos y preocupados en sus estilos de apego (Brennan and Shaver 1998). Muchos estudios han aportado información acerca de la relación entre estilos de apego adultos, TLP y maltrato. Por ejemplo Salzman y colegas (1997) reportaron que los participantes que cumplen con los criterios diagnósticos para el TLP pueden caracterizarse por presentar apegos ambivalentes, tal característica es más útil para identificar el grupo que otras características asociadas tales como una historia de abuso. En una muestra de 400 estudiantes universitarios de 18 años de edad, en la que se buscaron características del TLP, se encontró que los lazos parentales y los patrones de apego están relacionados con las características del TLP (Nickell et al. 2002). Las variables más fuertemente relacionadas a las características del TLP fueron, falta de preocupación expresada y sobre -protección materna y un patrón de apego ansioso y ambivalente. Cuando se ajustó el género, las pérdidas, el abuso sexual y físico y 29 cualquier otro diagnóstico del Eje I y del Eje II, la información sobre lazos parentales y los patrones de apego dan cuenta de una variabilidad adicional significativa para predecir las puntuaciones de personalidad límite. En otro estudio, el apego, la seguridad y las características del TLP mostraron relacionarse y combinarse para predecir la respuesta al tratamiento. En un estudio naturalístico prospectivo, 149 pacientes fueron evaluados en el momento en el que iniciaban tratamiento (psicológico, farmacológico o ambos) (Meyer et al. 2001). Se evaluó la presencia de trastornos de personalidad y el estilo de apego. Los resultados a los 6 meses se predijeron a partir de la seguridad del apego y la severidad de los síntomas del TLP registrados al ingreso. Sin embargo, esto se aplicaba solo para los cambios en el funcionamiento evaluados clínicamente. Una medida por auto-reporte de la sintomatología (SCL-90) no estuvo asociada con apego ni con TLP. La poca correlación entre las representaciones de apego y los rasgos de personalidad asociados con el TLP fue demostrado en un estudio con 44 sujetos con TLP, 98 del grupo B, 30 del grupo A, 70 pacientes sin TLP y 206 controles no clínicos (Fossati et al. 2001). A los pacientes se les administró el Inventario de Temperamento y Carácter, el cual mide las dimensiones de rasgos de Cloninger, los cuales se asume que están vinculados con los trastornos de personalidad, y el Cuestionario de Estilos de Apego y el Instrumento de Lazos Parentales; los pacientes con TLP se diferenciaron de todos los demás grupos en la búsqueda de novedad y en co-operatividad, y esta diferencia no estaba mediada por el estilo de apego o los lazos parentales. Esto indica que las alteraciones de representación del apego son un aspecto separado e independiente de patología de las dimensiones del temperamento observadas por Links y otros (Links et al. 1999). Los individuos con tendencias antisociales están bien caracterizados por su desestimación del apego y sus experiencias relacionadas al apego (Frodi et al. 2001). En este último estudio de 24 criminales psicopáticos, la idealización de la madre y la representación del padre como rechazante (marcadores de la clasificación de apego desestimado-inseguro) estuvieron correlacionadas con puntuaciones de psicopatía. Co-morbilidad Skodol et. Al (2002b) revisaron 16 estudios en los que se utilizaron instrumentos diagnósticos estructurados o semi-estructurados para establecer comorbilidad. Los hallazgos son consistentes. En una serie de 409 pacientes ambulatorios no psiquiátricos, 59 se diagnosticaron con TLP. Solamente uno de éstos no presentaba un diagnóstico concurrente de Eje I, y más de dos tercios presentaban tres o más diagnósticos de Eje I (Zimmerman y Mattia 1999). 69 % fueron diagnosticados con trastorno 30 depresivo mayor, mientras que el 29% padecían trastorno de pánico con agorafobia y 13% abuso de sustancias. En el más grande estudio de sujetos con trastorno de personalidad en el que se evaluaban trastornos del Eje I y del Eje II utilizando tanto entrevistas semi-estructuradas como autoreportes, de 501 pacientes, 204 fueron diagnosticados con TLP (Skodol et al. 1999). Casi 40% de los casos de TLP cumplían con los criterios de al menos un trastorno de estado de ánimo, 31% tenían depresión mayor, 16% presentaban distimias, 9% trastorno bipolar-I y 4% trastorno bipolar II. La respuesta al tratamiento de un paciente con trastorno del Eje I es invariablemente peor si éste padece además TLP (Ilardi et al. 1997). La comorbilidad podría ser un artefacto de grupos de síntomas traslapados utilizado para definir los trastornos co-ocurrentes. Los criterios para el TLP incluyen inestabilidad afectiva e intentos o comportamientos suicidas recurrentes, los cuales se superponen con la sintomatología del trastorno depresivo mayor. De manera similar, los criterios diagnósticos superpuestos pueden explicar la asociación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el TLP (Rey et al. 1995), ya que la impulsividad, las conductas erráticas, los problemas interpersonales y la melancolía son características de ambos trastornos. Otra alternativa, es que la comorbilidad sea el resultado de la presencia de un tercer trastorno. Por ejemplo, se ha sugerido que la coocurrencia de trastorno internalizante y externalizante en gente joven, puede ser la consecuencia de una predisposición caracterológica que hace a vulnerable a esta gente, quizá en asociación con el estrés psicosocial (Gunderson y Elliott 1985). Esto explicaría porqué el Grupo B de trastornos de personalidad es tan común en adolescentes deprimidos con trastornos de conducta (Crawford et al. 2001b; Eppright et al. 1993). La hipótesis alternativa es que la sintomatología límite y de otros trastornos del Grupo B, es una complicación que surge de un trastorno afectivo primario (Akiskal 1983; Akiskal et al. 1983). Así, la desadaptación interpersonal puede ser el residuo de una enfermedad depresiva y el trastorno de personalidad crónico puede ser resultado de episodios depresivos recurrentes. Consistentes con esta hipótesis, Crawford y colegas (2001b) demostraron que los síntomas internalizantes a la edad de 10 a 14 años predicen tres años después, síntomas del Grupo B en niñas. De la misma manera, en las niñas, los síntomas externalizantes en la mitad de la adolescencia predicen síntomas del Grupo B en la adultez temprana. Sin embargo, los resultados hablan más elocuentemente de la estabilidad de los síntomas del Grupo B a través del desarrollo, lo que a su vez es consistente con un aspecto temperamental genético (véase más adelante). Modelos dimensionales del TLP. 31 Alternativos a las descripciones categóricas del TLP están enfoques que asumen que el trastorno de personalidad es una amplificación de rasgos normales de personalidad (Paris 1998b). El mejor establecido es el modelo de ocho factores de Cloninger et al, incorporado en el Inventario de Temperamento y Carácter (Cloninger et al. 1993). Las dimensiones sugeridas son: (1) búsqueda de la novedad, (2) evitación del daño, (3) recompensadependiente, (4) persistencia, (5) auto-dirección (autonomía), (6) co-operatividad, (7) compasión, (8) auto-trascendencia (identidad). Más recientemente, Shedler y Westen propusieron un procedimiento de evaluación dimensional de orientación clínica que pide al clínico que clasifique 200 características de personalidad en pilas de aplicabilidad creciente a un paciente en particular (Westen 1998; Westen y Shedler 1999a, b; Shedler 2002). La clasificación produce puntuaciones de similaridad para prototipos (perfiles de características) bien reconocidos por los clínicos: (1) salud psicológica, (2) psicopatía, (3) hostilidad, (4) narcisismo, (5) desregulación emocional, (6) disforia, (7) orientación esquizoide, (8) obsesividad, (9) trastornos del pensamiento, (10) conflicto edípico, (11) disociación y (12) conflicto sexual. Una gama de estudios reportó una asociación entre el TLP con un temperamento caracterizado por un alto grado de neurosis (i.e. dolor emocional) y un bajo nivel afabilidad (i.e. fuerte individualidad) (Clarkin et al. 1993a; Soldz et al. 1993; Trull 1993; Zweig-Frank y Paris 1995). Se ha mostrado que el TLP está asociado con un alto grado de evitación de daño (i.e. compulsividad) y búsqueda de la novedad (i.e. impulsividad) (Svrakic et al. 1993). Las dimensiones clave del TLP probablemente tengan que ver con agresión impulsiva e inestabilidad afectiva. En un análisis de factor de 18 rasgos de personalidad evaluados en la población general (n=939), en pacientes con trastorno de personalidad (n=656) y en gemelos (n= 686 pares) se encontró una solución de cuatro factores (Livesley et al. 1992). Los cuatro factores fueron: desregulación emocional, comportamiento disocial, desinhibición y compulsividad. Parece haber un consenso general de que la impulsividad y la desregulación afectiva/emocional negativa caracteriza al TLP y posiblemente median la influencia de factores psicosociales en el TLP (Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silo 2000; Trull et al. 2000). Parece poco probable que la combinación de impulsividad y afectividad negativa sean características del TLP. La afectividad negativa puede encontrarse en el trastorno de personalidad narcisista (TPN) mientras que la impulsividad está evidentemente marcada en el trastorno antisocial de la personalidad. Naturalmente, los rasgos de personalidad como la inestabilidad afectiva o la agresión impulsiva también tienen relación con los llamados trastornos intrapsíquicos tales como trastornos de identidad o mecanismos de defensa como la agresión pasiva. En un estudio de 140 pacientes con trastorno de personalidad, el grado de inestabilidad 32 afectiva se encontró correlacionado con trastornos de identidad, vacío crónico y aburrimiento, escisión defensiva, proyección, actuación y somatización (Koenigsbert et al. 2001). Esta clase de asociación es esperada, dado que los fenómenos sobre los que se hacen estos estilos de observación aparentemente alternativos son los mismos. Sin embargo, el problema de la causalidad es discutible. Mientras que se sabe que las dimensiones de inestabilidad afectiva e impulsividad están determinadas en parte biológicamente, su asociación con defensas intrapsíquicas puede no deberse a los componentes biológicos de estos rasgos. Sin embargo, la asociación de rasgo y descripciones psicodinámicas del TLP indican lo deseable que resulta un enfoque multimodal a la etiología del TLP. La historia natural del TLP La estabilidad del diagnóstico a través del tiempo Esto ha sido visto en 13 estudios. Algunos estudios han encontrado una estabilidad extremadamente baja. Por ejemplo, un estudio de 14 adolescentes encontró un 14% de estabilidad en tres años (Meijer et al. 1998) mientras que en el otro extremo se encontró un 78% de estabilidad en un seguimiento de 18 a 42 meses de 9 de 30 pacientes internados. En general, la estabilidad del TLP tiene una fuerte relación inversa con la longitud del seguimiento (McDavid y Pidonis 1996). En una encuesta de 733 adolescentes de 11 a 21 años de edad, Bernstein y colegas (1993) encontraron que los adolescentes con un diagnóstico severo de TLP tenían 13 veces más probabilidad de tener el mismo diagnóstico dos años después que adolescentes sin este diagnóstico inicial. Sin embargo, cuando se tomaron como grupo, los trastornos del Grupo B persistieron en solo 22% a 31% de los originalmente diagnosticados con los mismos trastornos del Eje II. Cuando se evaluó una muestra comunitaria de adolescentes mujeres, la estabilidad de dos años estimada para los síntomas del Grupo B se encontró entre el 0.51 y 0.64 dependiendo de los instrumentos de medición utilizados (Daley et al. 1999). En un estudio similar de una muestra comunitaria de 407 adolescentes (Crawford et al. 2001a), se encontró una gran estabilidad en los síntomas del Grupo B durante un intervalo de ocho años, desde la adolescencia temprana hasta la adultez temprana (de los 12 a los 20 años de edad). Las estimaciones de estabilidad fueron 0.63 en los niños y 0.69 en las niñas. De manera interesante, estos coeficientes de estabilidad son más fuertes que aquellos observados tanto para los síntomas internalizantes (0.24) como para los externalizantes (0.32) durante el mismo periodo. 33 Esto sugiere que en este grupo de edad, los síntomas del Eje II son más estables desde el punto de vista del desarrollo que los síntomas del Eje I. En contraste, en una muestra de estudiantes de universitarios, la estabilidad de los síntomas límite a lo largo de dos años, se encontró entre 0.28 y 0.65 (Trull et al. 1998). Parece que cuando se evalúan como variables latentes indicadas a través de escalas dimensionales, los rasgos de personalidad dramáticamente erráticos son más estables en la adultez temprana que cuando son medidos como diagnósticos definidos categóricamente. La disfuncionalidad de personalidad del Grupo B parece disminuir con la edad, pero las probabilidades de rediagnóstico del TLP disminuyen menos a través del tiempo. Dada la alta estabilidad de los rasgos de personalidad desadaptativos desde la adolescencia temprana hasta la adultez, trastornos del Grupo B que son subumbrales, pero clínicamente significativos tienen más probabilidad de persistir en el tiempo (Crawford et al 2001a). El curso del TLP Sorprendentemente, hay muy poca información acerca de los precursores de la infancia de los trastornos de personalidad. El Estudio Colaborativo Longitudinal de Trastornos de Personalidad, sugiere que una historia de trastorno depresivo mayor de comienzo insidioso en la adolescencia recurrente, crónico y severamente progresivo es particularmente propenso a estar asociado con trastornos de personalidad adultos (Skodol et al. 1999). Un estudio aleatorio de 551 jóvenes (Kasen et al. 2001) reportó que la presencia de trastorno depresivo mayor en la adolescencia, aumenta la probabilidad del diagnóstico de trastorno de personalidad dependiente, antisocial, pasivoagresivo e histriónico, pero no de TLP. Sin embargo, las razones de probabilidad en este reporte fueron ajustadas para maltrato infantil y en el caso de que el trastorno depresivo mayor en el TLP fuera principalmente una reacción al abuso infantil entonces el trastorno depresivo mayor no se vería asociado con el TLP en este análisis. Un estudio longitudinal de 407 adolescentes (208 niños y 199 niñas) sacados de una muestra comunitaria buscaba la significancia predictiva de los síntomas internalizantes y externalizantes en el desarrollo de características del Grupo B (Crawford et al 2001b). El patrón para niñas indica que los síntomas externalizantes en la adolescencia (12-17) predicen síntomas del Grupo B entre los 17 y los 24 años, aún cuando los primeros síntomas del Grupo B son controlados. Sin embargo, síntomas internalizantes (ansiedad y depresión) tempranos (10-14) también predicen síntomas del Grupo B en la adolescencia. El patrón de las niñas, al menos en este estudio, parece ser que los síntomas internalizantes tempranos predicen síntomas del Grupo B en la adolescencia pero los síntomas externalizantes en la adolescencia 34 predicen síntomas del Grupo B en la adultez. Estos hallazgos son intrigantes porque en el caso de los niños parece no haber predicción de los síntomas del Grupo B a partir de los síntomas internalizantes o externalizantes. Esta información complementa la observación retrospectiva de que el comportamiento antisocial en las mujeres adolescentes está asociado con síntomas del TLP en la adultez temprana (Goodman et al. 1999). Hay quienes recomiendan el diagnóstico de TLP en la infancia. Una revisión de la literatura (por ejemplo, Ad-Dab’ bagh y Greenfield, 2001) apoyan la creación de una nueva etiqueta diagnóstica para describir a una población de niños cuyos síntomas se han definido bajo las etiquetas de “límite” o “trastorno del desarrollo múltiple complejo”. Una caracterización completa del síndrome, incluyendo su evolución, requeriría estudios prospectivos y puede diferir de los conocimientos vigentes sobre la evolución de los trastornos de personalidad y/o de los trastornos severos del desarrollo. Existen numerosos estudios acerca del curso del TLP, pero la mayoría tiene problemas metodológicos. Los estudios tienden a mostrar una estabilidad razonable del TLP, aunque al menos uno podría esperar un TP (Paris 1998a; Grilo et al. 2000). El curso clínico es algo heterogéneo incluso en las muestras. Los pacientes límite mejoran sintomáticamente con el tiempo. Un seguimiento excepcionalmente largo (27 años) (Paris y Zweig-Frank 2001) mostró que los pacientes límite siguen mejorando en la edad media tardía con solo un 8% de la muestra de TLP ameritando el diagnóstico de TLP. Los resultados a largo plazo en este estudio estuvieron asociados con la severidad del trastorno y con la calidad de adaptación (funcionamiento) al principio del estudio, pero no con la calidad parental o con abuso o trauma infantil (Zweig-Frank y Paris, 2002). Un estudio definitivo (Zanarini et al. 2003) siguió la fenomenología sindromática y sub-sindromática de 362 pacientes adultos noambulatorios con trastorno de personalidad por más de 6 años de seguimiento prospectivo. La cohorte fue evaluada con la Entrevista Diagnóstica para Límites Revisada (EDL-R) y el módulo de TLP de la Entrevista Diagnóstica Revisada de Trastornos de Personalidad del DSMIII-R. De estos pacientes, 290 cumplieron con los criterios de la EDL-R y del DSM-III-R para TLP y 72 para otros trastornos del Eje II (y ninguno con los criterios para el TLP). Más del 94% del total de sujetos sobrevivientes fueron re-evaluados a los 2, 4 y 6 años por entrevistadores ciegos a la información recolectada previamente. De los sujetos con TLP, más de un tercio cumplieron con los criterios de remisión a los dos años, la mitad a los 4 años y más de dos tercios a los 6 años. Cuando se consideró el periodo de seguimiento completo, podría considerarse que casi tres cuartas partes se han recuperado en algún nivel y solo 6% de aquellos en remisión experimentaron recaídas. Es importante señalar que, los sujetos de comparación con otros trastornos del eje II, no 35 desarrollaron TLP en el curso del seguimiento. Los pacientes con TLP tuvieron tasas decrecientes de síntomas pero se mantuvieron sintomáticamente distintos a los sujetos de comparación. Comparando la tasa a la cual declinan las categorías de síntomas, el estudio encontró que los síntomas impulsivos se resuelven más rápidamente y que los síntomas afectivos son más crónicos. Los síntomas cognitivos e interpersonales son intermedios en la tasa de disminución. Los resultados sugieren que la mejora sintomática es común y estable, incluso entre los pacientes límite más severos, y que la prognosis sintomática para la mayoría, pero no para todos, los pacientes límite severamente enfermos es mejor que lo previamente reconocido. Esto contrasta con la relativa estabilidad del trastorno en la adolescencia tardía y la adultez temprana. En un estudio sobre la estabilidad de los síntomas del Grupo B entre los 12 y los 20 años de edad, Crawford y colegas, reportaron mayor estabilidad en los síntomas de trastorno de personalidad que en los síntomas del Eje I (internalizantes y externalizantes) (Crawford et al. 2001a). La estabilidad para los síntomas del Grupo B fue 0.63 en niños y 0.69 en niñas mientras que la estabilidad para los síntomas internalizantes fue 0.24 y 0.39 para los externalizantes 0.32 y 0.38 para niñas y niños respectivamente. Estos hallazgos enfatizan la persistencia de constelaciones de personalidades normales y anormales. La menor estabilidad de síntomas del Eje I pudiera ser disfrazada por algo de heterotipia del desarrollo (i.e. diferentes manifestaciones de mismo trastorno subyacente en diferentes etapas del desarrollo). No obstante, la estabilidad de las alteraciones del Grupo B es sorprendente y muchos pudieran interpretar ésto como un apoyo a la relación del Grupo B con disposiciones de personalidad biológicamente predeterminadas tales como la búsqueda de novedad en la que la carga genética es alta (Livesley et al. 1998) Los pacientes con trastorno límite de la personalidad, que fueron sexualmente abusados durante la infancia (Paris et al. 1993;1994a,b) o que han sido víctimas de incesto (Stone, 1990) tienen una pobre prognosis. Si el primer contacto psiquiátrico del paciente tiene lugar en una etapa temprana (Links et al. 1993) y sus síntomas son crónicos, la recuperación espontánea es menos probable (McGlashan 1992. Entre los factores fenomenológicos que predicen pobres resultados están: niveles más altos de inestabilidad afectiva, pensamiento mágico y agresión en las relaciones interpersonales (McGlashan 1992), impulsividad y abuso de sustancias (Links et al. 1993), y mayor severidad del trastorno (Links et al. 1998). Además, si el paciente tiene rasgos esquizotípicos (McGlashan 1986), antisociales (Stoone 1993), o paranoides, entonces, la prognosis probablemente sea pobre (Links et al. 1998) La evidencia sugiere consistentemente que aún si el diagnóstico de TLP deja de ser aplicado, los pacientes tienden a permanecer con un serio impedimento funcional (Skodol et al. 2002c) 36 Estudios de mecanismos y factores etiológicos Consideraciones biológicas Marcadores biológicos Con la esperanza de identificar un mecanismo del TLP, numerosos estudios han intentando identificar marcadores o rasgos biológicos relacionados con el trastorno. Por ejemplo, un estudio de Finnish reportó bajos niveles de suero de colesterol total en un grupo de criminales suicidas con aparición temprana de trastorno de conducta (Rep-Tiihonen et al. 2002). La búsqueda de un marcador biológico definitivo no ha sido tan exitosa. En la medida en la que mejora nuestra comprensión de la patología del trastorno, irán apareciendo marcadores biológicos definitivos y descripciones más homogéneas de los subtipos. Debemos recordar que, así como el cerebro es el origen de la mente, la identificación de marcadores biológicos no implica un descuido de los aspectos psicosociales causantes. El impacto de estas experiencias será evidente tanto a niveles de observación biológicos como psicológicos. Estudios genéticos Estudios sobre esquizofrenia en familias de origen establecieron la independencia entre el TLP y la esquizofrenia y el trastorno esquizoide de la personalidad (Nigg y Goldsmith 1994). Esto llevó a la propuesta alternativa de que el TLP estaba relacionado con trastornos del estado de ánimo (Stone et al. 1981). Estos hallazgos estaban basados en criterios de la OLP más que del TLP. Además, la co-morbilidad con la depresión pudiera reflejar las altas tasas base del TLP y la depresión en muestras clínicas. En los estudios que han reportado depresión en los parientes de individuos con TLP no se controlaron en todos los casos los trastornos del estado de ánimo co-mórbidos en los sujetos con TLP (Schultz et al. 1989). Cuando se hace una evaluación ciega del trastorno del estado de ánimo, la depresión sólo se observa en los parientes de los pacientes límites deprimidos (Zaranini et al. 1988) lo que sugiere que los estudios de familia hablan de la heredabilidad del TLP más que de una relación entre la depresión y el TLP. El estudio más grande de gemelos hasta ahora es el estudio Noruego por Torgersen y colegas (2000). Basado en registros de gemelos y pacientes, 92 pares de gemelos monozigóticos y 129 dizigóticos fueron entrevistados con el SCID-II y contrastados con las tasas normales de prevalencia en más de 2000 individuos. El estudio encontró 38% de concordancia en gemelos monozigóticos y 11% en gemelos dizigóticos con 37 una amplia definición (tres o más criterios cumplidos). La heredabilidad de los trastornos de personalidad generalmente fue de 0.60, con 0.37 para el Grupo A, 0.60 para el Grupo B y 0.62 para el Grupo C. Entre los trastornos de personalidad específicos, para el narcisista fue de 0.79, para el obsesivo compulsivo de 0.78 y para el límite de 0.69. Los modelos de mejor ajuste nunca incluyeron efectos ambientales compartidos. El estudio no pudo modelar el trastorno antisocial de la personalidad por el pequeño tamaño de la muestra. Desafortunadamente, los entrevistadores entrevistaron a ambos gemelos y no eran ciegos a la zigocidad, y se sabe que esto infla los efectos genéticos. Sin embargo, hay una clara indicación aquí de que los factores genéticos son críticos en la etiología del TLP Los rasgos o los enfoques dimensionales son más apropiados para el estudio de la heredabilidad del TLP, debemos asumir que uno de los mecanismos cerebrales que subyacen a las diferencias de personalidad existe en niveles extremos en el TLP. Los resultados de estudios de gemelos muestran que la heredabilidad de los rasgos que caracterizan el trastorno de personalidad es del 35 al 56% (Jang et al. 1996). El análisis de factor fenotípico busca la estructura que subyace a una matriz de correlaciones derivadas de medidas de rasgos múltiples. Los análisis genéticos multivariados se aplican a una matriz de correlaciones genéticas. La información de gemelos monizigóticos y dizigóticos puede ser usada para dividir las correlaciones fenotípicas entre dos rasgos dentro de los componentes genéticos y ambientales. Cuando se aplica este método a las ocho dimensiones básicas (a través del Cuestionario de Línea Base de Evaluación Dimensional de la Patología de la Personalidad) emerge una estructura de cuatro factores de comportamientos heredados del TLP (Livesley et al. 1998). El primer factor contiene: tendencia general hacia afectos lábiles, funcionamiento cognitivo inestable, sentido del Self inestable, relaciones interpersonales inestables. Esto refleja fuertemente el cuadro clínico del TLP. El hecho de que la estructura genética refleje fuertemente la estructura fenotípica sugiere que el patrón de rasgos del TLP es altamente heredable. En un estudio posterior de 112 pares de niños gemelos (70 monozigóticos y 42 dizigóticos) se pidió a los padres que evaluaran rasgos de trastornos de personalidad y de disfunción neuropsicológica (Coolidge et al. 2001). La heredabilidad media para las 12 escalas de TP fue de 0.75 siendo la de TLP de 0.70. Sin embargo, no se tomó en cuenta la representatividad de la muestra, y las puntuaciones de los padres tendieron a otorgar estimados de heredabilidad mayores que en estudios hechos por medio de entrevistas o de auto- evaluaciones ya que los padres no son ciegos a la zigocidad. Los estudios de gemelos muestran de manera consistente que el comportamiento antisocial agresivo es más heredable que el comportamiento antisocial no agresivo (Eley et al. 1999). En un meta38 análisis de estudios de gemelos y de adopción (Rhee y Waldman 2002), se encontraron influencias ambientales genéticas aditivas, no aditivas, con participación ambiental, sin participación ambiental sobre el comportamiento antisocial. La agresión impulsiva se ha encontrado heredable en estudios de gemelos y de adopción y puede ser medida en pruebas de laboratorio y ha sido vinculada consistentemente con índices biológicos, particularmente la actividad serotoninérgica. Anormalidades de neurotransmisión. Los estudios han demostrado repetidamente que los metabolitos de serotonina están alterados en las personas que han tenido intentos de suicidio (Coccaro 1998). Aquellos que muestran agresión impulsiva de manera consistente muestran respuestas neuroendocrinas debilitadas a agentes que promueven las actividades serotoninérgicas (Coccaro et al. 1996). Parece que la impulsividad, la autoagresión, y la agresión aparentemente dirigida, están todas asociadas con las disfunciones del sistema serotoninérgico indicadas por niveles bajos de ácido 5hidroxindoleacético en el fluido cerebro-espinal lumbar (FCE) (Linnoila y Virkkunen 1992) y respuestas neuroendocrinas debilitadas a la fenfluramina (O’Keane et al. 1992; Herpertz et al. 1995; Cleare et al. 1996). Existe algún grado de localización cortical de estas anormalidades en áreas relacionadas con la inhibición de la agresión límbica en la corteza orbital-frontal, corteza ventro-medial, y corteza cingulada, las cuales muestran una disminución en la activación en respuesta a pruebas serotoninérgicas (Siever et al. 1999; New et al. 2002). Una reducción en la modulación serotoninérgica de estas áreas inhibidoras pudiera resultar en la desinhibición de la agresión. Consistente con esta idea es el hecho de que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRA) parecen ser efectivos para reducir la agresión impulsiva independiente de la depresión cuando son usados en dosis más altas o por más tiempo (Markovitz et al. 1991; Coccaro et al. 1997). El estudio sobre la capacidad de síntesis de la 5HT en sujetos con TLP libres de medicación utilizando PET (Leyton et al.2001) proveyó evidencia de una reducción en la capacidad de síntesis de 5HT en sitios corticoestriatales, incluyendo el giro medio-frontal, giro cingulado anterior, giro temporal superior, y cuerpo estriado. Notablemente, la indicación de la capacidad de síntesis de 5HT se correlacionó con las puntuaciones de impulsividad. Existe alguna evidencia de una elevación en la actividad dopaminérgica asociada con pensamiento psicotiforme en los trastornos de personalidad, particularmente en el trastorno de personalidad esquizotípica. Se han encontrado concentraciones elevadas de dopamina en el FCE de pacientes esquizotípicos (Siever et al. 1999) incluyendo a 39 pacientes con TLP con presentaciones comórbidas esquizotípicas. Se pueden inducir síntomas psicóticos utilizando anfetaminas (un agonista de dopamina) en pacientes con TLP (Schulz et al. 1988). Estos hallazgos son consistentes con reportes clínicos de que las anfetaminas benefician a los pacientes con TLP con síntomas psicóticos. Se han notado anormalidades noradrenérgicas en pacientes con TLP asociadas con toma de riesgos y búsqueda de sensación. Genes candidatos Se han investigado candidatos potenciales de genes serotoninérgicos. Estos incluyen: el triptófano hidroxilasa, el transportador de serotonina, el receptor 5-HT1b, el receptor 5HT1a y el receptor 5HT2a. El alelo “S” del transportador de serotonina y alelo “L” del TPH han sido asociados con impulsividad y neuroticismo (Lesch et al. 1996; New et al. 1998). El gen del receptor 5-HT1b ha sido vinculado con intentos de suicidio (New et al. 2001). Es muy probable que al menos algunos de estos supuestos señalen vulnerabilidades específicas a estresantes ambientales de la infancia (e. g. maltrato, Caspi et al. 2002) o estrés en la vida adulta (e. g. eventos de la vida, Caspi et al. 2003). Localización cortical La metodología de la imagenología neural se ha utilizado solo recientemente para el estudio del TLP. En una investigación previa de seis pacientes femeninas con TLP sin comorbilidad y seis controles, Herpertz y colegas (2001b) examinaron la actividad cerebral regional (cambios termodinámicos) asociados con procesamiento emocional. Presentaron láminas del Sistema Internacional de Imágenes Afectivas que incluyen fotografías de cuerpos mutilados, niños llorando y escenas de violencia y daño. En los pacientes con TLP, se detectó una elevación en la oxigenación sanguínea bilateral en la amígdala y activación de la corteza prefrontal medial e inferolateral, las cuales estuvieron asociadas con las láminas inductoras de afecto. La elevación en la actividad de la amígdala sugiere emociones intensas y lentamente remitidas en respuesta a estresores, aún de bajo nivel. Los autores sugieren que la corteza perceptual de los pacientes con TLP podría estar modulada a través de la amígdala, llevando a un incremento en la atención a los estímulos ambientales de connotación emocional. El lóbulo frontal generalmente es considerado como el centro de las funciones supervisoras o ejecutivas del cerebro, muchos además sugieren que sus funciones no se restringen a los procesos cognitivos, sino que intervienen igualmente en la responsividad afectiva, el desarrollo social y personal, autoconciencia y la conciencia (e. g. Stuss y Alexander 2000). Se ha sugerido que un subgrupo de pacientes con TLP 40 sufre de disfunciones ejecutivas (Andrulonis et al. 1980; SwirskySacchetti et al. 1993; van Reekum et al. 1993, 1996). No obstante, algunos otros estudios no han encontrado ninguna diferencia significativa en déficit de desarrollo o daños cerebrales adquiridos entre pacientes límite y controles del Eje II (Kimble et al. 1996). Se sabe que el daño cerebral prefrontal está asociado con cambios de personalidad, y debe haber un rango de funciones de la corteza prefrontal y del sistema conectivo frontal subcortical que pudiera explicar la participación de los lóbulos frontales en el TLP. Luria (1996) sugirió que existen tres niveles de funciones frontales que interactúan con dominios funcionales basales posteriores: (a) las áreas de activación relacionadas con las regiones cinguladas y mediales; (b) anticipación, selección de una meta, planeación, llamadas en conjunto funciones ejecutivas, (c) capacidades autoreferenciales tales como la autoconciencia y el autoconocimiento. Los estudios de neuroimagen sugieren que algunos procesos ejecutivos tales como la dirección de las metas, tienen efectos en muchas regiones corticales incluyendo las regiones posteriores y no únicamente los lóbulos frontales (Carpenter et al. 2000). Algunos han argumentado que el papel más importante del lóbulo frontal debe ser en relación a la responsividad afectiva, el desarrollo social y personal, y la autoconciencia y autoconocimiento (Stuss y Alexander 2000). Esto es consistente con el argumento de Damasio de que la subjetividad emerge durante el proceso en el que el cerebro está generando una imagen del organismo en el acto de percibir y responder a un objeto (Damasio 1994). Se ha reportado una reducción la actividad metabólica prefrontal en la corteza prefrontal orbital y medial asociada a la agresión impulsiva en pacientes con TLP y trastorno antisocial de la personalidad (Raine et al. 1998, 2000). Un estudio por medio de PET de la agresión impulsiva, encontró que comparados con controles no psiquiátricos, los pacientes con TP (antisocial, límite y narcisista) mostraron una disminución en el metabolismo anterior-medial y anterior orbito-frontal izquierdo (Goyer et al. 1994). La agresión impulsiva está asociada a “sociopatía adquirida” tras lesiones corticales orbitofrontales, que pudieran trastornar los sistemas ejecutivo emocionales que probablemente permiten tener control sobre sistemas del tallo cerebral que responden a amenazas (Blair 2001). Estudios morfométricos y funcionales de neuroimagen de sujetos agresivos y violentos han encontrado consistentemente anormalidades del lóbulo frontal (Amen et al. 1996; Hirono et al. 2000). Comparados con pacientes con demencia no agresiva, aquellos con demencia agresiva y con el mismo grado de deterioro cognitivo y psiquiátrico tienen una hipoperfusión significativa en el temporal anterior izquierdo y de manera bilateral en el frontal superior (Hirono et al. 2000) Una revisión sistemática definitiva de los estudios de neuroimagen del comportamiento antisocial encontró que los hallazgos eran hasta cierto 41 punto dependientes de la metodología utilizada (Bassarath 2001). Estudios previos de tomografía axial computarizada (CT) dieron resultados mixtos, cerca de la mitad de los estudios no reportaron diferencias entre controles y sujetos violentos. Los estudios que reportaron diferencias, tendieron a reportarlas en el lóbulo temporal más que en el frontal. Los estudios anteriores con MRI implicaban al lóbulo temporal en el comportamiento antisocial, pero recientemente esto se ha extendido hasta incluir atrofia de la amígdala o lesiones periamigdaloides (van Elst et al. 2000), lóbulos frontales (Raine et al. 1998, 2000) y atrofia bilateral hipocampal (Laakso et al. 2001). Estudios previos con PET mostraron un decremento en el flujo sanguíneo cerebral a la corteza temporal, pero estudios posteriores dieron luz sobre un posible papel de la serotonina en el TLP (Soloff et al. 2000). En este último estudio, cinco pacientes con TLP y sin TDM en el Eje I se compararon con ocho controles sanos. Los pacientes tuvieron una respuesta disminuida a la estimulación serotoninérgica (con fenfluramina) en áreas de la corteza prefrontal asociadas con la regulación del comportamiento impulsivo. Los estudios de PET también mostraron una reducción en los mecanismos de la glucosa de la corteza prefrontal en asesinos (Raine et al. 1998). Los hallazgos con SPECT tienden a complementar los estudios de PET. En un estudio, 40 sujetos con historia de agresión a personas o a la propiedad se compararon con 40 controles psiquiátricos. Los pacientes agresivos tuvieron una actividad reducida en la corteza prefrontal y un incremento en la actividad en la región anteromedial de los lóbulos frontales y en los ganglios basales izquierdos y/o en el sistema límbico y anormalidades focales en el lóbulo temporal izquierdo (Amen et al. 1996). Numerosos estudios sugieren que el procesamiento de información proveniente del sistema límbico es disfuncional, particularmente en individuos psicopáticos con TASP (Intrator et al. 1997; Kiehl et al. 2001). La observación clínica indica de manera consistente que los pacientes con TLP tienen dificultar para inhibir el comportamiento y/o retardar las respuestas. Por ejemplo, en un estudio se observó que los pacientes con TLP cometían significativamente más errores de comisión de castigorecompensa en una tarea de ir-no ir en comparación con sujetos sanos (Leyton et al. 2001). Las pruebas neuropsicológicas han implicado disfunciones del lóbulo frontal de manera particular en pacientes con TASP (Broker y Price 2001). Este resultado es consistente con observaciones de signos de disfunciones frontales en individuos violentos e impulsivos (Gorenstein 1982; Lapierre et al. 1995). En un estudio, se encontró que criminales psicopáticos mostraban deficiencias en la realización de tareas que se supone miden el funcionamiento prefrontal, tales como inhibir una respuesta preponderante y seguir reglas (Lapierre et al. 1995). Un estudio más reciente en el que se utilizó la Batería Automatizada del la Prueba Neuropsicológica de Cambridge, 42 mostró que los criminales violentos tenían una marcada dificultad en la realización de tareas atencionales de escenarios cambiantes. Además, su habilidad para alterar el comportamiento en respuesta a fluctuaciones de la significancia emocional de los estímulos parece estar comprometida (Bergvall et al. 2001). Ya que los síntomas neuropsicológicos de los delincuentes violentos y de las personas con lesiones prefrontales adquiridas previamente, se superponen, varios investigadores han sugerido que la disfunción prefrontal contribuye al desarrollo del comportamiento criminal al impedir la adquisición de conocimientos sociales y morales (Anderson et al. 1999; Damasio 2000; Raine et al. 2000). Una revisión meta-analítica reciente (Morgan y Lilienfeld 2000) identificó 39 estudios con un total de 4989 participantes, en los que se examinó la relación entre comportamiento antisocial y el desempeño en seis evaluaciones razonablemente bien validadas. Sobretodo, los grupos antisociales se desempeñaron 0.62 desviaciones estándar peor que los grupos de comparación (tamaño del efecto medio a largo). Los tamaños de efecto fueron más largos en la Prueba de los Laberintos de Porteus (una tarea motora). Casi todos estos estudios utilizaron controles normales en las tareas de comparación. En las evaluaciones sensibles a las disfunciones orbitofrontales (tales como las pruebas de alternación de objeto, las cuales requieren procesar información retroalimentada). Los sujetos con TASP mostraron marcados déficit comparados con controles normales (Dinn y Harris 2000). Se ha encontrado que los niños con tendencias psicopáticas muestran déficit similares (Blair et al. 2001). En un estudio particularmente bien controlado, 29 sujetos con TASP puro que fueron contrastados con 20 controles normales pareados por CI, mostraron un desempeño más pobre en tareas de ir-no ir, tareas atencionales de escenarios cambiantes, y en la Torre de Londres. Parece que los sujetos con TASP tienen problemas particulares para desempeñarse en tareas que requieren cambiar la atención entre estímulos y hacer planeación de alto orden. Los niños con TDAH no medicados, también se desempeñan pobremente en tareas que requieren cambiar la atención y hacer planeación de alto orden. Los sujetos con TASP parecen exhibir una gama de déficit en una red neural involucrada en varias funciones ejecutivas los cuales no pueden ser explicados por otros factores tales como trastornos del Eje I, trastornos orgánicos cerebrales y uso de substancias. Debemos señalar, sin embargo, que los hallazgos acerca de los déficit neuropsicológicos generalmente provienen de muestras de TASP más que de TLP. Cuando se revisan las muestras para buscar la presencia de trastornos neurológicos o uso de sustancias y se utilizan controles deprimidos en lugar de controles no psiquiátricos, las diferencias neurocomportamentales frecuentemente no se encuentran (Sprock et al. 2000). Más aún, los estudios que miden el funcionamiento neuropsicológico y el trauma, frecuentemente identifican ambos como 43 factores de riesgo para el diagnóstico límite, pero son en gran medida independientes entre sí. Así, en un estudio (Zelkowitz et al. 2001), el abuso sexual y el presenciar violencia explican el 25% de la varianza, mientras que los factores neuropsicológicos de riesgo dan cuenta del 33%. Un modelo combinado explica el 48% de la varianza y clasificó correctamente 86% de los niños no-límite y 77% de los niños límite. Atención y autocontrol. El término autocontrol ha sido definido como “comprometerse con comportamientos que resultan en una recompensa tardía pero mayor” (Logue 1995, p. 3). El concepto está muy relacionado a otros conceptos acerca de retardar o posponer la gratificación, autorregulación, autodisciplina, y conciencia. Todos estos, implican la capacidad de comprometerse en algo que provee menos placer inmediato con la esperanza de un beneficio mayor a largo plazo o de la satisfacción de un deber ético. Ya que la patología límite implica impulsividad y el ceder a las demandas inmediatas, la posibilidad de un déficit en el autocontrol es obviamente relevante. Condiciones comórbidas con el TLP tienen como componente central problemas de autocontrol, por ejemplo, problemas de adicción, trastornos alimenticios, TASP, y trastornos de la infancia asociados, tales como TDAH y trastornos de conducta. Se ha observado que la insuficiencia en el autocontrol emerge temprano en la vida y es impresionantemente consistente en diferentes contextos y a través del tiempo en estudios longitudinales (véase Block 1996). Kochanska y colegas (1997) diseñaron numerosas e ingeniosas tareas de autocontrol para niños pequeños. La localización cortical del autocontrol invariablemente apunta hacia la corteza prefrontal (Barkley 1997; Metcalfe y Mischel 1999). Los estudios de escáner con PET han mostrado que tomar decisiones entre pequeñas recompensas probables y mayores recompensas poco probables, provoca actividad en la corteza prefrontal inferior derecha y orbital (Rogers et al. 1999). Estas regiones prefrontales son conocidas por tener ricas interconexiones con estructuras límbicas posiblemente relacionadas con los instintos, recompensas y con la motivación. Ya que estas estructuras están bien conectadas con áreas corticales dorso-prefrontales que llevan a cabo una amplia gama de procesos cognitivos independientes de su valor social o emocional, la corteza prefrontal orbital e inferior pudiera ser ideal para coordinar las probabilidades de resultados con el valor emocional de la recompensa. Además, y de nuevo en línea con las disfunciones que hemos estado señalando, una baja actividad de serotonina está asociada con la impulsividad (Linnoila y Virkkunen 1992) mientras que un aumento en la actividad serotoninérgica parece incrementar la gratificación tardía (Bizot et al. 1999) 44 Hay una gran cantidad de evidencia acumulada acerca de que el autocontrol y la capacidad para dirigir la atención están asociados (Posner y Rothbart 1998, 2000). Por ejemplo, en un estudio se correlacionó una medida de laboratorio de la habilidad para suprimir la atención a estímulos irrelevantes con los autoreportes de éxito en estudiantes universitarios (Diefendorff et al. 1998). La atención puede ser solo un componente del autocontrol pero probablemente sea uno extremadamente importante (Cousens y Nunn 1997). Se han desarrollado fuertes argumentos para sugerir que el autocontrol es una característica del temperamento y que por lo tanto está genéticamente determinado. También hay buena evidencia de que la calidad de la relación madre-hijo es un predictor importante del desarrollo de habilidades de autocontrol (Olson et al 1990; Silverman y Ragusa 1990; Jacobsen et al. 1997; Mauro y Harris 2000; Strayhorn 2002). Relaciones interpersonales estables con individuos con quienes se ha mantenido un poderoso lazo afectivo, a parte de las relaciones con el cuidador primario, resultan ser importantes (Lewis 2000) pues las relaciones interpersonales sirven como contexto para el desarrollo de múltiples aspectos de la regulación emocional (Bell y Calkins 2000). Volveremos a este aspecto de las influencias del desarrollo en el autocontrol en el Capítulo 3. Conclusión. En una revisión de los factores biológicos de los TP, Silk (2000) concluye que la exploración de la biología de los neurotransmisores y de los genes polimórficos que influyen en el comportamiento incrementará la comprensión de la complejidad de los TP pero sin la exclusión de los efectos ambientales. Los hallazgos sugieren que la asociación entre bajos niveles de serotonina y agresión impulsiva pudiera ser en parte genética. Frecuentemente se sugiere que los niveles bajos de serotonina crean un déficit en la capacidad inhibitoria. Cloninger, sin embargo, propone que lo que es visto clínicamente como agresión impulsiva es una combinación de una alta búsqueda de la novedad con una baja evitación de daño (Cloninger et al. 1993). Postula que la evitación de daño está asociada con la actividad serotoninérgica. De esta manera, una baja evitación de daño estaría asociada a una actividad serotoninérgica reducida, como ya ha sido señalado. Las implicaciones clínicas de cualquiera de estas propuestas incluye la necesidad de diferenciar y evaluar por separado la agresión impulsiva, intentos suicidas y rasgos de neuroticismo y la búsqueda de la novedad en pacientes con TLP. Sin embargo, tal como esta breve revisión claramente ha indicado, no existe duda de que un modelo biológico genético-molecular del TLP puede proveer una explicación sobre lo que se conoce acerca de la enfermedad. Quizá el estado actual del campo se resume mejor en las palabras del genetista Reiss et al. (1991): 45 “La psiquiatría ha sido forzada a tomar la crónica e inconfortable posición de tratar de favorecer tanto a la biomedicina como a las ciencias sociales y parece siempre tener hambre de ayuda … (hasta ahora) los datos simplemente no permiten una concepción del futuro centrada en una sencilla respuesta biomédica a la pregunta fundamental de la patogénesis de los trastornos graves. Efectivamente, una imagen balanceada del futuro contiene una asociación creciente y por igual de las ciencias sociales y la biología molecular” (p. 290) Influencias psicosociales Consideraciones teóricas Las teorías psicológicas del TLP históricamente surgieron de la clínica más que del contexto de la investigación. Estas serán descritas en los Capítulos 3 y 4. No obstante, a fin de orientar al lector en lo que concierne a la investigación de las influencias psicológicas en los orígenes del TLP, pudiera ser de ayuda considerar brevemente los enfoques psicológicos dominantes respecto a su etiología. Una orientación desarrollada por Otto Kernberg y sus colegas (1975) sugiere que la agresión temprana excesiva en el niño pequeño lleva a una escisión excesiva. i. e. la representación por separado de los aspectos positivos y negativos de imágenes del self y de la madre. La causa de la agresión excesiva pudiera ser ambiental (frustración) o constitucional, pero en cualquier caso se asume que los niños que se volverán límite tienen una considerable dificultad para integrar las imágenes de relación positivas y negativas con los afectos que les corresponden. Por lo tanto, ellos nunca alcanzan una visión realista y balanceada, pero oscilan entre extremos profundos de bondad y maldad. Un segundo enfoque de las causas psicosociales, sitúa la responsabilidad del desarrollo del TLP a fallas en el maternaje temprano, el cual a su vez crea una falla en la constancia de objeto (Adler y Buie 1979). El maternaje del niño límite es considerado excesivamente insensible y no empático, llevando a un fracaso en el desarrollo de una autoimagen consistente y de una imagen del cuidador en la que éste pudiera estar disponible para confortarlo y apoyarlo en momentos de estrés. Una tercera teoría influyente se desarrolló a partir de la teoría del desarrollo de Margaret Mahler (Mahler 1971). En base a observaciones del comportamiento de niños en el segundo y tercer año de vida, Masterson (Masterson y Rinley 1975) sugirió que el miedo al abandono es el conflicto que organiza la patología límite. Se asumió que las madres de niños pre-límite de alguna manera socavan los esfuerzos de los niños para logran la autonomía a través de retirar selectivamente el apoyo emocional en momentos en los que niño actúa de una manera independiente. Se pensaba que esto era particularmente crucial en la 46 fase de separación-individuación de Mahler en el segundo año de vida. Se asumió que experiencias subsecuentes en busca de autonomía o independencia detonaban pánico al abandono y la depresión. Como consecuencia, los individuos con TLP permanecen dependientes y harán hasta lo imposible para retener el apoyo emocional. Existe muchas otras formulaciones psicodinámicas de la patología límite (Green 1977; Steiner 1992, 1993) pero ninguna que tenga tan claras las implicaciones de la calidad prometedora de las experiencias psicosociales tempranas. Podría considerarse que los punto de vista desarrollados en este volumen, están construidos sobre estas ideas clásicas e integradas con consideraciones trazadas a partir de la teoría del apego (Bowlby 1969, 1973, 1980; Gunderson 1996) No obstante, las ideas psicodinámicas sufren de un enfoque en el desarrollo del niño centrado en el adulto: tienen sentido y le añaden mucho significado al discurso con pacientes adultos pero las experiencias de desarrollo que señalan siguen siendo hipotéticas. Efectivamente, los clínicos no psicoanalistas han encontrado difícil dar crédito a que los trastornos severos del carácter tales como el TLP pudieran originarse de dificultades tempranas relativamente sutiles, que en cualquier caso pudieran tener una prevalencia mayor del 2% de la población que normalmente se considera estar afectada por este trastorno (Swartz et al. 1990). Se han investigado varios factores psicosociales supuestamente relacionados a la etiología del TLP. Zanarini y Frankenburg presentaron una revisión exhaustiva de éstos (Zanarini y Frankenburg 1997; Zanarini 2000). Los factores enlistados por estos autores incluyen: (1) estudios de separaciones tempranas prolongadas y pérdidas que confirman la alta prevalencia de éstas, en las historias de individuos con TLP, (2) Estudios de relaciones parentales trastornadas, que confirman la percepción de los individuos con TLP de que su relación con ambos padres es altamente conflictiva, (3) historias de la infancia de abuso físico o sexual confirmando particularmente la alta prevalencia de abuso sexual e incesto padre/madre-hijo , (4) la alta prevalencia de trastorno afectivo en parientes de primer grado de los pacientes límite. Los datos de todas estas áreas están cargados de problemas metodológicos incluyendo el sesgo de los relatos retrospectivos, estudios previos con criterios diagnósticos inciertos, criterios pobremente establecidos para la adversidad psicosocial y falta de ceguera al diagnóstico en juicios de adversidad así como confusiones inevitables de explicaciones genéticas y psicosociales de la morbilidad psiquiátrica en parientes de primer grado. Los dos aspectos más robustos empíricamente acerca de la etiología psicosocial del TLP son, la historia de psicopatología familiar y los traumas o abusos de la infancia. Crianza Separación o pérdida parental 47 Uno de los primeros estudios (Walsh 1977) identificó tasas altas de pérdidas parentales a través del divorcio, enfermedad o muerte, en la historia de aquellos individuos con TLP. En total, casi el 80% venía de familias con al menos una de estas tres alteraciones. Estos resultados fueron confirmados en otras investigaciones (Bradley 1979; Soloff y Millward 1983; Akiskal et al. 1985) donde se observó que las alteraciones en las familias de aquellos con TLP excedían en su mayoría a las de los controles psicóticos, deprimidos o con otros TP. En estudios retrospectivos más recientes (Links et al. 1988; Zanarini et al. 1989c) se encontró que las separaciones tempranas de uno a tres meses o por más tiempo caracterizaban al grupo de TLP. Existe, entonces alguna indicación de que las separaciones infantiles prolongadas caracterizan a este grupo. Historia familiar Historias familiares de trastornos del estado de ánimo y de trastornos de abuso de sustancias son más comunes en pacientes con TLP de lo que se esperaría al azar (Widiger y Trull 1992). Una historia positiva de psicopatología es más comúnmente encontrada en uno o dos de los padres biológicos de lo que se esperaría al azar (Shachnow et al. 1997; Paris 2000). Por ejemplo, Goldman y colegas (1993) reportaron que 71% de pacientes ambulatorios jovencitos con TLP tenían al menos un padre con trastorno del Eje I contra el 30% de jovencitos sin TLP. Otro estudio (Shachnow et al. 1997) de pacientes internos femeninos encontró que en el 82% de estos casos ambos padres cumplían con el criterio de psicopatología parental, y la severidad de la psicopatología estaba asociada con la severidad del TLP. Mientras que estos hallazgos son consistentes con el modelo genético, indican una heterogeneidad en la patología parental que apunta hacia la influencia de un ambiente inestable en el hogar que podría fomentar el desarrollo de características del TLP. Parece que si se controlan tanto el abuso infantil y el diagnóstico del Eje I en la persona joven no se elimina la influencia de la psicopatología parental en las puntuaciones de TLP (Trull 2001a) Ninguno de estos estudios, sin embargo, señala las características específicas de la crianza que crean la vulnerabilidad al TLP. Un estudio basado en universitarios con el que se buscaban características límite encontró que, cuando 197 individuos con características límite fueron contrastados con 224 sin características, el trastorno del estado de ánimo parental tuvo una correlación de 0.3 con el EDL-R. Actitudes parentales anormales 48 Clásicamente, los padres de los pacientes límite fueron considerados sobreprotectores y excesivamente involucrados en el bienestar del paciente. La primera investigación empírica (Grinker et al. 1968) encontró que solamente una minoría era sobreprotectora y sobreinvolucrada, más bien las familias manifestaban más comúnmente un alto grado de discordia entre sus miembros o problemas dominantes de negación. En una segunda revisión de estos datos, Walsh (1997) reportó que 57% de los casos con TLP creían que estaban demasiado involucrados con uno de sus padres. Esto fue considerado una reacción a las necesidades del padre de ser necesitado. En casi todos los casos encuestados, los pacientes reportaron que uno o ambos padres fueron lejanos y faltos de sentimientos de apego. Dos tercios de los casos mencionaron relaciones con los padres altamente conflictivas, que incluían hostilidad, devaluación o franco abuso. Una investigación mejor controlada por John Gunderson y colegas (1980) falló en identificar el sobreinvolucramiento en familias de pacientes con TLP y sugirió que un patrón más común es que los padres estén sobreinvolucrados el uno con el otro excluyendo al hijo. Un estudio restrospectivo similar (Frank y Paris 1981) comparó TLP con neuróticos y controles normales y encontró que los tres grupos reportaban comúnmente actitudes trastornadas en sus madres. El único identificador fue la actitud del padre, que parecía específicamente menos aprobativa del niño, en comparación a los otros grupos. Este hallazgo es una repetición de otro de una investigación de pacientes internos con TLP con controles esquizofrénicos y deprimidos (Soloff y Millward 1983) en el que todos los grupos de pacientes reportaron sobreinvolucramiento materno, pero solo el grupo de TLP reportó al padre como propenso a estar sobreinvolucrado. En una investigación subsecuente (Paris y Frank 1989) las mujeres con TLP mostraron percibir a sus padres como significativamente menos interesados y más protectores o controladores que controles psiquiátricos no psicóticos (Zweig-Frank y Paris 1991). El hallazgo de interés parental bajo con alta sobreprotección se repitió en otra investigación basada en cuestionario (Goldberg et al. 1985; Turgersen y Alnaes 1992) Estos hallazgos sugieren que en investigaciones retrospectivas, los padres de individuos con TLP sobresalen al considerarse a la madre como conflictiva, distante o sobreprotectora, y al padre como menos involucrado y más distante, sugiriendo que los problemas con ambos padres tienen más probabilidades de ser la influencia patogénica común en este grupos que los problemas con solo uno de éstos. Trauma y maltrato en la infancia El trauma es frecuentemente visto en la historia de los que tienen TLP, sin embargo es importante notar que esta asociación también es cierta en muchos otros trastornos del Eje I y del Eje II. Numerosos estudios con 49 buenos diagnósticos y con codificación de la metodología de experiencia retrospectiva han encontrado que un porcentaje substancial de pacientes con TLP reportan haber sido sexualmente abusados cuando niños (Zanarini et al. 1997). Estos estudios también reportan que la prevalencia estadística de abuso sexual es más alta en pacientes con TLP que en sujetos de comparación. Links y colegas (1988) y Zanarini y colegas (1989c) fueron los primeros en reportar una elevación significativa de relatos de abuso sexual por un cuidador en la experiencia infantil de pacientes TLP internos y ambulatorios respectivamente. De manera importante, otros traumas como abuso físico y varias formas de negligencia parecen no discriminar al grupo TLP de un control del Eje II en el estudio de Zanarini, pero los reportes de abusos físicos estuvieron elevados en el reporte de Links. Herman y colegas (1989) encontraron evidencia de abuso físico y sexual, siendo ambos más comunes entre pacientes con TLP que en los controles del Eje II. Ogata y colegas (1990) también reportaron un incremento del abuso sexual, pero aunque el abuso físico era alto, éste no era significativamente diferente del grupo de comparación del Eje II. Finalmente, en otra investigación de pacientes internos, Westen y colegas (1990) reportaron abuso sexual significativamente elevado pero no abuso físico en pacientes con TLP. Estos hallazgos continúan siendo reportados en estudios más recientes (Zlotnick et al. 2001). En un estudio de estudiantes, aquellos que reportaron una historia de abuso sexual tuvieron significativamente más probabilidad de puntuar alto en el EDL-R (Trull 2001b). Cuando grupos específicos de diagnóstico del Eje I son estudiados, aquellos con historia de abuso sexual frecuentemente tienen comorbilidad con el TLP. Por ejemplo, en un estudio de 235 pacientes ambulatorios en busca de tratamiento, con depresión mayor, los pacientes que reportan abuso sexual tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TLP (29% vs 10%) y TEPT (41% vs 11%) (Zlotnick et al. 2001). La investigación también indica que el TASP es más prevalente entre víctimas de abuso o negligencia en la infancia. Entre estos estudios, cerca de un cuarto de pacientes describieron haber sido abusados sexualmente por sus padres, cerca del 5% por sus madres, casi un cuarto por sus hermanos y el grupo más grande por alguien no-familiar (40-50%). Estos estudios clásicos tomados juntos, sugieren que mientras el abuso físico y sexual son comunes en los autoreportes de pacientes con TLP definidos de acuerdo al criterio diagnóstico, solamente el abuso sexual es reportado de manera consistente más frecuentemente por pacientes con TLP que por otros grupos de Eje II. Como el abuso físico y sexual frecuentemente coocurren, es difícil juzgar sin estadísticas multivariadas si uno o ambos son necesarios para el desarrollo del TLP. Dos reportes canadienses detallados han puesto luz en este punto (Paris et al. 1994a, b). El primer estudio se limitó a las experiencias patológicas infantiles de mujeres con 50 TLP en contraste con mujeres control del Eje II y confirmó que el abuso sexual es el único predictor multivariado significativo del diagnóstico de TLP. La tasa reportada de abuso sexual en la infancia fue del 71% contra el 46%, pero el abuso con penetración fue más de cinco veces más común en el grupo de TLP y la participación de familiares además de los cuidadores o hermanos fue tres veces más frecuente. Múltiples perpetradores fueron dos y media veces más frecuentes. Sin embargo, para la mayoría de ambas muestras que reportaron abuso sexual, éste se presentó en una única ocasión y la participación de un cuidador fue más común en el grupo control que en el grupo con TLP. El segundo reporte fue acerca de hombres con diagnóstico de TLP y confirmó que en un análisis multivariado, el abuso sexual hace una contribución única, sin embargo en esta muestra se añadió a la especificidad del diagnóstico la separación y la pérdida. Casi la mitad de la muestra de hombres reportó abuso sexual, dos veces más que los controles y hasta nueve veces más reportó penetración. La participación de cuidadores fue también más común. Un estudio retrospectivo que subraya la importancia de la negligencia en el TLP fue reportando por Zanarini y colegas (1997-2000a). El estudio está basado en las experiencias infantiles de 358 pacientes internos con TLP y 109 controles del Eje II. El estudio encontró que 91% de los pacientes con TLP reportó algún tipo de abuso sexual y 92% reportó algún tipo de negligencia en su infancia. 27% experimentó abuso por parte del cuidador y 56% abuso sexual por un no-cuidador. 62% del grupo TLP versus 32% de los controles reportó abuso sexual en la infancia. Los pacientes con TLP tienen más posibilidad de reportar negligencia física y emocional. Aquellos con historias de abuso sexual en la infancia tuvieron más posibilidad de reportar otros tipos de abuso y todo tipo de negligencias. El patrón más común asociado con el TLP en este estudio fue una falla de ambos padres, presente en el 84% de la muestra de TLP pero solo en el 60% de otras muestras de TP. La combinación de negligencia de un cuidador femenino y el abuso del cuidador masculino fue más claramente característica del grupo femenino con diagnóstico de TLP. Casi la mitad de los pacientes reportaron que ambos padres negaban la validez de sus sentimientos y pensamientos. La mayoría de la evidencia que indica que los TP están asociados con una historia de abuso infantil o negligencia está basada en reportes retrospectivos de maltrato infantil por pacientes psiquiátricos (Rutter 2000). Existe una genuina preocupación de que la presencia de TP impacta en la interpretación de la calidad del recuerdo de las experiencias infantiles (Loftus 1993). No obstante, hay buena evidencia que apoya la validez de los reportes retrospectivos (Bifulco et al. 1997), los estudios prospectivos requieren demostrar que los individuos que han experimentado maltrato infantil tienen un riesgo mayor de TP subsecuentes. Este se ha vuelto un asunto central en el campo, ya que 51 un grupo relativamente pequeño de clínicos se rehúsan a dar crédito a los relatos de molestia y maltrato a pesar de los detalles y contenido emocional de los mismos. Solicitudes de evidencia corroborativa son hechas por investigadores y clínicos por igual, sin embargo todos pueden apreciar la complejidad de tales peticiones para el paciente y la familia. Una estrategia de investigación mucho mejor supone el seguimiento de casos conocidos de maltrato infantil sexual o físico y estimar el aumento de la probabilidad de que como secuela, emerja un TLP. Existen estudios longitudinales que sugieren un vínculo entre los TP y la negligencia infantil. Drake y colegas (1988) reportaron que la falta de afecto y supervisión parental y la inestabilidad familiar parecen aumentar el riesgo de TP dependiente y pasivo-agresivo. La definición de falla ambiental en este estudio, sin embargo, fue demasiado global. Un estudio importante reportado por Luntz y Widom (1994) reportó que los adultos jóvenes que experimentaron abuso o negligencia en la infancia tenían una mayor prevalencia de TASP que los grupos de comparación. El estudio, sin embargo, no reportó la negligencia por sí misma como moderador o como factor de riesgo. El Estudio de los Niños de Nueva Selfrk en la Comunidad (Johnson et al. 1999) incluyó 738 jóvenes tomados del norte de Nueva Selfrk y evaluó repetidamente entre 1975 y 1993, reportó que el abuso infantil incrementa de manera substancial el riesgo de TP del Grupo B en general y de TLP en particular. En un reporte de seguimiento de este estudio (Johnson et al. 2000) estos investigadores demostraron que la negligencia emocional, física y de supervisión estaban todas asociadas con un aumento de riesgo de TP. El énfasis en la negligencia es consistente con la mayor prevalencia de negligencia comparada tanto con el abuso sexual como con el físico pero ha sido relativamente ignorada por las teorías etiológicas. Parece que la negligencia a la supervisión es particularmente proclive a estar asociada con TP límite, paranoide y pasivo-agresivo. De manera interesante, la negligencia cognitiva no estuvo asociada con ningún síntoma de TP. La negligencia en la supervisión incluye reactivos como permitir al niño salir a su antojo, ser tolerante a que el niño use cannabis, etc. La prevalencia de negligencia en la supervisión entre los padres de cualquier TP del Grupo B fue del 30% y las razones de probabilidad del TLP fueron de 7.3. La contribución de la negligencia se mantuvo significativa después de que el abuso fue controlado. El estudio fue el único en explorar el momento de aparición del abuso, asociado con síntomas de trastornos del Grupo B (Cohen et al. 2001). Después de que el efecto general de la negligencia y el abuso sexual fueron controlados, emergieron dos interacciones significativas con la edad en la predicción de síntomas del Grupo B: historia de abuso físico y negligencia. Ambos tuvieron interacciones no lineares (cuadráticas) con la edad, sugiriendo que mientras los casos de negligencia tienen una remisión parcial en la adultez, los casos de abuso físico muestran un patrón incrementadamente consolidado de 52 comportamiento antisocial e impulsivo. Se podría argumentar que estas diferencias apoyan la relativa mejor prognosis del TLP en comparación con el TASP. El TASP y el maltrato físico tienden a estar asociados y el maltrato físico, al parecer, tiene efectos de larga duración. Otro diseño longitudinal reclutó sujetos a partir registros de casos de abuso infantil y negligencia documentados en la corte. Los sujetos tienen un seguimiento posterior algunas veces décadas después (Horwitz et al. 2001), 641 miembros masculinos de un grupo de negligencia y abuso fueron pareados con un grupo control de 510 personas en un seguimiento de 20 años. 27% de los que fueron abusados y que sufrieron negligencia cumplieron con el diagnóstico de TASP comparado con 17% de los controles. También mostraban significativamente más síntomas en su vida de TASP y de distimia. Un resultado particularmente intrigante en este reporte fue el efecto aparentemente mediático de los eventos de la vida. Si los eventos de la vida eran introducidos en la regresión logística, el impacto del abuso y la negligencia desaparecían totalmente o casi totalmente en los síntomas y en el diagnóstico. Este estudio es consistente con el seguimiento de niños con problemas psicológicos en la infancia donde el resultado en la adultez es frecuentemente un incremento en el riesgo de eventos de la vida más que del trastorno adulto en sí mismo (Champion et al. 1995). Una manera de interpretar estos resultados es que la negligencia y el abuso en la infancia tienen impacto en el desarrollo de los sistemas representacionales de relación. Estos individuos frecuentemente son más vulnerables a encuentros interpersonales adversos, los cuales son las causas directas de los trastornos adultos, incluyendo los TP. En una revisión de estudios de funcionamiento interpersonal de mujeres con historia de abuso sexual en la infancia, DiLillo (2001) concluyó que el abuso tuvo su impacto más comúnmente vía la disfunción interpersonal que generó problemas en las relaciones con la pareja y dificultades en el rol maternal. Ambos tienen probabilidades de generar eventos que pueden detonar problemas de salud mental severos y duraderos. Las supervivientes adultas están en mayor riesgo de ser re-victimizadas en el contexto de relaciones de pareja. Las relaciones interpersonales con sus pares parecen estar menos impedidas sin embargo las relaciones con sus propias madres son demasiado pobres como para beneficiarlas completamente con apoyo materno-social al afrontar los eventos de la vida. Existe una extensa evidencia de dificultades para mantener límites apropiados con los niños así como de incomodidad con las demandas emocionales de la maternidad (Cohen 1995). Modelos de etiología psicosocial basados en negligencia y trauma El modelo de TEPT 53 Quince años atrás surgió la idea de que el TLP podría ser considerado un trastorno del espectro del trauma (Herman y van der Kolk 1987). En muestras clínicas de niños referidos, las tasas de trastorno de estrés postraumático resultantes de abuso sexual iban del 42 al 90% (McLeer et al. 1994; Dubner y Motta 1999; Lipschitz et al. 1999). En muestras no clínicas, las tasas de prevalencia son algo menores (McLeer et al. 1998). Las tasas de TEPT por violencia doméstica están entre el 50% y el 100% (Pynoos y Nader 1989; Dubner y Motta 1999). Se ha reportado que las víctimas de abuso físico y sexual así como de negligencia física en la infancia, tienen mayor riesgo de desarrollar una historia de vida de TEPT cuando se evalúa prospectivamente en la adultez temprana (Widom 1999). Estas tasas son similares a la tasa de TEPT en niños traumatizados por la guerra y el homicidio (De Bellis 2001). En un metaanálisis de estudios que examinan la relación entre TLP y abuso sexual infantil, solo se encontró un moderada relación (TE=0.28) a pesar de que el 90% de los estudios utilizaron muestras clínicas (Fossati et al. 1999a). “El moderado tamaño del efecto promedio para la asociación entre el abuso sexual infantil (ASI) y el TLP, así como el hecho de que tamaños de efecto mayores están fuertemente vinculados a muestras más pequeñas y menos representativas, no parece apoyar las formulaciones teóricas que consideran al ASI como un factor de riesgo psicológico principal o como un antecedente causal de TLP” (Fossati et al. 1999a. p. 276). Así el rol del ASI en el TLP es todavía por el momento una pregunta sin contestar. No puede decirse que el abuso sexual es una condición necesaria o suficiente para el TLP, ya que no todos los pacientes con TLP reportan abuso sexual y casos conocidos de abuso no resultan inevitablemente en TLP. En una revisión de Zanarini 40-70% de los pacientes con TLP y 19 a 46% de los controles fueron identificados como sexualmente abusados en la infancia o adolescencia (Zanarini 2000). Una complicación del informe de TEPT es que el abuso sexual infantil ocurre casi invariablemente en el contexto de falla biparental más que en respuesta a un evento traumático único o a series de eventos (Zanarini et al. 1996). Algunas experiencias de abuso reportadas son severas mientras que otras parecen ser relativamente leves (Paris et al. 1994a). Es probable que dividir a los individuos límite a lo largo de líneas de severidad de las experiencias reportadas como severas contra menos sea clínicamente inútil y teóricamente difícil de justificar. Además, parece que los pacientes con TLP con o sin TEPT comórbido tienen una fenomenología sindromática casi idéntica (Zanarini y Frankenburg 1997). El riesgo clínico de sobre-enfatizar el trauma, desde nuestro punto de vista, será aclarado en el Capítulo 3. Argumentaremos que los individuos límite podrían tener una vulnerabilidad especifica para entender sus propios estados mentales. Como consecuencia, se encuentran particularmente ansiosos de identificar un relato coherente 54 acerca del dolor que experimentaron y están en una posición pobre para evaluar de manera crítica las sugerencias persuasivas que se les hacen. Un psicoterapeuta que está demasiado seguro en lo que respecta a la significancia etiológica de un relato de maltrato vagamente recordado o incluso no recordado, pone a su cliente en riesgo de varias maneras: (1) no poniendo suficiente atención a otras experiencias psicosociales que tengan posiblemente más significancia etiológica, (2) sugiriendo al cliente que sus experiencias de abuso fueron más graves de lo que fueron, distorsionando su experiencia de la realidad y socavando potencialmente la relación del cliente con los individuos inmiscuidos, (3) dada la naturaleza no substancial de la demanda, generar una dependencia de la personad del terapeuta a través de cuyo “conocimiento superior” la insatisfacción del cliente podría ser disminuida, incluso a expensas de generar nuevos casos de experiencia de maltrato, (4) ya que el clínico está dictando el tema, el cliente es forzado a adoptar una posición pasiva en relación a su propia experiencia y será difícil de recuperar un sentido del Self que sea agente de cambios. La complejidad de los modelos etiológicos requeridos para tomar en cuenta la evidencia conocida concerniente al trauma sugiere la necesidad de una actitud mucho más cautelosa así como de recomendaciones técnicas en lo que concierne al trabajo terapéutico. El modelo de diátesis del estrés Esto no quiere decir que consideremos que el trauma es un aspecto insignificante en nuestro modelo del trastorno límite. Existen muchos modelos que incorporan la experiencia infantil traumática al lado de una disfunción constitucional neurológica o bioquímica. Michael Stone (1980) fue el primero en desarrollar un modelo del TLP de diátesis del estrés. El modelo sugiere que la vulnerabilidad constitucional interactúa con el estrés ambiental, de manera de que entre más vulnerable es el individuo, menos estrés será necesario para desarrollar TLP. Existe un cuerpo de evidencia que se está acumulando, de que la genética juega un papel crucial en el desarrollo del TEPT. Por ejemplo, en un estudio de gemelos de veteranos de Vietnam con TEPT relacionado al combate, se encontró que los factores genéticos explicaban cerca de un tercio de la varianza compartida en los síntomas de TEPT (Trae et al. 1993). El modelo de Stone explicaría el grado de estrés variable reportado por pacientes con TLP. Sin embargo, al no haber un acuerdo aún de cómo evaluar la vulnerabilidad constitucional, el modelo es explicatorio pero no tiene poder predictivo. Un modelo de vías múltiples 55 Zanarini y Frankenberg (1994) desarrollaron un modelo multifactorial del TLP, en el que se sugiere que el TLP en una vía final común de una mezcla compleja de temperamento innato, experiencias infantiles desafiantes y disfunción neurológica y bioquímica, éstas últimas pudieran ser posibles consecuencias de una combinación de experiencias adversas tempranas y vulnerabilidades innatas. Por ejemplo, el abuso sexual o físico puede “re-activar” los sistemas de estrés, tales como el eje HPA (Yehuda 1998, revisar en los textos posteriores). Experiencias traumáticas pueden proveer el contenido de una infelicidad crónica llamada temperamento límite y llevar a través de un proceso facilitador a cambios bioquímicos sutiles o a cambios en el funcionamiento neurológico (Zanarini 2000). De manera alternativa, el temperamento de individuos con TLP puede ponerlos en mayor riesgo de exponerse a experiencias infantiles de abuso y negligencia. El modelo también propuso que diferentes combinaciones de factores de riesgo pudieran ayudar a definir subgrupos entre la población con TLP. El modelo de vías múltiples ofreció una útil categorización de impactantes ambientales. Distinguen el trauma Tipo 1 que se forma a partir de experiencias infantiles que podrían considerarse desafortunadas pero no inesperadas del trauma Tipo 2 y trauma Tipo 3 que representan desafíos psicosociales de severidad creciente. Así, el trauma Tipo 1 incluye separaciones tempranas, insensibilidad crónica a los sentimientos del niño, y discordias emocionales serias en la familia. El Tipo 2 incluye experiencias de abuso verbal y emocional, negligencia de necesidades físicas, y enfermedad psiquiátrica parental. El Tipo 3 puede incluir franco abuso sexual o físico, enfermedad psiquiátrica crónica del cuidador, TP particularmente severo o abuso de sustancias. Además del trauma, Zanarini y colegas sugieren que un “temperamento hiperbólico” (Zanarini y Frankenburg 1997. 99) lleva a los pacientes con TLP a insistir en que se le debe prestar atención a la enormidad de dolor subjetivo que han experimentado el cuál sienten genuinamente que es peor que el que ningún otro ha sentido. Además, Zanarini propone un evento detonante que puede ser normativo o traumático, que trae su condición a la atención por primera vez. El detonante separa a los individuos que son pre-límites, por ejemplo intensos y dominantes pero no dañados, de aquellos que son impulsivos, e incapaces de comprometerse con el trabajo terapéutico colaborativo. El evento detonante recuerda a la persona pre-límite el trauma temprano y actúa como un catalizador para la condición límite completa con intensa disforia crónica, experiencias paranoides disociativas transitorias, impulsividad en varias áreas auto-destructivas, relaciones interpersonales problemáticas, dependencia extrema, manipulación, etc. Mientras que integra completamente el conocimiento clínico del TLP, el modelo de vías múltiples tiene una utilidad clínica limitada. Como los autores señalan: “existen tantas vías para el desarrollo del TLP como pacientes límite” (Zanarini y Frankenburg 1997. p. 100). Efectivamente, 56 éste debe se el caso, pero esta formulación no ofrece una estrategia de intervención clara o una jerarquía de metas a seguir con los pacientes dependiendo de las vías que éstos siguieron para la adquisición del trastorno. Vías biológicas del impacto del estrés extremo El trauma infantil como un factor de riesgo para el desarrollo cerebral adverso Existe un interés creciente en el enfoque del desarrollo de la psicopatología a lo largo de la vida (Munir Beardslee 1999; Rapaport 1999). El auge repentino de este interés tiene su origen en estudios epidemiológicos longitudinales que han apuntado hacia la predicción de problemas psiquiátricos adultos desde la infancia (Hofstra et al. 2002). Más aún, entre varios trastornos, se ha encontrado que la identificación de diferentes trayectorias de desarrollo produce pistas relevantes para el curso y pronóstico de una variedad de trastornos. Por ejemplo, se sabe que las formas de comienzo juvenil de varios trastornos están asociadas a prognosis más severas en la adultez (Moffitt et al. 2002) Los impresionantes hallazgos del Estudio de Cohorte Longitudinal Prospectivo de Dunedin, sugieren claramente un continuo de desarrollo. De aquellos diagnosticados con TASP (n=39), 60% tuvo un diagnóstico de trastorno de conducta (TC) o trastorno oposicionista desafiante (TOD) en la edad de 11-15 años comparado con 18% de aquellos sin TASP. Solamente el 15% no tuvo un diagnóstico antes de los 18 años de edad. En este estudio, de aquellos de 26 años de edad con trastorno alimenticio (n=26), 84% tuvo algún tipo de diagnóstico en la infancia, 45% tuvo trastorno de conducta a la edad de 11 – 15 años. Esto fue comparado con el 19% de aquellos sin trastorno alimenticio. De aquellos diagnosticados con depresión a los 26 (n=172), más del 30% tuvo un diagnóstico de ansiedad entre los 11-15 años, 15% tuvo un diagnóstico de depresión y 24% tuvo un diagnóstico de TC o de TOD. Entre el 50% y el 60% de los diagnósticos a los 26 años, fueron anticipados por algún diagnóstico de trastorno psiquiátrico entre los 11 -15 años de edad. Sin embargo, datos del TLP no están incluidos en este reporte, los hallazgos de estas condiciones comórbidas ofrecen una clara indicación de que la mayoría, si no es que toda la psiquiatría, es psiquiatría del desarrollo y en el caso del TLP debemos asumir que las experiencias tempranas y los cambios asociados en el cerebro son críticos en nuestra comprensión del desenvolvimiento de la psicopatología posterior. Estudios del desarrollo cerebral han demostrado en estudios longitudinales que existen aumentos no lineares con especificidad regional pre-adolescentes seguidos de decrementos post-adolescentes en la materia gris cortical, lo cual refleja reducciones en la densidad sináptica y poda a etapas de desarrollo mucho más tardías que lo 57 tradicionalmente pensado (Giedd et al. 1999; Thompson et al. 2000). Por ejemplo, la materia gris subcortical y las estructuras del sistema límbico aumentan en volumen de manera no linear y tiene un pico a la edad de 16.6 años (Giedd et al. 1999). Estos hallazgos subrayan la naturaleza potencialmente formativa de las experiencias de la adolescencia temprana, al menos en términos de desarrollo cerebral. Los hallazgos de De Bellis y colegas, utilizando metodología similar de MRI sugiere que los niños y adolescentes maltratados tienen volúmenes intracraneales y cerebrales menores y ventrículos laterales mayores que los controles, después de hacer ajustes para volúmenes intracraneales y para el SES (estatus socioeconómico) (De Bellis et al. 1999b). La pérdida neuronal podría explicar estos hallazgos y ser básica en los problemas dominantes de los niños y adolescentes maltratados. Sistema serotoninérgico El sistema serotoninérgico es un sistema de respuesta al estrés, pero también juega un papel en la regulación de las emociones y en el comportamiento agresivo e impulsivo, incluyendo la conducta suicida (Siever y Tresman 1993). Los estudios del estrés en animales han mostrado que los niveles de serotonina disminuyen en los cerebros de los animales sujetos a choques de los que no pueden escapar (Southwick et al. 1992). El estrés a largo plazo o dosis altas de glucocorticoides inducen alteraciones en los receptores 5-HT 1A y 5-HT 1B en el hipocampo y en la corteza. El inicio de la depresión mayor está asociado con una historia de TEPS infantil (Breslau et al. 2000) y pudiera explicar la desregulación del sistema serotoninérgico. Existe evidencia directa de que el estrés severo y traumático sostenido en la infancia afecta el sistema 5-HT y especialmente los receptores 5-HT 1A (Rinne et al. 2000). Las respuestas del cortisol y la prolactina a la meta-clorofenilpiperazina (m-CFP) evaluadas en pacientes con TLP fueron significativamente menores comparadas a las de controles sanos. En este pequeño grupo (n=12) de pacientes la respuesta neta de la prolactina en la prueba mostró una alta correlación inversa con la severidad del abuso sexual y físico evaluada independientemente, Esto sugiere que la respuesta disminuida de la prolactina al m-CFP puede ser independiente del diagnóstico de TLP y es resultado de un trauma severo temprano. Sistema opioide endógeno Los síntomas disociativos son vistos frecuentemente tanto en individuos traumatizados como en individuos con TLP. Estos síntomas son usualmente definidos como disrupciones de las funciones normalmente integradas de conciencia, memoria e identidad (Putnam 1997). Se ha 58 sugerido que los síntomas disociativos son mediados por desregulaciones del sistema opioide endógeno (Bremmer et al. 1993a). El eje HPA El eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) es la vía que conecta la corteza adrenal, donde se secretan las hormonas del estrés, con el cerebro. Los resultados de estudios de línea base y de los estudios de desafío, del eje HPA de individuos con historias de trauma sugiere un escenario complejo. Niveles más bajos de cortisol urinario libre se encuentran en muchos estudios de víctimas de trauma adulto y en algunos estudios de trauma infantil (Yehuda et al. 1995a). Otros estudios encontraron niveles elevados de cortisol urinario libre, incluso en mujeres abusadas sexualmente en la infancia con presencia de síntomas de TEPT (Lemieux y Coe 1995). Se ha sugerido que una consecuencia a largo plazo de la experiencia de trauma es preparar al eje HPA para que la secreción de ACTH y cortisol sea establecida a niveles de 24 h. más bajos como una adaptación compensatoria (De Bellis et al. 1994). Los glucocorticoides elevados, pueden tener efectos neuro-tóxicos y causar degeneración hipocampal. Volúmenes hipocampales menores se han reportado en adultos que padecen TEPT, y en mujeres sobrevivientes de abuso sexual infantil (Bremmer et al. 1997; Stein 1997). En el cerebro en desarrollo, niveles elevados de catecolaminas y cortisol pueden producir un desarrollo cerebral adverso a través del mecanismo de pérdida acelerada de neuronas (Smythies 1997), inhibición de la neurogénesis (Gould et al. 1997) o retrasos en la mielinización (Dunlop et al. 1997). Sapolsy (1997) resumió apropiadamente la correlación entre estrés excesivo, cortisol y daño al hipocampo en humanos en el título de su trabajo “Porqué el estrés es tan malo para su cerebro”. Mientras que resulta tentador hacer un vínculo simple entre maltrato temprano y anormalidades en el eje HPA, para explicar la sintomatología del TLP, también existen aspectos problemáticos en este modelo. Silk (2000) argumenta que la manera en que el funcionamiento del eje HPA interactúa con la sintomatología es diferente en pacientes con TLP que con TDM. Mientras que el 50% de las personas con TLP parecen tener no-supresión en una prueba de la eficacia del funcionamiento del eje HPA (la prueba de supresión de Desametasona) y esto es cercano a las estadísticas de esta anormalidad entre pacientes con TDM, en los pacientes con TLP (a diferencia de los pacientes con TDM) no se observa una correlación entre la severidad de la depresión y esta medida de disfuncionalidad del eje HPA. La complejidad está bien ilustrada también en la discusión de McEwen (1999) acerca de los efectos fisiológicos a largo plazo del estrés sobre el eje HPA (vea una excelente y comprensiva revisión de la investigación sobre el impacto del abuso en el campo cerebral de Glaser 2000). Como 59 hemos visto al enfrentarnos al estrés crónico, la supresión de la respuesta del estrés puede conducir a una restauración de los niveles de cortisol a límites normales. Disfunción del cingulado anterior La corteza cingulada anterior es una región de la corteza prefrontal medial. Es parte del sistema de atención ejecutiva que es activado durante la toma de decisiones y las situaciones nuevas o peligrosas (Posner y Petersen 1990). En un estudio de PET, que comparo mujeres abusadas sexualmente que sufrían TEPT con otras con historia similar que no sufrían este trastorno, las mujeres con TEPT tenían niveles más bajos de flujo sanguíneo en el cingulado anterior al imaginar el evento traumático (Shin et al. 1999). Una observación similar fue reportada cuando se les pidió a las mujeres que trajeran recuerdos del abuso sexual (Bremmer et al. 1999a). Esto sugiere que algunos síntomas del TLP pueden vincularse con un deterioro en el funcionamiento cortical prefrontal medial (Zubieta et al. 1999). Se ha argumentado que la exposición al estrés deteriora la función cortical prefrontal (Arnsten y Goldman-Rakic 1998) y el deterioro podría ser mediado por catecolaminas (Arnsten 1998). En línea con esta idea está la observación de que el N-acetil-aspartato (NAA), un marcador para la integridad neural, está disminuido en la región del cingulado anterior de la corteza prefrontal medial de niños y adolescentes maltratados (De Bellis et al. 2000) Vías psicológicas que vinculan el TLP al impacto del estrés extremo: el papel de la desregulación del afecto Investigaciones recientes del impacto del trauma infantil sobre el desarrollo psicológico y el neurodesarrollo pueden ayudar a explicar la asociación entre el TLP y el trauma infantil. Se sabe que el maltrato en los niños y adolescentes trastorna el proceso de desarrollo, causa retrasos, déficit o fallas en los logros de multisistemas de desarrollo, en habilidades motoras, emocionales, comportamentales, de lenguaje, psicosociales, sociales y cognitivas (Cicchetti y Lynch 1995; Pynoos et al. 1995; Trickett y McBride-Chang 1995). La función simbólica ha mostrado consistentemente estar disminuida en los niños maltratados. Un estudio prospectivo bien controlado del inicio temprano de abuso y negligencia ha mostrado cambios significativos en el CI (Perez y Widom 1994). El espacio no permite hacer una revisión exhaustiva de la extensa literatura sobre las disfunciones psicológicas asociadas al maltrato, mucha de la cual indica vínculos potenciales con el TLP. En el Capítulo 3, deberemos de considerar vías que pensamos son las más relevantes desde el punto de vista de nuestro enfoque de tratamiento. Aquí solo debemos considerar una vía potencial donde puede considerarse que los 60 mecanismos psicológicos y biológicos disparados por el maltrato se combinan para provocar aspectos de los problemas clínicos presentados en el TLP. La desregulación del afecto o la ausencia de habilidades de regulación de la emoción están bien establecidas como secuelas comunes del maltrato infantil. La capacidad para la regulación emocional y para el autocontrol del comportamiento pueden dañarse como consecuencia del maltrato y provocar síntomas como la ira explosiva, intentos suicidas, ideación suicida y trastornos del estado de ánimo (Pynoos et al. 1995; Thompson y Calkins, 1996). Las habilidades de regulación de la emoción de los niños maltratados han mostrado ser menos adaptativas y menos apropiadas de acuerdo a la cultura y a la edad que las de los controles no maltratados (Shields et al. 1994; Shields y Cicchetti 1997). Las niñas sexualmente maltratadas, por ejemplo, demuestran niveles más bajos de comprensión emocional tanto para el enojo como para la tristeza comparadas con sus pares no maltratadas (Rogosch et al. 1995; Shipman et al. 2000). Parte de la explicación de ésto debe estar no simplemente en la reacción del niño al estrés (vea más abajo) sino en las características de socialización de las familias donde está presente el maltrato. Existe evidencia de que los niños maltratados crecen en familias caracterizadas por un alto grado de afecto negativo (Crittenden 1981), dificultades en la producción y reconocimiento de la expresión emocional (eg. Camras et al. 1996), menos apoyo y menos reconocimiento de las razones por las que un niño muestra una emoción en la relación padre/madre-hijo (Beeghly y Cicchetti 1994; Shipman y Zeman 1999). No solo las madres que maltratan caen en prácticas de emoción y socialización que difieren de las de las madres que no maltratan, sino que la extensión de la distorsión de los procesos de socialización corresponde a la habilidad de los niños para regular su expresión emocional y su alertamiento (Shipman y Zeman 2001). En particular, el grado en el que las madres fueron capaces de generar estrategias efectivas de enfrentamiento cuando su hijo estaba bajo estrés, explica la asociación entre el maltrato infantil y la regulación del niño de la alertamiento emocional. Hemos visto que el TLP rara vez ocurre en aislamiento. Aquellos que sufren TLP frecuentemente se presentan con trastornos del estado de ánimo, de ansiedad o de abuso de substancias, véase arriba. Trull (2001a) demostró que los trastornos del Eje I son también relevantes entre sujetos no-clínicos con significativos rasgos límite. Se ha sugerido que esta asociación es una consecuencia de la relación central entre el TLP y síndromes caracterizados por la desinhibición o la desregulación emocional (Trull et al. 2000). Es posible que el maltrato infantil sea el factor etiológico causal que ocasiona la desregulación del afecto y el consecuente agrupamiento del trastorno del Eje I. 61 Estableciendo un paralelo en la fenomenología de grupos de trastornos del Eje I y del Eje II, así como en la información genética y fisiológica, Siever y Davis (1991) propusieron que la inestabilidad afectiva era la dimensión psicobiológica de los TP más cercanamente ligada al TLP. Estudios neuroquímicos revisados en la sección anterior apoyan esta opinión (ver Gurvits et al. 2000). No está claro desde el supuesto de la inestabilidad afectiva general, si la inestabilidad afectiva de los pacientes con TLP refleja un cambio rápido de emociones, una intensificación anormal de ciertas emociones, un descontrol sobre emociones específicas (p.ej. ira, depresión) o si la anormalidad abarca a todas las emociones o solo algunas específicas. En una prueba directa de esta hipótesis, un estudio (Cowdry et al. 1991) de pacientes internos les pidió que calificaran su estado de ánimo general dos veces al día. Los pacientes con TLP se distinguieron de los controles psiquiátricos deprimidos y de controles normales por una mayor distribución aleatoria del estado de ánimo en la mañana y mayor variabilidad del estado de ánimo de la mañana a la noche. Otro estudio, que buscaba específicamente revelar la naturaleza de la inestabilidad afectiva separó a los pacientes en varios grupos de TP aunque la mayoría de los pacientes cumplían con el criterio para TLP (Woyshville et al. 1999). Mientras que las variaciones del estado de ánimo de los sujetos normales día a día, parecían seguir un modelo aleatorio, la variabilidad afectiva de los pacientes con TLP no era aleatoria. Los autores argumentaron que el proceso que provocó la inestabilidad afectiva era responsable de esta variabilidad sistemática subyacente. Un estudio contrastó 41 pacientes con TLP con 104 pacientes con otros TP, (Koenigsberg et al. 2002) encontró más labilidad autoreportada para ansiedad e ira, pero no para euforia o depresión en los pacientes con TLP. Estos pacientes también reportaron más oscilaciones depresión/ansiedad pero no mayor intensidad afectiva. Así, si la inestabilidad afectiva es una disfunción nuclear del TLP, no parece involucrar todos los afectos y no conlleva diferencias en la experiencia de intensidad afectiva. Además, las diferencias entre grupos índice y control fueron pequeñas (p<0.05) indicando que o la medida de la labilidad fue poco sensible o la labilidad afectiva es secundaria a algunos otros procesos todavía inespecíficos que afectan a una gama de TP. Debemos proponer nuestro propio modelo que relaciona la labilidad afectiva y el TLP en el Capítulo 3, en el contexto de una alteración hipotetizada más amplia de experiencia subjetiva. Apego y TLP Consideraciones teóricas Clínicos y teóricos involucrados con el TLP han apuntado consistentemente a las dificultades de apego como una característica fenomenológica nuclear de este grupo. La teoría de John Bowlby del 62 desarrollo del sistema de apego (Bowlby 1969, 1973, 1980) podría, mas no lo hace, hablar en nombre de la completa desorganización del sistema de apego con la que los clínicos que trabajan con pacientes límite se tropiezan diariamente. Es evidente que un marco de trabajo predominante que pudiera incorporar la evidencia de las influencias psicosociales con las observaciones clínicas de fallas en las relaciones interpersonales íntimas, sería de ayuda en el desarrollo de la comprensión clínica y teórica del TLP. Numerosos teóricos han recurrido a las ideas de Bowlby para explicar la patología límite. Más específicamente, Gunderson (1984, 1996) sugirió que la intolerancia a la soledad era el núcleo de la patología límite y la inhabilidad de los sujetos con TLP para invocar “introyectos tranquilizadores” era una consecuencia de fallas tempranas en el apego. Describió cuidadosamente patrones típicos de disfunción límite en términos de reacciones exageradas del niño inseguramente - apegado, por ejemplo aferrarse, temer acerca de las necesidades de dependencia, terror al abandono y constante monitoreo de la proximidad del cuidador. Lselfns-Ruth y colegas (Lselfns-Ruth 1991; Lselfns-Ruth y Jacobovitz 1999) se enfocaron en la desorganización del sistema de apego en la infancia como predisponerte a una patología límite posterior. De manera notable, ella identificó un patrón desorganizado inseguro, opuesto a uno seguro, que predisponía a problemas de conducta. Crittenden (1977) ha estado particularmente preocupada en incorporar en su representación de la desorganización adulta del apego, el estilo específico de los individuos límite profundamente ambivalente y temeroso de las relaciones cercanas. Fonagy y colegas (Fonagy 2000; Fonagy et al. 2000) también han utilizado el marco de la teoría del apego pero enfatizan el rol del apego en el desarrollo de la función simbólica y de la manera en la cual el apego inseguro y desorganizado puede generar vulnerabilidad al afrontar confusiones y desafíos futuros. Todos estos, y otros enfoque teóricos, predicen que la representación del apego (Main y Hesse 2001) es seriamente insegura y podría decirse desorganizada en los pacientes con TLP. Estudios empíricos utilizando la AAI Hasta donde nosotros sabemos ha habido cinco estudios utilizando la Entrevista de Apego Adulto (AAI) en el TLP (Patrick et al. 1994; Stalker y Davies 1995; Fonagy et al. 1996; Rosenstein y Horowitz 1996; Frodi et al. 2001). Todos estos estudios reportan que los individuos con diagnóstico de TLP de acuerdo a la entrevista estructurada o a los criterios diagnósticos tienen más probabilidades de ser clasificados como preocupados en el AAI. Las transcripciones de la AAI que son clasificadas como pre-ocupadas tienden a ser relatos de experiencias de apego de la infancia largos, confusos, incoherentes, con enojo, pasivos o temerosos. Además, en un estudio (Patrick et al. 1994), casi todos los sujetos con 63 TLP fueron clasificados como, el inusual, E3 (subcategoría de apego perdido o temeroso). El AAI permite asignar una N (no resuelto) a experiencias de trauma o pérdida en base a signos sutiles de desorganización cognitiva al estar describiendo maltrato o pérdida de figuras de apego. En estos estudios, los individuos con diagnóstico de TLP tuvieron más probabilidades que los controles del Eje I o del Eje II de recibir una clasificación N. En el estudio de Frodi et al. (2001) criminales psicopáticos fueron contrastados con las normas del AAI. Este estudio mostró que los criminales tenían más posibilidades de ser cateterizados como rechazados o no resueltos pero no como pre-ocupados. Esto es consistente con los resultados de un estudio no publicado de nuestro laboratorio (Levinson y Fonagy, en preparación). Estudios empíricos utilizando las medidas de apego de autoreporte Se han utilizado muchas medidas de apego, y para ser peor, muchas de éstas medidas son versiones unas de otras pero ofrecen clasificaciones ligeramente diferentes o indicadores de puntuaciones dimensionales. Dos estudios han utilizado la Escala de Valoraración del Apego (ARS) (Sack et al. 1996; Nickell et al. 2002). El ARS (Hazan y Shaver 1987) emplea un esquema de tres categorías de seguro, preocupado y rechazado. En estos estudios el grupo de TLP aparece con mayor probabilidad de ser ansiosoambivalente o evitante que una muestra normal o de otros trastornos psiquiátricos. Ambivalente en el ARS es una autodescripción, de un individuo que es solitario en las relaciones románticas, ansía la intimidad y le teme a la dependencia. El estudio de Nickell es particularmente importante porque controla los eventos adversos de la infancia así como las patologías del Eje I y las del Eje II no- límite. De esta manera, el estilo de apego ambivalente predecía las puntuaciones del TLP después de controlar el abuso físico o sexual, los síntomas del Eje I y del Eje II y las actitudes parentales anormales percibidas. Dos estudios han utilizado el Cuestionario de Relaciones Interpersonales (RQ) o Cuestionario de Escalas de Relaciones Interpersonales (RSQ) (Dutton et al. 1994a; Brennan y Shaver 1998). El RQ (Bartholomew y Horowitz 1991) y el RSQ (Griffin y Bartholomew 1994) utilizan una tipología de apego de cuatro categorías que incluye seguro, preocupado, temeroso y rechazado. En este esquema, temeroso es un individuo que añora la intimidad pero es desconfiado y temeroso del rechazo. En ambos estudios, el grupo TLP aparece como temeroso en relación a los normales y preocupado en relación a otros grupos de TP. El Cuestionario de Estilos de Apego (ASQ) (Fossati et al. 2001) y el Cuestionario de Relaciones de Apego (RAQ) (Sack et al. 1996) fueron utilizados en un estudio cada uno. El ASQ (Feeney y Soller 1990) es un derivado del ARS y del RQ y tiene cinco factores: confianza, incomodidad con la cercanía, necesidad de aprobación, preocupación por las relaciones interpersonales, y 64 relaciones interpersonales como secundarias. Los pacientes con TLP en relación a los normales, a otros TP y a individuos sin TP, fueron más inseguros pero no se distinguían por un patrón específico. La investigación reportada por Fossati et al. está inusualmente bien controlada. Mientras que muestra las diferencias en el estilo de apego en la dirección indicada, controlar los estilos de apego no reduce la diferencia entre el grupo TLP y otros grupos en términos de rasgos relacionados a la impulsividad. Los autores sugieren que dado que en al menos un estudio longitudinal los rasgos relacionados a la impulsividad resultaron ser significativos y predictores substanciales del diagnóstico de TLP en un seguimiento de siete años, la independencia de la clasificación del apego desde esta importante dimensión cuestiona el papel central del constructo del apego (Links et al. 1999). Otro estudio bien controlado con medidas de apego mucho más apropiadas (Meyer et al. 2001) encontró que los cambios en el funcionamiento psicosocial en un periodo de más de seis meses era predicho únicamente por las clasificaciones del apego realizadas al inicio utilizando la entrevista de evaluación de prototipo de evaluación de Pilkonis (Pilkonis 1988), particularmente en escalas clínicamente estimadas de depresión y ansiedad, más que en escalas de autoreporte. Este hallazgo enfatiza los problemas particulares asociados al uso de medidas de apego por medio de autoreporte en pacientes con TLP. Más aún, el estudio de Meyer et al. confirmó la cercana asociación entre los rasgos de TLP y los prototipos de apego preocupado e inseguro y la estabilidad de los estilos de apego durante un periodo mayor a un mes. Las asociaciones entre los prototipos de apego y el éxito del tratamiento fueron también reportadas en otros estudios utilizando el método de prototipo de Pilkonis y fue replicado por una investigación alemana de gran escala (Mosheim et al. 2000) Resumen de datos empíricos Los estudios que utilizan metodologías cambiantes y en su mayoría bastante limitadas son sin embargo muy consistentes en mostrar que los pacientes límite buscan relaciones interpersonales íntimas a la vez que están alerta a signos de rechazo y devaluación. El patrón de apego disfuncional preocupado ambivalente, quizá refleje dificultades para manejar la ansiedad y el estrés que se desprenden de los desafíos interpersonales y pueden manifestarse en inestabilidad emocional, rabia extrema y comportamiento suicida, para lograr llenar las necesidades interpersonales propias (Bartholomew et al. 2001). Debe notarse, sin embargo, que no todos los estudios encuentran una asociación entre el TLP y los patrones de apego ambivalente y preocupado. Por ejemplo, Salzman y colegas (1997) encontraron que todos los participantes que cumplían con el criterio para TLP demostraron apego ambivalente en su 65 primer estudio, pero en el estudio de réplica, los participantes con TLP fueron clasificados con apego evitante. El subtipo temeroso del apego preocupado en la AAI parece coincidir con el diagnóstico en algunos estudios (Patrick et al. 1994) y no en otros (Fonagy et al. 1996). Debe señalarse que las categorías de la AAI normalmente no son parte de pruebas de confianza para codificadores. No obstante, existe una clara indicación de que el diagnóstico de TLP está vinculado con patrones de apego inseguro, preocupado, ambivalente y quizá temeroso. Problemas con un solo modelo de apego Hasta ahora asumimos que los patrones de apego anormales surgen como una consecuencia de anormalidades en la crianza del niño, pero es hasta cierto punto vergonzoso que los estudios prospectivos de maltrato frecuentemente fallen en producir efectos de personalidad poderosos más allá del contexto (p.ej. eventos de la vida. Widom, 1999) Un problema más importante es que todas las medidas del apego adulto son completamente confundidas con síntomas y rasgos. Así, por ejemplo, en el estudio de Meyer et al. (Meyer et al. 2001) del Prototipo de Apego Límite de Pilkonis, la correlación entre el prototipo de apego y la sintomatología fue tan alta que solo una de esas variables pudo ser usada en la regresión por problemas de co-linearidad. De manera similar, el AAI que codifica para las categorías de preocupado y temeroso requiere de declaraciones acerca del miedo de pérdida el cual también es sintomático del diagnóstico de TLP. El modelo de apego en uso por los teóricos del apego le da gran importancia a la experiencia temprana, pero las experiencias sociales de los individuos con TLP son proclives a estar distorsionadas por encuentros sociales tardíos más que tempranos. No está claro en la mayoría de las teorías que proponen que el apego es una variable explicatorio, cómo el apego temprano y el maltrato posterior podrían interactuar. Como hemos visto, controlar los estilos de apego no explican las diferencias temperamentales y caracterológicas entre los pacientes con y sin TLP. La impulsividad y la desregulación afectiva/emocional negativa caracterizan mejor al TLP (Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silk 2000, Trull 2001a). Muchas medidas de apego tales como el AAI se basan en la memoria autobiográfica. De hecho, en el AAI, se codifican memorias específicas como indicadores de inseguridad. Estudios de memoria autobiográfica de pacientes limite sugieren que tienen una tendencia a producir memorias sobre-generales (Starup et al. 2001) lo cual otra vez apoya la dificultar para establecer medidas independientes del estatus del TLP y del apego. Conclusiones 66 En este capítulo hemos considerado la investigación empírica actual del TLP. Permanecen grandes problemas para definir de enfermedad y para identificar correlatos biológicos y psicosociales relacionados. Se ha hecho un enorme progreso en este campo desde hace más de quince años. Controversias anteriores acerca de la legitimidad del diagnóstico y su relación con otras condiciones parecen ser mucho menos frecuentes. También se ha aclarado que las vías psicosociales al TLP son extremadamente complejas y que no existe una relación uno-a-uno entre un trauma particular, como el abuso sexual infantil y el TLP. Hasta ahora no ha sido desarrollado algún modelo que sea capaz de integrar toda la información disponible. Lo mejor que podemos esperar es que nuevos modelos sean, en términos generales, compatibles con la evidencia disponible. Esto incluye la consideración del papel de la genética y de las vulnerabilidades constitucionales, de la nueva información acerca de las disfunciones neurofisiológicas de la regulación afectiva y de la respuesta al estrés, de la evidencia acerca del control ejecutivo y atencional y de la disfunción de la corteza prefrontal, de la labilidad y descontrol emocional y de las historias psicosociales de maltrato y abuso infantil en una significativa proporción de casos y de la desorganización de aspectos del sistema comportamental afiliativo, más particularmente el sistema de apego, en casi todos los individuos diagnosticados con este trastorno. 67 2. Investigación de la terapia y resultados. El tratamiento del trastorno de personalidad (TP) sigue siendo regido por la opinión clínica, caprichos y dogmas en lugar de estar basado en evidencia. A pesar de que desde hace tiempo la psicoterapia ha considerado a los TP dentro de su ámbito y ha intentado ayudar a los individuos a modificar comportamientos dañinos tanto sociales como de personalidad (Bateman y Colmes 1995), la investigación no ha contado con el mismo entusiasmo que la clínica. Fue nuestro interés en la brecha existente entre la pasión por la terapia psicoanalítica y el tratamiento para los TP, por un lado, y la ausencia de “datos duros”, por otro, lo que nos estimuló a diseñar un tratamiento con orientación psicoanalítica basado en la “mejor evidencia clínica” y a someterlo a escrutinio científico. Si asumimos que los TP son semejantes a otros trastornos mentales que tienen un desarrollo a largo plazo, entonces los requisitos científicos incluyen: estudiar poblaciones robustamente definidas, definir cuidadosamente el tratamiento, evaluar su especificidad, y asegurar que el tratamiento sea superior al no tratamiento ya que los trastornos de personalidad muestran una mejoría gradual a lo largo del tiempo (McGlashan 1986; Paris et al. 1987; Stone 1993), demostrar que el tratamiento tiene impacto en la personalidad en lugar de solamente causar un cambio en el humor, incorporar un seguimiento adecuado y considerar la relación costo-beneficio comparado a intervenciones alternativas. En resumen, los estudios deberían mostrar que el cambio de personalidad es tanto medible como clínicamente significativo. La investigación de los TP extrañamente no cumple con estos requisitos y nuestra investigación cumplió solamente algunos criterios. A pesar de estos problemas, se han publicado cierto número de artículos acerca del tratamiento de los TP, y todos ellos concluyen que son necesarios más estudios para examinar formas específicas de psicoterapia para tipos específicos de TP (Perry 1999; Bateman y Fonagy 2000). En un reciente meta análisis (Leichsenring y Leibing 2003) la terapia psicodinámica produjo un tamaño de efecto total de 1.46 con tamaños de efecto de 1.08 para medidas autoreportadas y 1.79 para medidas tomadas por observadores. Para la terapia cognitiva conductual los valores correspondientes fueron 1.00, 1.20 y 0.87. Además, los tamaños de efecto para la terapia psicodinámica indicaron cambios en el TP a largo plazo más que en el corto plazo. El propósito de este capítulo es resumir parte esta investigación y revisar críticamente los datos disponibles, incluyendo los nuestros, sobre la efectividad de diferentes tratamientos para el TP, y poner nuestro tratamiento psicoanalítico basado en la mentalización dentro de un contexto de investigación de terapia más amplio. 