TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN ... COMORBILIDAD Pedro Javier Rodríguez Hernández

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD CON
COMORBILIDAD
Pedro Javier Rodríguez Hernández
Pediatra Acreditado en Psiquiatría Infantil y Juvenil
Centros de trabajo:

Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio
de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

Centro Terapéutico Cango. Fundación Internacional O´Belén. Tenerife
DATOS DE FILIACIÓN
Adolescente de 14 años que acude a consulta por presentar múltiples
problemas conductuales en todos los entornos: escolar, familiar y en el barrio
en el que vive. Es hijo único. Convive con su madre, que es la personas que lo
acompaña a la consulta. El nivel sociocultural se puede considerar medio-bajo.
Sus padres están divorciados y no tiene contacto con el padre desde que tenía
2 años de edad.
MOTIVO DE CONSULTA
Los problemas conductuales son graves en los últimos 8 meses, aunque
desde que comienza la escolarización ha tenido dificultades en todos los
entornos y de manera especial en el colegio, generalmente de disciplina y de
rendimiento en casi todas las materias. En los últimos meses, el
comportamiento ha empeorado. Su madre afirma que tanto ella y otros
miembros de la familia como los profesores se sienten desbordados por los
problemas que ocasiona.
En clase, se niega con frecuencia diaria a seguir indicaciones de los
profesores y a realizar determinadas tareas escolares. Discute con mucha
frecuencia con sus compañeros y profesores. En el último mes, presenta varias
agresiones verbales a compañeros y profesores que han ido aumentando de
frecuencia y gravedad. En la última semana, agrede físicamente (empuja dos
veces) a un profesor que intenta expulsarlo de clase por no dejar de molestar a
otros alumnos. Debido a ello, se le sanciona con un expediente disciplinar y
con la imposibilidad de acudir al colegio durante 3 días. La opinión de los
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profesores es que se está convirtiendo en un niño muy difícil y que no piensa lo
que hace, que antes tenía “buen corazón” pero que ahora parece que disfruta
cuando sus acciones molestan a los demás. Añaden que en el último año ha
empeorado mucho y que siempre ha sido un niño con “un motor en el cuerpo”.
HISTORIA EVOLUTIVA
Desde que comienza a caminar, ha presentado excesiva actividad
motora. Aunque en los primeros años de vida esta actividad no ocasiona
dificultades especiales en su entorno, tras el inicio de la etapa preescolar la
madre recibe con mucha frecuencia notas enviadas por los profesores
alertando sobre su inquietud en clase. Le cuesta mucho esperar su turno en la
entrada y la salida de clase y, aunque es definido por sus profesores como un
niño “muy inteligente y sin problemas para aprender”, no mantiene la atención a
las explicaciones del profesor. Cuando comienza la etapa escolar, se constata
su dificultad para terminar los deberes y los exámenes.
En los últimos 2 años, a las conductas descritas se le añade la
existencia de frecuentes rabietas y enfados, que ocasionan que en los últimos
meses la familia haya dejado de acudir a lugares públicos con el joven. Se
niega a obedecer a todos los que le rodean y se queja constantemente de
todas las actividades que realiza de forma voluntaria (deportes) o por
obligación (deberes, estudiar). En clase, se niega a realizar determinadas
tareas escolares y discute con mucha frecuencia con sus profesores. La
opinión de los padres y profesores es que se está convirtiendo en un niño muy
rencoroso con todos los que no le satisfacen las demandas de manera
inmediata.
ANTECEDENTES PERSONALES
El embarazo fue controlado y sin problemas a destacar. Parto mediante
ventosa debido a una fase expulsiva prolongada, periodo perinatal normal.
Lactancia materna hasta los 4 meses de vida. El desarrollo psicomotor se
encuentra dentro de los límites normales, con primeras palabras y los primeros
pasos alrededor del primer año de vida. Control total de esfínteres a los 41
meses. No se objetivan problemas alimentarios a lo largo del desarrollo. La
incorporación a la guardería (a los dos años de vida) no presenta problemas y
la integración es total desde el primer día. No existe llanto de separación.
No existen antecedentes de hábitos tóxicos.
No alergias a medicamentos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre refiere que el padre del niño presentaba conductas impulsivas
acompañadas de problemas para mantener la atención en actividades estáticas
“desde siempre”. Cambiaba con frecuencia de trabajo debido a problemas con
sus superiores. Además, en los meses previos a la separación comienza a
presentar un hábito enólico importante asociado aparentemente a consumo de
cocaína.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA
Peso en el Percentil 40. Talla en el Percentil 55. Normonutrido,
normocoloreado y normohidratado. Auscultación cardiopulmonar normal.
