José María Lana Arbizu

ACERCÁNDONOS AL
SUFRIMIENTO DE LAS PERSONAS
INMIGRANTES
Secretariado de Pastoral de la Salud
José María Lana Arbizu
Bilbao, 23 de noviembre de 2006
0. INTRODUCCIÓN
Que las personas inmigrantes padecen mayores cuotas de sufrimiento que la población
general es una idea que probablemente conseguirá apoyos tanto de quienes se muestran
acogedores de las personas que de países pobres y/o en conflictos bélicos llegan a
nosotros, como de quienes se sienten amenazados por esta realidad de la migración.
Nosotros lo constatamos desde el contacto diario con personas que han emigrado. Una
prueba de este mayor sufrimiento es la mayor prevalencia de enfermedades mentales
causadas por estresares presentes en el hecho migratorio.
Es un hecho comprobado que las personas que deciden emprender la aventura de la
emigración no son las más enfermas ni las más débiles en sus países de procedencia. No
se enfrentan a la incertidumbre del mar, a un largo viaje ni a lo desconocido los más
frágiles, sino los más fuertes. Y sin embargo la incidencia de enfermedades mentales al
tiempo de haber emigrado aumenta en estas personas y es superior a la de la población
autóctona.
1. PREVALENCIA
¿Enferman mentalmente los inmigrantes más que la población autóctona?. Los estudios
sobre prevalencia de algunos trastornos mentales más frecuentes demuestran que los
inmigrantes superan por lo general a la población general.
a) En el caso de la esquizofrenia, algunos estudios describen tasas más elevadas en
algunos grupos de inmigrantes británicos, como los de origen afrocaribeño. Las tasas de
esquizofrenia en la segunda generación de inmigrantes británicos afrocaribeños son
inferiores a las de sus propios padres.
Estudios realizados en Holanda concluyen que se dan más casos de esquizofrenia entre
los emigrantes del Surinam y las Antillas Holandesas y los varones de Marruecos,
aunque no entre los turcos y las mujeres de Marruecos.
Otro estudio danés sitúa el riesgo relativo de desarrollar esquizofrenia en 2,45% en
inmigrantes de primera generación, en un 1,92% entre los inmigrantes de segunda
generación y en un 1,60% entre los daneses con una historia de residencia en el
extranjero. Recordemos aquí que el riesgo en la población general es del 1%. Así
concluye que existen evidencias científicas que sugieren que la migración es un factor
de riesgo para el desarrollo de la esquizofrenia.
b) Depresión y ansiedad. Un estudio realizado en Barcelona compara el porcentaje de
trastornos mentales en general entre la población autóctona y la de inmigrantes,
concluyendo que, si bien no hay diferencias significativas entre ambos grupos, sí se
observa una mayor tendencia a la depresión y a la somatización entre los extranjeros.
Un estudio realizado en Granada concluye que la población inmigrante está en mayor
riesgo de desarrollas ansiedad y/o depresión, por las dificultades de adaptación a la
sociedad española.
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c) Otros estudios demuestran mayor tasa de trastornos alimentarios entre jóvenes
asiáticas residentes en Gran Bretaña y de consumo de sustancias y conductas de riesgo
en asiáticos que viven en EEUU.
En algunos casos, sin embargo, se observa como ante la aparente vulnerabilidad
psíquica de estas poblaciones, por sus condicionamientos sociales desfavorecedores,
presentan sorprendentemente determinados factores de protección frente a algunas
enfermedades mentales frecuentes en la población autóctona. Por ejemplo marroquíes y
turcos residentes en los Países Bajos frente al alcoholismo. Una posible explicación es
la defensa de las señas de identidad propias de aquellos que propugnan la abstinencia
del alcohol. Un mismo fenómeno, la migración, aparece asociado unas veces a una
mayor incidencia de trastornos mentales y otras a todo lo contrario. Esto sugiere que
quizás sea la forma en la que se lleva a cabo la adaptación o aculturación, la que
determine estas diferencias.
2. ¿POR QUÉ ENFERMAN LOS INMIGRANTES?