68 Tratamientos psicológicos Psicoterapia psicoanalítica El mayor interés terapéutico para la psicoterapia psicoanalítica ha estado en el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) (Higgitt y Fonagy 1992), el cual difiere de casi todos los otros tipos de TP en un frecuente comportamiento de búsqueda de ayuda y deseo de cambiar. Esto lo hace más accesible a las intervenciones. Sin embargo, con algunas notables excepciones, la documentación está dominada por ensayos descriptivos o por estudios de colegas. Uno de los primeros y más detallados estudios naturalísticos de tratamiento para el TP de colegas con pacientes ambulatorios fue el proyecto Menninger (Wallerstein 1986). El estudio comenzó en 1954 como un estudio prospectivo y se extendió por un período de 25 años enfocándose en la evaluación, tratamiento y resultados en pacientes remitidos a la Clínica Menninger. Cuarenta y dos pacientes fueron seleccionados para un estudio intenso. Muchos podrían ahora ser clasificados como límites y fueron referidos debido a fallas en el tratamiento psiquiátrico estándar. Los pacientes, sus familias y sus terapeutas fueron sometidos a una batería de pruebas; se tomaron notas del proceso y se elaboraron documentos de supervisión para dar seguimiento al curso de la terapia. No ha de sorprender que la abrumante cantidad de datos condujo a cierto desacuerdo sobre la interpretación (ver Kernberg 1972; Horwitz 1974; Wallerstein 1986). Sin embargo, los datos han sido usados para comparar el psicoanálisis clásico con la psicoterapia psicoanalítica en el tratamiento del TLP. Wallerstein clasificó 22 casos tratados con psicoanálisis y 20 con psicoterapia, pero había un claro espectro que iba desde el psicoanálisis clásico, psicoanálisis modificado, psicoterapia expresiva de apoyo (probablemente equivalente a la manera en que la psicoterapia psicoanalítica es aplicada en centros en Inglaterra), psicoterapia de apoyo y expresiva, hasta psicoterapia de apoyo. Datos completos de seguimiento estuvieron disponibles para 27 pacientes. Se obtuvieron buenos resultados en 11 y una mejora parcial en siete. Los resultados fueron generalmente mejores para los pacientes con una mayor fuerza de self. Un importante descubrimiento fue la ausencia de discrepancia entre el psicoanálisis y la psicoterapia de apoyo en este grupo de pacientes. Cuarenta y seis por ciento de los casos psicoanalíticos y 54% de los casos de psicoterapia salieron bien., con buenos o moderadamente buenos resultados. Las mejorías dadas por la terapia de apoyo fueron tan estables, duraderas, resistentes contra las vicisitudes del ambiente y libres (o no libres) de la necesidad de un contacto adicional posttratamiento, apoyo o ayuda terapéutica como los cambios en aquellos 69 pacientes tratados a través del psicoanálisis. No obstante, hubo una tendencia de mejora en los pacientes con una fuerza del Self y relaciones interpersonales relativamente buenas, al utilizar la terapia psicoanalítica o expresiva, mientras que aquéllos con una baja fuerza del Self respondieron mejor a la terapia de apoyo. Un propósito importante del estudio fue aclarar la controversia acerca del “creciente alcance” del psicoanálisis (Stone 1993) -el uso de técnicas psicoanalíticas para tratar pacientes trastornados mucho más gravemente de lo que se había considerado posible tratar. La contribución de Kernberg (1972) al proyecto de Menninger sugirió que un enfoque analítico modificado que incluía el uso de “hospitalización dirigida psicodinamicamente”, la interpretación temprana de transferencia negativa, y un enfoque de interacciones del aquí y el ahora en lugar de reconstrucciones, permitieron un exitoso tratamiento de los pacientes más gravemente afectados. Wallerstein vio en detalle a este grupo de “heroicos pacientes indicadores” e identificó 11 de los mismos con características paranoides, adicciones graves de alcohol o drogas o patología límite. Los resultados globales no fueron buenos. Seis de ellos estuvieron en el grupo de psicoanálisis: tres de ellos murieron por causas relacionadas con enfermedades mentales, dos de alcoholismo, uno por suicidio; tres abandonaron el análisis, de los cuales dos salieron mal y uno bien. Cinco estuvieron en el grupo de psicoterapia, de los cuales dos tuvieron muertes relacionadas a enfermedades mentales, cuatro fueron un total fracaso y uno salió moderadamente bien. Las conclusiones al respecto de este grupo de pacientes fueron que la mejor forma de terapia es “de apoyo y expresiva” por el tiempo que sea necesario, que los períodos de hospitalización requerirán a la par terapia a largo plazo, y que una red de apoyo informal, en ocasiones centrada alrededor de la subcultura asociada con una unidad psiquiátrica es también un importante ingrediente para que estos pacientes puedan sobrevivir, no se diga prosperar. Finalmente: ‘inclusive si ellos tuvieran una pequeña oportunidad con el psicoanálisis, tal vez no hubieran tenido ninguna con otras formas de tratamiento’ (Wallerstein 1986, p. 671). Es importante no subestimar la importancia de este estudio en el desarrollo del tratamiento de los TP ya que otros estudios de tratamiento y seguimiento a largo plazo parecieron confirmar los resultados de que algunos pacientes salieron bien mientras que otros salieron espectacularmente mal (McGlashan 1986). Stevenson y Meares (1992) y Meares et al (1999) estuvieron entre los primeros en reportar desde un enfoque diferente en el cual 48 pacientes límite fueron tratados con psicoterapia psicoanalítica dos veces por semana, enfocada en la psicología del Self. Mejoras significativas fueron observadas en los 30 pacientes que completaron la terapia. Los sujetos tuvieron mejoras considerables comparados a controles de lista de espera en cuanto a número de episodios de auto-daño y violencia, tiempo fuera del trabajo, número y duración de ingresos a hospitales, 70 frecuencia de uso de drogas e índice de auto reporte de síntomas. Treinta por ciento de los pacientes no llenaron los criterios del TLP al final del tratamiento. La mejoría se mantuvo durante un año. Un seguimiento posterior a cinco años ha confirmado el efecto duradero del tratamiento y demostrado un ahorro sustancial asociado con los costos del cuidado de la salud (Stevenson y Meares 1999). La terapia se concentró en el desarrollo de una alianza terapéutica y un familiar o amigo cercano era visto al comienzo del tratamiento. Ambos factores deben contar para la baja taza de deserción del 16%, ya que otros estudios naturalísticos ambulatorios de terapia psicodinámica, tanto prospectiva como retrospectiva, han mostrado grandes tazas de deserción que van del 23% al 67%, particularmente en etapas tempranas del tratamiento. (Skodol et al. 1983; Gunderson et al. 1989). Smith y sus colegas (1995) analizaron los factores asociados con dicho fenómeno y encontraron que los pacientes más jóvenes y aquéllos con alta hostilidad inicial eran más propensos a desertar, y el mismo grupo (Yeamans et al. 1994) mostró que la investidura del terapeuta en el contrato inicial del tratamiento y el mantenimiento de una alianza eran factores importantes en la continuación del tratamiento. Otros estudios naturalísticos han indicado la utilidad del tratamiento basado en el psicoanálisis para el TLP. Hoglend (1993) estudió el resultado de la terapia psicodinámica focal manualizada, la cual duró un promedio de 27.5 sesiones y Monsen et al. (1995) utilizaron una forma de terapia psicodinámica enfocada en las relaciones de objeto y psicología del Self en un tratamiento que duró un promedio de 25 meses. Ambos estudios mostraron resultados prometedores para pacientes con TP del Grupo B cuando fueron aplicados a una población de pacientes ambulatorios. Tucker et al. (1987) y Antikainen y colegas (1995) estudiaron el tratamiento en pacientes no ambulatorios de severa organización límite de la personalidad por un promedio de 8.4 meses y 3 meses, respectivamente, encontrando de nuevo resultados positivos, no obstante, ninguno de estos estudios fue aleatorio, por lo que existe la posibilidad de que las mejorías sean el resultado del tiempo u otros factores. La única evaluación aleatoria de psicoterapia psicoanalítica antes de nuestra prueba no mostró diferencia entre la psicoterapia dinámica a corto plazo y la psicoterapia de adaptación breve, pero ambas fueron superiores al control de lista de espera (Winston et al. 1999). Este estudio excluyó específicamente pacientes con características límites y narcisistas, a pesar de que un estudio posterior que incluía algunos trastornos del Grupo B arrojó resultados similares (Winston et al. 1994). Estudios de Psicoterapia focalizada en la Transferencia (PFT) (ver p. 135) están ahora disponibles y brindan resultados prometedores a pesar de que no se conoce el resultado de pruebas controladas aleatoriamente que comparan DBT, TLP y psicoterapia de apoyo. La PFT depende de las 71 técnicas de clarificación, confrontación e interpretación de la transferencia dentro de la relación evolutiva entre paciente y terapeuta. El enfoque fundamental se encuentra en los temas cargados de afecto que emergen en la relación terapéutica del aquí y el ahora de la transferencia. Al principio del tratamiento, una jerarquía de cuestiones es establecida: la prevención de conductas suicidas y auto destructivas, las distintas maneras de arruinar el tratamiento y la identificación y recapitulación de patrones objeto-relacionales dominantes conforme se vayan experimentado y expresando en el aquí y el ahora de la relación de transferencia. En un estudio de colegas (Clarkin et al. 2001) 23 pacientes límites del sexo femenino fueron evaluadas al principio y al final de 12 meses de tratamiento con instrumentos de diagnóstico, medidas de tendencias suicidas, comportamientos auto destructivos y medidas de utilización de servicios médicos y psiquiátricos. En comparación con el año previo al tratamiento, el número de pacientes que hicieron intentos suicidas decreció significativamente, así como también el riesgo médico y la gravedad de enfermedades, seguidos del comportamiento auto destructivo. Además, durante el año de tratamiento, las pacientes tuvieron significativamente menos ingresos al hospital, así como menor número y días de hospitalización psiquiátrica, comparado con el año anterior. La taza fue del 19%. Cuando las pacientes fueron comparadas con una muestra que no recibió tratamiento, se encontraron diferencias significativas en las mismas medidas a favor del grupo que recibió el tratamiento. Otros estudios de terapia dinámica han utilizado grupos control y algunos han hecho reportes sobre tratamiento hospitalario diurno. Karterud et al. (1992) estudió prospectivamente a 97 pacientes tratados durante el día en el hospital de forma psicodinámica, de los cuales el 76% tenían un diagnóstico del DSM-III-R del eje II. Después de un promedio de tratamiento de 6 meses, los resultados sobre medidas de síntomas globales y salud mental general fue mejor para el TP ansiosoevitante con sólo modestas mejorías para el TLP. Dick y Woof (1986), utilizando un programa similar, encontraron que después de 12 semanas de tratamiento un pequeño subgrupo de pacientes diagnosticados retrospectivamente con TLP incrementó el uso de servicios, indicando posiblemente que un tratamiento a largo plazo era necesario para este grupo. Un programa feminista psicodinámicamente informado con una dimensión sociopolítica fue efectivo al reducir síntomas y el uso de servicios de cuidado de la salud en 31 pacientes con trastorno de personalidad que fueron tratados en instalaciones semi-residenciales durante el día. Las mejorías se mantuvieron por más de dos años de seguimiento (Krawitz 1997). El uso de una dimensión sociopolítica puede ser altamente pertinente dada la amplitud de las dificultades de adaptación social en la mayoría de los pacientes. En un estudio prospectivo que utilizaba un diseño de tratamiento versus control (tratamiento retrasado), Piper et al. (1993) encontraron 72 efectos significativos del tratamiento diurno en hospital por 18 semanas para 79 pacientes que presentaban tanto trastorno afectivo y TP duradero. Funcionamiento interpersonal, síntomas, auto estima, satisfacción de la vida y actos defensivos mejoraron después de 4 meses de tratamiento cuando se les comparó con el grupo control, y las mejorías se mantuvieron durante 8 meses de seguimiento. Finalmente, la relativa efectividad de tres modelos de tratamiento de orientación psicoanalítica para un grupo de varios trastornos de personalidad—(a) tratamiento residencial a largo plazo utilizando un enfoque de la comunidad terapéutica (b) tratamientos de internación más breves seguidos por terapia dinámica basada en la comunidad; y (c) tratamiento psiquiátrico comunitario general — ha sido estudiada (Chiesa et al. en editorial). Los resultados se discuten en la p. 49 bajo comunidades terapéuticas a pesar de que no está claro si el modelo de tratamiento utilizado estuvo basado en los principios de la comunidad terapéutica o en intervenciones específicas de tratamiento fundamentado en una teoría psicoanalítica. Evidencia empírica para el tratamiento psicoanalítico basado en la mentalización Nuestra investigación demuestra un toma y daca entre validez interna y externa. Por el lado positivo, primeramente, el programa fue desarrollado e implementado por un equipo de profesionales entrenados en la generalidad de la salud mental con un interés en la psicoterapia de orientación psicoanalítica en lugar de un personal altamente entrenado dentro de un departamento de investigación en una universidad. En segundo lugar, la investigación tuvo lugar dentro de instalaciones clínicas normales y en una localidad con un sistema del cuidado de la salud que no permitía que los pacientes pudieran obtener tratamiento en otro lugar. Esto último permitió un rastreo efectivo de los pacientes dentro del servicio y una recolección adecuada de información de la utilización de la clínica y del servicio. En tercer lugar, los pacientes fueron tratados solamente en dos hospitales locales por emergencias médicas tales como auto ataques, permitiéndonos obtener datos altamente precisos sobre los episodios de ataques auto infringidos e intentos de suicidio que requirieron intervención médica. Por el lado negativo, el programa fue complejo, lo cual dificultó identificar cualquier ingrediente efectivo si debiera ser este el resultado. Sin embargo, el programa estaba diseñado para poder ser descompuesto en sus partes en una fecha posterior para determinar los componentes terapéuticos. Actualmente una prueba controlada aleatoriamente está siendo desarrollada en un paquete de tratamiento ambulatorio formado solamente por terapia individual y de grupo —los elementos que podemos considerar componentes efectivos del programa. 73 Nuestra tarea inicial en la preparación del programa de tratamiento fue revisar documentación, para considerar la evidencia de intervenciones efectivas, y para adecuarla a las habilidades dentro del equipo. De la evidencia discutida anteriormente concluimos que los tratamientos que parecen ser efectivos con el TLP tienen ciertas características en común. Éstos tendían a: (a) ser bien estructurados, (b) dedicar un esfuerzo considerable para incrementar la conformidad, (c) estar enfocados claramente sin importar si el punto era un problema conductual como los auto ataques o patrones de aspectos de relaciones interpersonales, (d) ser teóricamente coherentes tanto con el terapeuta como con el paciente, algunas veces omitiendo deliberadamente información incompatible con la teoría, (e) ser, relativamente, de largo plazo, (f) alentar una poderosa relación de apego entre el terapeuta y el paciente, permitiendo al terapeuta adoptar una postura relativamente activa, más que pasiva, y (g) integrarse bien con otros servicios disponibles para el paciente. Mientras que algunas de estas características pudieran ser aquéllas de un estudio de investigación exitoso en lugar de una terapia exitosa, concluimos que la manera en la que los protocolos del tratamiento fueron construidos y aplicados fue probablemente tan importante en el éxito del tratamiento como las intervenciones dirigidas por la teoría. Con estas características generales en mente, nos pusimos a desarrollar un programa de tratamiento y a organizar un programa de investigación para probar la efectividad de la intervención. Desde el principio estuvo claro que esto iba a ser ‘investigación de efectividad’ más que investigación de ‘eficacia’ – investigaríamos el resultado del TLP tratado por practicantes generales, pero no especialistas, dentro de un ambiente clínico normal. De esta manera, era más probable que el tratamiento pudiera ser trasladable a otros servicios sin una costosa y extensa capacitación adicional al personal. Resultados Los detalles de nuestros estudios se pueden encontrar en trabajos publicados (Bateman y Fonagy 1999, 2001) Nuestro primer estudio comparó la efectividad del programa parcial de hospitalización de orientación psicoanalítica con la atención psiquiátrica general rutinaria para pacientes con TLP. Treinta y ocho pacientes con TLP, diagnosticados de acuerdo a criterios estandarizados, fueron destinados ya sea a hospitalización parcial o a atención psiquiátrica general (grupo control) en un diseño controlado aleatoriamente. El tratamiento, que incluía psicoterapia psicoanalítica individual y grupal, duró 18 meses. Las medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto daño, evaluados utilizando un inventario de suicidio y auto daño (ver Apéndice 1), número y duración de ingreso de pacientes ambulatorios, uso de medicamentos psicotrópicos, y medidas de auto reporte de depresión, ansiedad, síntomas de angustia general, función 74 interpersonal, y ajuste social. El análisis de datos usó análisis de medidas repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no paramétricas. Los pacientes en el programa de hospitalización parcial mostraron un decremento estadísticamente significativo en todas las medidas. Esto en comparación con el grupo de control, el cual mostró un cambio limitado o deterioro dentro del mismo periodo. Mejoría en síntomas depresivos, decremento en actos de suicidio y auto mutilación, menos días en el hospital y mejores funciones sociales e interpersonales comenzaron después de 6 meses y continuaron hasta el final del tratamiento en el décimo octavo mes. Es necesaria una réplica con muestras más grandes. El hallazgo más importante de todos se mostró en nuestro segundo estudio. El objetivo de éste era determinar si las substanciales mejorías logradas por los pacientes bajo tratamiento se mantenían durante el seguimiento de 18 meses. Cuarenta y cuatro pacientes que participaron en el estudio original fueron evaluados en intervalos de tres meses después de que se completó la prueba anterior. Las medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto daño, número y duración de ingreso de pacientes ambulatorios, utilización del servicio y medidas de auto reporte de depresión, ansiedad, síntomas de angustia general, función interpersonal, y ajuste social. De nuevo el análisis de datos usó análisis de medidas repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no paramétricas. Los pacientes que habían recibido tratamiento de hospitalización parcial no solamente mantuvieron sus mejorías generales, sino que también mostraron una continua mejoría estadísticamente significativa en la mayoría de las medidas, en comparación con el grupo de control de pacientes que mostró sólo un cambio limitado durante el mismo periodo. Esto sugiere que los cambios ‘de rehabilitación’ habían ocurrido junto con el tratamiento de hospitalización parcial, permitiendo a los pacientes dados de alta sortear las presiones y tensiones de la vida diaria sin recurrir a sus antiguas maneras de sobrellevarlas, como los actos de auto daño. La utilización de servicios del cuidado de la salud de todos los pacientes que participaron en la prueba fue evaluado utilizando información de notas de casos y proveedores de servicio (Bateman y Fonagy 2003). Se compararon los costos de tratamientos psiquiátrico, farmacológico y de sala de emergencias 6 meses antes del tratamiento, durante los 18 meses del tratamiento y durante el seguimiento posterior de 18 meses. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a los costos de la utilización del servicio antes del tratamiento o durante el tratamiento. El costo adicional del tratamiento de hospitalización durante el día fue compensado con menos atención psiquiátrica no ambulatoria y menos tratamiento en sala de emergencias. La tendencia de disminución de los costos en el grupo experimental durante los 18 meses de seguimiento no fue evidente en el grupo control, lo cual sugiere que el tratamiento de hospitalización durante el día para el TLP no es 75 más caro que la atención psiquiátrica general y muestra un ahorro considerable después del tratamiento. Terapia cognitiva analítica Esta forma de terapia postula que un conjunto de estados del Self parcialmente disociados justifican las características clínicas del TLP y el tratamiento ha sido manualizado (Ryle 1997) (ver p. 128). Se afirma que los pacientes con TLP típicamente experimentan cambios rápidos de un estado mental a otro, y en el proceso sufren intensas emociones incontrolables que alternan entre sentirse confundidos y emocionalmente aislados. A pesar de que muchos son entusiastas acerca de la efectividad de esta propuesta, a la fecha no existe evidencia apoyada por pruebas controladas (Margison 2000) aunque hay algunas indicaciones de que la metodología del tratamiento puede ser de ayuda en algunos pacientes (Ryle y Golynkina 2000). En este estudio, a 27 pacientes que entraron al tratamiento se les dio seguimiento al sexto y al décimo octavo mes. En el sexto mes, 14 de los 27 pacientes no presentaron más los criterios para ser considerados con TLP y, de los 18 que estuvieron en el seguimiento de los 18 meses, la mayoría mostró mejoría en medidas psicométricas. Sin embargo, al utilizar la presencia de criterios del TLP como la medida de resultado principal, se puede estar midiendo simplemente la inestabilidad del diagnóstico, en lugar de un efecto positivo del tratamiento. El seguimiento naturalístico longitudinal del TLP muestra que el 43% de los pacientes no mostraron criterios del TLP por al menos dos meses consecutivos dentro de los primeros 12 meses de diagnóstico. En una pequeña, y todavía no reportada, prueba controlada aleatoriamente que comparaba a los pacientes tratados bien sea con TCA u otros tratamientos psicológicos alternativos, todos los pacientes mostraron una mejora significativa a lo largo del tiempo en un rango de medidas clínicas. No hubo diferencia entre la gente que recibía TCA y otros tratamientos psicológicos, así que los efectos pueden no ser específicos. Sin embargo, hubo algunas indicaciones de que la TCA fue juzgada por pacientes límite más útil que otros tratamientos psicológicos. Terapia Cognitiva La terapia cognitiva es una terapia orientada a la resolución de problemas que se enfoca en enseñar habilidades cognitivas y conductuales específicas para mejorar el funcionamiento actual. El objetivo terapéutico es definir los problemas presentes del paciente, establecer metas y modificar el pensamiento disfuncional y conductas relacionadas, las cuales previenen el funcionamiento adaptativo. El rol de la clínica es enseñar al paciente a identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales. 76 En la terapia cognitiva para pacientes límite, se pone mayor énfasis en cambiar creencias esenciales que en pensamientos disfuncionales y en mantener una alianza terapéutica colaborativa. Esto se basa en la suposición de que las creencias desadaptativas son consistentes a través de un amplio rango de escenarios, y, por lo tanto, es probable que se manifiesten en la relación terapéutica. De esta manera la relación terapéutica es usada como un ‘laboratorio de relaciones’, ya que los pacientes son ayudados a aprender nuevas y más adaptativas maneras de relacionarse con otros. Davidson y Tyrer (1996), en un estudio abierto, han usado la terapia cognitiva para el tratamiento de dos pacientes con trastorno de personalidad del Grupo B: antisocial (TPAS) y TLP. Ellos evaluaron una terapia breve de enfoque cognitivo (10 sesiones) utilizando una metodología de caso único, la cual mostró mejoría en problemas objetivo. Hoy en día el enfoque está siendo evaluado en una prueba de tres centros controlada aleatoriamente. Recientemente se está llevando a cabo otra pequeña prueba controlada aleatoriamente (n=34), utilizando un protocolo mixto de terapia cognitiva y terapia dialéctica conductual para el tratamiento de dificultades y trastornos de personalidad del Grupo B (Evans et al. 1999). Los individuos que repetían actos de auto daño con intentos parasuicidas en los 12 meses anteriores fueron aleatoriamente destinados a la Terapia Cognitiva Conductual Manual Asistida (TCMA) (n=18), y el resto (n=16) al tratamiento usual (TU). La tasa de actos suicidas fue menor con TCMA (mediana 0.17/mes TCMA; 0.37/mes TU; p=0.11) y los síntomas depresivos auto observados también mejoraron (p=0.03). El tratamiento involucró una media de 2.7 sesiones y el costo de atención promedio observado fue 46% menor con TCMA (p=0.22). Un estudio multicentrado adicional (Tyrer et al. 2003) en pacientes que se auto inflingían daño, de los cuales no todos tenían TP, comparó la misma aplicación clínica de la TCC con el tratamiento usual, pero no encontró diferencia en la mayoría de las medidas entre los dos grupos en el sexto mes, ni en el décimo segundo. Es posible que un mayor periodo de tratamiento o un mayor compromiso en el tratamiento cara a cara, el cual se puede lograr en escenarios rutinarios del cuidado de la salud, podrían mostrar resultados más favorables. Sin embargo, cuando aquéllos pacientes con TP fueron separados, se observó un retraso significativo en el siguiente episodio de auto ataque. También hubo evidencia del costo-beneficio de la TCMA, comparada con el tratamiento de rutina (Byford et al. 2003). Terapia dialéctica conductual (TDC) Esta es una adaptación especial de la terapia cognitiva, la cual fue originalmente usada para el tratamiento de pacientes femeninos repetidamente parasuicidas con TLP y que condujo a una marcada 77 reducción en la frecuencia de episodios de auto daño comparado con el tratamiento usual (Linehan et al. 1991). A pesar de que la terapia dialéctica conductual (TDC) inicialmente reduce los episodios de auto daño, es menos efectiva a largo plazo. La TDC es una terapia manualizada (Linehan 1993b) (ver p. 119), la cual incluye técnicas a nivel conductual (análisis funcional), de cogniciones (e.g. entrenamiento de habilidades) y de apoyo (empatía, enseñanza de manejo del trauma). Los pacientes fueron admitidos a la prueba si cumplían con los criterios del DSM III-R y si habían presentado al menos dos intentos de suicidio en los cinco años anteriores con uno en las ocho semanas previas al estudio. Veintidós pacientes femeninos fueron asignados a la TDC y 22 a la condición control. La evaluación se llevó a cabo durante y al final de la terapia, y de nuevo después de un año de seguimiento. (Linehan et al. 1993). Las pacientes en el grupo control tuvieron significativamente más posibilidades de hacer intentos suicidas (los intentos promedio en el grupo de control y en la TDC fueron 33.5 y 6.8, respectivamente), estuvieron significativamente más tiempo como pacientes internos durante el año de tratamiento (38.8 y 8.5 días en promedio, respectivamente), y tuvieron significativamente más probabilidades de abandonar las terapias a las que fueron asignadas (deserción de 50% vs 16.7%, respectivamente). El seguimiento fue naturalístico, basado en la proposición de que la morbilidad de este grupo hacía poco probable la terminación de la terapia al final del período experimental. En un seguimiento de 6 meses, las pacientes de la TDC siguieron mostrando menos conductas parasuicidas que el grupo control, sin embargo al año no hubo diferencias entre los grupos. Mientras que al año las pacientes de la TDC habían pasado menos días hospitalizadas, en la evaluación de los 6 meses no hubo diferencias entre grupos. El tratamiento con la TDC por un año comparado con el tratamiento usual condujo a una reducción en el número y gravedad de los intentos suicidas y al decremento de la frecuencia y duración de los ingresos al hospital. No obstante, no hubo diferencias entre los grupos con respecto a medidas de depresión, desesperanza o razones para vivir. Posteriores estudios sugirieron que los elementos individuales del programa de TDC no son suficientes para causar cambios. Un proyecto de investigación holandés (Verheul et al. 2003) investigó el tratamiento estándar de TDC en 58 mujeres con TLP que fueron asignadas aleatoriamente a tratamiento con TDC o tratamiento usual, utilizando un diseño controlado de manera aleatoria. Las participantes eran referidas clínicas tanto de tratamiento por adicción como de servicios psiquiátricos. Las medidas de resultados incluyeron la retención del tratamiento, y, por supuesto, comportamientos impulsivos de suicidio, automutilación y autodaño. Los resultados mostraron que la TDC tuvo mejores índices de retención y menos conductas impulsivas de automutilación y autodaño, comparada con el tratamiento usual, 78 especialmente entre aquellas pacientes con historial de automutilación frecuente. Esto sugiere que la TDC mejora la retención del tratamiento, reduce conductas disfuncionales graves (e.g. parasuicidas e ingesta masiva de alimento), y reduce la hospitalización psiquiátrica de pacientes con TLP tanto consumidoras de sustancias, como no consumidoras. Un seguimiento de 6 meses mostró que los beneficios se mantuvieron, pero no hubo diferencia en intentos parasuicidas o abuso de sustancias entre los dos grupos, y las diferencias al final del tratamiento se fueron haciendo más pequeñas, sugiriendo que la TDC por un año no es adecuada para este grupo de pacientes (comunicación personal). A través de los estudios, el efecto de la TDC en niveles de depresión, desesperanza y creencias de sobrevivencia y enfrentamiento, y en general satisfacción de la vida no es concluyente. A pesar de que originalmente la TDC fue diseñada para el tratamiento ambulatorio de individuos suicidas con TLP, también ha sido aplicada a muchas más poblaciones, incluyendo la dependencia comórbida a las substancias y el TLP, y jóvenes con comportamientos antisociales, y en diferentes contextos como salas hospitalarias. Los estudios son discutidos en dos revisiones (Koerner y Dimeff 2000; Koerner y Linehan 2000). Barley et al. (1993) evaluaron la efectividad de la terapia dialéctica conductual para el tratamiento del TLP en el contexto no ambulatorio. Encontraron que, durante y después de la implementación de un programa de TDC, había una caída significativa en las tasas de parasuicidio, en comparación con un período antes de la implementación de la TDC. Sin embargo, no había diferencia significativa entre las tasas reportadas de parasuicidio en la unidad especializada de TDC y la unidad que ofrecía el tratamiento estándar del hospital (control de tratamiento usual). Los resultados sugieren que la TDC pudo haber hecho una contribución exitosa a la reducción del parasuicidio, pero no es la única que previene el comportamiento parasuicida. Un estudio reportado por Springer et al. (1996) confirma este argumento. Ellos asignaron aleatoriamente a pacientes con trastorno de personalidad tanto a un programa modificado de TDC como a un grupo de bienestar y estilos de vida durante una corta estancia no ambulatoria. Los pacientes de ambos grupos mejoraron significativamente en la mayoría de las medidas y no hubo diferencias entre los grupos. En general, la TDC está asociada con mejores tasas de retención y es más efectiva que el tratamiento usual en reducir los comportamientos de auto mutilación y actos impulsivos de auto ataque, especialmente entre aquellos individuos con un historial de actos de auto mutilación frecuentes, pero podría no ser un tratamiento para los trastornos de personalidad per se. Tratamientos de Comunidad Terapéutica 79 Una comunidad terapéutica (CT) puede ser definida como una forma intensa de tratamiento en la cual el entorno se convierte en la terapia central, en la que el comportamiento puede ser cuestionado y modificado, esencialmente a través de la presión de grupo. A pesar de que las CT han existido en Inglaterra y Dinamarca desde hace más de 50 años, sólo recientemente han sido sometidas a evaluación directa controlada, y, no obstante que los tratamientos y las poblaciones de pacientes tratados son tan variados que los resultados son difíciles de interpretar, generalmente el consenso es favorable. Una reciente revisión sistemática de la documentación (Lees et al. 1999) concluyó que los estudios de CT demostraban resultados positivos. Sin embargo, existen algunas dificultades considerables para interpretar los resultados de este meta-análisis debido a la naturaleza heterogénea de los tratamientos, los participantes en las pruebas, las condiciones de control, las medidas de los resultados y la duración del seguimiento. Sólo ocho de los 29 estudios que calificaron para inclusión fueron pruebas controladas aleatoriamente y la mitad de ellos provenían de las mismas instalaciones para delincuentes drogadictos bajo un esquema en el que se permitía salir a trabajar, en EE.UU. Los resultados más positivos los tuvieron las TC que ofrecieron tratamiento para el abuso de sustancias y todas ellas se hicieron en contextos seguros (principalmente prisiones). En un estudio reciente, Chiesa y Fonagy (2000) compararon dos modelos de intervención psicosocial para TP. Dos grupos de personas con TP fueron destinados (pero no aleatoriamente) a un modelo de tratamiento de una fase (pacientes internos sin cuidado posterior por especialistas) y a un modelo de dos fases (pacientes internos de ingreso más corto seguido por tratamiento externo), y fueron comparados de manera prospectiva. Se encontró que a los 12 meses, los sujetos de la muestra de dos fases obtuvieron mejores resultados en la evaluación global de salud mental y en ajuste social. En un seguimiento a 36 meses, los sujetos con TLP que estuvieron en el modelo de dos fases mejoraron significativamente más que aquéllos que estuvieron en el modelo de una fase (Chiesa y Fonagy 2003). Estos dos modelos han sido comparados con el tratamiento del servicio psiquiátrico general (Chiesa et al. en prensa). Los resultados sugieren que el breve tratamiento de comunidad terapéutica para pacientes internos seguido por terapia dinámica ambulatoria es más efectiva que el tratamiento de comunidad terapéutica residencial a largo plazo y que el tratamiento psiquiátrico general en la comunidad en la mayoría de las medidas, incluyendo auto daño, intento de suicidio y tasas de reingreso a salas de admisión psiquiátrica general y con mejor costo-beneficio (Chiesa et al. 2002b). Se podría esperar que los pacientes más severos pudieran ser tratados en esquemas de internamiento, pero una reciente comparación de datos sugirió que la gravedad no era el factor principal para determinar quién debía ser tratado como interno o ambulatorio Chiesa et 80 al. (2002a) comparó los datos de pacientes con trastorno de personalidad de una unidad no ambulatoria (Hospital Cassel) con dos hospitales de día (Halliwick en Inglaterra y Ulleval en Noruega) respecto a un número de cuestiones demográficas, diagnósticas y otras variables clínicas clave. Los resultados en las áreas de gravedad de los síntomas (Lista de Síntomas 90-R) y adaptación social (Escala de Ajuste Social) fueron evaluados al comparar el número de pacientes que ingresaban versus los que eran dados de alta. También los costos del tratamiento para cada muestra fueron estimados y comparados. Se encontraron diferencias significativas en la mayoría de las variables de línea base en los tres lugares. En general, con respecto a la gravedad de la psicopatología, la muestra de Halliwick fue la más afectada, después Cassel, y al final, Ulleval. No se encontraron diferencias significativas de mejoría entre los tres lugares, pero los costos del tratamiento fueron considerablemente más altos en Cassel en comparación con los dos hospitales de día. Las diferencias encontradas en las tres muestras no conducen a una relación clara con el contexto del tratamiento. Estos resultados sugieren que el referir a los pacientes con TP a tratamientos con internamiento o ambulatorios está menos influenciado por la gravedad del problema de lo previamente supuesto y puede depender más de la disponibilidad de facilidades del tratamiento. Tratamientos con fármacos Se incluye una revisión de los tratamientos con fármacos debido a que en nuestro tratamiento hemos incluido la medicación (ver p. 195). Consideramos que la medicación es de utilidad en el tratamiento del TP. De hecho, ocasionalmente, es imprescindible si los pacientes tienen que ser capaces de participar en la psicoterapia. Hasta este punto nos diferenciamos firmemente de aquellos programas de tratamiento que, o bien rechazan pacientes que están bajo medicación por ser no aptos para el tratamiento, o que consideran la medicación como una intervención separada de la psicoterapia. Los primeros simplemente excluyen aquellos pacientes que están más enfermos y parecen negar la evidencia básica para el uso de la medicación, mientras que los segundos no permiten la prescripción de la medicación para no afectar los procesos de transferencia y contratransferencia. A pesar de que no hay pruebas que exploren estas cuestiones, sospechamos que combinar la psicoterapia y la medicación es mejor que utilizarlas por separado. Fármacos antipsicóticos Aunque los fármacos antipsicóticos probablemente son los más utilizados en el tratamiento del TP, existe una considerable confusión acerca de su valor. Dos estudios publicados en 1986 mostraron que en 81 dos pruebas de placebo controladas aleatoriamente, dosis bajas de haloperidol y thiothexene fueron efectivas para reducir síntomas límite y esquizotípicos típicos, y resultó especialmente interesante que fueran más efectivos que la amitriptilina para reducir los síntomas de depresión (Soloff et al. 1986a, b). Sin embargo, este nivel de eficacia no ha sido replicado. Estudios recientes hacen sugerencias sobre la utilidad de la medicación antipsicótica atípica. En un estudio de etiqueta abierta de olanzapina por 8 semanas en 11 pacientes con TLP, los pacientes tratados mostraron una mejoría en síntomas psicóticos, de depresión, sensibilidad interpersonal e ira. (Schulz et al. 1999a). Posteriormente, a los 6 meses, en una prueba doble ciego de placebo controlada, con 28 sujetos femeninos, las pacientes tratadas con olanzapina mostraron una mejoría significativa en niveles de ansiedad, paranoia, ira y hostilidad y sensibilidad interpersonal (Zanarini y Frankenburg 2001). Un estudio controlado de risperidona en 27 pacientes con TLP mostró una reducción en sensibilidad interpersonal, ira, hostilidad, psicotismo e ideación paraonoide en los pacientes que tomaban la droga activa, aunque aquéllos que tomaban el placebo también tuvieron algunas mejoras en los síntomas (Schultz et al. 1999b). La clozapina también puede reducir la automutilación y agresión severas en pacientes psicóticos con TLP (Chengappa et al. 1999). Es importante notar que en todos estos estudios las tasas de deserción son de alrededor del 50% o más a las 12 semanas. Fármacos antidepresivos Tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) han sido usados en el tratamiento de los TP y, a pesar de que los hallazgos más concluyentes han sido en el TLP, en el que los resultados son difíciles de interpretar ya que la depresión es una característica de esta condición, existe buena evidencia de que los ISRS reducen la impulsividad. La venlafaxina con propiedades para recapturar la noradrenalina ha mostrado también reducir síntomas, dolencias somáticas y conductas de auto ataque en una prueba abierta (Markovitz y Wagner 1995). También se sugiere que la personalidad anormal puede ser mejorada por los ISRS (Ekselius y von Knorring 1998), pero este problema tiene que ser estudiado en pacientes que presenten solamente personalidad anormal, para así descartar los efectos de la contaminación del estado mental. Estabilizadores del humor El litio, la carbamazepina y el valproato de sodio han sido utilizados para tratar los TP, particularmente la variante límite. Los resultados con litio han sido inconsistentes, aparte de un viejo estudio que mostró una clara reducción de ira e impulsividad en aquéllos con TASP, la cual no ha sido replicada. El valproato de sodio es una medicación bien tolerada 82 posiblemente eficaz en el tratamiento de la agitación y la agresión impulsiva presentada en los pacientes con TLP. Hollander et al. (1996) y sus colegas han reportado los resultados de una prueba doble ciego preliminar controlada con placebos para el valproato en el tratamiento del TLP. A pesar de que el número de pacientes tratados con divalproex sodium fue de 12 los del grupo placebo fueron sólo cuatro, los autores concluyeron que el divalproex sodium (valproato de sodio y ácido valproico) fue más efectivo que el placebo para mejorar la sintomatología global, el nivel de funcionamiento, agresión y depresión, pero añadieron que esto puede ser confirmado solamente realizando más pruebas con muestras más grandes. Problemas en los resultados de la investigación El breve estudio de la presente documentación muestra serios problemas que se necesitan abordar para que la investigación futura pueda ser fructífera. Esto incluye problemas de identificación de casos, la presencia de co-morbilidad, la especificidad de psicoterapias, el uso de medidas de resultados y la aleatoriedad de pacientes para el tratamiento. Los detalles de los enfoques serán tratados en el capítulo 4, en el cual, se detallan los componentes comunes y las características clave distintivas de los diferentes tratamientos. Otros problemas de la investigación de los TP se revisan detalladamente en otro lugar (Bateman y Fonagy 2000). Sin embargo, las dificultades asociadas a la aleatoriedad muchas veces son subestimadas, particularmente por aquellas personas que nunca han tratado de aleatorizar pacientes con TLP. Aleatoriedad y trastorno de personalidad Los pacientes límite no aprecian la aleatoriedad. A pesar de que sus vidas pueden estar dominadas por un comportamiento aparentemente aleatorio, ellos buscan la estabilidad, la certidumbre y el control. Ofrecerles la posibilidad de referirlos a un proyecto de investigación rápidamente estimula su esperanza por ayuda efectiva, pero cuando ellos se dan cuenta de que su colocación en el tratamiento aparentemente depende del resultado de lanzar una moneda, comienzan a confrontarse con la incertidumbre, pérdida del control y ansiedad de rechazo. Tanto el pertenecer al grupo de tratamiento como al grupo control puede causar problemas. Los pacientes límite que se encuentran en el lado más grave del espectro, usualmente han tenido años de tratamiento psiquiátrico y psicoterapia. Para aquéllos que son aceptados en el tratamiento, puede que no se cumplan sus primeras expectativas. Cuando se confrontan con la realidad del duro trabajo terapéutico, lo mejor que puede esperarse es un sentido de desmoralización, y lo peor, ira y agresión y rechazo a participar en cualquier aspecto futuro de la investigación. El pertenecer 83 al grupo sin tratamiento en un grupo de control puede llevar a un rechazo a cooperar, sin embargo, el investigador necesita pacientes fuera del programa de tratamiento que estén dispuestos a realizar entrevistas futuras y llenar cuestionarios. Esto puede tornarse difícil a lo largo del tiempo, llevando a “agujeros” en los datos debido a la alta tasa de deserción en un grupo de control. Algunos pacientes pueden encontrar placentero el asegurarse de que los investigadores no consigan la información que necesitan para cuando se requiere, causando así más problemas de muestreo. Un camino razonable para evitar estos problemas es asegurarse utilizar la aleatoriedad solo cuando se ofrecen dos tratamientos activos. La mayoría de los estudios discutidos anteriormente fueron realizados comparando tratamientos de especialistas con cuidados de rutina, y algo que a los pacientes límite no les gusta es ser considerados rutina. Asociados a estos problemas personales y prácticos de la aleatoriedad hay otros factores que pueden interferir con la interpretación de los resultados. Las dificultades para implementar pruebas aleatoriamente controladas (PAC) en los tratamientos a largo plazo son amplias. Primero, existe mucha documentación acerca de la importancia de las expectativas de los pacientes sobre los resultados de la terapia (Horowitz et al. 1998, 1993). La aleatoriedad estricta puede hacer que la asignación al tratamiento sea incongruente con las expectativas del paciente y esto puede ser particularmente problemático para pacientes para quienes la falta de flexibilidad es casi una característica clave en su trastorno (Bleiberg 1994). Segundo, dado el relativamente pequeño tamaño de las células de las PAC, la deserción representa una amenaza importante para la validez interna. Los pacientes con TP tienden a mostrar relativamente más altas tasas de deserción en las pruebas de tratamiento (Tyrer et al. 1990), aunque esto varía de acuerdo al diagnóstico del TP (Shea et al. 1990) y al enfoque de tratamiento (Rosser et al. 1987; Linehan et al. 1991). Tercero, las PAC, con notables excepciones (Shapiro et al. 1995), no asignan de manera aleatoria los terapeutas a los pacientes, a pesar de que se sabe que la personalidad, habilidades y entrenamiento del terapeuta tienen un efecto significativo en el resultado (Beutler et al. 1994). Esta confusión potencial puede ser mayor para los tratamientos psicoterapéuticos del TP, debido a que los problemas de relaciones interpersonales están, sin duda, en el centro de la alteración de la personalidad. Cuarto, se ha mostrado que la lealtad del investigador (Robinson et al. 1990) afecta fuertemente al resultado y las evaluaciones ciegas no sesgadas son más difíciles de obtener en los tratamientos a largo plazo en comparación con los de corto plazo. Existe un toma y daca entre la validez interna (Cooke y Campbell 1979) de las pruebas bien controladas, la cual asegura que las inferencias causales pueden ser obtenidas apropiadamente de 84 manipulaciones experimentales, y la validez externa de los diseños de investigación naturalística, los cuales son limitados en términos de inferencias causales, pero, a su vez, llevan a hallazgos más fácilmente generalizables a la práctica diaria (Hoagwood et al. 1995; Jensen et al. 1996). En los resultados de nuestra investigación, utilizamos una población de pacientes vistos en la práctica diaria, lo cual, por un lado, resultó en una reducción en la validez interna debido a confusiones como la co-morbilidad, pero, por otro lado, aseguró que los pacientes que eran examinados representaban a individuos vistos por profesionales en el ejercicio clínico, incrementando así la validez externa y haciéndola más generalizable. Sin embargo, aún queda un largo camino que recorrer antes de que podamos estar seguros acerca de cuáles pacientes son los más apropiados para la terapia psicoanalítica, conductual o de apoyo, y quiénes deberían ser tratados dentro de qué contexto y con qué intensidad. 85 3. Comprensión del Trastorno Límite Personalidad basado en la mentalización de la Las raíces del desarrollo del trastorno límite de la personalidad (TLP) Nuestra postura está sostenida por la tesis de que la comprensión del trastorno límite de la personalidad (TLP) depende de la comprensión del desarrollo humano normal. Pensando acerca del desarrollo del self, más que enfocarse en el contenido de la representación mental del si-mismo, el cual ha sido el foco de la investigación psicológica durante gran parte del siglo (para una revisión, ver Harter 1999), nosotros, en lugar de eso estamos preocupados por el proceso que permite a la representación del self llegar a ser existente: esto es, la evolución del “self como agente”. El desarrollo del self como agente (por conveniencia referido aquí como el “self agentivo”) ha sido históricamente un tema delegado, debido a la dominancia del pensamiento Cartesiano de que el self agentivo emerge automáticamente de la sensación de la actividad mental del self (“Pienso, luego existo”). La influencia de la doctrina Cartesiana ha motivado la creencia de que la aprehensión consciente de nuestros estados mentales a través de la introspección es una capacidad mental básica, directa y probablemente pre-determinada, llevando a la convicción de que el conocimiento del self como un agente mental (como un “hacedor” de las cosas y un “pensador” de pensamientos) es innata más que una capacidad desarrollada o construida. Si entendemos la adquisición de conocimiento del self como un agente mental que es resultado de un proceso de desarrollo, que puede fallar bajo ciertas circunstancias, podemos obtener una nueva perspectiva de los orígenes del TLP. Para tener esta perspectiva, debemos primeramente volver a considerar nuestros primeros días, revisando el desarrollo del self en el contexto de las relaciones de apego temprano del individuo. La relevancia de la perspectiva de la teoría del apego Ha habido muchos intentos previos para iluminar la sintomatología del TLP utilizando la teoría del apego. Implícita o explícitamente, la sugerencia de Bowlby (1973) de que la experiencia temprana con el cuidador sirve para organizar relaciones de apego posteriores ha sido utilizada en las explicaciones de la psicopatología en el TLP. Por ejemplo, se ha sugerido que las experiencias de ataque interpersonal, negligencia y amenazas de abandono que ha sufrido la persona límite pueden explicar su percepción de las relaciones interpersonales actuales como amenazantes o negligentes (Benjamin 1993). Otras personas han 86 sugerido que los individuos con TLP se caracterizan específicamente por un estilo de apego temeroso y pre-ocupado que refleja “un modelo emocional de intimidad ansiedad/ira” (Dutton et al. 1994b). En estudios de narraciones de pacientes límite utilizando la entrevista de apego del adulto (AAI por sus siglas en inglés), la calificación de pre-ocupado es la más frecuentemente asignada (Fonagy et al. 1996) y, dentro de ésta, la sub-clasificación de confuso, temeroso y agobiado parece ser la más común (Patrick et al. 1994). Intentos previos de vincular la investigación sobre el apego con teorías de la patología límite, han remarcado las características comunes compartidas por los grupos ambivalentes apegado/pre-ocupado y límite “al evaluar la proximidad, en las señales para establecer contacto mediante la súplica u otras llamadas de atención o ayuda, y en comportamientos de aferramiento” (Gunderson 1996). Los pacientes límite tienden también a no tener resueltas sus experiencias de trauma o abuso (Patrick et al. 1994; Fonagy et al. 1996). No hay duda de que los individuos límite tienen un apego inseguro, pero las descripciones de apego inseguro en la infancia o la adultez proveen una explicación clínica inadecuada por muchas razones. (1) El apego ansioso es muy común; cuando se trabaja con muestras de clase, la mayoría de los niños muestran un apego ansioso (Brossard 1995). (2) Los patrones ansiosos de apego en la infancia corresponden a estrategias adultas relativamente estables (Main et al. 1985), aún así la característica de los trastornos del apego en adultos límite es la ausencia de estabilidad (Higgitt y Fonagy 1992). (3) Tanto en los delincuentes como en los individuos límite existen variaciones entre las situaciones o tipos de relaciones interpersonales. El adolescente delincuente, por ejemplo, está consciente de los estados mentales de los otros durante su asalto y el individuo límite es a veces hipersensible a los estados emocionales de los profesionales de la salud mental y de los miembros de la familia. (4) La presentación clínica de los pacientes límite frecuentemente incluye un ataque violento hacia el propio cuerpo o el de otro ser humano. Es probable que la propensión para tal violencia incluya un componente adicional que predispone a estos individuos a actuar sobre los cuerpos más que sobre las mentes. Una explicación adecuada de la relación entre el ambiente de apego temprano del individuo y la manifestación posterior de los síntomas del TLP requiere que la manera en la que el individuo experimenta su ambiente sea tomada en cuenta, y que el hecho mismo de experimentarlo, lo que en modo Cartesiano ha sido históricamente visto como un algo dado no problemático, sea visto como un logro determinado por factores de desarrollo. Óptimo desarrollo del self seguro. en un contexto de apego 87 John Bowlby, un ilustre intelectual de Darwin, (Bowlby, 1991) estaba impresionado por las obvias ventajas de selección de las protestas de los infantes cuando eran separados, i.e. protección de los depredadores (Bowlby 1969). Dado que filogenética y ontogenéticamente, la infancia es un periodo de riesgo extremo, es indiscutible que la selección natural favorecerá a los individuos con capacidad para crear apegos. Los componentes generalmente reconocidos de las conductas de apego que sirven para establecer y mantener la proximidad son: (1) señales que atraen a los cuidadores con sus hijos (e.g. sonreir), (2) comportamientos aversivos (tales como llorar) que tienen la misma función, (3) actividad músculo esquelética (principalmente locomoción) que lleva al niño con el cuidador. Pero existe un cuarto componente que provee un razonamiento evolutivo mejor para toda la empresa del apego humano, que va más allá de la protección física. De acuerdo a Bowlby, alrededor de los tres años las conductas que significan asociaciones con otros dirigidas a una meta, empiezan a emerger. Los procesos psicológicos centrales para mediar éstas son los modelos internos de trabajo (MIT). El concepto original de Bowlby ha sido concienzudamente elaborado por algunas de las mejores mentes en el campo del apego (Main et al. 1985; Crittenden 1990, 1994; Sroufe 1990, 1996; Bretherton 1991; Main 1991; Bretherton y Munholland 1999) y aquí no se hará ningún intento para duplicarlo. Sin embargo, puede ser de utilidad resumir los cuatro sistemas representacionales que están implicados en estas reformulaciones: (1) expectativas de atributos interactivos de los cuidadores tempranos creados en el primer años de vida y elaborados subsecuentemente, (2) representaciones de los eventos por los cuales, recuerdos generales y específicos de experiencias relacionadas al apego son codificadas y recuperadas, (3) recuerdos autobiográficos por los cuales eventos específicos son conectados conceptualmente por su relación con una comprensión personal del self continuamente narrativa y en desarrollo, (4) comprensión de las características psicológicas de otras personas (infiriendo y atribuyendo estados mentales motivacionales causales tales como deseos y emociones y estados mentales epistémicos como intenciones y creencias) y diferenciar éstos de los que pertenecen al self. Así, un logro de desarrollo clave de los MIT es la creación de un sistema de procesamiento para el self (y para otros significativos) en términos de un conjunto de atributos intencionales estables y generalizados, tales como deseos, emociones, intenciones y creencias inferidas a partir de los patrones invariables en la historia de interacciones previas. El niño se vuelve capaz de usar su sistema representacional para predecir el comportamiento de otros o de él mismo en conjunción con estados intencionales locales más trascendentes inferidos a partir de una situación dada. 88 Clásicamente, en la teoría del apego este cambio de fase de conducta a representación ha sido visto como una modificación del sistema de apego promovida por el desarrollo cognitivo (Marvin y Britner 1999). Nuestra argumentación aquí será la contraria. Proponemos que una ventaja selectiva mejor otorgada a los humanos por el apego fue la oportunidad que dio al desarrollo de la inteligencia social y la elaboración del significado: el apego también impulsa el desarrollo cognitivo. La capacidad para la “interpretación” que Bogdan (1997) definió como “organismos dándole sentido a los otros en contextos donde esto tiene una importancia biológica” (p.10), se vuelve únicamente humano cuando los otros se “enganchan” psicológicamente en compartir experiencias, información y afectos” (p. 94). La capacidad para interpretar el comportamiento humano- de darle sentido a los otros- requiere la postura intencional: “tratar al objeto cuyo comportamiento quieres predecir, como un agente racional que cree y desea” (Dennett 1987, p. 15). La capacidad de interpretación en términos psicológicos –permítasenos llamarla función interpretativa interpersonal (FII)- no es solo una generadora o mediadora de la experiencia de apego; argumentamos que es también un producto de los procesos psicológicos complejos generados por la cercana proximidad a otro ser humano durante la infancia, la figura de apego. La FII no debería ser equiparada con los MIT de Bowlby; ésta no contiene representaciones de experiencias y no es un depósito de encuentros interpersonales con el cuidador. Más bien, es una manera de procesar nuevas experiencias. La regulación de emociones, el establecimiento de mecanismos atencionales y el desarrollo de capacidades de mentalización pueden ser útilmente consideradas bajo un solo título como componentes de la función interpretativa interpersonal, actuando juntos para asegurar que el individuo colabore productivamente con otros. Con el fin de ser capaz de ejercer esta función, el individuo necesita un sistema simbólico representacional para los estados mentales y también necesita ser capaz de activar selectivamente estados mentales en línea con intenciones particulares (control atencional). La proximidad cercana a otro ser humano durante la infancia es vista como una condición necesaria para el desarrollo de estas capacidades. Significa que la disrupción de los lazos afectivos tempranos no solo forma patrones de apego desadaptativos sino que también deteriora un rango de capacidades vitales para el desarrollo social normal. Sugerimos que el TLP puede ser entendido en términos de la ausencia o de la incapacidad para la regulación emocional, el control atencional y la mentalización, los cuales son adquiridos normalmente en el contexto de relaciones de apego. Mentalizar, que está en la cumbre de estas capacidades de autoregulación, requiere darle significado a las acciones de uno mismo y de los demás en base a los estados mentales intencionales, tales como los deseos, sentimientos y creencias. La mentalización supone el 89 reconocimiento de que lo que está en la mente está en la mente. Refleja el reconocimiento de los estados mentales propios y ajenos como estados mentales. En efecto, la mentalización se refiere a dar sentido a otros y a nosotros mismos, implícita y explícitamente en términos de estados mentales o procesos mentales. Por supuesto, como clínicos psicodinámicos, mentalizamos continuamente cuando intentamos entender las acciones aparentemente anómalas que conceptualizamos como psicopatología y cuando guiamos las conversaciones psicodinámicas con la intención de mejorar esa psicopatología. Esto hace particularmente importante para nosotros entender a los individuos cuya capacidad de mentalización es limitada, a quienes no hacen uso de su capacidad para entender a otros como entidades mentales o a quienes crean representaciones imprecisas confundidas y confusas de los estados mentales de los otros y de sí mismos. Como veremos, estos individuos son particularmente vulnerables al trauma. Etapas tempranas del desarrollo del self Mientras que un niño se desarrolla de forma normal, gradualmente adquiere una compresión de cinco niveles de agencia del self que se van incrementando en complejidad: física, social, teleológica, intencional y representacional (Gergely 2001; Fonagy et al. 2002). Debemos describir las etapas de desarrollo normal antes de especular acerca de las desviaciones en el desarrollo del self agentivo que deben constituir las raíces del TLP. La agencia física comprende una apreciación de los efectos de las acciones sobre los cuerpos en el espacio. El niño comienza a entender que él es una entidad física con fuerza, que es la fuente de la acción y que es un agente cuyas acciones pueden producir cambios en los cuerpos con los que tiene contacto físico inmediato (Leslie, 1994). A la par se desarrolla la comprensión del niño sobre sí mismo como un agente social. Los bebés se involucran desde el nacimiento en interacciones con sus cuidadores (Meltzoff y Moore 1977; Trevarthen 1979; Stern 1985). En estos intercambios la conducta del bebé produce efectos en el comportamiento y en las emociones de sus cuidadores. La comprensión temprana del self como un agente social, por lo tanto, comprende al menos el conocimiento de que las acciones comunicativas de uno mismo pueden producir efectos a distancia, en el ambiente social (Neisser 1988). La sensibilidad del infante a la contingencia social Los extensos estudios de Watson sobre los infantes (Watson 1979, 1985, 1994) han llevado a Gergely y Watson (1999) a proponer que las formas más tempranas de auto-conciencia se desarrollan a través del funcionamiento de un mecanismo innato que ellos llaman el módulo de detección de contingencia. Este mecanismo permite al niño analizar la 90 probabilidad de lazos causales entre sus acciones y los eventos de los estímulos. Watson (1994, 1995) propuso que una de las funciones principales del módulo de detección de contingencia es la auto-detección. Mientras que nuestras acciones producen efectos que son necesariamente de manera perfecta respuesta-contingente (e.g. mirar nuestras manos mientras las movemos), los estímulos del mundo externo típicamente corresponden menos perfectamente a nuestras acciones. Detectar que tan lejos el estimulo que percibimos depende de nuestras acciones puede ser el criterio original que nos permite distinguir a nosotros mismos del mundo externo. Nuestros cuerpos son por mucho los aspectos de acción contingente de nuestros ambientes. Numerosos estudios han demostrado que los niños pequeños son altamente sensitivos a la relación entre sus acciones físicas y el estímulo consecuente (e.g. Watson 1972, 1994; Papousek y Papousek 1974; Field 1979: Lewis y Brooks-Gunn 1979; Bahrick y Watson 1985; Lewis et al. 1990; Rochat y Morgan 1995). Por ejemplo Watson (1972) ha mostrado que los niños de dos meses de edad incrementan la tasa de pateo cuando éste provoca el movimiento de un móvil, pero no cuando experimentan un evento similar pero no contingente. La sensibilidad a la contingencia explica así cómo aprendemos que somos agentes físicos cuyas acciones provocan cambios en el ambiente. En un estudio central Bahrick y Watson (Bahrick y Watson 1985; ver también Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) han demostrado que los infantes pueden usar su percepción de contingencia perfecta entre acciones y sus consecuencias para la auto-detección y la autoorientación a una edad tan temprana como los 3 meses. En una serie de experimentos, infantes de 5 y 3 meses de edad fueron sentados en una silla alta frente a dos monitores buscando que pudieran patear libremente. Un monitor mostraba la imagen en vivo de las piernas del niño en movimiento, proveyendo un estímulo visual que correspondía perfectamente. El otro monitor mostraba una imagen previamente grabada de las piernas en movimiento del niño, la cual no estaba relacionado con los movimientos presentes. Los niños de cinco meses claramente diferenciaban entre las dos imágenes, observando significativamente más la imagen no-contingente. Otros estudios más sobre vista preferencial (Papousek y Papousek 1974; Lewis y BrooksGunn 1979; Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) en los que la imagen en vivo del self era contrastada con la imagen no contingente de otro bebé indicaron que los infantes de 4 -5 meses de edad pueden distinguirse a sí mismos de otros en base a las contingencias respuestaestímulo y prefieren fijar su atención lejos de sí mismos. Un punto interesante es que Babrick y Watson encontraron que entre infantes de 3 meses de edad algunos preferían la imagen perfectamente contingente, mientras que otros estuvieron más interesados en la imagen no contingente. Field (1979) también reportó que los niños de su muestra de 3 meses de edad estuvieron más inclinados a mirar a su propia 91 imagen. La observación de Piaget (1936) de que durante los primeros meses de vida los bebés ejecutan las mismas acciones sobre ellos mismos una y otra vez también sugiere que los bebés están inicialmente preocupados en la contigencia perfecta. Watson y Gergely (1999) (ver también Watson 1994, 1995) han propuesto entonces que durante los primeros 2 – 3 meses de la vida, el módulo de detección de contingencia está genéticamente programado par buscar y explorar la estimulación respuesta-contingente perfecta. Watson hipotetiza que esta tendencia inicial permite al niño desarrollar una representación primaria de su self corporal como un objeto distinto en el ambiente, identificando aquello sobre lo que tiene un control perfecto. Watson (1995) sugiere que una fase inicial del comportamiento de auto-búsqueda debe ser necesaria para preparar al bebé para lidiar con el ambiente. Alrededor de los tres meses, el objetivo del analizador de contingencia en los infantes normales es “cambiado” para preferir las contingencias de alto nivel pero imperfectas- el tipo de respuestas que son características de los cuidadores del niño. Este cambio reorienta a los infantes después de los 3 meses lejos de la auto-exploración (contingencias perfectas) y hacia la exploración y representación del mundo social. El niño está ahora listo para identificar las regularidades en el mundo externo que están claramente ligadas a sus acciones pero que no son reflejos perfectos de éstas. La postura teleológica Los tipos de relaciones causales que conectan las acciones con sus agentes por un lado y con el mundo por otro, van mucho más allá del nivel de la descripción física y crecemos para entender mucho más acerca de ambas relaciones mientras nos desarrollamos. Así, alrededor de los 8-9 meses de edad (Tomasello 1999) los infantes empiezan a diferenciar las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las acciones como medios para llegar a un fin. Este es el comienzo de la comprensión de sí mismos como agentes teleológicos (Leslie 1994; Csibra y Gergely 1998) que pueden elegir la manera más eficiente de llegar a una meta de entre varias alternativas. La limitación de esta etapa de experimentación del self agentivo es física. Estudios experimentales de infantes de casi un año de edad indican claramente que los niños esperan que los actores de su ambiente se comporten razonable y racionalmente dado un estado-meta físicamente aparente y restricciones que también son físicamente evidentes al self (Gergely y Csibra 1996, 1997, 1998, 2000, 2003; Csibra y Gergely 1998; Csibra et al. 1999). Imagine un objeto que ha seguido repetidamente una ruta que incluye una desviación para salvar un obstáculo. Luego el obstáculo desaparece. El infante de nueve meses que observa esto, se muestra sorprendido si el objeto continúa siguiendo la misma ruta que incluye la desviación para salvar el obstáculo que ya no está presente. El infante no se muestra 92 sorprendido cuando el objeto modifica su ruta. En el último caso, el objeto se comportó “racionalmente” mientras que el anterior el infante no pudo entender porqué el objeto aparentemente estaba “incomodándose a sí mismo”. El lector debería notar que esto no implica que el infante tenga una idea acerca del “estado mental” del objeto. El/ella está simplemente juzgando el comportamiento racional en términos de las limitaciones físicas que prevalecen y que son obvias en términos del estado-final físico que el objeto ha alcanzado. A pesar de esto, este modo de pensar tan avanzado de parte de un niño de 9 meses no va más allá de lo que es aparente en la superficie. Más adelante, sugeriremos una conexión entre el punto central de entender las acciones en términos de los resultados físicos en oposición a los resultados mentales, lo cual es una característica de la postura teleológica, y el modo de experiencia de agente que observamos frecuentemente en los actos violentos de algunos individuos con TLP. Las expectativas concernientes a la agencia del otro están presentes pero son formuladas en términos que se restringen a mundo físico. Sostenemos que esto no se debe a que no exista una representación de lo interno (lo mental). Existe, pero con limitaciones de desarrollo altamente significativas. Así, para un paciente con TLP podría ser suficiente notar un leve cambio en la postura corporal de su tratante o notar una circunstancia física incidental como una puerta cerrándose para que este individuo impute estados mentales complejos y elaborados, que muchos de nosotros difícilmente hubiéramos considerado. Estos ejemplos nos dan pistas de que el individuo debe estar funcionando predominantemente de un modo teleológico, donde la apariencia física más que lo que puede haber más allá en términos de estados intencionales provee los fundamentos para los juicios interpersonales complejos. Aún más contundentes son los casos en que los pacientes no pueden aceptar nada más que una modificación en el terreno de lo físico como un índice verdadero de la intención de los otros. Así, la disposición benigna del terapeuta, su motivación para ayudar, tiene que ser demostrada por actos heroicos frecuentes, como disponibilidad telefónica, sesiones extras en fines de semana, contacto físico, contención y por último en algunos casos tristes violaciones serias a los límites terapéuticos. Bajo circunstancias donde el uso de la postura intencional (mentalización) solo es parcialmente accesible ya sea por déficit biológicos o experiencias sociales más allá del rango normal, el clínico frecuentemente se encuentra con que el paciente cae en una comprensión de la agencia basada en la postura teleológica cuando el o ella interpreta el comportamiento interpersonal. Es en estos contextos que la experiencia adversa temprana puede generar con mayor probabilidad una postura donde el individuo detendría deliberadamente la conexión con la mentalización para evitar el trauma de tener que concebir una intención maligna en el otro. Este re-surgimiento de los 93 principios teleológicos es considerada más probable en aquellos individuos en los que la habilidad para tomar la postura intencional y formar representaciones de segundo orden de los estados emocionalesconstitucionales del self no fueron firmemente establecidos en primer lugar. El Self como un agente intencional y representacional En algún momento durante el segundo año, los infantes desarrollan una comprensión de agencia que ya es mentalista: comienzan a comprender que ellos son agentes intencionales cuyas acciones son causadas por estados mentales previos, tales como los deseos (Wellman y Phillips 2000). En este punto, también entienden que sus acciones pueden traer cambios en mentes y cuerpos: por ejemplo, comprenden claramente que si señalan a algo, pueden hacer que otra persona cambie su foco de atención (Corkum y Moore 1995). Desde el punto de vista del desarrollo, esta etapa es prototípicamente marcada cuando el niño de dos años se vuelve capaz de distinguir sus propios deseos de los de otra persona. Repacholi y Gopnik (1997) demostraron que cuando se les pide a niños de 18 meses de edad que le den al experimentador algo para comer, ellos dan al experimentador un alimento en particular (brócoli vs galletas de pescado) por el que previamente se expresó una preferencia (diciendo “yuk” o “mmm” al ver la comida por primera vez). Así, ellos modulaban su propia acción considerando el contenido específico del deseo que habían atribuido al otro previamente, aún cuando este deseo fuera diferente a sus propias preferencias. En contraste, niños de 14 meses de edad, daban al experimentador el objeto que ellos mismos preferían, basando su elección en su propia preferencia siendo incapaces de considerar la intención previa del otro. Alrededor de los tres a cuatro años, esta comprensión de agencia en términos de causalidad mental comienza también a incluir la representación de los llamados “estados mentales epistémicos” que conciernen al conocimiento acerca de algo (como las creencias) (Wimmer y Perner 1983). En esta etapa, podemos decir que el niño pequeño se entiende a sí mismo como un agente representacional, esto es, sus estados mentales intencionales (deseos y creencias) son representacionales en naturaleza (Wellman 1990; Perner 1991) Todavía más tarde, tal vez hasta el sexto año, emergen avances relacionados tales como la habilidad del niño para relacionar recuerdos de sus actividades intencionales y experiencias en una organización causal-temporal coherente (Povinelly y Eddy 1995) llevando al establecimiento del (temporalmente) self “extendido” o “correcto” (James 1890). Considere esta simple variación en los famosos estudios “coloreados” del auto-reconocimiento en espejos. Un niño de cinco años es videograbado jugando con un experimentador. En el curso del juego, 94 el experimentador coloca una etiqueta adherible en el niño sin que éste se de cuenta. La etiqueta permanece puesta cuando el experimentador y el niño ven el video juntos. El niño, quien no tiene ninguna dificultad para reconocerse, nota la etiqueta adherible pero no revisa si la todavía la tiene. Cuando se le pregunta comenta: “ese niño tiene una etiqueta” y no “en el video self tengo una etiqueta”. Unos meses más tarde, a la edad de seis, claramente se experimenta a sí mismo como la misma persona del video e inmediatamente remueve la etiqueta y sonríe al experimentador por la broma que le jugó. En otras palabras, el self autobiográfico ha aparecido. Como señala esta breve revisión, el desarrollo de la comprensión del Self y de la agencia supone una sofisticación incrementada en la conciencia sobre la naturaleza de los estados mentales. Una experiencia completa de agencia en la interacción social puede emerger solo cuando las acciones de uno mismo y de otro pueden ser comprendidas como iniciadas y guiadas por suposiciones sobre las emociones, deseos y creencias de ambos. Este complejo proceso de desarrollo debe comenzar con la aparición de conceptos para cada estado mental. Para ser capaz de pensar acerca de los estados mentales, por ejemplo el miedo, tenemos que desarrollar conceptos que correspondan e integrar las experiencias actuales internas que constituyen ese estado. El concepto de miedo es una “representación del miedo de segundo orden” que relaciona experiencias fisiológicas, cognitivas y comportamentales, justo como el concepto de “mesa” etiquetaº e integra nuestras experiencias actuales de mesas1. La mayoría de los modelos psicodinámicos de desarrollo, quizá incluyendo el de Freud, han asumido que las representaciones de segundo orden de los estados mentales, emergen simplemente en base a la experiencia acumulada de tales cosas. La implicación de esto sería que el niño repentinamente se vuelve consciente de sí mismo como un ser pensante. Tomando una perspectiva algo Cartesiana, podría sugerirse que la experiencia repetida de miedo invitablemente dará lugar a este concepto en la mente del niño justo como la experiencia con mesas genera la etiqueta lingüística (este punto de vista ya no es sostenible, ver Carpendale y Lewis, en prensa). Aún así, los estados mentales son privados y por definición, opacos, mientras que los objetos físicos tienen una cualidad socialmente compartida. Por supuesto, aún los conceptos que conciernen al mundo físico están profundamente condicionados socialmente. Entonces, ¿cómo entendemos la influencia de la experiencia social sobre el surgimiento de los conceptos de estado mental? Aunque en la postura Cartesiana que 1 El rol que juega el lenguaje en el desarrollo de la mentalización ha sido sujeto de controversia por muchos años. Aquí estamos sugiriendo que las representaciones de los estados internos deben, en el caso de las emociones por ejemplo, anteceden a la adquisición de una etiqueta verbal. El significante en el caso de las emociones primarias es tal vez la expresión del cuidador que refleja contingente y congruentemente la expresión del infante. 95 está implícita en gran parte de nuestro pensamiento, la emergencia espontánea de los estados mentales es raramente cuestionada, avances recientes en teoría del desarrollo sugieren un papel claro de la experiencia social en el desarrollo de los conceptos de estado mental. Tenemos que asumir un modelo dialéctico de auto-desarrollo (Hegel 1807) donde la capacidad del niño para crear una imagen coherente de la mente es críticamente dependiente de la experiencia de ser claramente percibido por la figura de apego como una mente. Carpendale y Lewis (en prensa) exponen argumentos fuertes para asumir que la comprensión social es una propiedad emergente de la experiencia del niño de ciertas regularidades en interacción con otros. El “triángulo epistémico”, interacciones referenciales entre el infante y el cuidador acerca del objeto, es asumido inevitablemente como generador del descubrimiento de que los otros algunas veces tienen diferentes creencias acerca del mundo. Si nosotros, tomando el punto de vista del infante, asumimos la existencia de un mundo externo estable, las acciones de los otros en las interacciones comunicativas pueden ser entendidas únicamente dada la suposición de que ellos tienen diferentes creencias sobre aspectos del mundo. Los niños alcanzan niveles comparables de desarrollo a edades similares simplemente por las comunalidades de su experiencia. El resultado de ésto, es que las diferencias en la adquisición de la comprensión social son entendidas en términos de diferencias cruciales en su experiencia de interacciones triádicas entre el infante, el cuidador y el objeto. El resto de esta sección es una elaboración de los procesos implicados y de las posibilidades de su disfunción en la niñez de los individuos con TLP. Reflejo de los padres y el desarrollo de conceptos del estado mental. Existe mucha evidencia que indica que desde el comienzo de la vida los bebes pueden identificar a las personas como seres aparte (Stern 1985). Desde una edad muy temprana son sensibles a las expresiones faciales (Fantz 1963; Morton y Johnson 1991), se acostumbran a la voz de sus madres in utero y la reconocen después del nacimiento (DeCasper y Fifer 1980), y pueden imitar gestos faciales desde el nacimiento (Meltzoff y Moore 1977, 1989). Las interacciones de los bebés más jóvenes con sus cuidadores tienen una estructura “protoconversacional” de toma de turnos (Brazelton et al. 1974; Trevarthen 1979; Brazelton y Tronick 1980; Beebe et al. 1985; Stern 1985; Tronick 1989; Jaffe et al. 2001) La perspectiva biosocial actualmente dominante sobre el desarrollo emocional sostiene que madre e hijo están enganchados en una comunicación afectiva desde el comienzo de la vida (Bowlby 1969; Sander 1970; Brazelton et al. 1974; Stern 1977, 1985; Trevarthen 1979; Tronick 1989; Hobson 1993) en la cual la madre juega un papel vital en 96 la modulación de los estados emocionales del niño para hacerlos más manejables. Las madres generalmente son muy buenas para decir lo que sus bebés están sintiendo y las madres sensibles tienden a sintonizar sus respuestas para modular los estados emocionales de sus hijos (Malatesta et al. 1989; Tronick 1989). Durante estas interacciones, la madre frecuentemente imitará las manifestaciones emocionales del bebé con la aparente intención de modular o regular los sentimientos del niño (Malatesta e Izard 1984; Stern 1985; Papousek y Papousek 1987; Gergely y Watson 1996, 1999). El reflejo del cuidador de las experiencias subjetivas del niño han sido reconocidas como una fase clave en el desarrollo del self del niño por un amplio número de teóricos psicoanalíticos del desarrollo (e.g. Winnicott 1967; Kohut 1971; Pines 1982; Kernberg 1984b; Tyson y Tyson 1990) así como por psicólogos del desarrollo (Meltzoff 1990; Schneider-Rosen y Cicchetti 1991; Mitchell 1993; Legerstee y Varghese 2001). Pero ¿por qué la mera réplica de la manifestación externa de la experiencia interna del niño lleva a la moderación de la expresión del afecto, y cómo lleva ésta a la creación de un sentido del self? Contraria a la visión Cartesiana clásica y siguiendo la teoría de retroalimentación social del reflejo parental de los afectos de Gergely y Watson (Gergely y Watson 1996, 1999), asumimos que al principio no estamos introspectivamente concientes de nuestros diferentes estados emocionales. Más bien, nuestras representaciones de estas emociones están basadas principalmente en los estímulos recibidos del mundo externo. Los bebés aprenden a diferenciar los patrones internos de estimulación fisiológica y visceral que acompañan a las diferentes emociones a través de la observación de las respuestas faciales o vocales de los cuidadores a éstas. El “cambio” que tiene lugar en el módulo de detección de contingencia alrededor de los 3 meses, los predispone a prestar atención a las contingencias altas pero imperfectas- el tipo de respuestas que son características de sus cuidadores cuando están reflejando en la interacción con ellos. El reflejo contingente tiene éxito en la regulación porque genera un sentido de “agencia” y control en el infante que es inherentemente placentero. La bioretroalimentación social en la forma de reflejo parental del afecto permite al infante desarrollar un sistema representacional simbólico de segundo orden para sus estados mentales. La internalización de la respuesta reflejante de la madre al estrés del niño (conducta de cuidado) viene a representar un estado interno. El niño internaliza la expresión empática de la madre desarrollando una representación secundaria de su estado emocional con la cara empática de la madre como el significante y su propio alertamiento emocional como el significado. La expresión de la madre templa la emoción al grado de que ésta es separada y diferenciada de la experiencia primaria, aunque crucialmente no es reconocida como la experiencia de la madre, sino como un organizador de un estado propio. 97 Es esta “inter-subjetividad” el cimiento de una conexión íntima entre apego y auto-regulación del self (Fig. 3.1) Si el reflejo de la madre modula efectivamente las emociones de su bebé y provee los inicios de un sistema simbólico por medio del cual la capacidad de autoregulación puede ser extendida más allá, es importante además de reflejar la emoción que está sintiendo el niño de manera precisa (p.e. el reflejo es congruente con la manifestación emocional del niño), que la madre señale de alguna manera que lo que el bebé está viendo es un reflejo de sus propios sentimientos; de otra manera es posible que pueda atribuir por error los sentimientos a su madre. Malinterpretar la emoción expresada podría ser especialmente problemático en casos donde la madre está reflejando los estados de emoción negativa del infante, por decir, su miedo o ira. Si el niño piensa que el cuidador posee los sentimientos que está manifestando, su propio estado emocional negativo, en lugar de ser regulado en una dirección descendente, probablemente aumentará, tal como el mirar a un padre temeroso o enojado es claramente una causa de alarma. 98 Self Psicológico: Representaciones de 2do. orden Representación del a estado del self: Internalización de la imagen del objeto Manifestación del reflejo Expresión expresión del Marcada afecto Vínculo simbólico metabolizado del estado interno Reflexión señal Self Físico Representaciones Primarias Self constitucional en estado de alertamiento NIÑO expresión no verbal Resonancia CUIDADOR Fonagy, Gergely, Jurist y Target (2002) Fig. 3.1 Espacio intersubjetivo y la simbolización de la emoción Este problema de atribución es resuelto por un rasgo perceptual específico de las manifestaciones de reflejo de los padres, a las cuales siguiendo a Gergely y Watson nos referimos como “marcaje”. Marcar se logra típicamente produciendo una versión exagerada de la expresión emocional de los padres, similar a la manera ‘como si’ de las manifestaciones emocionales que son producidas característicamente en el juego simbólico. Cuando el niño es sensible al marcaje, ve la expresión de la madre como un reflejo de sí mismo y así no lleva a sus consecuencias normales. De esta manera, el niño evita interpretar la realidad ‘como es’ e impone una construcción alternativa sobre ella. Esto constituye un alejamiento de la inmediatez de la realidad física. La manifestación del marcador, sin embargo, es suficientemente cercana a la expresión usual de los padres de esa emoción para que el infante reconozca su contenido disposicional. Sin embargo, el marcaje de la manifestación inhibe la atribución de la emoción percibida a los padres, porque es contingente de la conducta del niño, él por lo tanto asume que se aplica a sí mismo. En la infancia la respuesta contingente y congruente de la figura de apego es así mucho más que la provisión de consuelo de una presencia protectora. Es un medio principal por el cual adquirimos una comprensión de nuestros propios estados internos, que es un paso intermedio en la adquisición de la comprensión de los otros como entidades psicológicas. En el primer año, el infante solamente tiene una 99 conciencia primaria de estar en un estado emocional interno particular. Tal conciencia es no-causal o epifenomenal en el sentido de que no posee ningún uso funcional para el sistema. Es en el proceso de bioretroalimentación social que estas experiencias internas son mayormente atendidas y se desarrolla un rol funcional (un valor señal) y un rol en la modulación o inhibición de la acción. De esta manera la relación de apego primaria puede asegurar el paso de una conciencia primaria de estados internos a una conciencia funcional. En la conciencia funcional un concepto correspondiente al sentimiento de ira (la idea de ira más que la experiencia de ira) puede ser usada para estimular y así inferir el estado mental correspondiente del otro. También puede ser usada para servir a un valor señal para dirigir la acción. El establecimiento robusto de estas capacidades puede asegurar que el individuo es capaz no solo de moderar su ira a través de la autorregulación sino que puede también utilizarla para iniciar acciones que probablemente enfrenten de manera efectiva la causa. En la ausencia de conciencia funcional de la ira, una vez despertada, puede experimentarse como abrumadora y el individuo estará en una considerable desventaja en la creación de estrategias efectivas para dirigirse a la causa de la insatisfacción que genera esta emoción. Debe señalarse que esto no es lo mismo que la conciencia reflejante de la emoción, donde el individuo puede hacer que un estado mental causal se vuelva antes el objeto de atención, y sin él, provocar una acción. Mientras que la conciencia funcional está intrínsecamente ligada a la acción, la conciencia reflejante está separada de ésta. Tiene la capacidad de alejarse de la realidad física y puede sentirse como no real. Numerosos estudios proveen evidencia consistente con el modelo de retroalimentación social. Por ejemplo, un estudio reciente de madres que cantan a sus hijos cuando están ansiosos, demostró que mientras las madres con apego seguro fueron capaces de combinar manifestaciones maternales de emociones incompatibles con manifestaciones emocionales de afecto congruente, las madres evitantes cantaban expresando solamente emociones incongruentes mientras que las madres cuya clasificación de apego era preocupado cantaban con tristeza, reflejando el afecto del niño (Milligan et al. 2003). Las dos últimas estrategias serían consideradas en el modelo Gergely-Watson como estrategias no-óptimas para el logro de la regulación del afecto. De manera similar, un estudio no publicado llevado a cabo en nuestro laboratorio mostró que el alivio rápido de bebés ansiosos de seis meses de edad podría predecirse en base al grado de contenido emocional de la expresión facial de la madre durante el proceso de consuelo, las madres de respondedores rápidos mostraron algo más de miedo, un poco menos alegría, pero típicamente una variedad de otros afectos además de miedo y tristeza. Las madres de respondedores rápidos tuvieron mucha más probabilidad de manifestar estados afectivos múltiples (afectos complejos). Nosotros interpretamos estos resultados como soporte de la 100 noción de Gergely y Watson acerca de la cara de la madre como una representación secundaria de la experiencia del infante - la misma, pero no la misma. Esto es conciencia funcional con la capacidad de modular los estados del afecto. Podemos asumir que el descubrimiento de los infantes de su alto grado de control contingente sobre las reacciones de sus cuidadores, los estimula positivamente y les provoca sentimientos de eficacia causal. También son más propensos a experimentar los cambios placenteros en sus estados afectivos que son provistos por las interacciones calmantes moduladoras del afecto de los padres. (al respecto, ver Gergely y Watson, 1996, 1999). Ya que estas interacciones moduladas frecuentemente implican reflejo del afecto, los infantes pueden llegar a asociar el control que tienen sobre las manifestaciones reflejantes de los padres con el consiguiente cambio positivo en su estado afectivo, consiguiendo experimentar el self como un agente auto-regulador (Gergely y Watson, 1996, 1999). El establecimiento de representaciones de emociones de segundo orden crea las bases para la regulación afectiva y el control de impulsos y provee una pieza esencial para el desarrollo posterior de la capacidad crucial de mentalización en el niño. Si el cuidador refleja la emoción del bebé de manera imprecisa o si se niega a llevar a cabo esta función, los sentimientos del bebé no tendrán etiqueta, serán confusos y vividos como des-simbolizados y por lo tanto difíciles de regular. El cuidador que es capaz de dar forma y significado a los estados afectivos e intencionales del niño pequeño, a través del reflejo facial y vocal y con interacciones alegres, provee al niño de representaciones que formarán el núcleo central de su sentido de ser en desarrollo (ver Fig. 3.2). Para un desarrollo normal, el niño necesita experimentar una mente que tenga a su mente en mente y que sea capaz de reflejar sus sentimientos e intenciones de manera precisa, pero en una forma no abrumadora (por ejemplo cuando se reconocen los estados afectivos negativos). Esta es la experiencia que un niño psicológicamente descuidado podría nunca tener, aún cuando no haya dudas acerca de la provisión adecuada de cuidados físicos. El niño que no ha experimentado el reflejo integrativo del cuidador de sus estados afectivos, no puede crear representaciones de estos y podría más tarde tener problemas para diferenciar la fantasía de la realidad, y la realidad física de la psíquica. Esto deja al individuo vulnerable a los modos primitivos de representar la subjetividad y el self agentivo el cual no es totalmente representacional o reflejante. Equivalencia psíquica y el modo de simulación Si, como hemos argumentado, experimentar un pensamiento como solo un pensamiento es un logro del desarrollo, ¿cómo es la realidad psíquica antes de ser experimentada como “psíquica”? 101 Hemos sugerido que la conciencia temprana de los estados mentales tiene lugar de dos modos (Fonagy y Target 1996; Target y Fonagy 1996). Uno equipara el interior con el exterior. Lo que existe en la mente debe de existir en el mundo externo, y lo que existe afuera debe invariablemente Figura de apego ‘descubre’ la mente del infante (subjetividad) Internalizaciónn Representación del estado mental del infante Núcleo del self psicológico Inferencia Infante Figura de apego El infante internaliza la representación del cuidador para formar un self psicológico La interacción segura y alegre con el cuidador lleva a la integración de modos primitivos de experimentar la realidad interna hacia la mentalización Fig. 3.2 Nacimiento del self psicológico existir también en la mente. No puede haber diferencias en la perspectiva acerca del mundo externo porque es isomórfico con el interno. La “equivalencia psíquica”, como un modo de experimentar el mundo interno, puede causar gran tensión porque la proyección de la fantasía sobre el mundo externo es sentida como inevitablemente real. Un niño de tres años de edad pidió a su padre que le consiguiera un disfraz de Batman en su viaje al extranjero. El padre tuvo muchas dificultades, pero eventualmente encontró una elegante tienda de disfraces y compró un costoso disfraz. Desafortunadamente, el disfraz era tan real que el niño se asustó cuando se vio en el espejo, se negó a usarlo otra vez y volvió a usar la falda de su madre como la capa de Batman. El otro modo, de “simular o pretender” en relación a los estados mentales es por lo tanto esencial. Aquí el estado mental del niño es desacoplado de la realidad externa o física, pero se piensa que el estado interno no tiene implicaciones en el mundo externo. La experiencia interna del niño está separada del resto del Self. El modo de simulación es ilustrado con un incidente trivial donde un niño de dos años y medio estaba jugando con una silla de jardín a su lado, empujándola y evidentemente disparándole a un enemigo imaginario. Sin embargo, cuando se le preguntó, “¿eso es una silla o un tanque?, él inmediatamente puso la silla apropiadamente y se retiró del juego. En el modo de simulación el niño puede “creer” que 102 una silla es un tanque, sin esperar que dispare balas de verdad, y ha habido demostraciones experimentales de que un niño pequeño puede mantener creencias alternativas o cambiantes en su mente si éstas tienen algún papel en el juego más que en la realidad2. Creemos que Freud (1924) se refirió a los vestigios de este estado de desarrollo cuando describió (en el escrito sobre “La pérdida de la realidad en las neurosis y psicosis”): “... un dominio que se separa del mundo real exterior... se mantiene libre de las demandas de las exigencias de la vida, como una especie de “reserva”; no es accesible para el Self, sino que está apenas ligado a él” (p. 187). Ron Britton (1992) también ha descrito “un área de pensamiento protegida de la realidad y preservada como un área de sueños diurnos o de fantasías de masturbación... un lugar donde algunas personas pasan la mayor parte de su vida” (p. 4). Es crucial recordar que por diferentes razones ni el modo de simulación ni el de equivalencia psíquica pueden crear experiencias internas que tengan la cualidad completa de realidad interna; la equivalencia psíquica es demasiado real mientras que pretender es demasiado irreal. En el desarrollo normal el niño integra estos dos modos para llegar a la mentalización, o modo reflejante, en el cual, los pensamientos y sentimientos pueden ser experimentados como representaciones. Las realidades interna y externa son percibidas como ligadas, pero separadas, y no tienen que ser más ni igualadas ni disociadas una de la otra. En el trabajo clínico con los pacientes límite, las palabras referentes a estados internos son más comúnmente usadas con la esperanza del terapeuta que de éstas tengan un “impacto real” en el paciente. Mientras el paciente se encuentra en modo de simulación-pretender, sin embargo, las palabras pueden ser entendidas pero no tienen implicación real para el individuo a quién y acerca de quién son dichas. La “terapia” puede llevarse a cabo por semanas, meses y algunas veces hasta años, en el modo de simulación de la realidad psíquica, donde los estados internos son discutidos ampliamente, algunas veces con excesivo detalle y complejidad y aún no verse progreso ni experimentarse una comprensión real. Claro está, junto con el sobre-uso de los términos de estado mental, la excesiva complejidad, la presencia simultánea de formulaciones incompatibes o su fácil alteración son todos indicadores de que la terapia está ocurriendo en el modo de simulación. Mentalización Gopnik y Slaughter (1991) crearon una “versión pretendida” de la tarea de cambio de creencia. Le pidieron a los niños que fingieran que un vaso vacío tenía una bebida de chocolate, después el vaso era “vaciado” por el adulto y se le pedía al niño que pretendiera que ahora el vaso estaba lleno de limonada. Casi ningún niño de 3 años tuvo dificultad para recordar que el primer contenido imaginario era chocolate. 2 103 Mentalización, la capacidad para pensar acerca de los estados mentales como separados pero como causas potenciales de acciones, es asumida por nosotros de surgir a partir de la integración de los modos de funcionamiento pretendido y equivalencia psíquica. Esto sucede de manera óptima en el contexto de una relación alegre entre padres-hijo. En este tipo de relación los sentimientos y pensamientos, deseos y creencias pueden ser vividos por el niño, como significativos y respetables por un lado, pero por el otro como diferentes de la realidad física. Tanto el modo de funcionamiento pretendido como el psíquico equivalente son modificados por la interacción con el padre o la madre en lo que Winnicott (1971) nombró incomparablemente, un espacio transicional. La mentalización como concepto ha sido parte del pensamiento psicoanalítico desde su comienzo. Ha representado una gran línea teórica en el psicoanálisis francés por al menos los últimos cuarenta años (Lecours y Bouchard 1997). En la tradición francesa el concepto está limitado a la transformación de los impulsos y afectos. Una tradición diferente se origina a partir de la teoría de pensamiento de Bion (Bion 1957, 1962b). Andre Green (1975, 1977) estuvo cerca de integrar exitosamente el concepto de Bion con el de la tradición parisina de Pierre Marty (1991) y Luquet (1988). La teoría de Bion sobre el pensamiento identifica el origen de la capacidad simbólica de una manera análoga a la noción freudiana de que el pensamiento surge de la tolerancia a la frustración, tal vez mejor conocida como control de impulsos o regulación del afecto. Bion considera que la progresión a un evento mental comienza con impresiones sensoriales. Éstas no tienen cualidad psíquica y son llamadas “elementos beta”. Estos elementos requieren “función alfa” para ser elaborados psíquicamente. Los “elementos alfa” son los ladrillos de los pensamientos. El concepto de Bion acerca de las pre-concepciones, esto es, predisposiciones heredadas a patrones de pensamiento, fue inicialmente controversial, pero la literatura sobre genética conductual la ha hecho parecer como una suposición cada vez mucho menos improbable. Resulta que los gemelos idénticos, aún criados por separado, comparten patrones de pensamiento en un nivel bastante sofisticado, resultando en un sistema similar de valores y preferencias (Plomin et al. 1997). La unión de los elementos alfa para crear la experiencia interna es similar a nuestra concepción de estados reflejantes del afecto y la creación de representaciones de segundo orden. Para Bion, el pensamiento emerge cuando los elementos se unen para representar algo que no está presente (Bion 1962a, 1965). Es fascinante que la noción de Bion de los orígenes del pensamiento de orden superior basados en la idea de lo “no presente”, es básicamente idéntica a la noción de la ciencia cognitiva actual de una falsa creencia como la prueba de acidez de la presencia de mentalización (ver más abajo). Así mismo, Bion de acuerdo con la línea de pensamiento desarrollada en este volumen, enfatiza los procesos interaccionales intersubjetivos que subyacen la evolución del 104 pensamiento. En la visión de Bion, la madre “desintoxica” el estado de tensión del niño a través de su propia ensoñación, lo que hace esta tensión concebible para el bebé a través de un proceso que llama “contención”. El énfasis en la mentalización recibió impulso indudable del progreso en filosofía de la mente y de escritos pertenecientes a la “postura intencional” y “la teoría de la mente” (Fonagy 1991; Fonaty y Target 1997, 2000; Fonagy et al. 2000). Durante las últimas décadas filósofos (Dennett 1987; Fodor 1987, 1992; Bogdan 1997) y teóricos cognitivos del desarrollo (Astington et al. 1988; Wellman 1990; Perner 1991; Whiten 1991; Baron-Cohen et al. 1993; Hirschfeld y Gelman 1994; Baron-Cohen et al. 2000) se han enfocado en la naturaleza y orígenes de desarrollo de nuestra capacidad para atribuir estados mentales causales a otros. Inicialmente, fue Dennett (1987) quién argumentó que aplicar tal estrategia interpretacional mentalista, que llamó “postura intencional”, era una adaptación significativa que nos permitía predecir el comportamiento del otro. En oposición a la perspectiva cognitiva actual sobre el desarrollo, la cual sostiene que los niños pequeños atribuyen a otros estados mentales intencionales (como metas, emociones, deseos y creencias) como causas de sus acciones, desde una perspectiva psicodinámica nosotros proponemos que la capacidad de mentalización es un logro de desarrollo facilitado en gran manera por el apego seguro (Fonagy 1991, 1997). La evidencia tal como el desempeño de niños pequeños en las tareas de falsas creencias apoya este argumento. Wimmer y Perner ( 1983) fueron los primeros en demostrar que niños de tres años de edad que observaron a una persona dejar un objeto en el contenedor A y salir de la habitación y luego vieron que el objeto era transferido al contenedor B en ausencia de la persona, cometieron el error (basado en la realidad) de predecir que cuando el individuo volviera, buscaría en el contenedor B (donde el objeto está) en lugar de en el contenedor A (donde dejó el objeto). A la edad de cuatro o cinco, los niños no cometen más este error, tienden a predecir correctamente que la persona va a buscar en el contenedor A, porque son capaces de atribuir una falsa creencia a él o a ella. La adquisición de esta capacidad ha llegado a ser conocida como el desarrollo de la teoría de la mente. La “Teoría de la mente” es un conjunto de creencias y deseos interconectados, que se atribuyen para explicar el comportamiento de una persona. Baron-Cohen y Sweettenham (1996) preguntaron apropiadamente “...¿cómo es que los niños pequeños dominan conceptos tan abstractos como creencia (y falsa creencia) con tanta facilidad, y al mismo tiempo apenas hacen lo mismo con el mundo encima?” (p. 158). En modelos actuales de desarrollo de teoría de la mente el niño tiende a ser visto como un procesador aislado de información, que construye una teoría de la mente utilizando mecanismos biológicos los cuales, cuando la habilidad del niño no es óptima, tiene una tasa esperable de falla (ver Carpendale y Lewis en 105 prensa, para una perspectiva alterna fresca pero controversial). Desde el punto de vista de la psicopatología del desarrollo y su tratamiento psicosocial, esta es claramente una escena árida, que ignora el papel central de la relación emocional del niño con sus padres en el desarrollo de la habilidad para entender las interacciones sociales en términos psicológicos. El desarrollo de la comprensión de los niños de los estados mentales está incrustado en el mundo social de la familia, con su compleja y frecuentemente intensa red de relaciones de carga emocional, las cuales son después de todo gran parte de lo que el reflejo temprano requiere comprender. Por tanto, no debería sorprendernos que la naturaleza de las interacciones familiares, la calidad del control parental (Dunn et al. 1991b), las pláticas de los padres acerca de las emociones (Denham et al. 1994) y la profundidad de las discusiones de los padres que involucran afectos (Dunn et al. 1991a) están todos fuertemente asociados con la adquisición de la postura intencional en estudios observacionales. Perner et al. (1994) reportaron que los prescolares que tienen hermanos demuestran una comprensión de falsa creencia a una edad más temprana que los niños que no tienen. Jenkins y Astington (1996) replicaron este “efecto de los hermanos”, sin embargo, ellos encontraron que el efecto era menos pronunciado en niños con habilidades lingüísticas más avanzadas. Lewis et al. (1996) también encontraron que el número de hermanos y el desempeño en tareas de falsa creencia estaban asociados, pero sobre todo encontraron un efecto más consistente de los hermanos y parientes mayores en el desarrollo de la comprensión de la falsa creencia. Ruffman et al. (1998) encontraron efectos benéficos para los hermanos mayores no así para los menores en una serie de experimentos con numerosos participantes. Sin embargo, el efecto de los hermanos no fue replicado, en dos estudios más recientes que involucraban familias de clase trabajadora (Cutting y Dunn 1999; Cole y Mitchell 2000). Esto sugiere que puede ser la naturaleza de las relaciones que los niños experimentan más que solo el número de personas en la casa lo que influencia el desarrollo (Hughes et al. 1999). Existe más evidencia de correlaciones entre desarrollo social cognitivo y el estilo parental (Ruffmann et al. 1998; Hughes et al. 1999; Vinden 2001), aspectos de la conversación padres-niño (Sabbagh y Callanan 1998), apego (Fonagy et al. 1997a, 1997b; Meins 1997; Meins et al. 1998; Symons y Clark 2000), educación de la madre (Cutting y Dunn 1999) y circunstancias socioeconómicas (Holmes et al. 1996). Además, numerosos estudios han encontrado correlaciones entre el lenguaje y la comprensión social (e.g. Happé 1995; Jenkins y Astington 1996; Cutting y Dunn 1999; de Villiers 2000). En estudios longitudinales, las formas de la plática familiar sobre los estados mentales han sido relacionadas con el éxito posterior en pruebas de falsa creencia. Además, las madres que piensan en sus hijos en términos mentalísticos (teniendo en mente la mente) y por lo tanto que 106 presumiblemente hablan con sus hijos acerca del mundo psicológico, tienen hijos que están más avanzados que otros niños en la comprensión de creencias (Meins et al. 1998; Meins y Fernyhough 1999). Correlaciones similares entre la interacción de la familia y el desarrollo de la comprensión del niño de las emociones también han sido reportadas (e.g. Dunn et al. 1991b; Hooven et al. 1995; Kuebli et al. 1995; Steele et al. 1999). En un estudio longitudinal, Astington y Jenkins (1995) encontraron que las habilidades tempranas para el lenguaje predicen el desempeño posterior en falsas creencias pero la competencia temprana en falsas creencias no predice posteriores habilidades para el lenguaje, apoyando la conclusión de que el lenguaje es importante en el desarrollo cognitivo social. Investigación con niños sordos también provee evidencia de que la interacción social es importante para el desarrollo de una comprensión mentalista. Algunos estudios han mostrado que los niños sordos con padres que pueden escuchar presentan un retraso en el desarrollo de la comprensión de falsas creencias, mientras que los hijos sordos de padres sordos no muestran retraso (Peterson y Siegal 2000; Woolfe et al. 2002). Esto parece deberse a que los padres sordos son usuarios nativos del lenguaje de señas y de esta manera sus hijos están expuestos a la conversación normal, pero los padres que escuchan son menos fluidos en el lenguaje de señas y por lo tanto sus niños no están expuestos a conversaciones complejas acerca de los eventos de todos los días en relación a acciones, creencias y emociones de las personas. La conversación acerca del mundo mental bien puede ser esencial para el desarrollo de la comprensión social. La habilidad para dar significado a nuestras propias experiencias psicológicas se desarrolla como resultado de nuestro descubrimiento de las mentes detrás de la acciones de las personas. Para propósitos de investigación hemos operacionalizado la habilidad para aplicar una estrategia de interpretación mentalista como una función reflexiva (Fonagy et al. 1998), como la interpretación plausible del comportamiento propio y de los demás en términos de estados mentales subyacentes. Esto implica estar conciente de que las experiencias dan lugar a ciertas creencias y emociones; que creencias y deseos particulares resultan en ciertos tipos de comportamiento; que existen relaciones transaccionales entre creencias y emociones y que fases o relaciones particulares del desarrollo están asociadas con ciertos sentimientos y creencias. No esperamos que un individuo articule esto teóricamente, pero sí que lo demuestre en la manera en que interpreta los eventos en las relaciones de apego, cuando se le pide que lo haga. Las personas difieren en el grado en el que son capaces de ir más allá del fenómeno observable para explicar las acciones propias y de los demás en términos de creencias, deseos, planes y demás. Esta capacidad cognitiva es un determinante importante de las diferencias individuales en la auto-organización al estar íntimamente relacionada con muchas 107 características que definen la propia forma de ser, tales como autoconciencia, autonomía, libertad y responsabilidad (Cassam 1994; Bolton y Hill 1996). La postura intencional, en el sentido amplio considerado aquí (i.e. incluyendo los actos inconscientes aparentemente irracionales) crea la continuidad de la propia experiencia la cual es el soporte de una estructura propia coherente. Más recientemente, la FR (función reflexiva) se ha considerado ligada a la noción de Bogdan de la capacidad interpretativa (Bogdan 1997, 2001). La función interpretativa interpersonal (FII) es considerada como el producto de un sistema neural dominante que está envuelto en el procesamiento de todas las experiencias y afectos nuevos. Está definición es más o menos idéntica al modelo básico de pensamiento de Bion (ver Bion 1962a, 1963, 1970), e implica un cambio mayor desde la original función reflexiva (FR) y teoría de la mentalización que surge de una simple extensión de la teoría de Main (Main y Hesse 2001) sobre el monitoreo metacognitivo de experiencias relacionales. En este nuevo modelo, existe un fuerte lazo con hallazgos neurocientíficos recientes, tales como el de Damasio (2003) y con la teoría psicopatológica de Clarkin y Kernberg de la regulación del afecto (Clarkin y Lenzenweger 1996; Clarkin et al. 1999). La FII consiste en funciones interpretativas en los dominios relacionados a la regulación del afecto, atención y función reflexiva. El concepto de FII reúne los elementos básicos de nuestro modelo de desarrollo. El principal contacto emocional con la madre se da vía el proceso de “reflejo parental del afecto”, como Watson y Gergely lo han subrayado más arriba. Esto es crucial en la creación de representaciones de segundo orden de la experiencia constitucional básica de los estados internos, y provee las bases para la regulación del afecto en el niño. Estas representaciones de segundo orden están en cruce de camino de los modos de funcionamiento en la equivalencia psíquica y el pretender. Esto se asemeja a la dicotomía de Bion entre los segmentos psicóticos y no psicóticos de la personalidad, los cuales están basados en el pensar o no pensar sobre las experiencias (Bion 1957). El modelo ahora distingue dos tipos de procesos interpretativos: aquellos dirigidos predominantemente a interpretar las cogniciones de uno mismo y de los demás (FII-c) y aquellos que están dirigidos a los estados afectivos (FII-a). La dicotomía puede ayudar a explicar porqué el TP narcisista y los psicópatas pueden tener un alto nivel de FR medido con la AAI y no estar en contacto con sus propias emociones o las de otros. Función reflexiva y apego. La función reflexiva es evaluada y medida a través de puntajes de la AAI de acuerdo a los lineamientos dispuestos en el Manual de Función Reflexiva (Fonagy et al. 1998). Las características de las narrativas de apego que los evaluadores buscan como evidencia de una alta FR 108 incluyen: conciencia de la naturaleza de los estados mentales (tales como la opacidad de los estados mentales), esfuerzos explícitos para descifrar los estados mentales que subyacen el comportamiento, reconocimiento de los aspectos de desarrollo de los estados mentales y muestra de conciencia de los estados mentales en relación al entrevistador. Se encontró una fuerte relación entre las puntuaciones en la escala de FR y el comportamiento en una situación extraña (Ainsworth et al. 1978) de niños cuyas madres y padres habían sido evaluados utilizando la AAI antes del nacimiento del niño (Fonagy et al. 1991). En un estudio subsiguiente con la misma muestra, encontramos que la FR era predictiva en particular del apego seguro con las madres, en casos donde independientemente las madres reportaron una significativa deprivación durante la infancia (Fonagy et al. 1994). Un número creciente de evidencia asocia mentalizar con apego. La conciencia del cuidador sobre el estado mental del niño parece ser un predictor significativo de la probabilidad de un apego seguro. Evidencia reciente por Slade y sus colegas proveen una pista importante sobre el rompecabezas de la transmisión intergeneracional de la seguridad de apego. Demostraron que las madres autónomas (seguras) en el AAI representaron la relación con sus hijos de una manera más coherente, comunicando más gozo y placer en la relación que las madres despreocupadas y pre-ocupadas (Slade et al. 1999). Que la representación de la madre de cada niño es el determinante crítico del status del apego y es consistente con la relativamente baja concordancia en la clasificación del apego de los hermanos (van Ijzendoorn et al. 2000). Creemos que la capacidad de los padres para adoptar la postura intencional hacia un niño todavía-no-intencional, para pensar acerca de éste en términos de pensamientos, sentimientos y deseos en la mente del niño y en su propia mente en relación al niño y al estado mental de éste, es la clave mediadora de la transmisión del apego y da cuenta de las observaciones clásicas acerca de la influencia de la sensibilidad del cuidador (Fonagy et al. 1995b). Aquellos con una fuerte capacidad para reflejar en su estado mental y en el de sus cuidadores en el contexto de la AAI tuvieron muchas más posibilidades de tener niños apegados a ellos de manera segura -un hallazgo que nosotros hemos ligado a la capacidad de los padres para fomentar el desarrollo del self en el niño (Fonagy et al. 1993). La asociación entre la función reflexiva de los padres y la seguridad del niño es más fuerte cuando existe alguna adversidad en la historia de la madre (Fonagy et al. 1994). Hemos sugerido que la probabilidad de la transferencia intergeneracional de trauma y adversidad se reduce con la capacidad de la madre para reflejar en ella misma y en los demás pensamientos y sentimientos relacionados con su historia. Mientras que está claro que el maltrato infantil en el pasado de los padres es un factor de riesgo importante en el abuso de los niños (Widom 1989), éste no es el resultado inevitable (Langeland y 109 Dijkstra 1995). En un estudio, 10 madres que habían sido capaces de romper el ciclo de abuso difirieron de 14 madres que no pudieron hacerlo, en términos de mayor habilidad para hablar acerca de su pasado en una forma coherente, significativa e integrada que les permitía reflejarse en el estilo de crianza de sus hijos (Egeland y Susman-Stillman 1996). Es interesante notar en este contexto, que las madres de niñas sexualmente abusadas por hombres, parecen tener menos capacidad para pensar en sus hijas en términos de estado mental que las madres de grupos demográficos similares cuyos niños no fueron maltratados (Normandin et al. 2002). Una serie de estudios por Arietta Slade y su grupo (Slade et al. 2001) han demostrado que las madres con una FR alta en el AAI pueden tener también una FR alta en la Entrevista de Desarrollo para Padres (una entrevista que explora la representación de la madre o el padre de su hijo) y tener niños apegados a ellas de manera segura. Una prueba directa posterior de nuestra hipótesis de que la crianza mentalizada engendra seguridad en el apego de los niños fue hecha por Elizabeth Meins y sus colegas (Meins et al. 2001). Ellos analizaron el contenido del discurso de madres en interacción con sus hijos de seis meses de edad y codificaron el número de comentarios que la madre hacía sobre los estados mentales del niño (conocimientos, deseos, pensamientos, intereses), el vínculo emocional del niño (e.g. aseveraciones acerca de que el niño estaba aburrido), comentarios de los procesos mentales del niño (“¿estás pensando?”) o comentarios acerca de lo que el niño piensa que la madre piensa o de los intentos del niño para manipular el estado mental de la madre (“¿solo estás jugando conmigo?”) Los comentarios fueron posteriormente codificados como apropiados si un codificador independiente estaba de acuerdo en que la madre estaba leyendo el estado mental del niño correctamente, en línea con la historia inmediata de interacción y no estaba solo tomando un atajo hacia las intenciones aparentes del niño con aseveraciones sobre estados mentales putativos que eran incongruentes con el estado mental del niño en ese momento. La proporción de tales “comentarios apropiados relacionados al estado mental” estuvo después fuertemente asociada con la seguridad del apego en los niños 6 meses después y contribuyó significativamente a la predicción aún cuando se controlaron medidas tradicionales de sensibilidad maternal. En un trabajo posterior Muzik y Rozenblum (2003) reportaron un estudio en una muestra de comunidad de 100 mujeres y sus hijos de 7 meses de edad. Las narrativas de las madres fueron evaluadas a través de la Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño (MTN) (Zeanah y Benoit 1995). La conducta maternal fue evaluada a través de la observación de las interacciones madre-hijo durante el juego libre y tareas de enseñanza estructuradas. Las puntuaciones de estos segmentos evaluaban (1) la sensibilidad conductual materna y (2) la sensibilidad verbal materna o el número de comentarios “mentales de la mente” hechos por la madre que reflejaban atribuciones de estados 110 mentales/emocionales a sus hijos (e.g. “creo que estás feliz jugando con la pelota”). El estudio incluyó tres segmentos interactivos: (1) en el juego libre madres y niños eran dejados solos en un cuarto con juguetes adecuados para el nivel de desarrollo y se les decía que pasaran tiempo jugando con sus hijos; (2) durante la tarea de enseñanza, se les planteaban a las madres dos retos, ‘enseñar a sus hijos’ a poner pelotas de plástico en un contenedor de plástico transparente y después (3) apilar una serie de cubos. Todos los episodios interactivos tuvieron una duración de tres minutos. La conducta materna fue codificada a partir del videocaset a lo largo de muchas dimensiones utilizando un sistema desarrollado por Miller et al. (2002). Las conductas evaluadas incluyeron sensibilidad materna, intrusión, rechazo, afecto positivo y ansiedad. La Función Reflexiva evaluada en la Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño tuvo una correlación de 0.4 con los comentarios mentales hechos durante las tareas de enseñanza. Las madres con puntaciones más altas en la escala de capacidad reflexiva realizaron más comentarios en relación a la mente de la mente, sin embargo estas asociaciones fueron observadas únicamente durante las tareas de enseñanza más desafiantes. Los comentarios mentalizantes y la capacidad reflexiva estuvieron ambos relacionados con la conducta maternal durante la interacción, pero no estuvieron relacionados con el afecto materno. Representaciones balanceadas en la Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño están asociadas con más afirmaciones mentales de la mente durante la tarea de enseñanza. Con todo esto, se encontró evidencia considerable para confirmar la hipótesis de que la transmisión transgeneracional del apego seguro es alcanzada normalmente a través de la alta capacidad reflexiva de la madre en relación a las relaciones de apego pasadas, y esto le permite mentalizarse en relación al niño tanto en términos de representaciones del niño como del discurso en términos mentales de la mente con el infante durante tareas demandantes. Más que lenguaje del estado mental, la coherencia con la que el estado mental del niño es percibido puede ser la variable crítica. En un estudio por David Oppenheim (Koren-Karie et al. 2002) se les pidió a las madres que narraran una interacción de juego videograbada que habían tenido momentos antes con sus hijos. Las madres que eran reflexivas en su narrativa, capaces de ver varias experiencias a través de los ojos de sus hijos y de obtener nuevos insights mientras hablaban, tenían muchas más probabilidades de tener niños con apego seguro que las madres que tenían concepciones pre-hechas sobre el niño, que parecían imponer o que no tenían la intención de tratar de entender lo que estaba en la mente del niño. Más pertinente fue la observación de que la clasificación desorganizada del apego estuvo asociada con madres que eran incoherentes, que cambiaban entre categorías sin encajar bien en ninguna de ellas. Así, la mentalización y la seguridad del apego en el cuidador parecen ir de la mano y estar asociadas con un modelo 111 coherente de trabajo del niño que está bien impregnado de representaciones de los estados internos. La serie de estudios ya mencionada, demostró que niveles altos de función reflexiva están asociados con buenos resultados en términos de apego seguro en el niño. La interrelación entre estos dos dominios, mentalización y apego, son también subestimados por observaciones del desarrollo del niño. Como se revisó anteriormente (p. 93) existe un lazo claro entre la seguridad del apego en la infancia y la mentalización precoz en la infancia temprana. En un estudio reciente acerca de la relación de la seguridad del apego en la infancia media y el desempeño en la teoría avanzada de tareas mentales de Happe con 78 niños, se encontró una correlación de r=0.51 entre una escala de cuatro puntos de seguridad del apego y desempeño de teoría de la mente (Target et al. en prensa). Nuestra habilidad para dar significado a nuestras propias experiencias psicológicas se desarrolla como resultado de nuestro descubrimiento de las mentes detrás de las acciones de los demás. La seguridad del apego en la AAI en 131 adolescentes moderadamente en riesgo (Allen et al. 1998) predijo un bajo riesgo de trastorno de conducta (TC) y delincuencia y estuvo asociado con competencia entre pares, niveles más bajos de conductas internalizantes y bajos niveles de comportamiento desviado. La relación co-operativa basada en la coherencia de la percepción del estado mental del niño podría no ser el único factor. El desarrollo de las capacidades psicológicas clave que dan énfasis a la teoría del apego pueden estar basadas en la relación de apego (Fonagy y Target 2002; Fonagy et al. 2002). Es muy probable que un mediador importante de la asociación de apego seguro y desarrollo de la teoría de la mente esté en la regulación del exitante fisiológico. El apego seguro podría conducir a la mentalización porque facilita un nivel óptimo de exitación (Field 1985; Kraemer 1999; Panksepp et al. 1999). Argumentos similares podrían estar en relación al control voluntario. La capacidad para inhibir una respuesta dominante en lugar de una subdominante es un logro clave del desarrollo temprano (Kochaska et al. 2000; Rothbart et al. 2000). También parece estar poderosamente predicho por la seguridad del apego al año de edad (Kochanska et al. 2000; Kochanska 2001; Kreppner et al. 2001). Mentalizar implica poner a un lado la realidad física inmediata en favor de una realidad menos pesada del estado interno del otro. Estudios previos han asociado la adquisición del control voluntario con el desempeño en tareas de falsa creencia ya que siguen un programa de desarrollo común y comparten una región cerebral común y subyacen tipos comunes de patología (Carlson y Moses 2001). De esta manera, podríamos argüir que los niños con antecedentes de apego seguro son más rápidos en la adquisición de mentalización en el contexto de relaciones sociales porque el apego seguro los ha equipado con la 112 capacidad apropiada para atender selectivamente a los aspectos críticos de tales interacciones. Nosotros sugerimos (1) que capacidades específicas (regulación de la exitación, control voluntario) unen la base segura que genera el apego seguro con la función simbólica en desarrollo; (2) que la unión del fenómeno de la base segura al desarrollo de la mentalización será mayormente entendida como causal más que como correlacional en el grupo de capacidades que realzan la comprensión social adecuada, lo que Bogdan (1997) llamó interpretación, están atadas de manera evolutiva a ella: en otras palabras, que la función evolutiva de la relación de apego en los humanos va más allá de la protección del infante vulnerable; su función evolutiva es proveer un ambiente dentro del cual la comprensión social pueda ser adquirida rápidamente y así, (3) que los déficit en el apego crean vulnerabilidad en el niño para retos ambientales posteriores debido a trastornos en la capacidad interpretativa. Bases neurológicas de la mentalización. La contribución del apego seguro a la mentalización puede ser entendida tanto en niveles neurobiológicos como psicosociales, y creemos que la comprensión de los retos para mentalizar en psicoterapia -tanto para el terapeuta como para el paciente- requiere esta comprensión dual. Schore (2001) ha revisado extensa evidencia que apoya esta tesis acerca de que el apego seguro es esencial para el desarrollo óptimo de estructuras cerebrales que dan soporte a la mentalización. El hemisferio derecho está especializado en la emoción y la cognición social y es dominante en los primeros tres años de la vida, proveyendo una oportunidad para que las relaciones de apego participen en la formación de los substratos cerebrales de comportamiento socioemocional y de autoregulación emocional. Como Schore lo pone, “así la relación de apego configura directamente la maduración de los sistemas del cerebro derecho para hacer frente al estrés” (p. 41). Estos sistemas median la capacidad para regular las emociones en las relaciones interpersonales. Adscribe a la corteza orbito-frontal los mecanismos regulatorios implícitos asociados con los modelos internos de trabajo de las relaciones de apego. Advierte además que la amígdala y la corteza orbito-frontal, las cuales contribuyen en conjunto a la experiencia emocional, permanecen altamente plásticas durante toda la vida. Así, las relaciones de apego pueden continuar jugando un papel en el desarrollo de la regulación cerebral de las emociones a través de la vida. Sin embargo, nuestra comprensión de las bases neurobiológicas de la mentalización sigue siendo rudimentaria, la evidencia convergente de estudios con primates humanos y no-humanos con una amplia variedad de metodologías (p.ej. efectos de lesiones cerebrales, neuroimagen, registros de actividad unitaria) implica muchas áreas cerebrales en los procesos de vinculación social, cognición social y mentalización (ver Allen 113 y Fonagy, 2002). Podemos considerar la responsividad a las expresiones faciales comunicativas como prototípicas de la mentalización implícita. Tal responsividad depende de información visual altamente procesada e integrada en el lóbulo temporal (sulcus temporal superior) para proveer la identificación del individuo y de sus señales expresivas (Bonda et al. 1996; Frith y Frith 1999, 2000; Emery y Perett 2000); esta información identificadora es rápidamente procesada en busca de significancia emocional en la amígdala (Rolls 1999; Aggleton y Selfung 2000; Emery y Perrett 2000; Stone 2000). Sin embargo, mentalizar en línea durante las interacciones interpersonales, requiere control ejecutivo, el cual incluye flexibilidad e interpretaciones continuamente actualizadas de las pistas emocionales a la vez que se regulan los propios estados y expresiones emocionales. La corteza orbitofrontal juega un papel prominente en esta responsividad flexible y en la auto-regulación (Rolls 1999; Elliott et al. 2000) y de acuerdo con la visión de Schore, existe evidencia de lateralización del hemisferio derecho en este aspecto (Brownell et al. 2000). Mentalizar depende de manera substancial del funcionamiento óptimo de la corteza prefrontal (Blair y Cipolotti 2000; Rowe et al. 2001; Stuss et al. 2001; Segal y Varley 2002; Adolphs 2003). Las cortezas prefrontales medial y orbital se han relacionado con la regulación de las relaciones interpersonales, co-operatividad social, conducta moral y agresión social (Davidson et al. 2000; Greene y Haidt 2002; Kelley et al. 2002; Damasio 2003; Schore 2003). El funcionamiento óptimo de la corteza prefrontal, depende de un alertamiento óptimo. La regulación neuroquímica de la corteza prefrontal es complementaria a la de la corteza posterior y a la de estructuras subcorticales 3 (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999b). Arnsten y Mayes (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999; Mayes 2000b) han argumentado que cuando la exitaciónexcede un cierto umbral, es como si sucediera un cambio neuroquímico. Este cambio nos saca del modo ejecutivo de respuesta flexible y nos lleva a un modo de lucha o huída de respuesta centrada en la acción. Aquellos que tienen relaciones de apego inseguras o desorganizadas están sensibilizados a los encuentros interpersonales íntimos, experimentan un alto nivel de alertamiento y el nivel relativo de alertamiento en la parte frontal o posterior de la corteza fácilmente falla posteriormente. 