Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Año 2014 - Revisión: 0 Dra. Liliana Di Blasio Página 1 de 17 Introducción a la Consulta Sexológica La consulta sobre diversos problemas sexuales femeninos o de pareja forma parte, hoy en día, de la consulta ginecológica habitual; muchas veces es el ginecólogo el primer profesional consultado, después de meses, inclusive años de angustia y vergüenza por la incapacidad de solucionar por ella misma y el poder llevar a cabo una relación sexual satisfactoria. Es primordial, entonces, que el ginecólogo cuente con la formación necesaria, no sólo para brindar información adecuada, sino también para contener y orientar a la paciente en el correcto abordaje de la problemática sexual. No toda consulta sexual requiere la derivación a un especialista, por el contrario, la mayoría de estas consultas pueden ser resueltas en el consultorio del médico no especializado, pero con conocimientos básicos en sexualidad humana y disfunciones sexuales. Es importante tener en claro que la mayoría de las consultas sexológicas en el consultorio ginecológico son por problemas sexuales que no llegan a ser una disfunción. De acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Text Revision (DSM IV-TR), para que dicho problema se considere una disfunción sexual debe cumplir 2 requisitos indispensables: ser recurrente o persistente en el tiempo causarle distress al paciente o a la pareja. Si bien en el DSM no se especifica el tiempo de persistencia, otras categorizaciones fijan un período mínimo arbitrario de 6 meses de persistencia o recurrencia del síntoma sexual. Las disfunciones sexuales femeninas son: Disfunción del deseo Disfunción de la excitación Disfunción del orgasmo Trastornos del dolor sexual: dispareunia, vaginismo En las mujeres, a diferencia de los hombres, la comorbilidad sexual es mucho más frecuente, con lo cual los límites entre una disfunción y otra son más difusos, lo que convierte al correcto interrogatorio en el instrumento más valioso para el correcto asesoramiento y tratamiento de la paciente. La consulta sexual genera mucho pudor, por parte de la paciente y del profesional. De ambos lados existe una importante carga de mitos, creencias y prejuicios, lo que provoca muchas veces una consulta tibia y una respuesta rápida y, en general, esquiva. Sin embargo, esa consulta hecha casi al pasar lleva en general una carga emocional contenida de meses o inclusive años; en ese primer acercamiento al tema sexual, muchas veces hecho casi en forma casual, el profesional tiene la posibilidad de explorar no sólo aspectos fisiológicos de la respuesta sexual sino también valores sexuales. La posibilidad Fecha: Representante de la Dirección: Copia N° : Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Patricia Giráldez Nombre Firma Fecha 17/07 31/07 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 2 de 17 de la paciente de encontrar un primer lugar donde no sólo es escuchada en su problemática sexual, sino también alentada a hablar de ello, constituye por sí mismo una valiosa herramienta terapéutica. La mujer no busca una opinión personal sino una respuesta desde la medicina. Esto implicará por parte del profesional una constante revisión de sus propios preconceptos acerca de diversos aspectos de la sexualidad humana para poder realizar un correcto asesoramiento o, en todo caso, realizar una derivación temprana. Disfunciones Sexuales Femeninas 1. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (DSH) La disfunción del deseo sexual se define en el DSM IV como “la disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente y recurrente. Dicho trastorno debe provocar un distress a la paciente o dificultades de relación interpersonal” En 2000, la American Foundation for Urologic Disease (AFUD) reunió a expertos internacionales en sexología para redefinir las disfunciones sexuales femeninas. La disfunción del DSH fue recategorizada debiendo estar incluidos los siguientes aspectos: Ausencia o pobreza de sensaciones de interés sexual o deseo, ausencia de pensamientos sexuales o fantasías y ausencia de receptividad. Las motivaciones (definidas como razones o incentivos) para lograr sentirse sexualmente excitada son escasas o nulas. La falta de interés debe ser evaluada considerando el ciclo vital y la duración de la relación. La diferencia de criterios se debe a que, en el primer caso, la respuesta sexual femenina se analiza de acuerdo con el modelo lineal de Master y Johnson y Helen Kaplan. En éste, la respuesta sexual se inicia cuando surge el deseo sexual: es el deseo el desencadenante de dicha respuesta y éste surge de manera “espontánea”. En los últimos años, Rosemary Basson describió otro modelo alternativo de respuesta sexual femenina, en el cual las principales motivaciones para que una mujer inicie o acepte una relación sexual no son de índole sexual, sino aquellas referidas a la cercanía emocional (intimidad emocional). En mujeres con pareja de larga data, el demostrarle a dicha pareja que es querida, necesitada, extrañada, el sentirse más unida, etc., son las motivaciones más frecuentes para iniciar o aceptar una relación sexual. El “deseo sexual espontáneo” en una mujer, de acuerdo con el ciclo de respuesta sexual de Basson, sería hormono-dependiente, al igual que aquél que aparece ante una nueva relación, independientemente de la edad y estado hormonal. