TRATAMIENTO QUIRÙRGICO EN LA PANCREATITIS CRÓNICA Gruessner R, Sutherland D, Drangstveit, et al.. “Pancreas Allotransplants in Pacients with a Previus Total Pancreatectomy for Chronic Pancreatitis”. J. Am. Coll. Surg. Vol. 206, Nº 3, March, 2008. Department of Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, MN. Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de pancreatitis crónica pueden ser categorizados en 5 grupos: Procedimientos de drenaje del conducto pancreático, procedimientos de resección de parte o todo el páncreas, auto-transplantes simultáneos de páncreas al tiempo de la pancreatectomía total y un alotransplante después de una pancreatectomía total. Entre 1986 y el 2007, se realizaron 1901 transplantes de páncreas en la Institución referida, de los cuales el 36% fueron transplantes simultáneos de páncreas y riñón , 37% fueron transplantes de páncreas después de un transplante de riñón y 27% fueron solo de páncreas (pacientes no urémicos). De estos 1901 procedimientos, 26 transplantes fueron efectuados en 18 pacientes (12 femeninos y 6 masculinos) sometidos previamente a pancreatectomía total por pancreatitis crónica. La causa de pancreatitis crónica en ellos fueron: Familiar o idiopática (12), pancreatitis aguda (3), traumas (2) y abuso de alcohol (1). Todos estos pacientes presentaban diabetes mellitus con crisis de hipoglucemia o cetoacidosis que ameritaron frecuentes hospitalizaciones; en al menos 12 de ellos, que tuvieron más de 5 hospitalizaciones, y padecían de complicaciones diabéticas (neuropatía, gastroparesia, retinopatía y nefropatía); además utilizaban extensamente analgésicos (por más de 6 meses). De los 18, 5 pacientes presentaron pérdida marcada de peso por esteatorrea. Como antecedentes quirúrgicos no pancreáticos, fueron sometidos a 1 laparotomía (8 pacientes), 2 laparotomías (4), 3 laparotomías (3), 4 laparotomías (1) y más de 8 laparotomías (1); Por ejemplo: colecistectomías (14), apendicectomía (5), esplenectomía (4) y gastrectomía distal (3). Todos los 18 pacientes, tuvieron un intervalo desde la pancreatectomía total al alotransplante de 5 años (rango de 9 meses ha 22 años). Órganos de donador cadavérico fueron usados para los 26 transplantes (18 transplantes y 8 re-transplantes). El tiempo de intervalo de los retransplantes fue de 3.6 años (rango de 1 a 4 años). De los 26 transplantes, 24 fueron transplantes de páncreas solamente, 1 fue transplante de páncreas con riñón simultáneamente y 1 fue un transplante de páncreas luego de un transplante de riñón. Todos los 8 retransplantes fueron en la categoría de transplantes de páncreas solamente. La técnica estándar de transplantes de páncreas fue usada; el injerto duodenal, fue usualmente anastomosado latero-lateralmente, al receptor yeyunal; si el receptor yeyunal no pudiera ser movilizado no mostrando una tensión libre, una Y de Roux debe de ser primero hecha. Los inmunosupresores utilizados fueron ciclosporina y azatioprina (6), tacrolimus y micofenolato de mofetil(15) y el inhibidor de la calcineurina (5). Estamos a favor del auto-transplante de islotes, dado que es un pequeño procedimiento quirúrgico, por encima de la autotransplante de páncreas. Al momento de las pancreatectomías, la gran mayoría de pacientes están en un avanzado estado de insuficiencia exócrina, así la prevención o retraso de la diabetes mellitus es la meta primaria. Desafortunadamente, mundialmente, más pacientes con pancreatitis crónica todavía, no se someten a una pancreatectomía total, con o sin auto-transplante de islotes. Cerca de 1/3 de los pacientes pancreatectomizados desarrollarán una frágil diabetes mellitus y padecen la asociación de riesgos de mortalidad y morbilidad. Un problema que nosotros no fuimos capaces de resolver con nuestros alotransplante de páncreas fue la persistencia de dolor. Dado que el dolor es el síntoma predominante de la pancreatitis crónica, algunos pacientes quienes se sometieron a pancreatectomía total están frecuentemente inválidos y dependientes a narcóticos. Antes del alotransplante de páncreas, 12 de nuestros pacientes tuvieron dolor o medicados narcóticos; postransplante, solamente 2 pacientes fueron satisfactoriamente separados de los narcóticos, y 1 paciente adicionalmente que requirió de analgésicos. En conclusión, nosotros tenemos que mostrar que el alotransplante de páncreas podría ser considerado en pacientes con diabetes severa, difícil de controlar o en pacientes quienes desarrollan secundariamente complicaciones diabéticas después de una pancreatectomía total por pancreatitis crónica. En pacientes pancreatectomizados con tratamiento insatisfactorio de la insuficiencia exócrina, un transplante de páncreas podría corregir la disfunción endócrina y exócrina, si el drenaje entérico es usado para mantener las secreciones exócrinas. Si la inmunosupresión está basada con tacrolimus, la tasa de sobrevida del injerto a un año es ahora cerca del 75%. Dr. Miguel Eljure Eljure R1CG