3 Con el aumento del nivel de activación cortical a través de la interacción de los sistemas de norepinefrina alfa 2 y dopamina D1, la función cortical prefrontal mejora en capacidades tales como la anticipación (cambiar de foco de atención), planeación/organización y memoria de trabajo. Con estimulación excesiva, la actividad inhibitoria de norepinefrina alfa 1 y dopamina D1 aumenta; la corteza prefrontal se “desconecta” y la corteza posterior y las funciones subcorticales toman el mando. Los niveles en aumento de norepinefrina y dopamina interactúan de tal manera que al rebasar el umbral, el balance cambia del funcionamiento prefrontal ejecutivo a la codificación de memoria mediada por la amígdala y a las respuestas automáticas subcorticales (lucha-huída-congelamiento). 114 La activación de la corteza prefrontal medial (incluyendo la corteza prefrontal ventromedial que se superpone con la corteza orbitofrontal) ha sido demostrada en una serie de estudios de neuroimagen en conjunto con una amplia variedad de inferencias de teoría de la mente, tanto en los dominios visuales como verbales (Fletcher et al. 1995; Goel et al. 1995; Happe et al. 1996; Gallagher et al. 2000; Klin et al. 2000). Es probable que una extensa porción de la corteza prefrontal (p.ej. la orbitofrontal extendida a la corteza dorsomedial) esté implicada en la mentalización interactiva representando implícitamente los estados mentales de los otros. Claro está, muchos paradigmas experimentales que demuestran la activación prefrontal medial en tareas de teoría de la mente requieren respuestas explícitas (p.ej. explicar el estado mental de los personajes de una historia). No obstante las respuestas explícitas frecuentemente conllevan una re-descripción representacional de las representaciones implícitas de manera que la corteza prefrontal medial forzosamente juega un papel tanto en la mentalización implícita como explícita respecto a otras personas. Existe evidencia que sugiere que la corteza cingulada anterior tiene un papel clave en la mentalización del self, al menos en el dominio de los estados emocionales (Lane et al. 1997, 1998; Damasio 1999; Frith y Frith 1999). Lane ha propuesto más específicamente, que las representaciones implícitas del self (p.ej. el fenómeno de la auto-conciencia) pueden localizarse en el cingulado anterior dorsal, mientras que las representaciones explícitas del self (p.ej. el reflejo) pueden ser localizadas en el cingulado anterior rostral (Lane 2000). Más aún, hallazgos intrigantes acerca de las neuronas espejo sugieren que las representaciones del self y de otros que llevan a la interpretación de la acción intencional promueven la mentalización en virtud de un circuito anatómico compartido (Brothers 1997; Jeannerod 1997; Gallese 2001, 2001). Otras estructuras neurales se encuentran indudablemente implicadas en mantener la mentalización como una función psicológica y podrían explicar sus anormalidades en los pacientes límite. Estructuras corticales hipocampales participan en la memoria autobiográfica, la cual podría proveer el material para la mentalización. Existe evidencia de una pobre función o incluso de atrofia en estas áreas cerebrales en individuos con historias de maltrato severo. Esto frecuentemente incluye individuos con TLP (Bremmer et al. 1996b; Driessen et al. 2000; Teicher et al. 2002, 2003a).4 Una fuente alternativa de material para la mentalización son los 4 La disminución en la integración entre los hemisferios derecho e izquierdo y en el tamaño del cuerpo calloso en pacientes con historia de abuso infantil es consistente con un modelo que asume que los individuos con TLP, pueden tener problemas para cambiar rápidamente de un estado que sobrevalúa al lógico hemisferio izquierdo a un estado alternativo que es altamente negativo, crítico e indudablemente emocional, neurológicamente apuntalado por el hemisferio derecho (Teicher et al. 2003b). La falta de integración de los dos hemisferios puede ser causada por la reducida efectividad de la mentalización, 115 recuerdos implícitos que son procedimientos sin contenido. Estos procedimientos normalmente no son accesibles a la reflexión, pero no obstante son influenciados y mantenidos concientemente en la amígdala y en el tálamo (Herpertz et al. 2001). Estas estructuras son establecidas en los primeros años de vida y tienen menos posibilidades de modificarse posteriormente. Entre estas diversas estructuras que participan en la mentalización, enfatizaríamos el rol prominente de la corteza prefrontal. La corteza prefrontal juega un papel central en las funciones ejecutivas, que incluyen la planeación y el ordenamiento temporal de respuestas en un contexto novedoso y ambiguo. En la visión de Goldberg (2001) las interacciones sociales son las más demandantes de estas capacidades ejecutivas: “imagine que usted tiene que planear y organizar secuencialmente sus acciones en coordinación con un grupo de individuos e instituciones ocupados en la planeación y organización secuencial de sus propias acciones” (p. 107). No es de sorprender, concluye “la corteza prefrontal es lo más cercano al substrato neural del ser social” (p. 111). La visión de Goldberg es consistente con una extensa teoría de la mente ligada a través de la evidencia con las funciones ejecutivas (Baron-Cohen 1999; Perner y Lang 2000).Aunque la teoría de la mente y las funciones ejecutivas se desarrollan en tándem (uno delante de otro) y comparten substratos neurobiológios, son distintas una de la otra, y el grado en que el desarrollo de la teoría de la mente se basa en las funciones ejecutivas o viceversa falta por ser determinado. Pero el vínculo crítico que deseamos establecer entre el apego y la neurobiología es el siguiente: la actividad mentalizadora es contingente a un nivel óptimo de exitación que sostiene el funcionamiento prefrontal. Como Schore (2001) señala, las fallas en las relaciones de apego pueden subyacer el desarrollo de las estructuras corticales necesarias para regular la exitación emocional, y estas son las mismas estructuras que son esenciales para la actividad de mentalizar. Así hemos entrelazado potencialmente círculos viciosos de desarrollo en los que los trastornos del apego, la hiper exitación afectiva y las fallas en la mentalización están entrelazados con consecuencias catastróficas. El impacto de una base insegura Habiendo establecido que un ambiente con los cuidadores donde haya preocupación por los estados mentales es una condición necesaria para el óptimo desarrollo de la función interpretativa interpersonal, argumentaremos que a causa de la negligencia (no solo física sino psicológica), los individuos con TLP poseen una inadecuada capacidad permitiendo que ocurra un estado donde el individuo ve a una persona de una manera totalmente positiva y a otra de una excesivamente negativa. 116 para representar los estados mentales -para reconocer que sus propias reacciones y las de los demás son conducidas por pensamientos, sentimientos, creencias y deseos. Esta falta de capacidad reflexiva resulta debido a que no han recibido la ayuda que necesitaban para integrar los dos modos primitivos de experimentar el mundo interno: el modo de simulación y el psíquico equivalente. La falla para mentalizar crea un tipo de versión psíquica de un estado de deficiencia autoinmune que deja a estos individuos extremadamente vulnerables a ambientes sociales posteriores a veces algo brutales. En tales ambientes su “deficiencia psíquica autoinmune” significa que hay un riesgo incrementado de que en cierto momento dejen de resistir la brutalidad, y empiecen a sostenerse a través de autodaño o de violencia social (e.g. Goodman y New 2000; Stone 2002) La falla para reflejar Previamente identificamos congruencia y marcaje como las cualidades de la acción reflejante de los padres que son esenciales si el niño va a desarrollar la capacidad para las representaciones secundarias de sus estados afectivos. Si alguna de estas cualidades está ausente, o si hay poca o ninguna intención por parte del cuidador de tener interacción interpretativa con el niño, pueden producirse dificultades. Algunas madres, debido a sus propias dificultades emocionales y conflictos, pueden encontrar las expresiones de afecto negativas de sus hijos como abrumadoras, y pueden resistirse a reflejar las emociones de su bebé de una forma marcada. Pueden reaccionar a las emociones negativas de sus hijos reflejándolas de manera precisa, pero de una manera no marcada y realista. Cuando esto sucede, la acción reflejante del afecto será atribuida a la madre. Como consecuencia, la representación secundaria del estado primario de emoción del niño no se establecerá, llevando a la correspondiente deficiencia en la percepción y en el control del self del afecto. Debido a que el niño atribuirá el afecto reflejado a alguno de los padres, experimentará su propio afecto negativo como “de afuera”, como perteneciente a otro, más que a él mismo. En lugar de regular el afecto negativo del niño, la percepción de una emoción negativa realista correspondiente en el padre incrementará el estado negativo del bebé llevando a la traumatización más que a la contención (Main y Hesse 1990). Esta constelación corresponde a la caracterización clínica de la identificación proyectiva como un mecanismo de defensa patológico característico del nivel de funcionamiento límite de la personalidad (Klein 1946b; Segal 1964; Kernberg 1976; Sandler 1987b). Las características de una empobrecida regulación del afecto, excesiva concentración en la realidad física más que en la psíquica y sobre-sensibilidad a la reacción emocional aparente del otro, son rasgos claros que marcan el funcionamiento mental de ciertos individuos proclives a actos violentos que deben atribuírse a estos patrones de reflejo temprano. Nosotros 117 hipotetizamos que la experiencia sostenida de reflejo parental preciso pero no marcado en la infancia puede jugar un papel causal importante en el establecimiento de la identificación proyectiva como la forma dominante de experiencia emocional en el desarrollo de la personalidad característica de los individuos con TLP. Por otro lado, si el intento de reflejar del cuidador no es congruente, si no corresponde a la experiencia primaria del niño, habrá una tendencia hacia el establecimiento de una estructura narcisista de falso-self, donde las representaciones de los estados internos no corresponden a nada real. En este caso, las representaciones de segundo orden son creadas sin ningún vínculo o con un vínculo inapropiado a los estados representacionales propias. Las representaciones de los estados internos serán pensadas pero no serán sentidas adecuadamente. Esto predispone al individuo al modo de simulación de experimentar la realidad interna. Las etiquetas para los estados internos serán “baratas”. No tendrán el mismo peso de implicación que una etiqueta a la que se le atribuyen estados internos congruentes. Esto es contrastante con el reflejo no-marcado el cual predispone a la persistencia del modo psíquico equivalente para experimentar la realidad interna. En tal caso, la experiencia interna se vuelve demasiado real por la falta de mitigación que normalmente es introducida por el marcaje del afecto facial. Falta de alegría La alegría de los padres es prototípicamente responsable de la integración de los modos de simulación y psíquico equivalente de representar los estados mentales. La alegría parental y el apego seguro han estado vinculados por algún tiempo. Por ejemplo, las madres cuyas narrativas se clasificaron como seguras en el AAI y cuyos hijos tuvieron más probabilidad de tener mayor seguridad en el apego se caracterizaron por cantar con mayor “alegría” a sus hijos en estado de tensión que las madres rechazantes o pre-ocupadas cuyos infantes pueden manifestar apegos evitantes o resistentes (Milligan et al. 2003). La evidencia que hemos revisado hasta ahora sugiere que las actitudes alegres de los padres caracterizan a las familias en las que los niños adquieren capacidades de mentalización más rápidamente (Dunn 1996; Dunn et al. 1999, 2000). La interacción alegre entre los padres y su hijo es menos probable en familias donde existe maltrato infantil (Emde et al. 1997). El niño es forzado a tomar seriamente cualquier acción de parte del padre o de la madre porque ha aprendido que una consecuencia aterradora puede seguir. El debilitamiento de la actitud alegre puede ser la deprivación más seria asociada al maltrato infantil. En una relación alegre padre-hijo los sentimientos y pensamientos, deseos y creencias pueden ser vividos por el niño como significativos y respetables por un lado, pero por el otro, son reconocidos como no pertenecientes a la 118 realidad física, permitiendo la modificación del modo de simulación y del modo psíquico equivalente de funcionamiento en un espacio transicional. En los individuos cuyos cuidadores fueron incapaces de facilitar el desarrollo de la capacidad para las representaciones robustas de los estados internos, los modos primitivos de la realidad psíquica, el modo de simulación y el modo de equivalencia psíquica, tienen más probabilidad de persistir en la adultez. Mientras que el abuso físico o el descuido extremos, del tipo que llama la atención de los servicios de protección infantil frecuentemente debilitarán la adquisición de la capacidad para mentalizar a través de la mediación del objeto primario (ver más adelante), formas mucho más sutiles (lo que uno llamaría de “clase media”) de negligencia psicológica son igualmente deletéreas para el surgimiento de la mentalización. La negligencia asociada con crecientes presiones financieras y sociales en la moderna familia occidental es ampliamente revisada (a veces en términos confinados al pánico moral) y no serán consideradas aquí. Es claro que los padres solteros o las familias en que ambos padres trabajan están aumentando en proporción y que la cantidad de tiempo que los padres o las madres (particularmente los padres) pasan con sus hijos es sorprendentemente baja de acuerdo a la mayoría de las encuestas (p.ej. la NICHD Early Chid Care Research Network 1996). El padre promedio pasa solo 7.5 min. por semana en contacto uno a uno con sus hijo. El fracaso del cuidador para proveer una relación en un contexto donde la mentalización y el sentido de sí mismo como entidad psicológica pueden desarrollarse provoca la persistencia de modos más primitivos de realidad psíquica. La persistencia del modo de equivalencia psíquica es el aspecto clave de la tendencia de los individuos con TLP a enfrentar la vida y expresarse con pensamientos y sentimientos a través de la acción física, contra sus propios cuerpos o en relación a otras personas. Los individuos violentos violentan contra sí mismos tanto o más de lo que lo hacen contra otras personas (Gilligan 1997), ejemplos de una de las prisiones de más alta seguridad en Inglaterra incluyen no solo automutilarse o tragar hojas de rasurar sino sacarse los ojos e insertarse resortes de los colchones en la uretra. No siendo capaces de sentirse “a sí mismos” (sus propios estados) desde dentro, son forzados a vivenciar el self a través de la acción (enactuaciones) desde afuera. Los individuos con TLP pueden oscilar entre éste y el modo de simulación de experimentar la realidad interna. Igualmente desprovisto de mentalización, en el modo de simulación, el individuo se permite imaginar un mundo mental con la condición de que debe estar completamente separado de la realidad física. El sucesor del modo de simulación de la realidad física es el pensamiento disociado. En el pensamiento disociado, nada puede ser ligado a cualquier cosa –el principio del modo de simulación, en el que la fantasía es apartada del mundo real, es extendida de tal manera que la nada tiene implicaciones para cualquier otra cosa (Fonagy y Target 2000). La búsqueda 119 compulsiva de significado es una reacción común al sentimiento de vacío que genera el modo de simulación. Como notamos anteriormente, el paciente límite es a veces hipersensible a los estados emocionales de los profesionales de la salud mental y de los miembros de la familia, sin lograr insight o intimidad. En el modo de simulación, en el que tanto los eventos psicológicos, como las relaciones interpersonales, son idealizadas pero carentes de profundidad emocional, la capacidad reflexiva es secuestrada. Representación debilitada del afecto y control atencional La falta de un sentido estable de un self agentivo representacional es de central importancia para nuestra comprensión del TLP. La capacidad para la representación simbólica de los propios estados mentales es claramente un pre-requisito esencial del sentido de identidad. Las personas que no lo tienen, no solamente muestran deficiencias en el amor propio, sino que carecerán de una imagen del self orgánica auténtica construida alrededor de representaciones internalizadas de los estados mentales. La ausencia o debilidad de un self representacional agentivo trae a primer plano un self no mentalizado que trabaja bajo principios teleológicos, dejando al niño y más tarde al adulto, con una comprensión inadecuada de su propia subjetividad y de las situaciones interpersonales que llevan a cabo diariamente y, consecuentemente con afectos algunas veces intensos que permanecen pobremente etiquetados y muy confusos, y por lo tanto difíciles de regular. La capacidad de control atencional, que permite la moderación de la impulsividad, también se encuentra comprometida. Posner y Rothbart han nombrado la habilidad para inhibir una respuesta dominante y llevar a cabo una subdominante “control voluntario a través de la atención” (Posner y Rothbart 2000). El apego temprano, que le permite al niño internalizar la habilidad de la madre para desviar la atención del niño de algo inmediato a alguna otra cosa (Fonagy y Target 2002), sirve para equipar al niño con esta capacidad. Estudios longitudinales de autoregulación demuestran que la capacidad para el control voluntario está fuertemente relacionada al deseo observado en el niño de cumplir los deseos de su madre (obediencia comprometida) p.ej. el grado en el que ellos aparentemente desean adoptar la agenda materna (Kochanska et al. 2001). El control inhibitorio puede ser esencial para la capacidad de mentalizar. Se piensa que el funcionamiento inhibitorio contribuye a las diferencias individuales y a los cambios de desarrollo en una amplia gama de habilidades cognitivas, incluyendo inteligencia, memoria y regulación emocional (Kochanska et al. 1996). Retener una respuesta impulsiva es un pre-requisito para la mentalización, ya que ésta requiere el traer a primer plano un estímulo distal no visible de segundo orden (realidad física). El desempeño exitoso en las tareas de teoría de la mente, por ejemplo, implica la inhibición del propio conocimiento predominante del 120 niño de la realidad actual para responder en términos de representaciones de la realidad menos evidentes. Alan Leslie, uno de los pioneros en el campo, ha venido a considerar la teoría de la mente como un mecanismo de atención selectiva. ‘Los conceptos de estado mental simplemente permiten al cerebro atender de manera selectiva a las correspondientes propiedades de estado mental de los agentes, permitiendo así el aprendizaje acerca de estas propiedades’ (Leslie 2000. p. 1245). El control inhibitorio y la mentalización comparten un programa de desarrollo similar y una región cerebral común, y es probable que su ausencia conjunta produzca una psicopatología similar, tal como el TLP. El desarrollo del control voluntario está poderosamente influenciado por el proceso de apego (ver Fonagy y Target 2002). En un estudio de niños de 3 y 4 años de edad, donde se evaluaron simultáneamente el control inhibitorio y la teoría de la mente (Carlson y Moses 2001), la varianza compartida entre el control inhibitorio y la teoría de la mente fue de 44%. Las tareas inhibitorias que requerían una respuesta novedosa contra una respuesta predominante pero conflictiva (p.ej. susurrar el nombre de una figura que era bien conocida para el niño) estuvieron más relacionadas al desempeño de teoría de la mente en este estudio. Para llevar a cabo las tareas de teoría de la mente, los niños necesitan ser capaces de poner a un lado su propio conocimiento para adscribir una nueva representación mental a los demás o a sí mismos. La formulación de Bowlby (1980) identifica explícitamente el papel del sistema de apego como el mecanismo activado por la necesidad de reducir el desequilibrio generado por el miedo asociado a estímulos internos o externos. Así, si la principal función del apego es el control del estrés, un proceso atencional debe jugar un papel clave para que el sistema de apego logre su objetivo (Harman et al. 1997). Michael Posner, entre otros, sugiere que la interacción entre el infante y el cuidador podría entrenar al niño a controlar su tensión apartandolo de la fuente de tensión, reconfortándolo y distrayéndolo con otras actividades. La regulación del self es enseñada (o más precisamente modelada) por la actividad reguladora del cuidador. Se ha sugerido que la atención compartida con el cuidador tiene una función organizadora del self en el desarrollo temprano (Mundy y Neal 2001). Un estudio de niños desorganizados en su apego, encontró que estos infantes presentaban también dificultades con la coordinación de la atención social en las interacciones con sus cuidadores (Schölmerich et al. 1997). En una muestra de 59 infantes en alto riesgo, con exposición prenatal a la cocaína, 28 habían sido codificados como desorganizados en su apego en la situación extraña (Claussen et al. 2002). Los que presentaban apego desorganizado a los 12 meses mostraron mayores disfunciones en coordinación de la atención social, no solo con el cuidador sino también con el experimentador (p.ej. iniciaban la atención compartida menos frecuentemente). 121 Evidencia de huérfanos rumanos adoptados a mayor edad con profundas desorganizaciones del apego sugiere que los problemas severos de atención son más comunes en este grupo de lo que se esperaría en relación a otras formas de trastornos y a consideraciones epidemiológicas (Chugani et al. 2001; Kreppner et al. 2001). Un estudio interesante de individuos vulnerables y no vulnerables a la depresión relacionó la capacidad de control atencional, el trastorno del estado de ánimo y el cuidado maternal (Ingram y Ritter 2000). El estudio demostró que el estado de ánimo negativo inducido podría provocar errores en el monitoreo atencional de los individuos vulnerables a la depresión (en términos de haber tenido un episodio de depresión en el pasado), si también tenían una historia de pobre cuidado materno. Desde el punto de vista de nuestro modelo de psicopatología límite, argumentamos que un sistema de control atencional debilitado es una consecuencia probable de la desorganización del apego, quizá ligado a una débil representación del afecto y que menoscaba el desarrollo de la mentalización así como el funcionamiento apropiado en el desarrollo posterior. Es probable que más tarde el trauma debilite la regulación de la atención y esté asociado con fracaso crónico del control inhibitorio (Allen 2001; Schore 2003) Existe una extensa evidencia de limitaciones en la capacidad de control voluntario en pacientes con TLP. En la tarea clásica de control voluntario, la prueba de denominación de colores (Stroop), los pacientes con TLP muestran más errores y retardo en las respuestas de palabras emocionales en relación a controles normales (Arntz et al. 2000). Es importante tener en mente que éstos, como todos los déficit cognitivos de individuos con TLP, son limitaciones que se manifiestan en dominios emocionalmente problemáticos de la vida del paciente. Cuando un individuo con TLP es confrontado con la amenaza de abandono, rechazo o abuso, empieza a utilizar sus sistemas cognitivos de modo primitivo. Por ejemplo Korfine y Hooley (2000) utilizaron un paradigma dirigido de olvido cuando a los sujetos se les pide no tratar de recordar palabras que más tarde se les pide recordar. Entre otras capacidades esta tarea mide el grado en el que los pacientes son capaces de usar el control voluntario para excluir cosas de la conciencia. Los hallazgos indicaron que los sujetos con TLP tuvieron dificultades con esta tarea (p.ej. recordar palabras que se les había pedido no recordar) cuando las palabras se relacionaban a asuntos límite específicos como abandono, rechazo, enojo y furia, autodaño, u otros relacionados con falta de cuidado o de empatía. Desorganización del apego. Lo opuesto a la asociación de niveles altos de función reflexiva parental con buenos resultados en términos de apego seguro en el niño es naturalmente que niveles bajos de función reflexiva generan apegos 122 inseguros y quizá desorganizados. La última categoría de apego en la infancia tiene más posibilidades de estar asociada con auto-daño o comportamiento agresivo y potencialmente violento en el desarrollo posterior. Una buena proporción de niños que empiezan a caminar y que manifiestan trastornos de conducta muestran patrones de apego desorganizados en la infancia (Lselfns-Ruth 1996; Lselfns-Ruth y Jacovitz 1999). La naturaleza y origen de este patrón de apego, caracterizado por miedo al cuidador y falta de una estrategia coherente de apego (Main y Solomon 1986), es poco entendida todavía (Solomon y George 1999). Existe alguna evidencia disponible que lo relaciona con comportamientos atemorizantes o disociados por parte del cuidador (Schuengel et al. 1999; Lselfns-Ruth et al. 1999a). Algunos teóricos del apego lo han relacionado con un conflicto acercamiento-rechazo en relación a la figura de apego de parte del infante (Main y Hesse 1992), mientras que otros lo consideran un reflejo del estado mental hostildesesperanzado en el cuidador (Lselfns-Ruth et al. 1999a) o un indicador de una organización del self inadecuada (Fonagy y Target 1997; Fonagy 1999b). Una serie de estudios por Arletta Slade y su grupo (Grienenberger et al. 2001; Slade et al. 2001) han demostrado que una alta FR en la Entrevista de Desarrollo para Padres (la PDI –por sus siglas en inglés- es una entrevista que explora la representación del padre acerca de su hijo) está asociada con apego seguro. Más relevante en el presente contexto es el estudio de Grienenberger et al. (2001), el cual mostró que las madres con baja FR en la PDI tienen más probabilidades de mostrarse intrusivas, temerosas retraídas y de tener otros comportamientos que han sido considerados como generadores de apego desorganizado en el infante (Lselfns-Ruth et al. 1999b). La sugerencia aquí es que la mentalización pobre del infante en la madre permite comportamientos que menoscaban el sano desarrollo de la función interpretativa interpersonal del niño, lo cual a su vez debilita el proceso de apego, llevando al desarrollo de un self desorganizado, parte del cual es experimentado como “ajeno” o como no perteneciente al self. En la ausencia de la capacidad para la mentalización, la coherencia de este self solo puede garantizarse a través de estrategias psicológicas primitivas tales como la identificación proyectiva. El impacto de la desorganización del apego sobre el self agentivo es lo más importante para nuestra comprensión del TLP. Establecimiento del “self ajeno” Una complicación importante surge si los procesos que normalmente generan un self agentivo fallan. En la infancia temprana, el fracaso para encontrar otro ser humano que se comporte de manera contingente con nuestros estados internos y que esté disponible para los procesos 123 intersubjetivos descritos anteriormente puede crear una desesperación por el significado mientras el self intenta encontrarse a sí mismo en el otro. La desesperación lleva a una distorsión en el proceso intersubjetivo y lleva al individuo a tomar reflexiones no contingentes del objeto. Desafortunadamente, como estas imágenes no trazan nada en la propia experiencia del niño, no pueden funcionar como experiencias totalmente efectivas del ser. Como Winnicott (1967) hizo notar, el reflejo poco preciso llevará a la internalización de representaciones del estado de los padres más que de una versión utilizable de la propia experiencia del niño. Esto crea lo que hemos llamado una experiencia ajena dentro del self: ideas o sentimientos son experimentados como parte del self, que no parecen pertenecer a él (Fonagy et al. 1995a, 2000). El self agentivo no se establece efectivamente en el niño que ha sufrido negligencia ya que las representaciones de segundo orden de los estados del self están deformadas debido a que contienen representaciones del otro. Estas representaciones del otro, internalizadas como parte del self probablemente se originan en la infancia temprana cuando la función reflexiva de la madre al menos en parte, pero de manera regular le falló al niño. El infante, tratando de encontrarse en la mente de la madre, puede encontrar en su lugar a la madre misma, como Winnicot (1967, p. 32) tan evocadoramente lo puso. La imagen de la madre viene a colonizar el self. Ya que el self ajeno es sentido como parte del self, trastorna el sentido de coherencia de self o la identidad, que solo puede ser restaurado a través de una proyección constante e intensa. Es importante notar que la proyección no es motivada por el conflicto o la culpa sino por la necesidad de re-establecer la continuidad de la experiencia del self (Fig. 3.3) El residuo de la no-responsividad materna, este otro ajeno, existe probablemente en forma de semilla en todas nuestras representaciones del self, ya que todos hemos experimentado negligencia en algún grado (Tronick y Gianino 1986). Normalmente, sin embargo, partes de la La percepción del cuidador es imprecisa, desmarcada, ó ambos ambos Figura deapego La reflexión falla parcialmenteNiño o La estructura representacional del self del niño Ausencia de una representación del estado mental del niño El self Ajeno ambos Internalización de un estado mental no contingente como parte del self El niño, incapaz de ‘encontrarse’ a sí mismo como un ser intencional internaliza una representación del otro dentro del self 124 Fig. 3.3 Nacimiento del self ‘ajeno’ representación del self que no están arraigadas en el reflejo internalizado de los estados del self, son integrados en una estructura del self, única y coherente a través de la capacidad de mentalización. El self agentivo representacional crea una ilusión de coherencia dentro de nuestras representaciones de nosotros mismos, atribuyéndole agencia, asumiendo de manera precisa o imprecisa que los estados mentales existen invariablemente para explicar la experiencia. Ejemplos dramáticos de ésto han sido vistos desde hace mucho tiempo en estudios de individuos con lesiones neurales, tales como bisecciones quirúrgicas del cuerpo calloso, los llamados pacientes de “cerebro divido” (Gazzaniga 1985). Cuando se les enfrenta a imágenes de valor emocional en el hemicampo sin acceso al lenguaje, difícilmente encontrarán explicaciones mentalizadas sobre el exaltamiento de su estado emocional. Control de los MIT El proceso normal de atribuir agencia a través de estados mentales putativos, funciona pre-conscientemente en el fondo de nuestras mentes para dar coherencia y significado psicológico a nuestra vida, nuestras acciones y nuestro sentido del self. Esto puede ser, por supuesto, una función psicológica importante del self agentivo representacional autobiográfico. Los individuos cuya capacidad para la mentalización no está bien desarrollada pueden necesitar el uso de estrategias controladoras y manipuladoras para restaurar la coherencia en su sentido del self. Los aspectos “ajenos” del self pueden ser externalizados en una figura de apego. Utilizando procesos frecuentemente descritos en la literatura clínica como la identificación proyectiva, la figura de apego es manipulada para sentir las emociones que han sido internalizadas como parte del self pero no son completamente sentidas como “del self”. No existen maniobras para proteger el self, despojándolo de sentimientos que el individuo no puede reconocer; más bien, protegen al self de experimentar incongruencia o incoherencia que tiene el potencial de generar ansiedades mucho más profundas (c.f. Kohut 1997; Kernberg 1982; 1983). La figura de apego, por lo tanto, representa un “salvavidas”, o más precisamente, una función de “salva self” librando al self de las representaciones internas insoportables. Aparentemente coercitivo, el comportamiento manipulador refleja la inhabilidad del individuo para contener la incoherencia de su estructura del self. Desafortunadamente, al desempeñar esta función, volviéndose, por ejemplo, colérico y punitivo en respuesta a una provocación inconsciente, la figura de apego está, en el peor estado posible para ayudar a restaurar la afectada función 125 mentalizadora del sujeto, ya que ha perdido contacto con su mundo mental. Así, el modelo de trabajo interno (MTI) deteriora además las posibilidades del niño para establecer una estructura agentiva del self. El mecanismo descrito aquí puede ser un ejemplo prototípico de la noción psicoanalítica sobre la identificación proyectiva patológica (Klein 1946a) o, más específicamente, lo que Spillius (1994) ha llamado “identificación proyectiva evocatoria”. Para ponerlo en palabras más simples: el apego desorganizado está arraigado en un self desorganizado. La investigación sobre el apego ha demostrado que la secuela del apego desorganizado en la infancia es un comportamiento extremadamente controlador y dominante durante la infancia media (ver Solomon y George 1999). El individuo, cuando está solo, se siente inseguro y vulnerable por la proximidad de una representación torturante y destructiva de la que no puede escapar porque es experimentada desde el self y no de afuera del self. A menos que su relación permita la externalización, se siente casi literalmente en riesgo de desaparecer, de sufrir una fusión psicológica y de la disolución de todos los límites de la relación. Tal necesidad de externalizar la parte ajena del self puede servir inadvertidamente para recrear relaciones donde el perseguidor es “generado” afuera en forma de relaciones de agitación emocional y negatividad significativa (Fig. 3.4) El impacto del trauma del apego El trauma del apego es frecuentemente, pero no siempre, parte de la historia de los individuos diagnosticados con TLP (Cohen et al. 2001; Sansone et al. 2002) (ver también el Capítulo 1). A pesar de que sabemos que diferentes clases de traumas juegan un papel significativo en la psicogénesis de los trastornos de personalidad (p.ej.. Johnson et al. 1999) creemos que es la persistencia del modo de equivalencia psíquica, asociado con una temprana negligencia psicológica, es lo que subsecuentemente Parte ajena del self Otro percibido Representación del self Externalización El self experimentado como incoherente Otro percibido El self experimentado como coherente A través de un comportamiento coercitivo y controlador el individuo con una historia de apego desorganizado logra una medida de coherencia dentro de la representación del self Fig. 3.4 Creación de una representación del self coherente a través de control y manipulación: el modelo del trabajo 126 interno controlador. hace a estos individuos particularmente vulnerables a ásperas experiencias sociales. En casos donde los individuos con TLP se autodañan o son violentos, la brutalización de los lazos afectivos en la infancia o adolescencia, e incluso en durante la adultez temprana, parece ser una condición necesaria pero no suficiente para la agresión directa contra sí mismo y contra otras. La debilidad en la capacidad de mentalización debida a una reflexión no-contingente y a la ausencia de interacciones interpersonales intersubjetivas enfocadas al niño, deteriora los vínculos entre los estados internos y las acciones y crea dificultades subsecuentes cuando los recursos del individuo para entender son puestos a prueba por la hostilidad y destructividad de su mundo social. Sugerimos que el débil acoplamiento del trauma y los estados límites surgen debido a que el trauma temprano (o más probablemente, la negligencia) reduce la capacidad para mentalizar posteriormente la experiencia traumática. El hecho de que la negligencia temprana o incluso el abuso crea una vulnerabilidad significativa para el maltrato posterior, está bien cimentada por datos epidemiológicos. Por ejemplo, una incidencia más alta de trastorno de estrés postraumático (TEPT) en veteranos de Vietnam parece estar asociada con una historia de abuso físico durante la infancia (Bremmer et al. 1993c). También se ha visto que el trauma temprano predispone a los adultos a sufrir TEPT tras eventos traumáticos en la adultez (Yehuda et al. 1995). Así, una débil mentalización puede amplificar el impacto del trauma posterior, pero el trauma también impacta la capacidad de mentalizar, creando un severo proceso auto-reforzante y altamente destructivo. Falla en la mentalización Creemos que comúnmente el trauma trae un colapso parcial y temporal de la función interpretativa interpersonal. Tenemos tanto evidencia clínica como experimental para apoyar este punto de vista. Los efectos desorganizadores del trauma en la atención y en la regulación del estrés son bien conocidos (Allen 2001). La capacidad de mentalizar está disminuida en una proporción significativa en individuos que han experimentado trauma. Los niños maltratados en edad de caminar, tienen dificultades para aprender a usar palabras del estado interno (Cicchetti y Beeghly; Beeghly y Cicchetti 1994). Los niños que sufrieron negligencia presentan mayor dificultad para discriminar la expresión facial emocional y los niños físicamente abusados muestran respuestas con tendencia a la expresión agresiva y mayor varianza en la interpretación facial del afecto (Pollak et al. 2000). Un estudio de niñas 127 canadienses sexualmente abusadas demostró que las niñas con historia de abuso sexual tienen puntuaciones menores en la FR en las entrevistas de apego infantil (CAI por sus siglas en inglés) en relación al self que controles pareados demográficamente (Normandin et al. 2002). En el mismo estudio, se observó una fuerte relación entre la disociación y la baja FR de las niñas abusadas. Mientras que el 75% de aquellas con baja FR en el CAI tuvieron puntuaciones altas en disociación, solo 20% de aquellas con alta FR parecieron estar disociados. Adultos jóvenes que han sufrido maltrato, tienen más dificultad con la prueba de leer la mente en los ojos (una medida relativamente simple de mentalización implícita que consiste en identificar fotografías con uno de cuatro estados mentales) (Fonagy et al. 2001). En una investigación posterior encontramos que mientras la evaluación “objetiva” del maltrato (a través de la Corte o de los registros de SRS (Servicios Sociales y de Rehabilitación)) está relacionada a la mentalización explícita medida a través de la FR, las medidas implícitas del AAI, predicen reportes de abuso subjetivos (“¿Qué tan abusado te sientes?) (Fonagy et al. 2003). Hemos sugerido que una clave para la comprensión de los TP severos es la inhibición de la mentalización, quizá prototípicamente en respuesta al trauma. Hemos discutido que los pacientes con TLP evitarán defensivamente pensar acerca de los estados mentales de sí mismos y de otros, ya que estas experiencias los han llevado a vivencias de insoportable dolor en el curso del maltrato (Fonagy 1991). Especialmente en individuos en quienes la capacidad para la mentalización está ya debilitada, el trauma puede traer un colapso completo. El colapso de la mentalización en cara al trauma conlleva a la pérdida parcial de la conciencia de la relación entre la realidad interna y la externa (Fonagy y Target 2000). Donde la habilidad para mentalizar está perdida, los modos de experimentar la realidad psíquica que preceden el logro de la mentalización en el desarrollo normal vuelven a emerger. El modo de “equivalencia psíquica” es aparente cuando el individuo traumatizado comienza a temerle a su propia mente, no queriendo pensar. Las escenas retrospectivas son aterradoras ya que son recuerdos vividos en el modo de equivalencia psiquica. La alternativa a este modo de funcionamiento, el sucesor del modo de simulación de realidad psíquica, es la disociación al enfrentar el trauma. El rasgo más característico de la traumatización es la oscilación entre estos dos modos de experimentar la realidad interna. Existe considerable evidencia que es consistente con la afirmación de que los individuos con historia de abuso que están limitados en su capacidad para pensar acerca de los estados mentales de ellos mismos y de los demás en el AAI tienen altas probabilidades de tener un diagnóstico de TLP (Fonagy et al. 1996). Este hallazgo ha sido replicado por otros investigadores con otras muestras traumatizadas. Por ejemplo, en el estudio de Proceso-Resultado de Kortenberg-Leuven con 128 tratamiento para TP de pacientes internos (Vermote et al. 2003), se reportó una correlación negativa significativa entre la FR medida en el Inventario de Relaciones Objetales (Blatt et al. 1996) y el diagnóstico de TLP con el SKID-II e incluso una correlación más fuerte con la observación clínica de autodaño. Algunos otros hallazgos son consistentes con la afirmación central de que los TP severos están marcados por una falla en la mentalización contra el exitación emocional. (1) existe algo como “déficit en la percepción interpersonal” en los pacientes con TLP llevando a estos pacientes a ser malos para hacer juicios de personalidad y para las situaciones interpersonales. Por ejemplo, en un estudio, se les pidió a los pacientes que vieran algunos cortos de videos con temas emocionales centrados en el abandono, rechazo y abuso y se les pidió que escribieran sus reacciones espontáneas a las seis personalidades de la película (Arntz y Veen 2001). Los resultados sugieren que los TP severos estuvieron asociados con evaluaciones pobremente diferenciadas con un bajo número de dimensiones de rasgo y poca complejidad en las evaluaciones de las personas. (2) los pacientes con TP severos tienen dificultades inesperadas para reconocer los afectos y manifiestan síntomas semejantes a los de alexitimia. Por ejemplo, en un estudio, individuos con TASP fueron comparados con un grupo control normal, se encontró una elevación altamente significativa de la Escala de Alexitima de Toronto que no estuvo asociada con trastorno psiquiátrico general (Sayar et al. 2001), (3) el maltrato durante la infancia y la adolescencia lleva a profundos déficit en las relaciones interpersonales que pueden ser interpretadas como consecuencia de una falla de mentalización. Esta literatura fue revisada en parte en el Capitulo 1. Por ejemplo, recordaremos que las habilidades para la regulación emocional de los niños maltratados han mostrado ser menos adaptativas que las de controles no maltratados (Shields et al. 1994; Shields y Cicchetti 1997) y que niñas de 6 a 12 años sexualmente maltratadas demuestran niveles más bajos de comprensión emocional tanto para la ira como para la tristeza en comparación a sus pares no maltratados (Rogosch et al. 1995; Shipman et al. 2000). (4) En un estudio de una variedad de indicadores verbales de mentalización, se encontró que los diagnósticos de TP eran mejor predichos por una combinación de mentalización pobre de los propios afectos negativos, baja FR medida en el AAI, y pobreza en las defensas de alto nivel (Bouchard et al. en revisión), (5) El maltrato temprano tiene probabilidades de tener su impacto a largo plazo sobre la capacidad de formar relaciones interpersonales románticas a través de los trastornos para la mentalización específica del apego. Consistente con esto, es el estudio de seguimiento de prescolares referidos por maltrato al Hospital Preescolar de Menninger (Fonagy et al. 2003) el modelo estadístico de mejor ajuste de la relación de la adversidad temprana, la FR adulta y el funcionamiento de personalidad adulto mostró que la 129 mentalización relacionada al apego puede ser el mecanismo a través del cual la adversidad temprana en la infancia deteriora el funcionamiento en las relaciones románticas adultas. El maltrato adolescente (probablemente asociado con abuso sexual) tiene solamente un pequeño efecto adverso directo en las relaciones románticas, el cual no está ligado a la mentalización una vez que la adversidad temprana fue controlada. Cambios en el “interruptor” del alertamiento A pesar de que el trauma es una ruta funcional para el deterioro de la mentalización, los enfoques neurobiológicos subrayan cómo el trauma puede comprometer el desarrollo de las estructuras cerebrales que soportan la mentalización. Como se hizo notar anteriormente, Schore (2001) revisó una extensa evidencia acerca de que las relaciones de apego seguro son esenciales para el desarrollo normal de la corteza prefrontal y así para la regulación del afecto. De esta manera, es probable que el maltrato temprano, que está asociado con un apego extremadamente comprometido (desorganizado) (Barnett et al. 1999; Lselfns-Ruth y Jacobovitz 1999; Lselfns Ruth et al. 1999a,b) perjudique el desarrollo de estructuras corticales que son clave para la mentalización. En nuestra revisión de la literatura sobre el impacto neurocognitivo del trauma encontramos evidencia significativa de la intervención de estructuras frontales que también están implicadas en la regulación de la atención yel alertamiento. La corteza cingulada anterior, una región de la corteza prefrontal medial, es parte de un sistema de atención ejecutivo que es activado durante la toma de decisiones y en situaciones novedosas o peligrosas (Posner y Petersen 1990). Antes, hemos considerado el papel central de la regulación de la atención y del afecto para alcanzar la mentalización. Por tanto, parece haber considerable evidencia (revisada en el Capítulo 1) que sugiere que el trauma, incluyendo la negligencia, (junto con la vulnerabilidad constitucional), pueden tener parte de su impacto sobre el funcionamiento psicológico a través del deterioro que causan en los procesos cerebrales que son cruciales para alcanzar este aspecto del pensamiento simbólico. No únicamente el trauma tiene un efecto negativo en el desarrollo de estructuras cerebrales cruciales para la mentalización, sino que el reexperimentar el trauma (p.ej. escenas retrospectivas (flashbacks) posttraumáticas) pueden estar asociadas con alteraciones en el funcionamiento cerebral consistentes con trastornos en la mentalización, como Mollon (2002) lo describió. Arnsten (1998; Arnsten et al. 1999) y Mayes (2000b; 2002) han vinculado el estrés extremo con alteraciones en las dinámicas de la regulación de la exitación de una manera altamente relevante al trauma. Describen cómo los niveles elevados de norepinefrina y dopamina interactúan entre sí y activan de manera distinta subtipos de receptores para alterar el balance entre el control 130 ejecutivo prefrontal y el control automático posterior subcortical sobre la atención y el comportamiento. Niveles leves a moderados de exitación están asociados con un óptimo funcionamiento prefrontal y de esta manera con el empleo de representaciones mentales flexibles y estrategias de respuestas que conducen a una resolución compleja de problemas. Por otro lado, niveles extremos de exitación disparan un interruptor neuroquímico que cambian al individuo hacia una dominancia posterior cortical-subcortical en la que la vigilancia, la respuesta de lucha o huída y la memoria mediada por la amígdala predominan. En efecto, altos niveles de estimulación excitatoria (en los receptores alfa-1 adrenérgico y D1 dopaminérgico) apagan a la corteza prefrontal. Este interruptor en el control atencional y comportamental es adaptativo en el contexto de peligro que requiere respuestas automáticas rápidas. No obstante, Mayes (2000b) señala que experiencias tempranas estresantes y traumáticas pueden permanentemente dañar el funcionamiento prefrontal para enfrentar el estrés, de maner que las respuestas posteriores subcorticales toman el control de la atención y el comportamiento, deteriorando las representaciones mentales flexibles y el afrontamiento de situaciones. En línea con esta sugerencia, se encuentra la observación de que el N-acetil-aspartato (NAA), un marcador de la integridad neural, se encuentra disminuido en la región cingulada anterior de la corteza prefrontal medial de niños y adolescentes maltratados (De Bellis et al. 2000). Estas propuestas acerca de la disfunción en la regulación de la exitación y la alteración del balance del funcionamiento cortical prefrontal posterior son consistentes con estudios de neuroimagen que emplean la provocación del síntoma en personas con TEPT. Como hemos visto en el Capítulo 1, tales estados post-traumáticos inducidos están asociados con una disminución en la actividad prefrontal medial y cingulada anterior (Rauch et al. 1996; Bremmer et al. 1999a,b; Lanius et al. 2001; Shin et al. 2001). Una observación similar fue reportada en un estudio de TEP que comparó mujeres sexualmente abusadas que sufrían TEPT con mujeres de historia similar sin el trastorno. Las mujeres que presentaban el TEPT tuvieron menor flujo sanguíneo en el cingulado anterior durante la imaginación del evento traumático (Shin et al. 1999). Esto sugiere que algunos síntomas del TLP pudieran estar vinculados a un deterioro del funcionamiento de la corteza prefrontal medial (Zubieta et al. 1999). Van der Kolk y colegas observaron los hallazgos que mostraban la desactivación del área de Broca en estados posttraumáticos como indicativos del “terror sin habla” y concluyeron que, en tales estados, “el cerebro está “teniendo” su experiencia. La persona puede sentir, ver o escuchar los elementos sensoriales de la experiencia traumática, pero puede estar psicológicamente impedida para traducir esta experiencia en lenguaje comunicativo” (p. 131). Así el alertamiento 131 disfuncional puede ser parte de la re-emergencia del estado subjetivo que hemos descrito como equivalencia psíquica. Proponemos una sinergia entre las defensas psicológicas, el desarrollo neurobiológico, y cambios en la actividad cerebral durante los estados post-traumáticos de manera que la actividad de mentalizar está comprometida. El cambio en el balance del control cortical frena a la persona traumatizada tanto en el modo psíquico equivalente, asociado con una inhabilidad para utilizar representaciones alternas de la situación (p.ej. funcionamiento en el nivel de representaciones primarias en lugar de secundarias) mucho menos la habilidad para explicar el estado de la mente (metarepresentación), o en el modo de simulación, asociado con estados de desapego disociativo. Equivalencia psíquica, vergüenza y la postura teleológica La debilidad en la capacidad para la mentalización y la re-emergencia de modos más primitivos de experimentar la realidad psíquica hace a los individuos con una historia de negligencia psicológica excepcionalmente vulnerables a la brutalización en contextos de apego. Los ataques no pueden ser atenuados por la mentalización de la dolorosa experiencia subjetiva engendrada. La vergüenza no mentalizada no es una experiencia “como si”. Mientras que un individuo con una robusta capacidad para la mentalización puede ser capaz de ver que hay detrás del ataque, su significado, y no lo confunden con la posibilidad de una destrucción real del self, una persona en quien esta capacidad está débil o ausente experimentará la experiencia subjetiva de humillación evocada por la desesperanza como equivalente a la destrucción del self. No sería una exageración nombrar esta emoción “vergüenza destructora del self”. La coherencia del self, la identidad en sí misma, es atacada. Al final, la brutalización, si es suficientemente severa, generará vergüenza destructora del self aún en aquellos con capacidades excepcionales para mentalizar. La humillación puede ser tan intensa que todas las cosas que se sienten como internas (subjetividad) se vuelven experiencias a combatir. Al describir su experiencia de brutalización, los prisioneros maltratados frecuentemente reportan que les parece insoportable el solo acto de pensar. Frases explícitas como “dejé de pensar” o “estaba aletargado”, “no podía soportar pensar” son antecedentes muy comunes al punto donde la víctima se convierte en victimario. La impulsividad en el TLP puede ser vista como representaciones de actos intencionales generados por la “postura teleológica” (ver p. 80). El principio de la acción racional aún guía los actos impulsivos pero como una función de la evidencia disponible acerca de los aspectos “pragmáticos” de un objeto meta, acerca de las restricciones situacionales específicas en acción y acerca de las restricciones disposicionales características del actor. Así, la intención principal frecuentemente no es atribuida al otro y las consecuencias de la acción 132 no son predichas, llevando comúnmente a grandes conflictos interpersonales y otros desastres sociales. Solo metas visibles (concretas) de la acción son aceptadas como válidas. (El contacto físico real es necesario para generar una experiencia de ser amado. Inferir ésto de las acciones de los demás o de lo que dicen es insuficiente, vacío y falto de significado) ¿Porqué la brutalización de los lazos afectivos debería estar asociada con este sentimiento tan intenso y destructivo de auto disgusto que lleva al borde del odio a sí mismo? La vergüenza requiere ser tratada como un objeto físico en el contexto preciso donde el reconocimiento personal especial es esperado. Se genera una vergüenza insoportable a través de la incongruencia de tener negada la propia humanidad, exactamente cuando uno de manera legítima está esperando ser querido. La violencia o la amenaza de violencia al cuerpo es literalmente destructora del alma porque es la última manera de comunicar la ausencia de amor por la persona que está inflingiendo la violencia y de la que se esperaba comprensión. Como Freud (1914) nos enseñó, el self está sostenido por el amor del objeto, de manera en que pueda convertirse en amor a sí mismo: la señal de un self que se muere de hambre de amor es la vergüenza, justo como el frío es indicador de la ausencia de calor (Gilligan 1997). Y justo como el frío, la vergüenza, mientras es una experiencia intensa dolorosa, cuando es intensa y severa es vivida como un sentimiento de entumecimiento o falta de vida. Falla en la mentalización y la exposición del “self ajeno” Como ya lo vimos, cuando durante la infancia falla la reflexión, cuando la percepción de los padres es imprecisa o no marcada, o cuando suceden ambas cosas, el niño internaliza un estado mental no contingente como parte de una representación dentro del self psicológico. Estas internalizaciones se asientan en el self sin estar conectadas a él a través de un conjunto de significados. Esta es la incoherencia dentro de la estructura del self a la que nos referimos como el “self ajeno” (Fonagy y Target 2000). Como hemos dicho, tales incoherencias en la estructura el self no son únicamente características en niños que fueron profundamente descuidados, y la coherencia del self como muchos han notado, es de alguna manera ilusoria. Esta ilusión es mantenida normalmente por el comentario narrativo continuo sobre el comportamiento que la mentalización provee, el cual llena los espacios y nos hace sentir que nuestras experiencias son significativas. En la ausencia de una capacidad robusta para mentalizar, con patrones de apego desorganizados, la desorganización de la estructura del self es revelada claramente. Pero cuando el trauma inhibe la mentalización, el self repentinamente es experimentado como incoherente. Hay partes dentro que se sienten como 133 el self, sin embargo también se sienten substancialmente diferentes, algunas veces hasta persecutorias. La naturaleza persecutoria de la parte ajena del self, surge como secuela del maltrato durante la infancia, la adolescencia o incluso la vida adulta. Anna Freud describió el proceso por medio del cual el niño tiene como meta ganar control sobre fuerzas externas poderosamente hostiles a través del proceso de identificación con el agresor (Freud 1936). Si la cohesión de la estructura del self ha sido debilitada por una mentalización limitada y la discontinuidad en el self representada por la parte ajena del self está bien establecida, la “identificación” con el agresor tiene más probabilidades de ocurrir con la ayuda de esta parte ajena de la estructura del self. En un leve desacuerdo con Anna Freud, no vemos este proceso como identificación, ya que esto implicaría (siguiendo la aclaración de Sandler (1987a) sobre el concepto) un cambio en la forma del self en la dirección de lograr más similitudes con la figura abusiva. Es más bien, un tipo de “colonización” de la parte ajena del self derivada de la imagen del niño o del adolescente del estado mental del abusador. El objetivo de la estrategia es tener un sentimiento de control sobre lo incontrolable. Ésta finalmente es una solución altamente desadaptativa, ya que la persecución de la persona agresora es ahora experimentada desde dentro. Una parte de la estructura del self se percibe como deseosa de destruir el resto del self. Este pudiera ser un aspecto del impacto masivo que el maltrato puede tener sobre la autoestima de aquellos que son sujetos de abuso (p.ej. Mullen et al. 1996). Ellos se sienten malvados porque han internalizado la maldad en la parte del self que está más desacoplada del self, pero que sin embargo es parte del self. Una manera de hacer frente al intolerable dolor que este self autopersecutorio representa dentro del self es la externalización en el otro que está físicamente próximo. La parte del self que es tan dolorosa, es forzada a salir y otro ser físico es manipulado y embaucado hasta que se comporta de una manera que lleva al paciente a sentir que ya no posee la parte del self ajena y persecutoria (ver Figura 3.5). La única manera en que el individuo puede lidiar con esto es externalizando constantemente estas partes ajenas de la estructura del self en alguien más, de manera en que pueda sentirse completo. En el nivel más simple, el mundo se vuelve entonces terrorífico porque las partes persecutorias son experimentadas desde afuera. En un nivel más complejo, se vuelve esencial sentir las experiencias ajenas como poseídas por otra mente de manera en que esta otra mente está en control de estas partes del self. Esto puede ser parte de la explicación del porqué sorprendentemente las personas con TLP frecuentemente se encuentran en situaciones interpersonales donde son maltratados o abusados por la pareja. Aunque se acepte que la relación entre el maltrato infantil y el TLP es compleja, las estadísticas de las secuelas del abuso sexual infantil parecen 134 Self ajeno torturador Otro percibido Representación del self Externalización Estados emocionales insoportablemente dolorosos: el self experimentado como malo/odioso Otro percibido El self experimentado como odiado y atacado Fig. 3.5 La auto destrucción y externalización que siguen al trauma: el comportamiento coercitivo, controlador es usado para reducir la experiencia del estado de ataque insoportablemente doloroso desde el interior –la externalización se convierte en una cuestión de vida o muerte. muy relevantes a este punto. Es sabido que las víctimas de abuso sexual en la infancia que son re-victimizadas tienen más probabilidades de sufrir severos problemas de salud mental incluyendo (como frecuentemente hemos visto) TLP. De acuerdo a un estudio, el 49% de mujeres abusadas en comparación al 18% de mujeres sin experiencia de abuso sexual habían sido golpeadas fuertemente por sus parejas (Briere y Runtz 1987). En un extenso estudio con una muestra representativa de San Francisco (Russel 1986) entre el 38% y el 48% de las mujeres abusadas (dependiendo de la severidad del abuso) tenían esposos físicamente abusivos, en comparación al 10 a 17% de mujeres no abusadas. Esto de ninguna manera debe interpretarse como que los hombres golpeadores son menos culpables. Los individuos con experiencias de maltrato parecen estar atraídos a individuos que pueden maltratarlos con el fin, según nosotros, de incrementar la oportunidad de externalizar los estados mentales intolerables acerca de ellos mismos. Como puede esperarse en base a esto, muchos asaltos sexuales sufridos por personas universitarias sobrevivientes de abuso sexual son ocasionados por un individuo conocido (Gidycz et al. 1995). De hecho, una encuesta demostró que el 81% de los asaltos sexuales adultos experimentados por mujeres re-victimizadas fueron perpetrados por un hombre conocido de estas mujeres (Cloitre et al. 1997) Relaciones interpersonales y la transferencia 135 El otro es esencial no solo para crear la ilusión de coherencia. Esto recupera el equilibrio del individuo. Pero el otro está ahí también para ser destruido. En este sentido el atacar al otro es un gesto de esperanza, un deseo por un nuevo comienzo, un intento desesperado para restaurar una relación, incluso si en realidad pueden tener un final trágico. Esto es la razón porqué los pacientes límites requieren más que disfrutar las relaciones. Las relaciones son necesarias para estabilizar la estructura del self pero son también la fuente de mayor vulnerabilidad por la ausencia del otro, cuando la relación se rompe, o si el otro muestra independencia, el self ajeno regresa a causar estragos (a perseguir desde dentro) y a desestabilizar la estructura del self. La vulnerabilidad es mayor en el contexto de las relaciones de apego. El trauma pasado deja un modelo interno de trabajo empobrecido desde el punto de vista de representaciones de los estados mentales claras y coherentes en el self y en el otro. Este sistema representacional es activado por la relación de apego con la consecuencia de que los estados mentales de los otros no son vistos ya claramente. El “otro” físico está desesperadamente necesitado de liberar al self de su violencia dirigida hacia adentro, pero solo mientras actúa como vehículo para el estado mental del paciente. Mientras esto sucede, la dependencia del otro es total. La substitución es inconcebible, no importa cuan destructiva o deseperanzada la relación pueda ser vista desde afuera. Nuestro acercamiento le debe mucho a los de Otto Kernberg, John Clarkin, Frank Yeomans y su grupo (Clarkin et al. 1996, 1998, 1999; Kernberg 1992; Kernberg et al. 2002b). En muchos aspectos, el modelo de la mente que apuntala nuestra aproximación es la que Kernberg desarrolló de manera brillante en las últimas décadas (Kernberg 1975, 1976, 1980, 1984a). Sin embargo, también hay diferencias importantes y en ninguna parte estas diferencias son más aparentes que en nuestra aproximación a la transferencia. En el modelo de psicoterapia focalizado en la transferencia (PFT), como subrayamos en el Capítulo 4, se piensa que los pacientes re-establecen las relaciones diádicas con sus terapeutas que reflejan las rudimentarias representaciones de las relaciones self-otro del pasado (las llamadas relaciones de objeto parcial). De esta manera, la PFT considera que la externalización de estas triadas self-objeto-afecto son el corazón de las intervenciones terapéuticas. No diferimos de los terapeutas de PFT en la enfatización del proceso de externalización, pero estamos mucho menos preocupados con la aparente relación que se establece entre el terapeuta y el paciente. En nuestro modelo, las relaciones de rol establecidas por el paciente a través del proceso de transferencia son consideradas preliminares a la externalización de las partes del self que el paciente desea desechar. Para alcanzar un estado de relación donde la parte ajena del self es vivida afuera más que adentro, el paciente necesita crear una “relación” con el terapeuta a través de la cual se alcance esta externalización. El paciente 136 sutil e inconscientemente manipula al terapeuta a experimentar sentimientos particulares intensos, algunas veces pensamientos muy específicos. Originalmente, esto pertenece al paciente pero tras un periodo de interacciones coercitivas son vistas tranquilamente por el paciente como externas, en la mente del terapeuta. Una vez que se alcanza la externalización, el paciente no tiene más interés en la relación con el terapeuta y de hecho puede repudiarlo totalmente. En estos momentos, el terapeuta puede sentirse abandonado. Algunos casos de violaciones a los límites pueden estar relacionados a la dificultad del terapeuta para enfrentar el rechazo implícito que conlleva el deseo del paciente de distanciarse de la parte de su mente que ya no le pertenece. Enfocar la atención del paciente a la relación puede ser sentida por éste como un sabotaje a sus intentos de separase de la parte desposeída de si mismo y puede en consecuencia ser contraproducente y llevar al paciente a terminar prematuramente el tratamiento. El foco del terapeuta de la PFT es la díada que se establece a través de la externalización. Auto-daño Estamos ahora en posición de obtener alguna comprensión de los actos de violencia cometidos por algunos pacientes con TLP contra otros o contra sí mismos. Para estos individuos, el auto-daño puede conllevar la fantasía de erradicar la parte ajena del self que inconscientemente es imaginada como parte de su cuerpo. Las personas que comenten automutilaciones reportan una variedad de motivaciones conscientes, incluyendo auto-castigo, reducción de la tensión, mejoramiento del estado de ánimo y distracción de afectos intolerables (Favazza 1992; Herpertz 1995). Tras cometer el acto, el individuo reporta sobre todo sentirse mejor y aliviado (Favazza 1992; Herpertz 1995; Kemperman et al. 1997). Nosotros sugerimos que en la ausencia de una persona que actúe como vehículo de la parte ajena del self, una persona con TLP obtiene coherencia a través de la externalización de esta parte del self en una parte de su cuerpo. Los intentos de auto-daño son actos llevados a cabo en un modo de equivalencia psíquica cuando una parte del cuerpo es considerada isomórfica con la parte ajena del self, al tiempo que aplaza los afectos intolerables. Los intentos de auto-mutilación son más comunes cuando el paciente está solo, o cuando está viviendo la pérdida del “otro” quien en ese momento podría haber estado cumpliendo con la tarea de ser el vehículo de la parte ajena persecutoria del self. Suicidio. Los estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado que entre el 55 y el 85% de aquellos que se auto-mutilan también intenta suicidarse (Stanley et al. 1992; Dulit et al. 1994) y el TLP conlleva un riesgo de suicidio de alrededor de 5 a 10% (Stone et al. 1987; Fyer et al. 1988). La 137 mayoría considera que el intento suicida es un continuo de letalidad con otros tipos de auto-daño deliberado (p.ej. Linehan 1986). Nuestro modelo de intentos suicidas los considera, por supuesto como el extremo de intentos de auto-mutilación que son frecuentemente consecuencia de la pérdida del otro. En tales estados la desesperación, desesperanza y depresión predominan. La pérdida del otro como vehículo para la parte ajena del self, la interrupción del proceso de externalización, señala la destrucción de la parte constitucional o real del self. Así pues, el sentimiento de desesperación no es por la pérdida del objeto que normalmente no habría sido una figura de apego genuina en primer lugar, sino por la pérdida anticipada de la cohesión del self. El acto suicida es al menos en parte un acto en el modo de equivalencia psíquica que busca destruir la parte ajena del self (y por consiguiente el continuo con auto-daño). Cuando los pacientes con TLP intentan suicidarse, su experiencia subjetiva se desacopla de la realidad (en el modo de simulación de subjetividad) de una manera en que piensan que van a sobrevivir al intento ( o que su verdadero self va a sobrevivir) pero que la parte ajena del self será destruida para siempre. Consistente con nuestra visión, existe evidencia de que las personas que intentan suicidarse y que tienen rasgos de TLP perciben su intento suicida como menos letal, con una mayor probabilidad de ser rescatado y con menos seguridad de muerte (Stanley et al. 2001). De hecho, en algunos pacientes el suicidio es sentido como una “base segura”, una reunión con un estado que puede reducir el miedo existencial. Actos impulsivos de violencia. Los mismos modelos de patología que explican el comportamiento de auto-daño generalmente pueden ser aplicados a ciertas categorías de actos de violencia interpersonal (Meloy 1992, 2001; Dutton 1995; Fonagy et al. 1997c; Gilligan 1997, Fonagy 1999a). Como con el TLP, consideramos la violencia interpersonal de un tipo explosivo o afectivo (Vitiello y Stoff 1997) que es frecuentemente asociado con el TASP. En este punto puede ser de utilidad resumir el modelo que hemos descrito (ver Figura 3.6). Consideramos que los actos impulsivos dirigidos interna o externamente surgen de una vulnerabilidad consecuente a (1) pobre contingencia en la responsividad de los cuidadores, y en relación a esto (2) debilidad de las representaciones secundarias de los estados psicológicos los cuales a su vez traen (3) una persistencia del modelo dual de realidad psíquica. Con (4) actos de brutalización en el contexto de relaciones de apego que frecuentemente incluyen exposición a violencia doméstica no solo victimización directa, ocurren dos cambios estructurales más: (5) la identificación con el agresor lleva a la colonización de la parte ajena del self por la figura abusiva y (6) la vulnerabilidad a una mente malévola trae consigo la inhibición defensiva 138 de la capacidad para mentalizar. (7) El acto de violencia, en sí mismo, es usualmente la consecuencia de una falla en Reflexión contingente incongruente/desmarcada Apego y self desorganizados MTI Controlador Postura teleológica Revela Establece Falta de alegría Base no segura Representación del Afecto y Sistemas de Control de Atención Debilitados Trauma: temprano o tarde Falla en la Mentalización ‘Interruptor’ para el alertamiento Modo de simulación Equivalencia Psíquica Revela El Self Ajeno Coloniza Fi. 3.6 Modelo de apego de la psicopatología relacionada con el trauma. la externalización de la parte ajena. Cuando el “otro” se niega a ser un vehículo para los estados intolerables del self, cuando se rehúsa a ser atemorizado o humillado, la mente vulnerable de un individuo se vuelve así hacia la destrucción interpersonal. (8) un detonador importante es la experiencia de “vergüenza destructora del self”. La falta de un sentido coherente de self agentivo ha creado una vulnerabilidad masiva a la humillación en tales individuos que es sentida cuando el otro se niega a aceptar un rol de completa pasividad y así la manifestación de agencia representa una humillación intolerable para la mente violenta. (9) El reto no puede enfrentarse en el modo de equivalencia psíquica, en el que la vergüenza se vive no solo como una idea o sentimiento sino como si poseyera la capacidad de destruir el self. La destrucción del otro a través de la violencia es una expresión de la esperanza de la destrucción del self ajeno; es un acto de esperanza o liberación y es frecuentemente asociado con la elación y solo más tarde con el arrepentimiento. La ausencia de la mentalización en estos momentos es por supuesto un asunto que se puede dejar para más tarde. (10) Al no ser capaz de ver al otro como un ser intencional, la falta de empatía o identificación con su dolor o sufrimiento quita lo que es probablemente un obstáculo evolutivo a la violencia contra organismos 139 de la misma especie. En sí misma, la falta de empatía es insuficiente: es una condición necesaria pero no suficiente para la violencia. Como hemos visto, hay mucho más que la falta de empatía en la violencia interpersonal. El acto de violencia puede representar la restauración perversa de una función mentalizadora rudimentaria. Impulsivo o calculado, el acto violento es rara vez un acto de ira ciega. Más bien, es un intento desesperado de proteger el frágil self contra el ataque de la vergüenza, que frecuentemente es iniciada de manera inocente por otra persona (el acto puede parecer desproporcionado a la provocación). La experiencia de humillación, que el individuo trata de contener dentro de la parte ajena del self, viene a representar una amenaza existencial y es por esa razón externalizada abruptamente. Una vez afuera, y percibida como parte de la representación de la víctima en la mente del perpetrador, parece ser posible de destruir de una vez y para siempre. En este sentido la violencia es un gesto de esperanza, un deseo de un nuevo comienzo, aún cuando en realidad es usualmente un final trágico. Ilustración clínica5 Henrietta, con una historia de abuso y una sentencia suspendida por homicidio involuntario, se presentó a tratamiento antes de cumplir los treinta años con problemas relacionados al estrés. Los primeros años de tratamiento fueron caracterizados por episodios de auto-daño, manipulación suicida o explosiones emocionales intensas así como disociación. La madre de Henrietta, probablemente una “sobreviviente” de abuso, había tenido una prolongada depresión post-parto tras el nacimiento de su segundo hijo cuando Henrietta tenía dos años. Ella abandonó casi completamente a Henrietta y al padre de ésta, y eventualmente dejó la familia. Su padre buscó consuelo primero mimando, después frotándose y finalmente penetrando vaginal y luego analmente a su hija. Sospecho que esto pasó cuando ella tenía casi 7 años y siguió por al menos cuatro años. Henrietta recuerda que en un principio ella aprobaba su atención (e incluso la alentaba) y gradualmente cuando “el dolor” empezó, se quedaba en blanco y esto ayudaba a su padre a entrar en ella. Ella describe imaginarse a sí misma como una de sus muñecas sin vida. Esta estrategia de inhibir su mentalización en respuesta a la brutalización del apego es crítica. Era imposible para Henrietta entender cómo su padre podía contemplar lastimarla como parte de lo que se supone era un acto de afecto. La negación de los estados mentales era una adaptación, distanciándola de una mente con ideas verdaderamente malévolas acerca de la frágil niña. Al alejarse de los estados mentales del padre y de ella, fue forzada a caer en la organización no reflexiva dentro del self -el otro ajeno. 5 Una versión más extendida de este caso fue presentada anteriormente en P. Fonagy y M. Target (2000). Playing with reality III: The persistence of dual psichic reality in borderline patients. International Journal of Psychoanalisis, 81(5): 853-74. 140 Como hemos visto, el self ajeno es internalizado en lugar de, o incluso como parte del self. Henrietta, maltratada y no reconocida como una niña pequeña, internalizó una imagen de ausencia o vacuidad como la representación de su estado de angustia. No es sorprendente, que este estado era reactivado en los momentos de brutalización, ya que esta también era una experiencia de sentirse no reconocida. Al abandonar temporalmente la reflexividad y destruir el vínculo self -otro, la crueldad abusiva del padre fue internalizada en la representación del self ajeno. Así, la parte ajena del self se volvió torturante y vacía. Su experiencia de abuso por un maestro en un internado, después de los once años, simplemente reforzó su organización del self profundamente patológica. Encontrar a alguien para que fuera un vehículo para la parte tortuosa de la representación del self de Henrietta era asunto de vida o muerte. Su maestro fue tal vez el primero. Una serie de relaciones severamente sadomasoquistas testificaron el hecho que él no sería el último. A través de muchas sesiones su trágica historia se desplegó. Regularmente se había permitido ser sexualmente maltratada por su novio. Normalmente de alguna manera se sentía “limpiada” por la experiencia, particularmente por el sentimiento de vergüenza que su novio expresaba por sus acciones. Pero en la última ocasión, ella vio despreció en los ojos de él. Esto no lo podría tolerar. “Pienso que eso es por lo que tenía que matarlo”, dijo. “No podría soportar que él pensara que self era repugnante”. Ella le gritó a él. Él la ridiculizó y la menospreció. Ella levantó el cuchillo mientras el se acercaba, todavía burlándose sarcásticamente, ella lo apuñaló. Y con esta acción ella esperaba haber matado la amenaza a la representación de su self, a su odio y humillación. Henrietta recurrió a la violencia para destruir un estado mental, que al mismo tiempo era y no era suyo. El impacto del afecto de su novio no pudo ser reinterpretado a través de la mediación de la mentalización. A causa de su experiencia primitiva de realidad psíquica, de hecho era una amenaza de destrucción para su “self”. Ella deseaba deshacerse de la humillación que sentía, pero no sentía control sobre esta. Un acto homicida era la única solución. El acto de violencia desempeñó una doble función. Primero estaba la esperanza inconsciente de que a través de su dramática destrucción el self ajeno torturante se iría para siempre. Al percibir el terror en los ojos de su víctima, se sintió extrañamente confiada. Pero el terror que creó también le ayudó a recrear y re-experienciar el self ajeno dentro del objeto. El prolongado y frenético acto sádico de Henrietta no carecía de empatía. Parecía esencial que ella viera la reacción de la víctima y con esto algo que de otra manera ella habría tenido que experimentar como parte de ella misma. El forcejeo, desangramiento y sufrimiento de él eran características vitales de esta experiencia. Su rabia no era totalmente “ciega”. Había vínculos sutiles y específicos entre los estados emocionales que le parecían intolerables y las emociones que atribuyó a su víctima durante el ataque. De cierto modo, dada la realidad de su vergüenza en el modo de equivalencia psíquica, podríamos decir que Henrietta mató en defensa propia. La violencia es una defensa contra la realidad destructiva generada por la humillación y la vergüenza destructora del self, 141 experimentadas en el modo de equivalencia psíquica. Al momento del asesinato ella se sintió viva, coherente y real, fuera del alcance de los rechazos mortales, los insultos y burlas, sintiendo por un momento un vital auto-respeto. Recuerdo del trauma. Que la memoria no es de ningún modo mecánica estaba claro para Freud desde 1899 (Freud 1899). Freud reconoció lo que los psicólogos gestálticos de la siguiente generación vinieron a llamar la naturaleza activa de la memoria, esto es que recordar es reconstruir. Freud, sin embargo, se asió a una creencia que era popular en ese tiempo, que toda experiencia era fijada en el cerebro y así en principio accesible si se le daba un análisis suficientemente profundo. En la actualidad, los psicoanalistas y psicoterapeutas parecen compartir frecuentemente esta visión “mecánica” o “de archivo” sobre la memoria como un almacén exhaustivo de todas las experiencias (p.ej. Blum 2003). Mientras que muchas de las ideas de Freud sobre la memoria pueden parecer resonantes con desarrollos recientes en neurociencia cognitiva (Pugh 2002), existen también diferencias. En el tiempo de Freud, los recuerdos eran concebidos como estructuras físicas concretas, fijadas en la mente/cerebro. Ahora sabemos que el cerebro realmente no “almacena recuerdos” (Goldman Rakic et al. 2002; Mayes 2000a; Schacter et al. 2000; Baddeley 2002). La memoria almacena pedazos de información que son utilizados más tarde para crear recuerdos. Como consecuencia, rara vez o casi nunca, expresa una escena completamente verídica de la experiencia real pasada. Una compleja red neural que involucra muchas partes del cerebro, codifica, almacena y recupera la información, la cual puede ser usada para crear recuerdos. Diferentes sistemas de memoria dependen de manera crucial de distintas estructuras cerebrales (las memorias explícitas parecen depender del hipocampo y áreas corticales relacionadas, las memorias para eventos emocionales de la amígdala). Pero no existe una correspondencia uno a uno entre el tipo de memoria y la localización anatómica. También, el sistema de memoria interactúa. Pero tenemos que aceptar que lo que sabemos acerca de las bases psicológicas y neuropsicológicas de la memoria es en su mayoría incompatible con la postura de que experiencias desenterradas y aparentemente olvidadas pueden de alguna manera ser intrínsecamente terapeúticas. Al construir una experiencia pasada putativa que hace sentido con la forma actual de ser, sentir y pensar, es natural e invariablemente de ayuda y quizá más útil por ser verídica que por ser de autoayuda. Nada de esto insinúa que son los recuerdos más que los pensamientos y sentimientos consecuentes sobre la construcción de la memoria lo que lleva a una mayor paz interior y a una mejor capacidad de trabajar, amar y jugar. 142 Mientras que el recuerdo de una persona, particularmente, de cómo era visto por sus padres, se correlaciona fuertemente con los resultados en la vida adulta, especialmente con los trastornos psicológicos, la concordancia entre la percepción del niño de su experiencia y las perspectivas de los otros es muy pobre (p.ej. Gerlsma et al. 1990; Parker et al. 1992). Así, en cuenta retrospectiva de la infancia, estamos en posibilidades de tener representaciones derivadas del pasado que son irremediablemente distorsionadas por la fantasía y la defensa, que pueden haber sido más importantes en la determinación del desarrollo psicológico que los atributos objetivos de los padres (Sandler y Rosenblatt 1962). La recuperación de la información del almacén es análoga a la percepción y es influenciada por el mismo proceso “arribaabajo” que ha mostrado afectar la percepción (Kosslyn 1994). Por ejemplo, las expectativas de lo que será recordado influyen en la memoria de la misma manera en que las expectativas acerca de lo que se va a percibir influyen lo que se ve, se escucha, etc. En otras palabras, la memoria en algunos aspectos se parece a la percepción pero esto implica que es al menos tan vulnerable a la ilusión y a la distorsión como la percepción. La imaginería de la memoria es perceptual, pero la vivacidad representa las estructuras neurales comunes a la percepción y a la memoria y no es una confirmación de acceso a la experiencia actual, directa. Todo lo que sabemos sobre la memoria nos advierte acerca de la posibilidad de tomar demasiado en serio los recuerdos personales. La confianza subjetiva en la precisión de un recuerdo parece ser una guía pobre. Sin embargo, el punto central de la experiencia recordada tiene muchas más posibilidades de ser precisa que de ser imprecisa (Christianson 1992; Heuer y Resiberg 1992; Riccio et al. 1994). Los primeros recuerdos de los eventos traumáticos, por ejemplo, son muy propensos a ser ampliamente precisos (Usher y Neisser 1993). El hecho de que la memoria episódica no se desarrolle hasta los cinco años no significa que el niño no codifique y almacene muchas experiencias que no es capaz de recordar. Mientras que en general los recuerdos de la infancia, aún cuando se recuerden en la adultez, pueden ser precisos (Brewin et al. 1993) esto no significa que el trabajo sistemático a través de estas experiencias es útil en el tratamiento de pacientes con TLP. La razón de esto es precisamente porque estos individuos tienen muchas probabilidades de haber sufrido algún trauma durante su desarrollo. El trauma interfiere con la memoria autobiográfica. Hemos sabido esto por algunas décadas, particularmente por estudios de veteranos de combate que sufrían TEPT (Fisher 1945; Sargant 1967; Kazniak et al. 1988; Christianson y Nilsson 1989; Bremmer et al. 1992). En particular, el trauma temprano puede trastornar el funcionamiento normal del sistema de memoria (Teicher et al. 1994). Se ha visto que las experiencias repetidas de maltrato generan 143 daño en el hipocampo (Bremmer et al. 1993b) y el hipocampo es muy importante en la integración de experiencias en la memoria. En la ausencia de tal función integrativa, los pacientes son propensos a quedarse con imágenes y emociones desintegradas que son incapaces de combinar con su narrativa de vida o auto-esquema. De esta manera, mientras es altamente improbable que la amnesia psicógena sea un modelo particularmente relevante para la comprensión del impacto del trauma temprano sobre los individuos con TLP, el impacto del trauma sobre el sistema nervioso en desarrollo podría, por supuesto, apuntar hacia limitaciones en la capacidad de memoria de los individuos con TLP. Se ha sugerido que los pacientes con lesiones frontales o con lesiones del sistema límbico comúnmente manifiestan una profunda disfunción de la memoria. Se les ha observado confabular los recuerdos y elaborar en secreto historias que hagan sentido con los recuerdos visuales y auditivos que recuperaron. Parece ser que los lóbulos frontales juegan un papel clave en la atribución de una fuente al recuerdo de una persona. Las ilusiones de un recuerdo pueden deberse a una falla en el proceso de atribuir que monitorea cómo una imagen de la memoria ha sido generada. Las ilusiones de un recuerdo pueden ocurrir con mayor frecuencia cuando un individuo está tratando fuertemente de recordar. Monitorear la fuente de la imagen de la memoria es por un momento relajado, e información previa como conocimientos, expectativas y creencias crea un escenario inusualmente vívido de ideas o imágenes. La psicoterapia puede ser un contexto en el que la fuente de monitoreo está comprometida por la intensidad de las emociones generadas. El hecho de que el terapeuta se enfoque en recrear y revivir los recuerdos introducirá inevitablemente un sesgo posterior. Esto es una posibilidad más que un hecho probado. Sin embargo, el terapeuta debe estar consciente de que las funciones de monitoreo cognitivo que normalmente están disponibles para que los individuos se prevengan de la confusión entre la fantasía y el recuerdo puede estar comprometida por el mismo proceso terapéutico. Algunas personas, y nosotros no estamos entre ellas, podrían discutir que el utilizar la reconstrucción para identificar un niño dentro del paciente, traumatizado por (digamos) el rechazo en el tiempo en que nació su hermano, sirve para coludirse con la necesidad del paciente de evitar la ansiedad depresiva masiva asociada con el odio hacia su propio hijo y a las múltiples raíces del odio a sí mismo. En este sentido, estos clínicos pueden argumentar que la reconstrucción es invariablemente algo colusoria con las defensas del paciente, al grado de que sirven para desplazar la primitiva e intensa culpa del presente al pasado mientras que también hace a los demás (más que al paciente) culpables. Pensamos que la reconstrucción, de hecho tiene ese riesgo. Pero también lo tiene cualquier intervención psicoterapéutica efectiva. Cualquier técnica psicoterapéutica debe tomar en cuenta las defensas del paciente (dirigiéndose al conflicto desde el punto de vista del ego) y asegurar que es (ampliamente) aceptable para el paciente de manera en que presenta 144 lo que reconocemos que es inherentemente difícil de contemplar. Creemos que la reconstrucción es probablemente esencial para el proceso terapéutico porque: (1) provee una forma de poner la mente del paciente en contacto con lo que previamente creía intolerable; (2) provee un lugar donde la amenaza al ego y las metas terapéuticas están razonablemente balanceadas; (3) genera una narrativa coherente del self asumiéndole una continuidad histórica lo cual puede tener en sí mismo un valor terapéutico (Schafer 1980; Spence 1994; Holmes 1998) Mientras que la reconstrucción de cómo fueron realmente las cosas durante la infancia puede contribuir significativamente a la acción terapéutica, esto no significa sin embargo que el resultado de la reconstrucción, el recuerdo de un hipotético evento autobiográfico, tiene algo que ver con la “cura”. Es el proceso de re-trabajar las experiencias actuales en el contexto de otras perspectivas, en este caso de la infancia, lo que creemos que es curativo. El componente crucial es la provisión de una perspectiva o marco para interpretar la subjetividad que está más allá de lo que el paciente tiene ya acceso a apartar del encuentro analítico. Pero la “otra perspectiva” no necesita ser la infancia del paciente, sino que puede ser la experiencia actual del terapeuta, o la manera en que el paciente es experimentado por los demás cercanos a él (como en el grupo terapéutico descrito en este volumen por ejemplo). Dada la especificidad histórica, teórica e incluso geográfica del enfoque psicoterapéutico en reconstrucciones históricas particulares (tomando escenas primordiales de recuerdos, rivalidad fraterna, trauma del nacimiento, entrenamiento para el baño, abuso sexual, trauma de separación etc.) es muy poco probable que un tipo específico de reconstrucción sea esencial; la creación de una narrativa es posiblemente de mucha ayuda. La exploración profunda de la subjetividad de las perspectivas alternas es casi esencial. El preguntar sobre maneras actuales de ser y de pensar, inevitablemente implicadas en cualquier acto de reconstrucción, en sin duda terapéutico. No todas las formas de interpretación de la experiencia presente como reminiscencias tienen el mismo riesgo. La interpretación de los síntomas físicos actuales como recuerdos del cuerpo (Dewald 1989; Kramer 1990) que representan eventos traumáticos de la infancia, particularmente experiencias sexuales en una edad temprana (Frederickson 1992) pueden ser injustificados. Los mismos síntomas físicos pueden emerger en ausencia de abuso sexual infantil (ASI). Los síntomas corporales pueden ser consecuencia de creencias fuertemente sostenidas más que de experiencias reales, de la misma forma en que los cambios dramáticos del cuerpo pueden ser causados por creencias (Early y Lifschutz 1974; Roediger et al. 1993). La interpretación de gestos inusuales o de comportamientos extraños como evidencia de ASI debe ser relativamente común, pero probablemente es también malaconsejado. Muchos consideran que las reacciones conductuales son la respuesta más común al trauma infantil, particularmente durante el periodo de la infancia 145 (Dewald 1989, Terr 1991, 1994); la noción de la memoria de procedimientos provee una buena base psicológica para este punto de vista (ver Clyman 1991), pero el vínculo con el trauma no es de ningún modo convincente (Hartmann 1984). De hecho, mucha de la experiencia temprana es probablemente codificada en términos de procedimientos. Así, no hay razón para creer que las experiencias traumáticas son específicamente más propensas a ser codificadas de esta manera, tampoco está claro porqué las reenactuaciones serían de recuerdos precisos en lugar de fantasías. La interpretación del contenido manifiesto del sueño como recuerdo tampoco es aconsejable. A pesar del escepticismo de Freud (Freud 1900), algunos terapeutas parecen interpretar el contenido manifiesto de los sueños literalmente, como reflexiones precisas de recuerdos tempranos Schuker 1979; Williams 1987; Bernstein et al. 1990). No hay evidencia psicológica para apoyar esta idea (Horne, 1988) y es más probable que los sueños que describen ASI reflejen el contenido de las sesiones de terapia (Nielsen y Powell 1992) más que se verifiquen hipótesis acerca de experiencias traumáticas tempranas. El aumento inadvertido en la confianza del paciente en recuerdos vagos y el tratamiento de éstos como claros recuerdos, puede servir para inmunizar al paciente contra la duda apropiada (Olio 1989; Blume 1990; Courtois 1992). Tratar la duda natural como un indicador de resistencia o defensa puede también incrementar la confianza del paciente en la precisión de sus recuerdos, lo cual pude alterar sus estrategias inconscientes y llevarlas a producir posteriormente, recuerdos fortificados de maltrato (Haaken y Schilaps 1991; Yapko, 1993). Los terapeutas algunas veces hacen afirmaciones “expertas” inapropiadas acerca del tipo de representaciones mentales que esperan ver en pacientes con historia de abuso. Sin embargo, mucha de la experiencia terapéutica en esta área es muy limitada. No les permite hablar de ASI en general y el exponerse a individuos que no han sufrido trastornos psiquiátricos a pesar de haber sufrido ASI, es si acaso, mínima. Es casi imposible para ellos, saber cuáles aspectos de las representaciones del paciente están causalmente ligadas con la experiencia de ASI y cuáles se derivan de una patología familiar o de otros factores en la etiología del trastorno psiquiátrico. Nosotros mencionamos estos problemas como fondo racional de nuestro cuidado al explorar las historias de nuestros pacientes y casi nuestro único foco en la experiencia psicológica actual del paciente. Conclusión Este capítulo ha presentado un modelo de desarrollo del TLP. Está enfocado alrededor del desarrollo del sistema de afiliación social que desde nuestro punto de vista dirige muchas funciones cognitivas sociales 146 de alto orden que son la base de las interacciones interpersonales, especialmente en el contexto del apego. Consideramos cuatro de estas en detalle: representaciones del afecto y, en relación a esto, regulación afectiva, control atencional, también fuertemente vinculado a la regulación del afecto, el sistema dual deo exitación, involucrado en el mantenimiento de un balance apropiado entre las funciones mentales llevadas a cabo por las porciones anteriores y posteriores del cerebro y finalmente, la mentalización, un sistema para la comprensión interpersonal en el contexto de apego. Para los lectores psicoanalíticos, el enfoque en el apego y una variedad de mecanismos neurocognitivos puede sonar insuficientemente dinámico para considerarse en el contexto de una teoría psicoanalítica de la patología límite. Sin embargo, nosotros sostendríamos que nuestro modelo es dinámico a tal grado que consideramos que las capacidades arriba descritas surgen en el contexto de las relaciones primarias de cuidado experimentadas por el niño y vulnerables a deficiencias ambientales extremas, tales como el descuido severo, el abuso psicológico o físico, molestias sexuales durante la infancia u otras formas de maltrato. Sugerimos que cuando en su lugar, las capacidades que normalmente controlan u obscurecen el potencial de una forma más primitiva de subjetividad. Esta forma de subjetividad es dominada por modos de representación de estados internos y por la relación de lo interno y lo externo que son normalmente observables en el funcionamiento mental de los niños pequeños. Estos procesos, en combinación con una profunda desorganización de la estructura del self, explican muchas de las facetas del funcionamiento de la personalidad límite. No le atribuimos un papel central al trauma, sin embargo esperamos que en individuos que se han vuelto vulnerables por una reflexión temprana inadecuada y un apego desorganizado a experiencias psicológicas altamente estresantes en el contexto del apego, el trauma jugará un papel central tanto en dar forma a la patología y en dispararla directamente a través de la debilitación de la capacidad para mentalizar. Vemos a la mentalización como poseedora del poder para proteger a las individuos que han sido sujetos a los mismos tipos de experiencia psicosocial pero que parecen haber sufrido pocos o ningún efecto adverso. Tiene sentido conceptual, entonces, que el promover la mentalización debería ser un punto central en la intervención terapéutica si deseamos poner a los modos primitivos de funcionamiento mental de los individuos límites bajo mejor regulación y control. 147 4 Modelos actuales de tratamiento trastorno límite de la personalidad para el Ahora contrastaremos nuestro enfoque teórico con el de otros para intentar resaltar similitudes y diferencias. A la fecha, varios enfoques de terapia para el trastorno límite de la personalidad (TLP) han sido manualizados, incluyendo la psicoterapia psicoanalítica (Kernberg et al. 1989), la terapia dialéctica conductual (TDC) (Linehan 1987), los enfoque de relaciones objetales/ interpersonales (Dawson 1988; Marziali et al. 1989) y la terapia cognitivo-analítica (Ryle 1997). También se han descrito enfoques no manualizados e incluso sometidos a investigación (Stevenson y Meares 1992), sin embargo en el Capítulo 2 no sólo observamos la escasa evaluación de resultados que se ha realizado en el campo del trastorno de personalidad (TP), sino también la poca investigación comparativa de resultados que se ha llevado a cabo. En parte, esto se debe que la falta de especificidad de los enfoques psicológicos a la terapia es un obstáculo (Roth y Fonagy 1996) y algunos han argumentado que un traslape considerable entre las psicoterapias compromete la posibilidad de llegar a conclusiones acerca de su relativa efectividad (Goldfried 1995) incluso si están manualizadas. No obstante, existen distinciones claras entre las terapias, y en este capítulo revisaremos algunas de las diferencias entre nuestro enfoque y otras terapias actuales, aunque algunas de ellas pudieran parecer, ocasionalmente, más teóricas que prácticas. Establecer las diferencias entre las terapias es particularmente problemático en el caso de los enfoques a largo plazo, los cuales incluyen todos los métodos mencionados arriba, ya que los profesionales, cuando realizan intervenciones, hacen elecciones complejas que toman en cuenta tanto factores conductuales como dinámicos. Entonces, incluso cuando nosotros y otros definamos las estrategias y tácticas de tratamiento importantes, expertos profesionales podrían acabar realizando cosas muy similares bajo la apariencia de intervenciones con nombres diferentes. Siempre que hablamos acerca del enfoque descrito en este libro, la gente se sorprende por algunas de las similitudes con las terapias que ellos mismos practican. Esto no ha de sorprender, ya que todos los enfoques psicoterapéuticos para el tratamiento del TLP construyen un marco similar alrededor del tratamiento dentro del cual tienen lugar las intervenciones terapéuticas. Todas las terapias efectivas para el TLP están bien estructuradas, dedican un esfuerzo considerable a elevar la conformidad, tienen un enfoque claro y fomentan una poderosa relación de afecto entre el terapeuta y el paciente, permitiendo al terapeuta adoptar una postura relativamente activa más que pasiva. Algunas están deliberadamente bien integradas con otros servicios disponibles para el paciente, mientras que otras están supuestamente separadas. En nuestro programa de tratamiento, la atención psiquiátrica está integrada 148 dentro del tratamiento y no colocada aparte para asegurar que las prescripciones y otros aspectos de los cuidados psiquiátricos y sociales se realicen con información completa por los procesos de transferencia y contratrasferencia. La medicación es prescrita por los miembros del equipo de tratamiento y es considerada en el contexto de las cuestiones de transferencia y contratransferencia que se presentan dentro de la psicoterapia individual y de grupo (ver p. 195). A pesar de que existe un traslape entre las terapias en el marco del tratamiento, varias características de nuestro enfoque de tratamiento son distintas de otros enfoques importantes. Por ejemplo, el tratamiento basado en la mentalización (TBM) es una terapia a relativamente largo plazo, mientras que otras lo son a corto plazo (p.ej. la TAC se recomienda por 24 sesiones); algunas terapias utilizan contratos, mientras que otras no; algunas permiten contacto con el terapeuta fuera de las sesiones, mientras que otras lo desaconsejan activamente. Estas variaciones en el marco y la teoría de los enfoques se resumen en la Fig. 4.1. Se encuentran diferencias tanto dentro de la teoría como en la traducción de esos principios a la práctica, especialmente en la forma y contenido de intervenciones clínicas. Hasta este punto las diferencias teóricas no son simplemente matices de diferencias intelectuales, sino que determinan cómo la terapia es practicada actualmente. En la siguiente sección, resumiremos nuestro tratamiento del TBM. TBM Marco Frecuencia Duración Entorno Constructos clave Modalidades 2 – 5 x semanas 18 meses OPD/ Hospital parcial Estructura del self Equivalencia psíquica Modo de simulación Postura teleológica Mentalización Individual Analítica grupal Expresiva PFT TAC TDC CT 2 x semanas 1 año OPD 1 x semana 6 meses OPD 2 x semanas 1 año No ambulatorio/OPD 5 x semanas 1 – 2 años No ambulatorio Relaciones objetales Difusión de identidad Agresión Roles recíprocos Estados self. Desregulación afectiva Ambiente invalidante Falla dialéctica Comunalidad Permisividad Democracia Análisis social Individual Individual Individual Grupo de habilidades sociales Tarea Solución de problemas Validación Entrenamiento en habilidades Control del afecto Intencionalidad Grupos Técnicas centrales del Interpretación Interpretación Reformulación Transferencia Transferencia Interpretación Mentalización Afecto y significado Atención psiquiátrica integrada Fig. 4.1 Comparación de los tratamientos. (OPD, Departamento de Pacientes Ambulatorios, por inglés) Compartir Comprensión social sus siglas en Psicoterapia focalizada en la transferencia. 