Ha habido numerosos trabajos que han señalado la correlación positiva entre migración
y psicopatología, pero otros trabajos han cuestionado esta relación. Ante la divergencia
en los estudios, Morrison (1973) propone no continuar considerando, a nivel de
investigación, a la migración como una unidad sino delimitar las numerosas variables
internas de un proceso tan complejo. Algunas de estas variables son: la personalidad del
emigrante, sus expectativas, sus experiencias vitales previas, su bagaje cultural (lengua,
creencias sobre la salud en su cultura, nivel socio económico, integración a su cultura de
procedencia, las razones que le llevan a dejar su medio (forzado, deseado, temporal),
las razones para trasladarse al nuevo medio, las ansiedades del cambio, la política del
estado de destino (presiones para la aculturación) y la homogeneidad del medio que
rodea al inmigrante (cohesión del grupo de inmigrantes)
¿Cuál es la relación entre migración y la aparición de trastornos psíquicos?. La hipótesis
predominante es que la migración es un factor de riesgo, no una causa de enfermedad,
ni física ni mental.
Un factor de riesgo es toda circunstancia capaz de provocar un incremento de la
posibilidad de padecer un trastorno. Es una variable psicosocial y conductual
relacionada con la salud y la enfermedad en una relación causal demostrada por:
. la temporalidad: el factor de riesgo precede siempre a la aparición del trastorno
. la presencia repetida del mismo factor en diferentes estudios
. la especificidad: cuando un factor se asocia a un solo trastorno
. la determinación experimental de que la eliminación del factor elimina el trastorno
Un reciente estudio sociológico publicado por Gobierno Vasco defiende que los
problemas de adaptación psicológica de los inmigrantes en el País Vasco son el
resultado de afrontar las situaciones estresantes que impactan la afectividad o el
bienestar emocional (equilibrio entre emociones positivas y negativas), el grado de
control que las personas tienen sobre su destino y su satisfacción general con la vida.
El bienestar emocional está asociado a la sensación de control (que se explica por
características personales y por las circunstancias de vida del inmigrante), al contacto
con los compatriotas que viven aquí, al apoyo de los autóctonos y a la realización de
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prácticas culturales de la cultura autóctona. En cambio el malestar emocional se asocia a
la falta de control, al menor tiempo de estancia, a las dificultades de ajuste sociocultural, a la discriminación percibida y al contacto con los compatriotas que viven en el
país de origen (agudiza la sensación de separación, duelo o pérdida.
La migración es un factor de riesgo porque somete a la persona que emigra y a su
familia a una fuere tensión emocional. Esta tensión emocional tiene que ver con una
serie de procesos psicológicos derivados del duelo de una serie de pérdidas que han
tenido lugar, duelo que en gran cantidad de casos acaba resultando patológico al no
encontrar aquí las condiciones para su sana elaboración. Por el contrario, normalmente
encuentra condiciones que lo agravan seriamente.
3. LOS DUELOS DE LA MIGRACIÓN
La migración es una situación de cambio que conlleva pérdidas que suponen
sufrimiento. Siempre que se produce una pérdida significativa la persona se ve obligada
a hacer el duelo, que es el proceso de reorganización de su personalidad para adaptarse a
la nueva situación. La falta de elaboración del duelo es origen de problemas
psicológicos y de gran sufrimiento.
Pero no todo lo que deja el inmigrantes son pérdidas y todo lo que encuentra
afortunados hallazgos. No todo lo que el inmigrante deja atrás es bueno. Hay defectos,
problemas y limitaciones en la familia y la sociedad que deja. Tampoco todo lo que
encuentra satisface sus expectativas.
La elaboración del duelo persigue el ajuste entre las percepciones y la realidad. Los
problemas psicológicos surgen de las dificultades de elaborar el duelo, que pueden venir
de problemas de la personalidad del emigrante, de la consistencia y elaboración del
proyecto migratorio y de las circunstancias ambientales de la sociedad de llegada:
políticas, laborales, económicas, sanitarias, de vivienda…etc.
