review - Universidad de Viña del Mar

Ciencias Sociales Online, Marzo 2007, Vol. IV, No. 1. Universidad de Viña del Mar – Chile
RECENSIÓN - REVIEW
A PROPÓSITO DE “FOBIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA”
DEL PROFESOR OLIVARES RODRÍGUEZ (et al)
About “Social phobia in adolescence” by Professor Olivares Rodríguez (et al)
Francisco López González
Centro Clínico Helike – Alicante, España
Nuestra labor en esta breve recensión será la de comentar uno de los últimos trabajos,
del profesor Olivares Rodríguez de la Universidad Española de Murcia llamado “Fobia
Social en la Adolescencia” y con el subtítulo –parsimonioso- “El miedo a relacionarse y
a actuar ante los demás”. No se pueden definir con menos palabras (diez), y a cuál de
ellas más precisas, el mencionado problema de conducta. (La CIE y el DSM tan
denostados para los conductistas, utilizan más de quinientas para hacer lo propio).
Aunque de todos es sabida la comunicación interprofesional que debe prevalecer en
los diagnósticos y la referencia en cuanto a los sistemas de clasificación que debemos
tener los profesionales de la Psicología, es de alabar porque no se pudo ser más
certero al elegir los vocablos, “tirando a dar” con el dardo en la palabra (como diría el
gran Lázaro Carreter), con puntería de arquero zen y propósitos comprehensivos.
Pasamos a continuación a describir de manera resumida pero pormenorizada (al
menos en lo más relevante), los capítulos del mismo.
Francisco López González: A propósito de “fobia social en la adolescencia”
del profesor Olivares Rodríguez (et al)
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En el capítulo uno, tras apuntar algunas notas introductorias sobre qué es la
adolescencia aclara que no es una simple etapa de transición -ya que estamos en
continuo cambio- sino que operativiza los distintos períodos (edad biológica,
institucional y social), y las distintas etapas de aprendizaje con sus propios problemas
“adosados”. A ello une el novedoso y sugerente modelo propio de inventario de logros
en esa edad, consistente en la adaptación a los cambios biológicos y cognitivos; a la
adquisición de autonomía, el incremento de las relaciones entre iguales y, la
consolidación, en último término, de la propia identidad personal.
En el segundo capítulo, pasa a describir lo que sucede cuando se le tiene miedo “a los
otros”; como tipo de ansiedad social anormal o desadaptativa en esta población;
haciendo un poco de historia, aclarando dicho concepto nosológico, los distintos
subtipos y su diagnóstico diferencial con otros trastornos, que tantas veces ha hecho
que algunos clínicos u otros profesionales se confundan tomando por ansiedad social
lo que es agorafobia por ejemplo y, viceversa. Aclarando que le une una comorbilidad
con otros trastornos como el de pánico, la depresión y las ideas autolíticas.
Especial interés reviste asimismo la exposición de casos clínicos con este cuadro que
recibió por correo y que propone en el capítulo a efectos ilustrativos por lo
incapacitante que puede resultar, haciendo énfasis en el diagnóstico diferencial y las
implicaciones clínicas.
En el capítulo tercero aborda con denuedo el tema de la epidemiología. La cantidad de
datos que ha tenido que manejar para elaborar dicho apartado es de digna mención.
Consabida es la ardua labor del epidemiólogo, teniendo los suficientes elementos de
juicio a través de los diferentes estudios consultados como para dejar entrever cual es
la prevalencia del trastorno, no sólo a nivel regional en las muestras que él ha
estudiado (8.2%); sino tanto a nivel nacional como internacional. Es decir, tiene los
indicios necesarios y suficientes para responder a las preguntas de cuántos
adolescentes presentan fobia social, cuándo se inicia y como se distribuye en la
población normal y clínica, así como los datos relativos a la aparición concurrente de
otros trastornos (tanto del eje I como del II, del DSM).
El capítulo cuarto sobre los modelos explicativos reviste especial relevancia -e interés
sugerente- en tanto en cuanto (previo apunte de los factores de vulnerabilidad y de los
procesos de aprendizaje implicados), realiza una propuesta explicativa sobre la
génesis y el mantenimiento del problema de conducta aludido que, junto al profesor
Caballo, hizo con coraje en el año 2003 tras analizar los intentos de explicación de
autores como Clark, (1995), Rapee y Heimberg, (1997), y Bados, (2001) entre otros.