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 3 de 17 El DSH puede ser primario o secundario. Si bien la exacta prevalencia de la disfunción del deseo es difícil de determinar, es más frecuente en la mujer con una relación de 2:1 con respecto a los hombres. Factores Condicionantes de la Disfunción del Deseo Dentro de los determinantes etiológicos del DSH es importante descartar algunos de los factores biológicos conocidos hasta la fecha relacionados con el deseo. El papel de la testosterona en el DSH es aún controvertido. Es importante aclarar que existen mujeres con bajo deseo sexual y testosterona libre normal, así como mujeres con deseo sexual conservado y bajos niveles de testosterona. Aparentemente sería necesario un mínimo nivel de testosterona por encima del cual el deseo sexual no sería modificado. Sin embargo aún no se conoce cuál es el umbral de testosterona necesario para asegurar una libido satisfactoria. Por otro lado, existen trabajos en donde la pérdida o disminución de la libido estaría relacionado con la pérdida del pico androgénico de mitad del ciclo, por esto es que la medición de testosterona libre en estos casos debería hacerse en días 12 a 14 del ciclo. Los mejores resultados obtenidos en DSH con la terapia androgénica se observaron en pacientes menopáusicas quirúrgicas. En mujeres con DSH y ciclos conservados, no se ha observado mejoría significativa con el uso de andrógenos. La hiperprolactinemia es también causa de disminución del deseo sexual. Este es uno de los motivos de la disminución del deseo sexual durante la lactancia en mujeres puérperas. La etiología de la disminución de la libido en los casos de hiperprolactinemia estaría relacionada con la disminución de la dopamina a nivel del sistema nervioso. Existen también numerosas drogas que pueden ocasionar DSH: Hidroclorotiazida Alfa metildopa Haloperidol Diazepam Litio Clofibrato Espironolactona Propranolol Fenobarbital Alprazolam Cimetidina Reserpina Clonidina Amitriptilina Imipramina Digoxina Primadona Sin embargo en la mayoría de las mujeres que consultan por DSH no son estos los principales factores condicionantes, o al menos no los únicos. Hasta la fecha los factores psicosociales impresionan ser más determinantes en la disfunción sexual femenina. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 4 de 17 Dentro de estos factores a tener en cuenta durante el interrogatorio los más significativos son: Depresión: es más frecuente la aparición de un DSH en pacientes con antecedentes de depresión. Es importante descartar durante el interrogatorio que la paciente no esté cursando un cuadro de depresión, ya que en general éste coexiste con disminución de la libido. Sin embargo, de acuerdo con el DSM IV, no puede categorizarse a una paciente dentro de un DSH si existe una depresión concomitante. De todos modos, en un grupo importante de mujeres, el DSH persiste en el tiempo una vez superado el cuadro de depresión. Aburrimiento sexual: muchas de las parejas estables poco a poco entran en una rutina sexual, en donde en general existe poco juego sexual previo, dándole casi exclusividad al coito, en una relación dónde para el hombre lo importante es el “resultado” (erección, orgasmo de su pareja) y para la mujer lo importante es lo que él le “genere” a nivel sexual, con poca participación activa para generar su propio deseo y excitación. El juego sexual es un juego de a dos en donde uno retroalimenta al otro, pero en la predisposición inicial, el factor individual es fundamental. Para muchas mujeres, el mito por el cual el verdadero deseo es aquel que surge espontáneamente ante la vista del “ser deseado” sigue persistiendo a lo largo de su convivencia y se olvida que antes de encontrarse con esa persona deseada, en la época de “noviazgo”, pasaba horas ante el espejo eligiendo qué ropa interior ponerse, cómo peinarse, como pintarse, imaginando posibles diálogos, etc. Poco había de espontáneo una vez producido el encuentro. Lo que sí había era una alta carga de predisposición individual por parte de la mujer para ese encuentro. ¿Cuánto de este trabajo individual previo realiza esta mujer a los 10 años de casada? Trauma sexual: el antecedente previo de abuso sexual o violación en general está asociado con alta incidencia de disfunciones sexuales femeninas, entre ellas, DSH. Ellis (1983) realizó una revisión de efectos a corto y largo plazo en pacientes víctimas de violación. Inmediatamente luego del evento, la víctima sufre síntomas categorizados como reacciones secundarias a