¿Cuáles son las perdidas del emigrante y en consecuencia sus duelos?
3.1. El duelo por la familia y los amigos. La separación de los seres queridos tiene
profundas y complejas repercusiones psicológicas. La falta de afecto y apoyo de los
seres queridos es especialmente penosa en situaciones de necesidad. La separación de
hijos pequeños o padres mayores y enfermos moviliza la culpa.
Aprovechamos para hacer aquí algunas referencias a la situación de los hijos de los
inmigrantes. Tienen un mayor riesgo de padecer trastornos mentales (conductas
psicopáticas, cuadros depresivos y somatizaciones) que sus padres. La ausencia de la
familia extensa disminuye la riqueza de las relaciones familiares y las figuras de
identificación. Si se trata de familias monoparentales aumenta la inseguridad y el miedo.
La reagrupación familiar requiere trabajar los sentimientos de abandono, culpa, las
frustraciones acumuladas, las conductas regresivas en los niños y las dificultades para
poner límites en los padres.
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La familia emigrante tiende a cerrarse sobre sí misma generando dependencia y culpa
por la autonomía. Una actitud de rechazo de los padres al nuevo país podrá ser imitada
por los hijos o, por el contrario, podrán rechazar la cultura de los padres.
Los hijos de los inmigrantes tienden a abandonar los estudios, por las dificultades de la
integración escolar, las necesidades económicas de la familia y la comparación con el
nivel adquisitivo de sus iguales.
3.2. El duelo por la lengua materna. La lengua materna simboliza las relaciones íntimas
del niño con su núcleo afectivo.
El aprendizaje de la nueva lengua está dificultado por la prioridad de las necesidades
básicas y la inestabilidad que conlleva. Además no todos los inmigrantes tienen grandes
habilidades lingüísticas. Ante las lenguas con fuerte carga simbólica identitaria, se dan
más posturas de fuerte apego o rechazo, que dificultan el duelo. Cuando el poder
adquisitivo permite escolarizarse parcialmente en la lengua materna, la pérdida es
menor.
3.3. El duelo por la cultura. Son las concepciones y actitudes acerca del mundo y del
vivir. Cada cultura propone un tipo de personalidad ideal, de modo que acercarse a ese
tipo facilita la integración. Sin embargo y afortunadamente ninguna cultura es
homogénea.
Hay dos grandes tipos de culturas polares de difícil encuentro: la apolínea, que se basa
en el equilibrio, el orden, la estabilidad y el control de lo amenazador. Está relacionada
con el tipo de personalidad obsesivo. Por el contrario la cultura dionisíaca se basa en la
excitación, el exceso y la pasión, tendiendo a negar los problemas. Se relaciona con la
personalidad maníaca.
3.4. El duelo por la tierra. Simboliza a los padres y tiene fuerte carga emotiva que puede
dar lugar a idealizaciones. En el fondo sentimientos ambivalentes de amor-odio con la
tierra que les acogió al nacer pero que luego les expulsó.
Por otro lado, las fantasías sobre la tierra en los autóctonos hacen que vivamos la
inmigración como invasión.
3.5. El duelo por el status social. Muchos inmigrantes tienen un buen estatus social en
su país de origen, que desciende en el país de acogida. El fracaso del proyecto
migratorio es la principal causa de demanda de ayuda psicológica. La elaboración del
duelo pasa por reformular el proyecto migratorio, desmontando el exceso de
expectativas económicas, profesionales…etc y formulando objetivos realistas e
ilusionantes.
3.6. El duelo por la identidad étnica. Es uno de los elementos de la identidad personal.
Los nacionalismos fundamentalistas dificultan la integración, tanto si de dan en los
autóctonos como en los inmigrantes, y en consecuencia harán más difícil el proceso del
duelo.
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3.7. El duelo por la seguridad física. Los inmigrantes están expuestos a numerosos
riesgos para su salud y su integridad física. Con frecuencia son víctimas de desprecios,
discriminaciones y violencia racista.
Dependiendo de la resolución del duelo se pueden generar trastornos psicológicos o la
migración puede ser muy enriquecedora.