149 La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) es un enfoque psicodinámico único en tener un marco teórico de referencia coherente y un conjunto de procedimientos técnicos bien manualizados que incluye medidas de adherencia (Yeomans et al. 1992; Clarkin et al. 1999; Kernberg et al. 2002a). Sus raíces se encuentran en la teoría de la organización límite de la personalidad (OLP) de Otto Kernberg (1967), quien define que la OLP está caracterizada por (a) difusión de identidad, (b) defensas primitivas, (c) prueba de la realidad generalmente intacta pero variable, y (d) relaciones objetales características. La difusión de identidad, término que tiene su origen en el trabajo de Eric Erikson (1959), es visto como arraigado en las representaciones del self disparatadas, desconectadas (escindidas), las cuales no son coherentes dentro de un concepto organizado del self . Así que la difusión de identidad es un reflejo de la falla en el desarrollo esperado de la integración de aspectos del self. Las defensas primitivas (escisión, idealización/devaluación, identificación proyectiva) son residuos de fases tempranas de desarrollo, y lo que Melanie Klein (1937) ha descrito como la posición esquizo-paranoide. Mientras que el TLP y la organización psicótica de la personalidad (OPP) tienen en común tanto las defensas primitivas como la difusión de identidad, la calidad de las pruebas de realidad distingue al TLP de la OPP. A diferencia de la OPP, los individuos con TLP son capaces de diferenciar el self del no self, realidad interna de la externa, y tienen empatía con los criterios sociales de la realidad. Debe hacerse notar que esta distinción entre el TLP y la OPP podría no ser tan clara como originalmente lo sugirió Kernberg. Los síntomas psicóticos han sido cada vez más comúnmente notados en individuos con un diagnóstico formal de TLP (Gunderson 1984). Se ha visto que los individuos con TLP manifiestan pobre control de sus impulsos y pobre tolerancia a la ansiedad debido a una debilidad del ego, la cual es general; no específica. Las defensas primitivas también interfieren con las relaciones de objeto actuales y la limitada capacidad de sublimar se interpone con la capacidad de desempeñar un trabajo productivo. El dominio de las relaciones de objeto parcial opuesto a las de objeto completo, y además, la falla de estructuralización completa, deja al individuo con TLP con una patología del super self potencialmente severa (tendencias antisociales) y, más comúnmente, alteraciones profundas de funcionamiento sexual (inhibición de la sexualidad y sexualidad caótica). El modelo de Kernberg es sofisticado en términos de la causalidad putativa del TLP y considera tanto las vulnerabilidades genéticas como neurofisiológicas. La ruta final común asumida es a través de una afectividad anormal, particularmente altos niveles de agresión. Se asume que la integración de las representaciones de objeto buenas y malas es socavada por altos niveles de agresión, proyectados hacia el objeto, el cual es experimentado por el infante como una amenaza insoportable y aterradora. Nunca se alcanza la ‘posición depresiva’ que percibe el objeto bueno y malo como uno sólo, ni el 150 reconocimiento del rol de uno mismo en la distorsión. Se asume que bajo los estados pico de afecto, el infante internaliza las representaciones del self con relación al otro. Más allá, se asume que éstos inicialmente se funden en aquéllos con afecto positivo y en aquéllos con afecto negativo. Si el niño está predispuesto ambiental o constitucionalmente a darle más peso a las experiencias negativas que a las positivas, las primeras serán aisladas y separadas y no se solucionará la escisión original normal del desarrollo. Por ejemplo, una representación de la relación que reúne una figura maltratada (self) con una representación de objeto de una figura severa de autoridad acompañada de temor podría existir junto con una representación del objeto como una figura ideal, generosa y el self como aniñado y dependiente. El afecto asociado con la representación de la relación -objeto es amor. Factores temperamentales pueden también jugar un papel en la interrupción de las relaciones de objeto, particularmente en el ámbito de alcanzar capacidades apropiadas para la autorregulación. Factores etiológicos fuera del individuo incluyen patología de relaciones tempranas de cariño, trauma dentro y fuera de la relación y patología familiar. Los individuos con agresión dominante, características antisociales, relaciones de objeto severamente restringidas y sublimación pobre debido a baja inteligencia y a continuos cambios de vida son considerados más susceptibles a responder de una manera pobre a la intervención terapéutica. EL enfoque terapéutico de la PFT está basado en la suposición de un mundo mental habitado por relaciones de objeto duales. En el mundo escindido del TLP, las representaciones de las interacciones positivas entre el self y el objeto se mantienen aparte de las representaciones de las interacciones negativas. El objetivo de la terapia es moverse hacia la organización normal donde el individuo es consciente de la complejidad del self y el objeto y acepta que ambos tienen partes buenas y malas. Sin embargo, tradicionalmente en la terapia, las pobremente integradas representaciones self -objeto del paciente son externalizadas, de tal modo que el terapeuta puede ser visto como una dura figura de autoridad en un momento dado, y, en el siguiente, como una figura idealizada y generosa. Más allá, una oscilación considerable puede caracterizar la relación con el terapeuta, moviéndose del polo del self al del objeto, de una representación diádica las mismas representaciones cambiando de ser benignas a negativas. La primera etapa de la terapia puede estar marcada por un caos considerable en las sesiones, en las cuales los terapeutas se pueden sentir bombardeados con relaciones de objeto caóticas y contradictorias debido a la rápida sucesión de representaciones parciales y fragmentadas del self y del objeto. La tarea del terapeuta es tolerar la confusión, aceptar la incertidumbre y abstenerse de realizar demasiadas actividades. En el segundo paso se definen las relaciones de objeto dominantes. En un siguiente paso, se nombra a los protagonistas de las relaciones de objeto dominantes, mientras el terapeuta presta atención a 151 las reacciones del paciente. Estos pasos constituyen la estrategia principal u objetivo a largo plazo de la PFT. Otras estrategias incluyen la observación e interpretación de roles inversos en las parejas activas, la observación e interpretación de vínculaciones entre los pares de relaciones de objeto que se defienden uno del otro y por lo tanto mantienen el conflicto interno y la fragmentación, y, finalmente, la elaboración de la capacidad del paciente para experimentar una relación de un modo distinto en la transferencia y revisar otras relaciones importantes para él a la luz de este intercambio. La psicoterapia focalizada en la transferencia de una manera útil permite distinguir los objetivos a largo plazo arriba mencionados (estrategias) de las tácticas y las técnicas. Las tácticas son tareas que los terapeutas tienen que asumir en el contexto de cada sesión individual, mientras que las técnicas son maneras consistentes y habituales de tratar lo que ocurre de un momento a otro. Las técnicas incluyen clarificación, confrontación, interpretación, análisis de transferencia, administración de neutralidad técnica, y la concientización de la contratransferencia. El manual de la PFT define cuidadosamente cada una de estas técnicas. Por ejemplo, la clarificación se refiere a pedir aclaraciones y datos explícitos, no a ofrecer clarificación. El manual, entonces, protege al terapeuta de experimentarse a sí mismo como un otro omnisciente. Al usar la clarificación, las distorsiones del paciente pueden ser detalladas, en especial aquéllas experimentadas en el contexto de la transferencia. La confrontación también es una investigación honesta más que un desafío hostil. Al identificar la contradicción en la comunicación del paciente, el terapeuta lo invita a reflejar su aparente inconsistencia. Subyacente a esta técnica está la suposición de que la contradicción representa distintos aspectos del self separados entre ellos y la confrontación puede preparar el camino para la integración. Esta clase de contradicción puede manifestarse como una discrepancia entre los distintos canales de comunicación del paciente. Un relato verbal de afecto puede ser pronunciado de una manera enfadada y hostil, o, por el contrario, la contradicción puede manifestarse en una percepción rápidamente cambiante del terapeuta a los ojos del paciente. Las interpretaciones son concebidas como existentes en diferentes niveles. El primer nivel concierne a la interpretación simulada, o a interpretar defensas primitivas empeñadas en evitar la conciencia de las experiencias internas. Un segundo nivel de interpretación apunta a tratar el par de relaciones objetales actualmente activas y/o su inversión. Un tercer nivel de interpretación trata el diada que se defiende e intenta dirigir la motivación putativa de esta defensa. Las tácticas de la PFT, las tareas que el terapeuta necesita tener en mente en cada sesión con el paciente, incluyen establecer el contrato, mantener el marco de tratamiento, seleccionar un enfoque para la intervención, atender las prioridades generales del tratamiento, apreciar e interpretar la transferencia positiva y negativa y las defensas 152 primitivas, y regular la intensidad del involucramiento afectivo. El contrato entre el terapeuta y el paciente define las responsabilidades de cada uno y, tanto como sea posible, protege la habilidad del terapeuta para pensar claramente y reflexionar. El contrato provee un lugar seguro donde las dinámicas del mundo interno del paciente pueden manifestarse. Crea el marco para que las desviaciones del contrato puedan ser interpretadas en etapas posteriores de la terapia. Provee un marco organizado que permite que la terapia se vuelva un punto de referencia en la vida del paciente. El contrato típicamente contiene referencias sobre la asistencia, tarifas y una libre revelación de los pensamientos y sentimientos como parte de las responsabilidades del paciente. Las responsabilidades del terapeuta incluyen el establecer el calendario de trabajo, tratar de entender al paciente y clarificar los límites de su participación. El contrato es establecido después de un proceso de diálogo que puede ser terapéutico, en el cual se identifican y detallan las amenazas que puede constituir el paciente hacia el tratamiento. Las amenazas más evidentes son el suicidio y conductas autodestructivas, pero el mentir y ocultar información, el abuso de drogas o inmiscuirse excesivamente en la vida del terapeuta pueden también considerarse peligros significativos. El camino recomendado alrededor del peligro de suicidio puede, a primera vista parecer algo ‘draconiano’ en la PFT. Si el paciente no siente que el impulso a suicidarse puede ser controlado y si no está dispuesto a ir a urgencias para ser evaluado, entonces el terapeuta arreglará una visita a la sala de urgencias, pero después pondrá fin a la terapia. Si el paciente es hospitalizado, la terapia se suspende hasta que sea dado de alta. Si el paciente se rehúsa a recibir hospitalización, a pesar de que ésta sea recomendada, el terapeuta da fin al tratamiento. Si el paciente hace algún intento suicida en el curso de la terapia, y llama al terapeuta, el terapeuta toma acciones al respecto, pero después pone fin a la terapia. La elección de qué material trabajar en cualquier sesión está guiada por cuatro principios. Primero, las intervenciones deberían concernir a los asuntos en donde haya más afecto. Segundo, el material a ser trabajado debería ir de la defensa hacia el impulso, lo que es, de identificar una diada de relaciones de objeto activada como defensa y en una segunda etapa identificar la diada impulsiva de relaciones de objeto que lo protege de la conciencia. Tercero, muy relacionado a lo anterior, las diadas de relaciones objetales deberían ser vistas como propensas a alternar entre ellas en una interacción impulso-defensa, así el self puede parecer sumiso y victimizado para defenderse de una imagen poderosa y controladora. Finalmente, y como punto crucial, la PFT identifica una jerarquía de prioridades temáticas, la cual dirige al terapeuta inicialmente a trabajar los obstáculos para la exploración de la transferencia p.ej. amenazas de suicidio, incumplimiento del contrato, actuaciones dentro o fuera de la sesión. Como segundo en la jerarquía están las manifestaciones patentes de transferencia (referencias verbales 153 o no verbales al terapeuta o referencias inferidas, como ver en las pláticas del paciente sus comentarios acerca del terapeuta reubicados en otras figuras) En tercer lugar de la jerarquía se encuentra el material notransferencial de carga afectiva. El manual del tratamiento trata exhaustivamente las complicaciones de la PFT, incluyendo la erotización de la relación de transferencia, odio hacia el terapeuta en la transferencia, amenaza de abandonar el tratamiento, reacciones paranoides hacia el terapeuta, la representación de experiencias traumáticas en la terapia, etc. Bajo óptimas circunstancias, la terapia resulta en una mayor integración de las diadas de relaciones objetales y provoca un cambio estructural (la formación de estructuras psíquicas del id, ego, super self a partir de diadas de relaciones objetales). Las indicaciones de dicho cambio incluyen una mayor habilidad por parte del paciente para aceptar la interpretación de defensas primitivas, incrementada capacidad de contener y tolerar la conciencia del odio, la capacidad de considerar fantasías y confrontar el self patológico u ostentoso. El progreso está señalado por los comentarios del paciente que indican reflexión y exploración sobre la intervención del terapeuta. El cambio ocurre cuando el paciente avanza hacia una mayor integración del concepto del self simultáneamente con una mayor integración de los conceptos de otros. La experiencia afectiva es enriquecida y modulada y los estados afectivos y previamente desligados o separados son integrados en una organización más coherente y mejor estructurada. Un mecanismo posterior es identificado como un incremento en la capacidad de empatía con relación al self y a otros y el desarrollo concurrente de relaciones profundas. Evaluación Sin duda, la PFT es la terapia psicoanalítica más coherente, exhaustiva y más específica que existe, para cualquier grupo de pacientes. Tiene una gama de características admirables: (1) está firmemente enraizada en la teoría psicodinámica y muy ligada al método más practicado de intervención psicodinámica que seguramente facilita el entrenamiento en la PFT y la generalización de este entrenamiento otros grupos de pacientes. (2) La operacionalización de la PFT es altamente sofisticada, mucho más que la manualización de la mayoría de los otros tratamientos psicoterapéuticos incluyendo TDC, TAC y TCC. Por ejemplo, la integración con terapias farmacológicas está claramente definida con un conjunto específico de algoritmos para tratar síntomas cognitivos perceptuales, síntomas de desregulación afectiva y síntomas de descontrol conductual del TLP (Sooff 1998). Existen módulos específicos de la PFT diseñados para tratar características particulares que complican el trastorno tales como la depresión o el suicidio. Como paquete terapéutico, la PFT es realista en términos de intensidad y 154 duración, lo cual hace que su implementación generalizada rentable sea una posibilidad real. Finalmente, es accesible para las pruebas empíricas y, por tanto, potencialmente compatible con las demandas de la práctica basada en evidencia. Hay algunas diferencias considerables entre esta formulación de la patología límite y el avanzado modelo en este volumen. Muchas de estas diferencias son sutiles y sólo algunas tienen implicaciones prácticas. La PFT ve la aparición del self agentivo de forma diferente que la TBM. Es diferente en cuanto la atribución temprana del pensamiento agentivo, y esto se puede traducir como la atribución de intencionalidad al paciente en contextos en donde la TBM no lo haría. En segundo lugar, en el centro de la PFT se entiende que las externalizaciones en la transferencia son externalizaciones de representaciones mentales de relaciones selfotro internalizadas en momentos de máximo afecto. Dentro de la TBM muchas de esas externalizaciones no serían vistas ante todo como relacionales, sino como externalizaciones de partes del self no mentalizado, particularmente el self central o el self ajeno. Una implicación técnica importante de esto es que la TBM no espera que el paciente entienda mucho del discurso que el terapeuta verbaliza en términos relacionales. El self y el terapeuta son experimentados y percibidos (sin cuestionar la equivalencia psíquica), y esto sorprendentemente sucede algunas veces sin implicaciones de relación. En tercer lugar, y relacionado con esto, la identificación proyectiva en la PFT es considerada como una protectora del self contra la destrucción por agresión. Dentro de la TBM su rol principal es asegurar la coherencia de la organización del self. En cuarto lugar, la desregulación del afecto es atribuida a anomalías en la constitución, diferencias de temperamento, ausencia control voluntario en la PFT, pero es vista en la TBM como una consecuencia de falla simbólica, particularmente asociada con un reflejo incongruente. Existen diferencias técnicas en enfoques clínicos entre la PFT y la TBM. Es probable que algunas de ellas puedan estar en función de las diferencias de escenario de los dos tratamientos. La PFT es una terapia ambulatoria, mientras que la TBM fue inicialmente desarrollada para un escenario parcialmente hospitalario. La adaptación de la TBM a un ambiente ambulatorio puede difuminar los tratamientos posteriores. La PFT se ofrece en base a un costo por servicio o, el costo es cubierto en mayor o menor medida por las compañías de seguros controladas por las Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMOs, por sus siglas en inglés). La TBM se ofrece como parte integral del sistema de servicios sociales de salud (NHS, por sus siglas en inglés), que se precia de ser siempre gratuito en el lugar donde se otorga. Probablemente lo más importante con relación a lo anterior es que la PFT es practicada por experimentados terapeutas psicoanalíticos; la terapia en el contexto de la TBM es ofrecida por enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales supervisados por psicoanalistas. Las diferencias en el ambiente pueden 155 estar asociadas con diferencias en los orígenes teóricos de estos enfoques. La PFT representa una integración más creativa de la teoría de los impulsos y la teoría de relaciones objetales. La TBM también es una integración, pero más específicamente una integración de la teoría del desarrollo cognitivo y psicoanalítico y la teoría del apego. A pesar de estas diferencias, existen muchos aspectos comunes en los sistemas. Ambos se enfocan en el afecto y en las cogniciones relacionadas con el afecto, enfatizan la conciencia de la contratransferencia y piden al terapeuta considerar las representaciones de relaciones y semejanzas entre patrones de relaciones. Ambos enfoques rechazan la terapia psicoanalítica clásica al minimizar las preocupaciones inconscientes profundas en favor del contenido consciente o casi consciente. Comparten el propósito terapéutico de alcanzar la coherencia de representación e integración y conceptualizar su estilo de acción trabajando con sistemas de representación activados desde el interior. Existen algunas incompatibilidades aparentes que en un escrutinio más cercano resultan en aspectos compartidos de estos enfoques. Por ejemplo, la PFT hace énfasis en la neutralidad, mientras que la TBM acepta el ‘ajuste reflexivo’. En la TBM el ajuste ocasional del terapeuta es considerado como una concomitante necesaria de alianza terapéutica. En la TBM se asume que el terapeuta es un vehículo esencial para el self ajeno del paciente, y que esto permite al terapeuta percibir y reflexionar en el self constitucional del paciente (el cual es dejado atrás trás la externalización). Para que el paciente pueda tolerar la relación, el terapeuta tiene que convertirse en quien el paciente necesita que sea. Pero ambos enfoques reconocen que más allá del ajuste el terapeuta, para poder ayudar, éste debe ser capaz de preservar una parte ‘neutral’ en su mente que sea capaz de reflejar acertadamente el estado interno del paciente siguiendo una identificación proyectiva exitosa. El tratamiento basado en la mentalización no incluye hacer un contrato con el paciente. Para la PFT esta es una etapa importante en las fases iniciales de la negociación. ¿Es posible la psicoterapia psicodinámica para individuos con TLP sin un contrato negociado explícitamente? Muy posiblemente no. La TBM recomienda definir las reglas del tratamiento (ver capítulo 5); por ejemplo violencia en el contexto del tratamiento llevará a la participación de la policía y un tiempo fuera del tratamiento. El uso de alcohol y drogas, dictaminado por dos tratantes independientes, dará como resultado una exclusión temporal del programa. La definición de roles de los profesionales de la salud mental involucrados en el cuidado del paciente es una parte clave de los TBM equivalente a los aspectos del contrato en la PFT. Sin embargo, también hay diferencias. El enfoque de equipo es una parte importante de la TBM y podría no admitir algunos aspectos de la PFT sobre de la definición de los roles del terapeuta, que cual implica una separación de responsabilidades. 156 Hay más aspectos comunes en la estructura. Ambos tratamientos rechazan el “comunismo”, democracia y principios igualitarios, pero también el autoritarismo, actitudes controladoras y la argumentación irracional de los puntos de vista. El marco autoritario tanto en la PFT como en la TBM contrarresta los aspectos reactivos, fragmentados y poco fiables del “tratamiento usual” que comúnmente presenta versiones fragmentadas de los pacientes para reflejar. Ambos enfoques reconocen que los pacientes en estos tratamientos perciben y explotan inconsistencia y, por lo tanto, el protocolo del tratamiento tiene que minimizar disputas inter e intraprofesionales. La PFT es la aliada más cercana que tiene la TBM entre las terapias psicológicas. Terapia Dialéctica Conductual Desarrollada por Marsha Linehan (1987), la terapia dialéctica conductual (TDC) ha generado un considerable interés en América, Europa y otros lugares ya que fue la primera psicoterapia que, en una prueba clínica aleatoriamente controlada, tuvo efectos en los síntomas del TLP (ver p. 65). La TDC, un tratamiento conductual con amplias bases, está fundado en una teoría dialéctica y biosocial del TLP que determina la forma y contenido de las intervenciones. No es posible hacer justicia a la complejidad de la formulación dialéctica del TLP, pero tres aspectos de la teoría –dialéctica, desregulación del afecto, e intencionalidad- serán tratados brevemente aquí ya que ofrecen formulaciones teóricas alternativas que contrastan con nuestro propio enfoque y llevan a diferentes estilos de intervención de tratamiento en la práctica. Dialéctica La dialéctica conforma el centro de las estrategias en la TDC y determina la actitud del terapeuta y su postura hacia el paciente. En el contexto del tratamiento conductual, la dialéctica implica que el análisis de pequeños componentes o partes individuales de un sistema es de valor limitado y que cada parte necesita ser vista en relación al todo. En este sentido la TDC difiere del tratamiento conductual estándar, el cual se enfoca en fraccionar el entero en componentes y evita examinar la figura completa. El terapeuta de TDC utilizando los conocimientos dialécticos puede abordar un problema específico desde una perspectiva basada en habilidades, pero relacionarlo con áreas de la vida del paciente; puede tomar la actitud de que aprender nuevas habilidades en sí mismo pudiera no ser suficiente; puede reconocer que las habilidades usuales deberían dejarse de lado al tiempo que se aprenden otras. Además, la dialéctica sugiere que la realidad individual consta de fuerzas opuestas, una tesis y una antítesis, las cuales no son estáticas; cualquier síntesis puede liberar otro conjunto de fuerzas opuestas pero el paciente límite se 157 encuentra atorado dentro de polaridades sin síntesis, la más fundamental de las cuales es aceptarse a sí mismo como es y reconocer la necesidad de cambiar. De esta manera la realidad es vista como si estuviera en un estado de flujo continuo y la intervención de la TDC se trata menos de estructura y contenido que de cambio y procesos. Dentro de este sistema de opuestos, alcanzar lo que se desea puede ser tan problemático como no obtenerlo; aprender nuevas habilidades que lleven al mejoramiento puede invalidar la integridad personal que ha sido mantenida a través del sufrimiento. Esto es la dialéctica. No es de sorprender que estos aspectos dialécticos de la TDC coincidan considerablemente con las ideas psicoanalíticas acerca del TLP. Por ejemplo, la dialéctica tiene mucho en común con el conflicto y con los modelos de relaciones objetales de la psicopatología. Rey (1879) resume a los pacientes límites como si estuvieran estancados entre los escalones edípico y pre-edípico, entre psicosis y neurosis, entre macho y hembra, entre posiciones esquizo-paranoidess y depresivas, entre miedo al objeto y necesidad del objeto, entre interno y externo, entre mente y cuerpo. Otros ven el centro del problema como un conflicto entre necesidad de cercanía acompañado por el temor de que el objeto los abandone, por un lado, y rechazo, retirada y renuncia de la intimidad, por otro. Estas fluctuaciones internas y las extremas divisiones internas descritas desde una perspectiva psicoanalítica están caracterizadas en la TDC como fallas dialécticas. Para la TDC, la continuación del conflicto es una falla dialéctica porque hay oposición entre posiciones con raíces muy firmes pero contradictorias, deseos, anhelos, los cuales no han sido trascendidos a través de la síntesis –el conflicto no ha sido trabajado. El enfoque dialéctico es una posición filosófica o una visión del mundo mientras que nuestra posición es evolucionista e informada por investigación del apego. Como ya se ha dicho, la ausencia de la capacidad de mentalización y de representaciones adecuadas de estados internos de segundo orden (sentimientos, creencias, deseos, ideas) en el TLP lleva, desde nuestro punto de vista, al fracaso en el establecimiento de un sentido agentivo del self. Fluctuaciones emocionales, creencias opuestas, inclinación a la acción, todas surgen de una incapacidad de experimentar un sentido del self como agente, especialmente dentro del contexto de monitorear e interpretar correctamente las indicaciones relevantes del estado mental que se encuentran disponibles en relaciones íntimas de apego. El paciente límite necesita contar con estructuras rígidas y creencias esquemáticas para proteger y mantener un self ilusorio estable. A pesar de estas diferencias en la comprensión del proceso psicológico, el componente dialéctico de la TDC es el que inevitablemente conduce a la TDC a enfocarse en la relación entre el paciente y el terapeuta, la cual es, por supuesto, primordial en todos los tratamientos psicoanalíticamente orientados. Hasta este punto la TDC es más similar a las terapias dinámicas que otros tratamientos conductuales. Linehan 158 establece que ‘la relación terapéutica es fundamental para un tratamiento efectivo de individuos límites y suicidas’ (Linehan 1993b, p. 1) y que la TDC, en algunos aspectos es ‘más similar al énfasis psicodinámico en comportamientos de transferencia que a cualquier aspecto de las terapias cognitivo-conductuales estándar’ (Linehan, 1993a, p.21). Efectivamente en algunos sentidos la transferencia y contratransferencia pueden ser consideradas como una manifestación clínica de una ‘dialéctica’ interna y apuntan hacia el déficit fundamental en la diferenciación del self-otro. Tanto en la TDC como en la TBM, y probablemente en todas las terapias, una alianza terapéutica positiva es fomentada y la relación es un vehículo a través del cual las estrategias son implementadas, pero en la TBM existe un rol adicional para la relación, ya que es el núcleo de la terapia. La relación entre el paciente y el terapeuta se utiliza para entender los comportamientos, sentimientos, deseos y creencias del paciente y para efectuar un cambio. La transferencia y la contratransferencia, desentrañadas dentro de la interacción terapéutica, son consideradas como elementos esenciales de la terapia (ver p. 207) y son aprovechadas para provocar cambios. Esto no sugiere que en la TBM el terapeuta tome una postura pasiva, comentando lo que el paciente trae a la relación y reflejándolo del modo en el que las terapias analíticas en ocasiones se caracterizan (o caricaturizan), sino que el terapeuta mentaliza activamente con respecto al paciente dentro del contexto de la relación y trata de establecer el significado de los comportamientos y sentimientos experimentados dentro del aquí y el ahora de la relación. La comprensión de la transferencia y la contratransferencia es utilizada para este propósito. Además, no hay lugar para declaraciones relacionales proféticas del terapeuta acerca del paciente porque ambos tienen la tarea de considerar los estados mentales del otro. Los errores en la comprensión por parte del terapeuta son reconocidos y vistos como el mejor entendimiento que el terapeuta tuvo en ese momento, los cuales bajo la luz de una mayor consideración, son reconocidos como incorrectos. Por supuesto que no es terapéutico simplemente capitular cuando se es retado por un paciente, pero igualmente no conduce a una alianza terapéutica el negar los errores. Este balance del terapeuta entre una ‘mente’ abierta y cerrada dentro del proceso de mentalización comparte aspectos en común con la aceptación y la postura de cambio del terapeuta de TDC. Desregulación emocional Un aspecto más de la TDC es el énfasis en la desregulación emocional, la cual es vista como el resultado de disposiciones biológicas, el contexto ambiental, y la transacción entre los dos durante el desarrollo. Hasta cierto punto esta visión de interacción y desarrollo es compartida por todos los enfoques psicoterapéuticos, pero la TDC otorga un rol de 159 desarrollo crucial al ambiente invalidante en el cual respuestas erráticas e inapropiadas son dadas durante la niñez por cuidadores insensibles y desconsiderados –un niño que expresa ira puede ser ignorado; a uno que dice que hizo su mejor esfuerzo puede decírsele que no fue así. La divergencia persistente entre la experiencia interna y las respuestas externas, el ambiente invalidante, no sólo llevan a desregulación emocional al no enseñarle al niño las habilidades para modular el alertamiento y tolerar sentimientos fuertes, sino también trae como resultado incertidumbre en la vida futura acerca de la validez de la experiencia interna y la certeza de la interpretación de los eventos que hace uno mismo. El énfasis en la hipersensibilidad afectiva no está totalmente apoyado por datos empíricos. Los estudios han mostrado que los pacientes límite no muestran hipersensibilidad electrodérmica, lo cual podría predisponerlos a búsqueda de estímulos y a comportamientos impulsivos desinhibidos (Herpertz et al. 2001a) y datos fisiológicos y de autorreporte sugieren que la intensidad de la respuesta afectiva en el TLP no es diferente a la de los grupos control (Herpertz et al. 1999). Estando de acuerdo en que los pacientes límite tienen problemas significativos con las emociones, tomamos una visión alterna con respecto al núcleo del problema emocional. No es que el niño no desarrolle las habilidades para modular las emociones, sino que no puede identificarlas fácilmente ni distinguir de quién son o darles significado. La deficiencia no es la regulación, sino la inaccesibilidad a la experiencia de sentirse regulado. El paciente límite los malinterpreta y atribuye erróneamente y los encuentra desconcertantes. De acuerdo con nuestro modelo, las interacciones adaptables afecto-reflexivas entre madre e hijo resultan en que el afecto expresado se identifica y separa de la progenitora. La madre, primero, tiene que asegurar que la emoción es percibida adecuadamente y reflejada (categóricamente congruente) y, segundo, que el sentimiento es reconocido como de ella o del bebé a través de marcar la emoción (marcaje perceptual). La invalidación es más bien un ejemplo de fracaso en la categorización y/o un marcaje inapropiado que la causa subyacente del problema de tal modo que el énfasis en la invalidación en la TDC como un fenómeno causal es muy estrecho y excluyente. La falta selectiva tanto de la marca como de la congruencia de categoría producen estilos de reflexión pervertidos que, si son dominantes en la experiencia del infante, podrían llevar a consecuencias patológicas características de identificación y expresión emocional. No se desarrolla una representación secundaria de los estados emocionales, los cuales actúan como amortiguadores entre los sentimientos y las acciones, de tal modo que el paciente no tiene un proceso psicológico a través del cual modular o suavizar sus sentimientos. Esto es discutido en detalle en las pp. 64, 83. Mentalización e intencionalidad 160 La intencionalidad es una habilidad central en la TDC. En esencia las habilidades de la intencionalidad son versiones intrapsíquicas, psicológicas y conductuales de la meditación, en particular aquéllas asociadas con prácticas espirituales del Zen. Éstas incluyen las habilidades del ‘qué’ (como observación, descripción, participación) y las habilidades del ‘cómo’, las cuales consisten en tomar una postura no crítica, enfocarse en una sola cosa a cada momento, y ser efectivo. Estas habilidades son utilizadas para balancear los estados mentales dentro del individuo, de los cuales hay tres –‘mente razonable’, ‘mente emocional’ y ‘mente sabia’. En un estado mental razonable un individuo es capaz de pensar racional y lógicamente mientras que en un estado mental emocional la mente del individuo es dominada por un sentimiento; la razón y la lógica son problemáticas. La mente sabia, una integración de la mente razonable y la mente emocional, permite al individuo añadir intuición a las experiencias emocionales y a los pensamientos lógicos, lo cual trae como resultado una mayor síntesis y estabilidad y es la ‘Mente sabia’ la que puede estar más cerca de la mentalización, pero, una vez más, es vista como una habilidad en la TDC, más que como un complejo proceso del desarrollo psicológico. Esta adaptación imaginativa de los principios del Zen es inusual en la TCC, pero precedió a otros enfoques (Teasdale et al. 2000). También ha habido intentos para unir las perspectivas psicoanalíticas y del Zen (Twemlow 2001a, b). Con relación a la TBM hay que hacer hincapié en que no vemos la mentalización como una habilidad que es aprendida, sino como una función mental de alto nivel que generalmente tiene lugar fuera del estado de conciencia y el enfoque en el desarrollo de su evolución es lo que da información a nuestra terapia. Se desarrolla mostrando a los individuos un panorama de su mundo interno, el cual es estable, coherente y puede ser claramente percibido por ellos y adoptado como la parte reflexiva de su self (la auto-imagen de la mente del paciente). Está íntimamente relacionada con el desarrollo tanto de los aspectos de propósito como de representación del self: tanto el ‘Yo’ y el ‘Mi’ y por lo tanto involucra no sólo un elemento autorreflexivo, sino también un componente interpersonal. En combinación, esto provee al individuo de la capacidad para distinguir la realidad interna de la externa, los procesos mentales intrapersonales y emocionales de la comunicación interpersonal, y lo que es el self de lo que no es. Estas funciones no son parte de la intencionalidad. El desarrollo de la mentalización depende críticamente de la interacción con mentes más maduras, las cuales a su vez son tanto benignas como reflexivas: de aquí nuestra solicitud por que los terapeutas muestren la capacidad de tomar una posición de mentalización (ver p. 203) como una postura terapéutica básica y que organicen el programa de un modo que aliente la reflexión del self dentro de un ambiente interpersonal. 161 El desarrollo de una capacidad de modular estados de afecto, lo cual es un propósito de las habilidades de intencionalidad, está muy relacionado a la mentalización. La regulación del afecto es un preludio a la mentalización y todavía creemos que una vez que ocurre ésta, la naturaleza de la regulación del afecto es transformada. Ya no es simplemente modulada. La ‘afectividad mentalizada’ le permite al individuo descubrir los significados subjetivos de sus propios estados de afecto y, el reconocer estos significados como un aspecto fundamental de la mentalización es lo que la distingue de la intencionalidad. La afectividad mentalizada representa la comprensión de la experiencia de los sentimientos de uno mismo de un modo que va más allá de la conciencia intelectual. Requiere no sólo un reconocimiento interno, sino también apreciar que el sentimiento tiene un contexto interpersonal y el entendimiento completo necesita la comprensión de la mente propia representada dentro de la mente de otro. No es de sorprender que dicha compleja función mental, que no parte de la intencionalidad, sea sujeta a resistencias y defensas. Podemos malentender lo que sentimos y lo que otros piensan de nosotros, o pensar que nosotros sentimos una cosa mientras realmente tenemos una emoción distinta. Así que, a este respecto, una tarea de la terapia no es enseñar mentalización, sino identificar cómo los procesos defensivos interfieren con sus funciones. Práctica Las diferencias señaladas arriba pueden parecer al lector meramente teóricas, pero, de hecho, tienen consecuencias para la práctica, a pesar de que el formato de los dos tratamientos es similar. Tanto la TDC como la TBM proveen un paquete de tratamiento en sesiones de grupo e individuales, con juntas regulares entre los terapeutas y una calificada supervisión para asegurar la coordinación del tratamiento. Pero las razones subyacentes para la combinación de la terapia grupal e individual difieren. El tratamiento individual en la TDC es para atender temas de dialéctica y motivacionales, mientras que el tratamiento grupal es para la formación de habilidades. En la TBM la terapia individual permite una exploración detallada de la estructura del self dentro de una relación diádica, una concentración en un ambiente seguro de los procesos de transferencia y contratransferencia, el desarrollo de una representación secundaria, y alienta activamente la mentalización acerca del tratamiento de grupo. El conflicto entre la intimidad y la distancia puede ser explorado dentro del aquí y el ahora de la relación. El terapeuta individual pide al paciente que piense acerca de sus acciones emocionales y reacciones dentro del grupo durante las sesiones individuales. Para facilitar esto, las sesiones individuales y grupales son unidas a través de juntas regulares del equipo terapéutico. Las sesiones de grupo se enfocan en considerar las otras ‘mentes’ y se hace énfasis en una apropiada expresión de afecto a través del entendimiento de las 162 motivaciones personales y las de otros. El terapeuta pide activamente a los pacientes que consideren la comprensión de las razones del comportamiento de otros y también que cuestionen su self propio. El énfasis se hace en el proceso interpersonal y en cómo refleja procesos internos subyacentes y no hay un enfoque específico en la adquisición de habilidades. En resumen, la TDC ofrece formación de habilidades en grupos, mientras que la TBM ofrece terapia de grupo para entenderse a uno mismo en relación a los demás. La supervisión o consulta al terapeuta es una parte integral tanto de la TBM como de la TDC para asegurar que los terapeutas están ‘dentro del modelo’ y se mantienen dentro del esquema. En la TDC mantener la relación terapéutica se hace a través de ‘porras’. Si esto significa dar apoyo, ayudar al terapeuta a mantener el optimismo cuando se siente sin esperanza, llevar al terapeuta del desconcierto a la comprensión, entonces las ‘porras’ son parte de todas las supervisiones. Pero existen otros propósitos. En la TDC el papel de la supervisión es descrito dentro de un principio dialéctico –así como el terapeuta aplica la TDC al paciente, el supervisor aplica la TDC al terapeuta para tener un balance dialéctico –si el terapeuta se acerca mucho al paciente, el consultor/supervisor permanece a cierta distancia; o el consultor puede moverse hacia atrás para alentar al terapeuta a acercarse al paciente. En la TBM los aspectos de la transferencia y la contratransferencia de la relación paciente-terapeuta son considerados y la relación entre el consultor y el terapeuta puede ser usada para entender los procesos psicológicos en curso dentro del tratamiento, pero la supervisión no es terapia. A través de los procesos de transferencia y contratransferencia, el paciente límite puede ‘empujar’ al terapeuta muy cerca o muy lejos de la relación. Incluso terapeutas experimentados pueden terminar comportándose y sintiéndose de maneras que interfieran con un tratamiento efectivo y semejantes acontecimientos están relacionadas a aspectos tanto del paciente como del terapeuta. En la TBM no se hacen supuestos de que todos los eventos, problemas y crisis emocionales surgen sólo del paciente. Esto es particularmente importante ya que la mitología predominante es que las terapias basadas en el psicoanálisis consideran al paciente como responsable de todo lo que ocurre. De hecho, nosotros consideramos que los problemas que surgen en la terapia representan una dinámica dentro de la relación que necesita ser explorada en el contexto de otras relaciones y esto puede incluir la relación de supervisión. Manteniéndonos dentro del principio de la mentalización, el aspecto más importante de la terapia es la actividad de esclarecer lo que pertenece a cada quién. Las experiencias de contratransferencia pueden, de hecho, representar aspectos no resueltos de la personalidad del terapeuta. En ocasiones los pacientes límite inconscientemente pueden captar nuestros puntos débiles. En general estas diferencias reflejan las diferentes posturas y actitudes del terapeuta, y, hasta cierto punto, son parte de una dialéctica 163 entre las estrategias de resolución de problemas, habilidades y comportamiento aprendido, por un lado, y relaciones, transferencia y significado, por otro. Impulsos, deseos, sentimientos y creencias se colocan firmemente dentro de un espectro de relaciones en la TBM y su significado es el resultado de una exploración de la interacción con el terapeuta y otras personas. Las crisis son manejadas con intentos directos de entender las motivaciones subyacentes que llevan al individuo a cortar, abrumar o amenazar a otros y no desde un punto de vista de supervisión de habilidades. Esto se hace dentro de las sesiones grupales e individuales. El contacto fuera de horario entre el equipo y el paciente no ocurre, ya que es un tiempo en el que la responsabilidad de las acciones recae en el paciente, incluyendo la decisión de acudir a los servicios psiquiátricos de emergencia. En los programas diarios, los fines de semana resultan ser muy problemáticos para los pacientes, y el vínculo entre un sentido de abandono y acciones destructivas es explorado continuamente dentro de los grupos. Durante las horas de oficina los pacientes deben telefonear a un miembro del equipo, si están en crisis, y, deben ser vistos inmediatamente si sienten que una reunión va a reducir su miedo y ansiedad, a estabilizar el self y minimizar el riesgo. Los refuerzos y las contingencias de rechazo no se utilizan en la TBM, pero se encuentran presentes en la TDC. En la TBM no se acuerdan contratos draconianos acerca de sacar del tratamiento a los pacientes. El TLP es una condición que se caracteriza por miedo al rechazo y al abandono. Para los pacientes seriamente caóticos es difícil asistir consistentemente, y la expresión emocional tiende a realizarse a través de la acción. Estos factores sugieren que confrontar el comportamiento con comportamiento en ocasiones puede ser traumático más que terapéutico, y los problemas que son foco en el tratamiento pueden ser los mismos que resultan al poner fuera del tratamiento al paciente. Todos los aspectos del comportamiento y las actitudes se discuten dentro del programa en vez de ser sujetos a un contrato. En la TDC los pacientes son sacados del tratamiento si no asisten por cuatro semanas consecutivas de entrenamiento de habilidades. Desde nuestro punto de vista esta clase de contrato debería hacerse solamente con pacientes que están funcionando razonablemente bien, y aun entonces, esto es de dudoso valor si se utiliza como ayuda para reducir serios comportamientos suicidas (Kroll 2000). Aquéllos que muestran estilos de vida caóticos con circunstancias sociables inestables y rasgos antisociales simplemente ven las ‘reglas’ del contrato como un ejemplo más de los regímenes autoritarios y coercitivos que han experimentado, ya sea en edad temprana, o después, por ejemplo, estando en la cárcel. Mientras nuestra actitud hacia los contratos puede sonar permisiva y como si dejara hacer a los pacientes lo que ellos quieren, hacemos énfasis en la importancia de la asistencia regular y tenemos un programa activo de compromiso en la terapia en la cual nos ponemos en contacto 164 con los pacientes que no asisten. ¡En una ocasión fuimos denunciados por acoso debido a que nos pusimos en contacto en demasiadas ocasiones con un paciente intentando hacer que asistiera a la terapia! En nuestra investigación la tasa de deserción fue sólo del 12%. Esto fue mucho menor de lo que se esperaba y probablemente fue resultado de una cuidadosa atención a las razones subyacentes de la no asistencia de los pacientes, las cuales fueron tratadas en las sesiones individuales, las grupales y, ocasionalmente, en visitas a domicilio. La inasistencia es considerada como una interferencia con la terapia de todos –un grupo no es un grupo a menos que todos los miembros asistan y participen en el mismo. Un paciente comienza a entender que su comportamiento tiene consecuencias para otros de la misma manera en que lo tiene el comportamiento de otros hacia él. Para fomentar el proceso de ‘mentalización’ se le pide al paciente considerar el efecto de su inasistencia sobre los demás. Todas estas diferencias entre la TDC y nuestro enfoque se encuentran, respectivamente, dentro de los contrastes del comportamiento y significado, de apoyo y expresión, de racionalidad y emoción, de aprendizaje e identificación, de cambio a través de la adquisición de habilidades y cambio a través de trabajo de transferencia. Aún así, es inevitable que estos austeros contrastes no sean absolutos y que dentro de la TDC exista identificación, dentro de la TBM existe apoyo, etc. El paciente límite necesita un terapeuta flexible, racional pero consistente, ya sea para ayudarlo a aprender habilidades de intencionalidad o a desarrollar la mentalización, y esas características no son propiamente exclusivas de una terapia, sino que están más en función del terapeuta. Terapia cognitivo conductual Las formulaciones cognitivo conductuales del TLP ya son tan diversas como las del psicoanálisis, a pesar de que apenas en la década pasada los terapeutas conductuales comenzaron a prestarle atención a los TP. Dada la pluralidad de ambos enfoques, es difícil hacer justicia a las similitudes y diferencias, aunque esto ha sido revisado en otros trabajos (Bateman 2000). Un enfoque con bases clínicas ha sido propuesto por varios profesionales que han desarrollado conceptualizaciones detalladas y estrategias de tratamiento para cada uno de los TP. Inicialmente estas formulaciones añadieron la visión general de la psicopatología tomada por la terapia cognitiva en la cual los patrones de pensamiento sesgado son considerados como el centro del problema del paciente y es necesaria la modificación de éstos para lograr la mejoría del paciente. La terapia cognitiva estándar se enfoca especialmente en pensamientos automáticos y suposiciones o creencias. Los pensamientos automáticos son semejantes a un comentario interno en directo el cual es evocado bajo 165 circunstancias particulares, por ejemplo, cuando un individuo ansioso está escribiendo un capítulo para un libro puede decirse continuamente a sí mismo, ‘nunca voy a terminar esto y los editores van a pensar que soy perezoso’. Las suposiciones funcionan en un nivel de cognición más profundo y son reglas tácitas que ocasionan pensamientos automáticos. Pero pronto estuvo claro que esta formulación era demasiado simplista e inadecuada, y fue propuesto un modelo reformulado que toma en cuenta los procesos psicológicos complejos y comportamientos encontrados en el TLP. En un modelo revisado, Beck y asociados (Alford 1997) definen la personalidad en términos de modelos de procesos sociales, motivacionales y cognitivo-afectivos, moviéndose así de un énfasis primario en las cogniciones. Sin embargo, se piensa que la personalidad está determinada por ‘estructuras idiosincrásicas’, conocidas como esquemas, cuyo contenido cognitivo da significado a la persona. Pero el término esquemas ha sido usado en varias formas, por una parte siendo considerados como estructuras de cognición que filtran y guían el procesamiento de información, y, por otro, vistas como los bloques de construcción de creencias centrales latentes. Lo último es el uso más común del término y supone reglas básicas que los individuos aplican para organizar sus percepciones del mundo, el self y el futuro, y para adaptarse a los retos de la vida. El concepto del esquema es la piedra angular de las formulaciones cognitivas del TLP. Los pacientes con TLP muestran suposiciones características y pensamiento dicotómico. Las suposiciones básicas en el paciente límite comúnmente incluyen ‘el mundo es un lugar peligroso’, ‘la gente no es de fiar’, ‘yo soy inherentemente inaceptable’. El pensamiento dicotómico es la tendencia a evaluar las experiencias en términos de categorías mutuamente excluyentes, como el bien y el mal, el amor y el odio. Evaluaciones extremas como estas requieren reacciones y emociones extremas, llevando a cambios bruscos en el humor y comportamiento excesivo. Las suposiciones, el pensamiento dicotómico y un débil sentido de identidad son considerados como formadores de un sistema mutuamente reforzado y perpetuo que rige las relaciones. Los esquemas que fueron adaptables durante la niñez persisten incluso después de haberse vuelto seriamente disfuncionales. Son mantenidos a pesar de la evidencia contradictoria debido a distorsión, descarte y visión de la evidencia como una excepción a la regla y, la extinción de sistemas inadaptables no tiene lugar como resultado de reforzamientos negativos. De hecho las nuevas experiencias son filtradas por los esquemas disfuncionales de un modo tal que las nuevas experiencias apoyan las creencias disfuncionales y los patrones de comportamiento existentes. Selfung (1999) ha sostenido a gritos para que un ‘cuarto nivel de cognición’ fuera añadido al modelo cognitivo de Beck, llamado Esquemas Tempranos Inadaptables (ETI). Estos son patrones duraderos y estables de pensamiento y percepción que comienzan en edades tempranas y son desarrollados continuamente. Los 166 ETI son creencias incondicionales vinculadas entre sí para formar un núcleo de la imagen del self de un individuo. El desafío amenaza la identidad central, la cual es defendida con presteza, astucia e incluso desesperación, ya que la activación de los esquemas puede evocar emociones adversas. Los ETI ocasionan ‘comportamientos esquema de enfrentamiento”, los cuales son la mejor adaptación a la vida que el paciente límite ha encontrado. Estos esquemas son conceptualmente diferentes de aquéllos discutidos por Beck, los cuales no son creencias incondicionales acerca del self. Beck se refiere a las creencias centrales y creencias condicionales, las cuales son esquemas etiquetados. Las creencias centrales son más como ETI, pero las creencias condicionales requieren un contexto adicional para convertirse en activas –‘si él se acerca a mí descubrirá lo terrible que soy y entonces me rechazará’. Safran y Segal (1990) han integrado esquemas dentro de un contexto interpersonal, argumentando que el impacto en las creencias y esquemas de un individuo no es puramente cognitivo, sino que interactúa con el comportamiento interpersonal, el cual a su vez tiene un efecto recíproco en las creencias. De esta manera la persona es considerada en un estado de balance dinámico al punto de provocar respuestas de otros que perpetúan suposiciones subyacentes. El paciente límite mantiene panoramas pobremente integrados de las relaciones con los primeros cuidadores y tiene expectativas extremas y poco realistas que determinan tanto el comportamiento y la respuesta emocional. Esto es exacerbado por problemas de identidad, y una frágil identidad lleva a la falta de metas claras y consistentes y tiene como resultado acciones pobremente coordinadas, impulsos muy mal controlados y logros insostenidos. Las relaciones se convierten en un intento de establecer una identidad estable a través de dependencia, asertividad y control. Desde este punto de vista, la terapia cognitiva es más que meramente el cambio de suposiciones. Se convierte en algo mucho más complejo, con más duración y requiere nuevas técnicas. El terapeuta no puede contar con que a través de la revisión de la evidencia que contradice conclusiones inadaptables o negativas pueda modificar las creencias. A los pacientes límite no se les puede argumentar en contra de sus creencias especialmente cuando son disonantes con sus afectos. Esto ha sido reconocido en la TCC y se han hecho intentos no sólo para desafiar creencias inadaptables, sino también para ayudar al paciente a identificar, apoyar y desarrollar esquemas alternativos. A pesar de todas las formulaciones teóricas existe poca información acerca de la aplicación clínica de la terapia cognitivo conductual para el TLP, aunque Davidson (2000) ha publicado una guía de tratamiento. Los modelos enfocados en esquemas y cognitivos interpersonales muestran la coincidencia más grande con modelos basados en el psicoanálisis, compartiendo un enfoque en la exploración de los problemas actuales originados desde la niñez y usando la relación de terapia para desarrollar la comprensión de las relaciones del 167 individuo. Una diferencia en ocasiones citada es la neutralidad del terapeuta analítico comparado con el enfoque activo y directivo del terapeuta cognitivo. Pero será claro para los lectores de este manual que mientras los terapeutas en nuestro programa de tratamiento procuran permanecer neutrales evadiendo el juicio y la moralización, no son pasivos o inactivos. Por el contrario es importante para el terapeuta ‘seguir hablando’ durante las crisis y no permanecer sentado en silencio. Un área que es diferente es que los terapeutas de esquema ahora proveen ‘re-crianza limitada’, intentando alcanzar parcialmente las necesidades emocionales no satisfechas del paciente para ‘sanar’los esquemas (Selfung 1999). Esto está en marcada contraposición a los enfoques analíticos en los cuales la ‘relación real’ (ver p. 216) es considerada como un camino hacia a la violación de límites, antiterapéutico y una probable manifestación de la representación de contratransferencia. Terapia analítica cognitiva (TAC) La terapia analítica cognitiva (TAC), desarrollada por Ryle (1990), comparte elementos con las terapias cognitivas y psicoanalíticas, pero es comúnmente promocionada como una terapia integradora y ‘autosuficiente’, con una teoría y práctica peculiares en vez de un derivado de cualquiera de las dos. Fue inicialmente desarrollada como un tratamiento estructurado a corto plazo, utilizado para tratar desórdenes neuróticos, y ha sido adaptada para el tratamiento del TLP (Ryle 1997). Roles recíprocos Es bien sabido que los pacientes límite muestran estados muy diversos de la mente y provocan poderosos estados mentales en los terapeutas. Con el fin de conceptualizar este hallazgo clínico, Ryle desarrolló una teoría de roles recíprocos en la cual hay un rol para el self, un rol para el otro y un paradigma para su relación. La calidad de estos roles recíprocos varía y puede estar en el rango desde lo benigno, aunque tal vez patológico, por ejemplo cuidador/cuidado, a lo severo, como intimidador/víctima, abusador/abusado. Los roles recíprocos actúan como plantillas; cuando un paciente toma un rol hay una presión conmensurada para que el terapeuta asuma en polo congruente. Tanto el paciente como el terapeuta pueden, por supuesto, no estar conscientes de esto, y los roles recíprocos pueden ser apropiados, pero más a menudo el repertorio del paciente límite es más duro e intransigente, así que el terapeuta comienza a corresponder de maneras no terapéuticas. 168 Se describen tres niveles de anormalidad en la estructura internalizada de roles recíprocos. El primero es la relativa escasez de roles que los pacientes límite tienen en su repertorio, el cual contrasta con la gran cantidad de los mismos que otras personas pueden desplegar. Esto se relaciona con nuestra propia sugerencia de que los pacientes límite, cuando enfrentan situaciones interpersonales complejas, tienden hacia representaciones repetitivas y esquemáticas de las relaciones. El segundo nivel de dificultad es el problema de cambiar de un rol a otro apropiadamente y con gracia. Los pacientes límite pueden cambiar súbitamente, dejando a su contraparte desconcertado, vacilante y confuso acerca de por qué cambiaron las cosas. Finalmente hay una incapacidad para autorreflejarse y para ejercer autocontrol dentro de los roles recíprocos. No ha de sorprender al lector que nosotros estemos, hasta cierto punto, de acuerdo con esta clase de formulación, la cual está claramente desarrollada dentro de un marco psicoanalítico. Ryle sugiere que el concepto de roles recíprocos es una versión menos desconcertante de la identificación proyectiva y la contratransferencia, pero de hecho es menos específica, en lugar de menos desconcertante, y tiene más en común con la formulación dinámica de la sensibilidad al rol expuesta por Sandler (1976), que con la identificación proyectiva evocativa sugerida por Spillius (1994), o incluso que con las contratransferencias complementarias y concordantes sugeridas por Racker (1968). Pero el problema principal con relación a la formulación de la TAC de roles recíprocos es que parece haber poca preocupación por las razones subyacentes del limitado repertorio de roles, la dificultad de cambiar suave y apropiadamente de un rol a otro y la escasez de la autorreflexión en los pacientes límite. Esta falta de interés en sentido latente puede explicar el que no haya ningún tipo de interpretación en las intervenciones en la TAC. Ya hemos discutido nuestros puntos de vista acerca del por qué el paciente límite experimenta problemas en la autorreflexión y la relación que esto tiene con un sentido inestable del self, el cual, a su vez, lleva a afectos que permanecen sin etiquetar y confusos (ver p.64ff). Durante su desarrollo, la ausencia de un self reflexivo estable crea una brecha dentro de la autoestructura, la cual es llenada internalizando una versión del estado del otro en vez de hacerlo con una versión metabolizada o apropiada del estado del niño. Esto crea un self ajeno (ver p. 89) el cual, una vez internalizado, demerita la autocohesión y lleva a confusión dentro del interior y el exterior, entre pensamientos y sentimientos, entre el self y el otro. Los sentimientos que son experimentados dentro no parecen pertenecer al self. La estabilidad puede ser mantenida solamente si el self ajeno es proyectado por la fuerza y esto es lo que lleva a los distorsionados y limitados roles recíprocos descritos en la TAC. Es probable que las intervenciones no sean efectivas a menos que el propósito subyacente de los cambios 169 repentinos y las razones para la rigidez de los roles, a saber la estabilización del self y la necesidad de establecer una continuidad básica de la autoexperiencia, sean entendidas por el terapeuta. Además, se debe reconocer que la representación de dichos roles tiene un considerable costo personal tanto para el paciente como para su pareja. La naturaleza impuesta de los roles es resentida por las parejas, que pueden rehusarse a representar el rol que les fue asignado. Esto no solamente lleva a un abandono potencial, sino a un regreso del self ajeno, el cual desestabiliza más la estructura del self. Este proceso es algunas veces vuelto a representar en los servicios psiquiátricos cuando los pacientes son sumariamente sacados del tratamiento en su momento de desesperación, por ejemplo cuando exigen admisión en el hospital. El hecho de que la TBM observa las razones subyacentes de desarrollo para la aplicación de los roles recíprocos y las razones de sus anormalidades comunes tiene implicaciones importantes para la práctica. Reformulación e interpretación Desde nuestro punto de vista, es inadecuado trazar los roles en reformulaciones diagramáticas secuenciales, incluso si el paciente está de acuerdo con ello. La representación diagramática de roles actúa posiblemente como una ayuda en contra de la conspiración, pero la sugerencia de que este método coloca al terapeuta TAC en un rol menos poderoso y autoritario que el terapeuta analítico sólo es correcta si es promulgada una falsa caracterización la comprensión contemporánea del proceso inconsciente y su aplicación en la terapia. Los pacientes límite están desesperados por significado y como resultado están dispuestos a acoger reflexiones de otros, inclusive si éstas no concuerdan con nada dentro de su propia experiencia. En vez de clarificar sentimientos y procesos esto puede llevar a un desarrollo posterior del self ajeno mientras que las reflexiones y reformulaciones son desesperada, pero disonantemente asociadas a sus experiencias. Hay un riesgo de que puedan internalizar las representaciones de la perspectiva del terapeuta, en lugar de una versión utilizable de sus propias experiencias reflejadas por el terapeuta. Este peligro puede aparecer tanto en la identificación diagramática de roles como en la interpretación de procesos inconscientes. Ambos tipos de intervención pueden ser aplicados con varios grados de competencia y cualquiera de estas puede ser una ‘forma de hablar opaca, autoritaria y potencialmente dañina’ (Ryle 1997 p. 106). Ryles postula que la interpretación no es utilizada en la TAC porque esto ‘confiere al “inconsciente” misterio de los cuales el o ella (el analista) tiene la llave’. Incluso al dar una reformulación el terapeuta de TAC puede caer en la trampa que la misma TAC busca evitar al no usar la interpretación, a saber, volverse profético, sabelotodo y poderoso. Las interpretaciones son utilizadas en la TBM. Su propósito principal es 170 incrementar el nivel de mentalización dentro de la terapia y proveer una perspectiva alterna. Durante el tratamiento está implícito y explícito que, en momentos, el terapeuta entiende más que el paciente y no obstante en otros momentos ocurre lo contrario. Sin embargo, la interpretación no es impuesta en una forma dictatorial, sino ofrecida como el punto de partida para dar sentido a lo que de otra manera podría ser aparentemente un evento o sentimiento sin significado. Se convierte en una manera en la cual el terapeuta puede demostrar que está pensando en su propia mente acerca de la mente del paciente e inevitablemente esto puede darse con grados variantes de competencia y sensibilidad. Ryle alega que las reformulaciones diagramáticas aceleran el proceso de la terapia y afirma que una intervención relativamente breve de TAC es efectiva en el largo plazo. Pero, todavía, no hay evidencia de que este sea el caso (Margison 2000) (ver p. 46). Toda la evidencia está en contra de esa conclusión. La mayoría de las terapias a corto plazo tienen resultados limitados en el tratamiento del TLP, y no hay estudios que vinculen la intervención de las reformulaciones diagramáticas con resultados. No obstante una reformulación puede ayudar a concentrar la mente del terapeuta y a reducir la probabilidad de representaciones perversas. En la TBM el terapeuta individual completa una formulación dinámica al comienzo de la terapia como un método para demostrar que es posible el pensamiento coherente acerca de una experiencia aparentemente no comprensible, y para demostrar que nuestras mentes, como grupo de terapeutas, y nuestro entendimiento, son diferentes a aquéllos del paciente. La formulación escrita se le da al paciente después de la finalización y es revisada por el paciente y el terapeuta durante el tratamiento. Es una hipótesis de trabajo más que una declaración visionaria y de adivinación, y es desarrollada y modificada a través del tiempo. En gran medida contiene predicciones de algunos problemas que probablemente pueden aparecer en el tratamiento y hasta ese punto tiene incrustado un aspecto previsor y predictor. Por ejemplo, si un paciente ha tenido muchas relaciones efímeras y ha salido de todas en el contexto de acrimonía violenta y abusiva, una formulación dinámica considerará esto en términos del desarrollo del individuo e identificará cualquier característica dentro del tratamiento que pueda llevar a dicho resultado en la terapia –estar prevenido es estar preparado y los terapeutas deben planificar con el paciente cómo evitar este resultado. En resumen, la TAC comparte un número de características con la TBM e, incluso cuando Ryle es marcadamente crítico del psicoanálisis y de algunas de las ideas teóricas asociadas con la mentalización, su enfoque en los estados de uno mismo y en las relaciones lleva a algunos puntos en común entre los tratamientos. Esta coincidencia parcial de la TAC y enfoques psicoanalíticos es revisada por Denman, quien argumenta que la TAC ofrece una base para desarrollar una meta-teoría para la integración de la psicoterapia (Denman 2002) en el tratamiento del TLP. Sólo hace falta verlo. 171 Psicodinámica-interpersonal Russell Meares y sus colaboradores han hecho esfuerzos considerables para desarrollar un enfoque de tratamiento coherente identificable basado en la psicología del self de Kohut el enfoque de desarrollo de Winnicott, y el trabajo de Robert Hobson. Ellos han provisto datos de su efectividad (Stevenson y Meares 1992, 1999). El tratamiento está basado en la noción de que el TLP surge en el contexto de una interrupción en el desarrollo del self. Mientras esta concepción está, hasta el mismo punto, alineada con nuestro propio panorama acerca de mantener enfoque en el self y su desarrollo, su postura teórica subyacente es diferente. Sus suposiciones principales son que una cierta clase de actividad mental asociativa y repleta de afecto (no conceptualizada como mentalización) se desarrolla a través de delirios, que el juego simbólico es necesario para la generación del self y que este proceso psicológico es interrumpido a través de repetidos ‘golpes’ del ambiente social, como abuso físico y sexual. De acuerdo a la psicología dominante del self, hay una escisión persistente de una autoconfiguración arcáica, ostentosa e idealizante en el TLP, el cual lleva a estados del self fluctuantes, altamente conflictivos y contradictorios, así como también a las correspondientes necesidades intensas y contradictorias del self-objeto. El término self-objeto se refiere a la función reguladora del self de otras personas (o animales u objetos valiosos). Con la escasez de adecuadas funciones regulatorias del self, el paciente con TLP es especialmente dependiente de otros. El sello distintivo del TLP, las intensas e inestables relaciones con otras personas, es la manifestación conductual de estos intensos anhelos del self-objeto. Tener a otro disponible se necesita desesperadamente para poder sentirse digno y vital. La tragedia del TLP es que la tolerancia para las inevitables fallas del self-objeto es limitada, lo cual lleva a tormentas afectivas y rechazo frecuente de la mismísima fuente de vitalidad de la cual ellos dependen. Esta paradoja, p.ej. la dependencia dominante y el rechazo del otro, pueden ser percibidos como insoportables y resultar en confusión y actos destructivos del self. Hobson (1985) trabajó dentro de un marco similar y buscó diseñar una terapia que tuviera un enfoque altamente interpersonal y colaborador, que fuera mayor que el de la terapia psicoanalítica tradicional, la cual veía como una relación parcial y asimétrica. Él recurrió a principios psicodinámicos, pero adicionó elementos humanísticos e interpersonales. La terapia psicodinámica interpersonal (PI) originalmente fue un modelo de conversación porque el objetivo era desarrollar un ‘lenguaje de sentimientos mutuos’ y una relación de ‘soledad-fraternidad’, y, posteriormente, se le han dado usos en pruebas de investigación para la depresión (Shapiro y Firth-Cozens 1987; Barkham et al. 1996), somatización y autodaño (Guthrie et al. 1991, 172 1999b, 2001), tal vez porque el nombre estipula más claramente sus suposiciones fundamentales. Se ha conceptualizado que el modelo consiste en siete componentes diferentes, pero integrados. Estos son resumidos por Guthrie (1999a). a pesar de que muchos de ellos forman parte de los aspectos no específicos de la terapia, juntos forman una terapia discreta y definible que es relativamente fácil de aprender y es comprensible para los pacientes. Los siete componentes son: fundamento exploratorio, entendimiento compartido, permanecer con los sentimientos, enfocarse en sentimientos difíciles, alcanzar la comprensión, intervenciones secuenciales y hacer cambios. La terapia psicodinámica interpersonal está organizada como una terapia de 12 meses para los pacientes con TLP y se ofrece de una forma modificada que pone atención cuidadosa a la alianza terapéutica. El objetivo global de la terapia es alcanzar la madurez y más específicamente, hacer al paciente capaz de representar una realidad personal en términos de una vida interior emocionalmente significativa. Para lograr esto, la primera tarea es establecer una atmósfera adecuada en la cual se pueda desarrollar la actividad mental productiva. Una técnica clave es empatizar con la apremiante situación del paciente, pero es aceptado que esto fracasará o será experimentado como un fracaso. Los fracasos son utilizados como una llave para comprender los procesos mentales subyacentes que inhiben el desarrollo. Algunas indicaciones del fracaso incluyen afectos negativos, pensamiento lineal, enfoque en el mundo exterior, y un cambio en el estado del self (grandiosidad, desdén). Los fenómenos de transferencia son usados para explorar el detalle de los fracasos empáticos. Es importante que la terapia esté cuidadosamente secuenciada, pero que el terapeuta trabaje de una manera flexible. Las sesiones iniciales establecen los vínculos interpersonales de los síntomas del paciente e identifican las áreas de los problemas principales al explorar cuidadosamente las relaciones del paciente, acordando un enfoque y estableciendo un historial de síntomas. Las sesiones intermedias pueden explícitamente utilizar la transferencia para explorar sentimientos escondidos, permanecer con los sentimientos, y vincular el cambio en los síntomas con eventos interpersonales. Esto es seguido por las sesiones finales, en las cuales el desenlace puede enlazarse a pérdidas previas, los sentimientos negativos son escudriñados, los beneficios se explican y se discuten las maneras en las cuales el paciente podrá continuar trabajando por sí mismo, más adelante. Guthrie (2001) ha utilizado el modelo para tratar pacientes que se autodañan, algunos de los cuales probablemente eran pacientes límite, y demostró la efectividad del mismo para reducir este comportamiento en una prueba aleatoriamente controlada. Sus modificaciones pueden ser útiles cuando un paciente límite está en crisis. La primera tarea del terapeuta es explorar las circunstancias que precipitaron el episodio de 173 autodaño. Se hace énfasis en explorar los sentimientos del paciente y en llevar esos sentimientos al ‘aquí y ahora’; p.ej. revivirlos en la sesión. Los problemas que han precipitado el autodaño son explorados y se desarrolla un fundamento vinculando sentimientos, problemas y relaciones. La comprensión compartida es importante en el proceso de la PI y se forma cuando el terapeuta y el paciente clarifican lo que realmente el paciente está experimentando y sintiendo. Para lograr lo anterior, se desarrolla un lenguaje de mutualidad; el terapeuta conscientemente utiliza términos tales como ‘Yo’ y ‘Nosotros’. El terapeuta expresa un involucramiento más activo que el que a menudo se recomienda en la terapia psicoanalítica, pero muchas de las intervenciones son similares con el uso de metáforas e interpretaciones. Las interpretaciones se construyen como hipótesis tentativas y se proponen con menos convicción que las interpretaciones en la terapia psicoanalítica clásica. El objetivo es producir un diálogo significativo entre paciente y terapeuta en el cual se pueda trabajar con sugerencias, que el paciente puede modificar y es dueño de. Este énfasis en la interpretación como una hipótesis sobre la cual trabajar, el enfoque en la formación de una alianza terapéutica, el uso de eventos interpersonales para comprender emociones subyacentes, la importancia de la empatía y la mutualidad, está conforme a nuestro propio enfoque, pero el uso de la metáfora como un componente clave es lo que distingue a la PI de la TBM. La metáfora se concentra en y enriquece la comprensión emocional a través del uso de la representación y la simbolización y puede ser un aspecto efectivo de la psicoterapia, particularmente en el tratamiento de pacientes con trastornos neuróticos. Sin embargo, como ya lo hemos discutido, los pacientes límite demuestran una debilitación de la representación secundaria de los estados emocionales fundamentales, lo cual lleva a un déficit en el vínculo simbólico de los estados de afecto, la cual es necesaria para dar significado y contexto a los sentimientos. El resultado es hiperalertamiento, desconcierto acerca de las emociones y volatilidad afectiva. Además, la persistencia de la equivalencia psíquica, en la cual el interior y el exterior corresponden, da como resultado emociones que se experimentan como ‘allá afuera’ y ‘sucediendo’. Esto hace que el uso de la metáfora en la terapia sea problemático. Ésta confunde al paciente, quien no puede distinguir la realidad de la representación y puede realzar la emoción en vez de vincularla. Por estas razones es que la interpretación simple del ‘aquí y ahora’ se utiliza en la TBM y el uso de la metáfora o el enfoque en el conflicto se aplica en raras ocasiones, al menos al inicio de la terapia. Si hay progreso psicológico, puede utilizarse el uso de interpretaciones más complejas que involucren expresión a través de la metáfora, hacia el final del tratamiento. Comunidades terapéuticas (CT) 174 A pesar de que no existe un enfoque de tratamiento unificado dentro de las comunidades terapéuticas, las características que la definen involucran ‘comunalidad en compartir tareas, responsabilidades y recompensas; permisividad para actuar de acuerdo con los sentimientos de uno sin estar acostumbrado a inhibiciones sociales: toma de decisiones democrática, confrontación de la realidad del sujeto con lo que se está haciendo ‘aquí y ahora’; y análisis social o cultura de indagatoria de Main’ (Norton 1992). Hay un intento de minimizar la ‘relación de poder’ entre el paciente y el terapeuta. Todas estas características crean una estructura y ambiente sociales los cuales son aprovechados para promover un cambio psicológico. Hemos revisado algunos resultados relevantes de este enfoque en el Capítulo 2. En la TBM no hay comunalidad de tareas, toma democrática de decisiones, o permisividad para actuar sin considerar las inhibiciones socioculturales, y no hay confusión de los roles del paciente y el cuerpo técnico, que lleven a la crítica por parte de las comunidades terapéuticas en las que, como en otras terapias, existe una relación de poder. De hecho hay claridad de los roles y las responsabilidades sin negar la diferencia. Esto es una distinción importante. En la TBM la diferencia entre paciente y cuerpo técnico es clara dentro de la administración del tratamiento. Ya hemos mencionado que una característica central de los pacientes límite es que cada vez que ellos desarrollan una relación de importancia personal, por ejemplo entrar a terapia, su sistema de representaciones interpersonales se vuelve inestable. La representación de sus propios estados internos y aquéllos de los demás se vuelve fluido, de tal manera que ellos son incapaces de reconocer con precisión lo que están sintiendo y pensando con relación al otro o de saber lo que el otro está pensando o sintiendo con relación a ellos. La relativa ausencia de claridad de roles y responsabilidades en una comunidad terapéutica puede rápidamente crear pánico en algunos pacientes límite, llevándolos a la confusión y terror mientras su comprensión de la realidad se vuelve débil. Esto resulta ya sea en abandono de la terapia, lo cual puede explicar la gran tasa de deserción de las comunidades terapéuticas que de otros tratamientos más estructurados o en un cambio a un estado más ostentoso, en el cual el paciente domina la comunidad y mantiene poder para admitir o sacar otros pacientes. Ninguna de estas respuestas es probable que sea terapéutica para el individuo ni para los demás. A pesar de la distinción entre el enfoque de la comunidad terapéutica y la TBM, existen algunas dudas acerca de que la creación de un ambiente terapéutico positivo sea esencial en el tratamiento del TP. No hay lugar para actitudes autoritarias, de custodia y controladoras, pero sí para el interés, la consideración, la preocupación y el intento por comprender. Por supuesto la TBM tiene lugar dentro de un ambiente terapéutico en el formato de un hospital de día, pero no depende de él como agente de cambio en el sentido que las comunidades terapéuticas lo hacen. En la versión ambulatoria, de la misma manera que sucede con 175 todos los servicios ambulatorios, el ambiente es definido por la sensibilidad del cuerpo técnico y la atmósfera creada dentro del servicio. Otros enfoques norteamericanos Hay pocas dudas de que la inclusión del Eje II en el DSM-III estimuló la investigación en el TP e incrementó su reconocimiento en la práctica clínica. Un número de practicantes se dieron prisa en asumir el mando de la investigación en el TP y desarrollaron considerable pericia en el tratamiento. A pesar de que es injusto elegir a unos pocos y corremos el riesgo de ofender a alguien, éstos incluyen a John Gunderson, Glen Gabbard, Paul Pilkonis, en los EE. UU y Heather Monroe-Blum, Elsa Marziali y John Livesley en Canadá. Muchos otros, a saber, John Oldham, Paul Soloff, Andrew Skodal, M. Tracie Shea y Thomas McGlashan han contribuido igualmente a nuestros conocimientos actuales. John Gunderson es uno de los escritores más prolíficos en trastornos de personalidad y desarrolló la Entrevista de Diagnóstico para Límites (EDL) (Gunderson et al. 1981), la cual fue un punto de referencia para el diagnóstico confiable del trastorno. Su larga experiencia tratando a pacientes ahora ha sido destilada en un libro seminal, en el que plasma su propia perspectiva de los diferentes enfoques del tratamiento (Gunderson 2001). Mientras que él mismo no tiene una terapia ‘nombrada’ para pacientes límite, su enfoque integra técnicas psicodinámicas y atención psiquiátrica en el mismo sentido que nosotros y, a través de los años, hemos simpatizado con algunas de sus sugerencias. Raras veces sus recomendaciones son conducidas por modelos, sino más bien están basadas en la severidad de los síntomas y disfunciones psicológicas, menos influenciadas por preconcepción que por consideración individual y sobre todo, pensativo, más que reactivo. Desde un punto de vista teórico, Gunderson sugiere que la intolerancia a la soledad es un déficit central de los pacientes límite y debería ser usado como un criterio esencial, necesario, aunque no suficiente, para el diagnóstico (Gunderson, 1996). Esto contrasta con la importancia que nosotros ponemos en la alteración de la identidad como un fenómeno central. Sin embargo, Gunderson vincula la intolerancia a la soledad con problemas de apego, sugiriendo que patrones ansiosos/ambivalentes y desorganizados del apego están presentes en pacientes límite, ejemplificados por comportamientos pegajosos, ansiedad de separación, rechazo a desarrollar apegos, etc., debido al fracaso en desarrollar constancia de objeto durante la niñez. A este respecto, muchas de sus ideas son compatibles con las de Paul Pilkonis (Pilkonis et al. 1997), cuyo trabajo empírico y clínico se ha enfocado en identificar estilos de apego anormales en pacientes con TP. En investigaciones empíricas Pilkonis y sus colegas han demostrado que el grado de inseguridad de apego predijo resultados en un estudio de 176 seguimiento de casi 150 pacientes con trastorno de personalidad (Meyer et al. 2001). Esta formulación basada en el apego tiene varias consecuencias para la terapia, de las cuales la más importante es conducir la intolerancia a la soledad del paciente límite. Gunderson sugiere que el principal camino para hacer esto es regulando el contacto con el terapeuta. No existe un número especificado de veces para que un terapeuta vea a un paciente, pero para los pacientes más inestables, una vez a la semana es insuficiente. Su agudo sentido de soledad y abandono los desestabiliza y es necesario un contacto más frecuente con un equipo de tratamiento o con un terapeuta. Sobre ésto, creemos que una falla en los pacientes es el mantener a un terapeuta consciente en sus mentes, lo cual resulta en una pérdida de estabilidad interna y en una experiencia de abandono, en vez de una simple repetición de un patrón de apego ansioso/ambivalente. Gunderson considera la accesibilidad del terapeuta como un fenómeno de transición para ayudar al paciente a cerrar las brechas mentales y recomienda el uso de cierto número de otras opciones transicionales cuando el terapeuta está ausente. Estas incluyen a un terapeuta que sustituya al terapeuta principal, sesiones a través de grabaciones, dar intrucciones, o incluso ofrecer artículos de la oficina del terapeuta. Opciones auto iniciadas incluyen incrementar contacto con amigos y parientes, distraerse uno mismo, y más conexiones sociales. En general no nos volvemos tan directivos en el tratamiento y no daríamos a un paciente un objeto de la unidad. Sin embargo, cuando un terapeuta individual planea ausentarse de la unidad, el equipo discute la vulnerabilidad del paciente y decide si una sesión alternativa con otro terapeuta será ofrecida para ayudarle a cerrar sus brechas mentales. Después esto es discutido con el paciente, quien tiene la libertad de decidir. Todo el enfoque de Gunderson es pragmático y su fuerza recae dentro de su flexibilidad y humanidad. No ha de sorprender que él, junto con varios productivos colaboradores, hayan generado un grupo comprometido en el Hospital McLean, trabajando dentro de una clínica especial para tratar pacientes límite. Entre ellos, Mary Zanarini ha establecido un cuerpo de trabajo el cual ha llevado más lejos nuestro conocimiento del TLP, y lo continúa haciendo. Trabajando en colaboración con Gunderson y otros, ella revisó la EDL para diferenciar mejor el TLP y otros TP y ha asumido un largo estudio del curso longitudinal del TLP (Zanarini et al. 2003). Parece probable que el grupo McLean seguirá siendo líder en la investigación y el tratamiento del TLP. Otra figura importante en el campo quien ha originado un ‘enfoque psicoterapéutico pragmático’ es Glen Gabbard. En una práctica modelo altamente innovadora, que probablemente tiene sus raíces en el enfoque profundamente humanista de la Clínica Menninger para este grupo de pacientes, y donde Glen Gabbard fue Director Médico por un tiempo, desarrolló un enfoque para terapia individual, la cual incluye temas de 177 transferencia y contratransferencia como centro de la terapia (Gabbard et al. 1994; Gabbard 1995, 2000a; Horwitz et al. 1996). El enfoque de Gabbard se centra en el impacto que tiene sobre el terapeuta la postura fluctuante del paciente límite entre la idealización y la devaluación. Él ha identificado, tal vez con mayor claridad que cualquier otro autor que trate este tema, los riesgos asociados con el compromiso terapéutico con este grupo de pacientes, riesgos que son más agudos en el ámbito de la psicoterapia individual, sin importar si se trata de un contexto ambulatorio o no ambulatorio. Sus obras son particularmente útiles para los terapeutas que lidian con cuestiones de autoestima bajo el impacto de repetidas descargas de devaluaciones humillantes, idealizaciones seductoras y el riesgo de violación de límites (Gabbard y Lester 1995). En un importante libro que trata sobre la naturaleza del amor y del odio en un marco analítico, asume una posición fuerte y coherente con relación a la presión hacia la revelación del self, la cual es sancionada cada vez más por la tradición interpersonalista intersubjetivista (Gabbard 1996). Su concepto de desidentificación con el agresor (ver p. 186), donde el analista es arrastrado a una fantasía en la cual el amor trascendente y limpio de odio curará al paciente, es una buena ilustración del enfoque pragmático en el cual Gabbard utiliza la terapia psicodinámica con estos pacientes. Mientras que claramente tiene en la mira a la transferencia y la contratransferencia, esto no se convierte en un foco exclusivo para Gabbard, y él es capaz de mantener un balance entre enfoques terapéuticos de apoyo y expresivos, y considera que la estrategia apropiada debe ser determinada por la configuración defensiva particular presentada por un paciente individual. En el corazón del enfoque de Gabbard se encuentra el énfasis de mantener el ‘espacio terapéutico’, espacio que está bajo amenaza de ser erosionado por el odio implacable de transferencia, el cual es indiferente a la interpretación (Gabbard 1991). Él recomienda largos periodos de contención, a diferencia de confrontación o interpretación activa, en oposición a Kenberg quien permite tanto al paciente como al terapeuta tomar tiempo suficiente para integrar sentimientos intensamente negativos mezclados con afectos más positivos. El objetivo es recuperar la capacidad de procesar experiencias analíticas en un espacio analítico reflexivo. En sus obras más recientes (Gabbard 2001, 2000c), Gabbard ha sido capaz de incorporar y de agregar creativamente varios de los conceptos que hemos revisado en este volumen. En particular, ha sido capaz de cerrar la brecha conceptual entre las ideas actuales y las de Thomas Ogden (Bram y Gabbard 2001). Munroe-Blum y Marziali han tomado un enfoque completamente diferente y han propuesto maneras en las cuales el tratamiento en grupo, la psicoterapia de grupo interpersonal (PGI) puede lograr resultados positivos en el TLP, basándose en el grupo como un vehículo para proveer modelos de roles sociales e involucrando múltiples interacciones interpersonales, dejando una variedad de retroalimentaciones. En lugar 178 de usar técnicas terapéuticas activas como la interpretación, el énfasis es en comprometer a los pacientes a determinar el proceso de su tratamiento y empatía. Su tesis es que la actividad de los terapeutas provee a los pacientes con las armas para dañar su terapia y para empeorar mientras tratan de conseguir ayuda. En vez de ‘hacer’algo el terapeuta ‘se sienta ahí’ y alienta al paciente a definir su problema y formularlo en términos sociales. El paciente, entonces, establece la agenda y las sesiones de grupo le son ofrecidas de una manera no estructurada e informal con temas de discusión que van desde problemas diarios hasta acontecimientos mundiales recientes. Esto es llamado ‘terapia sin terapia’, el cual es un término equivocado porque es, de hecho, una terapia, pero con un objetivo diferente. La responsabilidad por la terapia recae sobre el paciente y no sobre el terapeuta y cuando éste se siente forzado a tomar la responsabilidad, por ejemplo, cuando el paciente es suicida, esto se realiza expresando desgano y con el reconocimiento de que el terapeuta cometerá errores a menos de que sea dirigido por el paciente. Este enfoque guarda semejanza con la sensibilidad paradójica o incluso el balance dialéctico y bien podría evitar que el paciente límite forzara a los terapeutas a tomar roles específicos y luego los atacara por haber tomado el rol –si el terapeuta se vuelve el auxiliador será atacado por no ayudar, así que es mejor ‘sentarse’ y recibir instrucciones del paciente acerca de cómo ayudar. Este enfoque es de considerable interés al punto de que está en marcado contraste con la mayoría de las otras terapias y ha sido sujeto de investigación empírica. El enfoque es manualizado lo cual forma una base excelente para desarrollar investigación. Monroe-Blum y Marziali (1995) asignaron aleatoriamente 38 pacientes límite a treinta sesiones de PGI de hora y media de duración y 41 pacientes a terapia psicodinámica individual, en sesiones semanales. Ambos grupos mostraron una mejoría similar al cabo de un año, lo cual fue sostenido en el seguimiento realizado un año después. Hubo una alta tasa de no conclusión del tratamiento, pero los resultados sugieren que el tratamiento merece más interés del que ha recibido. Otros enfoques Europeos La incrementada armonización de las regulaciones nacionales en la Unión Europea aparentemente ha contribuido poco a unificar los enfoques de tratamiento de los TP a través de Europa. Algunos países, por ejemplo Alemania y, tal vez, en menor medida, Holanda, continúan enfocándose a tratamiento ambulatorio, mientras otros, por ejemplo España e Italia toman un inflexible enfoque no ambulatorio. Los países escandinavos están en el punto medio, y fueron algunos de los primeros en enfatizar la importancia de los hospitales de día (Karterud et al. 1992; Karterud 1998). Esto es una tradición que ha continuado con una red de hospitales de día en Noruega (Karterud 1998) y unidades en 179 Copenhague, Aarhus y Aalborg en Dinamarca, todas desarrollando instalaciones de tratamiento para el TP. En Inglaterra ha habido presión para cambiar los servicios ambulatorios a hospitales de día y tratamientos no ambulatorios, un cambio ante todo determinado por presión financiera más que por bases en evidencia inequívoca. Mientras que el contexto de tratamiento está cambiando hacia el cuidado ambulatorio, todavía continúa el debate acerca del mejor modelo y todos los países tienen sus partidarios de distintos enfoques. La TDC ha sido desarrollada en algunos hospitales y clínicas en Alemania (Bohus et al. 2002), Holanda (Verheul et al. 2003), Inglaterra y otros países, mientras que los enfoques dinámicos siguen siendo el foco principal en otros lugares. Peter Tyrer, en el Reino Unido, ha sugerido una nueva forma de tratamiento conocida como Nidoterapia (Tyrer 2002a), en la cual el ambiente se moldea alrededor del paciente, en lugar de que el paciente tenga que cambiar para ajustarse al mundo exterior, pero se necesita trabajar más en este concepto para desarrollar e implementar ampliamente este enfoque. Los Hospitales Cassel y Henderson en el Reino Unido continúan ofreciendo tratamiento terapéutico comunitario para un selecto grupo de pacientes con TP, muchos de los cuales son límite. Durante los pasados 5 años ha habido duplicación del hospital Henderson y dos unidades más no ambulatorias se han abierto. El Cassel es un hospital de psicoterapia no ambulatoria con una vieja tradición para el tratamiento psicosocial de pacientes con TP dentro del espectro severo (Main 1989; Chiesa y Fonagy 2000). El programa de tratamiento consiste en una combinación de psicoterapia individual psicoanalíticamente orientada y un intensivo programa socioterapéutico basado en los principios de atención psicosocial (Griffiths y Leach 1998). La Unidad de Adultos tradicionalmente ha funcionado como un servicio terciario con un área de captación nacional. Cerca del 55% de los pacientes reciben tratamiento no ambulatorio por 1 año, mientras que otros son admitidos al entorno terapéutico del hospital por un periodo determinado esperado de 6 meses, al final del cual son pasados al tratamiento ambulatorio. Los resultados de este tratamiento son discutidos en la p. 49. Se espera que los pacientes se conviertan en participantes activos en la vida del hospital durante su estancia a través de compartir el trabajo, actividades domésticas y sociales y asumiendo responsabilidades por aspectos de su actual existencia en la comunidad. El trabajo del día es estructurado alrededor de actividades de grupo (grupos de trabajo, reuniones de unidad, reuniones comunitarias, reuniones de restauración, etc.), lo cual permite la expresión, encauzamiento y el trabajo con las dificultades de personalidad del paciente. El Hospital Henderson tiene un enfoque similar, pero sin sesiones individuales y la organización de la admisión, tratamiento y alta sigue principios terapéuticos comunitarios más específicamente, y a los pacientes no se les permite tomar medicamentos una vez admitidos. Otros notables lugares de práctica que siguen los 180 principios de comunidad terapéutica incluyen la Casa Winterbourne en Reading (Haigh 1999) y el Refugio Francis Dixon en Leicester (Davies et al. 1998). Un enfoque menos especialista, pero no menos importante, ha sido el desarrollo de un servicio de TP en North Devon, organizado dentro de los servicios psiquiátricos generales por Jeremy Holmes. El servicio fue establecido mientras se iba haciendo aparente que los pacientes que sufrían de TP estaban (a) entre los más problemáticos de los servicios psiquiátricos generales, desproporcionadamente a su número, (b) no muy bien atendidos por los servicios psiquiátricos generales, los cuales en ocasiones refuerzan, más que reparar las dificultades que presenta este grupo de clientes. Los objetivos del servicio son reducir la carga que los pacientes con TP imponen sobre los trabajadores de la salud mental, reducir la duración de la estancia no ambulatoria, reducir la incidencia de comportamientos riesgosos, incluyendo el autodaño deliberado y el abuso de sustancias, estabilizar situaciones clínicas en ocasiones caóticas o estancadas, engendrar la esperanza de que puede haber mejoría, y cuando es relevante, mejorar las habilidades de paternidad de aquéllos que padecen TP, y, de este modo, reducir el impacto de sus dificultades en sus hijos. Algunos de los principios generales informados por el servicio son el suministro de continuidad de atención a través de los meses y años con un equipo terapéutico estable para reparar los quiebres en atención que frecuentemente son característicos en la historia de estos pacientes; ‘mantener en mente’ al paciente y sus problemas entre las sesiones y a través del tiempo; y una oferta de un rango de opciones de tratamiento y posibilidades –incluyendo terapia psicoanalítica individual y grupal, TDC, TAC, y psicoterapia de apoyo – con el fin de contrarrestar respuestas estereotipadas. El énfasis en el trabajo terapéutico sobre la ‘conciencia del afecto’ para ayudar a los pacientes a entender cómo sus acciones y percepciones en ocasiones son dominadas por sentimientos no modulados en vez de una valoración más considerada; y la contención de la ansiedad, ambos al nivel del servicio en sí mismo, de tal modo que la ansiedad creada por esos pacientes pueda ser tolerada por los diversos equipos con los que tienen contacto, y también dentro del mismo paciente, son todos componentes que incrementan el desarrollo de la mentalización. El futuro para el tratamiento del TP en Europa se vislumbra positivo y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trastorno de Personalidad (SIETP) tiene una activa sección europea. Mentalización: El tema común en los enfoques psicoterapéuticos del trastorno límite de la personalidad Hasta ahora hemos considerado varios enfoques para el tratamiento del TLP. Como hemos visto, mientras el foco de cada enfoque es único, los enfoques comparten muchas características. Esto tal vez sea inevitable 181 ya que todas tienen como objetivo dirigirse a un conjunto común de problemas, los retos de ofrecer una terapia psicosocial a un grupo de individuos caracterizados por la notable turbulencia de sus relaciones interpersonales. No ha de sorprender, entonces, que el establecimiento de procesos de relación razonables en el contexto terapéutico está en el primer plano de la mayoría de los enfoques. Mientras que es relativamente fácil discutir este tópico bajo el título de factores no específicos en la terapia psicológica, y no puede haber duda de que la provisión de cordialidad, aceptación y un ambiente de apoyo contribuye a la efectividad de todas las formas de psicoterapia, creemos que es deseable y posible ser más precisos acerca de los aspectos específicos de los procesos de relación que son terapéuticos para los individuos con TLP. La base para construir nuestro enfoque terapéutico es que la psicoterapia con pacientes límite debería enfocarse en la capacidad de mentalización, con lo que queremos decir la percepción implícita o explícita o la interpretación de las acciones de otros o de uno mismo como intencionales, esto es, mediada por estados mentales o procesos mentales. Creemos que un factor común importante en los enfoques psicoterapéuticos descritos en este capítulo es el potencial compartido para recrear una matriz de interacción de apego en la cual se desarrolla la mentalización y, en ocasiones, prospera. El terapeuta o el entorno terapéutico mentalizan al paciente de modo que fomente la mentalización del mismo, lo cual es una faceta clave de la relación. Como hemos mencionado anteriormente, el punto crucial del valor de la psicoterapia con TLP es la experiencia de otras mentes humanas que tienen en consideración la mente del paciente. De esto último debe quedar claro que, a diferencia de varios de los enfoques considerados anteriormente (Kernberg, Ryle, Meares, etc.) nosotros consideramos que el proceso de interpretación está en el corazón de la terapia, en lugar del contenido de las interpretaciones o los aspectos de apoyo no específicos de la terapia. El contenido explícito de interpretar o educar es meramente el vehículo para el proceso implícito que tiene valor terapéutico. Reconocemos que de ninguna manera esto es un enfoque novedoso. Conceptos como comprensión, empatía, el self observador, e incluso la introspección han estado alrededor durante todo el ‘siglo psicoterapéutico’ (Allen y Fonagy 2002). El concepto de mentalización, desde nuestro punto de vista, plasma los procesos biológicos y relacionales que apuntalan el fenómeno que estos venerables conceptos clínicos denotan. Es importante recordarnos a nosotros mismos que la mentalización no es lo mismo que introspección. La mentalización puede ser tanto implícita como explícita. La mentalización implícita es una función de procedimiento no consciente y no reflexiva. Como lo expresó Simon Baron-Cohen, ‘Nosotros leemos la mente todo el tiempo, sin esfuerzo, automáticamente, y muchas veces inconscientemente’. (BaronCohen 1995). La mentalización explícita sólo es probable que ocurra cuando nos topamos con un obstáculo interactivo (Allen 2003). La 182 mentalización explícita, particularmente cuando es de un orden más alto, puede ser la sustancia aparente de la terapia psicológica, por ejemplo, la persona A puede reflejar sobre su conciencia lo que la persona B piensa de los sentimientos o pensamientos de la persona A. En otros lugares hemos señalado que dicha mentalización explícita (metacognición) puede ser considerada genuina y productiva sólo cuando el vínculo entre estas cogniciones y la experiencia emocional son fuertes. Nos hemos referido a esto como afectividad mentalizada (Fonagy et al. 2002). Otros han enfocado metafóricamente esto al hablar acerca de ‘hacer que un sentimiento sea sentido’ (Siegel 1999, p. 149). De hecho, la disociación entre la mentalización implícita y la explícita en el curso del desarrollo puede ser un criterio para definir trastornos psicológicos. Así que, ¿cuáles son los argumentos fuertes a favor de la mentalización como un aspecto clave de un efectivo proceso psicoterapéutico? Primeramente, el fundamento de cualquier trabajo terapéutico debe, por definición, ser mentalización implícita. Sin compromiso social no puede haber terapia psicosocial, y sin mentalización no puede haber compromiso social. Segundo, desde el trabajo realizado por John Bowlby (1998) se ha llegado a un acuerdo general de que la psicoterapia invariablemente activa el sistema de apego y como componente genera la experiencia de base segura. Desde nuestro punto de vista esto es importante porque el contexto de apego de la psicoterapia es esencial para establecer el virtuoso ciclo de sinergia entre la recuperación de la mentalización y la experiencia de base segura. La experiencia de ser comprendido genera una experiencia de seguridad, la cual a su vez facilita la ‘exploración mental’, la exploración de la mente del otro para encontrarse uno mismo dentro de ella. Tercero, los terapeutas de todos los pacientes, pero particularmente de aquéllos que tienen experiencias difusas y confusas de su mundo mental, continuamente construirán y reconstruirán en su propia mente una imagen de la mente del paciente. Ellos etiquetan sentimientos, explican cogniciones, explican detalladamente creencias implícitas. De un modo importante ellos encajan en este proceso de reflexión, realzando el carácter marcado de su demostración reflexiva verbal o no verbal. Su entrenamiento y experiencia (p.ej. tender hacia la neutralidad terapéutica) perfecciona más su capacidad para mostrar que su reacción está relacionada al estado mental del paciente, más que al suyo propio. En ocasiones esto es un proceso implícito rápido e inconsciente que permite al paciente con TLP aprender lo que él siente. Cuarto, la mentalización en las terapias psicológicas es el prototipo de un proceso de atención compartida conjunta, en donde los intereses del paciente y el terapeuta coinciden en el estado mental del paciente. Los procesos de atención compartidos que están implicados en todas las terapias psicológicas sirven, desde nuestro panorama, para fortalecer la función integradora interpersonal (Fonagy 2003). Desde este punto de vista lo 183 que nosotros consideramos terapéutico no es simplemente sobre lo que se está haciendo el enfoque, sino el hecho de que el paciente y el terapeuta puedan, en conjunto, enfocarse en un contenido de subjetividad compartido. Quinto, el contenido explícito de la intervención del terapeuta será mentalístico independientemente de la orientación, si el terapeuta está preocupado principalmente por las reacciones de transferencia, pensamientos negativos automáticos, roles recíprocos o pensamiento lineal. Todos estos enfoques suponen mentalización explícita en la medida en que sean exitosos en aumentar representaciones coherentes de deseos y creencias. Que ese sea el caso es respaldado por la experiencia común de que dichos esfuerzos en la mentalización explícita no serán exitosos a menos que el terapeuta tenga éxito en invitar al paciente a participar como un colaborador activo en cualquier explicación. Uno podría ver a la psicoterapia para individuos límite como un proceso integrador donde las mentalizaciones implícita y explícita se conjuntan en un acto de ‘redescripción representacional’, el término usado por Annette Karmiloff-Smith (1992) para referirse al proceso por el cual ‘la información implícita en la mente subsecuentemente se vuelve conocimiento explícito para la mente’. (p. 18). Sexto, la naturaleza diádica de la terapia inherentemente fomenta la capacidad del paciente para generar perspectivas múltiples. Por ejemplo, la interpretación de la transferencia puede ser vista como una perspectiva alterna en la experiencia subjetiva del paciente. Nosotros vemos esto como una óptima liberación del paciente de estar restringido a la realidad de ‘un panorama’, experimentando el mundo interno de un modo de equivalencia psíquica. Este proceso también se vuelve accesible mediante el compromiso en psicoterapia de grupo. En cualquiera de los escenarios, los estados mentales son forzosamente representados en el nivel secundario y, por lo tanto, con mayor probabilidad podrían ser reconocidos como tales, como representaciones mentales Debe de recordarse que esto sólo será de ayuda si las mentalizaciones implícita y explícita no han sido disociadas y los sentimientos son genuinamente sentido más que solo discutidos. En suma, creemos que la relativamente segura (base segura) relación de apego con el terapeuta provee un contexto relacional en el cual es seguro explorar la mente del otro para encontrar la propia mente representada dentro de ella. Mientras que es bastante probable que esto sea una adaptación de un mecanismo que nos fue dado probablemente por la evolución para ‘recalibrar’ la experiencia de nuestra propia subjetividad a través de interacción social, es una experiencia única para individuos con TLP, porque su patología sirve para distorsionar la experiencia subjetiva del otro hasta un punto en donde ellos tienen pocas esperanzas de encontrar su self constitucional allí dentro. Los procesos interpersonales desadaptativos, sin importar si los etiquetamos como identificación proyectiva o roles recíprocos patológicos, en la mayoría de los contextos sociales ordinarios sólo permiten a estos 184 pacientes encontrar en sus compañeros sociales partes de ellos mismos de las que necesitan deshacerce desesperadamente en primer lugar, sean éstas terror, desprecio, nerviosismo o dolor. El compromiso en un contexto psicoterapéutico, ya sea individual o grupal, hace mucho más que proveer abrigo, calor o aceptación. El terapeuta, al aferrarse a su panorama del paciente y superando la necesidad del paciente de externalizar y distorsionar la subjetividad del terapeuta, simultáneamente promueve la mentalización y la experiencia de apego seguro. El sentirse reconocido crea un sentimiento de base segura que, a su vez, promueve la libertad del paciente para explorarse a sí mismo en la mente del terapeuta. El aumentar el sentido de seguridad en la relación de apego con el terapeuta, así como en otras relaciones de apego, posiblemente fomentadas por el proceso terapéutico, refuerza un modelo interno de trabajo seguro y a través de esto, como lo señaló Bowlby, un sentido coherente del self. Simultáneamente el paciente es más capaz de destinar un espacio mental al proceso de examinar los sentimientos y pensamientos de otros, tal vez produciendo mejorías en las aptitudes fundamentales de interpretación de funciones de la mente del paciente, lo cual a su vez puede generar un ambiente interpersonal más benigno. Una limitación de la terapia recae en la capacidad del terapeuta para mentalizar, la cual está restringida por su propio historial de apego, circunstancias interpersonales actuales y capacidades constitucionales. Los pacientes límite representan una amenaza para las capacidades de mentalización de los terapeutas, por lo que Glen Gabbard (ver arriba) ha atraído nuestra atención. Nuestra capacidad de mentalizar libremente es fácilmente comprometida por la postura teleológica de los pacientes y su insistente uso de equivalencia psíquica y aparentes maneras de representar la subjetividad. Esto y la experiencia de nuestras mentes de ser absorbidas por las partes ajenas del self del paciente, pueden reducir dramáticamente nuestro valor ante estos pacientes cuando nos sentimos inseguros, amenazados, deprimidos o simplemente débiles de mente en su presencia. Conclusión El poner a la mentalización como centro de la terapia con pacientes límite puede unificar varios enfoques efectivos para el tratamiento de este retador grupo de pacientes. Mientras que proveer un entendimiento común del por qué todos los diferentes enfoques de la gama ‘funcionan’, esta formulación no implica que todos los enfoques sean igualmente efectivos, y el mejor enfoque es una juiciosa combinación de las técnicas existentes. En los capítulos siguientes elaboraremos las implicaciones técnicas de enfocar el trabajo terapéutico en la capacidad del paciente para mentalizar. De lo anterior debe quedar claro que los terapeutas necesitarán (a) identificar y trabajar con las limitadas capacidades del paciente; (b) representar estados internos en ellos mismos y en sus 185 pacientes; (c) enfocarse en esos estados internos; y (d) mantener esto en la esfera de los retos constantes del paciente por un significativo periodo de tiempo. Para lograr este nivel de enfoque, las técnicas de mentalización necesitarán ser (a) ofrecidas en el contexto de una relación de apego; (b) aplicadas consistentemente a través del tiempo; (c) utilizadas para reforzare la capacidad del terapeuta de mantener cercanía mental con el paciente. La manera en la cual hemos organizado el tratamiento asegura un contexto placentero para que terapeutas y pacientes se enfoquen en su trabajo y se concentren en técnicas de mentalización. En los siguientes dos capítulos resumimos nuestro enfoque. Pero estamos conscientes de que nuestro método no es la única manera en que se pueden obtener buenos resultados y no afirmamos que nuestros principios de organización son necesariamente el mejor modo de ordenar el tratamiento. De hecho, esperamos que en vez de ser seguida servilmente, nuestra descripción aliente a otros a desarrollar enfoques más efectivos. 