estrés postraumático (alteraciones del sueño, pesadillas, miedos, ansiedad, depresión, dificultades interpersonales y sexuales). Dentro de los 3 meses subsiguientes, se observa reducción de los síntomas en la mayoría de las pacientes; sin embargo, las dificultades sexuales son las que se prolongan más en el tiempo y están particularmente relacionadas con el coito y la intimidad sexual con la pareja, mientras que la autoestimulación se encuentra menos afectada. Factores interpersonales: factores de la relación: pérdida de confianza (infidelidad), factores de poder y control. Asimismo, la falta de atracción física (“piel”, “química”) no es un aspecto menor como motor del deseo sexual. Muchas veces esta atracción física se pierde con los años y genera un DSH secundario, pero el problema es mayor cuando éste en realidad nunca existió. Esto ocurre muchas veces en donde la pareja fue elegida predominantemente por motivaciones no sexuales, es más, aún teniendo GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 5 de 17 certeza que los aspectos sexuales no eran satisfactorios, pero las otras motivaciones (compañía, confianza, soporte afectivo, etc.) son tan importantes para esta mujer, muchas veces desvalorizada, que deja su motivación sexual a un lado. Años más tarde, reafirmada afectivamente y muchas veces profesionalmente, consulta por un DSH. En realidad el deseo sexual nunca existió con esa pareja y desde el punto de vista de la terapia sexual es muy difícil (sino imposible) generar una atracción física donde nunca la hubo. Interrogatorio Uno de los aspectos esenciales del interrogatorio sexológico es que tanto el médico como la paciente se sientan cómodos. Por lo tanto, dependerá del profesional tratante decidir en qué mujer es necesaria sólo una escucha atenta o bien un interrogatorio más dirigido. En la paciente que refiere un DSH mediante el interrogatorio, el profesional deberá tratar de determinar si es primario o secundario, generalizado o limitado a su pareja actual (situacional), así como realizar un diagnóstico diferencial con la disfunción de la excitación y descartar problemas maritales para poder realizar una correcta derivación. Las preguntas más frecuentes son: ¿Con qué frecuencia mantiene relaciones sexuales? ¿Qué hacen? ¿Quién inicia en general la relación sexual? ¿En algún momento del juego sexual puede llegar a excitarse? ¿Puede tener orgasmo? ¿Tiene dolor durante el coito? ¿Existe deseo sexual en alguna situación, en algún momento? Describa ¿Se autoestimula? ¿Con qué frecuencia? ¿Por qué? ¿Cómo es su relación no sexual? ¿Existen otros aspectos de la relación, más allá del sexual, que usted quisiera modificar? ¿Alguna vez tuvo una experiencia homosexual? ¿Alguna vez se sintió atraído/a por personas del mismo sexo? ¿Tiene la paciente pensamientos sexuales o fantasías? ¿Se siente cómoda con su cuerpo? ¿Considera a su pareja físicamente atractivo? GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 6 de 17 2. DISFUNCIÓN DE LA EXCITACIÓN De acuerdo con el DSM IV la disfunción de la excitación se caracteriza por: Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. El trastorno provoca distress personal o dificultades en las relaciones interpersonales Sin embargo, en el discurso de la paciente con problemas en la excitación, en general la preocupación primordial no es la falta de lubricación, sino el “no sentirse” excitada. Más aún, en muchas de estas pacientes se utilizaron distintas drogas vasoactivas (prostaglandina E, yohimbina, sildenafil, etc.), a veces con buenos resultados locales (aumento de la lubricación), pero, sin embargo, la mujer persistía con su disfunción. Esta disociación entre las manifestaciones orgánicas de la excitación (lubricación) y su percepción por el sistema nervioso central es particularmente notoria en las mujeres, ya sea por una incapacidad o cierto grado de dificultad biológica en la capacidad de discriminar modificaciones orgánicas, o bien porque, en la mujer, los factores socioculturales tienen un rol más preponderante que la lubricación en la sensación subjetiva de la excitación. Por lo tanto, la AFUD modificó la definición para abarcar en ella 3 subtipos de disfunciones ligadas a la excitación: Disfunción de la excitación genital: Ausencia o deterioro de la excitación sexual genital. Esto puede incluir disminución de la tumefacción vulvar, disminución o ausencia de lubricación vaginal ante cualquier tipo de estimulación sexual con disminución de sensaciones táctiles en los genitales. La excitación subjetiva persiste ante el estímulo sexual no genital. Disfunción de la excitación subjetiva: Ausencia de sensaciones de excitación sexual (placer sexual) frente a cualquier tipo de estimulación sexual. La lubricación vaginal u otros signos físicos se encuentran presentes. Disfunción de la excitación mixta o combinada: Ausencia o disminución de las sensaciones de excitación sexual (placer sexual) frente a cualquier tipo de estimulación sexual así como ausencia o deterioro de la respuesta sexual genital (tumefacción vulvar, lubricación). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 7 de 17 Mediante el siguiente esquema, rápidamente el profesional puede orientarse frente a la paciente que manifiesta una disfunción de la excitación. Se excita con estímulos no genitales (película besos, caricias)? NO SI DISF. DE LA EXCITACIÓN SEXUAL GENITAL HAY CONCIENCIA DE TUMEFACCIÓN VAGINAL, LUBRICACIÓN O SENSACIONES GENITALES A PESAR DE NO SENTIRSE EXCITADA? SI DISF. DE LA EXCITACIÓN SUBJETIVA NO DISF. DE LA EXCITACIÓN COMBINADA Factores Condicionantes de la Disfunción de la Excitación Dentro de la disfunción de la excitación sexual genital, es decir, aquella mujer que se siente excitada pero no lubrica satisfactoriamente es importante descartar factores orgánicos: Déficit de estrógenos: un ejemplo típico de disfunción de la excitación sexual genital es la menopausia. El déficit estrogénico causa la atrofia de las paredes vaginales dificultando el mecanismo de trasudación que da origen a la lubricación vaginal. Asimismo los estrógenos estimulan la síntesis de péptido intestinal vasoactivo, que GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 8 de 17 permite la vasocongestión pelviana necesaria no sólo para lograr un correcto trasudado, sino también para lograr la sensación a nivel de genitales externos de excitación local. También tienen un papel en la regulación de la expresión de la óxido nítrico sintasa a nivel clitorídeo. Anticonceptivos orales de bajas dosis: si bien los anticonceptivos pueden causar una disminución de la libido por un aumento de la globulina transportadora de hormonas sexuales (HSBG) con reducción de la testosterona libre, esto no se observa tan frecuentemente, ya que, otra vez aquí, los factores socioculturales parecerían ser más importantes que los biológicos; la seguridad que ofrecen las píldoras ante un posible embarazo logra contrarrestar la reducción de testosterona y genera relaciones sexuales más satisfactorias. Sin embargo, las dosis cada vez menores de estrógenos de los actuales anticonceptivos provocan disminución de la lubricación y son causa frecuente de consulta por jóvenes y adolescentes que no han sido informadas de este efecto adverso cuando les han sido prescriptos estos fármacos. Hiperprolactinemia: el puerperio es otra etapa de la mujer que cursa con déficit importante de la lubricación que pocas veces es considerada. La hiperprolactinemia causa una anovulación con disminución de los estrógenos. Cáncer de mama. se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de profundizar en los aspectos psicosociales que influyen en los pacientes con cáncer de mama así como en los factores. El accionar del profesional tratante en el campo de la psicología o la psiquiatría conseguirá 2 tipos de respuesta: las adaptativas ya que favorecen la adaptación y superación de la situación, pero otras que son desadaptativas. El mecanismo de afrontamiento más adaptativo es el espíritu de lucha, que incluye acciones directas para intentar paso a paso el abordaje de la situación, como: Aceptación. Motivación para hacer cosas. Búsqueda de apoyo, información, ayuda. Reinterpretación realista y positiva de la situación. Planteamiento de metas y objetivos realistas. Desarrollo de expectativas realistas. Sensación de control sobre la situación ("hay muchas cosas que yo puedo hacer para superar esta situación”) Son numerosos los factores relacionados con el cáncer de mama que puede interferir con la vida sexual del paciente y de su pareja: síntomas con descompensaciones propias de la enfermedad, que provocan debilidad y dificultan la actividad sexual, o los tratamientos (quimioterapia, radioterapia o cirugías). Todo esto no quita que la persona (aun en estadios terminales, donde disminuye el interés por el coito) pueda mantener GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 9 de 17 presente el deseo de contacto físico. Lo notable dentro de esta revisión reciente fue el hallazgo de que sólo el 10% de las mujeres con cáncer de mama tienen disfunciones sexuales. A pesar de los cambios en la cotidianeidad, el deseo sexual en mujeres que reciben tratamientos puede mantener una vida sexual satisfactoria. Este 10% estaría relacionado con disminución del deseo; este porcentaje coincidiría concomitantemente con pacientes deprimidas por su enfermedad. De acuerdo con datos del grupo OXYGEN de sexólogas de EE.UU, las parejas de mujeres con cáncer de mama están más preocupados por la vida de las pacientes que por el aspecto de sus mamas. Sólo en mujeres con mastectomías totales, se informan problemas en un 40% de los casos, pero sólo en un 10% cuando la cirugía es parcial. Se refirió también que la quimioterapia tiene consecuencias negativas sobre el apetito sexual con la consecuente caída del cabello y menopausia precoz. La recuperación de estas pacientes debe estar acompañada con diálogo franco