Desde una perspectiva psicoanalítica el duelo migratorio activa el conflicto entre dos
fuerzas que tenemos todos: a) un impulso hacia la unión, con una parte positiva de
apego, de relación, que nos vincula y crea las relaciones sociales y una parte negativa
que tiende a la fusión, a la indiferenciación. b) un impulso hacia la separación con una
parte positiva que posibilita la autonomía y otra negativa que supone la excesiva
distancia, la frialdad... La migración activa este conflicto, que si se resuelve bien, con
las condiciones ambientales favorables, es un proceso sumamente enriquecedor tanto
para el individuo como para el grupo. El ser humano posee un impulso a quedarse y otro
a emigrar. Si la migración no tuviera las trabas que le ponemos podría ser una
experiencia hermosa y enriquecedora, una segunda oportunidad para la vida de la
persona o del grupo.
Los motivos del viaje, incluso escogidos, son ambivalentes: deseo de partir y miedo de
dejar a los suyos, modo de resolver conflictos familiares, resultado de una mala
aculturación en su país...
4. EL FENÓMENO DE LA ACULTURACIÓN
Es el proceso de adaptación del inmigrante al nuevo contexto socio-cultural. Junto con
las pérdidas descritas anteriormente son los dos factores que hacen a los sujetos más
vulnerables al estrés. La aculturación incluye tanto al grupo minoritario de inmigrantes
como al mayoritario receptor de la población autóctona que también esta expuesto al
estrés.
La forma de adaptación depende de dos aspectos: la valoración de la propia identidad
cultural como para mantenerla y el establecimiento o no de relaciones positivas con el
grupo mayoritario. Así se dan estas posibilidades:
POSIBILIDADES DE RESPUESTA ADAPTATIVA AL FENÓMENO DE LA ACULTURACIÓN
(Berry y Kim, 1986)
IDENTIDAD
RELACIONES
VALORABLE POR POSITIVAS CON EL
EL GRUPO
GRUPO
MINORITARIO
MAYORITARIO
SI
SI
INTEGRACIÓN Es la forma de adaptación óptima.
Asociada a la salud mental
SI
NO
RESISTENCIA
Es la que crea más conflictos.
Asociada a la ansiedad.
NO
SI
ASIMILACIÓN
Supone una renuncia. Asociada a
la depresión
NO
NO
MARGINACIÓN Es la más excluyente y
autodestructiva. Asociada a los
trastornos de la personalidad y
conductuales.
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Una familia, como cualquier otro sistema humano, que pierde la capacidad de
adaptación al contexto en el que vive, está condenada al desarrollo de reglas coercitivas
y rígidas para subsistir, que a su vez suelen ser el origen de múltiples síntomas. En el
otro extremo del continuo, la sobre adaptación ilimitada tipo “talla única” puede llevar a
un caos aculturado con una falta de identidad.
El estrés de aculturación, asociado a la marginalidad social y a la desadaptación,
producto de manifestaciones xenófobas por una parte y el aislamiento como ghetto por
otra, puede influir en la incidencia de trastornos adictivos, en particular el alcoholismo.
Además de la identidad cultural, hay otros factores que también actúan como
determinantes de las distintas formas de adaptación. Entre ellos el sexo, las diferentes
edades en las que se produce la inmigración, la salud mental y física previas, el
conocimiento del lenguaje, el tener un trabajo remunerado, la red de apoyo social, la
proximidad del país receptor a las costumbres y valores del país de origen, el impacto
del racismo y la cantidad y calidad de los servicios sociales desplegados para acoger a
los extranjeros.
5. MANIFESTACIONES PATOLÓGICAS
La investigación sobre este tema ha cambiado en dos sentidos. Con respecto al origen
de los estudios, señalar que si bien el interés por este campo se ha visto recientemente
reducido en Norte América, de dónde procedían el 46% del total de publicaciones antes
del 1990 y ahora se ha reducido al 17%. Sin embargo el interés ha crecido en Europa. El
36% de los estudios son de Reino Unido y el 22% de los países escandinavos. Por otro
lado ha cambiado la temática. Si bien en los 80 hubo un auge creciente en el estudio del
estrés postraumático, ahora se profundiza más en los trastornos afectivos, adaptativos,
asociados al estrés y la drogadicción.