186 5 Organización del tratamiento Introducción En el capítulo anterior sugerimos que un enfoque en la mentalización es básico para que la terapia con pacientes límite sea efectiva. Pero es necesario que las técnicas para mejorar la mentalización sean puestas en práctica dentro de un marco de tratamiento cuidadosamente organizado para que las intervenciones que fomenten el cambio sean proporcionadas dentro un contexto óptimo. Este capítulo describe la manera en la cual organizamos el tratamiento para asegurar que las técnicas de la terapia tengan las mejores oportunidades de ser efectivas. Pero el modelo Halliwick no es la única forma en la que se pueden ordenar los tratamientos, a pesar de que ha sido pulido con nuestra experiencia a lo largo de muchos años, y, por consecuencia, esbozamos aquí otros modelos potenciales. Los diferentes modelos no son mutuamente excluyentes y, hasta cierto punto, pueden ponerse en práctica paralelamente con los pacientes más graves que son tratados utilizando un enfoque de equipo y con aquéllos menos graves que son dirigidos y tratados utilizando un modelo de funciones divididas. Modelos de servicio El reto más complejo que surge en el tratamiento de pacientes límite es la pregunta acerca de cómo lidiar con su tendencia a externalizar insoportables estados del self, y las fuertes respuestas de contratransferencia que esto puede producir. Esto ha llevado al desarrollo de modelos que recomiendan dividir la transferencia mediante la creación de focos para los sentimientos del paciente. Esto ha llegado a conocerse como ‘tratamiento dividido’, y habitualmente se refiere a la separación del tratamiento psiquiátrico que involucra medicación, admisión al hospital, aspectos médico-legales y procedimientos de emergencia en el caso de impulsos suicidas u homicidas de un programa psicoterapéutico (Meyer 1999a,b). Este es un modelo de dos personas (Gabbard 2000b) o de funciones divididas (Bateman y Tyrer 2003), ya que usualmente involucra un psicoterapeuta y un psiquiatra y tienen la ventaja de que diferentes profesionales de la salud mental trabajan juntos, trayendo distintas perspectivas para conllevar los problemas del paciente y diluir las transferencias. Cada practicante trabaja de manera autónoma, pero con referencia al otro. La terapia no es contaminada por discusiones acerca de medicamentos o evaluaciones formales de riesgo y el terapeuta, médico o no médico, es libre de explorar los problemas del paciente. Pero el modelo de dos personas es una receta para una división 187 peligrosa al idealizar a un profesional y denigrar al otro. Más allá de ello, el paciente puede idealizar o denigrar diferentes aspectos del tratamiento, por ejemplo, en un momento idealizar un enfoque biológico y la medicación y desacreditar el tratamiento psicológico; y en otro momento, hacer lo contrario. Pueden ocurrir enactuaciones entre los dos profesionales que interfieren con la coherencia del tratamiento. Para el paciente con un grave trastorno de personalidad nosotros recomendamos el modelo de un equipo, el cual permite pero contiene las escisiones y minimiza el riesgo de que sean peligrosamente actuadas. Modelo de un equipo En un equipo completamente integrado, no hay necesidad de dividir el tratamiento y hay menos peligro de ambigüedad en responsabilidad clínica. La responsabilidad por la evaluación del riesgo de suicidio, violencia, comportamiento impulsivo y medicación, por ejemplo, recae en el equipo. Bajo estas circunstancias es imprescindible trabajar juntos en el equipo para combinar todos los aspectos del tratamiento y conformar un todo coherente. Nuestro programa está diseñado teniendo esto en mente e incluye a profesionales de la salud mental con diferentes habilidades, como son un psiquiatra, enfermeras, psicólogos y terapeutas ocupacionales. El modelo de un equipo contiene dentro de él un modelo subsidiario de dos o más personas, y, de este modo, tiene todas las ventajas del modelo de dos personas sin las desventajas. Las transferencias son divididas entre los miembros del mismo equipo en vez de practicantes independientes, con el grupo y terapeutas individuales como centro de este modelo dinámico. Las reglas de confidencialidad aseguran que el equipo discuta las acciones y reacciones del paciente y así arreglar transferencias divididas, integrándolas dentro del equipo antes de con el paciente. Poderosos sentimientos de contratransferencia también pueden ser contenidos y entendidos, previniendo así la muy común situación de presionar al profesional independiente y hacerlo caer en ajustes inapropiados. El programa en sí es una combinación de terapia individual y grupal, lo cual permite al paciente usar un modelo de terapia dividida aunque tenga que integrar ambos aspectos a lo largo del tiempo. El equipo de tratamiento valora igualmente la terapia grupal e individual, reconociendo la necesidad de ambas para tratar diferentes aspectos de los problemas del trastorno de personalidad del paciente. Los pacientes límite tienden a idealizar un aspecto del tratamiento y denigrar el otro, y hemos encontrado que la mayoría de los pacientes prefieren las sesiones individuales, mientras que encuentran las interacciones de grupo dolorosas y aterrorizantes. Trabajar con la ansiedad del paciente acerca de la terapia de grupo es, por lo tanto, una tarea primordial de la terapia 188 individual temprana en el tratamiento. El terapeuta ayuda al paciente a pensar en sí mismo en el grupo desde el punto de ventaja de la sesión individual, intentando comprender los temores subyacentes del paciente. Al pensar en ellos mismos en otra situación desde dentro de una relación significativa ayuda a los pacientes límite a poner una adecuada distancia entre los aspectos de ellos –el ‘mi’ en el grupo es considerado por el ‘mi’ en la sesión individual. En etapas tempranas del tratamiento esto hace que los pacientes consideren sus propias acciones y reacciones sin ser abrumados por emociones, y alienta la mentalización. Contexto del tratamiento El contexto en el cual el modelo de un equipo es aplicado varía tanto entre los países como dentro de ellos. Algunos países continúan ofreciendo prolongado tratamiento no ambulatorio para pacientes seleccionados, mientras que otros sistemáticamente han cerrado la provisión especializada no ambulatoria para el trastorno de personalidad (TP). En Inglaterra y otros países de Europa, por ejemplo Holanda, permanecen las comunidades terapéuticas y unidades no ambulatorias para el TP, y en Alemania es posible que los pacientes sean asignados a unidades especializadas no ambulatorias por un periodo de estabilización. En contraste, en los Estados Unidos casi todo el tratamiento no ambulatorio a largo plazo para el TP ha sido abandonado y en su lugar está la atención supervisada. Esta tendencia es ahora perceptible a través de la mayoría de los servicios psiquiátricos en Europa y otros lugares, con un creciente enfoque en hospital de dia y provisión ambulatoria, al tiempo que los costos se convierten en la fuerza impulsora detrás de todo el suministro del cuidado de la salud. Noruega en particular tiene una red bien desarrollada de hospitales de día involucrada en el tratamiento del TP que ha traído como resultado muchos escritos influyentes (Karterud et al. 1998, 2003). A pesar del incontrolado cierre de unidades no ambulatorias, la evidencia aún no está disponible para determinar quién debería ser tratado en qué contexto (Chiesa et al. 2002a) y si algunos pacientes son tratados como no ambulatorios de manera más segura y efectiva. Del lado positivo, muchos gobiernos están reconociendo la importancia del TP para el individuo, la comunidad y la sociedad, y están solicitando algún nivel de provisión de servicio. Este no puede ser usado más como ‘un diagnóstico de exclusión’ (DoH 2003) dentro de los servicios psiquiátricos y ha habido varios valientes intentos de emitir lineamientos para el tratamiento. Lineamientos para el tratamiento 189 La publicación de los Lineamientos para la Práctica Clínica del Tratamiento de Pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) por la Asociación Americana de Psiquiatría (Asociación Americana de Psiquiatría 2001) fue una piedra angular en los archivos del tratamiento psiquiátrico. Nunca antes una organización influyente como tal se había concentrado en un tema tan controversial y emitido recomendaciones para el tratamiento. No ha de sorprender que la guía se topó con reacciones mezcladas, a pesar de que la mayoría de la gente reconoció que esta tenía muchas características positivas, incluyendo el reconocimiento del aspecto multidimensional de la patología límite, un enfoque agradablemente no partidario acerca de los modelos del tratamiento y un intento de destilar la opinión clínica de un modo no sesgado. Del lado negativo, la guía es vista como prematura, trazada sobre una base con evidencia limitada, escrita de un modo muy favorable para la psiquiatría dinámica, y demasiado dependiente de una larga colección de opiniones de expertos (McGlashan 2002; Paris 2002; Sanderson et al. 2002; Tyrer 2002b). Sin embargo, ésta tiene altas probabilidades de ejercer una influencia considerable en el futuro tratamiento e investigación del TLP. Las recomendaciones de la guía Americana incluyen una cuidadosa evaluación inicial en la cual se le da prioridad a aspectos de seguridad, desarrollo de un marco de tratamiento psicoterapéutico claro y explícito, organización de la administración psiquiátrica, uso de farmacoterapia en un rol adjunto y consideración de tratamiento clínico múltiple versus simple. Nuestro programa llena todos estos criterios y hemos escogido integrar la administración psiquiátrica y la farmacoterapia (ver p. 195) usando un enfoque de equipo en vez de optar por un tratamiento con un solo clínico o utilizar un tratamiento dividido con múltiples clínicos actuando de manera independiente. El Instituto Nacional para la Salud Mental en Inglaterra ha emitido políticas de implementación de la guía para el desarrollo de servicios para personas con TP (DoH 2003), las cuales se espera que tengan cierta influencia en los servicios psiquiátricos, aunque las restricciones financieras pueden limitar su ejecución dentro de los escenarios clínicos. El documento recomienda el desarrollo de equipos multidisciplinarios especializados en TP para llegar a aquéllos con ansiedades o problemas significativos quienes se presentan con problemas complejos y la formación de servicios especializados ambulatorios en áreas con altas concentraciones de morbilidad. Este documento es de interés adicional porque contiene una sección que esboza los puntos de vista de los usuarios del servicio que continúan sintiéndose con el estigma del término TP–‘una etiqueta muy pegajosa’ y ‘los pacientes que no les agradan a los psiquiatras’ (Lewis y Appleby 1998). Desde1998 Tyrer y Fergurson (1998) compararon el TP al olor del cuerpo, ‘indudablemente afectado por la constitución y el ambiente, una fuente de angustia tanto para el enfermo como para la sociedad, no obstante impregnado con 190 ideas de degeneración e inferioridad que su posesión es también una crítica personal’. Esta actitud continúa dentro de los servicios psiquiátricos con usuarios que se sienten culpados por su condición y un personal actuando de una manera despreciativa y condescendiente. Una reacción negativa en la evaluación inicial hace que el compromiso sea menos viable y acentúa la necesidad de servicios accesibles, bien organizados y sensibles, y eso es sobre lo que ahora nos volcaremos. Los programas de tratamiento Existen dos programas de tratamiento. El programa de hospital de día está esquematizado en la figura 5.1. El Programa Intensivo No Ambulatorio (PINA) consiste de una sesión individual de 50 minutos y una sesión grupal de una hora y media por semana. A todos los pacientes se les da un itinerario. La terapia individual y de grupo pequeño forman los componentes centrales de ambos programas, pero la terapia expresiva, a la cual se accesa de acuerdo a la necesidad y es percibida como de utilidad, según el juicio del paciente y el personal, solamente es parte del tratamiento de hospital de día. Algunos pacientes encuentran los grupos de arte, de escritura y la terapia de drama claramente útiles, mientras que otros los consideran muy provocativos o sin mérito. En tanto que estas reacciones son discutidas con el paciente, la asistencia a los grupos de expresión es promovida en vez de requerida. En el hospital de día, cada pequeño grupo tiene de 6 a 8 pacientes con dos terapeutas, pero en el PINA, a pesar de que los grupos tienen el mismo número de pacientes, sólo hay un terapeuta. Esto se hace por razones pragmáticas relacionadas con costos, cantidad de personal y demanda de pacientes. El usar sólo un terapeuta permite tratar más pacientes y el factor limitante es la disponibilidad de las sesiones individuales provistas por miembros del equipo. Las sesiones individuales no son provistas por terapeutas de otros lugares, ya que creemos que es importante para que sean integrados todos los aspectos del tratamiento. El elemento esencial dentro del programa de hospital de día es el vínculo entre todos los componentes. Los temas dentro de los pequeños grupos constituyen el enfoque de los grupos grandes y determinan los temas usados dentro de las terapias expresivas. Por supuesto que los grupos pequeños, de los cuales hay dos o tres en el hospital de día, dependiendo del número de pacientes, pueden lidiar con diferentes aspectos (a pesar de que es sorprendente cuan seguido se traslapan) y así el equipo necesita combinarlos en un tema sencillo que tenga sentido tanto para ellos como para los pacientes. 191 LUNES MARTES 9:00 AM – I N I C I O – 9:00 AM 9:30 – 10:30 GRUPOS PEQUEÑOS 10:45 – 12:00 10:00 – 11:15 CONFERENCIA GRUPO GRANDE CASOS 11:30 – 12:30 SUPERVISIÓN GRUPO DE 12:00 – 1:00 REUNIÓN PERSONAL DE MIÉRCOLES JUEVES VIERNES 9:10 -10:00 REUNIÓN POLÍTICAS 10:00 – 11:00 GRUPOS PEQUEÑOS 9:30 – 10:30 GRUPOS PEQUEÑOS 10:30 – 11:30 SUPERVISIÓN DE GRUPO 10:00 – 11:15 GRUPO GRANDE 11:30 – 12:45 REUNIÓN DEPARTAMENTAL DE NEGOCIOS 11:30 – 12:30 ALFARERÍA DE DE ALMUERZO 1:45 – 3:15 GRUPO DE ARTE 1:30 – 3:00 ACTIVIDADES GRUPALES Y DRAMA DE 1:30 – 2:45 GRUPO AUTODAÑO 3:00 CIERRE DE 1:30 – 3:00 GRUPO ESCRITURA DE 1:30 – 2:15 ORGANIZACIÓN DEL FIN DE SEMANA, REUNIONES INDIVIDUALES 3:30 – 4:30 SOCIAL 4:30 PM – CIERRE 4:30 PM Fig. 5.1 Unidad de psicoterapia de día de Hallwick Un grupo pequeño estaba preocupado acerca de si el hospital de día era inadecuado para sus problemas, y se quejaban de que no había contacto de emergencia con el personal las 24 horas. Sentían el ser referidos a un personal desconocido dentro del hospital general era inútil y un paciente había leído que en otro tratamiento, los pacientes podían llamar a sus terapeutas durante una emergencia. Otro grupo pequeño habló acerca de la intensidad del tratamiento y se sentía abrumado por las sesiones grupales de tres días consecutivos. Un paciente preguntó si los grupos pequeños podían distribuirse a lo largo de la semana. Al discutir los temas principales de dependencia y necesidad, por un lado, y sobreinvolucramiento, por el otro, el personal decidió usar un tema de ‘demasiado – muy poco’ para todos los grupos de expresión durante esa semana. Personal La selección del personal No todo el personal puede trabajar con pacientes con TP. Se necesita un alto grado de flexibilidad personal y cualidades que los hagan capaces de mantener límites ofreciendo cierta flexibilidad, sobrellevar la hostilidad sin desquitarse, y hacerse cargo de los conflictos internos y externos sin llegar al sobreinvolucramiento. Ellos deben ser ‘jugadores del equipo’ efectivos y estar cómodos trabajando en un grupo multidisciplinario sin insistir en una demarcación de tareas estricta y profesionalmente impuesta. El profesional rígido, narcisista, autoprotector y defensivo es absolutamente dañino para un enfoque de equipo. El individuo flexible, reflexivo, comunicativo y considerado, que es claro acerca de los límites personales e interpersonales, y que puede tolerar y resistir el impacto emocional que los 192 pacientes con trastornos de personalidad tienen en él y en el equipo es una ventaja adicional. Características como estas no son propias de ningún grupo profesional simple, ni son fácilmente desarrolladas únicamente a través del entrenamiento o la experiencia. Ellas están relacionadas a la propia historia personal de un individuo, seguridad del modelo de apego, y personalidad, y mientras estas características son difíciles de evaluar, son susceptibles de tener un impacto sobre la efectividad del tratamiento. Una mejoría en resultados de pensamiento de autodaño y suicidio se asocia con los terapeutas que sostienen una ‘conceptualización no peyorativa de las personas afectadas por el TLP (Shearin y Linehan 1992) y la investigación psicoterapéutica sugiere que un modelo complementario de estilo interpersonal está asociado con mejores resultados (Andrews 1990). Henry et al. (1990) encontró que un los diadas cliente-terapeuta con resultados pobres se distinguían de los diadas con buenos resultados por un patrón de hostilidad del terapeuta y autocrítica recíproca del paciente, posiblemente porque ellos fracasan en desarrollar una alianza terapéutica constructiva. Es posible sugerir que una experiencia previa del terapeuta con terceros importantes y su habilidad para formar relaciones impactará en su capacidad de construir relaciones con pacientes límite. Dunkle y Friedlander (1996) demostraron que los terapeutas que están cómodos con la cercanía experimentarán, más probablemente, la alianza con un paciente bajo una luz positiva, pero esto no tomaba en cuenta la interacción entre el paciente y los estilos del terapeuta, la cuales está muy influenciada por la transferencia y la contratransferencia. Un estudio posterior (Dozier et al. 1994) encontró que los administradores de casos con estilos de apego seguros eran capaces de responder apropiadamente a las necesidades subyacentes del paciente y de resistir el esfuerzo de los pacientes para comportarse de una manera que confirmaba sus representaciones esquemáticas preconcebidas del self y otros a diferencia de administradores de casos con estilos preocupados o despreocupados. Pero esta situación es más compleja porque Tyrrell et al. (1999) encontró que los pacientes trabajaban mejor con profesionales que mostraban un estilo de apego distinto al de ellos, sugiriendo que un estilo de afiliación complementario, pero distinto, podría permitir al paciente desechar modelos rígidos de trabajo y desarrollar nuevos. La desincronización, mientras no sea muy disparatada, puede estimular una mayor mentalización de parte tanto del paciente como del terapeuta, si el terapeuta trabaja duro y provee intervenciones adecuadas y ‘marcadas’. Esto va de acuerdo con Kantrowitz (1995) quien encontró que demasiado traslape entre el conflicto del paciente y terapeuta llevaba a ‘puntos ciegos’ en la terapia, así como también con el punto de vista de Eagle (Eagle 1996) acerca de que los estilos de apego son una variable importante en la habilidad del terapeuta para entender los estados mentales de otros. Finalmente, los hallazgos de Rubino et al. (2000) de que los terapeutas ansiosos tendían a responder menos empáticamente con pacientes 193 temerosos pueden ser significativos en el tratamiento del TLP con relación a la deserción y fingimiento. Toda esta evidencia implica que el entrenamiento profesional básico es sólo un aspecto de la idoneidad de un practicante para tratar el TLP y la habilidad de formar un lazo terapéutico es un elemento esencial para lograr una relación de colaboración, y para que el paciente se comprometa y permanezca en el tratamiento. Se ha sugerido que expertos en TLP (Kernberg y Linehan) ‘alcanzan la intensidad emocional o labilidad del paciente de frente con una intensidad emocional estable de ellos mismos’ Ambos terapeutas dan al paciente la sensación de que están presentes, comprometidos y son indestructibles’ (Swenson 1989). Stone (1990) sugiere que los pacientes con TLP ‘tienen una manera de reducirnos hasta nuestro denominador final humano ordinario, tanto como la lealtad a un sistema terapéutico rígidamente definido es difícil de mantener. Ellos forzan un cambio en nosotros, como si fuera de lo dogmático a lo pragmático’. Entonces, en la menor medida, el profesional de la salud mental tiene que mantener la capacidad de ser estable, habilidoso y competente a pesar de la provocación, ansiedad y la presión de transgredir límites. En conclusión, el entrenamiento genérico de la salud mental es una preparación necesaria, pero insuficiente para el tratamiento del TLP aun cuando haya sido enfocado a las habilidades psicoterapéuticas. Los practicantes necesitan mostrar la habilidad de evaluar sin ansiedad amenazas de suicidio, autodaño y violencia, lidiar reflexivamente con tormentas emocionales y crisis, ser capaces de establecer límites apropiados con tolerancia y tener un comportamiento robusto, pero flexible. Algo de esto se obtiene con la experiencia y algo más a través de la supervisión regular, el apoself del equipo y consultas con otros. Una vez que se alcancen estas habilidades básicas y atributos humanos es posible continuar con un mayor entrenamiento en el tratamiento del TP. Características del entrenamiento Nuestro programa de tratamiento utiliza un enfoque de equipo multidisciplinario, así que el entrenamiento necesita concentrarse en el equipo y estar ajustado a la medida de las necesidades de los practicantes. La organización de los educandos debería ofrecer apoyo al entrenamiento, y éste debería estar vinculado a desarrollos de servicio clínico y ofrecerse en distintos niveles de experiencia. El rol del líder clínico es crucial y se debe poner particular atención dentro de la organización a su nivel de habilidades en la terapia individual y de grupo, calidad de liderazgo, influencia política dentro de los servicios y habilidad de motivar y mantener el entusiasmo y prevenir que los participantes queden emocionalmente exhaustos debido al estrés mental. Esto asegura que los conocimientos recientemente adquiridos tengan las mejores oportunidades de ser llevados a la práctica. 194 Un marco para el desarrollo de técnicas básicas utilizadas en el tratamiento incluye la comprensión de cómo: establecer y mantener límites del tratamiento incrementar la mentalización usar transferencia cerrar las brechas psicológicas retener la cercanía mental trabajar con los estados mentales en curso reconocer deficiencias usar la relación real En el Apéndice 2 se encuentra una muestra de material de entrenamiento para estas técnicas. El equipo La primera tarea al desarrollar un programa de tratamiento es crear un equipo terapéutico. Ya hemos discutido las características necesarias de los terapeutas para un desarrollo cohesivo del equipo y para maximizar la probabilidad de alcanzar resultados exitosos, pero algunas habilidades específicas deben ser mantenidas dentro del equipo, incluyendo el conocimiento para prescribir, habilidad para trabajar con crisis, talento en la organización de un programa multicomponente y competencia en técnicas expresivas. Es por estas razones que usamos un equipo multidisciplinario conformado por enfermeras, psiquiatras, psicólogos y terapeutas ocupacionales. Un trabajo de equipo efectivo sólo puede tener lugar si el equipo se reúne regularmente para propósitos específicos y se siente seguro de hablar abiertamente entre sus miembros. De aquí que dentro del programa de hospitalización parcial, el equipo se reúne después de cada grupo para discutir el material de la sesión grupal y para escuchar cómo éste se puede relacionar con el tratamiento dentro de la sesión individual. Esto permite al equipo formular los problemas de cada paciente utilizando material proveniente de todos los aspectos del programa. Es más fácil hablar del desarrollo de un equipo cohesivo que hacerlo, pero éste puede ser creado con la mentalización del personal acerca de ellos mismos y de cada uno de los demás –¡practicando lo que predican! Una regla del equipo es que cada miembro tiene que mostrar dentro de la discusión que ha entendido el punto de vista de los demás antes de estar en desacuerdo o poner por delante su perspectiva. Esta reunión de grupo en paralelo es parte de una cascada de supervisión que se extiende desde lo informal hasta lo formal, lo cual se discute en el siguiente párrafo. Dentro del PINA los terapeutas individuales y grupales se reúnen después de cada sesión de grupo para que ambos estén al tanto de los temas significativos de la terapia. Su comprensión conjunta del paciente es 195 sintetizada en una formulación que cual provee de información las siguientes sesiones. Una vez más, esto forma parte del proceso de supervisión y es discutido en el siguiente párrafo. El énfasis en la discusión y el consenso entre los terapeutas destaca un importante principio de la TBM, a saber la integración de los terapeutas. Esto contrasta con la integración de las terapias en las cuales se utilizan técnicas de diferentes terapias para manejar distintos problemas. Nosotros consideramos que la interacción cohesiva entre terapeutas es de singular importancia, mientras que simplemente el combinar intervenciones terapéuticas sin una estrategia coherente compartida por la gente involucrada en un tratamiento complejo conlleva a la perplejidad del paciente y a la confusión del personal. El trabajador clave o clínico primario Dentro del programa de hospital de día existen cinco personas de tiempo completo para 25 pacientes y dentro del PINA, dos personas de tiempo completo para 24 pacientes, pero todos trabajan juntos como un equipo para poder cubrirse unos a otros cuando es necesario. La razón óptima de personal a paciente no se conoce y es necesario tomar en cuenta la gravedad del paciente, así como la experiencia y el entrenamiento del personal. El terapeuta individual es designado como el trabajador clave del paciente y su tarea principal es supervisar el plan de tratamiento y asegurar que el paciente sea tomado en cuenta todo el tiempo. Mientras esto suena obvio, es de sorprender cuán seguido los pacientes pueden ser ‘olvidados’ por periodos en los que el personal tiene sobrecarga de trabajo. En nuestra experiencia el ‘olvido’ tiene un importante significado dentro de la relación de transferencia y es, comúnmente, un indicador de incremento en el riesgo. Algunos pacientes colonizan la mente de su trabajador clave hasta el punto que otro paciente es sacado de la mente del terapeuta, además un elemento esencial de nuestro tratamiento es establecer el reconocimiento de que ‘fuera de la vista no significa fuera de la mente’. En consecuencia el equipo tiene un sistema de atención diaria a todos los pacientes para clarificar dónde se encuentran e identificar su nivel de riesgo (ver p. 228). Los roles adicionales del trabajador clave son el establecimiento de un marco terapéutico, la identificación de áreas sociales, legales, de vivienda, etc. en donde haya dificultad para monitorear riesgos, la vinculación con otras agencias, la organización de la revisión de casos, la alerta al equipo de problemas en desarrollo y el aseguramiento de que las notas médicas se guarden de una manera adecuada. El trabajador clave debe llevar un resumen escrito semanal del tratamiento, en el cual debe incluir los temas principales de la terapia grupal e individual y una declaración acerca del riesgo. Sin embargo, cualquier aspecto clínico importante y su acción correspondiente deben ser registrados diariamente. 196 El trabajador clave no tiene la responsabilidad profesional exclusiva del paciente: esta la tiene todo el equipo y, en última instancia, el Oficial Médico Responsable (OMR), quien es el psiquiatra superior en el equipo. Algunos sostienen que el rol conjunto del terapeuta individual y el trabajador clave enturbia el proceso terapéutico y que una mayor pureza en el tratamiento sería mejor. Esta es una pregunta empírica para la cual no tenemos la respuesta, pero nuestra práctica es designar a alguien más que no sea el terapeuta individual como trabajador clave, si el paciente tiene considerables necesidades sociales, médicas u otras necesidades prácticas. Un paciente fue referido por su oficial de libertad condicional habiendo siendo liberado de prisión después de una sentencia por haber herido gravemente a su ex-pareja con la que había tenido dos hijos. Tener un vínculo con el oficial de libertad condicional era un requisito reglamentario y el paciente estaba intentando tener acceso a sus dos hijos, los cuales necesitaban reuniones regulares con representantes legales. Se acordó que el terapeuta individual estaría protegido de los aspectos prácticos de estas cuestiones para que pudiera concentrarse en el proceso terapéutico. Esto fue acordado con el paciente y otro miembro del equipo actuó como trabajador clave. El oficial médico responsable (OMR) Un psiquiatra actúa como un OMR para los propósitos del Acta de Salud Mental y es su deber considerar si un paciente debe ser obligatoriamente retenido. El Acta de Salud Mental (1983) provee un marco legal para los pacientes que van a recibir tratamiento debido a una enfermedad mental sin su consentimiento, pero aún hay confusión acerca de la posición del TP con relación a esta provisión y esto difiere entre Inglaterra y Escocia, así como también a través de Europa. El Acta de Salud Mental presente en Inglaterra es en ocasiones interpretada como excluyente de aquéllos con TP a la retención obligatoria debido a un ‘requisito’ de que el trastorno mental sea ‘tratable’ (el tratamiento puede aliviar o prevenir un deterioro en la condición del paciente). Muchos clínicos no han considerado al TP como una condición tratable, por lo que constantemente se ha dado de alta del hospital a pacientes sin seguimiento o apoyo posterior. Es probable que una nueva legislación remueva esta cláusula, lo cual implica que el TP será llevado más lejos dentro del ámbito de los cotidianos servicios de la salud mental. El problema para los servicios de tratamiento especializado para el TP es que alguien dentro del sistema tiene que ser nominado OMR. En nuestro programa de tratamiento, esta responsabilidad no es transferida fuera del equipo de tratamiento, aún cuando esto claramente trae a la relación paciente-equipo un dinámico poder de involucramiento y control, los cuales pueden interferir con el desarrollo de una alianza terapéutica y de una relación de confianza. Algunos opinan que el rol debería ser puesto fuera del equipo de tratamiento en un modelo de funciones divididas (ver p. 145), pero esto representa un problema tanto para el equipo como para 197 el psiquiatra externo, quien tiene que tomar una seria decisión acerca de la libertad del paciente sin conocerlo adecuadamente, mientras que el grupo, que conoce bien al paciente, está hecho a un lado. Por supuesto ellos pueden aconsejar al psiquiatra, pero eso es equivalente a la retención por poder y, hasta cierto punto, llega a ser decepcionante, ya que es poco probable que el psiquiatra vaya en contra del robusto consejo clínico proveniente de un equipo que está tratando al paciente. Así que nuestra política es tener este aspecto de la relación ‘sobre la mesa’ al comienzo del tratamiento y puesto firmemente en el contexto de, primero, nuestro objetivo principal es mantener a los pacientes fuera del hospital y, segundo, nuestro requisito de que los pacientes mantengan la responsabilidad de su propia vida y sus acciones y no la transfieran a otros. La retención de un paciente en el hospital es rara y cuando ocurre es más probable que sea relacionada a problemas comórbidos o a un inaceptable incremento del riesgo. Sin embargo, nosotros resaltamos que tenemos el deber de preocuparnos por tratar lo mejor posible a los pacientes y evaluar continuamente el riesgo que ponen en ellos mismos y otros, lo cual es hecho con ellos en lugar de sin ellos. Un paciente fue traído al hospital a mitad de la noche por la policía, habiéndosele encontrado borracho en la calle y con un gran cuchillo. Fue admitido por la noche, pero debido a que había sido inicialmente retenido en un sector de policía de 72 horas, se requería evaluación para decidir si ésta debía continuar o podía ser revocada. En la evaluación, el psiquiatra del equipo notó que su admisión seguía patrones previos en los cuales el paciente había estado bebiendo y luego intentado matarse. A pesar de que se exploró cómo el paciente se las había arreglado para no hacerse daño en esta ocasión, el psiquiatra obtuvo claras señales de que el paciente seguía intentando matarse. Él había planeado su suicidio, había escrito una nota, descartó su tratamiento por considerarlo inútil y mostraba algunos síntomas de depresión. El psiquiatra habló con el paciente acerca de permanecer en el hospital hasta que fuera capaz de pensar más claramente acerca de sí mismo y le explicó sus razones para continuar la sección. Al mismo tiempo se hicieron arreglos para que el paciente pudiera continuar en el programa de tratamiento, tener acceso a sus sesiones de terapia y ver al psiquiatra regularmente para tratar este ejercicio de poder institucional y su significado en términos de la vida del paciente y su efecto en el tratamiento futuro. Algunos pacientes asisten al tratamiento declarando que han tomado una sobredosis y se rehúsan a ir al departamento de emergencias cuando se les aconsejó hacerlo. ¿Qué deben hacer el OMR y el equipo de tratamiento en esta situación? La situación legal es clara, pero va en contra del instinto natural. Bajo la ley común a un doctor sólo se le permite administrar tratamiento cuando el paciente da su consentimiento, basado en el principio de que los pacientes tienen el derecho a autodeterminación y el paciente límite habitual utilizará nuestro énfasis en la autorresponsabilidad para reclamar su propio ‘derecho a morir’. Un adulto competente puede rechazar intervención médica o quirúrgica, incluso si esa decisión amenaza su vida. En la ley los derechos del paciente deben ser respetados sin importar si sus razones para no dar su 198 consentimiento parecen irracionales, son desconocidas o inclusive inexistentes. Pero no insistir en tratamiento y arreglar que el paciente vaya al hospital para tratamiento de emergencia parece contravenir la santidad de la vida y golpear el mismísimo núcleo del tratamiento. Entonces, ¿debe el OMR retener al paciente? Para considerar esto, el OMR debe evaluar la capacidad del paciente para llegar a tal decisión. Sólo se puede considerar que un paciente no tiene la competencia mental relevante para tomar decisiones del tratamiento si él es incapaz de hacer cualquiera de lo siguiente: ‘comprender y retener información del tratamiento’, ‘creer dicha información’, o ‘sopesar esa información en una balanza y hacer una elección’. Si un paciente es capaz de realizar estas tres acciones, el consentimiento o el rechazo al tratamiento debe ser juzgado como válido y respetado, y no tiene ningún beneficio el retener al paciente ya que las mismas reglas aplican. Por supuesto que los pacientes con TP virtualmente siempre demuestran competencia. Nuestra política es, entonces, continuar un diálogo con el paciente y llamar una ambulancia de su parte y pedirle acudir a la clínica de emergencia. La evaluación debe ser hecha por uno de los médicos y otro miembro del equipo para tener la verificación de un tercero acerca de lo que se le ha dicho al paciente. Cuidadosamente se registra en las notas la existencia de competencia. La situación en la cual un paciente representa un peligro para los demás es menos clara y los aspectos legales y éticos en Inglaterra y otros lugares no están claramente establecidos, a menos que el paciente demuestre incapacidad. Los practicantes interesados en tratar a pacientes con TP deben familiarizarse con casos legales y orientación oficial en estos asuntos. Evaluación Todos los pacientes son evaluados primero por un miembro superior del equipo. Si esta evaluación clínica indica un presunto diagnóstico de TP, se concerta una entrevista de investigación completa y se efectúa la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM para los trastornos del Eje I y Eje II, junto con la versión revisada de la Entrevista Diagnóstica para Límites (Zanarini et al. 1989). El paciente es entonces visto al menos una vez, más usualmente de dos a tras veces, por dos miembros del equipo clínico del hospital de día o el PINA, dependiendo de la evaluación clínica de la gravedad de los problemas de paciente. El objetivo de esta serie de reuniones iniciales está no solamente relacionado a la evaluación diagnóstica, sino también se encuentra vinculado a la motivación y compromiso del paciente con el tratamiento, la clarificación del contexto del mismo, hospital de día o atención intensiva no ambulatoria, que pudiera ser más apropiado, y el desarrollo de una alianza terapéutica. Los indicadores clínicos para la admisión del programa de hospital de día incluyen estilo de vida caótico con vivienda inestable, serio riesgo de 199 suicidio, abuso de sustancias, problemas de control de impulsos que han llevado a peligro personal, continuos roces con la ley, dificultades transitorias en pruebas de realidad, fracaso en responder a repetidas hospitalizaciones de corto plazo y otras intervenciones, y evidencia de que una vida destructiva y desesperanzada se han incorporado a la personalidad. Un aspecto de la evaluación es identificar a aquéllos pacientes que no son aptos para el hospital de día o intensivo tratamiento dinámico no ambulatorio. Como regla general, los individuos que presentan características esquizoides y esquizotípicas pueden llegar a ser excesivamente ansiosos en un medio emocionalmente volátil, y el tratamiento se vuelve traumático en vez de terapéutico. Probablemente lo mejor es ofrecer terapia individual menos intensiva a este grupo de pacientes. Un grupo más, a saber, los pacientes con TP antisocial/disocial puede causar problemas considerables, pero muchos pacientes son comórbidos para trastornos límite, narcisista y antisociales, así que son imposibles de evitar. En esencia, si un paciente muestra comorbilidad en este sentido es importante que el equipo esté consciente de ellos y que constantemente monitoree la posibilidad de que el paciente antisocial explotador tome ventaja del paciente límite más vulnerable. La evaluación debería hacer explícitas las maneras en las cuales esto pudiera haber ocurrido antes en la vida del paciente. Finalmente, un breve comentario acerca de aquellas rarezas de los pacientes descubiertas durante la evaluación, las cuales parecen tener más importancia que lo que sugieren los libros de texto, lo cual es común, pero raramente descrito. Primero es la ‘señal del espejo’. Los pacientes límite encuentran excesivamente difícil mirarse a sí mismos en el espejo. Hemos tenido pacientes que no tenían espejos en toda su casa, pacientes que se habían tenido que dar un baño en la oscuridad para evitar mirar su cuerpo, e individuos que no podían comprar ropa en tiendas, porque tenían que probársela y ser vistos con las prendas puestas por el vendedor, quien haría comentarios, y decidir si la ropa les quedaba o no. Un paciente sólo compraría a través de catálogos e Internet. Inclusive otra paciente encontró difícil el caminar a través de los centros comerciales porque se veía a ella misma reflejada en las ventanas de todas las tiendas. Al parecer a los pacientes límite no les gusta lo que ven, están perplejos por su reflejo, y esto los desestabiliza, tal vez porque lo que ellos ven no encaja con su imagen interna, la cual es inestable. Segundo, es la señal de la ‘pantufla rosa’, llamada así por el primer paciente que la presentó. Es observada cuando se visita a un paciente en su casa o en un hostal para la primera evaluación. El paciente asiste a la evaluación llevando pantuflas de niño, por ejemplo, pantuflas con forma de animales con largas orejas peludas, cebras con una cola rizada, elefantes con trompa o, en el caso del paciente epónimo, grandes flamencos rosas. Esta apariencia hogareña, cómoda y diminuta se contrasta con las cortadas expuestas en los brazos, que demuestran que recientemente se ha presentado el autodaño. Esta 200 yuxtaposición probablemente representa la pelea en la cual muchas veces se encuentran los pacientes límite mientras intentan mantener su auto estructura, queriendo cuidarse a sí mismos, pero siendo abrumados al hacerlo. Finalmente, parece haber dos tipos de pacientes que se auto laceran, y son dignos de distinción durante la evaluación. El primer tipo es el cortador caótico, quien se embarca en una manía cortadora por todo su brazo, su pierna o cualquier otra área del cuerpo. Los estados de ánimo del paciente comúnmente son volátiles, rápidamente fluctuantes e impredecibles. El segundo es el cortador controlador, quien hace una sola cortada profunda de una manera administrada y organizada. Estos pacientes tienden a herirse a sí mismos más severamente, lo cual lleva a requerir puntadas y, muchas, veces reparación del músculo. Clínicamente ellos representan un grupo de pacientes con mayor riesgo. Compromiso en el tratamiento Se ha mostrado que las tasas de deserción de alrededor del 40-50% ocurren en los programas especializados de tratamiento para el TP (Gunderson et al. 1989), aunque nuestra tasa de deserción es alrededor del 25-20% (Bateman y Fonagy, 1999). Las razones conscientes más comunes dadas por los pacientes para no asistir son: frustración con el tratamiento, falta de apoyo social, y dificultad para llegar a las citas por razones logísticas. El tratamiento de hospital de día se vuelve imposible si un paciente vive muy lejos del hospital o tiene una travesía difícil para llegar ahí. En estos casos probablemente es mejor ofrecer un tratamiento intensivo ambulatorio. Los pacientes que encuentran difícil sostener interacción social todos los días y cumplir las demandas de la vida diaria no pueden viajar largas distancias por tratamiento. Inclusive si ellos declaran que pueden hacerlo y lo hacen, esto incrementará la probabilidad de su deserción al punto en el que se despierte su ambivalencia u hostilidad. Las visitas a domicilio a pacientes en riesgo que viven muy lejos se vuelven cada vez más problemáticas, toma demasiado tiempo y es impráctico. Algunas personas quieren tratamiento psiquiátrico y la mayoría de los pacientes límite ha tanto buscado como rechazado ayuda durante muchos años, de tal modo que su motivación por el tratamiento no puede darse por sentada. Hasta este punto, el núcleo del tratamiento se trata de comprometer al paciente en un diálogo constructivo y progresivo; incluso cuando los pacientes parecen estar involucrados con el tratamiento, la motivación fluctúa rápidamente, algunas veces en el transcurso de un día, haciendo difícil comprometerlos en un diálogo constructivo. En un momento piden ayuda y en otro la rechazan, lo cual ha llevado a los clínicos a dar de alta a los pacientes prematuramente. No es apropiado negar el tratamiento a un paciente simplemente porque parece mostrar poco deseo de cambiar. La ambivalencia sobre el cambio es central en la 201 estructura del carácter del límite. El ofrecimiento de tratamiento amenaza el equilibrio psicológico e incrementa la ansiedad, y así es probable que sea rechazado en algún punto. La tarea de comprometer es negociar constructivamente cualquier desavenencia y ruptura en el tratamiento, sin importar cuándo ocurra, y gradualmente establecer la relación terapéutica en un nivel de más confianza. La inasistencia durante el tratamiento no sólo amenaza la viabilidad del tratamiento del paciente, sino que, si es generalizada, también puede desestabilizar y fragmentar el programa entero. Los pacientes organizan reuniones pre-grupales o ‘conferencias’ telefónicas para ver quién va a asistir y algunos pacientes se las ingenian para boicotear un grupo. Tales actividades destructivas deben ser desafiadas pronto y debe pedirse a los pacientes que hablen acerca de sus críticas acerca del tratamiento en las sesiones individuales o grupales. A los pacientes que no asisten se les llama por teléfono a su casa, y si esto no logra su asistencia, se les envía una carta sugiriéndoles que vayan a su siguiente sesión individual para explorar las razones subyacentes para su inasistencia. Finalmente, dos miembros del equipo visitan al paciente en su casa para establecer contacto y ayudar al paciente a regresar. El proceso de prevenir la deserción y comprometer al paciente con el tratamiento comienza antes de que el paciente entre al tratamiento y continúa durante todo el programa. El terapeuta constantemente tiene que estar consciente de que el paciente límite puede sentirse obligado a irse en cualquier momento y que el impulso para hacerlo puede surgir de repente y sin previo aviso, y estar basado en un malentendido acerca de algo que ha sido dicho o alternativamente en un reconocimiento adecuado o inadecuado de un sentimiento que el miembro del equipo tiene sobre el paciente. El desarrollo de una alianza de relación y de trabajo es el aspecto más importante del proceso de compromiso. El proceso de compromiso involucra: describir la ruta de admisión al programa y proveer un folleto acerca del programa y sus ‘reglas’, estabilizar aspectos sociales de cuidado, por ejemplo vivienda y beneficios, asegurar que la clínica u hospital en el centro del tratamiento sea fácilmente accesible para el paciente y que las citas sean en horarios aceptables acordados por el paciente y el equipo de tratamiento, establecer metas acordadas a corto plazo, al principio del tratamiento, definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y otros, p.ej., oficiales de libertad condicional involucrados en el cuidado del paciente, enfocar el trabajo inicial en una formulación dinámica, ayudar al paciente en etapas tempranas del tratamiento a reconocer el comienzo de frustración y a desarrollar maneras de reducirla, 202 desarrollar un plan de tratamiento durante una admisión no ambulatoria si el paciente está en el hospital, permitiendo asistencia inicial del pabellón no ambulatorio. Ruta de admisión Provisión de información El proceso de evaluación es el primer punto de contacto con el paciente y, consecuentemente, es extremadamente importante (ver Evaluación, p. 156). Anterior a la admisión, dos miembros del personal se reúnen con el paciente, al menos una vez. Más comúnmente el equipo se reúne con el paciente en varias ocasiones para explorar la motivación y para proveer educación acerca del programa. Además, la exploración de las relaciones y sus implicaciones de transferencia comienzan en este punto, pero sin una interpretación abierta de la transferencia. Este proceso introductorio puede tomar semanas o meses, en algunos casos, y debe incluir lo siguiente: Clarificación de problemas clave, identificados por el paciente Comúnmente esto incluye problemas con relaciones interpersonales, propensión a actos de suicidio y de auto-daño, dificultades con el control del afecto, desconfianza en los demás, abuso de drogas y angustia sintomática. Estos deben ser identificados claramente y acordados con el paciente. Explicación del enfoque de tratamiento subyacente y su relevancia en los problemas En particular es importante explicar al paciente que se hace un intento para reconocer cómo se han desarrollado sus problemas, qué factores actuales los están manteniendo, y cómo es tratado esto dentro del trabajo individual y el grupal. Se da una explicación en este contexto acerca del control del afecto, control voluntario y mentalización. Información acerca de la terapia individual y de grupo y cómo ésta puede conducir a un cambio En ocasiones los pacientes preguntan por qué tienen que asistir a grupos, pero raramente piden razones para las sesiones individuales. A los pacientes les preocupa que no haya tiempo en el grupo para considerar sus problemas, que terminarán cuidando de todos los demás, que nadie escuchará sus dificultades, o que los terapeutas no serán capaces de darles suficiente atención. En contraste, la sesión individual es vista como 203 un tiempo para centrarse en uno mismo, como un lugar para ser cuidado y atendido con toda la atención, y como un refugio de la hostilidad y los malos entendidos. Los pacientes necesitan ser desengañados de estas suposiciones, y nosotros describimos los problemas y beneficios tanto de la terapia grupal como de la individual, mientras exploramos sus ansiedades. Nuestra retroalimentación cualitativa sugiere que la terapia de grupo estimula las ansiedades más grandes al principio del tratamiento, pero hacia el final del programa, los pacientes creen que su experiencia en los grupos ha sido gratificante y cambiante. Nosotros explicamos el grupo como un contexto en el cual los pacientes pueden considerarse a sí mismos con relación a otros en la inmediatez de una interacción de iguales, como una situación en la cual ellos pueden explorar sus malos entendidos de los motivos de otros al preguntarles a otros pacientes acerca de diferentes perspectivas, y como un lugar en el cual ellos pueden entender cómo operan en un grupo de personas para estabilizarse a sí mismos. Se recomienda que los pacientes siempre soliciten los puntos de vista de los demás sobre ellos y que estén abiertos acerca de sus suposiciones de los otros. La sesión individual es un contexto en el cual el paciente puede formar una relación más íntima para explorar temas más personales, su desarrollo y su repetición en el presente. Nosotros discutimos la transferencia, sus vicisitudes, y su uso como una herramienta para entender ansiedades subyacentes. Se discute la necesidad de asistencia regular. Se le pide al paciente contactar el equipo de hospital de día o no ambulatorio, si es incapaz de asistir cualquier día. Al paciente se le da una copia del programa. También se le entrega información sobre los gastos de viaje, comidas, certificados médicos, y la prescripción de los medicamentos (ver p. 195). Descripción de la confidencialidad El programa opera dentro de un sistema de confidencialidad del equipo. Esto minimiza las divisiones, asegura que todo el personal comprenda los problemas que encaran todos los pacientes, y permite al personal cubrirse efectivamente cuando hay ausencias, vacaciones y días libres. El equipo de tratamiento respeta la privacidad de las sesiones individuales y no discute, en las sesiones grupales, información dada por el paciente en las sesiones individuales. Sin embargo, cada aspecto del tratamiento, incluyendo la sesión individual se discute dentro del equipo. El paciente es informado acerca de la confidencialidad del equipo y su objetivo de maximizar la seguridad y la efectividad de la ayuda. El contacto con profesionales fuera del equipo es acordado con cada paciente. Se pide a todos los miembros de los grupos mantener la información sobre aspectos personales dentro del escenario del tratamiento. Si un miembro del equipo considera que un paciente es amenaza para él mismo o para la seguridad de otros, debe contravenir la confidencialidad y hablar con las agencias, la familia, compañeros y otros. 204 Cuando es posible, se obtiene el acuerdo del paciente, pero si esto no se logra, se le informa a éste las razones para transferir la información clínica a otros profesionales de la salud mental lo más pronto posible. Clarificación de algunas reglas básicas Violencia La violencia verbal o física, hacia otros no es tolerada. En el caso de la violencia física, la persona responsable será sacada del tratamiento y se involucrará a la policía. En otros casos, se dará tiempo fuera, la duración del mismo será decidida por un mínimo de dos miembros del personal del equipo. Sin embargo, es una política que no se le pide a un individuo regresar a la unidad hasta que se sienta seguro y tenga en control sus impulsos, y antes de que lo haga, debe contactar al equipo por teléfono o carta para establecer que ese es el caso. Entonces se fija una cita para discutir la situación con más detalle. El deterioro en la estructura del tratamiento trae como consecuencia tiempos fuera, y los daños le son cobrados al paciente. Para más cuestiones acerca de la violencia, ver p. 235. Drogas y alcohol A los pacientes que están bajo la influencia de drogas o alcohol no se les permite permanecer en las sesiones individuales o grupales. Cuando se les pide retirarse, muchos pacientes retan al terapeuta y exigen que se les tomen muestras de orina o de sangre para probar la veracidad de su negativa. No se hacen pruebas de sangre ni de orina. La regla acordada al principio del tratamiento es que si dos miembros del personal creen que un paciente parece estar bajo la influencia de drogas o alcohol, ellos tienen el poder para pedirle que se vaya y sólo regresar cuando su mente no esté alterada por esas sustancias. Relaciones sexuales Es imposible impedir que los pacientes se reúnan durante la noche, los fines de semana, y en otros momentos, por ejemplo, después de un grupo ambulatorio. Algunos pueden encontrarse por casualidad, si es que viven en la misma localidad, otros se sienten aislados y solos y buscan contacto, viendo a otros miembros del grupo como espíritus afines. Los peligros de un regular contacto exterior son discutidos durante las primeras reuniones, resaltando que este interfiere con el tratamiento del individuo y que también tiene una influencia sobre todo el grupo. Si estas reuniones no aconsejadas se llevan a cabo deben ser discutidas dentro de las sesiones individuales y de grupo, y no mantenerse en secreto. Las relaciones sexuales entre los pacientes son fuertemente desalentadas. 205 Estabilización de aspectos sociales del cuidado No hay nada peor que tratar de comprometer a un paciente en un tratamiento a largo plazo si las condiciones sociales son inestables. Si ocurre una crisis, el equipo no sabe cómo contactar o rastrear al paciente y el paciente es incapaz de pensar acerca de nada más que cómo sobrevivir la noche siguiente o dónde va a estar. Los individuos con TP graves son frecuentemente expulsados de sus casas o lugares de alojamiento y esto lleva a recomendar la provisión de alojamiento con apoyo, a pesar de que dicho alojamiento es, en ocasiones, por tiempo limitado. Aunque los individuos necesitan ser evaluados sobre una base de caso por caso, la mayoría de los pacientes encuentran el alojamiento con apoyo excesivo demasiado intrusivo y carente de privacidad. Las interacciones personales constantes en casas de grupo llevan a la ansiedad y pueden inducir retiradas o tormentas emocionales. Las retiradas evocan una reacción contraria del personal que puede intentar coaccionar al paciente para interactuar más; las tormentas emocionales minan las relaciones constructivas y eventualmente llevan a un rompimiento de pares y apoyo del personal, a menos que sean manejadas con paciencia y sensibilidad. Generalmente es mejor si se da más responsabilidad a los pacientes por su vida diaria en un alojamiento privado. Por lo tanto es necesario: desarrollar relaciones de trabajo cercanas con departamentos de vivienda y servicios sociales asegurar que la información sobre procedimientos de emergencia está disponible invitar al administrador de vivienda y trabajador social a conferencias de casos, si es apropiado, y, ciertamente a la conferencia de admisión de caso. informar al trabajador social del progreso del tratamiento Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente De manera desconcertante y a pesar del hecho de que la mayoría de nuestros pacientes son desempleados, muchos de ellos tienen teléfonos celulares. Los pacientes límite le temen a la soledad y les gusta mantener contacto con amigos, redes de apoyo y personal profesional y, al mismo tiempo, controlar la extensión del contacto. Los teléfonos celulares con su ‘identificador de llamadas’ y su flexibilidad para tener contacto las 24 horas parecen llenar esos requisitos. Esto es un plus para el tratamiento porque permite al equipo contactar al paciente con relativa facilidad. Incluso si el paciente no responde la llamada, un mensaje dejado le permite darse cuenta de los intentos de contacto que se han hecho por parte del equipo, indicándole que se le tiene en mente, incluso en su 206 ausencia. Si un paciente es de alto riesgo y no responde el teléfono, puede ser necesario llamarle desde un número inusual, porque él pudiera no estar respondiendo específicamente las llamadas del número del hospital. En muchas ocasiones hemos encontrado que cuando hacemos esto el paciente raramente se rehúsa a hablar, aunque, hasta cierto punto, ha sido engañado para que respondiera el teléfono. Este pequeño engaño es contrario a la apertura general y franqueza de nuestro enfoque de tratamiento, pero al parecer es un precio que vale la pena pagar, si es que reduce el riesgo. Un ‘truco’ más es llamar fuera de las horas normales de oficina, lo cual puede reducir el riesgo simplemente porque el paciente se sorprende y siente alivio de que se piensa en él fuera de horarios normales. El encarar la realidad de que se es tenido en mente es fabuloso desde una perspectiva teleológica, porque significa que al equipo ‘le importa’ en un momento en el que el paciente cree que a nadie le interesa. La acción de llamar fuera de las horas normales de oficina es un aspecto aceptable de la ‘relación real’ (ver p. 216), pero debería sólo hacerse después de haberlo acordado con el equipo para asegurar que sea una violación de límite apropiada, que su objetivo sea confrontar al paciente con una realidad positiva, y que tiene probabilidades de reducir el riesgo. Metas acordadas claramente Existe una jerarquía de metas: Metas iniciales (específicas del paciente); Metas a largo plazo (específicas del paciente); Metas generales a largo plazo (específicas del programa). Las metas iniciales son a corto plazo y se dirigen hacia: compromiso en la terapia reducción del comportamiento de auto-daño, amenazante o suicida uso apropiado de servicios de emergencia estabilización del alojamiento racionalización de la medicación desarrollo de una formulación psicodinámica con el paciente Una vez que se ha establecido una plataforma estable sobre la cual puede tener lugar el tratamiento, se negocian con el paciente las metas a largo plazo. Las metas a largo plazo incluyen objetivos para incrementar: la identificación de emociones y su apropiada expresión con otros la integridad personal la responsabilidad personal las funciones interpersonales 207 Cada paciente se considera dentro del marco de las metas generales a largo plazo (ver Objetivos del Tratamiento). Se desarrolla una formulación específica del paciente, considerada en términos del programa y discutida con el paciente. Todos los objetivos a largo plazo son desarrollados de una forma específica para el paciente o ideográfica y forman parte de la formulación dinámica acordada con el paciente en las sesiones individuales iniciales. Por ejemplo, algunos pacientes pueden ser mejores en identificar y controlar emociones que otros, pero les es casi imposible considerar su responsabilidad en las relaciones. Otros pueden estar sobrecargados de responsabilidad, culpándose a ellos mismos de todo lo que ha salido mal en sus vidas, no obstante, pueden encontrar difícil el saber cómo se sienten en muchas circunstancias y ser propensos a arranques violentos. Definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y otros involucrados en el cuidado del paciente Al tiempo en que un paciente es referido a un servicio especializado de tratamiento para el TP, es probable que varios profesionales de la salud estén involucrados en su cuidado. Típicamente esto incluye psiquiatras, enfermeras comunitarias, trabajadores de apoyo, trabajadores sociales, oficiales de vivienda, oficiales de libertad condicional, y otros. En ocasiones los roles son imprecisos y se genera un ‘tratamiento dividido’, en casi todos los casos con poca planeación coherente, debido a que muchos de los profesionales pueden haber sido involucrados durante las crisis. En el punto de admisión a un tratamiento especializado, se sostiene una conferencia de caso en la cual se invita a todos los profesionales actualmente involucrados en el cuidado del paciente. Éste también debe estar presente durante la reunión. El propósito de esta discusión es : clarificar el (los) rol(es) de cada profesional fuera del equipo de tratamiento especializado; determinar quién seguirá involucrado y con qué propósito; determinar quién será designado trabajador clave; formalizar procedimientos de emergencia; acordar el nivel de riesgo, señales de advertencia y acciones a tomarse (ver plan muestra de crisis, apéndice 3); establecer quién es el oficial médico responsable para los objetivos del acta de salud mental y para la responsabilidad médica/psiquiátrica; definir las responsabilidades del paciente. En particular es esencial que un profesional fuera del equipo de tratamiento que continúe el contacto con el paciente tenga claro: Su rol y responsabilidad 208 Su nivel de autonomía acerca de la toma de decisiones Su interdependencia con el equipo de tratamiento especializado. Se redacta un resumen concluyente de la reunión y se envía a todos los interesados. Recolección de la historia del paciente Es esencial tomar el historial. La tarea no es producir una amplia barrida de historia, sino obtener un reporte integral de los problemas presentes y pasados del paciente, su desarrollo y su trascendencia en la vida del paciente, para informar y dirigir todo un plan de tratamiento. Se exploran detalladamente las relaciones con las figuras primarias de apego. El tomar el historial no involucra simplemente hacer una lista de una serie de eventos, sino que requiere poner eventos y relaciones importantes en un contexto de experiencia mental. El terapeuta no sólo quiere conocer el afecto o comportamiento del paciente, sino también su experiencia mental interna, su contexto interpersonal, y el efecto en sus relaciones con figuras primarias de apego. Sin este conocimiento, el terapeuta se encuentra incapacitado y no puede comenzar a desarrollar una comprensión del significado subyacente del comportamiento y el afecto. El terapeuta constantemente busca información que pueda ayudarle a formular las dificultades que rodean las cuatro áreas de objetivos principales, a saber, expresión del afecto, representaciones internas, el self y las relaciones interpersonales. Para hacer esto, se necesita poner atención a: tormentas emocionales previas intentos de suicidio y auto daño episodios de violencia comportamiento interpersonal relaciones íntimas tratamientos previos y su resultado Comportamiento interpersonal y relaciones íntimas Un modelo penetrante de inestabilidad de relaciones interpersonales caracterizado por extremos alternantes de idealización y devaluación y esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario es una característica que define el TLP. En etapas tempranas de la terapia, es importante explorar extensivamente las relaciones del paciente. Comenzando con las relaciones paternales o de cuidadores. Una manera de hacer esto adecuadamente es preguntar cuestiones como ‘¿puedes darme cinco adjetivos para describir la relación con tu madre/padre/padres y después algunos ejemplos para ilustrar cada descripción?’. Una vez más, es importante aquí no sólo conseguir un 209 reporte conductual, sino preguntar activamente acerca de las experiencias mentales que el paciente cree que ha tenido hasta el momento e impulsar la reconsideración de experiencias desde el punto de vista del presente, p.ej., ‘¿ha cambiado tu punto de vista de la relación a través del tiempo o es como tu ves las cosas ahora?’. Además, este es el momento de comenzar a utilizar los ‘rastreadores de transferencia’ (ver p. 208) al preguntar cortésmente al paciente si piensa que todos necesitamos estar en guardia para prevenir que eventos similares sucedan en la relación con el programa de tratamiento o con el equipo, particularmente si parece haber un patrón repetitivo. Es común encontrar que las relaciones con los profesionales de la salud mental siguen el mismo modelo que las personales, manifestando idealización y devaluación. Es necesario que el paciente ponga atención a esto y se exprese la preocupación de que se repita en el tratamiento. Algunos pacientes intentan controlar sus sentimientos replegándose y se adaptan a sus problemas evitando las relaciones. Esto puede traer como resultado una mejoría aparente. La toma cuidadosa del historial revelará que los síntomas surgen sólo cuando el paciente se ve involucrado en una relación cercana y retrocede si el repliegue tiene lugar. Para algunos pacientes límite el retiro es menos doloroso que los intentos para desarrollar relaciones y, a través del tiempo, hay un repliegue progresivo. Inevitablemente cuando esto ha ocurrido, se hace más difícil que se unan a un programa que involucre activamente el desarrollo de una relación terapéutica. El reconocimiento de este patrón es necesario para prevenir la retirada psicológica y repliegue conductual en momentos en los que el tratamiento estimule trastornos emocionales. Además es importante que el equipo no confunda el repliegue emocional y físico y una reducción de los síntomas con la mejoría. Mientras que algunas veces es necesario como la única manera de reducir la ansiedad y la tensión, es defensivo y fracasa en lidiar con los problemas subyacentes. Tratamientos previos y su resultado Muchos pacientes con TP severo tienen largas historias de tratamientos fallidos, de los cuales, varios habrán terminado en acrimonia, violencia, frustración y sentimiento de abandono del paciente. Como resultado, los pacientes límite desconfían o son recelosos de los profesionales de la salud mental. Esto interfiere con el compromiso constructivo del paciente en otro tratamiento, y por ello la comprensión de lo que ha pasado en tratamientos anteriores es esencial para planear estrategias apropiadamente. El terapeuta debe permanecer neutral acerca de quién fue responsable del resquebrajamiento de tratamientos pasados, incluso si el paciente intenta convertirlo en un aliado para criticar a otros practicantes o servicios. Lo que es importante es una comprensión de los procesos que llevan al resquebrajamiento del tratamiento y una identificación de las experiencias mentales del paciente y sus creencias acerca de las motivaciones de los 210 profesionales involucrados. Otra vez, esto debe estar ligado a la posibilidad de que un tratamiento posterior puede tener el mismo final y una tarea primordial del tratamiento será tratar de evitar un resultado negativo. Para hacer eso, tanto el paciente como el terapeuta necesitan acordar cuáles son los precursores probables de un resquebrajamiento en el tratamiento y tenerlos en mente durante todo el programa. Es igualmente importante en la evaluación de los tratamientos previos la identificación de las intervenciones que el paciente encontró de ayuda, los aspectos de sus problemas que mejoraron y su entendimiento de cómo aquéllos beneficios fueron efectuados. Esto puede ayudar a que el paciente reevalúe el tratamiento previo y haga un balance entre sus beneficios y detrimentos sin ridiculizarlo y descartarlo o idealizarlo, en modo alguno. Para el terapeuta puede haber indicaciones de intervenciones que el paciente encontrará útiles. Formación de una alianza de relación y de trabajo El paciente y el terapeuta forman una alianza de relación y de trabajo con el objetivo de integrar la terapia en un proceso coherente y comprensible. Al inicio de la terapia, el terapeuta necesita ayudar al paciente a entender el proceso de la misma y su propósito. No se puede tratar a la terapia como una caja negra en la cual algo mágico sucederá como resultado de que un terapeuta activo haga algo a un paciente pasivo. Es un proceso de colaboración en el cual el terapeuta constantemente está tratando de comprender al paciente y sus estados mentales y de ayudarle a observarse a sí mismo. A veces se considera que la alianza tiene cuatro componentes: (a) la habilidad del paciente para trabajar decididamente en la terapia, (b) la capacidad del paciente para formar un fuerte lazo afectivo con el terapeuta, (c) la habilidad del terapeuta de proveer una comprensión empática, y (d) el acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de metas y tareas (Gaston 1990). Al combinar todos estos elementos se obtiene una alianza de relación y de trabajo. El hallazgo constante de que el resultado de la psicoterapia se correlaciona confiablemente con la alianza paciente-terapeuta implica que alianzas más fuertes deberían ser asociadas con mejores resultados. Ciertamente este parece ser el caso (Stiles 1998). Ha habido varios estudios que examinan la alianza entre pacientes límite y sus terapeutas, algunos de los cuales han notado su naturaleza fluctuante (Horwitz et al. 1996). Otros han mostrado una progresión gradual de la alianza, a través del tiempo, sugiriendo una correlación con el resultado (Gunderson 1997) y la terapia diseñada por Stevenson y Meares (1992) en su estudio de exitosos resultados enfatizó la alianza terapéutica. Es dentro de este contexto que nosotros estamos enfocándonos en aspectos de la alianza en etapas tempranas de la terapia. La alianza de relación es construida gradualmente a través de empatía y validación, confiabilidad y presteza a escuchar. La esperanza en 211 la hostilidad, confianza en tormentas de afecto y la muy básica cualidad de ser humano también son necesarios para que una alianza de relación sobreviva a las vicisitudes del tratamiento. El terapeuta continuamente necesita permanecer calmado y mantener la esperanza, especialmente cuando es implacablemente criticado o denigrado por el paciente. Las tormentas de afecto pueden minar rápidamente una alianza de trabajo y dejar al terapeuta sintiéndose inapreciado, no comprendido y herido. Empatía y validación La empatía es una demostración de la armonización del terapeuta hacia el paciente, y, aunque a veces sin palabras, puede tomar la forma de declaraciones como ‘pareces sentirte realmente herido cuando hablas acerca de cómo fuiste tratado de ese modo’. En la empatía la resonancia emocional inicial en el terapeuta es seguida por una abstracción empática utilizando conocimiento consciente basado en la comprensión temprana del paciente y la experiencia personal. Esto es usado para crear una identificación transitoria del rol con el paciente para entender su realidad. La representación de la realidad en pacientes límite está restringida y las observaciones que se le hagan al paciente deben tomar esto en cuenta. Un paciente se quejaba acerca de un amigo que no se presentó a una reunión. Escuchando el tono de la queja el terapeuta dijo ‘te escuchas como si sintieras que él no quería verte’. El paciente respondió diciendo ‘si él hubiera querido verme, habría estado ahí. Él sólo quería herirme diciendo que estaría ahí y no presentándose’. En este ejemplo el paciente es incapaz de pensar en explicaciones alternas para la ausencia de su amigo y su mente sólo puede trabajar de acuerdo al resultado visible, el cual fue la no presencia de su amigo, en vez de una comprensión de sus motivaciones, que pudiera haber sido tratar de llegar a la reunión. Mientras que el terapeuta puede tener que trabajar en esta comprensión empática en etapas tempranas de la terapia, el objetivo no es hacer observaciones empáticas, sino desarrollar armonizaciones afectivas, lo cual, en contraste con la empatía que involucra procesos cognitivos, tiene lugar fuera de la conciencia. La armonización afectiva es una resonancia emocional inconsciente (Hoffman 1978), ilustrada por situaciones tales como una persona gritando ‘aaaaaah’ y chupándose el dedo cuando alguien más golpea el suyo con un martillo. Sin embargo, el desarrollo de una armonización afectiva no constituye un tratamiento en sí mismo. Entender cómo su dedo fue golpeado y cómo evitarlo en el futuro son procesos igualmente importantes, aunque esto tendrá lugar más adelante en la terapia. Sólo en las sesiones tempranas el desarrollo de la armonización afectiva es más importante para asegurar la formación de una alianza de relación constructiva. 212 En el ejemplo de arriba, el terapeuta no cuestiona la explicación dada por el paciente acerca de la no llegada de su amigo. Su observación empática valida la experiencia del paciente, la cual es aceptada en su valor nominal. Es importante no invalidar la experiencia del paciente, la cual usualmente es comprensible desde su punto de vista teleológico (ver p. 61). Más adelante en la terapia, el terapeuta puede ayudar al paciente a identificar los sentimientos y la experiencia mental que los acompaña y relacionarla a la terapia misma en un intento de mover al paciente de una postura teleológica a un modo intencional. Hacia el final del tratamiento, el terapeuta llegó tarde para la sesión individual. Cuando llegó se disculpó con el paciente y, conociéndolo bastante bien, dijo ‘Creo que debiste haber pensado que yo no quería verte hoy’. El paciente confirmó este sentimiento y comenzó la exploración de los sentimientos y la experiencia mental. De hecho el paciente se había sentido más enojado y herido al pensar que el terapeuta no sólo no quería verlo, sino que prefería estar en casa con su familia. Esto había llevado al paciente a pensar en abandonar el edificio y a ‘anotarse’ unas drogas ilícitas. El terapeuta dijo ‘puedo entender que pensaras que yo preferiría estar en casa con mi familia y cómo eso podría llevarte a sentirte enojado y herido (validación empática), pero el problema es que eso te lleva a hacerte sentir que tienes que hacerte algo dañino. Debido a todo lo que te ha pasado, me ves como alguien malo, del mismo modo que a tu padre, y te es difícil pensar en mí como una persona diferente. Tú quieres hacerte daño cuando estás pensando en hacerle daño a él’ (interpretación de transferencia). En este ejemplo el terapeuta trata de expandir el panorama de la realidad del paciente a través de la interpretación de transferencia. Esto sólo puede hacerse cuando la alianza de relación es segura. Confiabilidad y presteza a escuchar El programa completo debería estar organizado de tal modo que las sesiones sean de fiar y el paciente pueda confiar que tendrán lugar en los tiempos asignados. Ya hemos enfatizado la tendencia del paciente límite a juzgar la motivación sobre resultados, así que es imperativo que si se planea un grupo, sesión adicional o revisión con el paciente y se acuerda un horario, este se cumpla; si no es así el paciente presupondrá que el personal no quiso verlo, se erosionará la confianza embrionaria y se romperá la alianza terapéutica. La regularidad de la sesión individual es parte de la confiabilidad general del programa y debe estar organizada de tal manera que el paciente comprenda su propósito y pueda confiar en su estructura. El terapeuta no debería subestimar la importancia de la sesión individual para el paciente, aunque puede bromear acerca de ella en ocasiones. El uso caótico de las sesiones por un paciente no debería ser reflejado por organización desordenada. Esto servirá únicamente para incrementar la ansiedad del paciente, especialmente si es parte de una respuesta no resuelta de contratransferencia en el terapeuta. En toda nuestra retroalimentación cualitativa, los pacientes enfatizan el valor de las sesiones individuales como un lugar en el cual sienten que pueden 213 hablar más libremente y considerar sus relaciones con otros, particularmente en los grupos, y con amigos de fuera. La confiabilidad del terapeuta los hace sentir que la sesión es de ellos. La presteza a escuchar es más que sentarse silenciosamente. Es un estado de ánimo en el terapeuta que es representado al paciente y se vincula con la postura mentalizadora discutida en la p. 203. El terapeuta está presto a escuchar desde la perspectiva del paciente y se abstiene de promover su propio punto de vista. Sólo cuando un paciente se siente seguro de que un terapeuta lo puede escuchar desde su punto de vista, es posible que el paciente esté ‘presto a escuchar’ el punto de vista del terapeuta. Hasta este punto la interpretación de transferencia es hecha cuidadosa y sensiblemente en etapas tempranas del tratamiento y es sólo después en el mismo que las perspectivas de transferencia se vuelven completamente significativas para el paciente. Formulación dinámica La formulación dinámica se desarrolla en las sesiones individuales, puede tener una duración variable de tiempo y debería intentarse una vez que toda la información descrita anteriormente ha sido explorada. El propósito de desarrollar una comprensión dinámica de los problemas del paciente es colocar los sentimientos y el comportamiento dentro de un contexto individual y comenzar el desarrollo de una narrativa interpersonal y de desarrollo coherente. Frecuentemente los pacientes límite tienen una narrativa incoherente que tiene poco sentido para ellos, haciéndolos incapaces de explicar su desarrollo de personalidad con lucidez. Se vuelven esquemáticos y categóricos, vinculando eventos específicos con problemas explícitos. El desarrollo de la formulación es el comienzo para ayudar al paciente a comprenderse a sí mismo al explorar su historia personal. Cada tema identificado debería estar vinculado al programa para demostrar cómo el tratamiento puede tratar el problema, incrementando de ese modo la comprensión del paciente de la base lógica detrás del programa. No puede asumirse que los pacientes comprenderán las razones para diferentes aspectos del programa o que ellos se confiarán incondicionalmente al proceso de la terapia en la creencia de que ésta los ayudará. Muy seguido ha habido fracasos previos del tratamiento. De manera similar, no puede suponerse que los pacientes comprenderán una formulación escrita en lenguaje técnico. Es más probable enajenarlos y hacerles sentir recelosos o incomprendidos. Cualquier formulación debe estar desarrollada en común y ser comprensible para el paciente, el terapeuta y el equipo. Es puesta en papel como una hipótesis de trabajo en vez de como una verdad establecida por un terapeuta y es revisada a través de todo el programa de tratamiento. Ejemplo de formulación 214 Jo Bloggs es un hombre de 22 años, que se presenta de una manera segura y articulada, pero que siente que sus problemas nunca han sido tomados seriamente. Él dijo saber que por algunos años ha habido algo gravemente mal en él, pero que sus padres se rehusaban a reconocerlo cuando él era más joven. Él era despectivo con sus psiquiatras anteriores, diciendo que habrían sido de más ayuda si la mayoría de ellos pudiera haber hablado inglés, aunque él sentía que uno de los psiquiatras había sido bueno en establecer su diagnóstico. A este respecto, Jo había visitado varios sitios de Internet sobre el TLP, los criterios por los cuales se sentía bien descrito, excepto por impulsos hacia el auto daño y suicidio. No podía entender qué motivaba a otros para hacer esto ‘porque duele’. Sin embargo, describía problemas con las relaciones, en las cuales el deseo inicial y la pasión pronto se convertían en devaluación y un sentimiento de que la gente no es suficientemente buena para él, una intensidad de emociones que rápidamente fluctúan y algunas veces son incontrolables, frecuentes arranques de temperamento y algunos sentimientos paranoides. Jo era el más joven de dos hijos. Sus padres estaban divorciados, se separaron cuando él tenía 12 años. A su hermano mayor, ahora de 24 años, le fue bien académicamente y fue a la universidad. Jo habló, en gran parte, despectivamente de sus padres, quienes, él sentía, encubrían algo que estaba seriamente mal en él. Parecía ser ligeramente más indulgente con su madre. Dice que la única figura consistentemente positiva en su vida es su hermano, aunque reconoció que sentía envidia del éxito de éste con las mujeres, pero consideraba a la novia actual de su hermano como estúpida, lo cual parecía estar motivado por sentimientos de competencia por la atención de su hermano. Cuando se le preguntó con más detalle acerca de las dificultades que sentía que han sido poco estimadas por otros, Jo explicó con mayor detalle su profundo sentido de desconfianza en otros, el cual describía como paranoia, sintiendo que todo mundo es en primer lugar egocéntrico. También habló de su falta de confianza, a pesar de que abiertamente describió cómo puede fluctuar entre sentirse desconfiado y vastamente superior a todos los demás, añadiendo que la mayoría de la gente lo siente como arrogante. Describía cómo se movía con dificultad en situaciones sociales, en ocasiones encontrando difícil conectarse con grupos de personas o saber cómo debería estar en esta circunstancia. En estas situaciones, ha sido propenso a “perder la conciencia” cuando de pronto se siente ausente, como si todo pasara como si él no estuviera ahí. Le queda claro que esto sucede cuando siente que no está recibiendo suficiente atención. Además, Jo habló de los intensos arranques de ira que está propenso a experimentar cuando quiere romper algo sobre la cabeza de la persona más cercana. Inicialmente él estaba renuente de describir qué le ocurre en estos momentos, dándome ejemplos anónimos, como cuando accidentalmente alguien choca con él en la calle. Sin embargo, en nuestra segunda reunión habló más libremente acerca de circunstancias más personales. En particular, Jo habló de un rival en el trabajo, el cual sentía que era muy similar a él en que era terriblemente arrogante como una manera de tratar con inseguridades más profundas. Este rival pertenecía al Club Rugby al cual Jo se integró en su primer año para estimular su auto confianza. Aparentemente él hizo comentarios molestos y de menosprecio acerca de Jo, lo cual lo dejaría sintiéndose consumido por la ira. Jo describió en una ocasión cómo había levantado a este rival por el cuello de su camisa y golpeado su cabeza contra la pared. También hizo alusión a otras ocasiones, cuando su ira lo llevó a golpear amigos, a pesar de que parece que nunca ha tenido problemas con la ley por su violencia. Jo dio numerosos ejemplos de situaciones en las cuales se ha sentido desilusionado, defraudado, no tomado mucho en cuenta, o que los demás no le dan crédito. En ocasiones esto ha ocurrido cuando busca el favor de las mujeres de sobra. En estas situaciones, Jo ha mostrado inclemencia y venganza cruel. Describió una situación en la 215 cual siendo adolescente desacreditó socialmente a un muchacho, a quien había considerado su mejor amigo, al decirle a todo el mundo los secretos embarazosos de éste. Esto fue una respuesta ya que el muchacho había ganado el favor de una chica que le gustaba a Jo. Además, se había sorprendido de que este amigo se sintiera muy molesto con por lo que le hizo, dando por hecho que eso era algo que su amigo debía superar. En otros ejemplos que él dio, parecía que no tenía remordimientos por desacreditar a aquéllos con quienes se molestaba. A este respecto, yo estaba preocupado por la aparente falta de conflicto interno que Jo experimentaba acerca de su comportamiento, y me preguntaba qué tanto sentía él que sus problemas podrían mejorar si la gente simplemente lo tratara mejor. De este modo, el punto que más le preocupaba parecía ser aquél en el cual su auto imagen experimenta cualquier daño, y que en esos momentos parecía no haber nada más importante que el restablecimiento de esa imagen, sin importar las consecuencias para los demás. Esta fragilidad de su sentido del self es consistente con los problemas de personalidad límite y narcisista, por los cuales cualquier daño a su auto imagen evoca sentimientos insoportables de pena y humillación, que se siente forzado a descargar. Sin embargo, su necesidad de regresar esos sentimientos al otro, y su uso cruel de los demás para reforzar su auto imagen, sugieren, como ya he dicho, rasgos antisociales. Por el lado positivo, Jo parece haber mantenido una relación constructiva con su hermano, y su posesión de las profundas inseguridades que son la base de sus problemas, así como su reconocimiento de qué tan solitario se ha vuelto, pueden hacerlo capaz de reflexionar sobre la gestoría que él puede tener en sus problemas. Con base en este perfil y nuestras sesiones individuales iniciales hemos acordado las siguientes preguntas y áreas de importancia e identificado hacia dónde pueden dirigirse: 1. sus cortas relaciones pueden repetirse en la terapia con pasión y entusiasmo por la misma, transformándose en rechazo, decepción y daño. esto lo puede llevar a dejar el tratamiento –terapia individual y grupal; 2. preocuparse de que la gente no lo tome en serio – que todo el personal esté consciente y que Jo nos haga saber si siente que en algo no es tomado en cuenta; 3. tener cuidado con la envidia de los miembros del grupo (como el hermano, la novia del amigo) y con respuestas defensivas como negar la importancia de su éxito, su significado para ellos, o devaluarlos –terapia de grupo. 4. repliegue emocional cuando no obtiene mucha atención –grupo; 5. puede ocurrir la inversión de roles estando enojado y alejarse cuando teme que otros puedan hacerle lo mismo a él. Ligado a la relación con sus progenitores – sesión individual; 6. provocación de ira cuando los demás lo denigran. tener cuidado con la violencia y con la necesidad de ‘alejarse’ hasta que sea capaz de tratar lo que le ocurre – grupo; 7. comprensión de los colapsos mentales e inestabilidad que ocurren cuando la gente lo molesta, lo cual lleva a la violencia. ¿sentiste que este hombre no te tomó en cuenta ni a ti ni a tus sentimientos, p.ej. mentalizar acerca de ti? –individual; 8. su necesidad de proteger su auto imagen es un problema central –la gente tiene que verlo como él quiere ser visto. 216 Estas áreas de importancia serán reevaluadas en tres meses en la conferencia de caso con el paciente y el equipo. Terapias expresivas El objetivo de las terapias expresivas en el programa de hospital de día es ofrecer una manera alternativa de promover la mentalización. El uso del arte, escritura u otras terapias expresivas permiten que el interior sea expresado externamente de tal manera que pueda verbalizarse a distancia a través de un medio alternativo y desde una perspectiva diferente. La experiencia y los sentimientos son puestos fuera de la mente y dentro del mundo para facilitar la mentalización explícita. Bajo estas circunstancias la mentalización se vuelve consciente, verbal, deliberada y reflexiva. En efecto, los pacientes generan algo de ellos por fuera, lo cual es parte de ellos, pero está separado, y, así, en un momento representa un aspecto de ellos y en otro es simplemente un dibujo o un ensayo. Hasta este punto la terapia crea objetos transicionales y los terapeutas tienen que trabajar en desarrollar un espacio transicional dentro del grupo en el cual los objetos creados pueden ser usados para facilitar la expresión, mientras que mantienen la estabilidad del self. Los pacientes encuentran que las terapias expresivas producen menos ansiedad, particularmente en etapas tempranas del tratamiento, que el reflejar internamente en ellos mismos con relación a los demás. En la terapia expresiva, un aspecto del self está afuera y de esta manera es menos peligroso, controlador y abrumador. Los sentimientos se vuelven manejables y la comprensión de uno mismo y los demás es más tolerable. No pretendemos ser expertos en la administración de la terapia de arte y otras terapias expresivas que requieren entrenamiento formal, y por ello es que delineamos aquí algunos aspectos específicos de nuestro enfoque con relación a la mentalización. Las técnicas pueden ser aplicadas dentro del marco de la mayoría de los tipos de la terapia expresiva. Recomendaciones estratégicas generales El enfoque general para los pacientes en la terapia expresiva no es diferente a otros aspectos del programa. En la terapia expresiva, el terapeuta necesita: asegurarse de que el enfoque de la terapia expresiva esté relacionado con los temas de la terapia grupal; permitir a los pacientes contribuir al desarrollo del tópico a utilizarse en la terapia expresiva, p.ej., el tema a ser pintado, el sentimiento sobre el cual se va a escribir; enfocarse en la expresión de afectos, su identificación y su contexto personal e interpersonal; 217 asegurarse de que los pacientes consideren el significado de los esfuerzos expresivos de los demás; ayudar a los pacientes a reconocer que los demás pueden ver su trabajo de una manera diferente a como ellos ven el de los otros. Organización Las terapias expresivas están organizadas en grupos pequeños de 6-8 pacientes quienes se reúnen por 15 minutos con los terapeutas para discutir el tema de la terapia. Después de que el tópico es decidido y acordado, el grupo de pacientes se dispersa para trabajar cada quién en la tarea por media hora, después el grupo se vuelve a reunir durante una hora para discutir el trabajo de cada paciente. Recomendaciones específicas Los terapeutas necesitan asegurarse de que prestan el mismo nivel de atención a la contribución de cada paciente. Nuestro modelo general consiste en primero pedir a un paciente que describa lo que siente que otro paciente está expresando con relación al tópico acordado y relacionar esto su conocimiento y experiencia del paciente. Se hace un intento de incluir a todos los pacientes dentro de este proceso de discutir el significado del trabajo de otros antes de pedir a cada paciente que delinee sus propias ideas acerca de su trabajo y que considere si la comprensión del trabajo de los demás enriquece o menosprecia su propio trabajo. Es importante que continuamente los terapeutas traigan de vuelta la discusión del tema que se está examinando en vez de seguir otras vías de exploración. En un intento por incrementar el control voluntario (ver p. 86), es nuestra intención incrementar la habilidad del paciente y el terapeuta para prestar atención a una tarea sin ser distraídos por otros temas. En ocasiones los pacientes son distraídos por reacciones emocionales y no prestan atención al tema dominante, por lo que se encuentran a ellos mismos preocupados con temas subdominantes. Problemas comunes Deserción No todos los pacientes se comprometen con el tratamiento o encuentran el programa benéfico y, como resultado, desertan de la terapia o piden ser referidos a otro lugar. Bajo ambas circunstancias el equipo está entrenado para explorar las razones subyacentes de la insatisfacción, para abstenerse de intentar persuadir al paciente a quedarse, y para alentar al paciente a hablar de su deseo de dejar la terapia individual y grupal antes de que tome una decisión final. El paciente necesita entender que su decisión no es irrevocable y el trabajador clave se asegura de que el 218 abandonar el programa sea negociado con compasión, en la esperanza de que un paciente pueda pedir regresar sin sentirse avergonzado y humillado –la puerta debería siempre dejarse abierta. A los pacientes se les permite re-referirse a ellos mismos en vez de acceder al tratamiento mediante otra agencia, y a todo paciente que deserte o se retire tempranamente se le ofrece una cita de seguimiento después de 1-2 meses para reevaluar su decisión. El propósito de esta reunión es promover la mentalización al considerar desde cierta distancia la decisión de irse. Se explora el contexto mental e interpersonal habidos en el tiempo de la partida, se definen sus consecuencias, se hacen planes de contingencia para crisis y se da una cita más, si es necesaria. Cuando un paciente está en posibilidades de desertar se pide al personal monitorear la sensibilidad de contratransferencia con cuidado adicional, porque los pacientes ponen a los terapeutas en roles específicos para justificar sus decisiones. Las reacciones de contratransferencia comúnmente incluyen alivio de que el paciente se vaya, desesperación para retener al paciente, humillación personal y ansiedad acerca de la habilidad terapéutica y creencias de que el irse es un equivalente de suicidio y que el paciente no será capaz de manejarse sin el terapeuta. Todas estas reacciones necesitan comprensión en términos del historial personal del paciente, estado mental actual, y su relación de transferencia con el equipo y el terapeuta. Cuidado no ambulatorio El cuidado no ambulatorio en el manejo de crisis debería ser determinado por el paciente. Pero para que la admisión determinada por el paciente sea efectiva, se tiene que desarrollar una relación de confianza entre el equipo de tratamiento y el personal no ambulatorio. La falla de cualquier grupo para entender el enfoque del otro lleva a malos entendidos, separación, socavación de los objetivos del tratamiento y posible deterioro en el paciente. El trabajador clave debería actuar conjuntamente con el personal no ambulatorio y ser capaz de explicar las razones exactas de admisión, acordar planes de contingencia para eventos adversos como auto daño, y, cuando sea posible, establecer una reunión de admisión entre los miembros de los equipos y el paciente para minimizar los malos entendidos. Un paciente solicitó admisión para ella porque sabía que sus impulsos suicidas se estaban volviendo peligrosamente compulsivos y así el equipo intensivo ambulatorio le ayudó a contactar la unidad no ambulatoria para solicitar admisión. Ésta fue arreglada la misma tarde, y debido a que el pabellón estaba geográficamente cerca, el terapeuta acompañó a la paciente. En la reunión con la enfermera de admisiones, la paciente dijo que ella quería salir esa tarde a una reunión previa con un amigo. Esto entraba en conflicto con el protocolo no ambulatorio de no permitir a los pacientes suicidas estar fuera del pabellón por 24 hrs., para dejar que el personal hiciera su propia evaluación. El terapeuta pensó que era seguro para la paciente salir mientras ella supiera que podía 219 regresar al pabellón. Eventualmente se arregló que la paciente contactara a su amiga, quien vendría al hospital para recogerla y regresaría con ella al pabellón al final de la tarde. Esto permitió que el personal no ambulatorio se sintiera ‘seguro’ y que la paciente, en cierto grado, mantuviera responsabilidad sobre ella misma, lo cual era importante para su trabajo con el psicoterapeuta. El equipo necesita entrenar al personal no ambulatorio para no intentar ‘tratar’ al paciente. El tratamiento se hace mejor dentro del programa especializado y el propósito de la admisión no ambulatoria no es tratar problemas subyacentes, sino dar un momento de calma. Esto puede ser difícil para un personal no ambulatorio, el cual puede sentirse devaluado y usado y, a pesar de eso, su rol de dirigir a un paciente en un ambiente seguro y con mínimas restricciones, previniendo la regresión y alentando la responsabilidad no puede ser sobreestimado. La actitud del personal no ambulatorio necesita ser de justicia y neutralidad hacia el paciente, al mismo tiempo de promover una breve admisión sin ser rechazado. Las decisiones para dar de alta deberían de pasarse de vuelta al paciente y al equipo de tratamiento o ser acordadas dentro de una reunión de todo el personal involucrado con el paciente. Debe evitarse que el personal ponga repentinamente fuera del tratamiento al paciente, así como que él lo haga por sí mismo. Apoyando al equipo Moral del equipo Los pacientes con TP pueden debilitar la moral del equipo por varias razones. Primero, los pacientes límite son retadores emocionalmente, en ocasiones fastidiando a los miembros del personal, encontrando sus puntos débiles, amenazándolos, socavando su afán terapéutico, evocando contratransferencia negativa y otros sentimientos, induciendo frustración y volviéndose despreciativos de su trabajo. Segundo, el cambio en el TP es lento y, en ocasiones, el personal y los pacientes tienen que reconocer que una considerable cantidad de trabajo se repite sin beneficios obvios; el trabajar en el mismo problema dentro de diferentes contextos es una posición común y necesaria. Mientras que la repetición puede parecer desmotivante al principio, y no es poco común escuchar declaraciones del personal como ‘ya hemos estado aquí antes’, ‘este es el mismo viejo patrón’, es también una oportunidad de volver a pasar por el problema cuando está ‘caliente’, dando pie a un posible cambio y desarrollo. Tercero, divisiones dentro del equipo, ya sea que surjan de problemas dentro del paciente o en el mismo equipo, comúnmente se manifiestan como desacuerdos, los cuales pueden volverse polarizados, haciendo difícil que los individuos no se culpen unos a otros acerca de la gestión o dificultades 220 del tratamiento. Cuarto, la naturaleza fluctuante de los problemas del paciente límite y las crisis intermitentes pueden llevar a una onerosa carga de trabajo y ansiedad constante acerca del riesgo. Finalmente, el suicidio de un paciente no sólo tiene un profundo efecto en el individuo que lo cuida, sino también sobre los miembros del equipo, que se culpan a ellos mismos, sienten que serán culpados por otros, y tienen que encarar una autopsia psicológica en la cual todos los aspectos del tratamiento del paciente son revisados. El efecto que todos estos factores tienen en el individuo y el equipo es determinado en parte por la función del equipo mismo. Un equipo que trabaja cohesivamente cuida de sus miembros, los protege, los ayuda a comprender lo que está ocurriendo o ha ocurrido, da a un miembro un descanso cuando es necesario, aprueba tiempo para entrenamiento adicional, y asegura que ningún individuo sea sobrecargado con pacientes de alto riesgo. Un equipo necesita atención constante para mantener un funcionamiento tranquilo y debe considerarse cómo está estructurado. Se necesita liderazgo en diferentes niveles. Dentro del equipo, éste debería provenir del profesional más experimentado y de mayor categoría, que tiene la tarea de preservar la estructura del programa de tratamiento, apoyar al equipo, supervisarlo diariamente, y tratar a los pacientes más problemáticos. El liderazgo del servicio recae en la persona que está en mejor posición para ofrecer supervisión, quien puede negociar dentro del sistema, y quien tiene el respeto de todo el personal. El liderazgo es otorgado más que tomado o asumido debido a identidad profesional. Las cualidades de un buen líder no son específicas de ningún grupo profesional y están relacionadas más a algunas de las cualidades personales identificadas anteriormente que son importantes en el tratamiento del TP. Sostener el entusiasmo y la moral del equipo se hace principalmente a través de una mezcla de trabajo serio con supervisión, provisión de tiempo para aprendizaje privado, y el desarrollo de un espacio para reír y llorar juntos. Esto último raramente es discutido abiertamente, pero no hay duda de que un equipo que puede reír junto y estar triste en comunión acerca de sus pruebas y tribulaciones profesionales, así como también de algunas de sus preocupaciones personales, cuando es apropiado, funcionará apoyada y efectivamente. La humanidad de un equipo creará una atmósfera segura dentro del ambiente de tratamiento, permitiendo que los desacuerdos entre terapeutas tengan lugar en la seguridad, por ejemplo, de un grupo, y también hará más fácil la creación de una cultura inquisitiva. En la terapia de grupo, uno de los terapeutas hizo al grupo una interpretación la cual fue seguida por silencio. El otro terapeuta percibió que los pacientes no habían entendido del todo la interpretación y, de hecho, él tampoco lo había hecho. Entonces dijo al terapeuta ‘no entendí una palabra de eso, ¿crees que podrías tratar de explicar lo que estabas tratando de decir?’. El terapeuta rió y dijo ‘tampoco yo estaba seguro de 221 entenderlo mientras estaba hablando, así que tal vez sea una buena idea comenzar de nuevo’. Esto permitió que el grupo confirmara su creencia de que algunas veces el personal no sabía de lo que estaba hablando, pero también demostró que era posible cuestionar las cosas constructivamente y estimular el pensamiento adicional en vez de descartar o ignorar lo que se ha dicho. Supervisión Es imposible mantener la moral del equipo y dar tratamiento efectivo sin supervisión. Es muy fácil que el tratamiento se vuelva caótico, que el personal desarrolle puntos de vista extremos o idiosincráticos, que los miembros individuales se sientan victimizados, que los pacientes se vuelvan chivos expiatorios, y que se cometan errores que involucren transgresiones de los límites. La supervisión reduce la posibilidad de estos eventos y está organizada sobre bases grupales e individuales como una parte intrínseca del programa. Es necesario que la supervisión sea considerada en términos del equipo mismo. Consideramos a las reuniones de equipo, que ocurren después de cada grupo, como supervisión por y para los miembros del grupo. Los terapeutas participantes reportan la forma y contenido de su reciente grupo y lo discuten con el equipo. Esto asegura que todos los miembros están actualizados acerca de cada paciente y sus actividades dentro del grupo, así como también permite la discusión de las intervenciones del terapeuta y otros aspectos del tratamiento. La supervisión formal de los equipos acerca de los grupos ocurre dos veces por semana y es provista por el líder del servicio, el cual lleva con ésta el peligro de un sistema cerrado fuera del escrutinio de los demás. Para prevenir el desarrollo de actitudes de egocentrismo, la formación insidiosa de creencias incuestionables, y la creación de una ‘falsa ilusión corporativa’, cada miembro del equipo es supervisado de manera individual fuera del programa de tratamiento por un miembro de mayor categoría de los servicios de terapias psicológicas más amplias, incluso si ese supervisor no está entrenado dentro de nuestras técnicas particulares. Es importante que cada terapeuta se sienta seguro de discutir sus propios puntos de vista, los problemas que está teniendo con un paciente y las dificultades que pudiera estar teniendo con sus propios sentimientos acerca del paciente o con la implementación de la terapia. Esto también provee una oportunidad de explicar qué hace, por qué lo hace y qué ocurre en las sesiones, y de que su terapia sea cuestionada por un terapeuta experto utilizando una perspectiva alternativa. Los hallazgos de las supervisiones individuales son reunidos y considerados dentro del marco de nuestro tratamiento en una supervisión de equipo adicional ejecutada por el líder de servicio. La supervisión tiene varios objetivos que se traslapan. Primero, es un método para asegurar que los terapeutas se mantengan en el modelo 222 de la terapia y lo apliquen apropiadamente y con fidelidad, y nosotros tenemos una escala de adherencia de los terapeutas (ver p. 315) para monitorear este aspecto del tratamiento. Pero es importante que los terapeutas no se sientan sobre escudriñados y criticados cuando se desvían del modelo. La divergencia es inevitable porque es fácil que un terapeuta se sienta involucrado en intervenciones no terapéuticas, por ejemplo, compartir aspectos de su vida con el paciente, o viendo al paciente como su amigo. Segundo, es un lugar donde el terapeuta debería sentirse libre de discutir los principales temas de transferencia en surgimiento junto con sus respuestas de contratransferencia al paciente. Tercero, la supervisión necesita apoyar y retar. Simplemente dar aliento no incrementa las habilidades y puede incluso perpetuar malos hábitos, así que es necesaria una atmósfera segura en la cual tanto el supervisor como el supervisado pueden confrontarse y cuestionarse uno al otro. Cuarto, la supervisión puede ser utilizada para comprender la relación paciente-terapeuta, a pesar de que la supervisión en sí misma no es terapia para el terapeuta. La relación que el terapeuta hace en la supervisión puede, en parte, reflejar los problemas subyacentes en el tratamiento mismo. Un supervisado se volvió muy retador en la supervisión, expresando preocupación de que nada de lo que el supervisor decía parecía ayudarle a orientar su mente para abordar la siguiente sesión Al principio, el supervisor trató de hacer más y más sugerencias hasta que se dio cuenta de que esto podía ser exactamente lo que estaba ocurriendo en la terapia –el terapeuta estaba dando más y más apoyo a la paciente, pero sentía que era cada vez menos efectivo. Esto fue discutido en la supervisión y entendido en términos de envidia de la paciente por el terapeuta, quien tenía una edad similar a la de la paciente y éxito, en contraste con la paciente, quien se sentía no exitosa con ninguno de sus talentos materializados. La paciente estaba empeñada en minar al terapeuta de la misma manera en que ella se sentía minada por su familia. La envidia hacia el supervisor por el terapeuta también era un problema que tenía que ser discutido en la supervisión, pero esto se haría después, cuando el terapeuta se sintiera más confiado con la paciente. Finalmente, la supervisión es parte del entrenamiento del servicio y la validación de las habilidades del terapeuta. Qué tan seguido tendrá lugar la supervisión dependerá del nivel de entrenamiento y la experiencia, pero todos los terapeutas, inclusivo los más experimentados y mejor entrenados, deberían tener supervisión individual al menos una vez por semana y participar en supervisión de grupo de miembro a miembro. El personal nuevo necesitará más apoyo y orientación después de la terminación del programa de entrenamiento. Será aparente a partir de esta discusión que el ser supervisor tiene su propio conjunto de habilidades y no todos los clínicos experimentados son buenos supervisores. Desde nuestra perspectiva, el supervisor tiene que ser capaz de demostrar una capacidad de mentalizar, para poder proveer de un ancla al terapeuta. La mentalización es un método central para restablecer la estabilidad en los pacientes límite, e igualmente es un aspecto clave en restaurar la estabilidad en un terapeuta que pudo 223 haberse desmoronado bajo un ataque, o vuelto depresivo o sin esperanza después de haber sido socavado por un paciente desinteresado. Si el terapeuta se siente desesperanzado, es tarea del supervisor identificar las razones para este estado y esto se hace al considerar la relación pacienteterapeuta y la interacción terapeuta-supervisor y hacerse a sí mismo preguntas mentalizadoras -¿Por qué el terapeuta me está diciendo esto ahora? ¿Por qué está expresándolo de esta manera? ¿Tiene algo que ver con el problema del paciente y, si es así, qué? Eventualmente es importante formular el problema de modo que sea entendible para el terapeuta y discutir las técnicas que pudieran ser útiles en la continuación de la terapia. Después de la supervisión, el terapeuta debería irse sabiendo cómo tratar el reto presentado por el paciente y sintiéndose revigorizado para encarar los siguientes retos. Enfoque del programa de cuidado El Enfoque del Programa de Cuidado (EPC, CARE por sus siglas en inglés) es la piedra fundamental de la política actual para los servicios de salud mental en Inglaterra y Gales, y es así que esta sección puede tener una sensación regionalista acerca de él. Sin embargo, un aspecto que forma una piedra angular en nuestro programa es la participación del ‘usuario’ en el EPC, para asegurar que no sea algo hecho ‘en’ o ‘para’ el paciente, sino hecho ‘con’ el paciente. El EPC surgió de la preocupación sobre el inadecuado seguimiento de la gente que se iba de los hospitales psiquiátricos. Éste enfatiza varios elementos de buena práctica, incluyendo: la evaluación de la salud del usuario y necesidades de cuidado social por un equipo multidisciplinario; un plan acordado de cuidado y tratamiento; la asignación de un ‘trabajador clave’ con la responsabilidad de mantener contacto y monitorear la implementación del plan; y revisiones regulares. Todos estos aspectos son parte del marco dentro del cual se da nuestro tratamiento. Se ha mencionado previamente que hacemos evaluaciones cuidadosas, desarrollamos una formulación que es compartida con el paciente y modificada para discusiones posteriores con el paciente, el terapeuta individual actúa como el trabajador clave designado, y que hay revisiones regulares con el paciente y todo el equipo. Sin embargo, en nuestras modificaciones, el paciente también tiene responsabilidades para la implementación efectiva del plan de tratamiento y, esto está de acuerdo con la orientación de involucrar a usuarios y cuidadores, la cual ha sido enfatizado en consecutivos documentos del gobierno sobre la implementación del EPC. Los usuarios deberían estar involucrados en las discusiones acerca de sus programas propuestos de cuidado, de tal manera que ellos puedan considerar diferentes posibilidades de tratamiento y acepten el programa. Los cuidadores en ocasiones conocen mucho acerca de la vida del usuario, intereses y habilidades, así como también tienen experiencia personal en los 224 problemas de salud mental del usuario y deberían estar involucrados en el EPC. La guía que utilizamos para nuestras tres revisiones mensuales (ver p. 164) es como sigue: El trabajador clave debería considerar: involucrar a usuarios, cuidadores (familia, amigos, o personal de cuidado de hogares residenciales), un abogado independiente (si se necesita), profesionales de la salud mental y otros, p.ej., la policía; registrar los puntos de vista de usuarios y cuidadores sobre su involucramiento con el programa de tratamiento, otros servicios de salud mental, vivienda y cuidado social, y admisión al hospital, si ésta ocurriera. identificar y registrar separadamente los puntos de vista de usuarios, cuidadores y profesionales sobre problemas, necesidades y objetivos y anotar desacuerdos; formular planes de acción diseñados para encarar los problemas y establecer un tiempo para arreglos de revisión subsecuentes; proveer información específica sobre el tratamiento y su fundamento; asegurarse de que el paciente tenga información completa de cualquier medicamento; obtener acuerdo explícito (con firma) de todas las partes en el plan del tratamiento. Estas recomendaciones deberían ser usadas flexible y creativamente. Una paciente tratada en el PINO era la cantante principal de un grupo pop y los otros miembros de la banda actuaban como sus cuidadores principales –ella los llamaba su ‘familia’. Después de una discusión con la paciente, ellos fueron invitados a la conferencia de caso inicial y se involucraron en desarrollar un plan de tratamiento el cual tenía que tomar en cuenta problemas de logística cuando la banda estuviera de gira. Se hicieron arreglos para que la paciente regresara cada semana para sus sesiones grupal e individual y, cuando era posible, no organizar ‘compromisos musicales’ antes de esas sesiones. Adherencia El punto completo de un manual de tratamiento es guiar al terapeuta en procedimientos, técnicas, actitudes, maniobras terapéuticas, y acciones, las cuales son específicas para la terapia, en la esperanza de que esto limitará la variabilidad en la administración del tratamiento, permitirá la replicación de hallazgos de la investigación y ayudará a cerrar la brecha entre investigación y práctica clínica. Aún si este es el caso, un requisito esencial para todos los clínicos es asegurarse de que el tratamiento en sí es aplicado con integridad, esto es que los procedimientos sean llevados como se ha pretendido. Hay varios conceptos interrelacionados dentro del marco de la integridad del tratamiento, incluyendo la diferenciación de 225 otros tratamientos y la competencia de la terapia, es decir, su aplicación con un particular nivel de habilidad. Pero es la adherencia al tratamiento el punto central. Nosotros, por consiguiente, hemos desarrollado una escala de adherencia (ver Apéndice 4) para medir si la TBM es dada como se sugiere. En general esta escala sólo mide aspectos burdos del tratamiento, pero hemos tratado de incluir aspectos más detallados porque las salidas más sutiles de administrar el tratamiento como se había pretendido son las más problemáticas. Pueden ser difíciles de detectar y aún menoscabar el tratamiento del todo, incluso cuando el marco general parece robusto. La escala de adherencia es para uso en la evaluación de cintas de video o audio, pero también puede ser usada en reportes de la sesiones al pie de la letra durante la supervisión. Estamos en deuda con John Clarkin por su sugerencia de que los practicantes pueden ser valorados como competentes al pedirles observar cintas de video de sesiones por otros especialistas, los cuales ya han sido evaluados en nivel de adherencia por practicantes de más alto nivel, y calificar su adherencia. Su veracidad puede ser usada como una medida de su comprensión del tratamiento y puede representar su habilidad para implementar esto en la práctica clínica. El calificar no es un fenómeno de todo o nada, y los practicantes deberían estar dentro de un rango aceptable en la mayoría de las mediciones, pero los asesores de adherencia deben ser más delicados que el simplemente contar las intervenciones o monitorear el marco. La adherencia al tratamiento está influenciada por la transferencia y la contratransferencia y lo que puede ser más importante no es si un practicante está ‘fuera del modelo’ en un punto específico, sino si puede regresar al modelo dentro de un tiempo razonable dentro de la sesión. Si un practicante es continuamente empujado fuera del modelo dentro de una sesión y sin embargo regresa rápidamente a la ‘base’, es probable que se esté adhiriendo al tratamiento y aplicándolo con considerable habilidad. Esto debería ser tomado en cuenta. La competencia de los practicantes no es simplemente una cuestión de adherencia. Todas las intervenciones pueden ser dadas con habilidad proporcionada o espantosa torpeza, especialmente en términos de su tiempo, sutileza, calidad emocional y sensibilidad. Eso es difícil de medir, pero una manera que puede considerarse es usar información de pacientes a quienes se les pide reportar el comportamiento del terapeuta después, digamos, de una sesión individual. Conclusiones Esta detallada descripción de nuestra organización del tratamiento se considera más como una serie de recomendaciones clínicas que un consejo prescriptivo, y no debería ser implementada sin preguntas o modificaciones cuando se desarrollen los servicios. La manera en la cual 226 comprometemos al paciente, estabilizamos aspectos sociales del cuidado, mantenemos reglas básicas, etc., puede ser hecho de otras formas dependiendo de los recursos y el contexto. Pero existen algunas características del tratamiento que consideramos como esenciales del tratamiento basado en la mentalización y las cuales no deberían variar. Ellas son necesarias, aunque fácilmente, transferidas a diferentes contextos y escenarios. Sin ellas, el tratamiento para la personalidad límite estaría comprometido y así que dedicamos el siguiente capítulo solamente a la discusión de esos aspectos organizacionales críticos del TBM. 227 6 Características transferibles del modelo de TBM En nuestra revisión de la literatura (Bateman y Fonagy 2000) concluimos que los tratamientos que parecen ser efectivos en el trastorno límite de la personalidad tienen ciertas características organizacionales comunes: alto nivel de estructura; implementación consistente y confiable; coherencia teórica; toman en cuenta el problema de las relaciones constructivas, incluyendo la formación de un compromiso positivo con el terapeuta y con el equipo; flexibilidad; intensidad de acuerdo con la necesidad; un enfoque individualizado en la atención; buena integración con otros servicios disponibles para el paciente. Nuestro enfoque se adhiere firmemente a estas características generales del tratamiento, y, desde nuestro punto de vista, cualquier método de tratamiento para el TLP necesita asegurar que estos requisitos se consigan. No sólo nosotros tenemos esta creencia. La Guía para la Práctica del Tratamiento de Pacientes con TLP publicada por la Asociación Americana de Psiquiatría apoya nuestra perspectiva (American et al. 2001). La manera en la cual nos mantenemos y adherimos con este conjunto de principios en la TBM es el tema de este capítulo. Cada característica es discutida de acuerdo a su principio subyacente, el fundamento detrás de ella y cómo es implementada. Estructura Principio La estructura es necesaria para formar un marco alrededor de la terapia que no es ni intrusiva ni desatenta y la cual, como un tío benevolente, puede permanecer atrás, pero estar cerca para asir las cosas cuando se salen de control. La estructura describe el modo en el que un programa se conforma, cómo es implementado diariamente, cómo es organizado en el largo plazo, qué tan predecible es y qué tan claros son sus límites en términos de roles y responsabilidades. La inconsistencia, la falta de coordinación, la 228 incoherencia en la respuesta, la no confiabilidad y la arbitrariedad son, todas, las antítesis de la estructura. Pero la estructura no es simplemente un fenómeno del ‘cómo’, sino un estado mental en el cual tanto pacientes como terapeutas pueden pensar acerca de aspectos del tratamiento desde una base compartida. Hasta este punto, pacientes y terapeutas necesitan entender la terapia, su propósito, y la razón de cada uno de sus componentes. Esto permite a los terapeutas responder consistente y justamente a los problemas clínicos comunes. Fundamento Es generalmente aceptado que en la mayoría de los servicios psiquiátricos los pacientes límite reciben tratamiento fragmentado, inconsistente, no confiable y reactivo en vez de un tratamiento proactivo. Esto es resultado tanto de insuficiencias en los mismos servicios, como también de la manera en que los pacientes límite interactúan con dichos servicios. Por ejemplo, los pacientes comúnmente solicitan ayuda inmediata cuando están angustiados. Ésta raramente está disponible, así que su comportamiento se intensifica con amenazas de suicidio, autodaño o violencia. Inicialmente esto puede ser resistido por los profesionales de la salud mental pero, gradualmente, casi imperceptiblemente, las reacciones del personal se vuelven inconsistentes y son llevadas por el pánico, con algunos ofreciendo intervenciones como admisión al hospital, mientras que otros se rehúsan a considerarlas. En efecto, los servicios se vuelven impredecibles para el paciente, reflejando el self inestable contra el cual el paciente está luchando y reforzando las maneras no constructivas de manejar las crisis. Justo cuando el paciente se siente en peligro o que se está fragmentando, el servicio se divide en pedazos no coordinados de atención sin un núcleo estable. En vez de presentar un panorama del mundo interno del paciente el cual es estable y coherente –un objetivo primordial en nuestro tratamiento que podría ser adoptado como una parte reflexiva del self del paciente –se ofrece un panorama caótico e inconsistente el cual lleva a la confusión y pánico en el paciente. Una respuesta común a esto es hacer un contrato con el paciente, pero raramente esto es efectivo para mantener la estructura del tratamiento (ver p. 125) y simplemente actúa como un obstáculo que el paciente tiene que librar para obtener tratamiento. Violaciones de los límites El peligro más grave de no mantener la estructura del tratamiento es el de violación de límites. El establecimiento de una estructura actúa en contra de la regresión y es la regresión junto con respuestas no procesadas de contratransferencia, las que pueden estimular la trasgresión de los límites paciente/terapeuta. La regresión en el TLP sigue siendo un tema de debate y algunos profesionales sugieren que la capacidad de los pacientes límite 229 para regresionar puede ser terapéutica. Esta creencia tiene sus orígenes en el trabajo de Balint (1968) Winnicott, y otros, cuya respuesta a la regresión en pacientes era proveer una ‘experiencia correctiva’. En el análisis de Margaret Little, se dice que Winnicot tuvo sesiones extendidas, sostuvo su mano, la visitaba diariamente en su casa durante tiempos prolongados de regresión, y acunó su cabeza para ayudarle a volver a vivir su nacimiento. En nuestro panorama no hay lugar para tales acciones en el tratamiento de pacientes límite, y mantener la estructura es tan importante para los terapeutas como lo es para los pacientes, aunque si se aplica con mucho rigor puede llegar a ser anti-terapéutico. Es necesario adecuar un balance que permita algunos procesos regresivos, pero no lo suficientes para alentar la actuación y la desestabilización lo cual puede, a su vez, llevar a violaciones de límites. Un psiquiatra en entrenamiento comenzó a preocuparse acerca de su relación con una paciente, así que pidió supervisión. Él se había ofrecido a ver a una paciente límite una vez a al semana por un máximo de 6 semanas después de darla de alta del hospital. El propósito de las reuniones era ayudarla a hacer frente a la transición de una larga admisión de internamiento en un pabellón psiquiátrico a la vida independiente. Durante la cuarta sesión, la paciente solicitó una extensión a las sesiones y el terapeuta accedió a dos reuniones adicionales. En la sexta sesión, ella reportó sentimientos suicidas y manifestó que sentía que el psiquiatra era la única persona que la mantenía viva y que sin las sesiones ella pondría fin a su vida. Él sugirió que las sesiones podrían continuar tanto como se necesitara. Gradualmente el psiquiatra se encontró ofreciendo sesiones más largas a la paciente, ya que sentía que era necesario más tiempo para ayudarla a entender lo que le había ocurrido antes de ser admitida al hospital. Para acomodar estas citas, él le dio un horario regular al final de su día de trabajo clínico. Poco después, ella se rehusaba a dejar la clínica y se tiraba al suelo llorando, lo cual hacía que el psiquiatra tuviera que pasar una hora adicional hablando con ella para persuadirla de irse. Eventualmente ella accedía a irse si él la levantaba y la calmaba sosteniendo su mano mientras caminaban hacia fuera del edificio. Él hizo esto de mala gana, ya que era muy tarde y no había más personal en la clínica para ayudar. Él se preocupó más cuando la paciente dijo que se había dado cuenta de que él la amaba y se quedaba fuera de su casa. En este punto él vino por supervisión. Este ejemplo demuestra cómo el objetivo inicial de las sesiones puede ser trastornado y cómo los profesionales no experimentados pueden fracasar en reconocerlo. El límite del acuerdo original fue traspasado sin que el paciente ni el terapeuta comprendieran sus consecuencias potenciales. La distinción entre las tareas del terapeuta y las demandas del paciente fue adicionalmente mermada cuando se ofrecieron más y más largas sesiones. Esta fue la resbaladiza pendiente que puede llevar a una catastrófica 230 violación del límite de una relación sexual entre paciente y terapeuta. El acuerdo inicial de 6 sesiones debió haberse respetado. Si era necesaria más ayuda, por ejemplo, debido a sentimientos suicidas, esto debió haberse discutido de manera separada y debió ofrecerse un tratamiento apropiado. Además, el aprendiz estaba trabajando solo y sin apoyo, y su oferta acerca de las sesiones debió haber sido en un contexto de un plan de tratamiento cuidadosamente considerado. Mientras más complejo sea el paciente límite, es más importante que los profesionales no trabajen solos. Gabbard (2003) describe un error en el tratamiento psicoanalítico en el cual un paciente límite suicida induce la creencia en el analista de que sólo él puede salvarla, y, mientras él se desespera más acerca del riesgo de suicidio de la paciente y decide no admitirla al hospital, accede a permitirle pasar una noche en su casa. Inevitablemente esto llevó a un encuentro sexual y, aunque el analista tenía sentimientos de culpabilidad, continuaba creyendo ‘al menos la salvé del suicidio’. Gabbard sugiere que las trasgresiones a fronteras como éstas están directamente relacionadas con la mala administración de la agresión y el odio. El analista está decidido a demostrar que él es completamente distinto de los padres abusivos y que él puede compensar a la paciente por su trágico pasado. Para conseguir esto, su postura analítica repudia cualquier conexión a una representación internalizada de un objeto malo que atormenta al agresor. Él ha llamado a esto ‘desidentificación con el agresor’ (Gabbard 1997). Desde nuestra perspectiva éste es un aspecto del self ajeno del paciente que se aloja en el analista, pero pasa desapercibido y se establece como un absceso que necesita ser drenado. Como el analista se vuelve el self ajeno, hay un colapso en la mentalización. La capacidad de representación secundaria y el proceso analítico ‘como si’ se pierden; las promulgaciones frecuentes se vuelven inevitables como resultado de una creencia omnipotente de que el analista puede salvar al paciente. Los enfoques de equipo para los pacientes límite severamente suicidas reducen la probabilidad de violaciones a las fronteras que resultan de respuestas no reconocidas de contratransferencia y de un colapso en la mentalización. Implementación En nuestro tratamiento la estructura se encuentra inherente dentro de su organización, su implementación diaria y durante su trayectoria longitudinal. Diariamente las sesiones grupales y otra clase de sesiones terapéuticas comienzan a tiempo, las vacaciones y el tiempo de estudio de los terapeutas se organiza de antemano, se regresan las llamadas a los pacientes dentro del tiempo acordado, etc. El uso de un enfoque de equipo protege contra las violaciones a los límites y minimiza las posibilidades de excesos del terapeuta. La estructura comienza con información. A cada paciente se le entrega información escrita acerca de su tratamiento, sus responsabilidades y los compromisos del terapeuta y el equipo (ver 231 Apéndice 5). Los mismos pacientes ayudan a esto, escribiendo para un folleto introductorio, tal vez con un pequeño relato personalizado de cómo es el tratamiento. Las reglas y regulaciones deben ser claras. No debe ser sorpresa para un paciente que se le pida abandonar el tratamiento si amenaza abiertamente o actúa violentamente contra otra persona en la unidad. Las amenazas a gente de fuera son una cuestión diferente, y pueden convertirse en un punto central de la terapia más que ser una razón para sacar al paciente del tratamiento. El tratamiento está estructurado en tres fases: compromiso en el tratamiento, trabajo psicológico dentro de una relación terapéutica, y despedida del tratamiento. Cada fase requiere un enfoque diferente del terapeuta y el equipo. Al comienzo de la terapia el equipo está activo, intentando continuamente clarificar problemas y comprometiendo al paciente. Las sesiones individuales están estructuradas con el objetivo principal de desarrollar una formulación del problema, aunque se mantiene un balance en las sesiones entre la actividad del terapeuta y la libertad del paciente para explorar. Los rastreadores de transferencia (ver p. 208) son usados como un método para estimular la conciencia en el paciente de la relación pacienteterapeuta, como un conducto para entender problemas más extensos. Durante el periodo de trabajo psicológico, la fase central, el equipo permite más exploración utilizando la transferencia y contratransferencia, confrontar las actuaciones, y retar los malos entendidos. Al finalizar el tratamiento la ira, la sensación de abandono, la decepción, y la ansiedad por su conclusión necesitan ser explorados sensiblemente y dárseles significado en términos de la vida actual y pasada del paciente. Consistencia, constancia y coherencia Principio Es crucial mantener consistencia, constancia y coherencia en el tratamiento porque los individuos con TP detectan y se aprovechan de la inconsistencia. Ocasionalmente esto puede ser consciente y parte de un intento de satisfacer un deseo personal. Una paciente voluntaria, quien estaba en un pabellón psiquiátrico debido a que estaba preocupada por tener impulsos suicidas, se reunió con su terapeuta y le dijo que ella ya no era suicida, pero no quería regresar al hostal donde se estaba hospedando porque no le agradaban los otros residentes. También admitió que continuaba haciendo creer a las enfermeras que ella aún estaba en riesgo de suicidio. Después de una discusión acerca de las causas subyacentes de su disgusto por los demás, se acordó que ella dejaría el hospital ese mismo día y haría los arreglos necesarios con las enfermeras. Sin embargo, al regresar al pabellón, dijo a 232 las enfermeras que se había acordado que ella permanecería allí por tres días más. Este engaño salió a la luz sólo cuando el terapeuta contactó más tarde al pabellón para acordar con las enfermeras una hora para revisar el progreso de la paciente y la administración del pabellón. Fundamento A pesar de que en el ejemplo anterior no hubo disputa entre el terapeuta y los otros profesionales de la salud mental, se supo que dos de las enfermeras no ambulatorias no habían estado de acuerdo con la permanencia de la paciente en el hospital. Cuando ocurren desacuerdos se lleva más tiempo en calmar las disputas inter e intraprofesionales, que en tratar a los pacientes. Desde una perspectiva psicodinámica, la inconsistencia surge cuando ocurren ‘divisiones’ dentro de los equipos. Las divisiones pueden darse por varias razones, y, siempre que sucedan, el punto más importante es tratar de establecer su significado. Algunas veces, las divisiones manifestadas externamente pueden simplemente ser el resultado de una pobre comunicación del equipo, mientras que en otras ocasiones puede ser una representación de los procesos internos del paciente. Inclusive, otras veces la división dentro de los terapeutas o los equipos puede resultar de sus propias transferencias no resueltas y tienen poco que ver con el paciente. Una comprensión de estos procesos permitirá al equipo ofrecer consistencia y dejará que cada miembro sea constante en su enfoque, ya que mientras las razones subyacentes sean comprendidas, se evitará un desajuste entre causa e intervención. Diferentes causas para la separación necesitan intervenciones diferentes. La separación que surge en el contexto de transferencias no resueltas necesita trabajo de equipo más que trabajo de paciente, pero la separación que emana de proyecciones del paciente puede necesitar discusión clínica dentro del equipo, seguida por diálogo con el paciente. La inconsistencia de los terapeutas, por ejemplo en reacciones ante las crisis, administración de las actuaciones, y respuesta a las demandas del paciente es impulsada por una teoría incoherente e incomprensible. Un terapeuta que no tiene buenos conocimientos de las bases teóricas subyacentes de las intervenciones no es capaz de pensar rápida y efectivamente durante el tratamiento y durante las intervenciones adaptadas dentro de un marco coherente, a la unicidad de todas y cada una de las situaciones clínicas. Es imperativo que los terapeutas trabajen juntos para asegurar que todos ellos entienden el proceso del tratamiento, las razones para las intervenciones y cómo implementarlas. La confusión entre los terapeutas engendrará pánico en el paciente, el cual, a su vez, llevará a inestabilidad en su sistema representacional. Esto no sugiere que los terapeutas deban simplemente volverse rígidos y firmes cuando surjan los problemas, sino que ellos necesitan mantener una postura de mentalización y considerar el problema desde ese punto de vista. 