entre la pareja, promoviendo un equipo de profesionales para la recuperación. En un estudio con 600 parejas, el 15 % que contó con asesoría médica tuvo menos problemas para recuperar su vida sexual. La radioterapia, tanto pelviana como interna, causa una morbilidad sexual significativa, ya que no sólo provoca disminución de la lubricación vaginal, sino que también produce estenosis y genera dispareunia secundaria, que sólo puede revertirse con el uso de dilatadores asociado con el tratamiento médico. Si cualquiera de estos factores no se corrige, en el tiempo llevará muchas veces a que esta disfunción localizada se generalice, con aparición de disfunción mixta de la excitación sexual. Sin embargo uno de los factores causales más importantes dentro de este último punto es la estimulación sexual inadecuada. Un juego sexual satisfactorio dependerá de la capacidad de cada miembro de la pareja de realizar los estímulos necesarios para lograr la excitación del otro, así como de la capacidad de comunicar sus propios deseos, necesidades o preferencias. Existen estímulos que son más potentes de acuerdo con el sexo: los visuales y el contacto directo de los genitales en los hombres; el auditivo y el táctil, en las mujeres. Sin embargo, existen otros estímulos que son propios para cada individuo. El descubrimiento de estos estímulos “particulares” va a depender de la habilidad erótica (besar, acariciar, lamer, morder, etc.; registrando las respuestas generadas por dichas acciones) de un miembro de la pareja y de la capacidad del otro de guiarlo, de forma verbal o corporal, acerca de qué tipo de sensaciones son las más placenteras y cuales le alejan o “enfrían” la relación sexual. Muchas veces, en las parejas de larga data, todo esto se tuvo presente en un principio de la relación, pero paulatinamente fueron entrando en una rutina en donde poco se vuelve a hacer para redescubrir el cuerpo del otro. En cambio, existen otras parejas en donde esta dinámica falla desde el inicio y generalmente se debe a la presencia de mitos, creencias y prejuicios presentes en uno o los dos miembros de la pareja. Cuanto más “siempre”, “nunca”, GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 10 de 17 “debería”, existen en el pensamiento, tanto para hacer como para demostrar, más rígida será esa relación y limitado el juego sexual. Drogas que afectan la excitación Imipramina Alfa metildopa Nortriptilina Reserpina Clomipramina Propranolol Trazodona Clonidina Litio Cimetidina Sulpirida Hidroclorotiazida Haloperidol Interrogatorio Una vez descartados los factores orgánicos, el interrogatorio tendrá como finalidad poder objetivar la dinámica del juego sexual y los posibles mitos o prejuicios presentes que tiendan a gobernar el comportamiento sexual: ¿Qué tipo de actividad sexual le produce excitación? ¿Con qué frecuencia tiene fantasías sexuales? ¿Qué sucede cuando tiene fantasías? ¿Se excita? ¿Existe algún tipo de actividad sexual que le resulte placentera? ¿Se lubrica? ¿Se excita durante la autoestimulación? ¿En qué piensa mientras está teniendo relaciones sexuales con su pareja? ¿Puede hablar con su pareja acerca de lo que le gusta sexualmente? ¿Puede pedirlo? ¿Puede negarse? Describa una relación sexual de los últimos meses. 3. DISFUNCIÓN DEL ORGASMO – ANORGASMIA – RETARDO ORGÁSMICO Los trastornos de la fase del orgasmo son definidos por el DSM IV como: Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación normal. La alteración provoca un distress personal o dificultad en las relaciones interpersonales Sin embargo, esta definición sigue aún siendo poco clara. ¿Cuánto es un período de excitación normal? ¿Cómo se considera las mujeres que logran su orgasmo por estimulación clitoridiana, pero no por estimulación vaginal? ¿Cómo se consideran GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 11 de 17 aquellas mujeres que, si bien siguen teniendo orgasmo en sus relaciones, manifiestan sentirlo con menor intensidad (ej.: menopausia)? Durante años, el orgasmo femenino fue clasificado de acuerdo con el órgano receptor de sensaciones necesarias para desencadenar el orgasmo: es decir, el orgasmo podía ser clitoridiano o vaginal. Esto se debió a los estudios de Freud sobre sexualidad femenina; de acuerdo con la forma en que las mujeres lograban su orgasmo, eran clasificadas en mujeres sexualmente inmaduras (orgasmo clitoridiano) o mujeres sexualmente maduras (orgasmo vaginal). Este no es un dato menor, ya que aquellas mujeres sexualmente inmaduras debían ser sometidas a una terapia para lograr la transición o “transferencia” de sus sensaciones sexuales desde el clítoris a la vagina, alcanzando así su madurez psicosexual. Estudios posteriores de Master y Johnson demostraron que la estimulación del clítoris es clave para producir el orgasmo en la mujer, ya sea por estimulación directa del glande o a través del tercio externo de la pared vaginal. Por otro lado, de modo independiente de la puerta de entrada