ENVIAR POR FAX A LA ATENCIÓN DE DR. IVÁN MÁRQUEZ RODAS: 915737985 O POR E-MAIL : [email protected] PROYECTO DE CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y PATOLÓGICA DEL MELANOMA FAMILIAR EN ESPAÑA (FAM-GEM1): GRUPO ESPAÑOL DE MELANOMA (Hoja recogida de datos versión 2.0, fecha 2-1-2012) 1. DATOS DEL MÉDICO NOMBRE DEL MÉDICO QUE RECOGE LOS DATOS E-MAIL DE CONTACTO ESPECIALIDAD HOSPITAL (CIUDAD Y PROVINCIA) 2. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE SEXO EDAD Y AÑO DE DIAGNÓSTICO COLOR DE PELO COLOR DE OJOS FOTOTIPO (I, II, III, IV) PAÍS ORIGEN RAZA EXPOSICIÓN SOLAR CRÓNICA INTERMITENTE UVA NO USO DE PROTECCIÓN SOLAR SI NO PECAS SI NO NEVUS MÚLTIPLES (>50) SI NO NEVUS GIGANTES SI NO SI QUEMADURAS EN INFANCIA NO Localización: SI ENFERMEDADES AUTOINMUNES NO Tipo: OTROS ANTECEDENTES, INCLUYENDO OTROS TUMORES (TIPO Y EDAD DXO) 1 ENVIAR POR FAX A LA ATENCIÓN DE DR. IVÁN MÁRQUEZ RODAS: 915737985 O POR E-MAIL : [email protected] 3. CARACTERÍSTICAS DEL MELANOMA TIPO SUBTIPO (CUTÁNEOS) LOCALIZACIÓN (CUTÁNEOS) CUTÁNEO EXTENSIÓN SUPERFICIAL UVEAL LÉNTIGO MALIGNO TRONCO EESS EEII MANO NASAL LOCALIZACIÓN (UVEAL) APARICIÓN MUCOSAS NODULAR CARA LOCALIZACIÓN (ACRAL) LOCALIZACIÓN (MUCOSAS) ACRAL PIE ORAL GENITAL OJO DERECHO ANO-RECTAL OJO IZDO PIEL NORMAL NEVUS IMPOSIBLE SABER BRESLOW EN MM ULCERACIÓN SI NO SI NO MITOSIS REGRESIÓN MUTACIÓN BRAFV600E GANGLIO CENTINELA SI NO NEGATIVO MICROMTS NO REALIZADA MACROMTS NO REALIZADO SI LINFADENECTOMÍA POSITIVA NO NO REALIZADA Número: GANGLIOS CLÍNICAMENTE AFECTOS SI NO SINCRÓNICAS METÁSTASIS Órganos: LDH METACRÓNICAS Órganos: ELEVADA NO NORMAL ¿HA TENIDO EL PACIENTE OTRO MELANOMA ANTES DE LA PRESENTE CONSULTA? SI AFIRMATIVO, EDAD DE DIAGNÓSTICO NO CUTÁNEO 2 ACRAL MUCOSAS UVEAL ENVIAR POR FAX A LA ATENCIÓN DE DR. IVÁN MÁRQUEZ RODAS: 915737985 O POR E-MAIL : [email protected] 4. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES PRIMER GRADO PADRE MELANOMA OTRO TUMOR (TIPO) MADRE MELANOMA OTRO TUMOR (TIPO) HERMANOS NÚMERO TOTAL HERMANOS/AS: MELANOMA (n) OTRO TUMOR (tipo y n) HIJOS/AS NÚMERO TOTAL HIJOS/AS: MELANOMA (n) OTRO TUMOR (tipo y n) 5. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES SEGUNDO GRADO ABUELO PATERNO MELANOMA OTRO TUMOR (tipo) ABUELA PATERNA MELANOMA OTRO TUMOR (tipo) TÍOS/AS PATERNOS NÚMERO TOTAL TÍOS/AS: MELANOMA (n) OTRO TUMOR (tipo y n) ABUELO MATERNO MELANOMA OTRO TUMOR (tipo) ABUELA MATERNA MELANOMA OTRO TUMOR (tipo) TÍOS/AS MATERNOS NÚMERO TOTAL TÍOS/AS: 3 MELANOMA (n) OTRO TUMOR (tipo y n) ENVIAR POR FAX A LA ATENCIÓN DE DR. IVÁN MÁRQUEZ RODAS: 915737985 O POR E-MAIL : [email protected] 6. CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS A LA VISTA DE LOS DATOS FAMILIARES, ¿EL PACIENTE QUIERE SER VALORADO EN UNIDAD DE CÁNCER FAMILIAR? SI EN CASO DE HABER SIDO VALORADO, ¿EL PACIENTE DISPONE DE TEST GENÉTICO? NO SI RESULTADO COMETARIOS CUALQUIER DUDA, CONTACTAR CON IVÁN MÁRQUEZ RODAS ([email protected]) 4 YA FUE VALORADO NO