233 Implementación Restringir el número de personas involucradas en la atención de un paciente a aquéllas cuyos roles y tareas están cuidadosamente definidos reduce la posibilidad de crear inconsistencia. Esto necesita hacerse al principio del tratamiento a través de una reunión de profesionales (ver p. 164). Minimizar el número de individuos involucrados en la atención del paciente puede ser difícil si el tratamiento para el TP está separado de la atención psiquiátrica, a pesar de que es posible un enfoque de ‘funciones divididas’ (ver p. 145) con buena colaboración en el contexto de un plan de tratamiento cuidadosamente elaborado entre terapeutas y psiquiatras. Sin embargo, es probable que la consistencia se mejore con un enfoque de equipo especializado. Además de restringir el número de terapeutas, es de ayuda evitar cambios hasta donde sea posible. Esto es de particular relevancia en el tratamiento de TLP, en el cual el cambio en el terapeuta es experimentado como una reconstrucción de pérdidas anteriores y abandono y puede llevar a la desesperación y deserción subsecuentes. Los terapeutas con más antigüedad y más experiencia que muestran menos cambios a través del tiempo son claramente preferibles y pueden ser capaces de trabajar más efectivamente con presentaciones problemáticas de pacientes con TP que los aprendices que cambian de puesto en intervalos regulares. Tan pronto como cualquier oto profesional se involucra en la atención de un paciente, es necesario discutir el nuevo rol y cómo el individuo se vincula con el equipo de tratamiento central. Esto aplica, por ejemplo, cuando el paciente es admitido a un hospital médico o psiquiátrico, se involucra el sistema de justicia criminal, o se requiere ayuda de vivienda. Un paciente en tratamiento fue arrestado por robo de tarjetas de crédito y fraudes subsecuentes. Se pidieron reportes, la sentencia resultante fue suspendida y el individuo fue puesto en libertad condicional. Se invitó al oficial de libertad condicional a la siguiente revisión completa del paciente y se discutió su rol. Se acordó que el oficial cumpliría su obligación con el paciente y el juzgado viendo al paciente cada dos semanas para asegurar que entendiera las consecuencias probables de más actos criminales. De nuestra parte se acordó que enfocaríamos la terapia en los procesos subyacentes que habían contribuido a su conducta criminal y trataríamos su dificultad de comprender los efectos de sus acciones sobre los demás. Se acordaron claros canales de comunicación entre el servicio probatorio y el equipo de tratamiento y se acordó con el paciente que el oficial sería incluido dentro de la ‘confidencialidad del equipo’. Enfoque en la relación Principio 234 Debido a que el TP se caracteriza por problemas en formar y mantener relaciones constructivas, un enfoque principal del tratamiento tiene que ser en una comprensión de las relaciones. Las dificultades de los pacientes en formar y mantener relaciones constructivas son revividas en el tratamiento entre paciente y terapeuta, entre paciente y equipo, entre paciente y paciente, entre los miembros del equipo y entre el equipo y el sistema dentro del cual trabaja. Incluso el comportamiento que interfiere con la continuación de la terapia debe ponerse dentro del contexto de la relación. Es inadecuado enfocarse solamente en el comportamiento. Para concentrarse en las relaciones dentro del tratamiento es necesario establecer una comprensión detallada de la calidad de otras relaciones hechas por el paciente, incluyendo no sólo aquéllas con compañeros íntimos, sino también con personas que le dan alojamiento o apoyo. Las relaciones que en ocasiones traicionan los patrones de interacción son las que crean problemas para el paciente y los demás. Fundamento La dificultad para formar relaciones estables surge de problemas en la mentalización y la función reflexiva. El deterioro en estas áreas puede rectificarse a través de enfocarse en la relación entre paciente y terapeuta. La yuxtaposición entre la necesidad de apoyo y la comprensión de otros y el miedo a intimar y el desconfiar de sus motivos deja al paciente límite acosado e inseguro. Las relaciones se vuelven inestables y rápidamente cambiantes y un amigo que da apoyo puede, de repente, ser percibido como malévolo y peligroso. Por lo tanto, la terapia debe intentar contener una base segura y no repetir este patrón de interacción interpersonal. Ya hemos discutido la tendencia de los individuos con trastorno límite de personalidad a volverse no reflexivos e impulsivamente reactivos en relaciones íntimas con mucha carga emocional. En consecuencia, el terapeuta tiene que hacer un considerable esfuerzo para monitorear el nivel de reflexión dentro de la relación de la terapia, especialmente cuando comienza a estar cargada emocionalmente. Sin un enfoque en la relación, la esencia de los problemas del paciente se perderá junto con la posibilidad de que el paciente haga cambios a largo plazo. Por ejemplo, los pacientes que actúan violentamente pueden hacerlo porque no son capaces de monitorear su propio estado interno y no pueden ver la perspectiva del otro a quien consideran hostil hasta probar lo contrario. Si sólo hay un enfoque en el acto violento, los procesos mentales subyacentes que llevan a los arranques no se revisarán y no se alterarán, y estarán listos para desencadenar la siguiente reacción. Implementación 235 El terapeuta mantiene el enfoque en la relación terapéutica al adoptar una postura mentalizadora (ver p. 203) y al considerar cuidadosamente los procesos de transferencia y contratransferencia que se vuelven aparentes dentro del tratamiento. Esto incluye no sólo las transferencias manifestadas en la relación con el terapeuta individual, sino también aquéllas que surgen dentro de los grupos y hacia el servicio como un todo. El equipo busca entender la atmósfera creada por algunos pacientes, los sentimientos engendrados en otros, sus propias reacciones hacia el paciente y usar esta comprensión para tratar las miles de relaciones que el paciente tiene con otros dentro del sistema de tratamiento. Por ejemplo, la relación del paciente con el personal administrativo puede ser de mucha información para el tratamiento y para el terapeuta. Un paciente volátil era persistentemente hostil con su terapeuta, la insultaba con respecto a sus habilidades y frecuentemente hacía comentarios negativos de su apariencia. Esto contrastaba con su contacto con el personal de recepción y administrativo, con quienes era educado y amigable. De hecho, ellos se dieron cuenta del problema de hostilidad y de comportamiento amenazador cuando estaban escribiendo una carta acerca de su tratamiento clínico. Ellos reportaban lo simpático que él era con ellos, y esto llevó a una discusión más detallada en el equipo clínico acerca de la necesidad del paciente de utilizar la hostilidad defensivamente en relaciones más íntimas. La relación que él tenía con el personal de recepción era civil debido a su sociabilidad, en contraste con aquélla con la terapeuta, que estaba basada en un apego más cercano. Esta comprensión se discutió con el paciente y llevó a un reconocimiento de su parte acerca de sus problemas para experimentar calidez hacia los demás. Flexibilidad Principio El estilo de vida típicamente inestable de pacientes con TLP indica la necesidad de flexibilidad en el tratamiento. La inestabilidad en el estilo de vida exhibido en pacientes con TLP es inevitablemente manifestado con relación a los servicios psiquiátricos. No se acude a las citas, se hace caso omiso de las consultas del tratamiento, la motivación para obtener ayuda fluctúa rápidamente, y se ve a los profesionales como maravillosos en un momento, e inútiles e inefectivos, en otro. Tales actitudes y acciones no deben ser interpretadas como indicadoras de que la persona no quiere ayuda, ni tomadas como una oportunidad para sacar al paciente del tratamiento, ni ser vistas como evidencia de que éste está trabajando, ni ser usadas para estimular el narcisismo del terapeuta. Lo que ellas indican es la necesidad de ser flexible. Los intentos iniciales de comprometer a un paciente con el tratamiento deben ser flexibles, y una vez que ha comenzado el tratamiento, el equipo necesita mostrar buena voluntad para comprometerse con el detalle del tratamiento por un corto tiempo. 236 Fundamento Sin la flexibilidad, los pacientes límite no pueden comprometerse con el tratamiento. Su pobre comprensión de identidad personal es debilitada por cualquier encuentro interpersonal. Esto incluye discutir sus problemas en detalle con los profesionales de la salud mental. Una vez que la representación de sí mismos con relación a los demás se vuelve confusa, su respuesta sólo puede ser ya sea abandonar la aparentemente amenazadora situación o recurrir a representaciones rígidas de ellos con relación a los otros. Ambas soluciones estabilizan su sentido del self, pero, al mismo tiempo, minan la motivación para el tratamiento. El tratamiento se vuelve peligroso y algo que hay que evitar, mientras que al mismo tiempo es algo que ellos desean mucho. Es necesario que los terapeutas se aseguren de que el sentido del self de los pacientes permanezca estable durante las etapas tempranas del tratamiento. Sólo después es probable que la relación terapéutica resista el pánico asociado con la desestabilización. Implementación Para sostener una postura de flexibilidad, el terapeuta necesita estar consciente de lo que no hay que hacer, así como también lo que sí debe hacer. La tendencia del paciente límite para no cumplir con la asignación rígida de roles cuando las representaciones están desestabilizadas puede fácilmente ser correspondida por el terapeuta. Mientras el paciente más rete al terapeuta, tal vez de manera acusadora, o insista en que el terapeuta tiene un particular estado de ánimo, es mayor la posibilidad de que el terapeuta tome un panorama opuesto o incluso tome el mismo estado de ánimo del que está siendo acusado, y así se vuelve igualmente afianzado dentro de un sistema rígido. Esto llevará a una batalla que sólo el paciente puede experimentar como ganada, aunque sea una victoria pírrica, ya que usualmente anuncia una interrupción en la relación. La flexibilidad se mantiene a través de la postura de mentalización del terapeuta, en la cual la tarea es un intento de comprender el estado de ánimo del paciente en un momento dado y representar ante el paciente esa comprensión, mientras que al mismo tiempo se considera asegurar las respuestas de contratransferencia . La flexibilidad necesita ser parte integral de la entrega del tratamiento. Un paciente puede estar excesivamente ansioso acerca de las sesiones grupales y no asistir a ellas regularmente, pero ir a todas sus sesiones individuales. En esta situación el terapeuta flexible se enfoca en las ansiedades subyacentes que llevan a la no asistencia a los grupos. El terapeuta inflexible da un ultimátum para sacar al paciente del programa si éste no asiste a alguna parte del mismo. A este respecto, la permisividad es una virtud, siempre y cuando se clarifiquen los objetivos de las sesiones 237 con el paciente. En este ejemplo las ansiedades de la interacción grupal se volverían el tema central de las sesiones individuales. Si el paciente no regresa al grupo dentro de un lapso de tiempo determinado, será necesaria una revisión del tratamiento, ya que la terapia individual podría estimarse inefectiva en su propósito de ayudar al paciente a volver al grupo. Intensidad Principio En general, los pacientes límite requieren un nivel de atención de suficiente intensidad para estabilizar el caos social y reducir comportamientos peligrosos e impulsivos. El principio a seguir es que debe darse a los pacientes suficiente tiempo para considerar sus problemas y su tratamiento por sí mismos, pero no demasiado para inducir pánico acerca de lo ocurrido en las sesiones o para dejarlos sintiéndose abandonados durante las crisis. La intensidad se refiere a la concentración del tratamiento en términos de frecuencia de las sesiones, profundidad del trabajo psicoterapéutico y la necesidad de un paquete exhaustivo de atención. Ésta necesita estar balanceada con la duración del tratamiento. Algunos pacientes pueden necesitar alta intensidad para cortos periodos y otros, baja intensidad por un tiempo más largo. El programa parcial de hospital y el tratamiento ambulatorio son por 18 meses, pero son de distinta intensidad en el tratamiento de hospital parcial (HP), que es organizado diariamente durante una semana y en la atención intensiva ambulatoria (IA) que se ofrece dos veces por semana. Es casi imposible estimar si un paciente límite necesita un nivel de concentración de atención alto (no ambulatorio), moderado (ambulatorio) o bajo (ambulatorio). Algunos pacientes necesitan tratamiento no ambulatorio, el nivel de atención más intenso, durante el cual los individuos dedican todo su tiempo al tratamiento, algunas veces dejando a sus familias y apoyos sociales. Sin embargo, aún no sabemos cuáles pacientes se benefician de qué nivel de atención (Chiesta et al. 2002a). Paradójicamente, pueden ser los individuos con problemas menos serios los que se benefician de una atención con alta intensidad, mientras que aquéllos que tienen una necesidad más grande se benefician de una atención con menor nivel de intensidad. Los pacientes límite se sienten atrapados en situaciones que requieren altos niveles de interacción personal. Las unidades especializadas no ambulatorias pueden ser tan aterradoras que un paciente cuyas defensas son frágiles y cuyo sentido del self es inestable puede irse precipitadamente en un intento de reestabilización. En contraste, aquellos pacientes con más estabilidad pueden adaptarse a la situación y utilizar el entorno para ventaja propia. 238 Fundamento El hospital parcial y la atención intensiva ambulatoria probablemente pueden proveer un balance apropiado entre necesidad, seguridad y dependencia, por un lado, y autonomía, riesgo y autoconfianza, por otro. No es ni mucho ni poco. La graduación de intensidad de interacción es problemático para los pacientes límite, quienes tienen una tendencia a involucrarse en exceso y, así, ahuyentar a la mismísima persona con quien quieren estar. Una paciente de 28 años comenzó una relación con un hombre que compartía intereses similares con ella. Ella estaba consciente de su tendencia a demandar mucho y trataba de controlar sus impulsos de contactarlo en exceso. Sin embargo, en una ocasión en que ella le llamó y él no estaba en casa, cuando ella esperaba que sí estuviera, comenzó a enviarle mensajes de texto a cada instante. Al no obtener respuesta, se sentó fuera de su casa toda la tarde, y cuando él regresó ella exigió conocer sus movimientos, con quién había estado, y qué había estado haciendo. Ella se puso tan insistente y amenazadora que eventualmente él tuvo que llamar a la policía para que se la llevaran. Como resultado de la moderada intensidad del tratamiento en el tratamiento de hospital parcial, los pacientes pueden probar muy rápido sus suposiciones y comprensión acerca de una situación, al tiempo que intentan reducir la volatilidad de sus emociones. Los problemas pueden ser reconsiderados al día siguiente dentro del programa de HP, o dentro de unos pocos días en el tratamiento ambulatorio. Además, los problemas encontrados dentro de un escenario pueden discutirse dentro de otro, permitiendo al paciente vincular distintos aspectos del tratamiento y reconocer que los problemas encontrados en un escenario pueden reducirse al trabajar en ellos en otro lugar. En ocasiones los pacientes límite creen que ellos tienen que atacar el problema de frente, cuando, de hecho, la reflexión del problema en otro lugar puede producir la solución y reducir la volatilidad emocional. Los pacientes aprenden esto rápidamente y comúnmente discuten los problemas encontrados dentro de la terapia de grupo durante la sesión individual. Esto fácilmente puede ser generalizado. En el ejemplo anterior, hubiera sido mejor para la paciente discutir la situación con un amigo antes de actuar de acuerdo a sus intensos sentimientos. Después durante el tratamiento esta paciente, que ya tenía otra relación, fue capaz de manejar sus sentimientos y discutirlos dentro de la terapia de grupo antes de actuar de acuerdo con éstos. Implementación El nivel de intensidad es intrínseco a los programas. Sin embargo, es importante asegurarse de que los pacientes tienen tiempo suficiente entre las sesiones para reflexionar, descansar o distraerse. En el programa de HP, algunos pacientes consideran que el tiempo entre grupos, por ejemplo 239 entre un grupo en la mañana y otro por la tarde, les permite tener un descanso psicológico, mientras que otros piensan que es tiempo perdido y que deberían tener más que hacer, por lo que demandan una mayor intensidad del tratamiento. La demanda general por mayor intensidad puede ser tanto defensiva como un deseo de cambio. Enfoque individualizado en la atención Principio Cada paciente debe ser considerado como un individuo con sus propios problemas, y no visto como alguien que tiene que encajar en un programa fijo de tratamiento. Al comienzo del tratamiento, los terapeutas tienen que usar el tratamiento de una manera flexible, ser flexibles ellos mismos, y no intentar insistir en que el paciente encaje inmediatamente dentro de todos los aspectos del tratamiento. En las etapas tempranas del tratamiento, los pacientes pueden encontrar que la asistencia a los grupos les provoca ansiedad, y como ya se mencionó, nosotros tomamos una postura permisiva hacia este problema, siempre y cuando la ansiedad sea tratada en la sesión individual. Además, el terapeuta grupal debe ver al paciente fuera del grupo para discutir sus predicamentos. La postura mentalizadora tomada por un terapeuta es, intrínsicamente, una en la cual todos los pacientes son considerados como únicos con su propia historia, su propio desarrollo y sus propios compromisos. Dentro de esta postura el terapeuta tiene que preguntarse ¿cómo este paciente participará en este aspecto del programa?, ¿qué puede evitar que lo haga?, ¿cómo se le puede ayudar para participar dadas sus circunstancias individuales?, y ¿cómo esto puede reconciliarse con el programa? Por otro lado, es importante asegurarse que la atención individual no lleve a un excesivo engrandecimiento del self, reglas especiales o interferencias con el proceso general del tratamiento, y debe darse igual importancia a todos los aspectos del programa. Fundamento A los pacientes límite no les gusta, más que a otros pacientes, ser considerados como uno de tantos, y, de hecho, de muchas maneras ellos han sido sujetos a más negligencia y abuso que otros, de tal modo que no ha de sorprender que pidan atención individual. Lo que ellos buscan es atención y sensibilidad de parte de una persona que no esté preocupada con sus propios problemas o quien ‘tenga su mente en otro lado’. Los pacientes limite rápidamente reconocen a un terapeuta que está más involucrado con sus propios problemas que con intentar comprender los 240 de ellos, y algunos atacarán sin piedad a dicho terapeuta por repetir con ellos la misma situación que sienten que ha llevado a su negligencia –un cuidador que no los tiene en mente. El engendrar una experiencia en un paciente en la que sus problemas son el centro de una entrevista o discusión crea una situación en la cual el paciente puede darse cuenta de que su mente y sus procesos son importantes y no secundarios en la mente de los demás. Su mente ha sido ignorada o ha sido la extensión de otra tan frecuentemente, que no tiene sentido de sí mismo. La atención individual puede mejorar esto y ser parte del proceso de cambio. Implementación La consideración, la escucha, el reto y la sensibilidad necesitan estar siempre presentes en las interacciones entre el personal y el paciente. La terapia individual permite proveer un grado de atención personal, permite tiempo para enfocarse en problemas específicos de la persona, y es un lugar para la exploración detallada de aspectos más íntimos de los problemas. En la retroalimentación cualitativa, los pacientes, casi universalmente, reportan que las sesiones individuales son la parte más apreciada del programa durante las etapas tempranas del tratamiento, pero está igualmente claro que las sesiones de grupo se vuelven más importantes durante las etapas posteriores del mismo. Es necesario mantener un balance durante todo el tratamiento, con la atención individual siendo contrarrestada por la terapia grupal. Los pacientes límite no sólo tienen que enfocarse en su propia mente, sino también en la de los demás. Esto último es con lo que pueden tener más problemas. La terapia individual por sí misma puede convertirse en un enclave dentro del cual ellos pueden refugiarse, cavilar sobre ellos mismos para protegerse de la mente de los demás. La estabilidad y el progreso es más aparente que real y es muy fácil comprometerse con los pacientes de un modo de simulación (ver p. 218). Este peligro siempre presente del ‘enclave’ en la terapia individual es desacerbado por la adición de la terapia grupal, y es parte de nuestro fundamento para la combinación conjunta de la terapia individual y grupal, en vez de cualquiera de las dos solas. Uso de medicación Principio La medicación es una parte auxiliar de la psicoterapia. Esta intensifica la efectividad de la psicoterapia, mejora los síntomas, estabiliza el humor y puede ayudar a los pacientes a asistir a las sesiones. Las prescripciones deben tomar en cuenta los fenómenos de transferencia y contratansferencia, y es por ello que necesita estar integrada en el programa mismo. 241 Fundamento Los pacientes límite experimentan volatilidad de las emociones. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden rápidamente ser reemplazados por enojo y júbilo; la lucidez de la mente puede ser sustituida por aturdimiento y una frágil sujeción de la realidad. Este paseo en la montaña rusa de rápidos cambios de humor y perplejidad repentina, lo cual es particularmente evidente al comienzo del tratamiento, puede responder a la medicación. El control de síntomas a través de prescripciones apropiadas en el contexto de la relación con el equipo de tratamiento puede ser de ayuda para comprometer a un paciente con el tratamiento. El uso de la medicación en el TLP está bien revisado por Soloff (1998) y resumido en los Lineamientos de la APA (2001). Nuestra práctica para prescribir sigue esas recomendaciones. En general, el clínico necesita determinar si los síntomas primarios están relacionados con los problemas de control del afecto (inestabilidad de humor, sensibilidad al rechazo, ‘choques de humor’, p.ej., enojo intenso e inapropiado, estallidos de temperamento; ‘vacíos’ crónicos, disforia, soledad, anhedonia; y ansiedad y evitación social), impulsividad y búsqueda de sensación (comportamiento riesgoso, temerario; impulsividad cognitiva –demora no reflexiva, baja tolerancia a la frustración; agresión impulsiva: agresiones recurrentes, amenazas, destrucción de la propiedad; excesos impulsivos: medicamentos, alcohol, comida, sexo, despilfarro; amenazas recurrentes de suicidio, comportamiento, algunas auto mutilaciones), o disturbios cognitivos peceptuales (recelo, concepciones paranoides, ideas de referencia; comunicación extraña: pensamiento vago, ‘confuso’, pensamiento mágico; distorsiones episódicas de la realidad; episodios ‘micro psicóticos’, desrealización, despersonalización, ilusiones, alucinaciones inducidas por el estrés) y prescribir según el caso. Implementación La medicación la prescriben los psiquiatras dentro del equipo, pero es discutida por todos los miembros del mismo. Si el psiquiatra es el terapeuta del paciente, otro psiquiatra es quien considerará la medicación. En casi todas las pruebas de medicación en el TLP, las tasas de deserción son altas y es común que no se sigan las indicaciones con relación a las dosis o frecuencia de éstas. Estos hallazgos coinciden con la experiencia clínica. Los pacientes límite toman sus medicamentos de manera intermitente, no siguen las instrucciones de las prescripciones, y pueden tomar sobredosis de los medicamentos prescritos cuando están en crisis. Estos hechos solos sugieren que la prescripción necesita hacerse cuidadosamente y sólo dentro del contexto de una relación terapéutica de confianza. El uso y los efectos de los medicamentos necesitan ser discutidos con los pacientes antes de prescribirlos, los síntomas a ser atacados deben ser claramente identificados, debe acordarse por cuánto 242 tiempo se usará el medicamento y debe establecerse un método para monitorear su efecto en los síntomas. Lo más importante, en primer lugar, es que el paciente esté de acuerdo en tomar los medicamentos, y el papel del médico es, inicialmente, proveer información y permanecer neutral acerca de si el paciente toma o no los medicamentos. Esto no es igual a rehusar dar recomendaciones de un medicamento específico por una razón explícita. Después de que se le da información al paciente, el médico que prescribe puede hacer una recomendación, pero no debe comprometerse en exceso en persuadir al paciente para seguir su consejo. Mientras más se intente convencer a un paciente para tomar un medicamento, el paciente se resistirá más, y sentirá que su estado de ánimo y comportamiento se han vuelto intolerables para el equipo de tratamiento. En ocasiones es de ayuda explicar al paciente que el medicamento lo puede ayudar a utilizar la terapia más efectivamente, que es un auxiliar de la terapia y no un reemplazo de la misma, y que si no le ayuda durante un determinado periodo de tiempo puede ser reducida y suspendida. Los pacientes límite buscan resultados rápidos, aún cuando los efectos del medicamento puedan tardar tiempo en hacerse aparentes, así que es necesario mantener su cooperación, incluso si ellos experimentan pocos beneficios iniciales. La mejor manera de hacer esto es tomar un interés en cómo el paciente responde a las tabletas y arreglar reuniones regulares para discutir el cambio de los síntomas, reacciones secundarias, y cambios en la dosis. En general, esperamos que los pacientes tomen medicamento por un mínimo de 2 a 4 semanas, a menos que haya reacciones secundarias intolerables, y se acuerda esta ‘regla’ cuando se comienza con la medicación. Sólo entonces consideraremos el uso de otro medicamento, suponiendo que el paciente ha tomado el medicamento original de acuerdo con la prescripción. Si el paciente suspende el medicamento antes del tiempo establecido, no se prescribe otro medicamento hasta que se complete el período de 2 a 4 semanas. Esto reduce la demanda de medicamento una y otra vez cuando no ocurren efectos dentro de pocos días y previene la polifarmacia progresiva. Soloff (Soloff et al. 1993) ha sugerido que la excepción a esta clase de reglas es la medicación antipsicótica, como el haloperidol y que los beneficios pueden ocurrir rápidamente, pero disminuyen dentro de pocas semanas. Por consiguiente, descontinuar el medicamento puede ser apropiado después de unas semanas, a pesar de que hay poca información del uso de antipsicóticos más nuevos. La descontinuación del medicamento necesita ser hecha cuidadosamente y muchos clínicos creen que los pacientes límite son más sensibles a los efectos secundarios y de retiro de la medicación que otros pacientes, aunque no hay evidencia de que este sea el caso; sin embargo, el mejor curso probablemente es reducir lentamente la medicación mientras se implementa otra. Mantener reglas sensibles es más difícil de lo que suena, porque las demandas de los pacientes y el juicio clínico son influenciados por los fenómenos de transferencia y contratransferencia. Por esta razón, nosotros 243 integramos las prescripciones dentro del programa de tratamiento y nos aseguramos de que estén bloqueados otros canales para obtener medicación psicotrópica, por ejemplo, del practicante general. Si los pacientes obtienen el medicamento en otro lugar se vuelve una parte del tratamiento fraccionada, la cual el paciente puede idealizar cuando la terapia es difícil y se acostumbra a tachar la terapia como inútil. Del mismo modo puede ocurrir lo contrario y la medicación puede ser denigrada en momentos de transferencia positiva. Tanto la medicación y la psicoterapia son importantes para el tratamiento efectivo del TLP. Si no se toman en cuenta la transferencia y la contratransferencia el psiquiatra hará la prescripción cuando sea mejor para ayudar al paciente a manejar sus propios síntomas, o no prescribirá cuando sea conveniente para el paciente. Por un lado, los pacientes límite pueden exigir medicación en el contexto de un ataque al terapeuta, usándola como una manera de expresar insatisfacción con la terapia, y, por el otro, pueden usarla como un objeto transicional que represente una relación permanente con el equipo de tratamiento o el médico, lo cual les ayuda a mantener estabilidad durante los quiebres. Cuando se recomienda, pueden rehusarse a considerarla, incluso cuando estén provistos con toda la información, sintiendo que será usada para controlar su mente; pueden usarla defensivamente para sedarse, de tal modo que ‘no puedan pensar ni sentir’ o confiar excesivamente en ella, creyendo que no han desarrollado la capacidad de controlar o reducir sus propios síntomas. En todos los casos es importante comprender el significado dentro del contexto de la relación de transferencia y contratransferencia, porque todas estas reacciones están determinadas por el estado de la relación pacienteterapeuta. Si el paciente idealiza al psiquiatra, es más probable que la medicación tenga un efecto benéfico que si éste es denigrado, pero las transferencias del paciente límite raramente son tan honestas y una idealización de un miembro del equipo puede estar acompañada por la destitución de otro, lo cual complica futuras prescripciones. El psiquiatra no es inmune a respuestas de contratransferencia, incluso si su tarea solamente es cuidar de la medicación. Él puede encontrar difícil procesar sus sentimientos y prescribir en un deseo de ‘rescatar’ al paciente, o en un vano intento de ‘hacer algo’. Estas reacciones pueden explicar el gran número de medicamentos que los pacientes límite toman a lo largo del tiempo, a pesar de que la polifarmacia es raramente recomendada. Zanarini (comunicación personal) encontró que en 2, 4 y 6 años después de un hospitalización de índice, 90% de su muestra de pacientes límite estaba tomando al menos tres medicamentos al mismo tiempo. Un paciente que es ansioso o suicida puede volverse demandante y hacer ansioso al psiquiatra haciéndolo prescribir –su capacidad de mentalizar se erosiona. Por el contrario, el paciente que desea suspender la medicación puede ser persuadido a continuarla debido al miedo de reincidencia del psiquiatra. En ocasiones son los pacientes los que piden reducir el número de medicamentos que están tomando y 244 muchos pacientes comienzan a tomar tabletas de manera intermitente sin decirle a su psiquiatra por miedo a causar decepción. Para reducir los efectos negativos de la transferencia y la contratransferencia, e incrementar sus efectos positivos sobre decisiones acerca del uso de la medicación, cualquier inicio de ésta debe ser discutido dentro del equipo, deben definirse las razones para su uso, y debe desarrollarse un plan de implementación. El psiquiatra no debe actuar de manera unilateral. Es raro que la medicación se prescriba en una emergencia. En esas situaciones es mejor trabajar con el estado mental actual del paciente y comprenderlo en términos de eventos interpersonales recientes, la terapia individual y el trabajo de grupo. Posterior a una reunión de grupo, una paciente solicitó ver al psiquiatra del equipo para discutir su medicación. Ella había sido referida a la unidad recientemente, y, de acuerdo con la práctica común, su medicación no había sido cambiada o discutida en detalle hasta que tanto ella como el equipo sintieran que se ‘conocían’ mejor. Ella estaba tomando un ISRS, un antipsicótico, un estabilizador de humor y un sedante nocturno. Durante la discusión ella pidió algo más, porque sentía que los medicamentos no estaban funcionando. Ella se sentía ‘horrible, deprimida y ansiosa’ y el psiquiatra la encontró hipersensible con algunos síntomas paranoides. El historial de uso de la medicación era confuso y la paciente no clarificaba cuándo había comenzado a tomar distintos medicamentos y cuáles sí le servían. Era aparente que ella había tenido muchos medicamentos distintos a través de los años, la mayor parte de los cuales le parecían inservibles. Al tiempo que el médico discutía cada medicamento, ella decía que no quería suspenderla, y se volvió evidente que quería permanecer con su medicación actual y, además, tomar más medicamentos. Sintiéndose molesto y frustrado, y queriendo terminar la entrevista, el médico comenzó a considerar cambiar los antidepresivos, pero se dio cuenta de que lo que más le molestaba era la actitud de la paciente y su impotencia para sugerir algo que le ayudara. Manteniéndose de acuerdo a nuestro tratamiento y considerando su contratransferencia, el doctor le preguntó si ella había sugerido cambiar la medicación porque se había sentido molesta en el grupo y no sabía qué hacer al respecto (la frustración y la molestia de la paciente). Entonces la paciente habló acerca de su angustia en el grupo y sus propios sentimientos de no saber cómo hacerle frente, pero aún quería algo de medicamento. El médico acordó que esto sería discutido por todo el equipo y que la vería de nuevo el día siguiente. Algunos clínicos atribuyen engaño, mañas y deshonestidad a los pacientes límite. Si esta es su actitud prevaleciente ellos no deberían tratarlos. Una situación es más complicada cuando el terapeuta tratante o el psiquiatra sienten que un paciente está engañando y puede, por ejemplo, aparentar ser obediente, pero de hecho estar acumulando sus medicinas mientras desarrolla un plan suicida. Inicialmente esto debería ser discutido en las sesiones y ser reportado al psiquiatra, quien puede sentir que la evidencia del acopio de medicamento es adecuada para cesar de prescribirlos del todo. Más problemáticos aún son los casos en donde el paciente continúa negando la incumbencia del equipo, mantiene una inocencia cuestionable, y toma la medicación en dosis más bajas que las prescritas, de manera que puede acumularla para una sobredosis posterior. Esto debe convertirse en un aspecto focal de las sesiones de 245 terapia, particularmente en términos de engaño, clandestinidad y planes suicidas. Resumen de lineamientos psicofarmatológico para el tratamiento considerar los síntomas complejos dominantes, e.g. desregulación del afecto, impulsividad, disturbios cognitivo-perceptuales; y temas actuales de transferencia y contratransferencia; discutir dentro del equipo de tratamiento la implementación de la medicación; educar al paciente acerca de las razones para la medicación, posibles reacciones secundarias, efectos positivos esperados; hacer una clara recomendación, pero permitir al paciente tomar la decisión y no tratar de persuadirlo a tomar la medicación; acordar un lapso de tiempo para prueba de la medicación (a menos que haya reacciones secundarias intolerables) y no prescribir otro medicamento durante este tiempo, incluso si el paciente deja de tomar el medicamento; prescribir dentro de límites seguros, por ejemplo, dar prescripciones semanales; ver al paciente en intervalos acordados para discutir la medicación y sus efectos. inicialmente esto deberá ser cada pocos días para alentar el cumplimiento, monitorear los efectos y ajustar la dosis. no temer sugerir cesar un medicamento si no se observa beneficio y el paciente no presenta mejoría. Integración de modalidades de la terapia En el capítulo 3 discutimos la importancia de la relación de apego en la formación de una auto estructura inestable y el desarrollo del TLP. El rompimiento de lazos afectivos tempranos forma patrones de apego desadaptativos y mina un rango de capacidades vitales para el desarrollo social normal, de los cuales la regulación del afecto y la mentalización son de una importancia dominante. La activación del sistema de apego en la terapia resulta en cambios dramáticos e impredecibles en el estado emocional del paciente y la construcción de él mismo y los demás. El paciente límite quiere una relación que tenga tanto consuelo como seguridad del dolor emocional, pero también le teme, viéndola como malévola y peligrosa. Esta naturaleza dinámica es particularmente aguda dentro de la terapia psicoanalíticamente orientada, en la cual la intimidad del proceso puede activar rápidamente deseos y ansiedades. La intensidad y desorganización de la interacción compromete la mentalización, la emoción se descontrola, y el paciente o cierra su mente o deja la terapia. La fuerza de esta reacción puede explicar la alta tasa de deserción en 246 muchos programas. La provisión de terapia individual y grupal permite la división de la transferencia, suaviza la intensidad emocional y protege al paciente de las consecuencias de una activación muy poderosa de sus procesos de apego. El paciente puede refugiarse dentro de la terapia individual cuando la terapia grupal se vuelve atemorizante, o busca un santuario en el grupo cuando la terapia individual se vuelve muy difícil. La provisión simultánea de las terapias individual y grupal es un arreglo ideal dentro del cual se puede alentar la mentalización. Un paciente que se encuentra excesivamente ansioso y alertado en la terapia de grupo será incapaz de explorar sus problemas dentro de ese contexto, de tal manera que la sesión individual se convierte en un lugar seguro donde él puede reflexionar crítica y consideradamente acerca de él en el grupo. En estos momentos, el terapeuta individual se asegura de que el paciente se concentre en sus problemas dentro del grupo, el contexto interpersonal en el grupo que puede estar conduciendo a la ansiedad y cómo sus temores se relacionan con aspectos actuales y pasados de su vida. Esto requiere una coordinación cuidadosa entre los terapeutas individuales y de grupo para minimizar las consecuencias adversas de la división de la transferencia y para asegurarse de que el paciente se mueva hacia un balance mental, en vez de continuar manejando la ansiedad a través de escición, idealización, denigración y el retiro. El peligro de que el paciente y el terapeuta involuntariamente caigan en el modo de simulación se discute en el Capítulo 7 (ver p. 218). La combinación de la terapia grupal y la terapia individual protege contra este desarrollo, porque los pacientes que intentan refugiarse dentro de la terapia individual siguen siendo retados dentro del grupo por otros pacientes, quienes rápidamente detectan la simulación y confrontan a cualquiera que se esconda detrás de defensas intelectuales y comprensión falsa. Conclusiones Las características organizacionales esenciales señaladas aquí no son definitivas de la TBM, sino propias de un programa de tratamiento bien organizado y considerado. Éstas fácilmente son transferidas a distintos escenarios para proveer un marco para la aplicación de intervención más específica de tratamiento, y hay algo de controversia acerca de su importancia como un aspecto esencial para intervención efectiva. Pero es igualmente probable que sean insuficientes para obtener un buen resultado. En el siguiente capítulo consideraremos las intervenciones más específicas usadas en la TBM. 247 7. Estrategias de tratamiento El objetivo general de nuestro tratamiento es ayudar al paciente a establecer un sentido más robusto del self para que pueda desarrollar relaciones interpersonales más seguras. Para que esto suceda, la terapia individual y de grupo necesita estar coordinada. Las intervenciones requieren un foco, la expresión emocional debe ser promovida dentro de un rango normal y se debe crear coherencia dentro de las narrativas personales del paciente. Pero más que nada, como hemos enfatizado contínuamente, los pacientes tienen que desarrollar la capacidad de mentalizar si es que se quiere tener un intermediario entre los sentimientos y la acción, que los impulsos sean atrapados antes de que rebasen al paciente, y que las motivaciones de sí mismo y de los demás puedan ser monitoreadas y entendidas. Para alcanzar estos objetivos, se recomiendan cuatro estrategias centrales: (1) promover la mentalización, (2) poner un puente entre los afectos y su representación, (3) trabajar primordialmente con los estados mentales actuales, (4) mantener en mente los déficit del paciente. Muchos terapeutas recomiendan el uso de una “relación real” además de la relación terapéutica en el tratamiento del trastorno límite de personalidad (TLP), a pesar de sus peligros, y así este tema, incluyendo el trabajo con los recuerdos recuperados, se discute al final de capítulo. Promover la mentalización La postura mentalizadora es la habilidad de parte del terapeuta de preguntar continuamente cuáles estados mentales internos tanto en su paciente como en él mismo pueden explicar lo que está sucediendo ahora. Un terapeuta requiere mantener una postura mentalizadora para ayudar al paciente a desarrollar la capacidad de mentalizar. ¿Por qué el paciente está diciendo esto ahora? ¿Por qué el paciente se está comportando así? ¿Por qué me siento así ahora? ¿Qué ha sucedido recientemente en la terapia o en nuestra relación que pueda justificar la situación actual? Estas son preguntas típicas que el terapeuta se estará haciendo a sí mismo dentro de la postura terapéutica mentalizadora. Comprender aspectos de estas preguntas permitirá al terapeuta ligar los eventos externos, aunque sean pequeños, a poderosos estados internos que de lo contrario son experimentados por el paciente como inexplicables, incontrolables y faltos de significado. El terapeuta necesita siempre tratar de entender lo que es confuso para el paciente, cómo darle algo de sentido y como clarificarlo. En efecto la postura mentalizadora le permite al paciente y al terapeuta desarrollar un lenguaje que encaje y exprese 248 adecuadamente la complejidad de las relaciones interpersonales, las motivaciones y los estados internos. El reto para el terapeuta es mantener una postura terapéutica mentalizadora en el contexto de respuestas de contratransferencia que pudieran provocar al terapeuta a reaccionar en lugar de pensar. De hecho las manifestaciones de contratransferencia son inevitables y es necesario ser permisivo (no perseguidor del self) con dichas manifestaciones y al mismo tiempo tratar de protegerse de ellas. El terapeuta tiene que aceptar que para estar en proximidad mental con el paciente, debe ocasionalmente hallarse a sí mismo actunado con el paciente de una manera que normalmente no sería característica de él (p.ej., ser crítico con el paciente, perder el temperamento, volverse excesivamente familiar, etc.). El terapeuta actúa, se vuelve un vehículo para, una parte “ajena” que está localizada dentro del self del paciente ( ver p. 89) . Si el terapeuta quiere ser de utilidad para el paciente, debe transformarse en lo que el paciente necesita que sea. Aún así está claro el convertirse en esa persona, podría no ser de ninguna ayuda para el paciente. El objetivo del terapeuta debería ser el alcanzar un estado de balance entre los dos- permitiéndose ser como se requiere y tratando de retener en su mente una imagen clara y coherente del estado de la mente del paciente, p.ej., manteniendo una postura mentalizadora, y permaneciendo capaz de comunicar ese estado de mente al paciente de una manera comprensible sin regresarle forzadamente partes del self ajeno demasiado rápido. El enfocarse en el proceso psicológico y en el “aquí y el ahora” en lugar de en el contenido mental en el presente y pasado está implícito en este enfoque. Un indicador importante del proceso subyacente y del “aquí y el ahora” es el afecto manifiesto. Los terapeutas necesitan desarrollar una conciencia del afecto prevalente para que sean capaces de capturar la lucha interna del paciente. Identificar el afecto es un paso inicial y se hace mejor a través de la exploración de las emociones del momento. No hay lugar para que el terapeuta le diga al paciente cómo se siente incluso si el terapeuta cree que él sabe lo que su paciente siente. Decirle a los pacientes cómo se sienten los confundirá y se volverán inseguros acerca de a quién pertenece el sentimiento que se está describiendo. ¿Es suyo, de terapeuta o de alguien más? Este tipo de interacción llevará a la inestabilidad de la estructura del self del paciente, resultando en pánico, el uso de mecanismo proyectivos, negación o incluso retirada de la sesión. Los pacientes deben de darse cuenta de sus propios sentimientos y de las representaciones acompañantes, describirlos parte por parte y construir un contexto en el que puedan hacer sentido de sí mismos, si se busca que sientan que son de ellos. El terapeuta debe evitar volverse un agente iatrogénico que crea afectos en el paciente y luego los explora en términos el paciente. Solamente después de que el afecto ha sido identificado de manera precisa por el paciente dentro de la relación terapéutica puede comenzar la exploración de los procesos psicológicos que están siendo movilizados para manejar su efecto mental y físico. 249 Construyendo puentes Existe un vacío entre la experiencia afectiva primaria del paciente límite y su representación simbólica. A este vacío se le tiene que construir un puente en la terapia si se busca que el proceso reflexivo se desarrolle con la visión de fortalecer el sistema representacional secundario. El núcleo de la terapia psicológica con individuos que sufren trastornos severos de personalidad (TP) es promover el proceso reflexivo. El terapeuta no solo debe ayudar al paciente a comprender y nombrar los estados emocionales sino también debe permitirle acomodarlos dentro de un contexto presente con una narrativa que los ligue con el pasado reciente y remoto. El espacio entre la experiencia interna y su representación engendra impulsividad. El terapeuta necesita crear un ambiente terapéutico en el que las experiencias del paciente puedan ser transformadas de la confusión al significado, especialmente en términos de entendimiento interpersonal. Esto se logra no únicamente a través de la interpretación de los cambios momento a momento de la postura emocional del paciente sino también enfocando la atención del paciente en la experiencia del terapeuta. Esto permite la exploración de una mente por una mente dentro de un contexto interpersonal. El paciente comienza a verse algo agitado y asustado, se sienta y permanece callado. Terapeuta: “Parece que me vez atemorizante hoy” Paciente (retadoramente): “¿Qué le hace decir eso?” Terapeuta: “Tienes agachada la cabeza y evitas mirarme” Paciente: “Bueno, pensé que estaba enojado conmigo” Terapeuta: “No estoyconciente de estar enojado contigo, así es que podría ser útil si pensamos acerca de porqué te preocupaba que lo estuviera” Aquí el terapeuta se ha enfocado acertadamente en un simple intercambio que muestra cómo cree que el paciente lo está experimentando y ha evitado describir un estado mental complejo con una interpretación larga. Interpretar un proceso psicológico más complejo, independientemente de lo precisa o imprecisa que pueda ser la interpretación, puede desestabilizar al paciente que se volverá más y más inseguro y confuso acerca de sí mismo, mientras las contradicciones e incertidumbres son señaladas. El resultado podría ser un intento del paciente de adherirse a una representación rígida y esquemática de la relación entre paciente y terapeuta, la cual en esta situación estaría propensa a tener un toque paranoide. Es igualmente importante, no enfocarse en un conflicto o en la ambivalencia (consciente o inconsciente) del paciente. El cambio se genera en los pacientes límite a través de interpretaciones breves y específicas y de respuestas claras. En este ejemplo el terapeuta identifica simple y directamente por qué sugirió que pensaba que el paciente estaba atemorizado por él. El siguiente movimiento en la sesión es considerar porqué el paciente se ha preocupado de que el terapeuta está enojado con 250 él pero solamente después de que el terapeuta le ha aclarado que no lo está. Explorar aspectos de la experiencia del paciente, sin que esto sea aparente, es experimentado como persecutorio y cruel, especialmente al inicio del tratamiento, y la exploración solo puede hacerse de esta manera cuando un área transicional ha sido establecida en la terapia. El peligro siempre presente al tratar de “poner un puente” es que cuando la relación terapéutica se intensifica a través de la confrontación y la interpretación compleja, sobresalen las dificultades del paciente para crear una distancia entre la realidad interna y externa. Por lo tanto, la tarea del terapeuta es análoga de alguna manera a la de los padres, que primero vuelven segura la situación y después crean un marco para el juego creativo- excepto que en este caso son los pensamientos y sentimientos los que tienen que volverse accesibles a través de la creación de esta área transicional. En el camino hacia la mentalización, el terapeuta debe acostumbrarse a trabajar con sus precursores, particularmente estados mentales en los que lo interno es idéntico a lo externo, las ideas no forman un puente entre la realidad interna y externa, y los sentimientos no tienen contexto. La tarea es la elaboración de modelos teleológicos en intencionales, equivalencia psíquica en representación simbólica y la unión del afecto con su representación. Integrar los modos disociados del funcionamiento del paciente donde algunas veces nada se siente real (ciertamente ni las palabras ni las ideas) y en otros momentos las palabras y las ideas tienen una potencia y destructividad increíbles puede parecer una tarea increíble. No obstante, el progreso únicamente es concebible si el terapeuta es capaz de volverse parte del mundo simulado del paciente, tratando de hacerlo real, mientras al mismo tiempo, evita enredarse con la igualdad entre los pensamientos y la realidad. El enredo lleva a la activación de la inevitable destructividad observada frecuentemente en los pacientes límite en relación a la empresa terapéutica. Rara vez es manejada adecuadamente a través de la confrontación o la interpretación de la agresión. Más bien, los comentarios son mejor dirigidos en los antecedentes emocionales de las actuacioneslas emociones que causan confusión y desorganización. El terapeuta debe mantenerse sereno bajo el fuego, a la vez que es capaz de demostrar que las palabras, pensamientos y discusión son eminentemente más expresivos que el comportamiento. Para lograr esto, el terapeuta puede tener que mostrar algo de sí mismo en ciertos momentos, por ejemplo, a través del humor o la irreverencia. De esta manera el paciente experimentará la relación como un lugar en el que se puede jugar con las ideas. En el área transicional así creada, los pensamientos, sentimientos e ideas no pertenecen al interior ni al exterior por lo que su poder para abrumar se pierde- no son ni del paciente ni del terapeuta, sin que son compartidos. La falla en el área transicional en los pacientes límite recibe cierto apoyo de la teoría del apego que ha remarcado la característica común, compartida por los grupos de apego ambivalente preocupado y límite, 251 “evaluar la proximidad mediante señales para establecer contacto como súplicas u otras llamadas de atención o ayuda, y conductas de aferramiento” (Gunderson, 1996). Todos estos fenómenos implican una dificultad para mantener una representación estable del otro y la necesidad de usar al terapeuta como un objeto transicional, una extensión del paciente quien carece de identidad y sentimientos separados (Modell 1963). La importancia de la relación transicional en estos pacientes es también demostrada a través de las llamativas historias de utilización de objetos transicionales (Morris et al. 1986) así como el traer dichos objetos al hospital más frecuentemente que los pacientes con otros trastornos psiquiátricos (Cardasis et al. 1997) Transferencia Con los pacientes límite, la transferencia no es utilizada en la situación crítica como una simple repetición del pasado o como un desplazamiento y no debería ser interpretada de esta manera. La transferencia es experimentada como real, precisa y actual por el paciente límite y necesita ser aceptada por el equipo de tratamiento de la misma forma. Para aclarar nuestro uso de la transferencia debemos usar un contraste algo artificial entre práctica y pensamiento “clásicos” y “modernos” (o contemporáneos). La definición “clásica” más directa del aspecto dinámico de la transferencia puede ser resumida como un proceso por el cual el paciente transfiere a su terapeuta aquellas experiencias pasadas y sentimientos fuertes- dependencia, amor, atracción sexual, celos, frustración, odio- que experimentaba en relación a personas significativas como su madre, padre o hermanos en las primeras etapas de la vida. El paciente no es consciente de esta falsa conexión y vive los sentimientos no como si fueran del pasado sino como directamente relevantes en el presente. Este punto de vista sugiere que la interpretación de la transferencia descubre y permite la re-experimentación o reconstrucción del pasado en el presente y una vez que se logra el insight, ayuda a sobreponerse al trauma pasado: enfatiza la reconstrucción del pasado. Es importante entender que nosotros no usamos la transferencia con los pacientes límite de esta manera. En contraste la visión “moderna” ve la transferencia no tanto como la manifestación inexorable de fuerzas mentales inconscientes, sino como la emergencia de significados y creencias latentes, organizados alrededor y evocados por la intensidad de la relación terapéutica. En la aplicación clínica, se des-enfatiza la reconstrucción. Se piensa que los deseos del día de hoy, las formaciones de carácter y las expectativas personales están influenciadas por el pasado pero que no simplemente lo representan de una manera directa. La transferencia así, se ha vuelto un concepto mucho más amplio que implica la interacción entre el paciente y el terapeuta, representado los conflictos de la mente y reflejando las interacciones de las 252 representaciones internas del objeto; es un medio mediante el cual el drama interior del individuo es “representado” en el tratamiento; una nueva experiencia influenciada por el pasado más que como una repetición de una experiencia temprana. En esta visión moderna, la dinámica está en el presente, y frecuentemente solo está remotamente influenciada por una constelación infantil del pasado. Más que eso, la transferencia es considerada como una fuerza terapéutica positiva, no simplemente como una representación del pasado que si se interpreta puede llevar al insight, sino como una prueba utilizada por el individuo para producir o provocar respuestas del terapeuta o de otros que son esenciales para una representación estable del self. La transferencia es un proceso interactivo por el cual el paciente responde a aspectos selectos de la situación del tratamiento, sensibilizados por la experiencia pasada. En resumen, en los pacientes límite es importante entender que: - - La transferencia no es utilizada en la situación clínica como una simple repetición del pasado o como un desplazamiento; La interpretación de la transferencia como una repetición o como un desplazamiento no debería ocurrir; La transferencia es experimentada como real, precisa y actual por el paciente y necesita ser aceptada por el equipo de tratamiento de la misma forma. La transferencia es utilizada como una demostración de perspectivas alternativas- un contraste entre la percepción del paciente sobre el terapeuta o sobre otros del grupo y la de los otros. La interpretación de forma directa simplemente hace que el paciente límite sienta que cualquier cosa que pase en la terapia es no real. Esto lleva a la experiencia disociativa y a un sentimiento de que su propia experiencia es inválida. Si se hacen tales interpretaciones de la transferencia, el paciente es arrojado inmediatamente al modo de simulación y gradualmente paciente y terapeuta podrían elaborar un mundo, que sin importar qué tan detallado y complejo sea, tiene mínimo contacto de experiencia con la realidad. De manera alternativa, el paciente abandona el tratamiento con enojo y desprecio, sintiendo que sus problemas no han sido comprendidos, o se aleja mentalmente del tratamiento, o establece un falso tratamiento que se parece a la terapia pero que en realidad no es más que dos individuos hablando así mismos. Es importante que la exploración en la transferencia se construya sobre el tiempo. Al principio, las referencias a diferentes perspectivas e influencias internas que pueden estar motivándola deben ser simples y concisas. No hay lugar para las declaraciones complejas que impliquen una verdad innegable observada por el terapeuta. Tanto el paciente como el terapeuta tienen que comenzar desde una postura de “no saber” pero intentando 253 comprender. Con el fin de construir este aspecto exploratorio en la terapia, utilizamos rastreadores de transferencia. Los rastreadores de transferencia: - - - Son intervenciones utilizadas temprano en la terapia que enfatizan las áreas problemáticas, especialmente acerca de diferentes perspectivas; Gradualmente se enfocan en la relación entre paciente y terapeuta para hacer sobresalir los patrones comportamiento y las maneras de relacionarse con los demás; No intentan definir y explorar en detalle perspectivas alternas; No se utilizan como una confrontación. Su propósito es alumbrar el cielo de la noche, apuntar el camino, dar una leve indicación de las perspectivas alternas y no confrontar ni retar. En una evaluación inicial, un paciente platicó con el terapeuta acerca de un número de incidentes en los que había sentido que la gente no lo comprendía. Detalló numerosos encuentros con profesionales de la salud mental en los que había echado por la borda sus intentos de ayudarle considerándolos fútiles y patéticos, con frecuencia abandonando las sesiones. El asesor preguntó acerca de otras relaciones en las que se haya comportado de manera similar y resultó que sus relaciones comúnmente terminaban con una devaluación de los otros y esto incluía a su madre a quien describió como “increíblemente estúpida”. El asesor señaló que en el tratamiento, sería importante tener cuidado con su sentimiento de que alguien en el equipo fuera estúpido, ya que podría ocasionar un rompimiento de la relación terapéutica. Esta declaración por parte del asesor es un rastreador de transferencia que vincula la experiencia previa con la acción futura. El terapeuta no invoca lazos con el pasado histórico, como sería por ejemplo incluir a la madre. Después de 3 meses el paciente de forma persistente decía al terapeuta que era estúpido y eventualmente abandonó la sesión. El terapeuta siguió al paciente fuera del cuarto y le sugirió “parece que piensas que soy un estúpido cada vez que te sientes defraudado; tal vez esa es tu manera de lidiar con sentirte tan decepcionado de mí” Paciente: “Endemoniadamente cierto, estoy decepcionado de usted” Terapeuta: “Entonces dime qué es tan decepcionante” Paciente: “¿Porqué debería hacerlo? Usted debería saber, pero es demasiado estúpido para darse cuenta. Terapeuta: “Esa es la razón por la que te lo pregunto. Tal vez recuerdes que cuando nos vimos por primera vez nos dimos cuenta de que en algún punto podrías sentir que soy estúpido y que tendríamos que entender qué tan preciso es eso, si no queremos repetir el patrón de tus anteriores tratamientos” El terapeuta no se ha enfocado en el componente destructivo en relación a la empresa terapéutica confrontando o interpretando el intento agresivo. Las acciones del paciente y su devaluación son mejor entendidos como de auto-protección y la interpretación está dirigida a los antecedentes 254 emocionales de la actuación y a las emociones que causan confusión y desorganización. Si la sugerencia inicial de que la actitud devaluadora del paciente está relacionada a sentirse defraudado es rechazada, el terapeuta debería aceptar la devaluación y no retarla más, sin embargo, podría sugerir al paciente que esto sigue siendo un área importante para explorar diciendo- “sabes, este sentimiento que tienes de que soy estúpido parece aplicare a también a otros y sería importante que pensáramos más acerca de él en algún momento”. El terapeuta no debe forzar el tema muy pronto en la terapia; más bien la tarea en las sesiones iniciales es identificar los temas de relaciones dominantes y tentativamente ligarlos a la terapia y al proceso de tratamiento. Inicialmente los temas de relaciones interpersonales podría ser mejor definidos explorando las relaciones del paciente fuera del tratamiento o con el hospital en sí o quizá con el equipo terapéutico más que explorar directamente la relación entre paciente y terapeuta. Las declaraciones directas acerca de la relación entre paciente y terapeuta pudieran estimular ansiedad y ser experimentadas como abusivas. Solamente hacia la mitad o el final del tratamiento cuando las representaciones internas estables se han establecido es probable que sea seguro usar el “calor” de la relación entre paciente y terapeuta de forma más directa para explorar diferentes perspectivas. Aún entonces es necesario recordar que el cambio se genera en los pacientes límite a través de la interpretación breve, específica. No estamos sugiriendo que los terapeutas eviten la transferencia, la cual es esencial para la efectividad del tratamiento, pero sí que su uso es creciente y se mueve desde lo distante hasta lo cercano dependiendo del nivel de ansiedad del paciente. La mayoría de los pacientes con TLP severo se vuelven rápidamente ansiosos en situaciones íntimas y enfocarse demasiado en la relación paciente-terapeuta lleva al pánico que se manifiesta como expresiones tan poderosas y algunas veces incontrolables de sentimientos. Manteniendo la cercanía mental. Mantener la cercanía mental es comparable al proceso por el cual la respuesta empática del cuidador da retroalimentación al infante de su estado emocional para permitir el progreso del desarrollo. La tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado de sentimiento del paciente y las representaciones internas que lo acompañan. Ya hemos discutido que el concepto de “reflejar” (ver pag. 64) es un intercambio interpersonal crucial que se da dentro de un contexto de apego. Es a través de este proceso que el niño adquiere una sensibilidad de los estados del self y eventualmente de los estados de los demás. Esta sensibilidad es un elemento esencial en el desarrollo del sistema representacional y es dependiente de la internalización de la respuesta reflejante del cuidador al estrés del niño- la respuesta empática del 255 cuidador provee al infante con retroalimentación sobre su estado emocional y siempre y cuando esté marcado como la representación del estado mental del niño y sea razonablemente preciso, lleva al progreso del desarrollo. Mantener la cercanía mental es semejante a este proceso y la tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado de sentimiento del paciente y las representaciones internas que lo acompañan. Además, el terapeuta debe ser capaz de demostrar esta distinción al paciente -marcando (ver p. 66). Por fortuna para el terapeuta, la precisión de la identificación del estado de sentimiento del paciente necesita ser solamente “suficientemente buena”. Una leve incongruencia o discrepancia entre la representación del estado del paciente por el terapeuta y el estado real del paciente puede ser un conductor principal del desarrollo psicológico. Una incongruencia obliga a pacientes y terapeutas a examinar más sus propios estados internos y a encontrar diferentes maneras de expresarlos si se quiere que la comunicación continúe. Además, el terapeuta tiene que ser capaz de examinar sus propios estados internos y ser capaz de mostrar que éstos pueden cambiar de acuerdo a la comprensión posterior del estado del paciente. En este respecto la contratransferencia es crucial. Contratransferencia Existen diferentes tipos de contratransferencia que necesitan considerarse en el tratamiento de pacientes límite. Las contratransferencias son generalmente consideradas como emociones que surgen en el terapeuta como resultado del tratamiento que recibe del paciente como un objeto de una de las relaciones más tempranas del paciente. Sin embargo, otras contratransferencias son diferentes y semejantes a respuestas empáticas, basadas en las resonancias del analista con su paciente más que como resultado de la evocación de relaciones objetales tempranas. Estas contratransferencias “concordantes” (Racker 1968) son extremadamente comunes en el tratamiento de pacientes con TP y están ligadas con la modulación afectiva (Stern 1985), empatía, reflexión y una perspectiva de que todas las relaciones están basadas en identificaciones emocionales entre las personas. El terapeuta “lee” el comportamiento del paciente y responde de manera complementaria, lo cual es eventualmente “leído” por el paciente. Un estado de sentimiento ha sido conocible a otro y ambos sienten que la transacción ha tomado lugar si el uso del lenguaje. En nuestros términos esto es mentalización “implícita” con un claro marcaje de la experiencia por el terapeuta, que se encontrará con un respuesta “implícita” igual por parte del paciente. Para mantener la cercanía mental, el terapeuta debe mantener una escisión benigna dentro de sí para permitir la constante interacción entre pensamiento y sentimiento, entre él mismo y el paciente, entre su experiencia y los eventos de los que el paciente está hablando. Sandler (1993) utiliza el término “identificación primaria” para un proceso 256 equivalente y lo considera similar a la reflexión automática. Así, si el terapeuta tiene una reacción emocional directa a las acciones o al comportamiento del paciente, y esta reacción no fue inconscientemente provocada, entonces esto debe considerarse como identificación primaria. Si tales identificaciones estimulan deseos inconscientes no resueltos dentro del terapeuta, surge el conflicto, que resulta en la movilización de las defensas, en la formación de puntos ciegos dentro de la terapia y un distanciamiento de la relación terapéutica. Por ejemplo, sentimientos de inadecuación o importancia engendrados en el terapeuta por el paciente pueden conducir a fastidio o a intentos super exacerbados de ayudar el paciente. Un terapeuta reportó que había recomendado a su paciente que ésta no asistiera a la terapia de grupo mientas que él se encontraba fuera ya que creía que ella estaba aterrorizada de que otro paciente la pudiera amenazar y él no estaría ahí para apoyarla. En la supervisión se puso en claro que el terapeuta estaba comenzando a creer que sus habilidades eran necesarias para proteger a la paciente cuando, de hecho, el terapeuta de grupo era perfectamente capaz de asegurar que las ansiedades de la paciente dentro del grupo fueran manejadas apropiadamente. En la discusión y exploración posteriores del deseo del terapeuta de proteger a la paciente, pareció que la aparente vulnerabilidad de la paciente había evocado en el terapeuta un sentimiento que estaba relacionado con su propia necesidad de proteger mujeres jóvenes vulnerables. Este ejemplo ilustra cómo el mantener la cercanía mental tiene sus peligros y aún así es necesaria si se quiere que la terapia sea efectiva. También subraya la necesidad de la supervisión para asegurar que el terapeuta se mantenga “en la tarea” y que no se “enrede”. Cada terapeuta está propenso a fallas en la mentalización, a actuaciones contratransferenciales y a formación de puntos ciegos y no hay duda de que los pacientes límite puede súbitamente evocar fuertes sentimientos que si no se procesan puede provocar un colapso mental en el terapeuta. Trabajando con los estados mentales actuales. Puede haber una mínima ganancia terapéutica al enfocarse continuamente en el pasado. El foco necesita estar en el estado presente y en cómo éste permanece influenciado por eventos del pasado más que en el pasado en sí. Si el paciente vuelve de manera persistente al pasado, el terapeuta necesita vincularlo con el presente, mover la terapia al “aquí y ahora” y considerar la experiencia presente. Frecuentemente esto es más fácil de decir que de hacer. Muchos pacientes están perdidos en traumas pasados, rumiando acerca del abuso, fantaseando con la venganza y demandando una retribución. De manera particular durante estados de emoción intensa, el paciente puede ser incapaz de escuchar los comentarios del terapeuta y/o de reconocer sus intentos de dirigir la situación. 257 Una paciente comenzó a gritarle al terapeuta, diciendo que nadie entendía cómo el abuso de su padre cuando ella tenía 8 años lo había arruinado todo. Ella manifestaba que nadie podía hacer nada ya que su cuerpo había sido invadido y él se había “salido con la suya” puesto que nadie le había creído. Su padre era un miembro respetado de la comunidad local por lo que cuando ella acudió a sus maestros fue rechazada. Mientras decía todo esto, la paciente comenzó a caminar alrededor de la habitación golpeando su pecho y diciendo “vea, vea, vea no queda nada del cuerpo”. El terapeuta daba a entender que estaba tratando de escuchar cómo ella sentía que el abuso había arruinado su vida para que pudieran trabajar en cómo evitar que el trauma tuviera tanto poder en su vida actual. La paciente le gritó y continuó golpeándose, entonces él continuó hablando acerca de asegurar que todavía hubiera una sesión, de otra manera el sentimiento de que nadie entendía el efecto del abuso permanecería. En esta situación tan emocionalmente cargada, el terapeuta necesita continuar hablando al paciente de la forma más calmada posible al tiempo que se mantiene en la tarea de la sesión, que es ayudar al paciente a controlar la emoción para poder llevar a cabo la exploración. Gradualmente esto debiera incrementar la capacidad del paciente para reflejarse en ella misma en el presente, aún cuando se experimentan poderosos sentimientos del o acerca del pasado. La breve declaración del terapeuta acerca de querer tener otra sesión no se traslada a una interpretación extensiva, por ejemplo tomando el abuso que la paciente le esta inflingiendo como representación del abuso que sufrió de parte de su padre. Los pacientes límite encuentran tal salto mental extremadamente difícil y pueden sentirse confusos, preguntándose de qué está hablando el terapeuta. Es mucho mejor enfocarse en el problema actual, el cual en este ejemplo es el efecto en la sesión de la emoción abrumadora de la paciente. Declaraciones simples como la que fue dada aquí, aún cuando se confinan al uso de la metáfora (ver más abajo) ligando el cuerpo con la sesión, son más efectivas que las interpretaciones extensas. La ira y otras emociones fuertes acerca del pasado tienen que ser reorientadas hacia el presente. La mayoría de la gente trae ira y otros sentimientos de situaciones pasadas a su vida presente en lugar de dejarlas en el pasado. El blanco es frecuentemente el terapeuta, una vez que se ha forjado la alianza terapéutica, pero no es necesariamente así y el terapeuta debe considerar también a otras personas de la vida actual del paciente antes de vincular el sentimiento solamente a algún aspecto de la relación terapéutica. Con el fin de trabajar cercanamente con el estado mental actual siempre es necesario considerar cuáles elementos del paciente son proyectados, cuáles no lo son y, si en algún momento en particular, el terapeuta está manteniendo una postura mentalizadora y está siendo capaz de considerar su propio estado mental así como el del paciente. Un paciente dijo que no le iba a decir nada a nadie porque no tenía ganas. El terapeuta respondió diciendo que él mismo podría tener ganas de hablar y que le impactaba que el 258 paciente frecuentemente respondiera retrayéndose cuando sentía que no le gustaba a la gente. El terapeuta dio un ejemplo de cómo el paciente había creído tan solo un día antes que a otro paciente del grupo no le gustaba (ilustrando la transferencia entre los terapeutas de información desde un aspecto del tratamiento a otro) y aún así había negado tener esos sentimientos. El paciente dijo “¿y qué?”. El terapeuta respondió que el “y qué” era que podría ser más fácil para él paciente insistir en que los otros no lo querían que aceptar que era él quien no quería a los otros. En efecto, él podría permanecer estable y despreocupado si no tuviera nada que ver con él, pero lo dejó sintiéndose vacío- “no había nada qué decir”. Esta declaración llevó al paciente a pensar un poco más acerca de quién no le simpatizaba y porqué y si esto estaba ligado a su sentimiento de vacío. Sin embargo, la sesión terminó con el paciente sintiendo que no le gustaba a nadie, pero esto es de esperarse ya que la exploración de la perspectiva del paciente y su discrepancia con la de otras personas necesita ser reconsiderada repetidamente dentro de muchos otros contextos actuales antes de que tanto el terapeuta como el paciente puedan estar confiados acerca de a quién pertenece cada sentimiento. Solo cuando este aspecto esta claro el terapeuta puede empezar a conducir los aspectos disposicionales del proceso psicológico. Uso de la metáfora, conflicto e interpretación de la fantasía inconsciente Al trabajar con los estados mentales actuales es esencial evitar el uso de la metáfora como discurso primario con el paciente. Los pacientes límite tienen una habilidad poco desarrollada para utilizar la representación secundaria y un lazo simbólico limitado de los afectos experimentados internamente, por lo que el uso de la metáfora carece relativamente de significado para el paciente. Más que subrayar el significado subyacente del discurso, el uso de la metáfora puede inducir desconcierto e incomprensión. Una paciente hablaba en un grupo acerca de cómo el techo de su casa estaba filtrando agua y que había un lento goteo que estaba ocasionando que se mojaran sus alfombras y se empaparan. Ella estaba enojada por eso y no sabía qué hacer y le pidió ayuda al grupo. Otro paciente le preguntó si ya había pedido que la Asociación de Vivienda fuera y lo reparara pero ella dijo que no hicieron nada y que cada vez que había pedido que arreglaran algo, nunca la habían tomado en serio o habían hecho algo. Cuando les dijo acerca de la gotera, el Trabajador de Vivienda había dicho que volvería pero no lo hizo, lo que le hacía asumir que ella no le simpatizaba a él. El grupo continuó discutiendo posibles vías de arreglo hasta que el terapeuta le pregunto a otro paciente porqué pensaba que la paciente creía que la falta de atención significaba que el Trabajador de Vivienda no “la quería”. El terapeuta podría haber tomado inmediatamente el material como una metáfora para el “filtrado” estado psicológico de la paciente, su vulnerable sentido del self, sus sentimientos empapados y su experiencia de que el equipo estaba fracasando en reparar sus problemas, pero en primera instancia es más seguro tomar el material y confrontar su validez y preguntar a otros pacientes acerca del problema. Desde un punto de vista teleológico la paciente solo puede sentir que algo se ha hecho en el grupo si se queda con ideas claras acerca de soluciones potenciales. A menos que esto ocurra en cierto grado, el paciente creerá que le desagrada al grupo de la misma manera que al Trabajador de Vivienda ya que ellos tampoco la 259 tomaron seriamente lo cual es algo que solo puede ser juzgado por su resultado físico-en el caso del Trabajador de Vivienda esto significa por supuesto, arreglar el techo y detener el goteo, pero en el caso del grupo significa darle soluciones prácticas o incluso que alguien, quizá el terapeuta, se ofrezca a repara el techo. Solo después de que se establecen las posibles soluciones, es posible considerar el material en relación al grupo en sí, considerando, por ejemplo, la saturación de sentimientos en el grupo, la falta de protección, y un terapeuta que es experimentado como incapaz de arreglar los problemas psicológicos. La interpretación del conflicto también quita de foco a los estados mentales actuales. Los pacientes límite no pueden mantener fácilmente más de una idea, ansia o deseo en la mente al mismo tiempo y tienen poco acceso a estados alternativos. Así, la interpretación del conflicto puede carecer de significado y ser confusa. Algunos practicantes interpretan la fantasía inconsciente y el conflicto directamente con los pacientes límite utilizando lenguaje corporal de objeto parcial. La falta de representación secundaria en la mente del paciente límite, sin embargo, lleva al paciente a reaccionar en términos tales como pechos y penes no como metáforas sino como los objetos en sí. Un paciente estaba aterrorizado en un grupo cuando otro paciente declaró que había cenado pechugas de pollo la noche anterior. El paciente dejó el grupo rápidamente diciendo que nadie debería comer pechos. Teniendo en mente los limitaciones. Los pacientes límite pueden parecer capaces, considerados, sofisticados y exitosos y aún así es bien sabido que su tasa de desempleo es similar a la observada en la esquizofrenia (Gunderson et al. 1975). Mientras que es importante reconocer las fortalezas de todos los pacientes, es igualmente vital entender sus debilidades, de otra manera los terapeutas desarrolla expectativas irreales, anticipan mejoría rápida y establecen metas inapropiadas. Un déficit en la capacidad de mentalización puede ser enmascarado con una aparente habilidad intelectual que engaña al terapeuta haciéndolo creer que los pacientes límite comprenden la complejidad de las perspectivas alternas, aceptan la incertidumbre y pueden considerar la diferencia. De hecho en un momento un paciente límite puede sostener un punto de vista particular y en otro momento declarar que lo opuesto es verdad, en una sesión terapéutica un paciente puede describir un sentimiento que tiene una significancia especial pero más tarde se niega su relevancia, y la continuidad de los sentimientos, creencias, ansias y deseos puede perderse entre las sesiones terapéuticas. La constancia en las creencias y la experiencia consistente de los otros eluden al paciente límite, llevando a la idealización en un momento y a la denigración en el siguiente. La tarea del terapeuta es establecer continuidad entre las sesiones, unir diferentes aspectos de una terapia de multi-componentes, ayudar al paciente a reconocer la discontinuidad, y apoyar las sesiones 260 sin intentar que el paciente explique cambios súbitos en crrencias, sentimientos y deseos. El paciente límite no miente pero es incapaz de mantener en mente diferentes representaciones y los afectos que las acompañan al mismo tiempo. Todos son igualmente ciertos, y el terapeuta debe aceptar el balance entre perspectivas opuestas y trabajar con ellos aún cuando parezcan contradictorios. La función teleológica de los pacientes límite requiere que los terapeutas se aseguren de hacer lo que dijeron que harían. La motivación de los otros es juzgada por el resultado. Una carta a un empleado, apoyo para una solicitud escolar, el llenado de formas de apoyo financiero todas deben hacerse en el tiempo acordado, los ofrecimientos de sesiones adicionales tienen que ser cumplidos y el equipo debe mostrar consistencia y equidad al tratar con los pacientes. Mientras que un paciente neurótico puede aceptar que el terapeuta ha olvidado algo y acepta una disculpa o el ofrecimiento de una explicación alterna, el paciente límite cree que ha sido olvidado porque no le agrada al terapeuta o éste quiere castigarlo. Un paciente telefoneó para una cita de emergencia. Había sido acordado en su plan de tratamiento que sería vista dentro de 24h por alguien si tanto el paciente como el miembro del equipo sentían que la razón subyacente era urgente y no una forma alterna de lidiar con la crisis fue acordado en el teléfono. Cuando se le preguntó la razón de la urgencia, el paciente se tornó abusivo diciendo “si tiene que preguntar entonces no quiere verme. Tendré que arreglármelas yo solo” y colgó. Una paciente de hospital parcial gastaba su tiempo libre entre los grupos haciendo rompecabezas complicados que requerían varios meses para armarse. Cuando uno de los rompecabezas estaba casi terminado, otra persona golpeó la mesa provocando que parte del rompecabezas cayera al piso. A pesar de que se disculpó diciendo que había sido un accidente, la paciente lo atacó y se creó una pelea seria. El cuerpo técnico fue incapaz de determinar si el golpe a la mesa había sido deliberado o accidental por lo que cada paciente fue visto por separado y ambos fueron enviados a casa y se les pidió no regresar hasta que se sintieran seguros de hablarse. En ambos ejemplos, la motivación del otro es juzgada y respondida de acuerdo a los resultados. El hecho de que el terapeuta le pregunte al paciente sobre las razones subyacentes para una cita de emergencia significa que el resultado deseado de una cita rápida estaba siendo rechazado cuando de hecho la pregunta era el primer paso en el proceso para decidir el mejor curso de acción. En el segundo ejemplo, el hecho de que el rompecabezas terminara en el piso, significó que el paciente “golpeador de la mesa” había querido destruir el rompecabezas y por consiguiente, una parte de la estructura del self de la paciente. A pesar de que esta manera de comprender la motivación del paciente puede haber sido correcta, la respuesta violenta sugiere que no hay una comprensión alterna para la paciente del rompecabezas y que ella estaba profundamente desestabilizada por el evento. Un objetivo principal en la terapia es ayudar al paciente a moverse de una comprensión teleológica de las motivaciones. Para que esto sea exitoso, los terapeutas deben asegurar que ellos mismos no están atrapados en el 261 sistema teleológico dando explicaciones simples a procesos complejos. Por ejemplo, es común escuchar que las faltas de los pacientes es explicado en base de que esto significa que el paciente no desea venir. Es más probable que el paciente quiera venir a la sesión pero que está demasiado ansioso o esté luchando con las representaciones persecutorias del terapeuta. Más complicaciones surgen si el terapeuta comienza a creer que las acciones son curativas y muchos pacientes límite convencen a los terapeutas de hacer cosas en base a que las acciones tienen significado real: “yo realmente creería que usted se preocupa por mí si me mima”. A pesar de que esta es el área de violación de límites (ver pag. 184) y una creencia en la “relación real” en la que el terapeuta acepta que sus acciones son lo único que provocará la mejoría o, todavía peor, que ellos pueden “salvar” al paciente ofreciéndole amor y afecto. Relaciones reales Los pacientes límite desean profundamente relaciones terapéuticas que tengan carga emocional, que sean de apoyo, aceptantes, especiales y personales. Existe el peligro de que el terapeuta responda a estas demandas alejándose del paciente o permitiendo que desaparezca la diferencia entre una relación terapéutica y una relación íntima en el exterior. El terapeuta puede contrarrestar las demandas del paciente límite de intimidad, de miedo o de transgredir los límites profesionales, volviéndose distante, despreocupado, frío, falto de respuesta e indiferente lo cual simplemente alimenta la demanda del paciente por contacto y responsividad. Una interacción destructiva desarrolla lo que, si no se revisa eventualmente, lleva a la ruptura del tratamiento. En contraste algunos terapeutas, involuntaria y casi imperceptiblemente intentan hacer la relación terapéutica “real” lo que para muchos pacientes significa reducir la diferencia entre la relación de terapia y la relación íntima en el exterior. Los pacientes comienzan a preguntar cuestiones personales, intentan saber sobre la vida privada del terapeuta, incluso se envuelven en actividades ligadas al terapeuta y se incrementa la divulgación de información por el terapeuta. La justificación para el intercambio de información está frecuentemente basada en la naturaleza colaboradora de la terapia y en la creencia de que el paciente necesita una relación normal “sana” si se quiere remediar las relaciones abusivas y destructivas del pasado. No hay lugar en el tratamiento para ninguna de estas reacciones y cuando ocurren es necesaria la supervisión para comprender las razones que están promoviendo su desarrollo y para restaurar la relación terapéutica. Ya ha sido mencionado que el desarrollo de tales cuestiones es común en los tratamientos de pacientes límite por la postura teleológica y la responsividad contratransferencial (ver arriba) pero algunos aspectos de la relación “real” son más complejos para simplemente ser considerados 262 como una violación de los límites. Los pacientes necesitan que sus terapeutas “hagan” algo en momentos particulares y el terapeuta debe diferenciar entre una presión del paciente para cruzar un límite y su necesidad de tener evidencia creíble para sus propios estados internos. Una paciente en el programa ambulatorio intensivo estaba ansiosa porque su terapeuta iba a ir a un curso de entrenamiento por 10 días. Poco antes de que el terapeuta se fuera, se puso en claro que ella pensaba que su terapeuta realmente se iba porque él “no podía soportarla más” y que él “no pensaría en ella a pesar de que ella iba a estar pensando en él todo el tiempo”. Un día antes de que se marchara, la paciente escribió una nota breve al terapeuta diciendo que había decidido dejar la terapia. Después de discutirlo, el equipo estuvo de acuerdo en que el terapeuta debería enviar una postal a la paciente mencionando en ella la fecha y hora de la siguiente sesión. Esta acción poco usual se acordó por que opinamos que la súbita terminación de la terapia, volviendo lo pasivo en activo, estaba ligada al terror que sentía de que el terapeuta la sacara de su mente lo que la llevaría a inestabilidad en la estructura de su self. La realidad física de la postal validaría una creencia alternativa de que el terapeuta continuaba teniéndola en mente a pesar de su ausencia. Claro que está que en otro nivel de significancia, la postal proveyó gratificación, pero esto puede explorarse más adelante en el tratamiento, si es necesario. Trabajando con los recuerdos. En el Capítulo 3 presentamos algo de evidencia acerca de la recuperación de los recuerdos y la precaución que se debe tener al asumir su precisión. Entonces, ¿qué debe hacer el terapeuta cuando se confronta con demandas del cliente de que se validen sus recuerdos de maltrato? Algunos aconsejan la aceptación absoluta, argumentando que uno siempre debería creer la versión del paciente (p.ej. Williams 1987); otros ofrecen asistencia directa en el proceso de reconstrucción del pasado (Shuker 1979; Bernstein 1990); y otros expresan la presuposición de que el recuerdo novato del paciente puede ser verídico (Dewald 1989). Davies y Frawley (1991) van más allá y sugieren que el terapeuta debe entrar a, más que interpretar la experiencia disociativa, como una postura dudosa sería una “traición secundaria” del paciente cuya experiencia original fue ignorada. Todas estas estrategias manipulan el material del paciente en algún grado. El error yace en que el terapeuta permita que sus ideas preconcebidas den forma a la evolución de la asociación libre del paciente. Mientras que la situación interpersonal creada por aquellos pacientes que necesitan desesperadamente validación externa es ciertamente difícil, aún para terapeutas experimentados, es un error coludirse con el intento del paciente de utilizar la terapia para reducir lo desconocido en un hecho. Desde nuestro punto de vista la tarea del terapeuta es contener al paciente y mostrar tanto una genuina comprensión de su estado de incertidumbre 263 como las esperanzas y conflictos resultantes. Es mucho más difícil empatizar con el desconocimiento del paciente que reducir la incertidumbre pretendiendo saber. Por último, confirmar una base de realidad para el sentido vago del paciente de que algo inapropiado le debió haber pasado es el mismo tipo de error que la certeza directa. A través de dar certeza, el analista no solamente se colude con un lado del conflicto en curso del paciente, sino que también comunica una inhabilidad para soportar las demandas del paciente de certeza falsa. De esta manera, se comunica su propia incapacidad para tolerar la incertidumbre. El paciente es entonces obligado no solo a vivir lo que podría ser una falsa realidad, sino, quizá aún más peligroso, a apoyar lo que inconscientemente percibe como la fragilidad psíquica del terapeuta. Paradójicamente, muchos terapeutas intentan tales intervenciones para mostrarle al paciente algo muy diferente, esto es, una fuerza interna al reconocer imágenes insoportables y a pensar lo impensable. Mentalización hiperactiva y modo de simulación Los pacientes límite tienen conocimientos pero no creencias. Sus creencias son cambiantes, frágiles, fugaces y contradictorias y esto se contrarresta buscando a otros que parezcan tener creencias y comprensión. Al hacer esto ellos tomas las creencias de otros como propias, entusiasmándose con ellos, adoptándolas y desarrollándolas y aplicándolas a sí mismos. Esto es especialmente cierto de comprensión psicológica de la condición humana que ofrece la esperanza de traer explicación y comprensión a lo inexplicable y misterioso. Los pacientes están listos para comprometerse en discursos acerca de ellos mismos en relación a otros, su historia pasada, y sus motivaciones, pensamientos y sentimientos. Inevitablemente esto es característico de pacientes límite de mejor funcionamiento que pueden engañar a un a terapeutas experimentados y hacerlos creer que están psicológicamente mentalizados y que tienen un alto nivel de comprensión de sí mismos en relación al mundo. Pero este es el modo pretendido en el que las ideas parecen tener significado pero de hecho no tienen lazos con otras ideas, ni profundidad ni valor personal. Hay varias pistas que hacen claro que este evidente alto grado de mentalización es más aparente que real. Primera, tiene un carácter obsesivo. Los pacientes empiezan a pasar mucho tiempo pensando acerca de sí mismos, le dan más tiempo a la terapia que a otras actividades, hablan incesantemente con amigos acerca de sus problemas y sus causas subyacentes e incluso consideran la posibilidad de entrenarse ellos mismos como terapeutas o consejeros. Segunda, con el tiempo se vuelve claro que puede haber modelos mentales dramáticamente diferentes de cosas que ya son de por sí cambiantes. Los pensamiento y sentimientos no muestran estabilidad y cada vez que un mismo tema personal es elaborado se presenta una imagen mental y una comprensión que diferentes a las imágenes previas. El paciente parece no darse cuenta de esta 264 contradicción y expresa sorpresa si el terapeuta la pone a discusión. En general es mejor no confrontar al paciente con la inconsistencia, al menos al inicio, ya que en el modo de simulación, no tiene acceso a la comprensión previa de los otros. Tercera, su elaboración es abiertamente rica y frecuentemente asume aspectos no realistas complejos e improbables. Hablar con los pacientes acerca de sus propios pensamientos y sentimientos lleva a una rápida aceptación sin escrutinio aparente y cuando ocurre la reflexión no parece tener ninguna ramificación. Finalmente, no hay ningún sentimiento sentido. El paciente habla acerca del afecto pero éste no es sentido al mismo tiempo. Las sesiones se vuelven vacías. La participación del terapeuta en este proceso estabiliza al paciente que después se vuelve “adicto” a la terapia y puede no dejarla nunca porque su identidad es una compleja “identidad psicoanalítica” que es de dos dimensiones más que evolutiva. La experiencia de los estados mentales no tiene implicaciones por lo que puede haber una alimentación hiperactiva de ésta, una generación de ideas, un entretejimiento complejo de escenarios, un obra que al final parece no ir a ningún lado. No es de sorprender que a estos pacientes les sea problemática la separación del tratamiento y que se quiebren rápidamente al final del tratamiento. Para un terapeuta cuyo objetivo es incrementar la mentalización, el retar el modo de simulación en el que la mentalización parece bien desarrollada eleva la posibilidad de embarcarse en una estrategia que invalida el objetivo mismo de la terapia. Primero el terapeuta tiene que evitar promover la mentalización hiperactiva o seudo-mentalización. Para lograr esto algunas técnicas deben evitarse. El terapeuta nunca debería hablar sobre estados mentales complejos sino mantener sus intervenciones breves y al punto. Las sesiones deberían ser enfocadas más que discursivas y los pacientes no debieran ser animados a elaborar demasiado y el terapeuta debe tener en mente que la aparente mentalización es un déficit más que una fortaleza. En nuestros programas, la yuxtaposición de terapia individual y grupal puede proteger contra la excesiva mentalización sin significado. Los pacientes no tienen la instrucción de realzar la mentalización de otros pacientes y por lo tanto son libres de desafiarla. Una paciente hablaba mucho acerca de ella y de su comprensión de lo que le había pasado. Ella monopolizaba los grupos y se le hacía difícil escuchar a los demás. En ocasiones otros pacientes ya no trataban de interrumpirla y simplemente se sentaban y se dormían. Eventualmente, un paciente la interrumpió y le dijo “ya has hablado demasiado sobre toda esta basura, pero, por todos los diablos, espero que ya se te acabe la cuerda”. En este momento varios de los otros pacientes despertaron y comenzaron un ataque concertado. El terapeuta de grupo intervino y sugirió que era claro que “se necesitaba más grava para lidiar con la posible basura, que no era necesario regarla alrededor”. Conclusiones 265 Las técnicas aquí descritas y el uso de la transferencia forman el corazón de la TBM. Juntas establecen una postura mentalística y elaboradora en la parte del terapeuta, el cual, a fin de cuentas, hace al paciente capaz de encontrarse a sí mismo como realmente es, primero en la mente del terapeuta, y después en la suya propia, mientras integra esta imagen como parte de su sentido de él mismo. Para el paciente, incrementar la mentalización, alentar representaciones de afecto y prevenir escapar en el modo de simulación, gradualmente transforma un modo no reflexivo de experimentar el mundo interno, el cual forza la igualdad de lo interno y externo, a uno en donde el mundo interno es tratado con más prudencia y respeto, separado y cualitativamente diferente de la realidad física. El respeto del terapeuta por las mentes genera el respeto del paciente a sí mismo, respeto para el otro y, finalmente, respeto por la saga humana. Pero estas estrategias generales tienen que ser reforzadas con el uso de técnicas específicas y éstas son el tema del siguiente capítulo. 266 8 Técnicas del tratamiento En el capítulo anterior dijimos que el objetivo general del tratamiento basado en la mentalización (TBM) es ayudar al paciente a establecer un sentido más robusto del self, de tal manera que pueda desarrollar relaciones más seguras y elaboramos las estrategias fundamentales del tratamiento, enfatizando la actitud mental que el terapeuta debe tomar en todas las situaciones clínicas. Ahora nos avocamos a recomendaciones técnicas más específicas para alcanzar este objetivo psicológico general. Para clarificarlas, éstas están organizadas en torno a cuatro importantes metas del tratamiento psicoanalítico, las cuales forman una jerarquía de los objetivos globales del tratamiento. Éstas son: identificación y apropiada expresión de afecto; desarrollo de representaciones internas estables; formación de un sentido coherente del self; capacidad de formar relaciones seguras. La tarea inicial es estabilizar la expresión emocional porque sin un control de afecto mejorado no puede haber consideraciones serias de representaciones internas. Aún cuando lo contrario es verdad hasta el punto que sin representaciones internas estables no puede haber un control robusto de afecto, se apunta primero hacia la identificación y expresión de éste porque, simplemente, representa una amenaza inmediata para la continuidad de la terapia, así como, potencialmente, para la vida del paciente. El afecto no controlado lleva a la impulsividad y sólo una vez que este se encuentre bajo control es posible enfocarse en las representaciones internas y así fortalecer el sentido del self del paciente. Las cuatro metas globales del tratamiento se traslapan y deben ser subdivididas en varios objetivos más pequeños que son los objetivos durante todo el programa de tratamiento dentro de las sesiones grupales e individuales. En este capítulo, discutimos cómo traducirlas a las intervenciones clínicas dentro de cada uno de los principales contextos terapéuticos del programa, a saber, terapia individual y de grupo. Identificación y apropiada expresión de afecto Principios generales Fundamento Los pacientes límite son abrumados por sentimientos y son incapaces de diferenciar entre estados afectivos en momentos de alto alertamiento general. Su capacidad de regular sus obvios estados emocionales parece 267 deteriorada. Esto ha sido generalmente reconocido como un síntoma central del trastorno. Dentro del programa actual concebimos la falla de la regulación de las emociones como una consecuencia de un problema general de comprensión de las emociones emergentes, sus determinantes conscientes y no conscientes, y etiquetamos los estados de afecto acertadamente. En consecuencia nuestra intervención se enfoca en ayudar a los pacientes a comprender sus intensas reacciones emocionales en el contexto del ambiente de tratamiento. La intervención es principalmente necesaria en momentos cuando la falla de regulaciones de afecto lleva a un comportamiento irracional y a respuestas inapropiadas para los demás. Comúnmente esto puede traer como resultado acciones impulsivas que incluyen actos de auto-daño, intentos suicidas y altercados con los demás. Con una intervención apropiada, el riesgo de dichas actuaciones puede ser reducido substancialmente. Recomendaciones estratégicas generales para la identificación de afectos Durante el programa de tratamiento es necesario: clarificar y nombrar los sentimientos continuamente; comprender el detonador inmediato de estados emocionales dentro de las circunstancias presentes; entender los sentimientos en el contexto de relaciones pasadas y presentes; expresar apropiada, adecuada y constructivamente los sentimientos dentro del contexto de una relación con el equipo de hospital de día, en la sesión individual y en la terapia de grupo; comprender la respuesta probable del miembro del equipo involucrado en una interacción. Sesión individual Las sesiones individuales proveen el contexto principal dentro del cual se pueden desarrollar características claves de la comprensión colaboradora del modelo. El proceso de incrementar las capacidades del paciente para comprender sus estados de afecto comienza en esta parte del programa y es subsecuentemente reforzada de manera continua en otros contextos. Durante cada sesión individual es necesario que el terapeuta: se asegure de que los afectos clave sean identificados; explore los antecedentes del sentimiento; revise las consecuencias tanto para el paciente como para los demás; desafíe los estados disociadores. 268 En ocasiones el terapeuta necesita, durante una sesión individual, examinar eventos que pudieron haber ocurrido en otros componentes del programa. Por ejemplo, puede necesitarse examinar las interacciones difíciles con otros pacientes o con los terapeutas en la terapia de grupo. Pero simplemente ver un sentimiento y sus antecedentes y consecuencias no es suficiente. El paciente debe: considerar quién y cómo engendró el sentimiento; preguntarse “¿qué sentimiento pude haber engendrado en alguien más, incluso si yo no estoy consciente de ello que haya hecho que él me hiciera eso?”; explorar si los sentimientos han ocurrido o están conectados a eventos, ya sea en el pasado inmediato o más atrás; evaluar qué tan apropiado es el sentimiento con cualquier situación dada en términos de la comprensión de los demás acerca de él; establecer el lugar adecuado de estos sentimientos dentro de relaciones recientes, sean pasadas o presentes, en términos de mecanismos de defensa (particularmente proyecciones y desplazamientos). El terapeuta necesita: identificar si los sentimientos son relevantes a la relación de transferencia; vincular el pasado con el presente y con el aquí y el ahora o viceversa; ayudar al paciente a considerar explicaciones alternativas de eventos, al tiempo que mantiene neutralidad acerca de cuál explicación es correcta y cuál incorrecta; comprender y explorar consistentemente la paranoia u otros trastornos masivos que pueden conducir a la ira o a agresión no controlada. Psicoterapia de grupo Una vez que se ha establecido el enfoque sobre los afectos dentro de la sesión individual, las sesiones grupales, que se realizan tres veces por semana, pueden utilizarse, primeramente, para reforzar el enfoque o explorar el contexto interpersonal dentro del cual tienden a surgir fuertes sentimientos y, en segundo lugar, para desarrollar un patrón de rutina para confrontarlos y tratarlos. Los afectos experimentados por individuos en el grupo y por el grupo son identificados durante el curso de la terapia grupal. Es necesario que los terapeutas reconozcan los sentimientos personales de los pacientes y los diferencien del sentimiento dentro del grupo entero. Por ejemplo, mientras que el sentimiento de un individuo particular puede ser de depresión, el afecto global dentro del grupo puede ser de enojo. Esto ayuda a sensibilizar al paciente con los sentimientos de 269 los demás y a diferenciarlos de los suyos propios. Los pacientes tienen una tendencia a sobre generalizar su propio estado subjetivo hacia los que los rodean (externalización). El terapeuta debe, entonces, asegurarse de que los afectos del grupo sean: identificados y acordados por el grupo; explorados y entendidos por el grupo; donde sea apropiado, relacionados a la transferencia del grupo hacia los terapeutas; reconocidos como la responsabilidad del grupo. Esto permite que cada individuo desarrolle un sentido de que el afecto dentro de un grupo de personas es más que los sentimientos de los que ellos están conscientes. Para asegurar esta comprensión, el terapeuta debe poner atención a la reacción emocional consciente e inconsciente de los individuos hacia el grupo. Los pacientes pueden también beneficiarse de la ayuda que otros individuos reciben al tener identificados sus sentimientos y cómo éstos impactan en el grupo, y cómo ellos, como miembros del equipo, responden inconscientemente a los intensos sentimientos de otro miembro antes de que éstos se hagan explícitos por el terapeuta. Los terapeutas deben entonces, asegurarse de que los afectos individuales: sean identificados dentro del grupo y por el grupo; sean verbalizados y explorados con relación a los demás dentro del grupo; sean reconocidos como influenciadotes de los demás en el grupo; sean reconocidos como que fueron inducidos en uno mismo por creencias acerca de las reacciones y motivaciones de los demás; que, tanto como sea posible, los sentimientos, a pesar de ser intensos, no se derramen desde el grupo a otros escenarios del hospital. Control de impulso Principios generales Fundamento Los actos impulsivos comúnmente tienen lugar en el contexto de un alto alertamiento emocional. Los vemos, en parte, como el resultado de intentos fallidos de controlar estados emocionales o de llegar a acuerdos en sus interacciones interpersonales. Muchos autores han identificado esto como un efecto secundario de una regulación emocional inadecuada. 270 Otros consideran que los actos tienen significado, con lo cual nosotros estamos de acuerdo. Pero nuestro punto de vista es que primero es importante ayudar al paciente a comprender los antecedentes que lo condujeron a su acción impulsiva. Se considera inevitable que ocurran estos episodios, a pesar de los intentos de minimizar los riesgos, porque el auto-daño es consecuencia de un alertamiento no regularizado de retos sociales dentro del rango normal. Por ello es importante que el personal esté libre de un sentido de responsabilidad personal por la vida de otra persona. La culpa y la ansiedad acerca de los actos impulsivos pueden interferir poderosamente con otros aspectos de la estrategia terapéutica. Mientras que es de poco valor intentar impartir significado a un acto en un momento de alto alertamiento emocional, es absolutamente esencial hacer uso de los episodios para ayudar a los pacientes a alcanzar una mejor comprensión de la manera en la cual su incapacidad de comprender sus propios estados internos o aquéllos de los demás puede incitarlos a acciones desesperadas, y usar estas experiencias para ahondar la comprensión de sus estados mentales. Para afrontar efectivamente la impulsividad el terapeuta tiene que moverse a través de una serie de pasos con el paciente, cada uno de los cuales tiene que ser consolidado. Primero, debe asegurarse de que el paciente se vuelva consciente de que el estado de angustia es un problema sobre el cual él puede hacer algo al respecto. Segundo, el paciente necesita ayuda para identificar el estado del sentimiento y colocarlo en un contexto interpersonal para que pueda establecer libertad de movimiento hasta el punto en que pueda pensar acerca de él mismo y los demás sin recurrir a la actuación. Esto puede facilitarse al sacar la aflicción de la cabeza y plasmándola en el mundo a través del dibujo, la escritura y el arte, los cuales ayudan a que el paciente se mueva de una mentalización debilitada e implícita a una mentalización explícita. Recomendaciones estratégicas generales para tratar con problemas de control de impulsos el personal necesita estar constantemente alerta ante la posibilidad de actos impulsivos potencialmente fatales; necesita prepararse para esta posibilidad familiarizándose con los patrones individuales de comportamiento de auto-daño; cuando se confronte con la posibilidad de actos impulsivos, el requisito esencial es comprometer al paciente a discutir su acción, a establecer comunicación acerca de ello e a intentar mantener esta comunicación el mayor tiempo posible. fuera del programa debe darse tiempo adicional; en el curso de esta conversación se hace un intento sistemático para regresar algo de la responsabilidad de las acciones del paciente al 271 paciente con el objetivo de reestablecer el autocontrol. es necesario hacer evidente que el personal es capaz y está dispuesto a responder a la emergencia; cuando sea posible y adecuado, el personal debe intentar identificar y elaborar con el paciente los antecedentes interpersonales y afectivos inmediatos a su impulso; inicialmente no se hacen intentos de interpretar las acciones del paciente en términos de su historia personal y las motivaciones inconscientes putativas de su actual posible intento manipulador; la experiencia posterior al acto impulsivo debe ser revisada ampliamente en varios contextos, incluyendo las terapias individual y grupal. Intentos de suicidio y auto-daño Se debe desarrollar una imagen de los episodios de intentos suicidas y auto-daño no sólo puntualizando los antecedentes y el resultado de los episodios, sino también identificando la experiencia mental concurrente en el momento y en el contexto exacto. Al menos tres episodios de suicidio y auto-daño se detallan de esta manera junto con tres episodios adicionales en los cuales no tuvieron lugar intentos de suicidio y auto-daño, a pesar de que el contexto y la experiencia mental fueron similares y el impulso estuvo presente. El terapeuta debe preguntar al paciente ‘¿han habido otras ocasiones como éstas cuando sentiste deseos de dañarte, pero no lo hiciste?’. El propósito aquí es comprender pequeñas pero importantes diferencias en el estado mental que permiten al paciente no auto dañarse o intentar suicidarse, ya que esto puede dar pistas del nivel de riesgo que un paciente representa, así como también proveer indicios sobre cómo ayudar a un paciente a disminuir la posibilidad de intentos de suicidio y auto-daño. Una paciente reportó que ella organizaba en forma ritual sus intentos de suicidio preparando una mesa pequeña con tabletas y navajas de afeitar. La compulsión para hacer esto comúnmente comenzaba horas antes. Una noche ella había completado su ritual preparatorio y estaba justo a punto de tomar una sobredosis de paracetamol, cortar sus muñecas y meterse dentro de una tina caliente, cuando el teléfono sonó. Ella había pedido a un amigo telefonearla exactamente a las 8:00 p.m., la cual era la misma hora en que ella tenía planeado matarse. El teléfono sonó interrumpiendo su curso suicida y ella guardó las tabletas y las navajas. Esto permitió a los terapeutas estar conscientes de que hubo un espacio de tiempo entre pensar en el suicidio e intentar el suicidio, que el intento podía ser interrumpido incluso en el último minuto, y que la paciente inconscientemente quería sobrevivir. Un tema común vinculado a los intentos de suicidio y auto-daño es el temor al abandono, y el terapeuta debe preguntar específicamente acerca de episodios en los cuales el paciente haya, ya sea temido o experimentado abandono, comenzando desde la etapa más temprana de su vida que pueda recordar. La coherencia del self de los pacientes límite es 272 materializada a través de las relaciones y es dependiente de ellas. Aspectos de ellos mismos, específicamente el self ajeno (ver p. 89) son externalizados y alojados en el otro para formar una representación del self tolerable, pero frágil, la cual es experimentada por el paciente como un salvavidas. El abandono potencial del otro amenaza esta tenue estabilidad y el suicidio y auto-daño son vistos como una salida del insoportable colapso de la representación del self o como la última oportunidad de reestablecer la relación en la cual se apoya el self ajeno. Un elemento adicional se relaciona con la experiencia del infante: que sólo hacer algo extremo podría traer cambios en el comportamiento adulto, y que sus cuidadores utilizaron medidas coercitivas similares para influenciar su propio comportamiento. Esta interacción coercitiva debe evitarse en la relación terapeuta-paciente. Una complicación significativa del auto-daño y los intentos suicidas es la contratransferencia y las respuestas emocionales del personal. Los intentos de suicidio y el auto-daño en ocasiones son experimentados por el personal como un ataque que representa una comunicación agresiva. Ciertamente los pacientes insisten, en ocasiones, en que el auto-daño sea visible para el terapeuta utilizando una camiseta con margas cortas, o involucrando a otros en el intento de suicidio. Durante las primeras semanas de tratamiento una paciente tomó dos sobredosis, una durante la tarde y otra en fin de semana. En cada ocasión, antes de hacerlo ella telefoneó al hospital de día, dejando un mensaje acerca de sus acciones en la contestadota. Ella comenzaba los mensajes diciendo ‘cuando escuchen esto estaré muerta’ y agradecía al personal por tratar de ayudarla. Después ella comenzaba a tomar tabletas, asegurándose de que esto fuera audible en la cinta. Un mensaje telefónico posterior revelaba que estaba adormecida, y acusaba al personal por no estar disponible cuando ella lo necesitaba. Mientras estas acciones pueden causar ansiedad en el personal y pueden ser experimentadas como un ataque directo al tratamiento y al personal, estas son, de hecho, un ataque al self ajeno y un intento de estabilizar la representación del self en momentos en el que el paciente experimenta un sentimiento de abandono, evocado en este ejemplo cuando el hospital de día estaba cerrado por la noche o por el fin de semana. Raramente éstas son dirigidas específicamente al terapeuta. Desde una perspectiva teleológica, la ausencia del terapeuta, el cierre del hospital de día, el rompimiento en una relación significativa, significa abandono y falta en la atención lo cual amenaza el regreso del self ajeno. Una vez que el paciente experimenta su retorno, el self ajeno tiene que ser proyectado en algo o alguien para reestablecer la estabilidad. Muchos pacientes límite usan su cuerpo como un receptáculo para aspectos no deseados de ellos, y el auto-daño es un ataque al self ajeno. Si el terapeuta lo toma como un ataque personal, será incapaz de mentalizar acerca del acto, no mantendrá cercanía mental y se enfocará inadecuadamente en la acción como un ataque, en vez de cómo un intento de mantener la estabilidad. 273 Una respuesta emocional común adicional a los intentos de suicidio es incrementar la ansiedad del terapeuta lo cual puede tener aspectos de contratransferencia, pero es más a menudo una evocación de los propios problemas profesionales del terapeuta. Los actos auto-destructivos pueden evocar pánico considerable en otros, llevando a un ciclo destructivo en el cual se responde con pánico a las acciones de un paciente. El terapeuta siente que tiene que ‘hacer algo’. El alertamiento en el paciente y el terapeuta abruma sus capacidades mentalizadoras y trae como resultado que se tomen acciones, más para reducir las preocupaciones del terapeuta que para ayudar al paciente. Es en estos momentos que puede ocurrir una falla en el “marcaje” (ver p. 66) de las emociones y el terapeuta atribuye su propia ansiedad al paciente, lo cual sólo sirve para hacer que el paciente se sienta incomprendido. Como protección contra acciones inapropiadas durante crisis por parte del personal y fallas en marcar emociones, cualquier decisión estructural, por ejemplo admisión compulsiva del paciente al hospital, debe ser acordada por dos o más miembros del equipo. Es importante distinguir entre actos de suicidio y aquéllos de autodaño. En ocasiones pueden verse situados dentro de un continuum, pero, de hecho, son comportamientos que probablemente representan diferentes estados psicológicos, a pesar de que tienen algunos aspectos en común, tienen distintos significados, y requieren intervenciones distintas. Por regla general, consideramos cualquier evento de amenaza a la vida como un intento suicida sin relación con una motivación consciente, hasta probar lo contrario. De la misma manera un evento que no amenaza la vida es visto como auto-daño, incluso si el paciente declara que su intento consciente era morir. Estas no pueden ser reglas estrictas, porque sólo se puede clarificar la motivación, consciente e inconsciente en las terapias de grupo e individual a través del tiempo, y algunos actos aparentes de autodaño son, de hecho, intentos de suicidio, incluso cuando el paciente lo niegue, y viceversa. Suicidio Nosotros tomamos un enfoque individual del riesgo de suicidio y cada paciente es evaluado con relación a factores de riesgo agudos y crónicos. En general operamos un enfoque de alto riesgo y sólo tomamos la responsabilidad de un paciente si su vida está aguda y severamente en peligro. El riego crónico se define en términos de la manera en que el paciente se relaciona con su mundo interpersonal en un periodo de 2 años o más y se divide en alto, medio y bajo. Los pacientes clasificados como de alto riesgo muestran un patrón persistente de intentos de suicidio en cualquier momento que experimentan un fuerte rechazo y obstáculo a sus deseos y anhelos. Aquéllos considerados de riesgo medio muestran algo de capacidad para aceptar la frustración y pueden dañar sus pertenencias, 274 pero no recurren inmediatamente a actos suicidas, mientras que aquéllos de bajo riesgo raramente hacen intentos sobre su vida y pueden encontrar otras maneras de lidiar con sus problemas, lo cual debe incluir utilizar apoyo social en momentos de crisis. El riesgo crónico de largo plazo de un paciente se clasifica en el comienzo del tratamiento utilizando evidencia de evaluaciones, entrevistas y las sesiones grupales e individuales iniciales. La información que se obtiene de estas fuentes se reúne con otros detalles clínicos en la conferencia de admisión de casos (ver p. 164) y el riesgo de largo plazo definido como bajo, moderado o severo, a través de un consenso clínico. Tanto el equipo como el paciente tienen que aceptar el riesgo crónico como un punto de partida del tratamiento y anticipar que, sin importar el nivel clasificado de riesgo crónico, se desarrollarán riesgos agudos. De hecho, aquéllos en el nivel bajo de riesgo crónico pueden presentar un alto riesgo repentino e impredecible después de agotar todas sus estrategias para manejar una crisis. El riesgo crónico es manejado a través del mismo programa de tratamiento y no requiere intervención específica. Esto es parte de la razón de que el paciente está en tratamiento. La responsabilidad permanece en el paciente y esto debe hacerse claro al comienzo del tratamiento. Los retos dentro de la psicoterapia pueden empeorar un riesgo crónico por un período corto e incluso precipitar una crisis aguda, pero esto no debe ser una razón para evitar la confrontación. A menos que se haga una distinción entre el riesgo crónico y el agudo, la terapia puede volverse iatrogénica, porque las estrategias que apuntan al riesgo agudo, como la admisión al hospital, son implementadas inapropiadamente para el riesgo crónico. La admisión al hospital no reduce el riesgo crónico. La ansiedad del personal acerca de los continuos pensamientos suicidas de un paciente puede llevar a una medicina defensiva, auto-protectora, en la cual se utiliza asistencia ‘especial’ de uno a uno, uso excesivo de medicación y estancias hospitalarias prolongadas, las cuales incrementan, más que decrementan el riesgo crónico de un paciente límite. La admisión no ambulatoria debe reservarse para el riesgo agudo de suicidio que no puede contenerse de otra manera, riesgo de homicidio, tratamiento de trastorno co-mórbido, un respiro para el paciente que lucha con impulsividad, y ansiedad no contenida dentro del equipo. Debe ser breve –sólo 2 o 3 noches, si es posible- tener metas claramente definidas, ser de perfil bajo, voluntaria, determinada por el paciente, tener límites definidos y tener una fecha de término estipulada sin importar si hay deterioro, sobre la base de que si un paciente empeora es probable que sea un efecto dañino del hospital sobre el paciente. Un paciente crónicamente suicida puede necesitar un protocolo de crisis (qué hacer cuando un miembro del equipo no está disponible, a quién puede contactar, qué arreglos necesitan hacerse), el cual describe claramente el rol del paciente y el terapeuta cuando ocurren amenazas e intentos suicidas. No se hace un ‘contrato’ de suicidio (ver p. 125). La responsabilidad se le deja al paciente y no se transfiere al terapeuta, cuya tarea es mantener una postura reflexiva, proveer apoyo adecuado para el 275 que paciente tenga acceso a servicios no ambulatorios, si es necesario, y asegurarse de que la sensibilidad no caiga en un ciclo en el cual las acciones del terapeuta provean gratificación para paciente, aumentando por lo tanto el problema. A través del tiempo algunos pacientes se vuelven conscientes de que las amenazas suicidas abren un camino para una atención rápida, aunque raramente esta es la motivación subyacente de la amenaza, ya que la atención que se evoca es inadecuada, inefectiva y en ocasiones, insatisfactoria. Las amenazas en aumento eventualmente llevan al personal a tomar niveles más grandes de responsabilidad del paciente, a pesar de que el consenso clínico acerca del riesgo de suicidio en el TLP sugiere que, mientras mayor sea el grado de responsabilidad que el personal tenga sobre el paciente, peor se vuelve el estado clínico de éste. Determinar el nivel de responsabilidad de un paciente que el personal tiene que tomar requiere confianza, habilidad, conocimiento clínico y apoyo del equipo de tratamiento y una amplia estructura dentro de la cual tiene lugar el tratamiento. Si un paciente reporta impulsos suicidas o se cree que es un suicida agudo, se hace una evaluación del riesgo en una reunión de ‘crisis’con el paciente, tan pronto como sea posible. Un miembro del equipo diferente al terapeuta individual participa en esta reunión. La respuesta al riesgo es a través el equipo, en vez del terapeuta individual, para minimizar la gratificación que el paciente experimenta de la atención extra, preocupación del personal y contacto adicional. No se permite que las amenazas de suicidio se vuelvan la moneda que compra atención y consideración, sesiones individuales adicionales, recursos extras y más intervención psiquiátrica. Si esto ocurre, es importante que el equipo no responda rápidamente a las amenazas ni arregle una reunión de crisis, sino que aliente al paciente a asistir al programa normal para discutir sus impulsos suicidas. Bajo estas circunstancias no se ofrecen sesiones adicionales y la responsabilidad es firmemente devuelta al paciente. En las reuniones de crisis se hace una evaluación del riesgo y se desarrolla un plan para reducir el nivel de suicidio. Episodios previos, sus circunstancias y sus resultados se toman en cuenta junto con la presente situación, el grado de apego del paciente con el equipo, y la capacidad de explicar la amenaza. Es problemático diferenciar declaraciones de suicidio que amenazan la vida de las que no lo hacen, pero se facilita a través de la discusión en equipo, la experiencia clínica, el conocimiento del paciente individual y la conciencia acerca de la literatura general sobre precursores del suicidio. Si los indicadores sugieren que es posible un intento de suicidio, el asesor explora el deseo de morir del paciente en el contexto de recientes eventos de la vida del paciente, incluyendo eventos en el hospital de día o en el programa ambulatorio. Se lleva a cabo un análisis de afecto preguntando cuándo el paciente por primera vez estuvo consciente de sentirse más suicida, bajo qué circunstancias, quién estaba presente, cuál fue su reacción, cuáles eran los sentimientos subyacentes y cómo han cambiado a través del tiempo. Esto es interpretado con relación a la 276 terapia individual y de grupo, cuando es posible, y se hacen sugerencias acerca de cómo tratar la experiencia dentro de esos contextos. Un paciente telefoneó sintiéndose desesperado y suicida después de no haber asistido a una sesión de grupo el día posterior al que había hablado mucho acerca de sí mismo. Se le pidió venir y discutirlo. Cuando se le preguntó acerca del comienzo del sentimiento de desesperación, reportó que había comenzado a sentirse desesperanzado y suicida después de hablar con su madre dos días antes quien, durante su niñez, había sido emocionalmente negligente. Ella se había entusiasmado con su exitosa aplicación para un curso vespertino en la universidad, pero, paradójicamente, esto lo hizo sentir incómodo, un sentimiento que después se transformó en desesperación. Él había hablado con el grupo acerca del interés de su madre en su logro, pero esto había servido para incrementar, más que para disminuir, su incomodidad, aparentemente porque el grupo también había expresado gusto por su logro de obtener aceptación en la universidad. El terapeuta cuestionó su reacción hacia su madre y el grupo, reconociendo que el equilibrio del paciente había sido alterado debido a su necesidad de ver a los demás negligentes y desinteresados en él. Esto había sido desafiado por la reacción de tanto su madre como del grupo, y amenazaba el regreso de un self ajeno negligente y cruel, el cual había experimentado como parte de su madre y del grupo, y no de él. El miembro del equipo interpretó esto y solicitó al paciente que considerara si ser visto tan rápido para discutir sus sentimientos suicidas podría incluso contribuir más a sus problemas y, de hecho, incrementar el riesgo de suicidio porque esto también retaba la percepción de los demás como negligentes. El paciente comenzó a comprender que su percepción de los demás necesitaba ser cuestionada y estuvo de acuerdo en regresar al grupo a discutir el problema. El miembro del equipo acordó que él discutiría esto con el terapeuta de grupo para asegurar que al día siguiente hubiera apoyo en el grupo. Auto-daño “Hay un vínculo entre hacerte daño a ti mismo y recibir apoyo y tratamiento. Es difícil resistirse al comportamiento auto-dañino cuando sabes que si lo haces, recibirás tratamiento” (DoH 2003). “Yo golpeo violentamente mi cabeza una y otra vez y no me importa la sangre. Mientras más sangre, mejor, porque muestra que hay algo realmente mal. La gente puede ver la sangre, pero ellos no ven el dolor cuando está dentro de tu cabeza.” “Nadie me quiere. A nadie le importas cuando tienes un trastorno de personalidad y ellos no reconocen el dolor. Cuando se vuelve muy malo comienzo a usar mi cuchillo Stanley para hacerme algunas marcas, y algunas veces, escribo palabras en mi brazo, como odio y zorra. Entonces, si eso no funciona, me corto más profundo hasta que obtengo algo de alivio.” El auto-daño se asocia con las experiencias de desvinculación y los pacientes reportan el comienzo de un sentimiento de desconcierto, el cual rápidamente aumenta incontrolablemente, se vuelve insoportable y es aliviado únicamente cuando se inflingen cortaduras. Las técnicas de relajación y distracción traen un beneficio moderado porque reducen la ansiedad, pero es necesario explorar el significado subyacente para que la compulsión de un paciente a auto-dañarse pueda disminuir. Los episodios deben ponerse en un contexto interpersonal dentro del tratamiento, tratados dentro del marco usual de la terapia individual y de grupo, y no debe dárseles importancia y significado excesivo. El paciente es alentado a pensar acerca del episodio y a hablar acerca de él en la siguiente sesión 277 grupal o individual que esté disponible. Deben explorarse los sentimientos, estimulados por estas sesiones, que precipitaron el auto-daño. Un paciente que se cortó el abdomen en un momento de angustia habló con el grupo sobre su padre y las dificultades que había tenido al continuar viviendo con él en la misma casa. El grupo discutió su incapacidad de vivir solo e identificó que él se sentía atrapado, y no era capaz de irse aún cuando quisiera. Parecía que el paciente escuchaba a esto y dijo que les preguntaría a algunos amigos si podía quedarse con ellos. Después de la sesión, el paciente dejó el hospital de día y comenzó a beber y esa misma noche cortó su abdomen de manera tan severa que necesitó cinco puntadas. Al día siguiente los otros pacientes se indignaron de que él se hubiera inflingido las cortaduras y se sintieron atacados por él después de todo el trabajo que habían hecho en la sesión anterior. Los terapeutas tuvieron que trabajar activamente para poner al grupo a pensar acerca de otras perspectivas del auto-daño, incluyendo la discusión de la inestabilidad que había sido inducida en el paciente cuando habló de dejar a su padre, cuya presencia era necesaria como un depósito del self ajeno del paciente. El pensar dejar a su padre había sido equivalente a dejarlo de verdad y eso desestabilizó al paciente. El equipo no debe asumir la responsabilidad de tratar de detener el autodaño ni reaccionar dando cantidades incrementales de atención al paciente. Algunos individuos se vuelven adictos al auto-daño, lo integran a su estilo de vida y tienen placer en un ritual secreto en el cual utilizan navajas de afeitar para cortar su brazo, muslos y otras áreas de su cuerpo, en ocasiones portando navajas de afeitar o cuchillos especiales para proveer consuelo a donde quiera que vayan. Entendemos que esto surge de su reconocimiento de la fragilidad de sus representaciones, las cuales no pueden “tener lugar” en momentos de ansiedad. El infligir cortaduras provee una prueba de existencia y hace soportable su sentimiento insoportable. La cualidad adictiva de algunas formas de auto-daño puede estar relacionada a la liberación de narcóticos endógenos, lo cual ha llevado a algunos profesionales a utilizar naltrexona, un antagonista del receptor opioide, para romper el ciclo adictivo (Roth et al. 1996). Se ha encontrado con un éxito limitado, probablemente por los poderosos factores psicológicos que dominan el auto-daño. En vista de la importancia de los intentos suicidas y actos de autodaño en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, estos conforman un foco importante tanto de la sesión individual como de la grupal. Terapia individual Mientras que la terapia individual puede no ser el contexto dentro del cual ocurre un episodio de auto-daño, es, posiblemente, donde el terapeuta podría jugar un rol en establecer contacto con el paciente en momentos en que éste es amenazado por el auto-daño. Esto no siempre puede ser posible y en otros momentos, deseable si, por ejemplo, un paciente utiliza la amenaza para presionar al terapeuta. El terapeuta que hace esfuerzo adicional en ese momento puede ser visto como colusorio. Sin embargo, en 278 términos de reexaminar el historial del paciente, la terapia individual juega un rol principal. Puede haber una tendencia a coludirse con el paciente para olvidar el episodio en todos los contextos del programa. Esto debe resistirse. La sesión individual es el mejor lugar para que el paciente examine sus acciones y comience a aceptar la responsabilidad sobre la secuencia de los eventos internos que lo han llevado a realizarlas. También es el área clave en la cual se establece el patrón de auto-daño. Por ejemplo, es necesario distinguir aquéllos individuos cuyo auto-daño no puede ser anticipado de aquéllos en el cual éste se desarrolla gradualmente a través del tiempo y sigue una secuencia predecible de eventos y sentimientos. Por lo tanto, el terapeuta individual debe: tomar una historia detallada de los actos suicidas y de auto-daño para establecer un patrón de estas acciones para el paciente, durante las primeras sesiones; obtener una historia que haga capaz al terapeuta de proveer una descripción detallada de los estados de afecto y situaciones relacionadas a actos suicidas y de auto-daño; desarrollar una formulación acerca de los intentos de suicidio y autodaño que sea comprensible para el personal del equipo de y para el paciente; trabajar en colaboración con el paciente en estrategias que puedan ser de ayuda para el terapeuta y para el personal del equipo para comprometer al paciente en momentos de alertamiento emocional cuando los episodios potenciales de auto-daño son más probables; poner los actos previos dentro de un contexto, comúnmente un contexto de relaciones emocionales problemáticas; vincular los actos recientes dentro de la relación del paciente con el hospital de día o con el terapeuta dentro de la transferencia; mostrar al paciente que sus acciones son comprensibles dados sus sentimientos previos inmediatos al acto de auto-daño, su actual incapacidad para manejarlos y sus experiencias pasadas; ayudar al paciente a modificar su respuesta a sus sentimientos multideterminados; explorar los cambios afectivos desde la sesión individual previa vinculándolos con eventos dentro del tratamiento. Terapia grupal Es importante que todas las amenazas y actos reales de auto-daño o de intentos suicidas sean discutidos en el grupo. Primeramente, esto permite al paciente identificar cómo sus acciones e impulsos son percibidos por los demás y al apreciar las percepciones de otros son forzados a tener una comprensión más compleja y realista de sus propias acciones, su efecto en los demás, las precipitantes y su rol en hacer frente a sus problemas 279 actuales. En segundo lugar, la comprensión de que otros pacientes soporten los actos impulsivos en otros probablemente puede ser benéfica para ellos al aumentar su propia capacidad genérica para pensar acerca de sus propios impulsos. Esto puede tomar un largo tiempo en algunos pacientes que son capaces de ver las cosas en los demás, pero tienen mucha dificultad en ver las cosas en ellos mismos. Tan pronto como un terapeuta se dé cuenta o el paciente haga al grupo consciente de intento de auto-daño, la acción es explorada completamente en términos de los detalles del plan o acto, sus precursores inmediatos, el acto en sí y su probable impacto sobre el paciente y otros involucrados, y sobre el grupo mismo. El objetivo es usar esta información para elaborar la acción en términos de las funciones que desempeña para el individuo en ese momento específico, así como también una manera de evitar pensar o sentir acerca de aspectos particulares o como una manera de inducir pensamientos y sentimientos específicos en los demás. De tal manera, el terapeuta de grupo, en lo que se refiere a los planes como a las acciones completadas, debe de: establecerlas como tópicos para discusión dentro del grupo; asegurar que todo el grupo las defina como problemas (los pacientes encuentran el auto-daño reconfortante, y necesitan primero definirlo como un problema); explorar sus precipitantes obvias y ayudar al grupo a identificar temas comunes, si éstos existen; ayudar al grupo a identificar los pensamientos y sentimientos que provocaron el acto o el plan; asistir al grupo en explorar el efecto de los actos sobre los demás, tanto dentro como fuera del grupo; alentar la expresión de sentimientos acerca de los actos dentro del grupo, incluyendo resentimiento de las acciones de los pacientes; ayudar al grupo a explorar el efecto de los actos o actos planeados sobre el proceso del grupo; relacionar cualquier acto suicida con procesos dentro del grupo que pueden haber estimulado los pensamientos de auto-daño, esto puede ser, por supuesto, debido a que el grupo no reconoció algún aspecto de angustia de un individuo. Otros estados de afecto desafiantes Principios generales Fundamento 280 Adicionalmente a los puntos generales acerca de la regulación del afecto, hay afectos específicos que necesitan ser tratados tanto en la terapia individual como en la grupal. Ciertos afectos son particularmente desafiantes para pacientes y terapeutas por diferentes razones. Esto incluye paranoia y agresión pasiva, envidia, idealización, odio y desprecio, atracción sexual, amor y apego. Los aspectos interpersonales de estos afectos son los que los hacen particularmente retadores. Las situaciones que los alertan son los gatillos para los síntomas perturbadores del TLP, como suicidio y auto-daño. Comprender la naturaleza y la función de estas emociones y sus razones es terapéutico para estos pacientes. Recomendaciones estratégicas generales Durante el programa, el personal: da prioridad a discutir los estados de afecto desafiantes y en estas ocasiones ayuda al paciente a etiquetar y atribuir el afecto a situaciones interpersonales específicas; identifica estados de afecto retadores específicos y su contexto interpersonal y llega a un acuerdo con el otro personal con relación a su centralidad a los problemas del paciente; se asegura de que los afectos retadores no perturben la interacción en el nivel personal o dentro del grupo; muestra al paciente cómo el afecto interfiere con su funcionamiento personal e interpersonal; explora cómo el afecto se relaciona con otros pensamientos y sentimientos conscientes e inconscientes; explora con el paciente las razones por las que encuentra difícil admitir, identificar o experimentar conscientemente ciertos afectos; monitorea su propio rol en inducir estados de afecto específicos en los pacientes. Agresión relacionada con ansiedad paranoide Varios pacientes son agresivos, particularmente al comienzo del programa, y conscientemente muy enfadados, algunas veces sintiéndose victimizados, rechazados y desconfiados. La agresión surge fácilmente y puede ser estimulada simplemente por hablarle al paciente o hacerle una pregunta. La agresión puede ser verbal o conductual. El personal necesita comprender que la agresión se origina de manera defensiva para lidiar con una amenaza percibida hacia la estabilidad del self, comúnmente una humillación, y esto ocurre porque la intención de los demás es comprendida de manera pobre o la persona se siente amenazada por su propio estado mental. Por ejemplo, un paciente puede sentirse intensa y constantemente auto-criticada y puede ser incapaz de alejar dicha auto- 281 crítica. El resultado es ansiedad intensa, lo cual trae como consecuencia una proyección de la crítica en el otro, quien es entonces atacado, induciendo la agresión palpable. A un paciente que había sido alejado de su pareja y de su hijo de 3 años se le quitaron sus derechos de visita después de un altercado acerca del acceso. En una sesión de grupo describió su molestia y enojo acerca del inapropiado nivel de control que su exnovia tenía sobre su rol como padre y acerca de la falta de comprensión de su función. Una paciente dijo que ella hubiera querido tener un hijo, pero quería embarazarse por inseminación artificial, de modo que no tuviera que lidiar con problemas de padres. Después ella se rió y declaró que los hombres ya no eran necesarios en el mundo y que mientras más pronto ellos se dieran cuenta de ello, mejor. Esto llevó a la ira del paciente y a volverse estridente acerca de la importancia de los padres en la educación de los hijos. La paciente descartó su razonamiento, así que él se puso en pie, la amenazó y rompió el vaso en la puerta al tiempo que abandonaba el salón. En este ejemplo la violencia surge de la experiencia del paciente de ser descartado y humillado tanto por su expareja como por la paciente en el grupo. Su frágil sentido de paternidad y hombría se vuelve inestable al tiempo que su autoestima es minada, sus propios temores de no ser importante son verbalizados por otro paciente, y el retorno del self ajeno se vuelve una posibilidad. En este caso el self ajeno es un irrelevante self impotente que él no reconoce como parte porque lo experimenta como inadecuado y no propio. Él había sido constantemente humillado por su propio padre, quien solía burlarse del tamaño de su pene y necesitaba mantener una auto-representación de él mismo como padre y hombre para permanecer estable. Cuando esto es amenazado, su reacción es descartar viciosamente al miembro del equipo y al grupo mismo, para volver a estabilizarse. Muchos pacientes límite que se encuentran al final severo del espectro muestran co-morbilidad con trastorno narcisista de la personalidad y trastorno antisocial de la personalidad (TASP). Las características antisociales incrementan la tendencia del paciente de controlar y manipular al otro con escasa consideración de sus derechos e independencia de pensamiento. En el momento en que otra persona muestre algo de independencia de pensamiento, se tienen que tomar acciones radicales y la violencia se vuelve posible. La independencia de pensamiento no sólo puede estar representada por un compañero “haciendo sus propias cosas”, sino por un compañero que quiere una relación más íntima y cercana. Para el paciente límite con características antisociales, ambos representan peligro. Esto trae consecuencias para la terapia, ya que es inevitable que el terapeuta muestre existencia mental independiente intentando explorar aspectos más emocionales de problemas y señalando diferentes perspectivas, todo lo cual puede ponerlo en peligro físicamente, si el paciente ha desarrollado alguna dependencia en la relación. Inicialmente el paciente puede aterrorizar al terapeuta para ver el miedo dentro de él, ya que esto reasegurará al paciente que el self ajeno externalizado permanece firmemente incrustado en la relación. En 282 este punto la terapia puede necesitar ser organizada alrededor de la peligrosidad del paciente y, de hecho, es importante que la terapia, tanto las sesiones individuales como las grupales, sean realizadas teniendo en mente la seguridad. Parte de la función de un historial detallado es predecir la posibilidad de violencia y tratarla practica y psicológicamente bien en el comienzo del tratamiento y antes de que sea demasiado tarde. El paciente debe creer que debido a sus amenazas es inevitable ponerlo fuera del tratamiento y, si así lo cree, tratará de controlar su agresión. Además esto previene la exploración de las fuerzas que determinan la violencia potencial de tal manera que sería necesario tomar varios pasos. Primero puede indicarse que el poner fuera del tratamiento al paciente no sucede debido a las amenazas, sino sólo a la violencia tangible. Segundo, el terapeuta tiene que asegurarse de que mantiene una postura mentalizadora y muestra esto al paciente. Un incremento en el riesgo surge si el paciente experimenta que su self ajeno es regresado a él de manera forzosa. Esto desestabiliza su estado del self y la violencia se vuelve una última oferta desesperada para destruirlo y prevenir su regreso. Así que, finalmente, el terapeuta debe mantener el ‘self ajeno’y no tratar de regresarlo a través de interpretación forzosa. La comprensión del impulso violento tiene lugar gradualmente cuando una crisis se acaba y el riesgo es reducido. Los pacientes y terapeutas necesitan pensar acerca de lo que ocurrió una vez que se haya puesto una distancia entre la confrontación amenazadora y su aparente resolución. En la evaluación y las sesiones iniciales de la terapia, se obtiene un historial detallado de violencia o amenaza de ella. Todos los episodios deben ser explorados en detalle. Una vez más lo que es importante aquí no sólo es catalogar los actos de violencia, sino la cadena causal de eventos que inoculan la experiencia mental y la violencia. Sin esto, es imposible evaluar acertadamente el siempre cambiante nivel de riesgo durante el tratamiento. En particular, deben identificarse los episodios en los cuales el paciente puede haber interpretado mal las intenciones de los demás o haber sido hipersensible a las críticas o reaccionado violentamente a las críticas actuales. Esto puede informar al terapeuta y a los miembros del equipo de la interacción personal que puede enardecer una situación, permitiéndoles disminuir la tensión tan rápido como sea posible, por ejemplo, en un grupo. La humillación anticipada o actual es crucial para la dinámica interpersonal en el trastorno narcisista de la personalidad y TASP, ya que es la amenaza más potente para el self. En la ausencia de una mentalización completa, la experiencia de vergûenza es sentida como, de hecho, potencialmente aniquilante (ver Gillligan 1997 para un modelo psicológico integral de la violencia), no una experiencia ‘como si’, sino una donde la experiencia psicológica de mortificación se iguala con la experiencia física de destrucción o ‘vergüenza destructora del ego’ (Fonagy y Target 2000). Sesión individual 283 La agresión surge más comúnmente con relación al terapeuta individual. El paciente puede verbalmente, y ocasionalmente de manera física, atacar al terapeuta. En el último caso, ocurre una seria violación al límite, y, después de asegurar la seguridad del terapeuta, la sesión debe terminarse inmediatamente y debe discutirse la situación con todo el equipo. Para poder entender la situación anterior el terapeuta debe monitorear su comunicación previa más inmediata con el paciente. En ocasiones el paciente no habrá comprendido lo que se dijo o pidió y habrá malinterpretado la motivación del terapeuta. El terapeuta debe reflexionar sobre esto rápidamente y parafrasear la comunicación mientras reduce la tensión dentro de la interacción. La agresión no es abordada directamente, sino advertida dentro de la siguiente comunicación del terapeuta, la cual debe clarificar el comentario que ha llevado a la agresión. Tan pronto como el paciente se haya calmado, él y el terapeuta deben explorar lo que hubo detrás de la agresión. Una vez que la relación entre el individuo y su terapeuta se encuentre dentro de un escenario más seguro, el terapeuta es capaz de soportar experiencias pasadas de agresión que serán útiles para la comprensión de la agresión presente. Por lo tanto en la sesión individual el terapeuta debe: estar alerta a la agresión como un indicador de ansiedad y amenaza de inestabilidad del self; no reaccionar a la agresión personal, respondiendo por ejemplo con agresividad; asegurar que la comunicación no sea interrumpida y mantener el diálogo abierto; identificar la fuente de ansiedad en las comunicaciones precedentes; auto-monitorearse continuamente para identificar qué se pudo haber dicho o se está diciendo que puede despertar la ansiedad y la agresión consecuente; educar al paciente acerca del proceso que lleva a la ansiedad y agresión, el cual debe incluir el propio rol del terapeuta en dicho proceso; en las etapas tempranas del tratamiento ayudar al paciente a comprender que el resultado final de la agresión de su parte fue estimulado por el terapeuta. Conforme la sesión progresa, el terapeuta: resalta la relación entre ansiedad y agresión y se enfoca en la ansiedad, en vez de en la agresión, como el problema central. usa ejemplos pasados de agresión para clarificar más las ansiedades presentes; 284 ayuda al paciente a reflexionar sobre la situación y lo ayuda a lograr una apreciación realista de los eventos; interpreta la dinámica subyacente de la humillación temida y sus antecedentes de desarrollo. Terapia de grupo Los terapeutas deben estar alerta de aquellos pacientes en los que la agresión es el punto central de sus problemas. La agresión puede emerger hacia los terapeutas grupales o hacia los otros miembros del grupo. El terapeuta necesita guiar a todo el grupo para tratar el problema mientras se asegura que éste no reaccione con una agresión incontrolada. Una parte importante de esto es que el grupo necesita explorar su rol en provocar la situación e identificar las ansiedades que pueden haber surgido en el paciente y que condujeron a la agresión. Destacar los estados de la mente que llevan a la ansiedad y la agresión es una oportunidad para reconocer similitudes en las maneras en que los pacientes responden a la ansiedad. Cuando el grupo entero reacciona contra los terapeutas con una ansiedad paranoide, las respuestas de los terapeutas son similares a aquéllas dadas a un paciente individual. En estas instancias la colaboración entre los co-terapeutas puede ser crítica y ayuda a identificar el comportamiento provocador por parte de uno de los terapeutas. Los terapeutas necesitan: monitorear continuamente las expresiones abiertas y cubiertas de agresión dentro del grupo; cuestionar y obtener la atención a la agresión cuando el grupo no la cuestiona; pedir al grupo y al paciente reflexionar sobre lo que ha ocurrido que puede haber hecho sentir ansioso y subsecuentemente agresivo al grupo o paciente; destacar las características recurrentes dentro del grupo que llevaron a la agresión en cada individuo; reconocer con el grupo los precursores de uno de los miembros del grupo o del grupo como un todo que en el pasado llevaron a la agresión; cuestionar al grupo si la agresión se sale de control; monitorearse mutuamente y ocasionalmente cuestionarse mutuamente por reaccionar agresivamente a una provocación. Agresión pasiva Además de ser abiertamente agresivos, los pacientes pueden también manifestar agresión destructiva e incapacitante de formas aparentemente pasivas. Típicamente, la agresión pasiva es expresada en una abierta 285 negativa a cooperar con el equipo de tratamiento como, por ejemplo, de un modo persistente no comprometerse en una interacción personal. Una paciente habló un poco acerca de ella, pero cuando se le pidió ahondar en sus creencias y los eventos de su vida, persistentemente dijo que había poco que decir. Mientras más el terapeuta le hacía preguntas, más ella respondía, ‘no sé. No hay nada que decir, realmente. No creo que mi vida haya sido interesante’. De hecho la paciente había tenido, y seguía teniendo, una vida llena de acontecimientos, habiendo viajado extensivamente, había estado en prisión en el Lejano Este por delitos con drogas, y actualmente presentaba intentos suicidas. Inevitablemente el terapeuta se sintió frustrado al continuar haciendo preguntas y sólo recibir respuestas monosilábicas. A través de esta experiencia el terapeuta fue capaz de identificar las propias frustraciones de la paciente de que nadie escuchaba sus preocupaciones o respondía a sus demandas. Cuando era niña, había visto que la terquedad y la silenciosa negativa para responder habían hecho que la gente reaccionara hacia ella, incluso si en ocasiones era una respuesta violenta. Algunas veces la negativa a cooperar es algo más sutil. Un paciente puede mostrar conformidad y participación, pero la observación cuidadosa revela que activamente mina el proceso de tratamiento al, por ejemplo, descartar continuamente sugerencias de ayuda, o estando de acuerdo con formulaciones de manera superficial, pero encontrando en sí mismo una excepción. La agresión se vuelve manifiesta no sólo en el paciente, sino en la frustración y desesperación del personal. Sesión individual A diferencia de la agresión relacionada a ansiedad paranoide, la agresión pasiva no es notoria inmediatamente, pero se hará evidente al terapeuta en varias semanas. El terapeuta debe, primero que nada, notar que las intervenciones, a pesar de ser honestas, no llevan a más diálogo, o rápidamente se encuentran razones por las que no son aplicables. Gradualmente el terapeuta se inquieta de que cualquier intervención parece fútil y puede desmoralizarse y preocuparse acerca de sus habilidades como terapeuta. En la discusión con el equipo, el terapeuta a veces se siente despojado de habilidad terapéutica, e imposibilitado para ayudar al paciente. Eventualmente expresa al equipo sentimientos abiertos de enojo acerca de las actitudes del paciente. El personal necesita reconocer que la socavación continua de las intervenciones es defensiva y su objetivo es distanciar al terapeuta. Ésta surge de la creencia del paciente de que no obtendrá ayuda y necesita atribuirse sentimientos de decepción tomando un control activo. Esto lo protege de un profundo sentido de pérdida del self. Aceptar la decepción de la ayuda y del riesgo destruye un frágil, pero salvador sentido de identidad. En la sesión individual, el terapeuta debe: estar alerta ante respuestas negativas repetidas; inicialmente monitorear su frecuencia y tomar nota de ellas; 286 asegurarse de que los sentimientos de contratransferencia estén clarificados constantemente por el auto-monitoreo y la discusión con el equipo; identificar ocasiones específicas en las que las intervenciones hayan sido minadas y refutadas de manera obvia, y relacionarlas a una gama de ejemplos previos; ayudar al paciente a reconocer que la socavación continua del proceso terapéutico o el distanciar al terapeuta es una manera de controlar la ansiedad; intentar explorar qué sentimientos experimenta el paciente como incontrolables, los cuales hacen que éste necesite controlar al terapeuta. identificar que eventualmente el paciente necesita creer, para proteger su sentido del self, que cualquier tratamiento fallará. Terapia de grupo La agresión pasiva rápidamente distorsiona o destruye el proceso de grupo y puede dominar la atmósfera hasta el punto que todos los miembros del grupo puedan comenzar a sentir que el grupo no tiene ningún sentido. La comunicación tanto de pacientes como de terapeutas se mina activamente. Por ejemplo, los miembros del grupo y los terapeutas pueden trabajar duro en tratar de comprometer a un paciente en un diálogo, pero el paciente persistentemente no responde o contesta sólo con monosílabos. En contraste con la sesión individual, los terapeutas de grupo tienen que actuar rápidamente para contrarrestar el potencial destructivo de este proceso. Ellos no pueden esperar hasta que la perniciosa naturaleza del ataque conduzca a la fragmentación del grupo, lo cual interfiere con el tratamiento de todos los pacientes que hay en el mismo. Algunos pacientes que son activamente agresivos pueden unirse al ataque sobre el grupo, aunque con mayor frecuencia atacan a los pacientes pasivo-agresivos. Es importante que los terapeutas no faciliten o permitan que suceda este ataque de un paciente a otro. Los terapeutas de grupo deben: establecer expresamente que un miembro del equipo parece no encontrar de ayuda al grupo; identificar maneras específicas en las cuales el miembro del grupo expresa su insatisfacción; identificar la manera destructiva en la cual un miembro afronta el problema y alentar al grupo a considerar el detalle de las interacciones que llevan a la insatisfacción personal; reclutar la ayuda de otros miembros del grupo para reconocer estas ocasiones cuando sea que surjan; 287 ayudar al grupo a evaluar la veracidad de las quejas y considerar cómo éstas serán tratadas constructivamente; intervenir rápidamente si los miembros del grupo atracan al paciente; monitorear continuamente el efecto del ataque pasivo-agresivo sobre el grupo. Envidia La envidia es una reacción emocional paradójica que implica un ataque sobre algo que el paciente siente como útil o de ayuda. Esto deja perplejo a un observador porque el ataque parece tener poco sentido intuitivo. Parece estar en contra del interés propio y de los demás. Un paciente puede pedir tiempo adicional del personal, dicho tiempo se le ofrece, y luego él no asiste; un miembro del personal quien es particularmente apreciado por un paciente se vuelve el blanco de quejas injustificadas. El blanco de los ataques de envidia puede ser el equipo clínico y hay un peligro de que el paciente se vuelva victimizado por el equipo. Esto puede prevenirse a través de una discusión cuidadosa del equipo cuando ocurre el ataque. Sesión individual La envidia puede manifestarse en la descripción de la vida del paciente. Las relaciones constructivas parecen romperse o minarse rápidamente. Cualquier cosa buena, como expresión de cuidado y preocupación, se arruina. El paciente experimenta el obtener cosas buenas o placenteras como habiéndolas obtenido por la fuerza y sólo si se le fueron ofrecidas de mala gana. Las cosas buenas son vistas como si estuvieran bajo el control de las otras personas; ellas no pueden tenerlas sólo porque las desean, así que es mejor no tenerlas o quererlas del todo. Es mejor que sean destruidas, y por lo tanto, que ya no estén disponibles. Las sesiones que son de ayuda pueden ser seguidas por sesiones a las que falta el paciente o sesiones en las cuales es particularmente crítico con el terapeuta. Estas reacciones no son igual de agresivas que los ataques relacionados con ansiedades paranoides, pero ellas son más un resultado de la incapacidad del paciente de mantener los sentimientos de envidia, como con todos los demás sentimientos, dentro de límites razonables. Algunas veces el terapeuta habrá reportado recientemente que el paciente parece estar progresando sólo para encontrar que en la siguiente sesión el paciente parece haber regresado a su estado anterior. En la sesión individual el terapeuta debe: asegurarse que el historial detallado de la vida del paciente identifique las circunstancias exactas del rompimiento de relaciones personales y profesionales; no desanimarse por aparentes recaídas y el resurgimiento de antiguas maneras de relacionarse; 288 identificar que el paciente siente que lo que ha experimentado como bueno de hecho es sentido como si fuera malo de una manera inexplicable; reconocer que cuando algo es percibido como parcialmente malo puede volverse completa e irremediablemente malo. por lo tanto no tiene valor ni significado, y no es necesario acongojarse por o extrañar sus aspectos buenos; identificar el efecto arruinador que esto tiene en el progreso y cómo evita que el paciente experimente beneficio alguno del tratamiento; ayudar al paciente a comprender este proceso sin inducir auto-críticas o culpas excesivas. Terapia de grupo Los ataques de envidia ocurren en grupos, pero en esta situación el terapeuta necesita distinguirlas cuidadosamente de celos u otros tipos de relaciones triangulares. Los celos son una emoción más sofisticada que la envidia y requiere una capacidad de reconocer complejos procesos interpersonales. Por lo tanto es más probable que surja al final del tratamiento, cuando los pacientes pueden expresar sentimientos concernientes al nivel de atención que se pone sobre ciertos pacientes y la percibida injusticia de este favoritismo. Las expresiones de envidia pueden suceder durante todo el tratamiento de grupo y la manifestación más común es un ataque sobre otro paciente quien se percibe como que ha obtenido beneficio o tenido algún progreso. El grupo entero puede, en momentos, volverse envidiosamente en contra del terapeuta poco después de que ha hecho una intervención que fue de ayuda para todo el equipo. Más inusualmente, después del suicidio de uno de los miembros del grupo los pacientes pueden expresar envidia del miembro muerto de una manera que es, por supuesto, profundamente destructiva en carácter y crea la ilusión de que la muerte es buena y es deseable como una solución. El terapeuta debe: reconocer el ataque de envidia e inmediatamente ayudar al “atacante’”identificando qué es lo que él asume que otra persona posee que él no podría tener. esto puede ser un logro, una posesión, un beneficio. pero en todos esos casos es probable que esté enraizado en un estado subjetivo asumido el cual el atacante imputa (en ocasiones erróneamente) a la víctima; identificar el ataque como un intento de destruir el estado subjetivo de la víctima, en vez de un intento de tomar posesión del objeto envidiado; comprender que es por esta razón que la continua existencia del objeto envidiado no es relevante; 289 reclutar al grupo para ayudar al paciente a ver la naturaleza sin significado de su destructividad; establecer el efecto del ataque sobre la víctima para asegurarse de que el grupo comprenda que la envidia puede tener un profundo efecto en el estado subjetivo del otro; considerar con el grupo la posibilidad de que si alguien recibe algo, tal vez de parte del terapeuta, puede ser posible que los demás lo obtengan también sin tener que destruirlo. Idealización La idealización resulta de la experiencia de un paciente de que el programa de tratamiento, el equipo o un miembro del personal tienen poderes y habilidades no realistas. Estos son infundidos con más bondad de lo apropiado y el paciente considera que el programa o un miembro del equipo tienen la respuesta a todos sus problemas. No considera que tengan áreas de debilidad. La idealización permite al paciente tomar un rol pasivo e indefenso y sentirse cuidado por el objeto idealizado, algunas veces creyendo que el terapeuta va a proveer la progenitura segura que él no tuvo durante su desarrollo temprano. Este estado mental surge de la necesidad del paciente de dividir cualquier consideración o falla de la terapia, de pobre sensibilidad de los terapeutas, o de falta de adecuación del tratamiento. Pero hacerlo amenaza la estabilidad de su sentido del self. El paciente solicita contacto con los terapeutas y con el equipo y demanda respuestas a sus problemas, pero cuando éstas no están próximas, entonces aumenta la demanda. Esto puede llevar a una reversión repentina del estado mental del paciente y, en consecuencia, a la devaluación y degradación, particularmente cuando un terapeuta no ha respondido como se esperaba. El equipo o el terapeuta no pueden hacer nada bien y el tratamiento puede estar en peligro de colapsar. En estos momentos el paciente no está consciente de su estado previo de idealización. La fluctuación entre los estados de idealización y denigración puede ser rápida y frecuente. La aparentemente contradictoria naturaleza de su estado mental, sobre una sola sesión grupal o individual, pasa desapercibida para el paciente. Sesión individual La idealización del terapeuta individual dentro de las sesiones es obvia. El paciente encuentra de ayuda todo lo que el terapeuta dice, piensa que le provee una nueva percepción de los problemas y lo ve como si tuviera una cualidad que no se puede encontrar en otros escenarios del tratamiento, como las sesiones grupales, ni en tratamientos previos. El paciente puede confiarle información privada al terapeuta, evidentemente no compartida con otros, y le pedirá que la mantenga en secreto. El terapeuta puede 290 sentirse tentado a hacer esto, pero es importante recordar tanto al paciente como al terapeuta que la información obtenida en la terapia individual es compartida con todos los miembros del equipo (ver p. 161). El terapeuta puede comenzar a sentir que tiene una relación especial con el paciente y volverse sobreprotector y creer que tiene las respuestas y comprende mejor que nadie al paciente. Esto necesita cuestionarse dentro de las discusiones del equipo y debe ayudarse al terapeuta a desafiar suavemente la idealización del paciente. La idealización no debe interpretarse directamente muy pronto, sino ser aludida continuamente, así como sus peligros, como la pérdida de la oportunidad para el paciente de desarrollar sus propias soluciones. En la sesión individual el terapeuta debe: clarificar que el paciente parece pensar que el terapeuta tiene todas las respuestas o que el programa de tratamiento es la solución a todos sus problemas; explorar relaciones previas en las cuales el paciente creía que alguien tenía todas las respuestas. esto debe incluir discusión detallada del estado mental del paciente cuando se embarcó en un tratamiento previo; reconocer con el paciente que el otorgar a otros habilidades especiales por lo general lleva a un rompimiento en la relación; relacionar la comprensión de la necesidad de idealizar en diferentes situaciones con la relación terapéutica actual; considerar con el paciente algunas de las ventajas de la idealización para el tratamiento. por ejemplo, puede ser la única manera en la que un paciente pueda asistir con regularidad sin demasiada ansiedad; reconocer los aspectos defensivos de la idealización, los cuales pueden servir para cubrir hostilidad u otros sentimientos que desestabilizan el sentido del self del individuo. Terapia de grupo Los pacientes pueden idealizar al grupo, pero con mayor frecuencia idealizan a uno de los terapeutas del grupo. Por lo general esto es a expensas del otro terapeuta del grupo quien es, ya sea, ignorado o devaluado activamente. Por ejemplo cuando el terapeuta idealizado se encuentra ausente el paciente no asiste al grupo. Algunas veces la idealización del terapeuta individual es expresada en el grupo en vez de en la sesión individual y el grupo es devaluado. E incluso en otras ocasiones un paciente puede idealizar a otro paciente dentro del grupo, aunque esto es raro. Algún nivel de idealización en un paciente puede ser apropiado, particularmente en etapas tempranas del tratamiento, y puede balancear la hostilidad de otros pacientes. 291 Los terapeutas de grupo deben: reconocer cuando uno de ellos es idealizado y ser capaces de discutir esto con el otro, inicialmente fuera del grupo, pero después dentro del mismo para asegurar que la “pareja” de terapeutas no se divida; llamar la atención del paciente por su tendencia a escuchar atentamente y responder a las intervenciones de un terapeuta mientras parece no reconocer la utilidad de la ayuda ofrecida por otros miembros del grupo o por el otro terapeuta; explorar dentro del grupo entero las consecuencias de atribuir prestigio y la respuesta a todos los problemas a una sola persona, al grupo o al programa de tratamiento; en ocasiones cuestionar la idealización identificando claramente algunos errores terapéuticos o aspectos inadecuados del tratamiento; interpretar cómo los miembros del grupo pueden estar alentando a un paciente a continuar idealizando a un terapeuta para protegerlo, de tal modo que su ataque sea experimentado como menos peligroso. Atracción sexual Comúnmente los pacientes experimentan sentimientos sexuales por sus terapeutas o psiquiatras; menos reportado, pero probablemente igual de común son los sentimientos sexuales de los terapeutas hacia sus pacientes. Estos sentimientos son parte de la humanidad básica subyacente de la interacción paciente-terapeuta, la cual es esencial para los pacientes límite que son sumamente sensibles al rechazo y a los sentimientos de abandono. Pero en la práctica clínica es importante distinguir entre los sentimientos eróticos y el deseo no erótico de ser tocado o abrazado, por un lado, y, por el otro, una transferencia poderosa peligrosamente erotizada. Los sentimientos eróticos acompañados por fantasías sexuales que el paciente sabe que son no realistas, presentan poco problema y pueden incluso ayudar a mantener una transferencia positiva y una alianza terapéutica constructiva. Sin embargo, es importante que el paciente y el terapeuta no entablen un contacto físico diferente a, por ejemplo, darse la mano en un saludo, etc. Los problemas surgen cuando un paciente límite es incapaz de mantener los sentimientos no sexuales dentro de límites normales o cuando los sentimientos sexuales se vuelven intensos, vívidos, persistentes, urgentes e irracionales, algunas veces infundiendo todo el tratamiento de tal manera que todos los eventos son interpretados por el paciente como indicadores que sus deseos pueden volverse realidad. La sexualización extensiva de la relación sucede cuando el sentido de identidad del paciente es severamente amenazado. Puede hacer intentos 292 para seducir al terapeuta a caer en una relación clandestina. Inicialmente el terapeuta resiste las demandas, pero gradualmente puede ser inducido a creer que una relación especial, y eventualmente sexual, puede “salvar” al paciente. Esto es particularmente probable cuando la declaración del paciente de sus sentimientos sexuales aumenta y es acompañada de amenazas de auto-daño. En contraste el paciente puede experimentarse a sí mismo como la víctima o que fue abusado por el terapeuta, quien resistió la seducción, y se establece entonces una interacción sadomasoquista en la cual el paciente ataca persistentemente al terapeuta y éste contraataca verbalmente. Los sentimientos sexuales de tal intensidad pueden interferir con el tratamiento, cualquiera que sea la naturaleza de la pareja terapéutica y no son confinados a interacciones hombre-mujer. De hecho, algunos de los problemas terapéuticos más difíciles pueden ser resultado de interacciones del mismo sexo, las cuales estimulan ansiedades homosexuales tanto en pacientes como en terapeutas. Sesión individual Es en la sesión individual donde los sentimientos sexuales se pueden volver prominentes. La privacidad y la forma no estructurada de la sesión y el hecho de que el material no es compartido con los compañeros de grupo del paciente permite la expresión de sentimientos íntimos. Algunas veces el paciente puede expresar abiertamente amor por el terapeuta y es importante que éste no simplemente rechace esto, sino trate de entenderlo como una comunicación. En algunas ocasiones la expresión de sentimientos sexuales es disfrazada dentro del material o dando una consideración inapropiada a la vida privada del terapeuta, o incluso vistiendo o comportándose de modo seductor o utilizando insinuaciones sexuales. Por ejemplo, un paciente puede asistir a la sesión individual en ropa sexualmente provocativa y relatar historias de abuso y acoso sexual de una manera que distrae de otros temas que están causando ansiedad. El terapeuta puede ser arrastrado hacia esas historias cuando es más importante no enfocarse en los aspectos sexuales dentro de la sesión. Una paciente invirtió muchas horas terapéuticas tratando sin éxito de obtener un poco de amor de su terapeuta, preguntándole si le gustaba, describiendo cómo la mayoría de los hombres la encontraban muy atractiva, suplicándole que dijera algo que pudiera contrarrestar el desdén y la desesperación que ella sentía que había recibido de su padre, quien abusaba de ella de manera física y sexual, y hablando en gran detalle de sus fantasías románticas y sexuales con el terapeuta. Estas súplicas regularmente aumentaban justo antes de presentar quiebres, y eran firmemente interpretadas como una respuesta a la separación y como una identificación con su padre, pero sin ninguna utilidad. Un día, debilitado por una sesión de implacables demandas, el terapeuta le explicó que si él respondiera a sus insinuaciones, eso podría poner en peligro la terapia. Durante la siguiente sesión se hizo evidente que ella sintió que por fin había logrado que él admitiera que él realmente la desea y que sólo lo estaba ocultando debido a 293 restricciones profesionales. La paciente le ofreció poner fin a la terapia, de modo que pudieran, al fin, comenzar una relación. En la sesión individual el terapeuta debe: estar alerta a la contratransferencia. si se estimulan sentimientos sexuales, considerar si son inducidos por el comportamiento del paciente; discutir cualquier sentimiento sexual dentro de la sesión individual con el equipo clínico, pero no con el paciente, a menos que esto sea acordado por todo el equipo; estar al tanto de contribuciones del terapeuta que alientan la situación; identificar el proceso por el cual un paciente crea una atmósfera sexualmente cargada; explorar si la sexualización es una defensa contra otras necesidades que crean ansiedades más grandes; identificar si la sexualización ha sido usada antes del mismo modo; interpretar el intento de poner la relación sobre bases sexuales con relación a las ansiedades subyacentes, por ejemplo, acerca de autoestima e identidad; confrontar al paciente sobre su fantasía de que tal relación íntima pueda ser posible y reafirmar los límites del tratamiento. Terapia de grupo La terapia de grupo es el entorno de tratamiento más útil para discutir la propensión de un paciente a sexualizar relaciones interpersonales. Es probable que la propensión de un paciente a sexualizar relaciones sea clara para otros miembros del equipo y puedan estar conscientes de que el paciente tiene una relación especial con su terapeuta individual. En estos momentos los terapeutas de grupo necesitarán sacar provecho de esto mientras que respetan la confidencialidad de la sesión individual. En la terapia grupal los sentimientos sexuales pueden ser expresados de manera segura hacia los terapeutas o hacia otros pacientes a pesar de que ambos interfieren con el tratamiento. Sin embargo, es importante que los miembros del grupo se sientan seguros de hablar acerca de dichos sentimientos del uno al otro y hacia los terapeutas, de otro modo su expresión es mantenida en secreto y no está disponible para examinarla. Algunos pacientes sexualizan su relación con el grupo entero, del mismo modo que sexualizan todos los contactos con otras personas en el mundo. Este método general de relacionarse protege las ansiedades de ser rechazados, no gustados, considerados no atractivos, y provee un sentido de identidad para el paciente dentro del grupo. Otros miembros del grupo pueden cuestionar esto y reconocer la ansiedad subyacente o depresión que en ocasiones está presente. Más molesto para un grupo es si dos 294 pacientes forman una “pareja” dentro del grupo y esto se desarrolla en expresiones de atracción del uno por el otro, lo cual deja a los demás miembros al borde de una relación especial. Se pueden estimular sentimientos de envidia y la pareja puede ser atacada dentro del grupo. En otras ocasiones el desarrollo de una relación “especial” entre pacientes tiene lugar fuera del grupo y los terapeutas sólo escuchan acerca de ella a través de fragmentos de chisme dentro del grupo. La tarea para los terapeutas es asegurarse de que todos los aspectos de las relaciones entre los pacientes sean discutidos en el grupo, y que sea parte de la cultura del grupo que el lugar para trabajar dichas relaciones es dentro del grupo, en vez de fuera de éste. Los sentimientos sexuales hacia los terapeutas tampoco deben ser evitados, ya que es importante que los terapeutas sean experimentados por el grupo como igualmente involucrados con todos los pacientes, a pesar de que esto en ocasiones ocurre inevitablemente. El terapeuta de grupo debe: detenerse en cualquier sugerencia de o alusión a una relación “especial” entre dos pacientes o entre un paciente y él; tomar oportunidades para explorar una relación sexualizada que está sucediendo dentro de una sesión individual; asegurarse de que las recomendaciones de abstenerse de relaciones íntimas entre pacientes y las razones de ellas sean comprendidas completamente por todos los miembros del grupo; desarrollar una cultura segura en el grupo en la cual los sentimientos íntimos por otros y acerca de otros puedan se expresados y hablados incluyendo aquéllos hacia los terapeutas. comprender la naturaleza defensiva de las expresiones sexuales dentro del grupo y cómo un paciente puede erróneamente sentirse seguro y cuidado por otro paciente si ellos forman una “pareja”; aceptar que el co-terapeuta puede reconocer los sentimientos sexuales en desarrollo de un paciente hacia él antes que él mismo lo haga; identificar la distorsión del proceso de grupo cuando los pacientes forman parejas y el efecto destructivo sobre el grupo; insistir en hablar sobre una relación sexual, si ésta está ocurriendo; interpretar el sentido de seguridad e identidad que la relación brinda mientras se identifica cómo los pacientes utilizan los sentimientos sexuales y su expresión para evitar ansiedades subyacentes. Odio y desdén El odio y el desdén son afectos que los pacientes límite utilizan para proteger su autoestima. En vez de ser resistencias simples y crónicas al tratamiento, éstas pueden ser movilizadas en momentos cuando el cambio es inminente. Los terapeutas son, sumariamente, descartados y vistos con 295 desprecio. Todas las intervenciones en todos los contextos son vistas como risibles, o en el mejor de los casos, obvias. El paciente puede volverse soberbio y arrogante, pero siente que no está obteniendo nada porque todo lo que se le da es transformado en algo inútil. En momentos el paciente puede ser extremadamente hiriente con un terapeuta en particular jugando con un área de debilidad que ha detectado. Una paciente preocupada por impulsos sádicos descubrió que su terapeuta tenía gatos, cuando la vio comprar comida para gatos en el supermercado local. La paciente tenía gatos y hasta donde el equipo sabía, los cuidaba bien. Sin embargo, una mañana la paciente dejó un mensaje en la contestadota diciendo que había puesto uno de sus gatos en la lavadora y lo mató porque “no se comportaba bien y no le había mostrado afecto apropiado”. La mujer pidió al equipo asegurarse que su terapeuta se enterara de esto. Inevitablemente el equipo se consternó y la terapeuta comenzó a sentir que ella no sería capaz de ver a la paciente en la siguiente sesión. Se acordó que otro miembro del equipo viera a la paciente primero para discutir el incidente. Se conoció que la paciente no cometió el acto de crueldad, sino que se había enojado tanto con su 296 terapeuta provocarla. individual, que quería El efecto del odio y el desdén es distanciar al paciente de los demás y proteger a un frágil self que ha sido amenazado por experimentar una necesidad. Las emociones encubren una profunda desconfianza de los demás y los temores internos de ser dependiente de otros y tener que reconocer que los demás tienen una existencia separada y sus propias motivaciones individuales. La identidad del paciente límite está segura en su castillo interno, destruyendo desdeñosamente a los demás al considerarlos como innecesarios o sin utilidad para él. Hay un sentido ilusorio de control. Ocasionalmente un paciente puede parecer mejor cuando este estado mental es evidente, ya que lo distancia de interacciones interpersonales más cercanas y cierra su mente a la de los demás. Cuando su mente está abierta y son capaces de vivir sus sentimientos por y de otros es cuando más se perturban. Algunas maneras más sutiles de expresar odio y desdén incluyen “ya saber cosas” cuando el terapeuta llama su atención hacia algo o abandonar calladamente la sesión por razones aparentemente válidas. En todas estas circunstancias el terapeuta debe involucrarse con el odio y el desdén y no simplemente tratar de interpretarlos para deshacerse de ellos. Sesión individual En el final más severo del espectro, el terapeuta individual puede encontrar difícil ayudar al paciente a asistir a las sesiones. El odio y el desdén pueden ser tan grandes que el paciente declara abiertamente que no vale la pena ir y que las sesiones son una pérdida de tiempo. Algunas veces el paciente se sentará afuera y no se molestará en entrar, pareciendo expresar su desdén por el terapeuta abierta y públicamente. El terapeuta debe ir y hablar con el paciente acerca de no querer entrar a la sala de terapia y continuar la discusión tanto como sea posible, señalando lo difícil que es tratar el problema en público. En otros momentos el paciente hace comentarios despreciativos acerca del terapeuta y recluta apoyo de otros pacientes en su cruzada de mostrar que el terapeuta es un inútil. Esto puede resultar en un ataque por dos lados sobre el terapeuta, quien es ridiculizado como terapeuta de grupo y como terapeuta individual. Los pacientes pueden transmitir que el terapeuta tiene suerte de tenerlos alrededor, que el terapeuta parece necesitarlos más a ellos que ellos a él. Es importante, inicialmente, que el colapso de la terapia no sea visto como solamente causado por el paciente. Dentro de la sesión, el descarte de todo lo que el terapeuta diga debe ser tolerado por el terapeuta, quien puede necesitar algo de apoyo del equipo para mantener su sentido de potencia terapéutica. Algunas veces el terapeuta reaccionará ofreciendo más y más 297 y tratando más y más duro, sólo para encontrar que esto empeora las cosas. Siempre que el terapeuta reconozca la función del odio y el desdén en vez de reaccionar a la experiencia de ésta, se reducirá la respuesta. El terapeuta individual debe: aceptar el problema de que la terapia esté siendo inútil reconociendo la experiencia que tiene el paciente acerca de ella; reconocer que puede haber algunos elementos inútiles dentro de ella e identificar la tarea primordial de la terapia para convertirla en algo útil; continuar tratando de comprometer al paciente en el diálogo, incluso si el paciente no entra a la sala de terapia; identificar el odio y el desdén como obstáculos de la evaluación del mérito de lo que dice el terapeuta; usar constructivamente sus propios sentimientos de venganza después de un periodo de odio implacable de parte del paciente o después de un periodo durante el cual sintió odio hacia el paciente, considerando estos sentimientos como un revés de los roles de transferencia o sea, el paciente lo está tratando como fue tratado en el pasado; discutir tales sentimientos con el equipo y en supervisión, ser honesto acerca de deslices que pudieron haber ocurrido en los cuales el paciente fue atacado; ser honesto con el paciente acerca de tales eventos, especialmente cuando fueron cuestionados por el paciente, quien puede haber reconocido que el terapeuta estaba enojado con él; establecer con el paciente cómo era la naturaleza de la relación antes del periodo en el que se expresó el odio. En ocasiones habrá habido un momento en el que el paciente expresó una necesidad por el terapeuta o apreció algo que el terapeuta dijo o que le ayudó a entender; interpretar el propósito del odio y el desdén, por ejemplo, como una manera de controlar las emociones, distanciar al terapeuta o como una necesidad para algún tipo de relación particular; ayudar al paciente a comprender que ha cerrado su mente a la mente de los demás. Terapia de grupo El odio y el desdén pueden estar menos pronunciados en la terapia de grupo debido a la presión de los compañeros. Es más difícil para los pacientes descartar al grupo completo que desdeñar al equipo de personal o a los terapeutas individuales. Sin embargo, un paciente puede encontrar difícil escuchar a los demás en el grupo, mofarse de las cosas que se dicen y no asistir o llegar tarde. La tardanza como síntoma de desdén debe ser tratada en el grupo, ya que interfiere con el tratamiento de los demás. En momentos un grupo completo puede agredir al terapeuta o incluso atacar a un paciente quien se vuelve el objeto del “odio del grupo”. El grupo puede 298 tomar una postura anti autoritaria, con los terapeutas vistos como impositores de reglas y controladores de lo que los pacientes hacen o no hacen. Un paciente puede dirigir una rebelión dentro del grupo, sugiriendo que nadie se presente o que el grupo se reúna en otro punto a la hora de la terapia. En momentos un paciente puede continuamente llamar la atención del grupo hacia él y el grupo entero es dominado por sus problemas, dejando a los demás sin tiempo ni lugar para discutir acerca de ellos. La auto-referencia puede volverse extrema debido a la poca consideración que un individuo tiene de sus compañeros. Loa terapeutas de grupo deben: establecer si es un individuo o el grupo completo quien está en un estado mental desdeñoso; mantener un diálogo considerado dentro del grupo acerca del odio y el desdén; ser honesto acerca de que algunos aspectos del grupo o lo que el terapeuta ha dicho no ha sido de ayuda; comprometer a otros miembros del grupo a pensar acerca de si lo que se ha dicho ha tenido o no algún valor, especialmente después de que ha sido descartado; vincular la actitud y los sentimientos con ansiedades subyacentes las cuales son comúnmente sentimientos de dependencia, necesidad y pérdida de control, así como una identidad amenazada; poner particular atención a la tardanza y ausencias, estableciendo el problema de que los pacientes quieren asistir pero son incapaces de hacerlo; tener cuidado de que sus propias respuestas se vuelven defensivas. discutir cuidadosamente el proceso de grupo con supervisión, incluyendo sentimientos de contratransferencia; apelar juiciosamente al grupo cuando el odio y el desdén de un miembro se vuelven implacables pidiéndole al grupo concentrarse en el problema y en cómo se puede ayudar al individuo a encontrar algo útil dentro del grupo. Amor y apego En ocasiones se dice que la agresión es un problema central para los pacientes límite, pero, desde nuestro punto de vista, la experiencia del amor y apego positivo causa dificultades severas. Los pacientes no son capaces de distinguir entre amor y otros sentimientos como dependencia, necesidad y el deseo sexual y la atracción descritos anteriormente. Durante las etapas del tratamiento, los sentimientos de amor y de apego positivo son raros y debido a esto la relación puede aparentar estar libre de problemas. Mientras que el terapeuta activa gradualmente sentimientos de apego en el paciente, la desorganización del sistema de apego se vuelve 299 más evidente. Por ejemplo, un paciente puede comenzar a aferrarse desamparadamente, creyendo que la proximidad física es necesaria, lo cual a su vez puede traer como resultado intentos inapropiados del terapeuta para evitar al paciente, quien es experimentado como muy apasionado y controlador. Alternativamente el apego al terapeuta puede ser manifestado de manera paradójica por intensificación de actuaciones, incluyendo gestos suicidas y manifestación de odio hacia el terapeuta. Puede ser difícil de recordar que la causa raíz del creciente problema en la terapia es la progresiva conciencia del paciente de que el terapeuta y el tratamiento son importantes. Por lo general el paciente permanece inconsciente de la fuerza de su apego. En las etapas tempranas del tratamiento las declaraciones hechas por el paciente de la importancia del tratamiento y de fuertes apegos indican, con mayor probabilidad, sentimientos erotizados o idealizados, en vez de un apego robusto y seguro. Una paciente comenzó a sentarse fuera de la unidad en las noches y los fines de semana. Parecía que ella tenía que ver la unidad para saber que seguía ahí. Si el edificio no estaba a la vista, estaba fuera de su mente, y, por lo tanto, no existía. Ella habló acerca de cómo no podía enfrentar la vida ‘sin el Halliwick’. El enfoque del tratamiento fue ayudarle a conducirse fuera de la unidad. Primero, se alertó al cuerpo de seguridad del hospital acerca de la presencia de ella por las noches, para que no la sacaran del lugar, y segundo, se trabajó en establecer una representación transicional de la unidad. Sesión individual En general los sentimientos más fuertes sobre el tratamiento se manifiestan dentro de la sesión individual. Hasta este punto es esta sesión la que desorganiza a un paciente en etapas tempranas de la terapia. El terapeuta necesita estar consciente de que las expresiones de hostilidad y temor, colapso o locura pueden ser la consecuencia de la movilización de sentimientos de amor de los cuales el paciente no está consciente. Los terapeutas pueden cometer dos errores comunes cuando esto sucede. Primero, el terapeuta puede tomar en serio las expresiones de hostilidad, y, segundo, el terapeuta puede reaccionar de una manera provocativa al indicar al paciente que su antagonismo proviene de una lucha con sentimientos positivos con los que es difícil lidiar. Mientras esto puede ser parcialmente correcto, es experimentado por el paciente como seductor en las etapas tempranas del tratamiento y traerá como resultado una respuesta aún más negativa. El principio del tratamiento es explorar las defensas en vez de interpretar los sentimientos de amor subyacentes. Algunas veces el paciente parece necesitar al terapeuta sólo para tener a alguien que lo maltrate o para tenerlo en una proximidad cercana, por ejemplo, para oír su voz. Esto puede presionar más al terapeuta para estar disponible. No debe confundirse con apego que evoca sentimientos internos de seguridad, ya que es más probable que represente lo opuesto, a saber, un profundo sentido de inseguridad. 300 El terapeuta individual debe: estar consciente de que, conforme la relación se intensifica, los problemas dentro de la relación terapéutica van a incrementarse; considerar que la movilización de sentimientos afectivos puede ser la base de hostilidad repentina; reconocer las actuaciones dentro de la terapia como parte de las manifestaciones de transferencia; ser capaz de mantener una postura de ‘como si’ al enfrentar la falta de pretensiones en el comportamiento, amenazas y declaraciones de amor del paciente; reconocer la necesidad del paciente de hablar con alguien durante periodos en los que el terapeuta está ausente; confirmar la capacidad del paciente para arreglárselas sin el terapeuta, inicialmente en los fines de semana, pero después en descansos por vacaciones; interpretar las causas subyacentes que tiene el paciente de la necesidad del terapeuta. En ocasiones esto puede requerir la comprensión de la agresión e ira subyacentes hacia el terapeuta por su ausencia o temores en el paciente de que pueda hacerse daño a sí mismo; reconocer la realidad del efecto devastador que aparentemente las ausencias menores pueden tener sobre el paciente. Terapia de grupo Los pacientes se vuelven fuertemente apegados tanto al grupo como a los terapeutas de grupo. Se vuelven más y más capaces de usar el grupo en tanto el tratamiento progresa. En etapas más tardías del tratamiento, expresan preocupaciones acerca del grupo y particularmente acerca de ausencias que no sólo les parecen disruptivas, sino también una fuente de tristeza. Mientras desafían a los terapeutas a hacer algo acerca de ello, también ellos tratan de hacerlo. Expresan el significado del grupo hacia ellos y en ocasiones tratan de explicar esto a los otros miembros al considerar cómo habían sido cuando iniciaron y cómo eso ha cambiado. Se construye un relato de su historia en el grupo, el cual incluye los aspectos buenos y malos de éste y de los terapeutas de grupo. Hay una evaluación de sus fallas y sus aspectos útiles. Esto puede ser de ayuda especialmente cuando sucede en el contexto de un nuevo paciente que se une al grupo o de otro miembro que expresa serias preocupaciones acerca de la inutilidad del grupo. Los terapeutas pueden utilizar la expresión de sentimientos opuestos dentro del grupo para explorar el mismo conflicto interno alrededor de lo bueno y lo malo encontrado en todos los pacientes límite. El terapeuta de grupo debe: 301 mantenerse enfocado en las reacciones de los pacientes al cambio, particularmente en lo concerniente a ausencias de los terapeutas o de otros pacientes con los que han estado hablando; permitir al paciente explorar los aspectos buenos y malos del grupo sin interpretación; alentar a los pacientes a cuestionarse unos a otros acerca de sus experiencias dentro del grupo a través del tiempo; interpretar la expresión externa de sentimientos positivos y negativos acerca del grupo hacia la escisión interna dentro de los mismos pacientes, quienes necesitan ver al grupo como si fuera todo bueno o todo malo; alentar positivamente los intentos del paciente de pensar acerca de lo que el grupo ha significado para él a través del tiempo y cómo han sido sus sentimientos sobre el terapeuta a lo largo del tiempo; vincular el reconocimiento de algo bueno en el grupo con la realización interna de que algo útil puede obtenerse de los demás y de que algo también puede darse a cambio. Establecimiento estables de sistemas representacionales Principios generales Fundamento En el momento en que los pacientes límite desarrollan una relación de importancia personal, su sistema representacional interpersonal está en riesgo de volverse inestable. La representación de sus propios estados internos y los de los demás se vuelve fluida, de tal manera que son incapaces de reconocer adecuadamente lo que están sintiendo y pensando con relación al otro o de saber qué está sintiendo o pensando el otro con relación a ellos. Como consecuencia, recurren a esquemas rígidos y crudos en los cuales las relaciones pierden su sutileza y pueden volverse caricaturas exageradas de modos normales de relacionarse. La tarea del terapeuta es establecer las experiencias internas como estados más robustos. Esto se hace más efectivamente después de que los afectos están más estables y presentan menos interferencia con la habilidad de pensar de los pacientes y los terapeutas. Este es el caso tanto en el programa general de tratamiento y dentro del microcosmos de la sesión individual o el grupo. Usualmente es inefectivo intentar estabilizar representaciones internas cuando hay demasiado “ruido de afecto” de fondo. Los afectos son exagerados porque las creencias se experimentan como si tuvieran una fuerza comparable a la realidad física. Por lo tanto las respuestas 302 emocionales a eventos físicos pueden ser difíciles de entender sin la explicación del poder abrumador de las creencias a las que dan lugar. Recomendaciones estratégicas generales Durante el programa del tratamiento es importante: enfocarse en los estados mentales actualmente experimentados; ayudar al paciente a reconocer una jerarquía de complejidad de los estados mentales internos; no sobreestimar la capacidad del paciente de reflexionar sobre estados internos y asumir que el paciente es capaz de concebir estados internos complejos como creencias conflictivas, particularmente durante las etapas iniciales del tratamiento; reconocer la necesidad de volver a trabajar continuamente cualquier comprensión de estados mentales internos que se pueda haber desarrollado. Para cumplir estas recomendaciones estratégicas generales, el terapeuta necesita desarrollar y mantener una “postura terapéutica mentalizadora” (ver p. 203) tanto en las sesiones grupales como en las individuales, Sesiones individuales y grupales Las técnicas requeridas para mantener una postura mentalizadora por parte del terapeuta son similares dentro de las sesiones individuales y grupales. Mientras que estas sólo son efectivas después de que los estados afectivos inestables han sido controlados, frecuentemente también son parte de la técnica por medio de la cual esos afectos son estabilizados. Éstas incluyen: identificar las creencias principales y vincularlas a los afectos (estados epistemológicos); identificar y comprender estados de creencias de segundo orden (creencias acerca de las creencias de otras personas); explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados motivacionales (o de deseo). Es de ayuda enfocarse en cada aspecto a la vez aunque en la práctica clínica el estado dinámico del paciente determina el énfasis en cualquier sesión particular. Sin embargo, es útil recordar que el enfoque por cada paciente cambia conforme progresa durante el programa. El orden de las intervenciones para estabilizar el sistema representacional interno es: 1. controlar el estado afectivo (ver arriba); 2. identificar la creencia principal; 303 3. establecer la creencia de segundo orden; 4. explorar motivaciones y deseos subyacentes. Identificar creencias primarias y vincularlas a los afectos Los pacientes límite poseen creencias particulares acerca de ellos mismos y acerca de cómo el mundo los ha tratado en el pasado y cómo los demás los tratarán en el futuro. Estas creencias son mantenidas con una tenacidad que va más allá de cualquier realidad presente y controlan todas las interacciones interpersonales, especialmente cuando la ansiedad es activada. Entonces la terapia las estimulará en una etapa temprana y generalmente son manifestadas en la primera reunión con el terapeuta. Ejemplos comunes incluyen “el mundo es un lugar malo”, “toda la gente que me agrada me rechaza”, “yo soy el paciente más difícil que usted ha tratado”, “no se puede confiar en la gente”. Sin embargo, es importante que el terapeuta entienda que estas son más que creencias sinceras, que pueden ser cuestionadas mediante, por ejemplo, técnicas Socráticas. Las creencias forman parte de la manera en la cual el paciente límite organiza su mundo mental utilizando el contexto interpersonal. Las creencias primarias no son sino un aspecto de un complejo sistema representacional que determina cómo el individuo entiende e interpreta los eventos. Incapaz de experimentar el pensar internamente acerca de él mismo (‘desde adentro’), el paciente límite es forzado a comprenderse a sí mismo estableciendo configuraciones de relaciones, como si fuera desde afuera. Se crea una situación en la cual lo que es normalmente un proceso intrapsíquico, se establece a través de una interacción interpersonal. Para que un paciente se sienta seguro, no perseguido desde dentro, el terapeuta debe jugar el rol asignado para que el paciente confirme sus expectativas acerca de él y de las relaciones. No obstante, para que el terapeuta sea efectivo, no debe comprometerse completamente con los esfuerzos del paciente de meterlo dentro de una relación de roles específica. El terapeuta debe ir al lado de las creencias, pero no junto con ellas o discutir en contra de ellas. Si él las desafía o se opone a ellas en una fase temprana, el paciente se confundirá y angustiará o se desconectará de la terapia. Típicamente el terapeuta se siente provocado, forzado a oponerse a una acusación, a negar una queja, o defenderse. Si hace eso el paciente no tiene otra opción más que insistir más en su representación de eventos para proteger su frágil sentido de la realidad y estabilizar su representación del self. Idealmente, el terapeuta debe aceptar la necesidad del paciente de un terapeuta “deficiente” sin actuar de hecho, muchas de las limitaciones que el paciente impone. Tan pronto como las creencias rígidas se vuelven aparentes, el terapeuta debe identificar el efecto detonador, el abrumador punto de vista que las hizo surgir, y los afectos que naturalmente acompañan a la experiencia. En las sesiones individual y grupal el terapeuta debe: 304 poner nombre a los estados de creencia acerca de sí mismo y de los demás y establecerlos como un tópico para escrutinio; vincular eventos y estados de creencia y afectos, p.ej., llegué tarde (evento), y creíste que no quería hablar contigo (creencia) y entonces me gritaste (afecto); explorar ejemplos previos de la triada de eventos/creencias/afectos en el pasado del paciente, en el pasado de las sesiones individuales y grupales y observar el resultado para sí mismo y los demás; ayudar al paciente a comprender puntos de vista alternativos de los mismos eventos en el contexto del proceso de grupo y la terapia individual. En la sesión individual el terapeuta debe: ayudar al paciente a reflexionar sobre su comportamiento y los sentimientos en la terapia grupal; reconocer y gentilmente cuestionar el uso excesivo o patológico de mecanismos mentales de proyección, negación, escisión, y otras poderosas formas de distorsión; enfocarse inicialmente en las interacciones subyacentes “paciente-otro” fuera de la sesión. Esto incluirá interacciones “paciente-hospital”, “paciente-hospital de día”, “paciente –personal del grupo”; gradualmente moverse hacia las interacciones “paciente-terapeuta” dentro de la sesión y hacer “pequeñas” interpretaciones de transferencia acerca de características relativamente triviales de la interacción entre paciente y terapeuta. En la sesión de grupo, los terapeutas: Vinculan las creencias primarias con la relación con todo el equipo o con ambos terapeutas; Alientan a los pacientes a cuestionar sus creencias rígidamente sostenidas acerca de los demás, así como también acerca de ellos mismos; Continuamente buscan perspectivas alternativas de los demás sobre la creencia del paciente acerca de él y de otros; Alientan las interacciones “centradas en los demás”- “explica al grupo por qué tú piensas que él se comportó como lo hizo”; Interpretan el proceso de grupo para demostrar que el grupo es más que cada uno de los individuos y que la relación del individuo con el grupo influencia el proceso de éste, p.ej., la inasistencia interfiere con el proceso de grupo y el tratamiento de otros pacientes; Agudizar los panoramas del paciente de las diferencias en perspectiva entre su punto de vista y aquél del terapeuta u otros pacientes en el grupo. 305 Identificar y comprender estados de creencias de segundo orden El rudimentario desarrollo de la mentalización en los paciente límite reduce la complejidad de sus representaciones de estados mentales y la comprensión de la motivación de los demás; sólo una versión de la realidad es posible, no puede haber una falsa creencia. La consecuencia es una notable rigidez de creencias. La mentalización actúa como un amortiguador: cuando las acciones de los demás son inesperadas, esta función amortiguadora le permite a uno crear hipótesis auxiliares acerca de creencias, las cuales se anticipan a conclusiones automáticas sobre intenciones maliciosas. Estas son estados de creencias de segundo orden. Pero para los pacientes límite, en momentos de relación cercana con otra persona, no es posible ese proceso. La realidad interna se vuelve idéntica a la realidad física. Por lo tanto la imaginación de amenaza es equivalente a la realidad de la amenaza. Algunas de estas reacciones pueden ser comprendidas fácilmente. Por ejemplo, los modelos internos de trabajo construidos sobre la base del abuso asumen que la maldad no es improbable. Sin embargo, el hecho de ser incapaz de generar hipótesis auxiliares alternativas, particularmente bajo estrés, hace la experiencia de peligro mucho más convincente. Normalmente, el acceso al amortiguador de mentalización le permite a uno jugar con la realidad ya que sabe que la comprensión es falible. Pero el paciente límite no puede jugar con las ideas. No puede imaginarse realidades alternativas, sólo hay una manera de ver las cosas. Este estado de los eventos cambia sólo lentamente. Es, por lo tanto, importante no tratar de discutir con los pacientes acerca de su comprensión en las fases tempranas del tratamiento. Los intentos de un tercero, como el terapeuta, para persuadir al paciente que está mal pueden ser experimentados como un ataque y un intento para volverlo loco. Sólo cuando la mentalización ha sido hasta cierto grado reestablecida, el terapeuta puede comenzar a cuestionar la perspectiva del paciente. El impacto de estas experiencias es mayor en el ambiente de grupo cuando la realidad de las creencias putativas de los demás acerca del self puede ser devastadora y el individuo puede tomar medidas extremas para intentar protegerse de la dolorosamente abrumadora realidad asociada con estos pensamientos. La vergüenza asociada con creencias acerca de puntos de vista críticos que los demás pueden tener puede ser experimentada como devastadora. La violencia hacia sí mismo (o el otro) puede ser la única manera de reducir la incomodidad. El problema es exagerado por la rudimentaria naturaleza de la capacidad del paciente de identificar acertadamente la creencia que el otro realmente mantiene acerca de él mismo. De manera similar, sus defectuosas creencias acerca de las creencias pueden llevarlos a experimentar que sus mentes están abiertas al escrutinio de los demás. El paciente llega a sentir que los demás pueden leer su mente y esto, a su vez, puede llevar a expectativas 306 no realistas acerca del grado en el que el otro puede satisfacer la necesidad del paciente. Frecuentemente el paciente puede sentirse ansioso porque el otro no ha actuado de acuerdo a sus pensamientos y sentimientos. Este sentimiento tiene sus raíces en la falsa suposición de que el otro tuvo acceso a la experiencia interna del paciente sin haberlo comunicado verbalmente. En la sesión individual, el terapeuta debe: clarificar las creencias del paciente y cuestionarlas inicialmente sin desafiarlas, buscar explicaciones alternativas para las creencias firmemente sostenidas; usar la relación de transferencia para subrayar la falsa comprensión y para desarrollar otras comprensiones sin insistir en la veracidad de cualquier explicación; explorar las razones subyacentes de la creencia de un paciente a través de manifestaciones de transferencia, p.ej., cómo organiza su comprensión presente a partir de sus experiencias previas, en vez de considerar la situación presente en sí. cuestionar las creencias del paciente una vez que se haya establecido una robusta alianza terapéutica y resaltar explicaciones alternativas; buscar incrementar la capacidad del paciente para cuestionarse y desafiarse a sí mismo.; enfocarse en las diferencias en perspectivas cuando éstas suceden, por ejemplo, cuando el paciente reporta su punto de vista y el de alguien más. En la sesión de grupo, los terapeutas: establecen una postura terapéutica de ‘no saber’, al no hacer suposiciones a priori; continuamente clarifican creencias con el paciente y el grupo; alientan a cada individuo y al grupo entero para hacer preguntas unos a otros y a los terapeutas si algo no les queda claro; se enfocan en pensar acerca de sentimientos poderosos que han ocurrido en el grupo, como impulsos suicidas, o alguien saliendo del grupo; se ponen de lado de un paciente hacia quien se han expresado puntos de vista altamente críticos; fomentan la habilidad del paciente para auto-cuestionarse por qué siente algo en el grupo en ese momento y quién pudo haber originado ese sentimiento. Después: alientan la expresión de esa experiencia y ayudan a los otros pacientes a reaccionar constructivamente hacia ella, p.ej., 307 explicando que no entendieron algo o que no sabían que el otro paciente se sentía de ese modo. Explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados motivacionales La tercera fase de reflexionar sobre los estados internos involucra la exploración de motivaciones. Esto involucra, primero, identificar estados de afectos como se sugiere en la primera sección de este capítulo. Cuando esto se ha logrado en cierto grado, los estados subyacentes necesitan exploración dentro de un contexto interpersonal. Los afectos son vistos en términos de cómo son expresados en las motivaciones del individuo dentro del grupo, hacia el terapeuta individual o con otras personas en su vida. Tanto en la sesión individual como en la grupal es importante: clarificar con el individuo sus sentimientos actuales; identificar el otro sentimiento al cual reacciona el sentimiento actual; explorar la razón subyacente para ese segundo sentimiento; y, tentativamente, sugerir que este era la esperanza, temor, etc., subyacente que no fue reconocido o fue frustrado. Terapia individual La terapia individual hace capaz al paciente no sólo de considerar sus propios motivos, sino también de considerar su comprensión de los demás. Durante la terapia de grupo, los pacientes son confrontados directamente con los motivos de los demás, ya que pide a los pacientes que expliquen unos a otros porqué han hecho algo. En la terapia individual el paciente tiene que desafiar su propia comprensión de los demás, lo cual representa una dificultad considerable, debido a que esto confronta las representaciones rígidas y esquemáticas de sus propios motivos, así como los de los demás junto con sus creencias teleológicas. Una paciente invirtió una gran cantidad de tiempo entre las sesiones de terapia dibujando caricaturas, que raramente mostraba a los demás. Un día, las dejó en el salón de arte. Otro paciente añadió un diálogo en lápiz a los dibujos y los pegó en la pared. Algo de esto era marginalmente ofensivo, aunque lleno de humor, en contra del personal. La paciente se molestó diciendo que él había destruido todo su trabajo. Sin embargo, creía que la motivación de él era exponerla como una caricaturista inútil y humillarla hablando por ella. El hecho de que él hubiera añadido el diálogo a cada dibujo significaba que las caricaturas deben haber sido inútiles cuando ella creía que estaban completas. El terapeuta individual exploró la rigidez de esta comprensión de las motivaciones del paciente, pero ella dijo que si él había adicionado diálogo, entonces él había querido echar a perder sus dibujos. Eventualmente, la paciente decidió preguntar al otro paciente, la siguiente vez que lo vio, porqué había hecho eso. Él le explicó que los dibujos eran tan evocadores y profesionales que le habían hecho pensar acerca de toda clase de diferentes aspectos del personal con relación a él, así que había querido expresarlo. Se disculpó con ella porque la hizo pensar que había arruinado su trabajo, pero él había hecho las adiciones suavemente en lápiz para asegurar que sus comentarios pudieran ser borrados. 