La más frecuente es el estrés postraumático. Otros son la ansiedad y la depresión. Se
dan también muchas somatizaciones e incluso esquizofrenia y paranoia.
El estrés postraumático se da cuando la persona que ha estado sometida a un
acontecimiento traumático que supone riesgo para su integridad o la de otros reacciona
con temor o desesperanza y desarrolla estos síntomas: reexperiencia del hecho,
evitación persistente de estímulos asociados al trauma, síntomas persistentes de
aumento de activación (insomnio, irritabilidad, ataque de ira, dificultad para
concentrarse, hipervigilancia, respuestas de sobresalto), que duran más de un mes y
provocan malestar importante o deterioro social, laboral, etc.
Según los cuadros psicopatológicos, predomina la tríada: depresión, paranoia,
somatización
Según el momento de aparición pueden ser primarios (al poco de producirse la
inmigración), secundarios (a los pocos años) o terciarios ( muchos años después).
Cuánto más tarde aparecen son de peor pronóstico.
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6. EL SÍNDROME DEL INMIGRANTE CON ESTRÉS CRÓNICO Y
MÚLTIPLE (SÍNDROME DE ULISES)
Ha sido descrito por los profesionales del SAPPIR (Joseba Achótegui) de Barcelona que
es un organismo pionero en el estado en el abordaje de la denominada psiquiatría
transcultural. El nombre de Síndrome de Ulises lo toman del personaje central del mito
griego descrito en la Odisea. Ulises tuvo que salir de su hogar y su patria y permanecer
lejos por largo tiempo sin poder regresar aunque lo deseaba vivamente, tomó parte en la
guerra de Troya, superó terribles amenazas de destrucción y muerte, perdió a su madre
mientras estaba lejos, venció innumerables dificultades para poder regresar... Sin duda
que se dan numerosos paralelismos entre las odiseas de Ulises y las de muchos
inmigrantes...
Se trata de un estrés crónico, muy intenso y duradero y múltiple ya que tiene su origen
en los duelos de la migración y que afecta a personas perfectamente sanas en sus países
de origen. El autor postula que existe una relación directa e inequívoca entre el grado de
estrés límite que viven algunos inmigrantes y la aparición de síntomas psicopatológicos.
Este síndrome se caracteriza por un lado porque la persona padece unos determinados
estresores o duelos que han devenido patológicos y por otro, porque aparecen una serie
de síntomas que abarcarían varias áreas de la psicopatología. Entendemos por estrés “un
desequilibrio sustancial entre las demandas ambientales y las capacidades de respuesta
del sujeto” y por duelo “el proceso de reorganización de la personalidad tras una pérdida
de algo significativo para el sujeto”. El duelo supone un estrés prolongado e intenso.
Los estresores de los inmigrantes en situación extrema: la soledad por la separación de
familiares y seres queridos; el duelo por el fracaso del proyecto migratorio; la lucha por
la supervivencia, sobretodo por la alimentación y la vivienda; el miedo por los peligros
físicos del viaje, las coacciones de las mafias, la detención y expulsión, los abusos...Esta
combinación de soledad, fracaso en el logro de los objetivos, vivencia de carencias
extremas y terror son la base psicológica y psicosocial del síndrome.
Estos estresores están potenciados por una serie de factores: la multiplicidad, la
cronicidad, la intensidad y relevancia del estresor, la ausencia de sensación de control,
la ausencia de red de apoyo social, el resto de duelos de la inmigración estudiados, el
círculo vicioso cuando la persona comienza con los primeros síntomas y comienzan a
fallarle las fuerzas y las deficiencias del sistema sanitario.
La clínica de este síndrome se caracteriza por sintomatología en el área depresiva:
tristeza y llanto, pero apenas culpa e ideas de muerte; en el área de la ansiedad: tensión,
nerviosismo, preocupaciones excesivas y recurrentes, irritabilidad e insomnio; en el área
de la somatización: cefaleas y fatiga; en el área confusional: fallos de memoria, sentirse
perdido, desorientación espacial y temporal.