Finalizando el mismo con las más modernas explicaciones psiconeurobiológicas,
sintetizándolas a tenor de los nuevos hallazgos en neuroquímica y con las también
novedosas técnicas de neuroimagen, como ejemplos.
En cuanto al capítulo quinto o penúltimo, dedicado a la evaluación de la fobia social,
no sólo abarca la nomenclatura de todas las pruebas dignas de mención –incluidos
como no, los cuestionarios- de que disponemos los psicólogos para realizar un
correcto y preciso diagnóstico del trastorno, sino que cita las adaptadas o creadas por
él y su equipo, aportando -como no podía ser de otro modo- todos los datos relativos
tanto a la fiabilidad y validez de las mismas, (de las suyas y de las demás). Cosa de
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agradecer como clínicos, pues se nos hace saber con la máxima empiria cientificista
los instrumentos que podemos (y debemos) utilizar, bien con nuestros clientes o, a los
arduos pero maravillosos efectos de investigación en este campo.
En el último capítulo, (sexto), en cuanto al tema de los “tratamientos” con que finaliza
el pequeño pero exhaustivo manual, pasa revista con minuciosidad a todos y cada uno
de los paquetes multicomponentes o técnicas/estrategias específicas (aisladas o en
combinación), que se han venido utilizando en la intervención tanto psicológica como
farmacológica en la fobia social con unos aceptables niveles de significación
estadística de éxito terapéutico y que el lector ávido de inquietudes no debiera
soslayar ya que es primordial; tanto como si es profesional, en cuyo caso despejará
algunas posibles dudas, como si es lego, pudiéndole aportar información y orientación
muy precisa. Especialmente en lo referente al programa “IAFS”, (o Intervención en
Adolescentes con Fobia Social), creado por el propio Olivares con ayuda, como no, de
su equipo y el resto de organismos e instituciones colaboradoras.
No podemos (eso sí) por menos que ser un tanto críticos, constructivamente hablando,
claro está, como en cualquier recensión, pareciéndonos oportuno realizar sólo tres
observaciones en lo que se vierte en él, referente a la farmacoterapia del trastorno ya
que al realizar (aunque en población adulta mayoritariamente) un estudio de los
principales fármacos utilizados, pensamos que hay algunas imperfecciones, que si
bien no son de especial importancia, sí creemos conveniente mencionar.
a)
No es del todo cierto (o al menos hay excepciones que confirman la regla) decir
que lo único que importa a los médicos -como se dice en el libro- a la hora de
prescribir fármacos es el peso del paciente, diciendo por ello que lamentablemente no
hayan estudios apenas en éste área con adolescentes y -en cuya consecuencia- se
puedan extrapolar los abundantes experimentos que se han realizado con adultos,
aduciendo que a los primeros con una mera reducción a la hora de dosificar, pudieran
ser sopesados tanto los beneficios, como los probables perjuicios de los mismos. El
ejemplo del litio podría ilustrar nítidamente este asunto. Pongamos por caso un niño o
adolescente con un cuadro abrupto de desinhibición social (causada o no, por manía),
las dosis deberían ser, no solo iguales, sino mayores que las de los adultos; por el
mero hecho de que la farmacocinética y farmacodinamia de este producto en el joven
pueda verse acelerada al funcionar su sistema hepático y renal mucho mejor que en
otros rangos de edad, metabolizando de manera más rápida el fármaco y
requiriéndose en este caso, si es que se quiere obtener el efecto terapéutico deseado,
concentraciones plasmáticas superiores también. (Salazar, Peralta y Pastor, 2005).
b)
Por otro lado, en lo referente a los ansiolíticos, en un curioso y elegante
experimento, tras “seis meses” de tratamiento con “clonazepam”, la benzodiacepina
más potente en el mercado, (tanto es así que su uso ha quedado relegado según los
catálogos de especialidades farmacéuticas para crisis tónico-clónicas y epilepsias -de
pequeño mal- como inmejorable anticonvulsivo), los investigadores de este estudio
sugirieron a la mitad de sus pacientes con fobia social, la continuación del tratamiento
consumiendo durante otros cinco meses más el fármaco; y a la otra mitad del grupo,
se le propuso la interrupción de la medicación, paulatinamente a unos y bruscamente a
otros (por medio de placebo con doble-ciego); es decir, a unos se les redujo el
consumo del citado fármaco a dosis de 0.25 mg. cada dos semanas y a los otros se
les dio un comprimido inocuo; o sea se les interrumpió el tratamiento de forma brusca,
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(siendo ingenuos en este aspecto tanto los médicos como los pacientes). A los sujetos
que continuaron el tratamiento durante los once meses en total, se les instauró la
misma pauta de retirada descrita. Se utilizaron tres escalas de fobia social para la
medición de la significación clínica de la farmacoterapia, así como para la severidad de
los síntomas de deprivación del fármaco o abstinencia.
