Apéndice VIII:Solicitud de monitorización de medicamentos

DG de Farmacia y Productos Sanitarios
PAISE
APÉNDICE VIII
SOLICITUD DE MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS EN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Fecha de nacimiento
Nº S.I.P
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Peso:
Altura
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL MÉDICO
Apellidos
Nombre
Nº Colegiado
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Servicio
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SERVICIO DE FARMACIA
Apellidos
Nombre
Correo electrónico
Teléfono
Fax
CENTRO HOSPITALARIO
DIAGNÓSTICO:
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn
SOLICITUD DE:
Concentración de fármaco
Concentración de anticuerpo
TRATAMIENTO BIOLÓGICO ACTUAL. Fecha de inicio de este tratamiento
Medicamento
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Pauta posológica
Fecha y hora de la última dosis
Fecha inicio
Fecha fin
Pauta posológica
Fecha y hora de la última dosis
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS ANTERIORES.
Medicamento y pauta posológica
OTROS TRATAMIENTOS ACTUALMENTE ASOCIADOS
Medicamento
CAUSA DE LA SOLICITUD DE MONITORIZACIÓN
 Posible fracaso primario ( *)
 Posible fracaso secundaria (**)
 Desintensificación de dosis (***)
 Control periódico: Tras la intensificación sería aconsejable realizar un control a las 8-12 semanas de la misma siendo
posteriormente el criterio clínico apoyado en las actitudes a tomar según los niveles detectados y los algoritmos sugeridos
quien marque el seguimiento
 Otras causas
( *) Persistencia de actividad clínica y/o biológica durante la fase de inducción de la remisión (12 semanas)
(**) Empeoramiento clínico después de haberse objetivado una respuesta inicial al tratamiento con un agente biológico.
(***) Volver a la pauta previa a la intensificación
DG de Farmacia y Productos Sanitarios
PAISE
INFORME FARMACOTERAPÉUTICO
Facultativo solicitante
Fdo:
Fecha:
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Servicio Farmacia
Fdo
Fecha:
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TOMA DE MUESTRAS. Las determinaciones se realizan en suero. El volumen mínimo de sangre necesario es de 2 ml, recogidos en tubo sin
anticoagulante otubo con gel separador para la obtención de suero. La extracción se efectuará inmediatamente antes de la administración de una
dosis.
Las muestras pueden almacenarse en nevera (2-8ºC) hasta 48 horas. Para tiempos más prolongados conservar la muestra en congelador, por
debajo de -20ºC