Aparece unos meses después de llegar, cuando se hace balance de si tanta penuria ha
merecido la pena. Entonces algunas personas se desmoronan. La ausencia de referencias
(pérdidas) pesa más con el paso del tiempo.
Desde el diagnóstico diferencial, no se trata de un trastorno depresivo por la ausencia de
apatía, ideas de muerte, culpa y baja autoestima. Tampoco es un trastorno de estrés
agudo, por la cronicidad. Ni un trastorno por estrés postraumático, que responde a un
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solo acontecimiento estresante muy traumático, aunque tienen en común la respuesta al
miedo. Se diferencia de los trastornos adaptativos en que el malestar no es superior al
esperable, sino adecuado al mismo. Existe un continuo entre el síndrome de Ulises y el
trastorno adaptativo, solo que en el síndrome de Ulises los problemas de adaptación se
pasan de rosca.
El autor es favorable a diagnosticar teniendo en cuenta los factores ambientales, tal y
como se hace con el burnout, el mobbing..etc. Lo que colabora a luchar contra la
discriminación de los inmigrantes en sus problemas específicos. Se tiende a tener una
visión prejuiciada y desvalorizadora de la sintomatología de determinados grupos como
la mujer o los inmigrantes, por falta de sensibilidad social. La discriminación de género,
por ejemplo, desvaloriza trastornos como la fibromialgia y la fatiga crónica.
7. LAS PERSONAS QUE HAN SUFRIDO LA VIOLENCIA DE GUERRA
Demetrio Barcia y Khaled Arab Al Khladi, ambos psiquiatras transculturales han
estudiado las consecuencias psicológicas y psiquiátricas de la violencia de guerra,
detectando una alta incidencia del estrés postraumático tanto entre los intervinientes
directos como en toda la sociedad civil. También entre los refugiados se da una alta
casuística de ansiedad, estrés postraumático y trastornos disociativos y afectivos.
Entre las personas que han sido apresadas y torturadas se tienden a dar más depresiones
graves y psicosis.
Los factores estresantes que producen estas patologías son múltiples: constante amenaza
para la vida, ruptura existencial de un proyecto de vida, amenaza continua, dolor ante
tanta catástrofe, angustia, fatiga y sentimientos de culpa.
8. NUESTRAS DIFICULTADES PARA ACOMPAÑAR EL SUFRIMIENTO DE
LOS INMIGRANTES.
Además de las dificultades para acompañar cualquier sufrimiento y que tienen que ver
básicamente con cómo tengamos integrado en nuestra vida el sufrimiento, es decir con
nuestra capacidad de sufrir, con la capacidad de escuchar y aprender del sufrimiento
útil, con la capacidad de no quedar enganchados al sufrimiento inútil, de manejarnos
con el impuesto y con el sentido que demos al inevitable, cuando se trata de las personas
inmigrantes nos surgen algunas dificultades especificas que afectan a las actitudes
básicas de toda relación de ayuda.
8.1. La relación que establezcamos con la persona inmigrante en primer lugar vendrá
condicionada por la aceptación. Nuestros propios prejuicios raciales, nuestra aceptación
o rechazo del hecho migratorio, la valoración que hagamos de aspectos concretos de su
cultura y su país de origen pueden dificultarnos la necesaria aceptación. Por otro lado la
aceptación que el inmigrante haga de nosotros, va a estar condicionada por su grado de
integración en nuestra cultura, por sus experiencias de acogida o rechazo…etc. en
nuestro país.
8.2. La lengua. La dificultad es evidente cuando entre acompañante a acompañado no se
comparte una lengua que permita expresarse y entenderse sobre vivencias interiores,
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sentimientos, etc. Pero la dificultad no es menor cuando creemos que nos entendemos,
que los dos hablamos, por ejemplo castellano, pero en realidad damos distinto
significado a las palabras. Esta situación produce muchos sobreentendidos que casi
siempre son malentendidos. Nos ayudará a evitar este error y a desarrollar la necesaria
empatía preguntar por el significado de los términos claves y siempre que tengamos
dudas de entender correctamente.