Pues bien, los resultados mostraron que las tasas de recaída para el grupo que
continuó con el clonazepam hasta los once meses fueron del 0%; es decir, superaron
el problema todos sin excepción, según las medidas tomadas. Mientras que se llegó a
un 21.1% en el grupo que “sí” cesó el consumo del fármaco a los seis meses.
Independientemente de que la reducción fuera brusca o, gradual, tanto para los
primeros como para los segundos. (Connor et al.).
En cuanto a la severidad de los síntomas de retirada, todos los sujetos de interrupción
paulatina informaron que no percibieron ningún efecto adverso; a excepción de los que
la retirada fue brusca, indicando que sólo algunos notaron un leve disstress o malestar,
pero que éste no requirió de atención especializada (u hospitalaria), no revistiendo
problemas significativos.
c)
Sabido es que las benzodiacepinas poseen cinco efectos, unos terapéuticos y
otros que, aún no siéndolo, se pueden utilizar en beneficio del paciente, a saber:
ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, miorrelajantes y amnésicos. Los efectos ansiolíticos
y mio-rrelajantes son los únicos que persisten en el tiempo; el resto, cesan al continuar
el paciente con el tratamiento durante unos cinco días. Es decir se produce una
disminución de los efectos sedante, hipnótico y amnésico pasado este tiempo. Por lo
que no es adecuado dudar (como se cita en el texto) sobre si el efecto esperado en
este grupo de fármacos es debido a la “sedación”, desconociendo que lo que perdura,
beneficiosamente, es el efecto ansiolítico puro. (Sthal, 2002); (Consejo Oficial de
Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2005).
Estudios posteriores del tipo del de Connor et al. específicos para la fobia social y
otros anteriores al de Ruiz, Martínez y Soler, 1994; (Cifr por Olivares y cols. en su libro,
y que discutimos), como los de Draper sobre el bromazepam (Draper, 1975); Rickels
sobre el cloracepato (Rickels et al., 1988) o Pollack sobre el alprazolam, (Pollack et al.,
1993), aunque eso sí, para otros trastornos de ansiedad como el pánico, hacen que no
estemos del todo de acuerdo con la referencia que se hace en el mismo sobre la no
conveniencia de mantener por más de tres meses la continuación del tratamiento con
benzodiacepinas, sea cual fuere el trastorno de ansiedad para las que fueron
prescritas; incluyendo, claro está, la fobia social.
Otros argumentos, aunque de menor peso, son la evidencia de que disponemos en la
clínica sobre que haya pacientes con fobia social y otros problemas de ansiedad que
lleven más de cuatro años –a diario- tomando no uno, sino dos o más tipos de estos
fármacos, sin que sus niveles de GGT hepáticos u otras enzimas (indicadoras de
hepatotoxicidad por consumo de psicotropos), se vean alteradas.
La renuencia a prescribir este tipo de productos como las benzodiacepinas aduciendo
que crean dependencia no es entendible mencionando únicamente que los ISRSs por
ejemplo, no la crean.
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Por no mencionar otros efectos secundarios (además de su alto coste económico)
¿cabría diferenciar entre “síntomas de retirada” –como los llaman- tales como: sofocos,
mareos, agitación, ansiedad, cefaleas, náuseas y parestesias; a “síntomas de
abstinencia” de las BDZs como: efecto rebote de ansiedad, dolores musculares,
insomnio, irritabilidad e intranquilidad, hipersensibilidad a la luz o sonidos? No
sabemos hasta que punto podría algún profesional de la salud o farmacólogo informar
qué diferencia hay entre unos síntomas y otros y, si son iguales o más peligrosos unos
que otros.
