PsicofÍsico Ed Fisica

INSTITUTO CARLOS LINNEO
FICHA DE APTITUD PSICOFÍSICA
Carrera: PROFESORADO DE EDUCACIÓN FÍSICA
Año 20...
A. DATOS A COMPLETAR POR EL ALUMNO
Nombre del Alumno
DNI
Edad
Peso
Talla
Antecedentes (tildar si ha padecido o padece)
Sarampión
Paro tiroiditis
Neuritis
Neumonía
Traumatismos/fracturas
Desmayos/amnesia
Difteria
Tifus
Epilepsia
Otitis
Vértigos
Zumbidos
Escarlatina
Fiebre reumática
Hepatitis
Convulsiones
Hábitos Alcohólicos
Interv.Quirúrgicas
Coqueluche
Sinusitis
Depresión/Apatía
Meningitis
Asma
Otros (especificar)
Declaro que los datos que anteceden dados por mi son la fiel expresión de la verdad.
Firma del examinado
B. CONSTANCIAS Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
(Puede asentarse en esta planilla con firma y sello o acompañar la constancia, informe o protocolo)
Examen de laboratorio:
Análisis de sangre
Grupo / factor
Hemograma completo
Eritrosedimentación
Uremia
Colesterolemia
Análisis de orina
Glucemia
Examen parasitológico
Inv.Chagas Mazza
Comentario y firma del médico (Apto, Observaciones)
Examen Radiológico del tórax y columna lumbo - sacra (acompañar placas)
Comentario y firma del médico (Apto, Observaciones)
C. EXÁMENES DE ESPECIALISTAS:
(El alumno debe ser examinado por los especialistas específicos. La certificación con firma y sello del profesional puede asentarse en la
planilla o adjuntarse. En caso de basarse en otros estudios, éstos deben acompañarse)
Examen
buco dental
Examen Cardiológico y
Ergometría (acompañar
electrocardiograma y ergometría)
Examen Oftalmológico
Certificado de buena visión
Examen
O - R – Laringológico
Examen
Dermatológico
Estudio s/alergias
(Inmunoglobulina E)
Examen Psicológico
Examen Fonoaudiológico
(Articulación verbal / dislalia / hipoacúsias)
Examen Neurológico
Examen de Traumatología / ortopedia
PLANO SAGITAL
CABEZA
PLANO FRONTAL ANTERIOR
Antepulsada
Retropulsada
Alineada
D
I
+
-
Inclinada
CABEZA
HOMBROS
Antepulsada
Retropulsada
Alineada
Alineada
Ascendidos
HOMBROS
COL. DORSAL
CIFOSIS
COL LUMBAR
LORDOSIS
PELVIS
Alta
Baja
Larga
Rectificada
Descendidos
Aumentada
Rectificada
Cifótica
Retrovertida
Antevertida
Aumentada
Disminuida
PIERNA
Vara
Alineada
Valga
Pronado
PIE
D
RODILLA
TRIANGULO
TALLA
I
Supinado
Flexionada
Recurv.
ADAMS
D. DATOS A COMPLETAR POR EL MEDICO QUE LO EXAMINA Y CERTIFICA LA
APTITUD PSICOFÍSICA DEL ALUMNO:
Contextura física: delgado /
mediano / pesado / obeso
Aparato Locomotor
Aparato Circulatorio
Aparato
Respiratorio
Aparato Digestivo /
hernias
Esquema de Vacunación
Observaciones
E. CONCLUSIÓN FINAL:
Completo:
Incompleto
(Todos los ítems anteriores deben estar completos o acompañarse la certificación equivalente)
Habiendo examinado al alumno ……………………………………………………………………
y todos los informes, constancias y certificaciones que anteceden y/o se adjuntan;
CERTIFICO que a la fecha, el mismo SI – NO se encuentra psico-físicamente apto para
desarrollar las actividades propias de la carrera.
……………….., ……….. de ……………………. de 20..
Puede cumplimentarse por medio de Salud Pública o en forma particular. / Los exámenes de Laboratorio y Radiología deben ser comentados por un
médico. / Los resultados de los análisis e informe radiológico pueden adjuntarse o transcribirse al formulario. / Las placas radiológicas, deben
acompañarse en su sobre y el electrocardiograma, la ergometría y demás papeles que formen parte del examen, deben acompañarse en un sobre de
20 x 28 cm. / Se debe verificar que cada informe de especialista esté firmado y tenga el sello donde figura la especialidad.
Act Ago 2013