Escala de Sedación de Michigan
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Guías de Sedación en Pediatría Indice General Sedación: Definiciones y Conceptos Generales 2 Valoración de la Sedación: Escalas 4 Sedación: Monitoreo 8 Sedación: Técnicas y Protocolos 9 Sedación: Fármacos 11 Anexo I: Escala de Evans 14 Anexo II: Protocolo Analgesia Sistémica con Ketamina 15 Página | 1 Sedación: Definiciones y Conceptos Generales La sedación corresponde a un estado clínico de depresión del sistema nervioso central inducido por fármacos, el cual se caracteriza por: 1. Es nivel o estado de conciencia se encuentra disminuido 2. La respuesta a los estímulos táctiles (físicos), a los estímulos auditivos (verbales) y dolorosos (somáticos y viscerales) pueden estar presentes (y ser adecuados o inadecuados) o estar ausentes 3. Los reflejos protectores de la vía aérea pueden estar presentes (conservados) o estar ausentes 4. La capacidad de mantener la vía aérea permeable puede ser adecuada o inadecuada Por lo tanto la valoración de la sedación se realiza a través de la evaluación continua de: ∙ Nivel o estado de conciencia ∙ Actividad motora espontánea ∙ Respuesta a estímulos táctiles o físicos ∙ Respuesta a estímulos auditivos o verbales ∙ Respuesta a estímulos dolorosos o nociceptivos somáticos y viscerales ∙ Capacidad de mantener la vía aérea permeable ∙ Reflejos protectores de la vía aérea De acuerdo a su intensidad, podemos reconocer los siguientes grados o niveles de profundidad de sedación: ∙ ∙ ∙ Sedación leve Sedación moderada Sedación profunda Página | 2 Tabla 1. Niveles o Grados de Sedación: Descripción Clínica Sedación Sedación Leve Moderada Respuesta a Estímulos Presentes Presentes Verbales Respuesta a Estímulos Presentes Presentes Táctiles Respuesta a Estímulos Presentes Presentes Dolorosos Reflejos Protectores Presentes Presentes de Vía Aérea Capacidad de Mantener Vía Aérea Adecuada Adecuada Permeable Ventilación Adecuada Adecuada Pulmonar Sedación Profunda Ausentes Ausentes Presentes Presentes o Ausentes Inadecuada Inadecuada Página | 3 Valoración de la Sedación: Escalas En la actualidad se pueden reconocer diversos métodos que permiten medir o establecer el grado de profundidad de la sedación. Estos métodos se pueden agrupar de la siguiente manera: 1. Métodos subjetivos ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Escala de Ramsay Modificada Escala de Millar Escala de White Modificada Escala de Sedación de Michigan Escala de Agitación/Sedación de Richmond (RASS) Escala de Agitación/Sedación de Riker (SAS) Escala de Sedación de Wilson 2. Métodos objetivos ∙ Indice Biespectral (BIS) Los métodos subjetivos se basan en la utilización de diversas escalas conductuales; las cuales permiten evaluar y cuantificar: 1) la respuesta a estímulos táctiles o físicos, 2) la respuesta a estímulos auditivos o verbales (respuesta a órdenes simples), 3) la respuesta a estímulos nociceptivos somáticos y viscerales (por ejemplo la respuesta a la estimulación conjuntival o a la succión traqueal), y 4) la perceptividad del entorno, dado esto por el nivel de conciencia que permite la comunicación. Los métodos subjetivos se utilizan en pacientes sedados sin relajación muscular. Los métodos objetivos se utilizan principalmente en caso de pacientes con relajación muscular; debido a que las respuestas conductuales se encuentran abolidas. En esta situación puede ser útil la escala de Evans (ver Anexo I). Página | 4 Escala de White Modificada Tabla 2. Escala de White Modificada Profundidad Descripción Clínica Grado 1 ∙ Paciente despierto y alerta Grado 2 ∙ Paciente despierto somnoliento Grado 3 ∙ Paciente dormido, responde a estímulos verbales ∙ Paciente dormido, responde a estímulos táctiles de Grado 4 mediana intensidad ∙ Paciente dormido, no responde a estímulos táctiles de Grado 5 intensidad moderada Escala de Sedación de Michigan Tabla 3. Escala de Sedación de Michigan Profundidad Descripción Clínica Estadio 1 ∙ Paciente despierto y alerta ∙ Paciente despierto Estadio 2 ∙ Respuesta a estímulos auditivos o verbales presentes ∙ Paciente dormido Estadio 3 ∙ Respuesta a estímulos táctiles presente, coordinada o adecuada ∙ Paciente dormido Estadio 4 ∙ Respuesta a estímulos táctiles presente, pero no coordinada o inadecuada Estadio 5 ∙ Paciente dormido. Respuesta a estímulos táctiles ausente Página | 5 Escala de Ramsay Modificada Tabla 4. Score de Ramsay Modificado Score Descripción clínica ∙ Paciente consciente 1 ∙ Paciente ansioso, com excitación psíquica o psicomotriz ∙ Actividad motora espontánea presente ∙ Paciente consciente ∙ Actividad motora espontánea presente ∙ Respuesta a estímulos táctiles presentes 2 ∙ Respuesta a estímulos auditivos presentes ∙ Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y viscerales presentes, rápidos y adecuados ∙ Paciente consciente ∙ Actividad motora espontánea ausente ∙ Respuesta a estímulos táctiles presentes 3 ∙ Respuesta a estímulos auditivos presentes ∙ Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y viscerales presentes, rápidos y adecuados ∙ Paciente inconsciente ∙ Actividad motora espontánea ausente ∙ Respuesta a estímulos táctiles ausentes 4 ∙ Respuesta a estímulos auditivos ausentes ∙ Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y viscerales presentes, rápidos y adecuada ∙ Paciente inconsciente ∙ Actividad motora espontánea ausente 5 ∙ Respuesta a estímulos auditivos ausentes ∙ Respuesta a estímulos dolorosos somáticos presentes, pero lentos e inadecuada ∙ Paciente inconsciente ∙ Actividad motora espontánea ausente ∙ Respuesta a estímulos táctiles ausentes 6 ∙ Respuesta a estímulos auditivos ausentes ∙ Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y viscerales ausentes Página | 6 Score de Ramsay 3 4 5 6 Grado de Profundidad de Sedación Sedación Leve Sedación Moderada Sedación Profunda Anestesia General Página | 7 Sedación: Monitoreo El monitoreo del paciente durante la sedación debe incluir la evaluación de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Grado o nivel de sedación Ventilación pulmonar Ventilación alveolar por medio de la capnografía Oxigenación arterial por medio de la oximetría de pulso Presión arterial sistémica Frecuencia cardiaca Grado o Nivel de Sedación El grado de sedación en pacientes sin relajación muscular, se evalúa por medio de la respuesta a estímulos verbales o auditivos simples, táctiles y dolorosos; y utilizando las distintas escalas (métodos subjetivos). Para pacientes con relajación muscular, se utilizan métodos objetivos (BIS). Ventilación Pulmonar y Ventilación Alveolar La ventilación pulmonar se evalúa por medio de la inspección de la cara y el tórax del paciente, y por medio de la auscultación torácica. Se determinará la frecuencia respiratoria o ventilatoria, los movimientos respiratorios. Se determinará la existencia de signos de dificultad respiratoria (retracciones, tirajes y aleteo nasal). La ventilación alveolar se evalúa por medio del CO2 espirado (capnografía). Oxigenación Arterial La oxigenación arterial se evalúa por medio de la inspección de mucosa labial y por medio de la oximetría de pulso. Se recomienda la administración de oxígeno complementario por medio de sondas nasales o mascara facial para mantener una saturación de O2 mayo al 94 %. Presión Arterial Sistémica y Frecuencia Cardiaca Se debe realizar su determinación cada 5 minutos. Página | 8 Sedación: Técnicas y Protocolos TAC. RMN Ecografía. ECG EEG Centellogramas Procedimientos No Dolorosos (No Invasivos) Sedación No Farmacológica Sedación Farmacológica Sedación Oral Sedación Parenteral (iv) Sedación Inhalatoria Benzodiazepinas (Lorazepam, Midazolam) Benzodiazepinas (Lorazepam, Midazolam) Antipsicóticos (Clorpromazina) Anestésicos Generales (Propofol) Anestésicos Generales (Sevoflurano) Página | 9 Procedimientos Dolorosos Analgesia Sedación Sistémica Intravenosa Opioides (Morfina, Fentanilo, Remifentanilo, Nalbufina) Ketamina Sedación Parenteral (iv) Sedación Inhalatoria Benzodiazepinas (Lorazepam, Midazolam) Antipsicóticos (Clorpromazina) Anestésicos Generales (Propofol) Anestésicos Generales (Sevoflurano) Página | 10 Sedación: Fármacos Benzodiazepinas (BZDZs) Lorazepam 1. Posología ∙ Administración oral Dosis: 0,05 a 0,2 mg/kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Comienzo de efecto: 20 a 30 minutos Efecto máximo: 2 horas Duración de efecto: 6 a 10 horas ∙ Administración intravenosa intermitente Dosis: 0,02 a 0,05 (0,08) mg/kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Comienzo de efecto: 1 a 5 minutos Efecto máximo: 15 a 20 minutos Duración de efecto: 6 a 10 horas ∙ Administración intravenosa continua Dosis: 0,01 a 0,1 mg/kg peso/hora 2. Preparados Farmacéuticos Comerciales ∙ ∙ ∙ ∙ Comprimidos 1 mg Comprimidos 2 mg Comprimidos 2,5 mg Ampollas (1ml) 4 mg Página | 11 Midazolam 1. Posología ∙ Administración oral Dosis: 0,5 a 0,75 mg/kg peso/vez Comienzo de efecto: 15 a 30 minutos Efecto máximo: 30 minutos Duración de efecto: 2 a 6 horas ∙ Administración intravenosa intermitente Dosis bajas: 0,025 a 0,1 mg/kg peso/vez (en 2 a 5 minutos) Dosis altas: 0,1 a 0,2 (0,6) mg/kg peso/vez (en 2 a 5 minutos) Titulación de dosis: 0,05 mg/kg peso Comienzo de efecto: 2 a 3 minutos Efecto máximo: 3 a 5 minutos Duración de efecto: 15 a 30 minutos ∙ Administración intravenosa continua Dosis: 0,05 a 0,2 (0,4) mg/kg peso/hora Precaución: comenzar con 0,05 mg/kg peso/hora y aumentar la dosis en incrementos del 25 % según respuesta clínica ∙ Administración intramuscular Dosis: 0,05 (0,1) a 0,2 (0,3) mg/kg peso/vez Comienzo de efecto: 10 a 20 minutos Efecto máximo: 15 a 30 minutos Duración de efecto: 15 a 80 (120) minutos 2. Preparados Farmacéuticos Comerciales ∙ Comprimidos 7,5 mg ∙ Comprimidos 15 mg ∙ Ampollas (3 ml) 15 mg Página | 12 Antipsicóticos Clorpromazina 1. Posología ∙ Administración intravenosa intermitente Dosis: 0,5 a 1 (2) mg/ kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Precauciones: no administrar en menores de 6 meses 2. Preparados Farmacéuticos Comerciales ∙ ∙ ∙ ∙ Comprimidos 25 mg Comprimidos 100 mg Ampollas intramusculares (5ml) 25 mg Ampollas intravenosas (2 ml) 50 mg Página | 13 Anexo I: Escala de Evans Escala de Evans o Escala PRST (para valoración del dolor en paciente inconsciente y con relajación muscular) Tabla 5. Escala PRST 0 Presión < 15 % Sistólica (1) Frecuencia < 15 % Cardiaca (2) Sudoración Ausente Secreción Ausente Lagrimal (1)(2) Valores basales o preoperatorios Valoración: ∙ 0 - 1 Dolor ausente ∙ 2 - 3 Dolor leve ∙ 4 - 5 Dolor moderado ∙ 6 - 8 Dolor intenso 1 2 15 a 30 % > 30 % 15 a 30 % > 30 % Piel húmeda Presente Presente (Epífora) Ojos húmedos Página | 14 Anexo II: Protocolo Analgesia Sistémica con Ketamina Se pueden reconocer distintos protocolos de administración; como por ejemplo: 1. Protocolo simple (ketamina sola) 2. Protocolo combinado ∙ Protocolo ketamina + opioide (morfina) ∙ Protocolo ketamina + clonidina Estos protocolos se pueden utilizar para el manejo de síndromes dolorosos nociceptivos agudos (dolor postoperatorio, dolor musculoesquelético agudo, dolor postraumático, etc.). Estos protocolos pueden ser utilizados también para complemento de bloqueos nerviosos centrales y periféricos. El protocolo simple está constituido por las siguientes etapas (Tabla 6): Tabla 6. Protocolo Analgesia Sistémica Simple 1 Premedicación analgésica ∙ Control de hipersalivación (sialorrea): Atropina 0,02 mg/kg peso Glucopirrolato 0,005 mg/kg peso ∙ Control de síndrome emergente: Midazolam 0,05 – 0,15 mg/kg peso Diazepam 0,15 – 0,3 mg/kg peso 2 Inducción analgésica ∙ Dosis de carga: 0,2 (0,5) – 0,8 (1) mg/kg peso/vez; en 2 a 3 minutos 3 Mantenimiento analgésico ∙ Dosis de mantenimiento: 5 – 15 (20) g/kg peso/minuto ó 0,3 – 0,9 (1,2) mg/kg peso/hora Página | 15 En el protocolo de analgesia sistémica combinada, las etapas son idénticas; se le agregan las correspondientes dosis de opioides o clonidina. Soluciones de Ketamina: Preparación 1) Concentración de la solución Solución al 0,1 % (1 mg/ml) Solución al 0,2 % (2 mg/ml) 2) Preparación de la solución (opciones) Solución al 0,1 % (1 mg/ml) 100 mg/100 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 200 mg/200 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 300 mg/300 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % Solución al 0,2 % (2 mg/ml) 200 mg/100 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 400 mg/200 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 600 mg/300 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % Dr. Miguel Bautista Miceli Médico Anestesiólogo Médico Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos Médico Farmacólogo Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”. Buenos Aires. Argentina Coordinador Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor CLASA E mail: [email protected] Skype: miguelbmiceli Página | 16