Prescindiendo de todas estas salvedades (que el lector no debiera incluso tener en
cuenta), ya que son nimias y normales por lo común en la preparación de cualquier
manuscrito, y la perfección es un ideal, podemos decir eso sí que el libro de Olivares
representa un vasto volumen de datos manejados con minuciosa escrupulosidad y
bien representados históricamente hablando.
Sin sombra de duda, (a nuestro juicio), su trabajo constituye una de las pocas
investigaciones más completas y fiables que se hayan escrito sobre la historia del
problema de la fobia social en nuestro país: ni un solo dato carece de referencia
precisa, ni una sola observación se hace sin fundamento documental. Su don como
investigador se apoya sobre una meticulosa paciencia, y su paciencia se apoya sobre
un rosario de hallazgos.
Durante varios años he sido testigo de la ingente y precisa labor del profesor Olivares
de la Facultad de Psicología de la Universidad de Murcia. Aparte de su estatura
intelectual y moral, unió a la talla, otro de los principios básicos de la Psicología como
es el de la parsimonia llamado también “navaja de Ockam”. Trabajando desde hace ya
más de ocho años sobre un campo al que pocos prestan atención, quizá debido a su
especificidad poblacional: (la adolescencia), o a su probable nimiedad, consideran –
algunos- los demás trastornos como más “graves”, siendo el que nos ocupa plataforma
de lanzamiento para éstos, (como así nos indican algunos meta-análisis) y que
pudieran ser la drogadicción, depresión e inclusive el suicidio; provocados en parte por
“ese pequeño problema” llamado de… “ansiedad social” o “timidez excesiva”.
A su actividad investigadora hay que unirle (como no) la de docente en “Técnicas de
Intervención Cognitivo-Conductuales”, y que culmina con la publicación de muchos y
arduos artículos en revistas de reconocido prestigio de Psicología; así como la autoría
solo, o en compañía, de un número no menos despreciable de libros sobre la misma o
relacionada materia.
Para terminar, no podemos por menos que alegrarnos sobre la forma de abordar el
problema – por los autores- de fobia social que desde hace tiempo ya empieza a
manifestarse en nuestro país en particular y, en el planeta en general. Tras sus
notables investigaciones que se centran sobre todo en aspectos de tratamiento (sin
dejar de lado otros, como los de personalidad y evaluación), los lectores disponemos
ahora de mucha más información de la que teníamos.
Si seguimos en esta línea habremos evitado la peor miseria que aqueja a los
planteamientos habituales del asunto del trastorno de ansiedad social en la
adolescencia: ignorar que este problema de conducta es “un mal menor” y que su
remedio es el mero paso del tiempo.
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Justamente por ello (y por otras cosas más), libros como el de José Olivares
Rodríguez y cols. merecen ser leídos con detenimiento.
Referencias:
Bados, A . (2001). Fobia Social. Madrid: Síntesis.
Clark, D.M. y Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. En R. G. Heimberg,
M. R. Liebowitz, D. A. Hope y F. R. Schneier (eds), Social phobia: Diagnosis,
assessment and treatment (pp. 69-93). Nueva York: Guilford Press (véase traducción
española, Martínez Roca, 2000).
Connor, K.M.; Davidson, J.R.; Potts, N.L.; Tupler, L.A.; Miner, C.M.; Malik, M.L.; Book,
S.W.; Colket, J.T.; Ferrell, F. (1998). Discontinuation of clonazepam in the treatment of
social phobia. J Clin Psychopharmacol. 18 (5): 373-8.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialidades
Farmacéuticas. (2005). Madrid. Autor.
Draper, R. (1975). Clinical experience with Ro 5-3350 (bromazepam). J Int Med Res. 3
(3): 214-22.
Olivares, J.; Rosa, A.I.; García-López, L.J. (2004). “Fobia social en la adolescencia”.
Madrid. Pirámide.
Pollack, M.H.; Otto, M.W.; Tesar, G.E.; Cohen, L.S.; Meltzer-Brody, S.; Rosenbaum,
J.F. (1993). Long-Term outcome after acute treatment with alprazolam or clonazepam
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Rapee, R. M. Y Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in
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Rickels, K.; Schweizer, E.; Csanalosi, I.; Case, W.G.; Chung, H. (1988). Long-Term
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Salazar, M.; Peralta, C.; Pastor, J. (2005). Manual de Psicofarmacología. Ed. Médica
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Stahl, S.M. (2002). Psicofarmacología Esencial. Barcelona. Ariel Neurociencia.
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