308 El terapeuta individual debe: explorar continuamente la comprensión del paciente de los motivos de los demás; identificar el efecto de la manera en que el paciente comprende los motivos y deseos de los demás sobre sí mismo, p.ej., si un paciente cree que alguien hace algo por razones malignas, hasta probar lo contrario, no ha de sorprender que la persona no le agrade o que no pueda desarrollar una relación más cercana o más constructiva con ella; resaltar la evidencia dentro de la relación de transferencia que se opone con los propios motivos conscientes del paciente; interpretar por qué el paciente experimenta las cosas de una manera distorsionada cuando la evidencia es clara dentro de la terapia, p.ej. tú crees que no me agradas, así que me estás evitando porque estuve ausente en las vacaciones; considerar como entendidos los deseos y temores subyacentes del paciente a través de la forma de las sesiones, p.ej., el paciente puede asistir sólo a la mitad de la sesión, representando, por un lado, un deseo de desarrollar una relación con el terapeuta y un miedo de sentarse en la sala con él por mucho tiempo, por otro, lo cual es experimentado como peligrosamente íntimo. Una paciente que siempre abandonaba la sesión individual después de 20 minutos y regresaba 10 minutos más tarde, eventualmente fue capaz de explicar que después de 20 minutos ella sentía que la mente del terapeuta la estaba capturando y tenía que salir de la sala para recuperar su mente. Cuando lo había logrado, podía entonces regresar por los últimos 20 minutos. Su experiencia era que sus pensamientos se volvían confusos y esto era seguido por un sentimiento de que ella no tenía más pensamientos que aquéllos expresados por el terapeuta. Esto estaba vinculado a su recurrente experiencia de que ‘mi madre neutraliza mi cabeza. No puedo pensar cuando estoy con ella’. Terapia de grupo La preocupación en el grupo es mirar más allá de la emoción y el comportamiento manifiestos. Por ejemplo, el enojo de una persona con el grupo puede ser entendido en términos de su decepción al ser ignorado. Los elementos críticos involucrados pueden ser: identificar el enojo establecer el enojo como una reacción a la decepción o al subjetivo sentido de abandono; comprenderlo en el contexto de las motivaciones percibidas implícitas en la decepción. Una paciente se cayó y se torció la rodilla, pero a pesar del dolor, se las arregló para asistir al grupo la siguiente mañana. Cuando trató de hablar del dolor en su rodilla, el 309 grupo no le hizo mucho caso. Sin embargo, el terapeuta notó la actitud poco atenta del grupo y pidió a algunos de los miembros considerar por qué estaban ignorando la queja de la paciente acerca de su dolor. Un miembro del grupo estableció que él pensaba que ella sólo quería llamar la atención. Poco después de esto la paciente se enojó con el grupo y entonces guardó silencio y se fue tan pronto como terminó la sesión. Esa misma tarde tomó una sobredosis. Al explorar su sobredosis con relación al grupo se estableció que no sólo se había sentido enojada por la incredulidad del paciente acerca de su dolor, sino también herida y molesta porque nadie había apreciado su “sacrificio” de ir al grupo cuando “apenas podía caminar”. Ella había deseado que tuvieran compasión por su rodilla. En el grupo los terapeutas exploraron su sentido de abandono y la falta de reconocimiento de sus esfuerzos y el sentimiento resultante de que no se le había creído. En este ejemplo el deseo de la paciente era que el grupo reconociera que ella había hecho un esfuerzo y, al tener necesidad de compasión, ella sintió (correcta o incorrectamente) que esto estaba pasando por alto e, incapaz de lidiar con la decepción que esto engendró, se enojó con el grupo y con los terapeutas de grupo. Al principio el proceso de la exploración de motivaciones debe permanecer simple y fácilmente comprensible tanto para el paciente como para el terapeuta. Después las situaciones pueden volverse más complejas y ser exploradas de una manera más detallada. Por ejemplo, al comienzo del tratamiento, se puede expresar sorpresa hacia ideas aparentemente incompatibles, pero el paciente no se confronta con ellas. Más adelante en el tratamiento puede ser posible trabajar en los deseos y anhelos o creencias conflictivas y explorar cómo afectan las relaciones del paciente. Formación de un sentido coherente del self Principios generales Fundamento Durante el desarrollo, los pacientes límite no pueden encontrar su estado mental actual reflejado por su cuidador. Como resultado, no tienen otra opción más que internalizar el estado actual de su madre, en lugar del propio, visto y procesado dentro de la mente de la madre y esto se vuelve parte de su propia estructura del self. Cuando es confrontado por un cuidador atemorizado o atemorizante, el infante introyecta como parte de él, los sentimientos de ira, odio o temor de su madre así como la imagen que ella tiene de él como atemorizante o incontrolable, en vez de una reflexión más coherente de su propia experiencia. Esta imagen fragmenta la organización del self y no sólo lleva a confusión de lo que es y no es el self, sino también al desarrollo de un self ajeno. Un sentido estable del self es alcanzado ilusoriamente cuando el self ajeno (ver p. 89) es externalizado sobre el otro y controlado allí. Entonces el individuo es un agente activo, que tiene el control, a pesar de la 310 fragilidad del self. Esto cuesta caro. Al forzar al otro a comportarse como si fuera parte de su representación interna, el potencial de una relación “real” se pierde y el paciente está, de hecho, preparando el camino para el abandono. Si el otro es requerido para lograr la propia coherencia, la separación o el abandono significan la re-internalización de la intolerable imagen del self ajeno, y la consecuente destrucción del self. El suicidio representa la destrucción imaginada de este otro ajeno dentro del self. El impacto de la amenaza de suicidio sobre el otro parece estar dirigido a anticipar la posibilidad de abandono, aunque este no es el motivo principal. Los pacientes límite luchan al rehusarse a concebir los pensamientos de los demás, y, por eso evitan tener que pensar acerca de los demás, quienes, según ellos, pueden desear hacerles daño o cuyos pensamientos los experimentan como dominadores de su mente. El continuar, de manera defensiva, desestabilizando su capacidad de representar estados mentales en ellos y en los demás, deja a los pacientes límite operando sobre inadecuadas, aunque rígidamente sostenidas, impresiones esquemáticas de pensamientos y sentimientos. Por consecuencia son inmensamente vulnerables en las relaciones íntimas, las cuales minan su sentido del self, en cualquier momento que el otro se comporte de un modo que sugiera que el self ajeno está fuera de su control. Esto significa que los terapeutas tienen que pisar una delgada línea entre ser aspectos del self ajeno, una relación irreal, y poner algo de esto de regreso en el paciente, una relación real en la que el terapeuta posee una mente que difiere de la del paciente. Recomendaciones estratégicas generales A lo largo del programa es necesario: enfocarse en los estados del self y las percepciones del estado de la mente de los demás; monitorear la “responsividad del rol” del terapeuta en las interacciones del self con el otro. considerar cuando se desarrollan transferencias self –self ajeno; estar al pendiente de la contratransferencia y su efecto en la relación terapéutica; validar percepciones adecuadas de otros o del terapeuta; tratar de comprender cómo las acciones o sentimientos de los demás fueron parcialmente inducidos por el paciente. Una vez más, es necesario que el terapeuta luche por una “postura mentalizadora” para ayudar al paciente a establecer un coherente sentido del self. Sólo dentro de la postura mentalizadora el terapeuta puede asegurarse de que él se vuelve parte del self ajeno, pero al mismo tiempo, 311 permanece en parte fuera de él, de tal manera que puede reflejar el estado de la mente del paciente. Inicialmente esto se muestra mejor en cómo el terapeuta se comporta de hecho con el paciente, en vez de a través de la interpretación. Él puede mostrar, mediante pequeños gestos, como ver al paciente fuera de la sesión para una pequeña charla, que está completamente consciente de que el paciente está encontrando difíciles las cosas. En circunstancias más complejas, gestos “grandes” pueden evocarse en el equipo. Un paciente puede amenazar con auto-daño tan serio, que el terapeuta o el equipo comienza a considerar una admisión compulsiva. En este punto necesitan pensar si ellos se están volviendo un self ajeno, el cual es proyectado por el paciente sobre el equipo como una manera de forzarlo a controlar al paciente. Los pacientes límite, por lo general evocan control externo para estabilizar su sentido del self. De ser posible, estos grandes gestos deben ser evitados. Terapia individual La tarea del terapeuta individual es aceptar volverse y ser visto como el self ajeno, pero al mismo tiempo, permanecer al lado de este. Si el terapeuta representa el self ajeno, no puede ayudar al paciente, porque se vuelve parte de la estructura mental del paciente y es controlado por él. Esto puede ocurrir en circunstancias extremas que engendran ansiedad en el terapeuta, por ejemplo, cuando un paciente es gravemente suicida o desarrolla una poderosa transferencia erótica hacia el terapeuta. En estas circunstancias los sistemas proyectivos se activan, llevando a una confusa imagen emocional, la cual desconcierta tanto al paciente como al terapeuta. Siempre que el terapeuta sea parcialmente el self ajeno, pero también esté separado de él, el paciente tendrá algo de estabilidad y las tormentas de afecto serán minimizadas, pero tan pronto como el terapeuta titubee o cuestione al paciente, tome una perspectiva distinta, se vaya de vacaciones, o no esté disponible, el paciente se vuelve inestable y ansioso. El terapeuta tiene que caminar sobre una delgada línea entre el Escila de ser lo que el paciente quiere que sea y el Caribdis de ser él mismo y desafiar la perspectiva del paciente. Es importante que el terapeuta reconozca lo que él es y no es, porque los pacientes límite, especialmente aquéllos con algunas características narcisistas, tienen una capacidad altamente desarrollada para reconocer acertadamente fortalezas y debilidades. Por eso el sentido del self del terapeuta necesita ser coherente y robusto, pero combinado con algo de incertidumbre y flexibilidad. La coherencia no es lo mismo que la rigidez, sino un reconocimiento de lo que uno es y no es, de lo que uno ha hecho y no ha hecho, por lo que uno es responsable y por lo que no, cuándo uno ha cometido un error y cuándo no, y la aceptación y comprensión de debilidades y fortalezas sin una inadecuada actitud defensiva. En la sesión individual el terapeuta debe: 312 establecer un diálogo acerca de la responsabilidad conjunta para la relación; monitorear reacciones de contratransferencia; estar al tanto de sus propias vulnerabilidades clarificar cuándo está siendo percibido por el paciente como algo que no es y cuestionar esto y aceptar que el paciente puede también cuestionar cómo lo ve el terapeuta; aceptar abiertamente el punto de vista que tienen los pacientes de él cuando es visto como algo que sí es; reconocer su responsabilidad cuando se le culpe por haber hecho algo que sí ha hecho; moverse de la elaboración y clarificación de la relación individual a la interpretación en el ‘aquí y ahora’. Terapia de grupo Los grupos engendran una considerable ansiedad en los pacientes límite, llevando a la fragmentación del self, pérdida de la embrionaria capacidad mentalizadora, y el surgimiento de procesos psicológicos más extremos. La coherencia del self sólo puede mantenerse dentro de los grupos a través de escisión, proyección, idealización y denigración y el uso de otras defensas. Los terapeutas de grupo deben reconocer que el uso de estas defensas es un fenómeno de dos filos. Por una parte, son una necesidad de asegurar que se mantiene un sentido central del self sin que se contamine con ira, decepción y otros sentimientos. Por el otro, hacen rígido al grupo y actúan como un freno en el desarrollo y el cambio. El problema para los terapeutas es cuándo desafiar e interpretar las organizaciones defensivas dentro del grupo y cuándo es mejor dejarlas en paz. Si los terapeutas insisten en que muy pronto los miembros del grupo expresen sus transferencias negativas y positivas unos a otros, los pacientes pueden no tener los recursos y la imaginación para tolerar sus miedos, deseos, creencias rígidas y anhelos. El resultado será la inasistencia, desacreditación de los terapeutas, denigración del grupo y derogación de otros pacientes en el grupo. Por lo general, es mejor que el terapeuta fomente un proceso de grupo en el cual los puntos de vista individuales de los demás son identificados y cuestionados por otros miembros del equipo, en vez de por los terapeutas. En las sesiones de grupo, los terapeutas deben: establecer una cultura de grupo de observación sí mismo-otro identificar y explorar cómo un paciente puede evocar la misma respuesta de diferentes miembros del equipo; enfocarse en escisiones en el grupo y establecer cómo cada subgrupo caracteriza al otro; 313 desafiar aquéllas escisiones a través del grupo “escindido” como una metáfora para la mente individual de los pacientes; desafiar los estados del self caracterizados por desdén y desacreditación de los demás; explorar aspectos del self vistos en los demás. Desarrollo de una capacidad de formar relaciones seguras Principios generales Fundamento Ya hemos enfatizado la importancia de la consistencia y confiabilidad del programa terapéutico para que los pacientes límite puedan formar representaciones del self y desarrollen la capacidad de “mentalizar”. Los modelos mentalizadores son únicamente valiosos en situaciones interpersonales complejas, que involucran, por ejemplo, conflicto, decepción potencial, o irracionalidad. Desgraciadamente, los modelos de trabajo interno no reflexivos llegan a dominar el comportamiento de los individuos con trastorno límite de la personalidad, especialmente en relaciones íntimas con carga emocional, y en cualquier situación interpersonal, lo cual trae como resultado representaciones de la relación derivadas de las relaciones primarias de apego. La terapia individual y la grupal estimulan las experiencias internas de representaciones anteriores, pero los individuos límite están en desventaja cuando esto sucede, porque sus cuidadores no les facilitaron la capacidad mentalizadora dentro de una relación segura de apego (vulnerabilidad) y, posteriormente, ellos han no han adquirido un incentivo para tomar la perspectiva a de los demás, quienes son vistos como hostiles y no reflexivos (trauma). Las relaciones posteriores se ponen en riesgo porque los pacientes dividen sus recursos mentalizadores desigualmente entre sus mundos externo e interno, volviéndose hipervigilantes hacia los demás, pero incomprensivos de sus propios estados. Todos estos factores distorsionan la vida interpersonal de los pacientes con sus amigos y con el equipo de terapia, dejando las relaciones inseguras o desorganizadas. La yuxtaposición de la necesidad de apoyo y la comprensión de los demás con el miedo a la intimidad y la desconfianza de sus motivos deja al paciente límite acosado e inseguro. Las relaciones se vuelven inestables y rápidamente cambiantes, y un amigo comprensivo puede de repente ser experimentado como malévolo y peligroso. Entonces la terapia debe intentar encarnar una base segura y no repetir este patrón en la interacción interpersonal. Esto sólo puede hacerse con intentos constantes 314 de mantener cercanía mental con el paciente (ver p. 210). Pero el paciente está aterrado por la cercanía mental y lucha con ella activamente, incluso cuando la proximidad física parece ser su objetivo. Mantener dicha proximidad mientras se está bajo un persistente ataque no es confortable ni se puede lograr, si el terapeuta es muy sensible. Los terapeutas necesitan ser robustos con ellos mismos y capaces de mantener su enfoque sin tomar en cuenta la provocación. El peligro durante el tratamiento es que los terapeutas reaccionen de una manera no mentalizadora y demuestren justamente lo que el paciente teme, a saber, que nadie piensa acerca de las cosas desde su punto de vista. Esto lleva a un apego inseguro. Un apego seguro se desarrolla si las intervenciones siempre son hechas desde una perspectiva “mentalizadora” y hay un enfoque continuo sobre el escenario interpersonal. El terapeuta que hace declaraciones “que prestan atención a la mente” y continuamente lucha para ver las cosas desde la perspectiva del paciente fortalece la seguridad de la relación y mantiene a su paciente en el tratamiento. Es importante diferenciar el trabajo sobre interacciones interpersonales de intervenciones que utilizan la transferencia. Las dos se utilizan para complementarse una a otra y el terapeuta puede ser capaz de moverse de una a la otra, en ocasiones comenzando con la evidente vida interpersonal del paciente y profundizando la intervención después. El trabajo interpersonal explora los procesos entre las personas, en vez de enfocarse en la mente. Se interesa en las relaciones familiares del paciente, patrones de amistad, interacciones de trabajo y relaciones con la comunidad y la manera en que éstas afectan la vida del paciente, tanto constructiva como destructivamente. De algún modo este es el aspecto que más apoya al programa, ya que toma los aspectos obvios de las relaciones del paciente y observa cómo éstas pueden ayudar u obstaculizar al paciente, o ser aprovechadas para dar apoyo en tiempos de crisis. Un problema para muchos pacientes límite es la inestabilidad de relaciones comprensivas, las cuales pueden dejarlos aislados y sólos, justo en momentos en que necesitan consuelo y ánimo. Recomendaciones estratégicas generales Es necesario que el terapeuta considere la vida interpersonal del paciente: durante el proceso de compromiso (ver p. 158) a lo largo del tratamiento durante las crisis hacia el final del tratamiento. En ocasiones los pacientes límite tienen una muy limitada red de apoyo en la cual ellos pueden confiar al comienzo del tratamiento. Años de desconfianza, volatilidad emocional, recelo de los demás y alojamiento inestable cobran su precio dejando al paciente aislado y vulnerable. Es por 315 esta razón que los pacientes pueden necesitar más apoyo al comienzo del tratamiento, que después. Durante el curso del tratamiento, el personal debe estar alerta de cualquier desarrollo de amistad y relaciones en la vida del paciente y ayudarle a tratar el estrés inevitable que producen, facilitarle el pensar acerca de los aspectos emocionales de la relación y mantener expectativas dentro de límites razonables. Ciertamente las amistades comprensivas pueden ser de ayuda durante las crisis y, mientras más un paciente sea capaz de usar una red interpersonal para lidiar con los cambios de humor y la ansiedad, el nivel de riesgo personal será menor. Hacia el final del tratamiento el paciente tiene que considerar arreglárselas sin el apoyo del terapeuta y el equipo de personal, y, en su lugar, recurrir a la red interpersonal y pensar cómo la puede usar constructivamente. Terapia individual Además de considerar la vida del paciente fuera del tratamiento, el terapeuta necesita tener en cuenta su propia interacción interpersonal con el paciente. ¿Es ésta considerada, justa, moderada, preocupada e interesada? El desarrollo de un apego seguro sólo puede tener lugar a través del tiempo y cada interacción durante el tratamiento necesita terminar con un sentido para el paciente de que se ha pensado en el problema, al menos hasta cierto punto, desde su punto de vista. Mientras esto no siempre es posible, es un objetivo que los terapeutas siempre necesitan tener en mente. Un enfoque en la mente del terapeuta acerca del aspecto interpersonal del tratamiento asegurará que un proceso similar comience a desarrollarse en la mente del paciente. Durante las sesiones iniciales del proceso de compromiso (ver p. 158) el terapeuta individual debe recolectar detalles acerca del mundo interpersonal del paciente y volverse familiar con este mundo. De manera similar, debe estar al tanto de síntomas y comportamientos problemáticos. El interés principal a través del tiempo es determinar cuáles aspectos de la función social e interpersonal del paciente son primordiales para los síntomas o comportamientos actuales. Inicialmente el paciente puede encontrar poca vinculación entre, por ejemplo, un intento de suicidio y un aspecto interpersonal de su vida, así que es importante comprender que las interacciones interpersonales no sólo pueden llevar a problemas, sino también proteger de ellos. Una relación emocionalmente cargada puede provocar auto-daño, pero, igualmente, una amistad comprensiva y constructiva puede proteger del mismo. A través del tratamiento el terapeuta individual debe: enfocarse en relaciones interpersonales actuales y pasadas, identificando elementos constructivos y destructivos; explorar síntomas y comportamientos con relación al mundo interpersonal del paciente; 316 identificar relaciones que son positivas y evocan placer para el paciente; discutir a quién acude el paciente cuando se siente preocupado y explorar el efecto de esa interacción; considerar qué puede interferir con la estabilidad de las relaciones constructivas. Terapia de grupo La tarea de los terapeutas de grupo es mantener un vínculo entre los procesos dentro del grupo y las vidas de los pacientes fuera del tratamiento. Constantemente los terapeutas necesitan preguntarse a sí mismos, ”¿quién está en la vida de este paciente?” El grupo no debe volverse un sistema cerrado –separado, encapsulado, y sin vínculos con el resto del programa. Las relaciones dentro del grupo son prototipos de otras relaciones y, como dijo un paciente en un grupo –“si ustedes pueden tratar con gente aquí, ustedes pueden tratar con cualquiera”. La necesidad de apoyo y comprensión de los demás y el miedo correspondiente a la intimidad y desconfianza de sus motivos significa que la terapia de grupo es un medio útil para explorar las inseguridades de los pacientes y ayudarles a desarrollar mayor seguridad con los demás. En la terapia de grupo los terapeutas: tienen presente la red interpersonal de cada paciente; balancean la exploración de las relaciones entre los miembros del grupo considerando sus relaciones fuera del programa de tratamiento; estimulan la discusión acerca de apoyos externos y cómo éstos pueden ser usados constructivamente para ayudar con la ansiedad emocional; exploran los aspectos satisfactorios e insatisfactorios de relaciones dentro del grupo y fuera de éste. vinculan la experiencia del paciente en el grupo con sus relaciones fuera de éste; identifican patrones en relaciones externas que se repiten dentro del grupo, y, finalmente; mantienen el equilibro cuando son atacados. La exhibición de ansiedad, pánico, venganza y represalias por los terapeutas minan rápidamente el desarrollo de una relación segura. Conclusiones La estrategia inicial en la psicoterapia individual y en la de grupo es ayudar al paciente a mejorar el control emocional. Para hacer esto, los terapeutas deben tener presente desafiar los estados de afecto, que 317 incluyen agresión paranoide y pasiva, envidia, idealización, odio, atracción sexual, amor y apego e intentar dar significado a sentimientos confusos. Esto se hace al vincular gradualmente emociones incomprensibles a eventos, dentro de los tratamientos individual y grupal utilizando la transferencia y la contratransferencia. El enfoque principal de la terapia está sobre los actuales estados mentales experimentados y el reconocimiento de la necesidad de volver a trabajar sobre la comprensión de éstos. Esto requiere la identificación de creencias primarias y estados de creencia de segundo orden y hacer vínculos significativos a afectos subyacentes. Inevitablemente esto demanda la exploración de deseos, esperanzas y miedos, y otros estados motivacionales, pero todo el enfoque no debe ser sobre el individuo. Mientras que es esencial un enfoque en los estados del self, las percepciones del paciente del estado de la mente y las motivaciones de los demás son igualmente importantes. 318 9. Ruta de implementación. Una característica clave de cualquier tratamiento es si los profesionales de la salud mental pueden ser entrenados de manera relativamente fácil para implementarlo competente y efectivamente durante la práctica clínica diaria. La evidencia hasta ahora sugiere que este objetivo está lejos de ser alcanzado por la mayoría de los tratamientos dentro de los servicios psiquiátricos. Por ejemplo, las intervenciones familiares en la esquizofrenia permanecen pobremente logradas en los servicios clínicos a pesar de los programas de entrenamiento y de la robusta base de evidencia de su efectividad. Las razones subyacentes no están claras. Los practicantes muestran competencia y adherencia al tratamiento al final del entrenamiento pero cuando lo están aplicando en su propio servicio les parece difícil de implementar, no obtienen el apoyo de su organización, no pueden mantener sus habilidades y eventualmente se rinden sintiéndose devaluados y desmoralizados (Baguley et al. 2000). Estos hallazgos sugieren que el entrenamiento debería hacerse dentro de una organización y que debería entrenarse un equipo en lugar de un individuo para asegurar un grupo de personas en desarrollo. Además, necesita haber alguien con habilidades de liderazgo que es más ampliamente entrenado ofreciendo supervisión y apoyo continuos. Nuestro programa fue originalmente implementado por enfermeros entrenados genéricamente en salud mental bajo supervisión más que por estudiantes de doctorado altamente entrenados, analistas, terapeutas u otros especialistas practicantes. Pero la publicación de este manual tiene pocas probabilidades de ser suficiente para asegurar la transmisión efectiva de las habilidades apropiadas en el tratamiento de trastornos de personalidad (TP) a practicantes de la salud mental y para enfrentar el problema de traducir la teoría en práctica. Numerosos desarrolladores de tratamientos psicoterapéuticos tuvieron gran cuidado en acreditar a sus practicantes pero los obstáculos geográficos y los costos asociados con el entrenamiento crean barreras para la implementación del programa. Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia en el sentido estricto de la palabra, sin crear un enfoque al tratamiento que oriente el pensamiento del practicante y que brinde un marco de trabajo en el que pueda utilizar sus habilidades de especialista. Este capítulo final es una guía de “hágalo usted mismo” para implementar el tratamiento descrito en este manual y es el primer paso en el desarrollo de un paquete aprendizguía de costo mínimo con entrenador local y supervisión de pares y 319 entrenamiento nominal directo, apoyo y supervisión de un centro. En este manual hemos descrito cómo hemos organizado nuestro programa pero no hay razón para creer que nuestra forma de implementación es sacrosanta u óptima. De hecho, hay pocas dudas de que necesitará modificarse de acuerdo a circunstancias locales sutiles, por ejemplo en escenarios seguros, prisiones o condiciones de seguridad media, y consecuentemente el objetivo de este capítulo es actuar como anteproyecto subrayando algunos de los rasgos del tratamiento que tienen que discutirse, practicarse y acordarse antes de que tenga lugar la implementación efectiva. Debería ser leído con los materiales de entrenamiento del Apéndice 2 a la mano. Paso 1: Considere el contexto en el que usted trabaja, identifique sus habilidades y cómo ejerce y audite sus recursos. Contexto. Todos los practicantes pueden utilizar algunas de la técnicas descritas en este manual independientemente de si trabajan en escenarios de internamiento, de día, ambulatorio o comunitario. Los pacientes con TP son comunes a lo largo de los sistemas de salud mental y social y su prevalencia aumenta a ritmo constante con cada nivel de atención, desde la práctica general, pasando por los pacientes psiquiátricos internos hasta las poblaciones de prisión por lo que no hay escasez de pacientes. Las especificaciones de su ambiente de trabajo determinarán cómo el practicante intenta practicar dentro de todo el sistema por lo que es importante pensar acerca de éste en detalle. Es importante considerar cómo el practicante/equipo se vincula con el resto del servicio incluyendo a los departamentos de accidentes y emergencias, cómo los pacientes son referidos y cómo son accesados otros servicios. ¿Son claras las rutas para el cuidado del paciente, o se vuelven confusas tanto para los pacientes como para los practicantes?, ¿cuáles son los procedimientos para la evaluación de emergencias? Es de ayuda dibujar un diagrama de cómo los pacientes que se auto-dañan o que tienen intentos suicidas accesan al tratamiento; los pacientes límite representan una gran proporción de este grupo. Este diagrama revelará inmediatamente cualquier insuficiencia en las rutas del tratamiento y la confusión que puede existir en las mentes de los que refieren como los practicantes de Accidentes y Emergencias. La mayoría de los practicantes de la salud mental ahora trabajan en equipos más que de manera independiente, por lo que el equipo debería considerar cómo trabajan juntos en el tratamiento de los pacientes. ¿Existe un foro de discusión de cómo el equipo trabaja junto; es posible cambiar el patrón de trabajo del equipo? La ruta para el apoyo de salud mental comunitaria es comúnmente vía el servicio psiquiátrico externo con localidades específicas atendidas por equipos específicos. Para 320 poder comenzar a trabajar con TP el equipo de comunidad puede considerar identificar un miembro del equipo nombrado para hacer contacto con todos los pacientes con TP. Esto solo puede ocurrir después de haber discutido con el equipo para definir quién tiene interés en trabajar con estos pacientes. El individuo identificado puede entonces actuar como el trabajador clave cuya tarea es coordinar el tratamiento con el equipo. Puede hacer una evaluación inicial en la que se definan los problemas inmediatos, identificar quien está involucrado en el cuidado del paciente y delinear su rol y responsabilidad. Puede arreglar una conferencia de caso inicial para organizar un plan de tratamiento y para arreglar las rutas de emergencia para apoyo. dentro de un sistema cerrado como una sala psiquiátrica cerrada o una prisión, el equipo entero debe intentar definir algunas de las características de los TP que crean los problemas más difíciles para el equipo y acordar una estrategia para manejarlos que pueda ser acordada y entendida por todos los miembros del equipo. Ejemplos comunes incluyen desarrollar estrategias para el auto-daño, comportamiento provocativo, violencia amenazante, y riesgo suicida. Primero el equipo debería examinar episodios previos y revisar qué pasó desde la perspectiva del paciente y del equipo. Formas alternativas de enfrentar la situación deberían ser discutidas y ensayadas con el equipo, y probadas en la siguiente ocasión y el resultado una vez más sujeto al mismo proceso de “autopsia”. Si es posible esto debe hacerse con el paciente una vez que se agotó el “calor” del momento. Al implementar este proceso en una sala de seguridad media, el equipo encontró que los pacientes suicidas con TP no sabían porque un enfermero los acompañaba al área de comida que estaba lejos de la sala. Más aún, los enfermeros, que tendían a ser equipo temporal, pensaban que su único papel era prevenir que un paciente se matara, restringiéndolo si intentaba dañarse, por lo que rara vez se molestaban en hablar con el paciente. Después de discutirlo, se acordó que el paciente debería ser informado acerca de porqué el enfermero estaba presente. Las razones incluían trabajar con el paciente para desarrollar formas de reducir los impulsos suicidas, controlar la impulsividad e identificar los sentimientos y sus posibles consecuencias. Estos temas fueron acordados con el paciente y enfocados en tiempos pre-establecidos. Este fue el comienzo de un proceso organizado de mentalización con el equipo de tratamiento. Habilidades Una apreciación honesta de las propias habilidades profesionales así como las de otras personas es difícil porque requiere reflexionar y aceptar los puntos débiles sin mostrar desconfianza indebida así como claridad acerca de las fortalezas sin llegar a la arrogancia, o volverse demasiado confiado. No solo hay necesidad de evaluar habilidades específicas, por ejemplo, quién es competente en manejar a los pacientes suicidas, sino que también se requiere considerar atributos generales y puede ser apropiado 321 discutir éstos con otras personas dentro de un sistema de apreciación. El practicante que encuentre difícil llegar a tiempo a las citas necesita estar abierto acerca de esto y aceptar que trabajar con pacientes límite puede no ser el enfoque correcto de su trabajo. El practicante debe preguntarse si es suficientemente flexible, si desea escuchar, si está abierto a nuevas perspectivas y a si es seguro en las relaciones interpersonales. La mayoría de los practicantes tiene algunas habilidades psicoterapéuticas específicas y todos tienen alguna habilidad para desarrollar una alianza terapéutica con los pacientes. Dentro de todo el equipo puede haber una variedad de habilidades, que cuando se empaquetan forman una intervención sinérgica coherente. Algunos practicantes pueden tener habilidades cognitivas o comportamentales, mientras que otros son capaces de utilizar sensible y competitivamente la transferencia y la contratransferencia. El tratamiento basado en la mentalización en un escenario de salud mental es el marco dentro de cual estas intervenciones se practican más que una alternativa y no deberían remplazarse provocando que el practicante se siente des-habilitado y preguntándose qué hacer. Nuestras técnicas nucleares de mentalización, retener la cercanía mental, cerrar las brechas, enfocarse en el contexto interpersonal actual no son incompatibles con modelos diferentes y pueden hacer más efectiva su implementación. Un miembro del equipo puede ofrecer una psicoterapia individual de base dinámica mientras que otro se enfoca en la adquisición de habilidades. El elemento clave es encontrarse y pensar acerca del paciente dentro de un marco de mentalización e integrar estos objetivos del tratamiento de forma que sea comprensible para todos mientras se cerciora la seguridad general del tratamiento arreglando las rutas para el tratamiento de emergencias, facilitando consejos acerca de la medicación y negociando acceso rápido para el internamiento de pacientes. Es crucial tener una perspectiva compartida y si no se ha podido desarrollar una, el tratamiento no puede empezar. El punto esencial la integración de los terapeutas más que la integración de las terapias. Cada miembro involucrado en el tratamiento necesita saber acerca y respetar el trabajo de otros. Auditoría de los recursos ¿Cuántas personas hay en este equipo? ¿Cuántos pacientes tienen? ¿Cuáles de las características causan el mayor problema? ¿Cuál es el número óptimo de pacientes para cada practicante trabajando en este contexto particular? ¿Qué facilidades hay en la localidad? Una encuesta “rápida y sucia” es una manera de establecer el número aproximado de pacientes dentro de los servicios clínicos que tienen diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. Se les puede solicitar a los clínicos clave de la comunidad que cuenten el número de pacientes en tratamiento activo o en contacto con servicios que tienen un diagnóstico primario de TP. Los sistemas de monitoreo de pacientes en internamiento 322 revelarán el número de individuos en las alas con un diagnóstico primario o secundario de TP. Además una encuesta de todos los recursos que pueden ser aprovechados en el tratamiento de pacientes y cómo accesar a ellos, es útil. Algunas facilidades pueden ya tener habilidades en el tratamiento de TP u ofrecer atención en crisis en una comunidad. El “mapeo” de recursos debería incluir no solo las facilidades de salud mental y social sino también los esquemas educacionales y voluntarios. Paso 2: Aplique principios organizacionales Habiendo mapeado los recursos, identificado las habilidades y evaluado cuidadosamente la práctica, se deben aplican al sistema los principios organizacionales como se especifica en el Capítulo 6. El objetivo aquí es modificar el sistema para darle lugar a la implementación del tratamiento de la manera más efectiva posible. Hay potencial para el sistema no solo de volver inefectivas aquellas técnicas aplicadas con fidelidad y cuidado sino también de socavar su aplicación inicial por lo que primero el practicante debería asegurarse de tener el apoyo de la dirección y del equipo clínico. Esto puede significar el desarrollo de un resumen de propuestas para discusión. El objetivo clave aquí es moverse de un enfoque de “un solo practicante” a un modelo coordinado de “funciones divididas” o mejor aún, avanzar hacia la formación de un “equipo especialista” que pueda incrementar u mantener sus habilidades más fácilmente. Estructura Cada elemento del tratamiento, como se ha manifestado en este manual, debe ser definido por el equipo, especificando sus objetivos y límites. Al menos esto debe incluir el propósito de la terapia individual y/o grupal junto con cualquier otro contacto organizado con el servicio. Reproducimos aquí un ejemplo para terapia individual utilizado por un practicante que apenas empezaba el trabajo con un paciente con TLP. Psicoterapia individual Objetivos Tomar un enfoque individual a los problemas del paciente Enfocarse en el compromiso con el programa de tratamiento Enfocarse en el comportamiento auto-destructivo Desarrollar una formulación dinámica comprensible para el paciente y para el equipo Asegurar apoyo para la psicoterapia de grupo Incrementar la mentalización 323 Límites Una vez a la semana 50 minutos Sesiones de emergencia ofrecidas por solo 15 minutos Contacto telefónico permitido pero se le pide al paciente hablar con un trabajador clave si el problema no se reduce en una discusión inicial. Paciente y terapeuta acuerdan llegar a tiempo y tratarse mutuamente con respeto y dignidad Este formato fue utilizado para la psicoterapia de grupo, la medicación, las respuestas en crisis, la admisión a internamiento y el caso revisado. Los roles y responsabilidades del equipo involucrado en el cuidado del paciente deben ser clarificados y el paciente debe saber acerca de éstos y de sus limitaciones. El practicante debe tener en mente que la familia o los cuidadores relacionados con el paciente tal vez necesiten estar también al tanto de quién hace qué y quién debe ser contactado para consejo o en caso de emergencia. Si es necesario los detalles del tratamiento y la función de los profesionales debe ser escrita para el paciente. Claridad ¿Cuál es la mejor manera de explicar los objetivos del tratamiento al paciente? Frecuentemente las intervenciones psiquiátricas no son explicadas adecuadamente al paciente y se supone que éste debe confiar en el “doctor”. Esto es insuficiente para la mayoría de los pacientes pero especialmente inadecuado para los pacientes límite que con frecuencia son suspicaces con los motivos de otros y cautelosos del tratamiento que no entienden. Es importante establecer el tratamiento de forma que sea comprensible tanto para el practicante como para el paciente. Si el practicante está confundido acerca de lo que está y no está ofreciendo y porqué lo está ofreciendo, el paciente también lo estará, creando así un lugar para malentendidos, expectativas irreales, y decepción aplastante, todo lo cual lleva a interacciones caóticas en el tratamiento entre el paciente, el terapeuta y los servicios. Mientras que la explicación del tratamiento es parte de la estructura del mismo también es necesario poner en palabras claras para el paciente la terapia individual, su objetivo, cómo se cree que trabaja, sus efectos co-laterales y peligros, su dolor emocional. También se debe discutir con el paciente cómo se manejan las situaciones de grupo en la vida de todos los días. ¿Dominan las interacciones sociales o permanecen atrás? ¿Están manifiestamente ansiosos cuando se encuentran con amigos o se sienten apoyados por otros? Las respuestas a este tipo de preguntas permitirán al practicante discutir con el paciente cómo pueden encontrar la terapia de grupo, que en este momento debe ser un misterio para ellos. Es importante explicar las 324 razones para tomar la terapia de grupo en términos de la vida y los problemas del paciente y no simplemente en términos generales. Consistencia La razón de que la estructura sea tan importante es asegurar la consistencia. Todas las estructuras dentro de la organización necesitan funcionar consistentemente a través del tiempo y de los contextos. Esto es esencial dado que la inconsistencia trastorna el desarrollo de la mentalización y provee incongruencia en lugar de contingencia. Es fácil entender por qué un profesional de la salud mental debe actuar de manera distinta en momentos diferentes dada la naturaleza caótica del grupo de pacientes y las vicisitudes de la relación de transferencia y contratransferencia. Para mantener la consistencia se deben desarrollar protocolos que estén acordados entre los grupos y dirigidos a problemas comunes. La consistencia interpersonal se asegura por medio de tres mecanismos. Primero es el desarrollo de protocolos claros y simples que son pensados y comprendidos cuidadosamente. Segundo, el entrenamiento en los protocolos con monitoreo constante para asegurar que son implementados de manera apropiada. Tercero, monitorear la inconsistencia, reconocer cuando sucede y hacer una revisión sin recriminación. La consistencia interpersonal se refiere a todo el equipo y gente dentro del sistema haciendo la misma cosa en situaciones clínicas comunes. El liderazgo claro es necesario para asegurar que los protocolos acordados son implementados entre los grupos a través del sistema. El liderazgo requiere la buena voluntad de parte del equipo para asignar la responsabilidad del liderazgo a un miembro que desee tomar el rol de líder. Las rivalidades subyacentes dentro del equipo traerán de manera inevitable inconsistencia mientras los miembros del equipo intentan desarrollar más influencia. La tendencia natural a querer hacer una contribución individual tiene que volverse sub-dominante para el equipo. Para lograr esto, es necesario el desarrollo de un proceso iterativo en el cual el equipo se mueva hacia el consenso que después es sostenido por el mismo equipo. Los miembros nuevos pueden ser educados por el equipo en la perspectiva de equipo. Enfoque en la relación Las sesiones abiertas con el paciente necesitan aclarar la importancia de la relación con el terapeuta como un rasgo clave del tratamiento. En la evaluación los aspectos interpersonales de los problemas del paciente deben ser enfocados. Estos problemas deben ligarse a la relación en desarrollo con los servicios y el terapeuta debe sugerir que patrones similares pueden emerger e incluso invadir la experiencia con el terapeuta. Después de una entrevista de evaluación, frecuentemente es necesaria 325 mayor discusión antes de que un plan de tratamiento pueda ser acordado por lo que puede ser de ayuda decirle al paciente que antes de decidir cualquier cosa se necesitarán posiblemente dos entrevistas. La segunda entrevista puede empezar con un comentario abierto como “¿has tenido otros pensamientos acerca de la discusión anterior? Si esto se le dificulta al paciente, el terapeuta puede contarle acerca de sus propios pensamientos acerca de la sesión anterior y de lo que hizo con la evaluación. Esto le muestra al paciente que el terapeuta ha estado pensando acerca de los problemas y esto puede ser utilizado como un ejemplo de lo que el terapeuta esperará que trate de hacer el paciente -un ejemplo simple de mentalización con el que el paciente será capaz de identificarse. El punto aquí es que el paciente no debería dejar la segunda sesión sin reconocer que la manera en que forma y negocia su relación con los servicios y con el terapeuta es de gran importancia para entenderse a sí mismo y a otros y está relacionada con el resultado del tratamiento. El terapeuta debería pensar acerca de cómo forma una alianza terapéutica con los pacientes. Se sabe que una actitud simpática, alentar la colaboración y la responsabilidad conjuntas y la atención cuidadosa a la interacción paciente-terapeuta facilitan una alianza y dependen de una consideración concienzuda de la relación del terapeuta con el paciente, mientras que un enfoque más autocrático tiene pocas probabilidades de lograr un compromiso con el tratamiento. Mentalizar, trabajar con los estados mentales actuales y retomar los sentimientos negativos expresados hacia el terapeuta también abrigarán una alianza terapéutica y pueden relacionarse con un resultado positivo. Igual de importante es la negociación de quiebres en la alianza que son inevitables en el tratamiento de TLP. La reparación exitosa de las rupturas en la relación ha sido fuertemente correlacionadaa con un buen resultado (Safran et al. 1990). Cuando ocurre un colapso en la confianza, es necesario que el terapeuta considere aspectos de su relación actual con el paciente para que pueda ser entendida en términos de la narrativa y la percepción del mundo del paciente. Esto no sugiere que la culpa del rompimiento de la alianza sea puesta en el paciente porque es igual de probable que el terapeuta no se haya convertido en lo que el paciente necesitaba que fuera en un momento determinado o que haya respondido de una manera que confirma su desconfianza o estimula miedo de abandono. El foco de la relación significa que el terapeuta necesita primero considerar su papel en el problema y comunicar esto al paciente. Frecuentemente esto necesita hacerse por teléfono al inicio y un comentario de apertura útil puede ser “solo estoy llamando para discutir que ha pasado y para entender que pude haber hecho o dejado de hacer que te ha llevado a no acudir a la cita”; “necesitamos trabajar esto para entender que estuvo mal”. El propósito de este tipo de comentarios es continuar el énfasis en la mentalización y demostrar buena voluntad para considerar los papeles tanto del paciente como del terapeuta en el problema. Muy frecuentemente los pacientes límite son culpados por los problemas en el tratamiento, de la misma 326 manera como fueron el chivo expiatorio y cargaron con la culpa por los problemas en su familia. Intensidad La intensidad del tratamiento del TLP es una dialéctica. En las primeras fases del tratamiento la intensidad de la entrada que ayudará al paciente a largo plazo es también tóxica. Un ambiente de grupo permite a los pacientes engancharse en la escisión, la destructividad y usar a otras personas como parte de ellos mismos lo cual decrece la estabilidad de su estructura del self más que incrementarla. Pero la mera situación de la interacción interpersonal es necesaria para ellos para mejorar. La clave es encontrar una dosis clínicamente efectiva, que puede variar con el tiempo. En un programa de hospital de día es posible variar la cantidad de terapia por día o por semana así como el tipo de terapia. Esta es su fortaleza. Algunos enfoques fallan porque ofrecen una dosis sub-clínica de tratamiento mientras que otros ofrecen niveles tan altos de intervención que empujan al paciente al modo de simulación e hipermentalización o crea demasiada inestabilidad que el paciente deja el tratamiento. En un programa de hospital de día los pacientes pueden ser autorizados a modular su dosis de tratamiento inicialmente para que se encuentre un balance entre demasiado y demasiado poco. El ambiente se puede adaptar al paciente en lugar de que el paciente tenga que encajar en el ambiente. El paciente debería estar autorizado para no asistir en ocasiones, sin ser confrontado por ésto y el terapeuta debería tener en mente de que esto puede ser todo lo que el paciente puede hacer por el momento. Asistir más se vuelve demasiado intenso y por lo tanto es evitado. Un tratamiento menos intensivo en este punto puede ser más efectivo pero el terapeuta sensible reconocerá cuando un paciente pueda asistir más y enfocarse a esto en las sesiones. La pregunta para el equipo es en qué etapa abordar el asunto de asistencia infrecuente o errática. Para lograr esto, el terapeuta tiene que recordar que el paciente no está asistiendo por ansiedad que amenaza con desestabilizarlo. Rara vez, la inasistencia es un ataque para la terapia o el terapeuta. Medicación El terapeuta debe recordar que el uso de polifarmacia tiene que ser desalentado. ¿Quién va a prescribirle al paciente y cómo será esto coordinado con el tratamiento? A menos que el equipo tenga claro cómo se va a hacer esto, todo el proceso se fragmentará y el paciente negará un “mejor” cuidado. El practicante/equipo debe permanecer lo más neutral posible acerca de la medicación en relación a la psicoterapia; no hay lugar para enfatizar uno sobre otro porque ambos son necesarios y la medicación puede ayudar al paciente a enfrentar el estrés de la psicoterapia. La escisión entre el self biológico y el self psicológico es 327 iatrogénica y rara vez en nuestra experiencia forma una preocupación para el paciente límite a menos que el terapeuta no haya sido capaz de integrar los dos modelos. La prescripción no puede dejarse en manos de un psiquiatra que trabaja sin referencia al equipo de tratamiento y debería ser parte del equipo o tener lazos bien definidos con éste. Pero los miembros del equipo sin entrenamiento médico necesitan tener conocimientos sobre la medicación en el TLP y ser capaces de clarificar los efectos de la medicación presente y pasada, comprender la dosis prescrita y tener conocimiento de sus efectos negativos y positivos. Los miembros del equipo deberían ser capaces de explicar el beneficio potencial de la medicación y estar completamente al tanto de sus peligros como método de suicidio. Continuamente, el practicante conocerá mejor al paciente que el médico que prescribe y por lo tanto debería estar preparado para aconsejar acerca de la cantidad de medicación que debiera prescribirse en un momento dado. No debe asumirse que el paciente está tomado el medicamento como se le prescribió. Preguntas exploratorias como “¿cómo haces para recordar que debes tomarlo?”; “¿alguna vez has intentado estar sin tomarlo?”; “supongo que a veces has tomado más de lo que debes” deben ser utilizadas. La discusión sobre la medicación y la relación del paciente con ésta deben ser parte de la terapia. La adherencia a la medicación es mucho menos probable cuando un paciente ha experimentado una pérdida interpersonal o mientras experimenta fuertes sentimientos negativos, positivos o de dependencia hacia el terapeuta y en estos momentos el terapeuta debe tener cuidado del mal uso de la medicación para suprimir los sentimientos o para suavizar los pensamientos dolorosos. La manera más simple de entender el uso de la medicación en el TLP es referirse a nuestro sumario en este libro (ver p. 199), para ser capaz de categorizar los síntomas como afectivo, impulsivo o cognitivo perceptual y seguir los algoritmos dados en la Guía de Práctica para el Tratamiento de Pacientes con TLP (Oldham et al. 2001). Paso 3: Modifique los objetivos y técnicas de su práctica actual Identifique aspectos iatrogénicos de su práctica actual Las técnicas de entrevista y las intervenciones en la práctica psiquiátrica general comúnmente se enfocan en reducir los síntomas del paciente. No hay necesidad de discutir este útil enfoque porque la habilidad para obtener síntomas y mostrar que son comprensibles es un elemento esencial de todo tratamiento y alentará la alianza terapéutica con el paciente. Sin embargo, su papel central dentro del tratamiento debe reducirse. Tiene que ser suplido con nuestras técnicas nucleares (ver Capítulo 7) que se enfocan en el afecto y la función mental del paciente y las sitúa dentro del contexto interpersonal y de desarrollo. Incrementar estas habilidades, añadirlas al repertorio existente de intervenciones e 328 integrarlas con el conjunto de habilidades del equipo es la parte más demandante de esta ruta de implementación y requiera la re-orientación de los objetivos desde la reducción directa de los síntomas hasta ayudar al paciente a identificar y dar significado a sus emociones, estabilizar sus representaciones mentales, trabajar hacia una estructura del self robusta y formar relaciones cada vez más seguras. Para que el practicante/equipo pueda entender los aspectos iatrogénicos de su práctica actual es útil revisar nuestros conceptos de función teleológica, equivalencia psíquica y modo de simulación (ver Capítulo 3). Los pacientes límite funcionan, en cierto grado, entendiendo las acciones en términos de sus resultados físicos en oposición a los mentales- la postura teleológica. Su capacidad para entender los estados mentales del sí mismos y de otros está debilitada; la conciencia de los estados mentales tiene lugar ya sea en el modo de equivalencia psíquica o de simulación. La equivalencia psíquica iguala lo interno con lo externo y no puede haber diferencias en la perspectiva acerca del mundo externo porque es isomórfico con el interno. En el modo de simulación, el estado mental es desacoplado de la realidad externa o física pero es separado del resto del mundo mental del paciente. el resultado de estos dos modos de funcionamiento es que en la equivalencia psíquica, la experiencia es demasiado real y por lo tanto abrumadora mientras que la simulación es demasiado irreal y por lo tanto desapegada y aislada. Como hemos visto, las consecuencias de esto para la técnica son serias si el terapeuta asume que los pacientes límite tiene capacidades cognoscitivas que simplemente no tienen. Si un paciente juzga la motivación y significados de atribución en los resultados, los aspectos iatrogénicos de la técnica incluyen: el uso de la metáfora interpretación compleja enfoque en el conflicto énfasis en el contenido La mayoría de estos aspectos asumen la habilidad para mantener diferentes representaciones mentales en diferentes formas al mismo tiempo. Por lo que su uso en terapia se vuelve falto de sentido o, peor, provoca confusión en el paciente. El practicante/equipo debe considerar si en su práctica terapéutica normal usa estas técnicas y asegurarse de reducirlas en su trabajo con pacientes con TP y reemplazarlas. Más importante, si la metáfora y la interpretación del conflicto se utilizan, el paciente puede engancharse con el terapeuta en el modo de simulación llevado al terapeuta a creer erróneamente que la terapia está progresando bien. Tristemente, la terapia con pacientes límite se vuelve muy fácilmente una ficción en la que el cambio se vuelve imposible porque la comprensión en el tratamiento está encapsulada y no tiene lazos significativos con la vida del paciente. Cuando un paciente parece estar respondiendo bien al 329 tratamiento, el terapeuta debería preguntarse si las actitudes del paciente y sus actividades fuera de la terapia se han alterado. Los pacientes en modo de simulación pueden revelar su falta de cambio robusto en otras áreas de su vida. Las relaciones personales pueden dejar de existir ya que organizan su vida alrededor de la terapia que se vuelve finalmente la única relación que gobierna su existencia. La supervisión y la discusión del caso deben programarse de manera urgente. La actualmente rara postura psicoanalítica clásica, caracterizada por “el analista como una pantalla blanca reflejando al paciente” creará problemas en la terapia, porque es experimentada por el paciente como autoritaria, fría, falta de significado y antipática. Además, las fantasías paranoides se estimularán llevando a reacciones de enojo y ansiedad creciente. Se requiere mayor actividad de parte del terapeuta con mayor colaboración y apertura de la que esta implicada en los imperativos analíticos clásicos de asociación libre y reglas de abstinencia (Freud 1915). El terapeuta debe tener en mente que desde una perspectiva mentalizadora ni el terapeuta ni el paciente experimentan el proceso y las interacciones terapéuticas más que de manera impresionista. Incremente el conjunto de habilidades de mentalización para remplazar las técnicas iatrogénicas actuales La mayoría de las técnicas descritas en este manual están dirigidas hacia el incremento de la mentalización. Los practicantes ya deben estar familiarizados con varias técnicas para lograr esto. Estas incluyen: clarificación elaboración empatía confrontación Tan pronto como los practicantes estén cómodos con estas técnicas tendrán que añadir nuevas habilidades. Las tareas clínicas iniciales son comúnmente reducir las manifestaciones conductuales de ansiedad por lo que debe haber un enfoque en la acción como evitación de las experiencias internas y un intento persistente de parte del terapeuta de mantenerse enfocado en la tarea de mentalizar los antecedentes de la acción. La negación del paciente de la importancia de los comportamientos dañinos no debe ser aceptada. El diálogo debe llevarse de regreso a la experiencia interna del paciente antes, durante y después de la acción. La mejor manera de practicar las técnicas de mentalización es mediante la partición del proceso en elementos componentes. Estos incluyen: Pensar acerca de los sentimientos- ¿qué siente el paciente ahora y cuál era en sentimiento en ese momento?; 330 Relacionar el sentimiento a su estado interno actual y al contexto presente, incluyendo el programa de tratamiento, los servicios, la vida actual y la vida pasada; La exploración del terapeuta de sus propias reacciones hacia el paciente sin expresarlas directamente al paciente; El terapeuta debe preguntarse qué está pasando con el paciente o con él mismo que lo hace sentir de esa manera; Consideración de si los propios sentimientos del terapeuta son relevantes para el estado del paciente y si expresarlos verbalmente le ofrecerá una perspectiva alterna que el paciente comprenderá. Solamente cuando las respuestas a estas preguntas son claras se puede considerar la interpretación. Practicar cada componente de esta jerarquía de habilidades permitirá al terapeuta moverse alrededor de ellos suavemente sin interrumpir el flujo de la interacción paciente-terapeuta. Mentalizar en psicoterapia es un proceso de conciencia conjunta en el que los estados mentales del paciente son el objeto de atención y en forma óptima paciente y terapeuta se comprometen en un proceso de redescripción representacional en el que la información implícita en la mente se vuelve de manera subsecuente conocimiento explícito para la mente. El terapeuta debe reducir la confianza excesiva en el contenido y estar más preocupado por ayudar al paciente a generar perspectivas múltiples “en el vuelo” y liberarse de estar atascado en la “realidad” de un solo punto de vista. El terapeuta debe poner atención a la experiencia del paciente de toda clase de estados mentales y señalarlos como ejemplos de representaciones secundarias. Una paciente estaba discutiendo cómo se había sentido en una fiesta y lo variadas que habían sido sus reacciones hacia la gente... al principio sintiéndose alegre y emocionada pero después abandonada y herida cuando la gente se iba a hablar con otras personas. Esto la había llevado a sentirse mareada y a desmayarse en la fiesta necesitando una ambulancia. El terapeuta dijo: “parece que te das cuenta que puedes sentir diferentes cosas en circunstancias diferentes. El hecho de que podamos hablar de ellas ahora e imaginarte en esa situación con otras personas significa que podemos considerar qué te llevó a desmayarte para que lo podamos tener en mente la siguiente ocasión que te sientas así” La experiencia de “sentirse sentir” (afectividad mentalizada) debe ser señalada y reconocida como un progreso hacia el desarrollo de la metarepresentación. Esto es comparable en ciertos aspectos a la experiencia de “exposición” en el contexto de un tratamiento cognitivo-conductual. Sin embargo, tiene también una dimensión interpersonal en la que el paciente se vuelve consciente y es expuesto al sentimiento a través de la intervención de otra persona, normalmente el terapeuta. Reconocer la experiencia del terapeuta del sentimiento del paciente es lo que ayuda al paciente a experimentar todos los aspectos de una reacción emocional 331 hacia algo que evitaba por la ansiedad que generaba. Otra vez, al principio de la terapia el terapeuta debe encontrar maneras de señalar esto y si es necesario tomar algún tiempo para discutir la idea de cómo trabaja la mente en términos de representaciones como un amortiguador de sentimientos difíciles. Paso 4: Implemente procedimientos para lidiar con las conductas desafiantes. Los primeros y más destacados protocolos para las conductas desafiantes deben acordarse con los colegas y todos deben apegarse a ellos. Los practicantes deben tener una jerarquía bien identificada para consejos para asegurar que el miembro más vulnerable del equipo no se quede sin apoyo y cada miembro del equipo debe estar al tanto de la ruta de admisión. El paciente debe ser incluido en esto y debe recibir instrucciones claras acerca de cómo tener acceso a la ayuda de emergencia fuera de horas normales de trabajo. Mientras que subrayamos al paciente la ruta a la atención de emergencia y al internamiento también nombramos sus desventajas, por ejemplo ver gente que conoce poco sobre los problemas, y re-enfatizamos nuestro objetivo más constructivo de ayudar al paciente a manejar el problema por él mismo hasta que un miembro del equipo esté disponible. Al apéndice 2 contiene una “lista” y un resumen para enfrentar las conductas desafiantes y los terapeutas deben asegurarse que son capaces de seguir suavemente las acciones del terapeuta resumidas bajo suicidio y auto-daño, llamadas telefónicas de crisis y tormentas de afecto. Este resumen puede utilizarse como un recordatorio. Algunos de nuestros terapeutas lo tienen cerca del teléfono de manera que pueden traer ideas a la mente “cuando están bajo fuego”. En una crisis es fácil olvidar qué hacer y enredarse en la ansiedad de la situación, lo cual lleva inevitablemente a actuaciones improductivas de contratransferencia. Paso 5: Evalúe constantemente su práctica Adherencia a la terapia Es útil fotocopiar la escala de adherencia del Apéndice 4. Aunque es primordialmente para ser usada por un asesor independiente que escucha una cinta de audio o ve una cinta de video o supervisa un reporte textual de una sesión, el terapeuta puede calificarse a sí mismo en cada reactivo escribiendo algunos ejemplos. Si no le vienen a la mente ejemplos claros de la sesión, puede considerar si el reactivo fue relevante para esa sesión particular o no. Si lo fue, el terapeuta debe revisar qué pudo haber dicho y hacer una nota de esto. Debe tratar de usarla en la siguiente sesión como un punto relevante y monitorear su efecto. El terapeuta puede entonces reportar su sesión a otro miembro del equipo y pedirle que califique su 332 presentación de acuerdo a la escala y pueden explorar sus razones para poner una intervención en una categoría particular. De forma gradual, el terapeuta será capaz de construir una imagen más clara de su estilo e incrementar su compresión de diferentes tipos de intervención. Adherencia sistémica Los principios que se sostienen a nivel del individuo necesitan ser aplicados a nivel sistémico. Justo como el terapeuta individual es examinado por otro individuo en la supervisión, entonces el sistema necesita un observador externo. Las organizaciones de especialistas pueden volverse excesivamente privadas, hacer demandas salvajes acerca de su grupo cliente, crecen para ser protectoras de sus procedimientos y creencias y volverse resistentes a la transparencia y cuestionamiento. Un sistema cerrado resulta en un equipo y una organización temerosas de otros. Es difícil asegurar que toda la organización se adhiere a los principios. Una persona externa puede estar mejor situada para identificar si la implementación de procedimientos acordados está siendo mantenida en un nivel alto. Un método para hacer esto es pedir a otras personas involucradas en un trabajo similar que visiten y vean las notas de caso y que entrevisten al personal. Las preguntas a contestar son (1) ¿Hay estructuras establecidas que son claras para todos en el sistema?; (2) ¿Hay reglas claramente formuladas?; (3) ¿Tienen los pacientes un sentido claro de los objetivos de cada aspecto del tratamiento y pueden éstos ser explicados por todo el personal?; (4) ¿Es la implementación uniforme en todo el sistema, en todos los tratantes, en todos los pacientes y todo el tiempo? El escrutinio de los registros médicos de varios incidentes críticos ayuda a establecer si los protocolos están siendo aplicados de manera consistente; (5) ¿Hay una clara supervisión y estructura de liderazgo?; (6) ¿Hay una manera en la que la toma de decisiones clínicas pueda tener lugar? Esto forma parte de la auditoría y el gobierno clínico así como del desarrollo profesional continuo. Experiencia del paciente del tratamiento Asumimos que los practicantes estarán normalmente coleccionado información cualitativa utilizando instrumentos formales de retroalimentación pero creemos que también es de utilidad tener algunos comentarios narrativos de pacientes. Las formas de retroalimentación formales tienden a tener un efecto de techo y los pacientes están inclinados a declarar que las cosas son maravillosas o atroces. Los reportes de los pacientes sobre sus experiencias del tratamiento son útiles para el terapeuta así como para futuros pacientes. Los pacientes límite no son tímidos para ofrecerse y señalar los defectos y fallas en el tratamiento de usted. Cuando lo hagan, es importante no ponerse a la defensiva sino 333 escuchar cuidadosamente y considerar la validez de sus críticas. Esto es parte del proceso de mentalización continuo y los practicantes deben identificar con el paciente el contexto en el que ocurrieron estas fallas, el efecto que tuvieron, si fueron retomadas adecuadamente y qué sugerencias tiene el paciente para mejorar. A nivel del individuo esto es parte de proceso terapéutico. A nivel del grupo puede informar sobre la forma general del tratamiento y si un paciente hace una sugerencia al personal debe decírsele que será discutida con el equipo. En el programa de hospital de día los pacientes eran admitidos al tratamiento sin conocer a otros pacientes y eran simplemente introducidos en su primer grupo por el personal. Los pacientes nuevos encontraban que esto provocaba ansiedad masiva y sugirieron que antes de la admisión o en la mañana de la admisión uno de los pacientes presentes debería ser nombrado para encontrarse con ellos con antelación, para discutir con ellos el tratamiento y acompañarlos a su primer grupo. Esto ahora forma parte de nuestro proceso de admisión y es útil para reducir la ansiedad del paciente así como para mejorar su compromiso con el tratamiento. La retroalimentación formal en el tratamiento es utilizada comúnmente en servicio de salud mental actualmente, de manera particular después de tratamientos a corto plazo. La pregunta a considerar en el tratamiento de los TP es cuándo dar una forma de retroalimentación y si son necesarias diferentes formas de retroalimentación en diferentes momentos. Después de una considerable discusión, ahora le pedimos a cada paciente que llene una forma después de 3 meses de su admisión y alrededor de 3 meses después de terminar tratamientos intensivos y traerla a su sesión individual o a su siguiente sesión de seguimiento, según sea el caso, para discutirla. Para este momento, los lectores deberían reconocer que este arreglo mantiene un enfoque en la mentalización, y en el caso de la forma de retroalimentación final, el lapso de tiempo entre terminar el tratamiento y llenar la forma puede reducir la interferencia del fenómeno de contratransferencia y la contaminación derivada del fin del tratamiento o de la reducción de su intensidad. Los cuestionarios se encuentran en el Apéndice 6. Entonces, damos las últimas palabras de este capítulo a los pacientes que nos han dado sus retroalimentaciones escritas. Los siguientes reportes, reproducidos con su consentimiento, describen su experiencia de forma más precisa y vívida de lo que nunca podríamos hacerlo. Paciente 1. Mis experiencias en la Unidad de Día Halliwick son muchas. Llegué a la unidad en un estado muy volátil y caótico, después de intentar terminar con mi vida en numerosas ocasiones. El personal fue acogedor pero fuerte, mostrándome que merecía una mejor manera de vivir. Mi periodo inicial en la Unidad me pareció muy tambaleante y confrontador, tanto de parte del personal como del grupo. Sin embargo, yo era tan desconfiado de todos que me tomó un tiempo encontrar seguridad en la Unidad. Empecé trabajando duro en mí mismo y en mis muchos trastornos, los principales estaban relacionados con la comida y la conducta. Me comprometí en un nivel más honesto con todo el personal y 334 probablemente la mejor persona que me ayudó a través del doloroso y caótico desorden fue mi terapeuta a quien ví cada semana para una sesión individual y también en otro trabajo de grupo. El enfoque colaborador del equipo fue la manera más útil para mí en la que los límites eran puestos en conjunto conmigo, mi terapeuta y el resto del equipo de la Unidad. Todos sabíamos donde hacia donde íbamos y cualquier intento de obtener algo de alguien y decir que había sido prometido por alguien más en las primeras etapas de tratamiento era trabajado de forma fuerte pero cuidadosa y muy segura. Esto me permitió desarrollar un sentido de auto-estima y empezar a buscar manejar mis urgencias de auto-daño de formas menos destructivas. Aprendí acerca de desarrollar relaciones seguras y sanas y cómo lidiar con “terminar” que siempre había sido tan doloroso para mí. Halliwick me dio el espacio para descubrir mi verdadero potencial que fue previamente escondido en una vida cuando se revolvía alrededor de la auto-destrucción. El tiempo en el cuarto de arte fue útil también en momentos en que realmente necesitaba expresarme de forma no verbal o conductual. Los grupos fueron buenos por que se exploraron muchos territorios. Las relaciones, el espacio, los silencios, la ira, la desesperación y la compasión. Explorar el cambio. Un terapeuta mayor tenía una frase clásica de “¿qué pasa con este cambio que lo hace tan doloroso?” Todavía vengo a la unidad pero como paciente externo para ver al “jefe” y mi vida está lejos de ser perfecta. Sin embargo, a través de la unidad de día, me permito tener una vida obviada a partir de múltiples profesionales de la salud que me alientan a empezar a buscar por mí mismo en lugar de que los profesionales busquen por mí. Paciente 2 Nunca había experimentado la terapia de grupo antes y nunca junto con terapia individual. Fue más desafiante que la terapia uno a uno sin embargo me gustaban las sesiones uno a uno. Pienso que me mantenían seguro. Nunca antes había pensado acerca del efecto de mi conducta en los demás y el grupo me llevó a hacerlo. No había tenido amistades cercanas por lo que nunca me había dado cuenta que había efectos en otros cuando eres destructivo. Tu solo piensas en ti mismo y nunca de qué se trata y a quién puede afectar y lo que les ha hecho a ellos. Nunca acostumbraba preguntar a los demás cómo se sentían ni escuchaba lo que pensaban sobre mí. Ahora puedo lidiar con todos si puedo lidiar con la gente aquí. El personal fue diferente aquí. Eran más consistentes. En otros lugares cada quién hacía algo diferente. Aquí no cambian de opinión y tú le preguntas a un miembro una cosa y te dice lo mismo que alguien más. También eran flexibles y aceptaban que la gente necesita diferentes cosas. Alguien puede necesitar algo más que otra persona. También es un tratamiento a largo plazo. He tenido muchos tratamientos antes pero los miembros simplemente se iban y no hay nada después de un corto tiempo. Me sentía abandonado y volvía a ser cómo era antes. Al menos aquí hay algo de seguimiento. Fue bueno que pudiera mantener mi independencia cuando vine aquí. He estado internado antes y era demasiado para mí. Mi auto-daño está mejor. Mi alimentación está bien. Tengo pequeños tropìezos pero está mejor. Puedo interactuar con otras personas y no tengo esas grandes explosiones porque ahora puedo entender a los demás y entrar en sus cabezas. Sé cómo responder, cómo hablarle a la gente, y pensar acerca de lo que están sintiendo. Puedo manejar mis emociones ahora y no huyo de ellas. Pero todavía me siento solitario, cuando estoy solo y mis estados de ánimo van de arriba a abajo, pero pienso que ahora puedo manejar ir a la universidad. No estoy 100% mejor pero sí mejor de lo que nunca había estado. Todavía se me dificultan las relaciones cercanas. Las personas son difíciles de conocer y después dar un paso más es todavía más difícil pero tengo más amistades de las que nunca había tenido. No me adelanto demasiado. Me asusto pero quiero ser independiente y manejarme como lo hacen todos los demás. 335 336 Apéndice 1 Inventario de suicidio y autodaño Este instrumento está diseñado para asegurar una recolección de datos precisos acerca de intentos de actos de suicidio e incidentes de auto-daño. Para los fines del proyecto de investigación el instrumento es categórico. El entrevistador debe notar que un evaluador entrenado valorará si un episodio particular llena los requisitos para considerarse ya sea suicidio o auto-daño. El instrumento no mide la gravedad. El objetivo de la entrevista es evaluar la frecuencia de los intentos de estos actos durante de un periodo de seis meses. Criterios para actos de suicidio Los criterios para los actos de suicidio son: (1) deliberados Esto significa que el acto no pudo ser resultado de un accidente, sino que hubo una planeación del mismo. El sujeto acepta la responsabilidad del acto, p.ej., el argumentar no haber leído las instrucciones de un frasco de medicamento antes de tomarlo en exceso no es considerado un acto de suicidio. (2) amenazan a la vida La vida del sujeto estuvo severamente en riesgo como consecuencia del acto. Incluso si el sujeto consideró, en el momento del intento, que su vida estaba en riesgo como consecuencia del mismo, pero en realidad no lo estaba, el acto no se considera suicida, sino un acto de auto-daño (si se llenaron otros requisitos). (3) traen como resultado intervención médica El sujeto debe haber buscado intervención médica o se buscó intervención médica en su comportamiento. La intervención médica no necesita ser tratamiento, pero como mínimo implica un examen físico. Si el doctor no es capaz de confirmar el intento, usted no debe considerarlo como tal. La confirmación consiste en una nota en los registros médicos, una carta a los OMR, o algún otro servicio. Se necesita más que la demanda del paciente por intervención médica para llenar este requisito. (4) la evaluación médica fue consistente con el intento de suicidio Los registros médicos deben proveer evidencia de que la opinión médica fue consistente con el acto del paciente deliberado, potencialmente letal y que requirió atención médica. Por favor asegúrese de buscar cuidadosamente en los registros. Es necesario un hallazgo positivo para que un acto se clasifique como suicida. 337 Intento de suicidio ¿Durante los últimos 6 meses ha intentado matarse? (El entrevistador debe describir al paciente la definición dada anteriormente de un intento de suicidio). ¿En cuántas ocasiones puede recordar usted que intentó matarse? Lístelas en orden cronológico: Fecha/Método El entrevistador debe evaluar la precisión de esta declaración al final de la entrevista Precisa/Razonablemente precisa/Dudosa/Imprecisa El entrevistador debe entonces extraer la siguiente información de cada acto realizado durante los últimos 6 meses, comenzando con el primero: Acto suicida 1 Fecha del evento: Sobredosis/Auto-laceración/Prenderse fuego/Golpearse la cabeza/ Tragarse navajas de afeitar/Colgarse/Disparo/Saltar de lo alto o saltar al tren/ Otra -por favor especifique. 338 (Sólo incluir aquí daño auto-inducido que pone en riesgo la vida, p.ej., sobredosis que necesitó evaluación o admisión al hospital, auto-laceración que llevó a pérdida severa de sangre haciendo necesaria una transfusión, golpe en la cabeza que trajo como resultado un hematoma subdural, ingestión de navajas de afeitar que llevaron a intervención médica, etc.) ¿Cuánto tiempo antes del acto el paciente sabía que iba a hacerse daño? ¿Estaba planeado? Si es así, ¿cuáles eran esos planes? 339 ¿El paciente contactó a alguien acerca del posible intento? Madre/Padre/Pareja/Otro paciente/Trabajador de la salud mental/Profesional general ¿El paciente dejó una nota que indicaba que el acto era suicida? ¿Alguien trató de ayudar al paciente? p.ej. amigo, cuidador, profesional, paciente ¿Alguien estuvo presente en el momento del intento? ¿El paciente esperaba que alguien lo visitara? 340 ¿El intento estuvo asociado con alcohol o drogas ilícitas? Sí/No ¿Juntos o separados? Si fue así, ¿con quién estaba el paciente bebiendo o ingiriendo drogas antes del acto y dónde? ¿Qué eran esas drogas o alcohol y en qué cantidad? Si se encontró, ¿cómo y por quién fue encontrado el paciente? 341 ¿Quién arregló que el paciente fuera al hospital? ¿Cómo llegó el paciente al hospital? ¿En qué hospital se admitió al paciente? 342 ¿Existe alguna evidencia de la admisión? Si sí, ¿hay notas médicas? Por favor, anote aquí los detalles de dichas notas médicas, p.ej., número de identificación del paciente. ¿Confirman el acto declarado? 343 ¿Existe alguna nota para afirmar que el acto potencialmente amenazaba la vida? Por favor copie al pie de la letra la declaración que sugiere que el acto fue un intento de suicidio. ¿Qué acciones médicas y de asistencia se tomaron? ¿Por cuánto tiempo estuvo el paciente en el hospital? 344 ¿Al cuidado de quién fue que se dio de alta al paciente? ¿Se dio seguimiento? Criterios de actos de auto-daño 1. Deliberado Esto significa que el acto no pudo haber sido un accidente y que el sujeto acepta la responsabilidad del mismo. Debió haber habido planeación. Ejemplos comunes incluyen comprar de navajas de afeitar, y traerlas en una bolsa y, de una manera organizada, cortar las muñecas u otras áreas del cuerpo o prender un cigarro y quemarse uno mismo. En otros ejemplos, puede que no haya planeación. El individuo puede hacerse daño a sí mismo en una crisis emocional. En ocasiones se golpea la cabeza bajo estas circunstancias, pero la auto-laceración también puede suceder en estos momentos y como resultado, hay frenéticas cortaduras. Bajo estas circunstancias, el auto-daño frenético sólo cuenta como un acto siempre y cuando se cumplan los otros requisitos. De manera similar, si un paciente reporta eventos que ocurrieron con pocas horas de diferencia uno del otro, éstos se consideran como un evento. SOLO cuando han pasado 48 horas entre los eventos es que se consideran actos separados. 2. Trae como resultado un visible daño en los tejidos Un claro daño a uno de los tejidos debe estar presente. Ejemplos comunes son cicatrices recientes, moretones y quemaduras. El entrevistador debe anotar dónde está el daño para que el entrevistador en turno en los 6 meses pueda ver si hay evidencia de nuevos daños. Por favor note que puede ser imposible pedir al paciente que muestre sus heridas, ya sea por sensibilidad en la entrevista o por el lugar donde está el daño. En este caso es adecuado anotar el tipo, lugar y tiempo del auto-daño, PERO en todos los casos debe haber evidencia bajo el criterio 3. 345 3. Se requiere intervención médica o de enfermería Es importante que la información sea recolectada lo más precisamente posible. El evaluador decidirá si un paciente califica positivamente o no basado en la información que se recolecte. El sujeto debe haber buscado, ya sea intervención médica o de enfermería o ésta debió haberse buscado por su conducta. Por ejemplo, los brazos pueden requerir vendajes después de una auto-laceración. La intervención médica/de enfermería no necesita ser tratamiento, pero como mínimo implica un examen físico. Si el doctor o la enfermera no son capaces de confirmar el intento, usted no debe considerarlo como tal. La confirmación consiste en una nota en los registros médicos, una carta a los OMR, o a algún otro servicio. Se necesita más que la demanda del paciente por intervención médica para llenar este requisito. Actos de auto-daño ¿Ha intentado hacerse daño a usted mismo de alguna manera en los pasados 6 meses? Por ejemplo cortándose, quemándose o golpeándose la cabeza. (El entrevistador debe describir al paciente la definición de auto-daño citada arriba). Sí/No ¿Cuántas veces se ha hecho daño a usted mismo de cualquiera de estas maneras durante los pasados 6 meses? (El entrevistador debe evaluar la precisión de esta declaración al final de la entrevista). Fecha/Método Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso Fecha/Método Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso 346 Fecha/Método Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso El entrevistador debe entonces extraer la siguiente información de cada acto realizado durante los últimos 6 meses, comenzando con el primero: Fecha del acto: Auto-laceración, golpes en la cabeza, quemaduras, otros -especifique. Si es posible y clínicamente apropiado, por favor pida al paciente que le muestre los resultados del acto de auto-daño, p.ej., ¿hay un daño claro del tejido por auto-laceración/quemaduras a las muñecas y brazos, moretones en la cara? Describa la evidencia (no avergüence al paciente. Si tiene duda, NO PREGUNTE) Por favor, documente el lugar donde está la evidencia de auto-daño de manera que a un entrevistador posterior (a los 6 meses) le quede claro dónde se hicieron los daños previos, p.ej., brazo, busto, cara, genitales. Si es necesario, haga un dibujo. ¿El acto fue parte de un proceso frenético o un acto sencillo?, p.ej., algunos pacientes se cortan muchas veces en un corto periodo de tiempo o se golpean la cabeza por un periodo de varias horas. 347 ¿El paciente tiene claro que todos los actos fueron parte del mismo incidente? Si se cometieron actos múltiples, por favor indique en qué periodo de tiempo. ¿Hubo algún periodo de más de 48 horas entre los actos? (los actos que ocurren dentro una diferencia de 48 horas entre ellos, se cuentan como un incidente). ¿Cuánto tiempo antes del acto el paciente sabía que iba a auto-dañarse? Si fue así, ¿cuáles eran las señales de advertencia que describe el paciente? ¿Estaba planeado? Sí fue así, ¿cuáles eran esos planes, p.ej., ¿el paciente salió y compró navajas de afeitar? ¿Las mostró antes de utilizarlas? ¿El paciente contactó a alguien antes del acto? ¿Alguien trató de ayudar al paciente? p.ej. Amigo, cuidador, profesional 348 ¿Alguien estuvo presente en el momento del acto? ¿El intento estuvo asociado con alcohol o drogas ilícitas? ¿Estaba el paciente con alguien? Si fue así, ¿con quién estaba bebiendo o ingiriendo drogas antes del acto y dónde? Estime la cantidad y liste las sustancias utilizadas ¿El resultado del auto-daño requirió intervención médica o de enfermería? Si fue así, ¿por quién y dónde? 349 Número de identificación de las notas: ¿Qué intervención se dio? p.ej., limpieza, vestido, observación en un pabellón médico no ambulatorio. ¿Existe evidencia en las notas médicas de la intervención médica o de enfermería? Copie textualmente los datos anotados por la enfermera o el doctor. Si no hay evidencia en las notas, ¿tiene usted corroboración del auto-daño de un testigo independiente, por ejemplo, un trabajador del cuidado de la salud? Por favor confirme que usted ha revisado las notas médicas. Sí/No. 350 Apéndice 2 Materiales de entrenamiento Marco del tratamiento El terapeuta necesita organizar un marco robusto para el tratamiento, asegurarse de que el tratamiento sea seguro y coordinado, y ser capaz de explicar el marco al paciente. Él tiene que sortear sensiblemente el rol conjunto de terapeuta y trabajador clave. como trabajador clave el terapeuta necesita: o organizar un horario con el paciente o clarificar roles y responsabilidades o organizar un plan de crisis o proveer acceso a la atención no ambulatoria o explicar y mantener límites o explicar el amplio contrato del tratamiento o organizar revisión de la medicación identificar la jerarquía inicial de metas terapéuticas con el paciente. En orden de importancia descendiente, generalmente éstas son: o compromiso en la terapia/comenzar a desarrollar una alianza terapéutica en la primera sesión o asegurar seguridad, a través del cambio estructural si es necesario, para reducir actos suicidas o considerar el uso apropiado de los servicios de emergencia o estabilizar el alojamiento o racionalizar la medicación o comenzar el desarrollo de una formulación psicodinámica desarrollar consistencia y coherencia para minimizar las divisiones o racionalizar el número de personas involucradas en el cuidado del paciente o organizar una conferencia de caso de admisión o notificar adecuadamente de ausencias y vacaciones o asegurarse de que el paciente acepte y esté de acuerdo con los límites de confidencialidad explicar el fundamento del tratamiento o clarificar el propósito de las terapias individual y de grupo o personalizar el tratamiento –dar ejemplos de problemas y cómo serán tratados o discutir las ansiedades comunes asociadas con el tratamiento 351 o identificar factores que pueden llevar a la deserción trabajar flexiblemente al tiempo que se mantienen límites o evitar volverse cada vez más rígido en respuesta al comportamiento caótico o tratar las citas perdidas considerando la ansiedad subyacente o utilizar la sesión individual para considerar las ansiedades de la terapia de grupo y el grupo para cuestionar las actitudes antiterapéuticas en la sesión individual reconocer la importancia de la supervisión y el trabajo de equipo o comprometerse con los tiempos de supervisión regular o acudir regularmente a las reuniones de equipo o considerar el punto de vista de los colegas, incluso cuando sea diferente del propio o reportar las respuestas de contratransferencia en forma honesta y sin modificación Mentalización El objetivo de este módulo es (1) que el terapeuta reconozca que el paciente límite se desvía de la postura intencional normal en la cual un individuo es considerado un agente racional con deseos comprensibles y creencias predecibles, quien actuará para impulsar sus metas bajo la luz de tales creencias, y (2) que aprenda maneras de incrementar el nivel de mentalización de un paciente a través del cuestionamiento y la exploración. La mentalización es el proceso por el cual un individuo implícita y explícitamente interpreta sus propias acciones y aquéllas de los demás como significativas sobre la base de estados mentales intencionales (p.ej., deseos, necesidades, sentimientos, creencias y razones). Actúa como un amortiguador entre el sentimiento y la acción, ayudando al individuo a formar una comprensión más profunda de los demás, a reconocer sus propios malos entendidos y los de los demás, a considerar si la motivación o reacción de los demás o la suya propia es manipuladora y engañadora, u honesta y verdadera, y a modular la distancia interpersonal y emocional. Para propósitos de entrenamiento y para la información de los folletos para los pacientes, esto se ha caracterizado como ayudar al paciente a ‘PRESIONAR EL BOTÓN DE PAUSA’ (Jon Allen –comunicación personal). El terapeuta necesita aprender a reconocer las diferentes manifestaciones clínicas de la mentalización. Los signos de la mentalización incluyen: distinguir entre apariencia y realidad reflexionar sobre los estados mentales 352 monitorear pensamientos, sentimientos y lenguaje para dar significado razonar, utilizando una apropiada base de conocimiento prestar atención a temas principales sin distracción de los temas subdominantes o estados emocionales La tarea del terapeuta es incrementar las capacidades del paciente en todas estas áreas. Técnicas del terapeuta El terapeuta necesita mantener una postura genuina de no saber y PRESIONAR EL BOTÓN DE PAUSA: Haciendo preguntas o utilizando comentarios interrogatorios para promover la exploración o ¿qué hiciste o qué sucedió? o ¿por qué crees que él dijo eso? o ¿me pregunto si eso estuvo relacionado con el grupo de ayer? o ¿tal vez sentiste que yo te juzgué? o ¿qué te parece su sentimiento suicida (en el grupo)? o ¿por qué crees que él se comportó contigo como lo hizo? utilizando la relación terapéutica (manifestaciones de transferencia) para resaltar perspectivas alternativas o lo ví como una manera de controlarte en vez de para atacarme (explicación del paciente), ¿puedes pensar en eso por un momento? o pareces pensar que no me agradas y no estoy seguro de qué te hace pensar eso o así como dudas de todo el que te rodea porque no puedes predecir cómo van a responder, yo también dudo de ti o tienes que verme como crítico para que te puedas sentir justificado de descartar lo que digo. dentro del programa de hospital de día, alentando el uso de terapia de expresión o terapia de arte o periodismo (hacer diarios) o psicodrama Estas terapias de expresión, sólo realizadas en forma de grupo, permiten que lo interno se ubique fuera en una forma diferente y se considere desde cierta distancia. La técnica del terapeuta no sólo es lograr que el paciente verbalice lo que ha escrito o pintado, sino considerar lo que otros están tratando de expresar en su trabajo. 353 Trabajando con estados mentales actuales El terapeuta no debe perderse en el pasado. Los pacientes límite son arrastrados al pasado debido a la poderosa influencia de éste en el presente y ellos se vuelven confinados a él, sufriendo amarguras comprensibles y deseando retribución y reparación, lo cual sólo sirve para anclar al paciente más firmemente al trauma. El terapeuta necesita asegurarse de que el pasado no se convierta en un refugio y debe concentrarse en el presente emocional. Técnicas terapéuticas El terapeuta siempre trabaja dentro del momento hasta que la influencia del pasado sobre el presente claramente distorsione la relación terapéutica. El terapeuta necesita: prestar atención a las emociones actuales o cuál es el sentimiento o hacia quién está dirigido o si hay algún sentimiento subyacente cubierto por el sentimiento manifiesto enfocarse en la expresión de emociones o continuar hablando al paciente si éste se encuentra en una crisis emocional o declarar lo que le está expresando el paciente a usted y ayudarle a considerar otras formas de expresarlo o confrontar al paciente con los efectos negativos de su expresión o formular el problema (si es posible) en términos simples –tú estás haciendo esto porque… identificar contextos interpersonales inmediatos o recientes, especialmente dentro de la terapia grupal y la terapia individual o detallar el tiempo desde la última sesión, incluyendo eventos de afuera. o preguntar acerca de la terapia individual o la grupal y los sentimientos generados o interpretar el estado mental actual en términos de interacciones interpersonales, incluyendo el aquí y ahora o comprender la situación en términos de la inestabilidad del self del paciente y la necesidad de reestabilizarlo 354 considerar la repetición del presente estado mental en distintos aspectos en otras situaciones en la vida actual -¿no es así como estabas con…? ¿no es esto lo que ocurrió cuando…? o predecir episodios futuros y bosquejar su contexto probable como un sistema temprano de advertencia o relacionar los eventos actuales con el pasado “explorado” sólo cuando el presente “explorado” ha sido comprendido y controlada la expresión de afecto o es esto una repetición, y si lo es, qué la estimula o el paciente está tratando con el presente de una manera que ha desarrollado de su tratamiento en el pasado o identificar e interpretar la necesidad inconsciente para estabilizar el self Cerrando las brechas La brecha entre la experiencia afectiva y su representación tiene que ser cerrada en la terapia y un objetivo principal de ésta es fortalecer el sistema representacional secundario. Para hacer esto el terapeuta necesita: reflejar la expresión del paciente en una forma modificada o empatizar con el estado interno del paciente o aceptar lo que es real para el paciente o romper la experiencia en pequeños componentes manteniendo el enfoque interpersonal o explorar la comprensión alternativa de los eventos verbalizados y las experiencias internas o validar la experiencia y representación correctas, pero explorar su continua interferencia en el funcionamiento o enfocarse en la traducción del comportamiento a la expresión verbal enfocar la atención del paciente en la experiencia del terapeuta cuando ésta ofrece una oportunidad de clarificar malos entendidos y desarrollar representaciones prototípicas o resaltar la experiencia del paciente acerca del terapeuta o utilizar la transferencia para enfatizar distintas experiencias y perspectivas o negociar reacciones negativas y rupturas en la alianza terapéutica identificando los roles del paciente y del terapeuta en el problema 355 desarrollar un área transicional en las sesiones en las cuales jugar con las ideas o ayudar al paciente a utilizar ideas y representaciones, en lugar de cosas “reales” o juiciosamente, utilizar el humor para aumentar el significado o explorar distintos significados de una idea o más adelante, en la terapia, moverse de lo concreto a algo de abstracción Transferencia La transferencia se utiliza para demostrar perspectivas alternativas y no como una herramienta para reconstruir el pasado. La transferencia es el medio a través del cual la experiencia pasada del paciente influencia su percepción del presente y representa las interacciones de sus representaciones de objeto internas. El terapeuta necesita: asegurarse de que el paciente no experiencia la transferencia como un misterio o explicar el concepto de transferencia al comienzo del tratamiento o identificar las características de la transferencia en la relación paciente-terapeuta para ejemplificar la explicación o resaltar la utilidad de considerar la relación paciente-terapeuta como un enfoque del tratamiento unir los aspectos de la vida interpersonal del paciente con rastreadores de transferencia o vincular la relación paciente-terapeuta a afiliaciones por fuera o comprender la relevancia de las relaciones externas para la relación terapéutica o demostrar que el patrón de interacción con el sistema de tratamiento refleja la forma de las relaciones de fuera contrastar su propia percepción con aquélla del paciente o no insistir en que un solo punto de vista es correcto, sino identificar razones subyacentes para explicaciones alternativas o ser sensible a la realidad de la experiencia del paciente, incluso si es diferente de la suya o reconocer que hay una realidad compartida, pero no una realidad absoluta Suicidio y auto-daño 356 El terapeuta necesita: conservar la calma –la ansiedad en el terapeuta reduce su capacidad para mentalizar o ¿qué puedo hacer para ayudar al paciente a no hacer esto? o no soy responsable por la vida del paciente, pero estoy aquí para ayudarlo a reducir el riesgo o tengo un equipo con quien discutir los problemas y puedo decirle al paciente que me gustaría hacer eso monitorear sensiblemente la contratransferencia y otras respuestas o ¿estoy ansioso porque el paciente está ansioso o es porque me preocupa ser culpado? o ¿me siento molesto porque estoy siendo descrito como alguien que no creo ser o es así que el paciente se puede sentir más estable? o si el paciente está en menor riesgo al experimentarme de una manera específica, entonces mi tarea es aceptar ese rol hasta que pase la crisis. entonces debo: o tener cuidado con regresar proyecciones a la fuerza evaluar la urgencia de la amenaza y considerar ésta en términos de actos previos de auto-daño o intentos de suicidio o ¿al menos el paciente ha hablado acerca de ello en vez de sólo hacerlo? o ¿cuál era el patrón previo? o ¿algo calmó la situación la última vez? o ¿está el paciente tan enojado, despectivo, sin esperanza, ansioso que le es difícil escucharme? o ¿ayudaría si ambos tuviéramos un “tiempo fuera” de la reunión por algunos minutos? o poner actos previos dentro de un contexto, comúnmente un contexto de relaciones emocionales problemáticas, y vincularlos a la presente situación estar consciente de los factores de riesgo bien conocidos suicidio o intentos previos o desesperanza o ansiedad grave o mal uso de alcohol o droga o aislamiento, soledad, y falta de relaciones de apoyo o notas y deseos finales escritos para el 357 seguir hablando al paciente acerca del sentimiento y sus precipitantes inmediatas o ¿quién estaba con el paciente cuando comenzó el sentimiento? o ¿de qué hablaban? o ¿había un temor de abandono el cual incluye aspectos aparentemente pequeños como alguien cercano que muestra independencia de mente? o ¿el paciente lo ha discutido con alguien más en el grupo y esto le ayudó en algo? o vincular actos recientes dentro de la relación del paciente con el hospital parcial, con el programa intensivo ambulatorio o con los terapeutas o mostrar al paciente que sus acciones son comprensibles dados sus sentimientos previos inmediatos al acto de auto daño, incapacidad de tratar con estos sentimientos y su experiencia pasada e inestabilidad del self comprometer al paciente a discutir su acción para establecer comunicación acerca de ésta y mantener esta comunicación tanto como sea posible o ¿qué reacciones o experiencias de los demás son posibles para la acción? o considerar confrontar al paciente con la naturaleza destructiva de los actos o explorar los cambios afectivos desde la sesión individual previa, vinculándolos con eventos dentro del tratamiento o ayudar al paciente a modificar sus respuestas a sus sentimientos multi-determinados hacer un intento sistemático para poner algo de la responsabilidad de las acciones del paciente de vuelta en el paciente con el objetivo de reestablecer el auto-control o no puedo evitar que te hagas daño, pero podemos trabajar juntos para reducir la necesidad de que lo hagas o enunciar positivamente la importancia de llevar el riesgo a la atención del terapeuta como primer paso para ayudarse a sí mismos a no actuar peligrosamente o anunciar que el paciente será quien juzgue si es necesaria una admisión al hospital aclarar que el personal es capaz de y quiere responder a la emergencia o te veremos, si es sólo por un corto tiempo, si crees que eso te ayudará a reducir el riesgo o te ayudaremos a tratar con la admisión al hospital, incluso si es sólo por una noche 358 refrenarse de interpretar las acciones del paciente en términos de su historia personal y las motivaciones putativas inconscientes de su posible intento manipulador actual en momentos de crisis o es raro que las amenazas de suicidio y ansiedad de auto-daño sean motivadas por la manipulación o el paciente no puede pensar de esta manera durante una crisis y percibe que el terapeuta no comprende su emergencia actual ser claro acerca de su rol mientras el riesgo de suicido permanece alto o mantenerse con lo que ha sido acordado –si se organizó una reunión, asegurarse de que se lleve a cabo o no incrementar el contacto debido a la ansiedad, sólo si es obvio que el riesgo está aumentando o contactar juiciosamente al paciente para mostrarle que todavía se le tiene en mente o informar al paciente que el nivel de riesgo se discutirá en el equipo y que se considerará en todos los contextos terapéuticos, p.ej., terapias expresivas grupal e individual dar seguimiento al episodio asegura una revisión minuciosa en varios contextos incluyendo las terapias individual y de grupo o el episodio es discutido activamente por el grupo y los terapeutas individuales o vincularlo a problemas actuales dentro de la terapia o explorar el contexto interpersonal y el proceso de grupo antes del desarrollo de un riesgo de suicidio o auto-daño o identificar el efecto del evento o amenaza de evento en la sesión individual y la terapia de grupo o interpretar el significado inconsciente después cuando el paciente haya recobrado algo de capacidad para mentalizar. considerar esto en términos de mantenimiento de la estabilidad del self y la organización de significado atribuido a la experiencia pasada Llamadas telefónicas de crisis Al comienzo del tratamiento se les da a los pacientes los números telefónicos de la unidad y se les informa que un miembro del personal discutirá un problema con ellos por el teléfono, si es urgente. Los números de la unidad tienen una contestadora y si los mensajes son dejados durante la noche, un miembro del equipo devolverá la llamada a las 10 a.m., el siguiente día hábil. Las llamadas telefónicas no son terapia y no deben ser usadas de esta manera por el paciente ni por el terapeuta. La interpretación no se utiliza como una técnica en las llamadas telefónicas, 359 pero sí lo son la empatía, elaboración, clarificación y confrontación. Las llamadas telefónicas pueden ser deliberadamente breves si un paciente no ha estado asistiendo a la terapia y sólo tiene contacto por teléfono. Bajo estas circunstancias, el contenido de cualquier conversación telefónica debe ser relacionado a la inasistencia. El uso del contacto telefónico varía de lo raro a lo excesivo, y ambos pueden ser un problema. El paciente que no hace contacto pero tiene actuaciones puede necesitar ayuda para usar el servicio más efectivamente, mientras que el paciente que compulsivamente hace contacto necesitará apoyo para reducir la necesidad. En nuestra experiencia en el contacto frecuente el paciente encuentra difícil la separación y para que pueda permanecer estable necesita confirmación de que el personal “lo tiene en mente”. En algunas ocasiones la contestadora es un sustituto adecuado y un sólo paciente siempre llamaba fuera de horario diciendo que no necesitaba respuesta alguna, aunque le clarificamos en la siguiente sesión de tratamiento que la llamada había sido recibida y escuchada. Las estrategias del terapeuta para tratar las llamadas telefónicas son: clarificar el propósito de la llamada o escuchar o preguntar al paciente por qué está llamando en ese momento en particular o identificar cualquier circunstancia interpersonal de fuera que esté contribuyendo al problema o considerar factores de las terapias grupal e individual que pueden haber provocado la crisis y mencionárselas al paciente o si la crisis pone en riesgo la vida, siga las sugerencias acerca de cómo tratar con amenazas de auto-daño y suicidio y pida al paciente que acuda para discutirlo más hacer la llamada tan breve como sea posible y trate de terminar la conversación con un acuerdo claro acerca de lo que se hizo acerca del problema o decidir por cuánto tiempo puede durar la conversación y explicar por qué, por ejemplo, otra cita o asegurarse de que el paciente reconozca la necesidad de explorar el problema más adelante en el tratamiento o confirmar que la información será pasada el equipo de tratamiento o ser específico acerca de la hora de la siguiente cita en la terapia individual o grupal no hacer nada que aliente las llamadas telefónicas en vez de la terapia o promueva el uso de conversaciones telefónicas urgentes para resolver crisis 360 pregunte acerca de lo que el paciente ha hecho para tratar el problema, y si es constructivo, trabaje sobre eso o ¿a quién más le ha hablado el paciente acerca del problema y qué sugerencias le hizo esa persona? o insista en que el paciente piense en soluciones o identifique el uso de usted, por parte del paciente, en la conversación. ¿hay una figura de transferencia? ¿es para mostrar que nada puede ayudar? o las o o o o o razones del terapeuta para contactar al paciente son: administrativas parte del proceso de compromiso para reparar o mejorar la alianza terapéutica para reducir el riesgo, demostrando continua mentalización una parte acordada del plan de tratamiento, p.ej., llamada telefónica programada no contacte al paciente para reducir la ansiedad del terapeuta a menos que esto sea discutido con al menos un miembro del equipo Tormentas de afecto La falla en el control del afecto lleva a comportamiento irracional y a respuestas inapropiadas de los demás. Es importante que el terapeuta tenga confianza en tratar con explosiones de emoción y no desquitarse o reaccionar impulsivamente. La intervención apropiada reduce el riesgo de actuaciones. El terapeuta debe: mantener un diálogo durante la crisis emocional: o continuar hablando calmada y confiadamente al paciente o recordar que la emoción se retirará eventualmente y recordar esto al paciente o si el paciente se agita, no insistir en que se siente. Permitirle caminar alrededor de la sala, si es necesario o continuar pensando acerca de por qué está así el paciente ahora y, si se está en un grupo, preguntar a otros pacientes si ellos pueden entender las razones clarificar el sentimiento o no insistir en qué es el sentimiento, sino tratar de que el paciente lo describa o si es posible poner nombre al sentimiento 361 identificar consecuencias probables si no se controla sentimiento, p.ej., auto-daño o qué efecto puede tener en los demás la expresión emocional o el tratar las posibles causas subyacentes de la tormenta de afecto o identificar cualquier precursor interpersonal en la vida actual del paciente o considerar la terapia individual y la terapia de grupo como una causa de la explosión o explorar los sentimientos debajo de la emoción manifiesta, p.ej., daño detrás de la ira, amor detrás de la agresión o identificar explosiones previas y mencionar cómo fueron entendidas dentro del tratamiento o vincularlas a relaciones pasadas o presentes Apéndice 3 Plan de crisis Este plan necesita ser acordado por todos los miembros del equipo de tratamiento. El Sr. Anthony Challenge experimenta episodios regulares de ............ (inserte autodaño, intento de suicidio, conducta peligrosa, etc.) Esto es resultado de sus dificultades de personalidad. Ha sido evaluado por (Inserte el nombre) y el siguiente plan de crisis se desarrolló con él: 1. Él reportará indicadores de crisis por venir contactando a ( inserte el nombre y el número telefónico) 2. Si (inserte el nombre) no está disponible el Sr. A. Challenge contactará a (inserte el nombre y número del administrador de la oficina) quien le informará a otro miembro del equipo. 3. El equipo intentará responder dentro de X horas durante horas normales de trabajo o antes de las 10 a.m. del siguiente día laboral. 4. Los factores conocidos incluyen: (inserte la lista, p.ej. alcohol, aumento en el uso de drogas, sentimientos de rechazo, y dificultades interpersonales) 5. Si el contacto se realiza en las horas normales de trabajo de (inserte el nombre) la crisis será discutida por teléfono inicialmente. 6. Si la solución es problemática o el riesgo se considera alto, una cita breve será hecha para decidir las acciones posteriores incluyendo el internamiento o la referencia a servicios médicos. 7. La crisis, una vez resuelta, será discutida en detalle en la siguiente sesión clínica. 362 8. No se hará ningún cambio en el plan general de tratamiento durante una crisis y no habrá cambios en la medicación sin la decisión del equipo. 9. Fuera del horario el Sr. Anthony Challenge contactará a (inserte los detalles de emergencia). Ellos escucharán los problemas, evaluarán el riesgo pero no alterarán o prescribirán medicación, y ofrecerán una intervención apropiada hasta que un miembro del equipo de tratamiento pueda ser contactado en el siguiente día laboral. Firmado: Paciente: Trabajador clave: Acordado por el equipo: Sí No _____________________________________________________________________ Apéndice 4. Valoración de la adherencia y competencia de la TBM Paciente:__________________________ Evaluador:_________________________ Terapeuta:________________________ Fecha actual:______________________ Sesión grupal Nº.__________________ Sesión individual Nº:_______________ Forma de presentación (encierre una) Verbal Audiocaset Videocaset Tipo de valoración (encierre una) Compañero de grupo Supervisor Equipo de investigación Por favor estime el grado en el que las intervenciones del terapeuta reflejan procedimientos óptimos de TBM, a la luz de esta presentación del paciente en esta sesión. Haga sus estimaciones utilizando la siguiente escala. 1. No utiliza procedimientos de la TBM 2. Intenta utilizar procedimientos de la TBM pero se pierde en la rutina; claramente necesita supervisión. 3. Utiliza procedimientos de la TBM adecuadamente, pero podría necesitar algo de supervisión. 4. Utiliza adecuadamente los procedimientos de la TBM 5. Excelente uso de los procedimientos de la TBM 363 0. No aplica. Marco de tratamiento 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 ¿El tratamiento se ofrece en un contexto claramente estructurado que es transparente a pacientes y tratantes? ¿El paciente está de acuerdo con la clara jerarquía de las metas terapéuticas? ¿El plan de crisis está identificado? ¿Se organizó la conferencia de admisión de caso en donde se identificaron los roles del personal y se acordaron los límites de confidencialidad? ¿El paciente parece comprender el fundamento del tratamiento y el propósito de las terapias individual y de grupo? ¿Se han explicado los límites de la terapia? ¿El terapeuta está comprometido con la supervisión, ya sea con un miembro del grupo o con un profesional de más alto nivel? Calificación general para el marco de tratamiento 1 2 3 4 5 0 Mentalización 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 Toma una postura genuina de ‘no saber’, pero intentando ‘descubrir’ El terapeuta hace preguntas apropiadas para fomentar la exploración Hay una adecuada consideración de la comprensión del paciente de los motivos de los demás Usa de rastreadores de transferencia al comienzo de la terapia Usa la interpretación de transferencia para resaltar perspectivas alternativas Confrontación apropiada y desafío de creencias no garantizadas acerca de sí mismo y el otro Evita presentar al paciente estados mentales complejos Evita relatos históricos simplificados Evita la confrontación con el paciente cuando se encuentra en un modo de equivalencia psíquica Identifica y trata el modo de mentalización de simulación en el paciente Trata la reversibilidad de los estados mentales y desafía la equivalencia psíquica Calificación general para la mentalización 1 2 3 4 5 0 364 Trabajar con estados mentales actuales 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 0 0 0 0 Presta atención a emociones actuales Se enfoca en la expresión apropiada de emociones Vincula el afecto con contextos interpersonales inmediatos e recientes Relaciona la comprensión de contextos interpersonales actuales con las experiencias pasadas apropiadas Calificación general para el trabajo con estados mentales actuales 1 2 3 4 5 0 Cerrar las brechas 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 Refleja el estado interno del paciente en una forma modificada Reconoce la experiencia de la equivalencia psíquica del paciente Enfoca la atención del paciente en la experiencia del terapeuta sin hacer persistentemente autoreferencias. Negocia las rupturas en la alianza clarificando los roles del paciente y el terapeuta Desarrolla un modo juguetón transicional ‘como si’ de vincular la realidad interna y externa en las sesiones Utiliza juiciosamente el humor Calificación general para cerrar las brechas 1 2 3 4 5 0 Tormentas de afecto 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 Mantiene un diálogo durante toda la explosión emocional Intenta inicialmente clarificar el sentimiento y cualquier emoción subyacente sin interpretación Trata las posibles causas subyacentes dentro de la vida actual del paciente Identifica los detonadores de las tormentas en la construcción del paciente de su experiencia interpersonal inmediatamente previa a ella Vincula la tormenta de afecto con la terapia sólo después de que la tormenta ha cesado Calificación general para las tormentas de afecto 1 2 3 4 5 0 Uso de la transferencia 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 Muestra un claro desarrollo a través del tiempo hacia la interpretación de la transferencia Sólo usa la interpretación de transferencia cuando la alianza 365 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 terapéutica es establecida La transferencia no es usada como una simple repetición del pasado La transferencia se utiliza para demostrar perspectivas alternativas entre el self y el otro Evita interpretar la relación terapéutica como parte de otra relación que el paciente tiene actualmente o tuvo en el pasado Las interpretaciones de transferencia son breves y van al grano Se abstiene de usar metáforas No se enfoca en el conflicto Calificación general para la transferencia 1 2 3 4 5 0 ¿Qué tanta competencia general exhibe el terapeuta en esta sesión? 1 2 3 4 5 Muy poca Mucha ¿Qué problemas están presentes en el enfoque actual del terapeuta? Utilice el espacio de abajo para registrar sus comentarios Apéndice 5 Texto del folleto del Programa Intensivo Ambulatorio (PIA) ¿Para quién es el servicio? Este servicio se adapta a aquellos individuos que: tienen dificultad en formar y mantener relaciones tienen dificultad en controlar sus impulsos han experimentado de manera frecuente emociones difíciles pueden caer en una actividad auto-dañina. El objetivo del programa es: explorar cómo han ocurrido sus dificultades, particularmente con relación a experiencias pasadas identificar factores que mantienen sus problemas ayudar a encontrar maneras de tratar con los problemas que le están afectando ahora. 366 ¿Cómo se conforma el tratamiento? El tratamiento está formado tanto por psicoterapia individual como por psicoterapia de grupo. Terapia individual Se ofrece semanalmente una sesión individual. Esta sesión dura 50 minutos. Usted verá al mismo terapeuta cada semana. Grupo exploratorio Este grupo tiene un máximo de 6 a 8 personas y dura 1 ½ hora. El grupo le ayudará a explorar sus relaciones con los demás, las experiencias pasadas que tienen influencia sobre éstas, y cómo estas experiencias afectan sus relaciones presentes. Revisión psiquiátrica Se ofrece una revisión psiquiátrica regular para discutir la medicación y para hablar acerca de cómo está progresando el tratamiento. Otros profesionales de la salud mental pueden estar presentes en esta reunión, particularmente si usted tiene necesidades de alojamiento u otras necesidades sociales. ¿Cuándo son estas sesiones individuales y grupales? Los grupos exploratorios tienen lugar en un horario preestablecido y éste será discutido con usted cuando comience el tratamiento. La sesión individual será organizada en un momento que sea conveniente para usted y para el terapeuta. ¿Qué se espera de mí y qué puedo esperar del servicio? Para participar en el tratamiento usted: tratará de asistir a todas las reuniones permanecerá en tratamiento por un año no abusará de alcohol o drogas escuchará sensiblemente a los otros miembros del grupo tratará de realizar todas las tareas que se le asignen para realizar en casa tratará de evitar cualquier comportamiento de auto-daño. Nosotros: lo escucharemos con respeto organizaremos profesional y competentemente el programa mantendremos confidencialidad, como se menciona a continuación trataremos continuamente de comprender su problema y no lo juzgaremos. 367 ¿El servicio es confidencial? El servicio se provee dentro de los confines de la confidencialidad médica. La información sólo es compartida con otros profesionales de la salud mental fuera del servicio una vez después que esto haya sido discutido con usted. Los terapeutas que se encargan del PIA comparten información. Esta información es confidencial dentro del equipo. ¿Por qué tengo que estar llenando formas continuamente? EL PIA es un servicio basado en la investigación. El servicio se ha establecido como parte de un proyecto de investigación. Es entonces necesario pedirle que llene algunos cuestionarios en intervalos regulares. Con un poco de suerte, esto no tomará mucho de su tiempo y nos permitirá desarrollar el programa de acuerdo a la retroalimentación que usted nos proporcione. Las respuestas que usted ponga en las formas son confidenciales y los terapeutas no las utilizan. Sólo el investigador conocerá sus respuestas. Si, en algún momento, quiere retroalimentación de los cuestionarios, es posible hacerlo. Apéndice 6 Cuestionario retroalimentación de la admisión de Nombre: Fecha: Por favor, resuma los problemas principales que tenía antes de que entrara al tratamiento. ¿Su referencia fue manejada de una manera eficiente y amable? Sí No Hasta cierto punto Por favor, describa su experiencia de la evaluación. 368 Después de la evaluación, ¿estuvo claro qué ocurriría después? Sí No Hasta cierto punto ¿Se le dio una descripción comprensible del tratamiento? Sí No Hasta cierto punto ¿Se le dio un plan de crisis? Sí No Hasta cierto punto ¿Tenía usted alguna idea razonable de los objetivos del tratamiento como fue discutido antes de la admisión? Sí No Hasta cierto punto ¿Había algún paciente disponible para encontrarse con usted antes de que comenzara el tratamiento? Sí No Por favor, describa su experiencia al comienzo del tratamiento. ¿Piensa usted que hubo algo que pudo haberse hecho para mejorar el proceso de evaluación y admisión al tratamiento? Gracias por sus comentarios. Para asegurar que sean discutidos, nos sería de ayuda si pudiera entregar esta forma a algún miembro del personal en su siguiente reunión. 369 CONTRAPORTADA “Este es un trabajo ansiosamente esperado. Mientras que los libros que describen los enfoques de orientación psicoanalítica a los pacientes límite son ubicuos, este brillante nuevo volumen es el único que viene completo con eficacia probada basado en el estándar de oro de los ensayos de control aleatorio. Bateman y Fonagy, de manera maestra sintetizan toda la literatura acerca del trastorno límite de la personalidad y posicionan el enfoque basado en la mentalización en el contexto de otras estrategias terapéuticas. Generosos en exceso, evalúan sistemáticamente las similitudes y diferencias entre su modelo de tratamiento y aquellos propuestos por otros expertos. El entusiasmo por su modelo se ha extendido en el campo por algún tiempo ahora, y con la llegada de este nuevo manual, el tratamiento puede ser transportado a otros centros, donde estoy seguro que será rápidamente adoptado. Predigo que este bien escrito y comprensivo volumen señalará una nueva dirección en el tratamiento de los pacientes límite en este siglo” Glen O. Gabbard, M.D. Presidente de la Brown Foundation of Psychoanalysis y Profesor de Psiquiatría del Baylor College of Medicine El trastorno límite de personalidad (TLP) es una severa disfunción de la personalidad caracterizada por rasgos comportamentales tales como impulsividad, trastornos de identidad, conductas suicidas, vacío y relaciones intensas e inestables. Se piensa que aproximadamente 2% de la población cumple con los criterios de TLP. Los autores de este volumen han desarrollado un tratamiento de orientación psicoanalítica para el TLP conocido como tratamiento basado en la mentalización. Ensayos aleatoriamente controlados han mostrado que este método es efectivo, y este libro presenta el primer informe del tratamiento basado en la mentalización para el TLP. La primera sección da una revisión del TLP, incluyendo una discusión de su nosología, epidemiología, historia natural y etiología psicosocial. También resume el estado actual de nuestro conocimiento de investigación acerca de tratamientos psicoterapéuticos efectivos y el uso de medicación. La segunda sección describe el enfoque teórico de los autores y lo contrasta con otros métodos bien conocidos, incluyendo la TDC, TAC y TCC. Los autores describen su enfoque clínico en la extensa sección final, empezando con cómo está organizado el tratamiento. Un informe detallado de las características transferibles del modelo es provisto junto con las 370 principales estrategias y técnicas de tratamiento. Numerosos ejemplos clínicos ilustran las técnicas nucleares y se provee información detallada acerca de cómo aplicar aspectos del enfoque de tratamiento basado en la mentalización en la práctica diaria. Dirigido a los profesionales de la salud mental, así como a consejeros, psicoterapeutas y psicoanalistas este libro será una útil herramienta, que provee un medio efectivo de tratamiento para aquellos que sufren de trastorno límite de personalidad. 371