Abdomen blando y depresible sin visceromegalias. Palpación tiroidea dentro de
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límites normales. Pares craneales normales. Reflejos, fuerza y tono normal.
Marcha y coordinación dentro de los parámetros normales.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Abordable y colaborador.
Actitud fría, distante y poco predispuesto a la intervención clínica. Aceptable
contacto y reacción empática inicial. Conversación elicitada con predominio de
monosílabos y frases cortas y acompañado de mirada periférica frecuente.
Atención sostenida y conjunta muy afectada. Se aprecian elementos
impulsivos, oposicionismo a normas, desobediencia con desafío hacia padres y
profesores. No existen conductas disociales (hurtos o vandalismo). Problemas
en el comportamiento secundarios a la elevada impulsividad e hiperactividad
No se observa ningún factor externo que haya condicionado el comienzo o el
mantenimiento de la sintomatología. No presenta problemas en el sueño. No
alteraciones en la forma del pensamiento. No existen alteraciones en la
sensopercepción (no se objetivan alucinaciones ni otros trastornos de la
percepción). No se aprecian ideas obsesivas. La velocidad de procesamiento
de la información es aparentemente normal. Memoria a corto y largo plazo
normal. En el aparato afectivo, se traduce cierto grado de tristeza vital y
elementos de ansiedad.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se solicita despistaje de consumo de tóxicos con resultado negativo.
También un hemograma y una bioquímica sérica general con screening de
enfermedad tiroidea, con resultado de normal o negativo para todos los
parámetros. No se considera la necesidad de realizar una prueba
neurofisiológica ni de neuroimagen.
ESCALAS DE EVALUACIÓN E INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
PSICOPATOLÓGICO (TEST, CUESTIONARIOS,...)
Se solicita un informe escolar, que realiza un orientador del centro. Los
resultados obtenidos son los siguientes:
-WISC-R: Muestra un cociente intelectual (CI) normal para su edad, sin
diferencias entre el CI verbal y el manipulativo.
-Valoración de las dificultades de aprendizaje: No se observan dificultades
específicas. Se constata dificultad en la elaboración de las pruebas debido a un
déficit en la atención.
-Impresión cualitativa: Se observa dificultad para la administración de las
pruebas, con negativas frecuentes del niño a su cumplimentación, motivo por el
cual ha tenido que hacerlo en muchas más sesiones de las necesarias.
En la consulta se administra el test de Conners y el Cuestionario de
Cualidades y Dificultades (SDQ) a su madre y se envía una copia para la
cumplimentación por parte de su tutora. Los resultados indican que tanto el
cumplimentado por la madre como el cumplimentado por el profesor, se
encuentra en valores de anormalidad para la escala de hiperactividad y de
problemas de comportamiento.
Al joven se le solicita la realización de un dibujo libre: Muestra diversos
equivalentes de impulsividad y de ansiedad, como borraduras frecuentes,
trazos rápidos y mal unido a otras partes del dibujo. Realiza un dibujo simple y
en poco tiempo. Cuando lo termina dice que no quiere hacer otro.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial hay que realizarlo principalmente con dos
entidades:
-Trastornos de ansiedad y del ánimo: Tanto los trastornos de ansiedad como
del ánimo (por ejemplo depresión) pueden presentar una sintomatología similar
a la descrita, con problemas de atención, irritabilidad y problemas de
comportamiento. Los datos fundamentales para el diagnóstico diferencial se
encuentran en la anamnesis. La sintomatología ansiosa y depresiva suele
aparecer en un momento dado de la historia vital del paciente. Muchas veces,
en relación a un acontecimiento estresante. Sin embargo, los síntomas del
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se encuentran
presentes desde antes de los 6 años (además, es un criterio obligatorio para
establecer dicho diagnóstico).
-Trastorno disocial: Las manifestaciones clínicas del trastorno disocial se
sustentan en un patrón de conducta persistente y recurrente no adaptado a las
normas sociales de su edad y que viola los derechos de los demás, Además,
se pueden producir agresiones a personas y animales, destrucción de la
propiedad, robos y transgresiones graves de las normas sociales. Se puede
ver, por tanto, que se trata de un cuadro comportamental más grave que el
descrito.
DIAGNÓSTICO (SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DSM-IV):
-TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)
-TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND)
Los criterios diagnósticos para establecer dichos diagnósticos se
exponen en las tablas I y II.