de los estímulos orgásmicos (clítoris, vagina, pechos, ano, sistema nervioso central), la respuesta es siempre la misma: la contracción de los músculos perivaginales cada 0.8 segundos (3 a 7 contracciones). Sobre la base de estos cuestionamientos, la AFUD clarificó la definición: ausencia, retardo del orgasmo, o marcada disminución en la intensidad de las sensaciones orgásmicas frente a cualquier tipo de estimulación, a pesar de sentirse altamente excitada. El conocimiento de esta definición (no sólo por parte del médico, sino por la paciente y/o su pareja) adquiere una importancia de tal magnitud que el sólo hecho de clarificar estos conceptos por parte del profesional alcanza para “sacarle” un rótulo que la había estigmatizado por años, impidiéndole disfrutar su sexualidad. Factores Condicionantes de la Disfunción Orgásmica Los factores biológicos implicados en la disfunción orgásmica femenina no son tan claros como en el hombre. Algunos procesos sistémicos (enfermedad cardiovascular, diabetes, esclerosis múltiple) pueden producir alteraciones en el orgasmo. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 12 de 17 Existen también drogas asociadas con disfunción orgásmica (fluoxetina, sertralina, paroxetina, nortriptilina, lorazepam, venlafaxina, clomipramina). El citalopram y la fluvoxamina son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) con menor incidencia en disfunción orgásmica. Existe una variedad de estrategias para el manejo de la disfunción sexual inducida por los IRSS, que deberá ser evaluado por el psicoterapeuta a cargo de la paciente. Algunas de éstas son: 1. Reducción de dosis 2. Sustitución o combinación de drogas (bupropión, sildenafil) 3. Suspensión de drogas en fines de semana (drug holidays) Dentro de los factores psicosociales que actúan principalmente afectando el orgasmo femenino encontramos: Falta de privacidad: para lograr la experiencia orgásmica, es imprescindible estar conectados con las sensaciones propias generadas durante el acto sexual. La falta o pérdida de intimidad física cumple un papel preponderante en la posibilidad de “abandonarse” al juego sexual. Esto se observa muchas veces con las adolescentes que carecen de un lugar propio, en parejas de bajos recursos en donde la habitación se comparte con hijos, en parejas donde no existe el hábito de cerrar la puerta del dormitorio con llave, etc.; es decir, en todas aquellas situaciones que de alguna manera hacen que sienta la privacidad en peligro. Miedo a la pérdida de control: el orgasmo es básicamente un reflejo que se descarga en forma autonómica ante el estímulo indicado. Si bien son las contracciones perivaginales las que definen el orgasmo, sabemos que existen manifestaciones de diversos sistemas (cardiovascular, respiratorio y hasta el sistema nervioso central con modificaciones en el electroencefalograma). De estas manifestaciones extravaginales, va a depender la sensación subjetiva del orgasmo. En algunas mujeres, esta sensación de “descontrol” les resulta atemorizante, ya sea en todos los casos (anorgasmia primaria o secundaria) o sólo cuando se encuentran teniendo relaciones con una pareja, pero no con la autoestimulación (anorgasmia situacional). Temor al rechazo: muchas mujeres encuentran menos ansiógeno suprimir sus necesidades y deseos sexuales y permitir silenciosa y pasivamente el control masculino del sexo. Otras mujeres ejercen un papel activo, pero sólo en función de las necesidades y satisfacción masculina. Se encuentran siempre pendientes de la respuesta masculina sin poder permitirse su momento de “egoísmo” necesario para poder tener registro de sus propias sensaciones. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 13 de 17 Interrogatorio ¿Existió alguna situación en la que usted tuvo o sintió un orgasmo? ¿Alguna vez intentó usar un vibrador? ¿Qué resultado tuvo? ¿Qué piensa acerca de utilizar un vibrador? ¿Cuál es su actitud frente a la autoestimulación? ¿Y al uso de material erótico? ¿Exactamente qué es lo que intenta hacer para alcanzar el orgasmo? La estimulación clitoridiana, ya sea por usted misma o por su pareja, ¿es percibida como placentera o incómoda e inapropiada? ¿Se siente excitada y no puede alcanzar el orgasmo o hay falta de excitación también? ¿Cuáles son sus creencias respecto al rol femenino durante la relación sexual? ¿Dónde tienen relaciones sexuales? ¿Cómo cree que es un orgasmo? 4. TRASTORNOS DEL DOLOR COITAL Dentro de este capítulo el DSM IV considera 2 entidades: Dispareunia: dolor genital persistente o recurrente asociado con el coito que causa un distress personal. Vaginismo: espasmo involuntario persistente o recurrente de la musculatura del tercio inferior de la vagina, especialmente el transverso profundo del periné y el elevador del ano, que causa un distress personal. En los últimos años, el vaginismo y la dispareunia han sido incluidas dentro de la clasificación de dolores crónicos por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). En este sentido, se define que una compleja interacción biopsicosocial determina la experiencia del dolor, por lo cual su abordaje debe ser interdisciplinario, aún cuando exista un factor orgánico identificable que lo desencadenó, ya que muchas veces reparándolo, el dolor persiste. La dispareunia, a diferencia del vaginismo, en general tiene una etiología orgánica en la mayoría de los casos. De acuerdo con su localización será necesario descartar distintas patologías. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 14 de 17 Dispareunia Superficial (Introito) Himen imperforado o fibroso Adherencias clitorideanas Vulvitis (herpes, candidiasis) Vulvovaginitis atrófica Vulvodinia Dermatosis química Inflamación (Bartholinitis, Skenitis) Tratamientos destructivos locales Traumas quirúrgicos (episiotomías mal Lubricación insuficiente (déficit hormonal, curadas) estimulación inadecuada) Dispareunia Profunda Uretritis, cistitis Tratamientos destructivos locales Enfermedad pelviana inflamatoria Retroversoflexión fija uterina Colon irritable Endometriosis Vagina corta congénita (síndrome de Turner, feminización testicular) Vagina corta quirúrgica (histerectomía con mango vaginal) Radioterapia Si estas causas persisten en el tiempo, la afección puede mantenerse como dispareunia o llevar a vaginismo secundario. Si bien en el vaginismo existe dolor ante la penetración, no se categoriza como dispareunia. Para un diagnóstico rápido, la paciente con dispareunia puede sentir mucho dolor, pero existe penetración (aunque no pueda completar el acto sexual), mientras que la paciente con vaginismo no puede ser penetrada. Para algunos autores, es la contracción de la musculatura perivaginal lo que define al vaginismo; para otros, es la anticipación al dolor. Lo cierto es que, en estas pacientes, los 2 componentes en general están presentes. Así como en la dispareunia la etiología más frecuente es la orgánica, en el vaginismo sólo un 20% corresponde a factores orgánicos como tabiques o himen fibroso. Los factores psicosociales son los que priman; dentro de ellos se citan: - - Antecedente de abuso o trauma sexual Estructuras morales o religiosas muy rígidas: en general es lo más frecuente. Muchas mujeres crecen con el concepto del sexo “malo, sucio, o pecaminoso” previo al matrimonio y que es gracias a éste último que se “transforma” en algo “bueno, puro y permitido”. Cuando este sentimiento es sostenido sólo por una estructura rígida de pensamiento, a muchas mujeres no les es tan fácil este “pasaje” de ideas o conceptos alrededor del sexo y queda así instalada la contracción refleja que impide el coito. Miedo al dolor: es frecuente en personalidades infantiles. Está vinculado muchas veces al desconocimiento de la anatomía sexual, asociado ocasionalmente con sentimientos de rechazo, disgusto o “impresión” hacia los genitales. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 15 de 17 En algunas pacientes, el vaginismo actúa como una fobia localizada y es acompañado de reacciones fóbicas secundarias (sudoración, temblores, hiperventilación). La anticipación al dolor que genera el espasmo de la musculatura perivaginal puede producirse ante un intento real o fantasía de penetración. El vaginismo puede ser generalizado o situacional; así, hay pacientes que pueden realizar un examen ginecológico, pero no un coito, o viceversa. El resto de la respuesta sexual, en general, está conservada y es satisfactoria; son pacientes que se excitan y pueden tener orgasmo si saben que no van a ser penetradas. Algunas pacientes pueden tener otros tipos de contacto vaginal, pero, en otras, el simple tacto de los genitales externos es evitado. El grado de actividades no coitales en las que estas mujeres participan es muy variable. En algunos casos el vaginismo forma parte de una disfunción sexual multicomponente en donde deseo, excitación y orgasmo también están inhibidos; otras pueden disfrutar sus relaciones e incluso tener una actitud activa en ellas mientras sean no coitales. Esta disfunción lleva muchas veces a los llamados “matrimonios o parejas no consumadas”, que suelen salir a la luz frente a la búsqueda de un embarazo. En un trabajo de Scholl (1988) en el que se estudiaron 23 mujeres involucradas en parejas no consumadas secundarias a vaginismo, se les preguntó una vez finalizado el tratamiento de forma exitosa, cuáles eran para ellas el o los factores que habían condicionado su problema sexual: 13 mujeres lo adjudicaron a marido o pareja tímidas o poco seguras a nivel sexual; 15 creían que su anatomía era defectuosa, 12 lo adjudicaron a falta de conocimientos sexuales, 7 tenían actitudes negativas hacia sus genitales, 4 informaron miedo a las enfermedades de transmisión sexual, 17 no habían recibido ningún tipo de educación sexual de sus padres, 1 tenía un antecedente de trauma sexual. Este trabajo es muy interesante, porque deja en claro el papel preponderante que tiene la pareja