8.3. Y sobre todo las diferencias culturales traerán las dificultades mayores. La
psiquiatría cultural, en alza en las últimas décadas, está sensibilizada con el hecho de
que el estilo de vida y la escala de valores de cada grupo cultural y étnico, justifica las
diferencias que aparecen cuando los individuos enferman, tanto física como
psíquicamente. Las culturas difieren en sus concepciones sobre la salud, la enfermedad
y la curación.
Toda cultura define las categorías que permiten hacer una lectura del mundo y dar un
sentido a los acontecimientos. La cultura permite una codificación de la totalidad de la
experiencia vivida por un individuo, lo que permite anticipar el sentido de lo que puede
suceder con el control de lo imprevisto y por consiguiente del no-sentido. Permite por
tanto inferencias de causalidad que dan un sentido a un acontecimiento. Cada cultura
tiene elementos de compresión y de curación del sufrimiento psíquico. Las diferentes
teorías etiológicas son teorías culturales que tratan de explicar el dolor y el sin sentido
para ayudar a sobrevivir al mismo. Estas teorías recurren a seres culturales como
divinidades, genios del mar o de la tierra (posesión), procesos técnicos (brujería,
intervenciones mágicas...), de la transgresión de tabúes o prohibiciones, de la
intervención de los antepasados, del regreso de los muertos...
Toda teoría etiológica enunciada implica ipso facto una técnica particular de cuidados
(ritos, sacrificios...). Las teorías etiológicas más que revelar la causa última del mal,
imponen un procedimiento. En realidad hay tres niveles:
Nivel ontológico o del ser que define la concepción del ser, su origen su finalidad, su
función...
Nivel etiológico que habla del sentido de la enfermedad, de sus causas y consecuencias
Nivel terapéutico que indica lo que hay que hacer para volver a restaurar el orden
perdido
Pero además hay diferencias culturales en la incidencia y prevalencia de los síntomas y
síndromes psíquicos así como en la manera de experimentarlos y expresarlos. La
incidencia de la cultura en la experiencia y la expresión de los síntomas queda
manifiesta en los síndromes con expresividad cultural específica, entre los que se
encuentran:
. Amok (Malasia): ataque repentino que termina con homicidio y suicidio o amnesia. Se
da en varones.
. Koro (Asia): temor a que el pene se pierda dentro del abdomen ocasionando la muerte.
. Latah (Asia, Japón, Bantús africanos): reacción de obediencia automática, con
ecopraxia y ecolalia, ante un estímulo repentino e insignificante (reacción de
sobresalto). Se da en mujeres.
. Piblokto (Esquimales): histeria ártica. Depresión ansiosa con confusión,
despersonalización y estupor.
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. Windigo (indios nativos americanos): temor a ser poseído por un monstruo que
convierte a la persona en caníbal.
. Mal de ojos (Mediterráneo): vómitos, fiebre y sueño no reparador, debido a la
influencia de alguien con poderes negativos.
. Susto (Latinoamérica): ansiedad y temor extremo a caer bajo la influencia del mal de
ojos o la magia negra.
. Bulimia nerviosa (países desarrollados): trastornos de alimentación, vómitos
autoinducidos, ansiedad, depresión, y abuso de drogas.
. Trastornos disociativos de trance y de posesión (culturas primarias): alteración del
estado de conciencia en los que existe una menor reactividad a los estímulos
ambientales (mediuns, posesión por espíritus...)
Además de los síndromes psiquiátricos asociados a la cultura, otros cuadros habituales
en la clínica cotidiana tienen diferentes formas de expresión en cada cultura. Por
ejemplo, la agitación psicomotora de las personas con demencia está más condicionada
por lo sociocultural que por lo neurológico. Los delirios y alucinaciones en la
esquizofrenia son mayores entre los pakistaníes que viven en su país que entre los que
han emigrado o entre los blancos.