TRATAMIENTO
El tratamiento implementado en la paciente es un tratamiento
multimodal, en el cual se utiliza un planteamiento farmacológico y
psicoterapéutico. Además, el tratamiento incluye la intervención familiar y sobre
el ámbito escolar.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El paciente comienza a recibir tratamiento con un psicoestimulante, el
metilfenidato de acción prolongada, inicialmente con una dosis de 0.5 mg/kg y
día y posteriormente 1 mg/kg al día, en dosis única matutina. Esta medicación
es relativamente segura y de acción rápida, prácticamente desde el primer día
de administración, eficaz durante la mayor parte del día. Su eficacia oscila
entre el 70 y 80%. Está suficientemente demostrado que los fármacos
estimulantes mejoran la atención en la mayoría de los sujetos afectos de TDAH
y que los efectos secundarios son escasos. El más importante es el insomnio
de conciliación, que obligaría a reducir la dosis o a cambiar el fármaco por una
presentación de acción inmediata. También es muy frecuente la disminución en
el apetito. Otras alteraciones descritas son los problemas gastrointestinales,
tics o cefaleas, aunque suelen desaparecer a los pocos días de tratamiento.
Además, también se ha comprobado la efectividad del metilfenidato en
niños y adolescentes con TDAH en situación de comorbilidad con trastornos del
comportamiento. Recientemente se ha incorporado al arsenal terapéutico del
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TDAH otro fármaco, la atomoxetina, que no es un psicoestimulante y que
también puede ser útil en estos casos.
El empleo de psicofármacos para tratar los problemas de
comportamiento, como los derivados del TND, se debe reservar para los casos
graves o en los que no haya sido efectivo el tratamiento psicológico. No existe
un tratamiento psicofarmacológico específico para los trastornos del
comportamiento. Sin embargo, su empleo en estos problemas no es
infrecuente. Los fármacos más utilizados son los neurolépticos, los
psicoestimulantes y los antiepilépticos, en monoterapia o combinados. Entre los
neurolépticos, el más utilizado y estudiado es la risperidona. La risperidona es
un neuroléptico atípico con escasos efectos secundarios y bien tolerado en
niños y adolescentes. Los efectos secundarios más frecuentes son la sedación
y las nauseas. No existe una dosis óptima establecida. En las investigaciones
sobre su utilización en los trastornos del comportamiento en niños, suele estar
comprendida entre 1 y 1.5 mg al día. Como recomendación general, se debe
comenzar con la mínima dosis posible (que en la mayoría de los psicofármacos
suele coincidir con la menor presentación comercial) e ir aumentando lenta y
progresivamente hasta conseguir el efecto clínico deseado. Ya que la
risperidona tiene presentación en solución oral, en los niños más pequeños
(menores de 6 años), se puede comenzar con dosis de 0.5-1 mg al día, dividido
en 2 tomas (desayudo y cena). En niños mayores, se puede comenzar con 1-2
mg al día. El aumento se debe realizar hasta un máximo de 5-6 mg al día. Es
posible aumentar la dosis, pero es conveniente que lo realice un profesional
con experiencia.
En el caso que se expone, sólo se utiliza el metilfenidato y se plantea la
posibilidad de utilizar la risperidona siempre y cuando los problemas del
comportamiento evoluciones hacia la gravedad o no exista mejoría conductual
tras el tratamiento psicológico y con metilfenidato.
TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
La modalidad psicoterapéutica desde la que se actúa con el paciente es
la psicoterapia cognitivo-conductual. Previo al inicio de la intervención, el
planteamiento general que se realiza incluye los siguientes aspectos:
1-Objetivo de la psicoterapia: El objetivo principal es que el joven tenga
conciencia de su problema, que no existan autoculpabilizaciones o
culpabilizaciones por parte del entorno. Como objetivo secundario se pretende
establecer una adecuada interación médico-paciente que permita el desarrollo
de los niveles de empatía suficientes para el desarrollo de la intervención
psicoterapéutica.
2-Información bidireccional y transparente con los padres y profesores. Una vez
recabada toda la información precisa sobre el paciente, se considera que hay
que establecer una periodicidad mensual en las citas. Además, se envía un
pequeño informe al colegio (siempre con la autorización de la madre). Aunque
sería ideal una reunión con los educadores del colegio, ante la falta de tiempo
se envía toda la información acerca de la psicoterapia y la evolución a través
de la madre.
INTERVENCIÓN COGNITIVA
La psicoterapia cognitiva es muy compleja para realizarla
adecuadamente y en profundidad en un dispositivo público. No obstante, se
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decide dedicar parte del tiempo a intervenir sobre las creencias y expectativas
del paciente. Así, se le explica en que consiste su trastorno, cuales son las
modalidades terapéuticas y en que puede mejorar su vida.
Al concluir esta intervención, el paciente acentúa su responsabilidad en
el proceso del cambio al darse cuenta de que es la responsable de sus
pensamientos, y que por tanto puede ejercer control sobre las creencias.