masculina del matrimonio no consumado como factor de mantenimiento de dicha disfunción. Es frecuente también la disfunción sexual masculina asociada en estos casos, algunas veces coexistiendo desde el inicio y otras sólo manifestándose una vez que el vaginismo empieza a ser resuelto. Un concepto básico que el profesional debe tener en cuenta cuando se enfrenta a estas pacientes es recordar siempre que la contracción en estas mujeres es absolutamente involuntaria. Probablemente cuando la paciente llegue al consultorio (en general luego de varias cancelaciones) ya tenga claro que tiene que relajarse, así que no es necesario que se lo repita (salvo, que se lo esté diciendo a él mismo, para calmar la ansiedad que esta patología le pueda generar); lo que esta paciente espera del profesional es que le diga “como” relajarse. Durante el examen ginecológico es importante aclararle a la mujer que sólo se llegará hasta donde ella pueda tolerarlo. El examen debe realizarse en forma lenta GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 16 de 17 y anticipando cada acción a realizar por parte del profesional, para que la paciente sienta que ella controlará dichas acciones y que no se la tomará por sorpresa. Interrogatorio Describa el lugar exacto en donde se genera el dolor. ¿El dolor se modifica en intensidad durante el transcurso de la relación sexual? ¿Qué actividad o posición aumenta el dolor? ¿Cuál la disminuye? ¿Aún persistiendo el dolor, puede finalizar el coito? ¿Se lubrica? ¿Tienen juegos previos satisfactorios? Si no es penetrada, ¿puede tener deseo, excitación, orgasmo? ¿Cuáles son los pensamientos o sensaciones que aparecen ante un intento de penetración? ¿Por qué piensa que le pasa esto? Conclusiones El ginecólogo cumple un papel preponderante dentro de la consulta sexual: en la mayoría de las ocasiones, es su primer destinatario y de su abordaje y contención dependerá muchas veces que la paciente asuma la confianza necesaria para resolver su problema o que se sienta desconsiderada o aún más estigmatizada, alejándola así de una solución temprana de su disfunción. ¿Cómo puede asesorar el ginecólogo ante una problemática sexual?: Otorgar un tiempo de escucha: muchas veces la consulta ginecológica es breve en tiempo, inclusive para un correcto abordaje de la especialidad. A esto se le suma que, por cuestiones de pudor, la paciente en general refiere su problema sexual casi al final de la consulta. Esto da por lo general una respuesta breve e inespecífica. Es conveniente en ese caso explicar la necesidad de una nueva consulta para tratar sólo ese problema. Información sobre anatomía sexual: muchas mujeres tienen un desconocimiento total de sus estructuras genitales: dónde se encuentra el himen, qué es, clítoris, capuchón, dónde termina la vagina, etc., generando fantasías de todo tipo, que si son mantenidas en el tiempo pueden dar lugar a una disfunción. Información acerca de la respuesta sexual: importancia de juegos previos, cómo se activa el deseo en la mujer, cómo se produce la excitación, desmitificación del orgasmo clitoridiano-vaginal. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin-67 Disfunción Sexual en la Consulta Ginecológica Revisión: 0 – Año 2013 Dra. Liliana Di Blasio Página 17 de 17 Sugerencias específicas: tranquilizar a la paciente informando acerca de las modificaciones biológicas en distintas etapas de la vida y sus consecuencias sexuales: embarazo, puerperio, climaterio, etc. y posibles intervenciones terapéuticas: uso de terapia hormonal, incorporación de lubricantes dentro del juego sexual, estimular la comunicación entre los miembros de la pareja (gustos y preferencias) Si la problemática sexual aún persiste, será necesario descartar patología psiquiátrica (depresión, trastornos de ansiedad) o problemas maritales; en cuyo caso deberá derivarse a una psicoterapia individual o de pareja, respectivamente. Si no existen estos problemas, lo aconsejable es la derivación a un terapeuta sexual. La terapia sexual es breve (12 a 15 sesiones), de tipo cognitivo-conductual y trabaja primordialmente sobre el síntoma sexual y sus condicionantes inmediatos, muchas veces mediante “ejercicios” o “tareas” que la pareja realiza en su hogar y/o el uso de fármacos que actúan en distintas áreas de la esfera sexual. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. La nueva terapia sexual. H.S. Kaplan. Alianza Editorial Psychosexual therapy –a cognitive-behavioural approach. S. Spence. Chapman & Hall Handbook of clinical sexuality for mental health professionals. S. Levine. Brunner- Routledge. The biology of sexual function. R. Schiavi. The Psychiatric Clin.of N.A. Vol.18 (1) 1995 Update on female sexual function. C. Meston. Curr. Opin. in Urology Vol 11 Nov. 2001 Report on the International Consensus Development Conference on Female sexual Dysfunction: Definitions and classifications. Basson, Berman, Burnett et al. 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