Pero sin llegar a los síntomas patológicos, existen profundas diferencias culturales en la
experiencia de lo emocional y en su expresión, que tendremos que tener en cuenta para
desarrollar la necesaria empatía.
8.4. Otro aspecto derivado de las culturas son los diferentes valores sobre realidades
vitales (relaciones familiares y de pareja, sexualidad, trabajo, uso del dinero….), sobre
los objetivos deseables para el futuro bienestar de la persona y que no se pueden
extrapolar a determinadas culturas. Por ejemplo la individuación y separación de la
familia nuclear para tratar los trastornos de ansiedad en jóvenes, sirve en nuestro medio,
pero no en culturas con marcada tradición matriarcal o patriarcal.
Estas y otras dificultades que podemos añadir desde la experiencia de los aquí presentes
podrían llevarnos a concluir que lo más conveniente pudiera ser que sean otros
inmigrantes los que acompañen el sufrimiento de sus compatriotas, por estar más
capacitados.
Sin embargo, cada vez más profesionales ponen en duda que el aumento de similitud
entre terapeuta y cliente, entre acompañante y acompañado, sea la mejor vía de
fomentar el éxito de las intervenciones.
No es necesario ser inmigrante ni de la misma etnia que el paciente. Lo que es
importante es la experiencia de descentramiento y la familiaridad con ciertos sistemas
culturales, que puedo ir adquiriendo en la práctica.
El problema de la diferencia cultural puede transformarse en una virtud pidiendo al
cliente que me instruya sobre todos aquellos aspectos que son importantes para él. Ante
el problema de la lengua se pueden utilizar técnicas no verbales y también se le puede
pedir que explique el significado de términos clave (por ejemplo respeto, amor...)
Tampoco hay porqué desechar utilizar todos los medios que podamos como
acompañantes que sepan idiomas y que puedan dar la posibilidad de pasar de un idioma
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a otro (del materno a veces mejor para experiencia infantiles pero quizá también más
fosilizado a otro más cercano a las experiencias actuales), traductores, mediadores
culturales que nos ayuden a comprender las representaciones culturales del paciente.
El apoyo grupal va a permitir que las experiencias de unos y otros se potencien. Es el
aprendizaje y la práctica personal de la alteridad y el mestizaje lo que se busca y no la
similitud.
Tendremos también que adaptar nuestros modos a veces rígidos, el tiempo, el rimo, las
entrevistas con preguntas directas que en algunas culturas son vividas de modo violento,
intrusivo, fuera de lugar, adaptando el relato al ritmo del paciente. Habrá que tener en
cuenta que en otras culturas es difícil tener un acercamiento a la mujer sin pedir
autorización al marido...
Por último, ninguna brecha cultural podrá dificultar el acompañamiento con la presencia
y la escucha activa, el interés genuino por el dolor del otro manifestado en formas no
verbales, como los amigos de Job que “se sentaron en el suelo junto a él y estuvieron así
siete días y siete noches, sin dirigirle la palabra, pues veían que su dolor era muy
grande” (Jb 2,13)
9. BIBLIOGRAFÍA
ATXOTEGUI,J., Emigrar en situación extrema: el síndrome del inmigrante con estrés
crónico y múltiple (Síndrome de Ulises). Apuntes del seminario “Salud mental e
inmigración”, Harresiak Apurtuz, Bilbao 2004.
ATXOTEGUI,J., Los duelos de la inmigración: una aproximación psicopatologica y
psicosocial. En PERDIGUERO,E., COMMELLES,J.M.,(comp.), Medicina y cultura,
Ed. Bellaterra, Barcelona.
BASABE, N., ZLOBINA,A., PÁEZ,D., Integración socio-cultural y adaptación
psicológica de los inmigrantes extranjeros en el País Vasco. Cuadernos de sociología
vascos, nº15. Gobierno Vasco. Vitoria, 2004
O´FERRALL,C., CRESPO,M., GAVIRA,C., CRESPO,J., Inmigración, ¿Estamos
preparados los profesionales de la salud mental para este reto?, Interpsiquis, 2003.
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