Al finalizar esta breve intervención cognitiva, el paciente sabe que puede
cambiar sus ideas sobre su comportamiento y está dispuesto a asumir el
tratamiento.
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL
La intervención conductual se efectúa de manera simultánea a la
cognitiva.
Se instruye a su madre en 2 técnicas conductuales: 1-La extinción: Se le
explica el método y se insiste en la necesidad de ignorar las conductas
disruptivas incluso en espacios públicos, aunque se pase un momento de
vergüenza. 2-El reforzamiento de las conductas adecuadas: Cada vez que el
niño actúe de manera correcta se debe reforzar con múltiples alabanzas a su
comportamiento adecuado. La madre explica las dos técnicas en el colegio
para que también se realice de una manera similar.
EVOLUCIÓN
Tras comienzar el tratamiento psicológico y farmacológico, se constata
una disminución de la impulsividad e hiperactividad, un aumento de la
capacidad para prestar atención y la conducta con los compañeros mejora.
Debido a ello no se añade al tratamiento con metilfenidato un neuroléptico
como la risperidona y se decide esperar la evolución. A los 6 meses, esta
mejoría se observa en una nueva administración del Cuestionario de Conners
y SDQ a la madre y al profesor. Se realizan controles evolutivos con una
periodicidad mensual durante 3 meses y bimensual durante otros 6 meses,
fase en la que nos encontramos actualmente. En cada consulta, se reevalúa el
tratamiento psicofarmacológico con especial atención a las dudas que surgen
tanto por parte de los padres como por parte del joven. También se reproduce
la intervención psicoterapéutica aunque con un esquema más simple. Por
último, es importante prestar atención a la evolución de otros síntomas como
los estados de ánimo, la socialización o el comportamiento disocial.
CONCLUSIONES
En el caso presentado se expone un paciente con TDAH que desarrolla
un TND debido, entre otros factores, al retraso en el diagnóstico. Hasta un 40
% de los niños y adolescentes pueden presentar esta asociación entre los dos
trastornos.
El tratamiento multimodal es la mejor aproximación terapéutica al TDAH
en situación de comorbilidad con el TND.
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Tabla I. Criterios diagnósticos DSM-IV para el trastorno por déficit de
atención / hiperactividad
Inatención
(al menos 6 durante
6 meses)
Hiperactividadimpulsividad
(al menos 6 durante
6 meses)
1-A menudo no presta atención en los detalles o comete
errores por descuido en el trabajo escolar u otras
actividades.
2-A menudo tiene dificultad para la atención sostenida en
tareas y juegos.
3-A menudo no parece escuchar cuando le están
hablando directamente.
4-A menudo no sigue las instrucciones o no consigue
terminar los deberes, obligaciones...
5-A menudo tiene dificultad para organizar tareas y
actividades.
6-A menudo evita, rechaza tareas que requieren un
esfuerzo mental continuado.
7-A menudo pierde cosas necesarias para tareas o
actividades.
8-A menudo se distrae fácilmente por estímulos
externos.
9-A menudo es olvidadizo en sus tareas diarias.
A)-Hiperactividad:
1-A menudo presenta inquietud con sus manos o pies o
se
revuelve en el asiento.
2-A menudo se levanta de la silla en clase o en otras
situaciones en las que debería permanecer sentado.
3-A menudo corre o salta excesivamente en situaciones
inapropiadas.
4-A menudo tiene dificultad para jugar o realizar
actividades de ocio con tranquilidad.
5-A menudo está excitado o “va como una moto”.
6-A menudo habla excesivamente.
B)-Impulsividad:
7-A menudo responde antes que la pregunta haya sido
finalizada
8-A menudo tiene dificultad para aguardar turno en juego
o situaciones de grupo.
9-A menudo interrumpe o interfiere a los demás
(conversaciones, juegos...).
Puede cumplir sólo el apartado de inatención o sólo el apartado de
hiperactividad-impulsividad. Además:
a)-Alguno de los síntomas de inatención o hiperactividad-impulsividad estaba
presente antes de los 7 años.
b)-Los síntomas crean dificultades en dos o más situaciones (escuela, casa...).
c)-Afectan significativamente al funcionamiento social, escolar o laboral.
d)-Los síntomas no ocurren a causa de otros trastornos del desarrollo o de la
personalidad.
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Tabla II. Criterios diagnósticos DSM-IV para el trastorno negativista
desafiante
A-Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes
comportamientos:
1-A menudo se encoleriza o incurre en pataletas
2-A menudo discute con los adultos
3-A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas
4-A menudo molesta deliberadamente a otras personas
5-A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6-A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7-A menudo es colérico y resentido
8-A menudo es rencoroso o vengativo
B-El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la
actividad social, académica o laboral
C-Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo
D-No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años
o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad
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