FICHA DE INSCRIPCIÓN A LUDOTECA

FICHA DE INSCRIPCIÓN A LUDOTECA
DÍA INTERNACIONAL DE LA ELIMINACIÓN DE LA
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
28 DE NOVIEMBRE DE 2015-SANTA CRUZ DE LA PALMA
DATOS PERSONALES DEL/LA MENOR:
NOMBRE
APELLIDOS
SEXO
NIÑA NIÑO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
EDAD
DOMICILIO
LOCALIDAD
TFNO 1
PERSONA DE CONTACTO
TFNO 2
PERSONA DE CONTACTO
TELÉFONOS DE CONTACTO
NOMBRE DE
MADRE/PADRE/TUTOR/A
DATOS MÉDICOS DE INTERÉS:
ENFERMEDADES, ALERGIAS,
DIVERSIDAD FUNCIONAL, DIETA,
ALIMENTICIA ESPECIAL,
ADMINISTRACIÓN DE
MEDICACIÓN, ETC.
CONTROL DE ESFÍNTERES
SI NO OTRAS
CARACTERÍSTICAS
PERSONALES NECESARIAS A
CONOCER
1
FICHA AUTORIZACIÓN (A RELLENAR POR EL PADRE/MADRE/TUTOR-A)
D./Dña.____________________________________, con D.N.I nº
______________, como padre, madre, tutor o tutora de el/la menor, autorizo
a_________________________________ a participar de las actividades
programadas en el servicio de ludoteca que se presta en el acto programado de la
conmemoración del Día Internacional de la Eliminación de la Violencia Contra La
Mujer (28 de noviembre-Encuentro Insular 2015).
Asimismo me comprometo a aceptar las normas de funcionamiento de la
ludoteca y las actividades que en la misma se realicen.
Mediante la cumplimentación del presente documento, la persona
firmante otorga su consentimiento para que las imágenes que se tomen durante la
actividad puedan ser empleadas por el Excmo. Cabildo Insular de La Palma para el
montaje audiovisual previsto durante el día y la difusión del mismo, garantizándose y
protegiéndose el honor, la intimidad personal y familiar y la propia imagen de los/las
menores, respetándose, en todo momento, la Ley de Protección jurídica del Menor,
la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de Datos de carácter
personal y la Ley Canaria 1/1997, de 7 de febrero, de Atención Integral a los
Menores.
Sí autorizo el uso de las imágenes bajo las condiciones expuestas.
No autorizo el uso de las imágenes bajo las condiciones expuestas.
En Santa Cruz de La Palma, a 28 de noviembre de 2015.
FIRMADO:
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