formulario para investigaciones com agentes biológicos

FORMULARIO PARA INVESTIGACIONES COM AGENTES BIOLÓGICOS
POTENCIALMENTE PELIGROSOS (6A)
Necesario para todos los proyectos que envuelvan microorganismos, DNA recombinante, tejidos,
sangre y fluídos corporales. Es requerida la aprobación del CRI//CIUCA/CBI-Comité de Bioseguridad
Institucional antes e la experimentación.
Título del Proyecto:
Nombre(s) del (los) alumno(s):
Área:
País:
A ser rellenado por el Aluno Investigador junto con el Científico Calificado o Supervisor Designado:
(TODAS las preguntas deben ser respondidas, si necesario se puede anexar páginas extras.)
1) Identifique los Agentes Biológicos Potencialmente Peligrosos que serán utilizados en su experimento. Cite la fuente de
los agentes, cantidad y el nivel de Bioseguridad de cada grupo de microorganismos:
2) Describa el laboratorio donde será conducida la experimentación (incluyendo el Nivel de Bioseguridad del laboratorio):
3) Describa lo(s) método(s) de descarte que usted pretende utilizar para todos los materiales de cultura y otros agentes
biológicos:
4) Describa los procedimientos utilizados para minimizar los riesgos (EPI’s, etc.):
5) ¿Qué Nivel de Bioseguridad usted recomienda para su proyecto dada la evaluación de riesgo que usted hizo?
A ser rellenado por el Científico Calificado - CC o Supervisor Designado - SD:
1) ¿Qué tipo de entrenamiento el estudiante recibió para este proyecto?
2) ¿Usted concuerda con las informaciones de Bioseguridad que el alumno especificó antes?
( ) Sí ( ) No , si NO, favor explicar:
Firma:____________________________
Nombre del CC o SD:
Fecha de la Firma:
PARA SER RELLENADO POR EL CRI ANTES DE LA
EXPERIMENTACIÓN:
(
) El CRI estudió cuidadosamente el Plan de
Investigación de este proyecto y la evaluación del nivel
de riesgo citada, y concuerda que este estudio es de
NBS-1 e por lo tanto debe ser conducido en un
Laboratorio con NBS-1 u mayor.
PARA SER RELLENADO POR EL CRC DESPUÉS DE
LA EXPERIMENTACIÓN, CON LA PRE-APROBACIÓN
INSTITUCIONAL:
(
) El CRI estudió cuidadosamente el
Plan de
Investigación de este proyecto y la evaluación del nivel
de riesgo citada, e concuerda que este estudio es de
NBS-2 e por lo tanto debe ser conducido en un
Laboratorio con NBS-2 o mayor.
( ) Este proyecto fue revisado y aprobado por el comité
institucional reglamentado (CBI, CIUCA, etc.) antes da
experimentación en un laboratorio NBS1, NBS-2 o mayor
y está de acuerdo con las reglas Internacionales. Los
formularios Institucionales necesarios están en adjunto.
(
) No es requerido aprobación institucional (CRI, CBI,
CIUCA, etc) para este tipo de estudio. El estudiante recibió
entrenamiento adecuado. En anexo, se encuentra una
declaración del representante institucional ratificando los
datos antes informados.
Firma:____________________________
Firma:____________________________
Nombre:
Fecha de la Aprobación:
Nombre:
Fecha de la Aprobación: