trastornos de ansiedad
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TRASTORNOS DE ANSIEDAD Fobia: Temor persistente o irracional Temor: Respuesta emocional y fisiológica a una amenaza externa y reconocida. Ansiedad: Estado emocional displacentero, cuyas fuentes son menos fáciles de identificar. Frecuentemente se acompaña de síntomas fisiológicos que pueden conducir a la fatiga o al agotamiento. Ansiedad espontánea o sin manifestación surge de manera inesperada. Angustia espontánea igual que la anterior pero es muy intensa Ansiedad manifiesta, situacional o fóbica cuando la ansiedad ocurre de manera predecible como respuesta a situaciones específicas. Angustia situacional o fóbica igual que la anterior pero en forma extrema Ansiedad anticipatoria: ansiedad desencadenada por el simple hecho de pensar en situaciones particulares Angustia anticipatoria: igual que la anterior pero más intensa. ANSIEDAD Y DEPRESIÓN La mayoría de los pacientes con depresión se siente ansioso. Por lo general la regla es que si hay ansiedad hay depresión secundaria TEORÍAS DE LA ANSIEDAD Genética. Es más común cuando se tiene parientes de primer grado con antecedentes, mas si son mujeres, hay antecedentes familiares en el trastorno por angustia, agorafobia, y problemas obsesivos compulsivos. Psicodinámica: es una emoción del yo. Aprendida: ante algún estimulo nocivo. Bioquímica: los pacientes con ansiedad tienen una frecuencia cardiaca elevada, lactato elevado, déficit de oxigeno en ejercicio moderado. Son más sensibles a sustancias que activan el locus coeruleus, que se encarga de la regulación noradrenérgica. EPIDEMIOLOGÍA: 8.3% de prevalencia; del cual solo el 23% estaba bajo tratamiento médico. TRASTORNO POR ANGUSTIA 35% de la población experimenta un ataque de angustia a lo largo de un año. CRITERIOS PARA CRISIS DE ANGUSTIA nota: la crisis de angustia, no es un trastorno al que se le adjudique un código aislado. Se codifican los diagnósticos específicos en los que ocurre crisis te angustia. Un periodo de miedo o de incomodidad intenso, en el cual se desarrollan 4 o más de los siguientes síntomas de manera ABRUPTA y llegan a su pico en los primeros 10 MINUTOS 1. Palpitaciones, latidos fuertes o ritmo cardiaco acelerado 2. Transpiración 3. Temblor o agitación 4. Sensación de falta de aliento o asfixia 5. Sentimiento de atragantarse 6. Dolor en el pecho o incomodida 7. Náusea o malestar abdominal 8. Mareo, inestabilidad, aturdimiento, desmayo 9. 10. 11. 12. 13. Despersonalización Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias Destellos de frio o calor CRITERIOS PARA EL TRASTORNO POR ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA a. Tanto el punto 1 como el 2 1. Crisis de angustia INESPERADA recurrente 2. Al menos una de las crisis ha sido seguida durante un mes (o más) de uno más de los siguientes: a) Preocupación persistente acerca de presentar crisis adicionales b) Preocupación acerca de las implicaciones de las crisis o sus consecuencias c) Un cambio significativo en la conducta relacionada con la crisis. b. AUSENCIA de agorafobia c. Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiológicos de alguna sustancia o a un trastorno médico general. d. Las crisis de angustia no se explican mejor mediante otro trastorno mental, como fobia social, específica, TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad de separación. TRASTORNO POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIA a. Tanto el punto 1 como el 2 1. Crisis de angustia INESPERADA recurrente 2. Al menos una de las crisis ha sido seguida durante un mes (o más) de uno más de los siguientes: a) Preocupación persistente acerca de presentar crisis adicionales b) Preocupación acerca de las implicaciones de las crisis o sus consecuencias c) Un cambio significativo en la conducta relacionada con la crisis. b. PRESENCIA de agorafobia c. Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiológicos de alguna sustancia o a un trastorno médico general. d. Las crisis de angustia no se explican mejor mediante otro trastorno mental, como fobia social, específica, TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad de separación. SINTOMAS Y SIGNOS Episodios súbitos que involucran la alteración pronunciada de las funciones fisiológicas, que con frecuencia los conduce a temor de morir, volverse loco, hacer algo fuera de control. Los pacientes experimentan 8-9 de los 13 síntomas Las crisis inician ABRUPTAMENTE, se calman en 10 minutos y rara vez duran más de 30 minutos AGORAFOBIA ES DIFERENTE DE TRASTORNO POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Padecimientos somáticos como causa de ansiedad. (infarto, angina, arritmia, ICC, choque, asma, enfisema, embolia, etc) Fármacos que pueden producir ansiedad (antiespasmódicos, antidepresivo, digital, ansiolítico, cafeína, alcohol, marihuana.) EPIDEMIOLOGÍA 1% de la población desarrollará trastorno por angustia. La edad máxima para el inicio de angustia espontánea es de 15-25años Relación mujer:hombre 2:1 ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Está implicada la disfunción noradrenérgica TRATAMIENTO Empírico en su mayoría. Tratamiento psicológico Terapia cognitiva Terapia conductual La terapia de exposición puede reducir de manera sustancial la frecuencia y gravedad de las crisis de angustia. Es muy útil en crisis de angustia que se acompañan de ansiedad anticipatoria y evitación. Farmacoterapia Antidepresivos (triciclicos, IMAO, ISRS) reducen la frecuencia y gravedad de la crisis de angustia y frecuentemente las evitan por completo. *Funcionan incluso si la depresión no existe Los ansiolíticos benzodiacepina (alprazolam, clonazepam) actúan más rápidamente que los antidepresivos. AGORAFOBIA SINTOMAS Y SIGNOS La agorafobia es un temor de ser atrapado en una situación de la cual una escapatoria graciosa y rápida hacia la seguridad sería difícil o molesta si el paciente siente incomodidad. Las situaciones inducen miedo y evitación. Asistir a auditorios Comer fuera Comprar en supermercados Hacer fila Usar transporte público En los que sufren angustia el temor de desmayarse durante una crisis es el más común después del que se tiene a la angustia misma*** FOBIA temor irracional que involucra la evitación de objetos o situaciones que es muy improbable que produzcan daño y a los que la mayoría de la gente se acerca sin incomodidad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Depresión, trastorno esquizofrénico paranoide, otros trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad. Preguntas para saber si tiene agorafobia 1. Hay situaciones que usted evita el agorafóbico dirá que si 2. Que siente que pasa si no las evitatemores, angustia, desmayo, volverse loco 3. Sus temores son exageradoslos agorafobicos reconocen que su temor es exagerado e irracional 4. Si debe enfrentar situaciones de evitación, como lo hace describen que hay ansiedad anticipatoria y se excusan para huir de tal situación 5. Ha tenido la experiencia de que la ansiedad disminuye si no puede dejar la situación incómoda por mucho tiempo admiten que sí. PRONÓSTICO Evolución crónica, ondulante, periodos de exacerbación y remisión EPIDEMIOLOGÍA Edad de inicio es en el comienzo de los veinte. TRATAMIENTO Psicológico Terapia conductual TERAPIA DE EXPOSICIÓN es el tratamiento más efectivo para la agorafobia, con o sin crisis de angustia. Fármacos Si hay ANGUSTIA es indicado iniciar fármacos FOBIA SOCIAL CRITERIOS PARA FOBIA SOCIAL a. Un miedo notable y persistente de una o más situaciones sociales o de desempeño, en las cuales la persona se expone a una o más personas desconocidas, o a una posible inspección de parte de otros, el individuo cree que actuará de alguna manera que será humillante. nota: en niños debe haber evidencia de capacidad para las relaciones sociales adecuadas con la edad con personas familiares, la ansiedad debe ocurrir en ambientes semejantes y no solo con adultos b. La exposición a situaciones sociales atemorizantes casi invariablemente provoca ansiedad que puede manifestarse como crisis de angustia nota: en niños la ansiedad puede expresarse mediante llanto, berrinche, paralizarse o inhibirse ante situaciones sociales con personas desconocidas. c. La persona reconoce que el miedo es EXCESIVO e IRRACIONAL d. Se evaden las situaciones sociales que producen temor o se soportan con ansiedad o aflicción intensas e. La evasión, anticipación de la ansiedad, o aflicción en las situaciones sociales que producen temor interfieren con la rutina normal de la persona, su función social, ocupacional además de otras áreas del individuo. O existe una aflicción significativa relacionada con presentar la fobia f. En los individuos menos de 18 años la duración es por lo menos de 6 MESES g. El miedo o la evitación, no se deben a efectos fisiológicos diversos de una sustancia, alteración médica general y no se explican mejor con otro trastorno mental. h. Si está presente una alteración médica general o algún otro trastorno mental el criterio a no esta relacionado con este especifique si: Generalizada: si la mayoría de las veces el miedo se presenta en situaciones sociales SIGNOS Y SÍNTOMAS También llamada trastorno de ansiedad social o antropofobia. Temor irracional, persistente, reconocible de turbarse o verse humillados cuando se desempeñan en situaciones SOCIALES La fobia social produce ansiedad que interfiere con el desempeño. Tienen ansiedad anticipatoria y pueden experimentar angustia situacional. EVITACIÓNcomplicación común de la fobia social. ES UN INTENTO MAL ORIENTADO DE AUTOTRATAMIENTO, aumenta la ansiedad de los síntomas. DIAGÓSTICO DIFERENCIAL Esquizofrenia, depresión mayor, TOC, trastornos de la personalidad paranoide y evitante. PRONÓSTICO La fobia social más grave interfiere con el desempeño y origina gran sufrimiento. EPIDEMIOLOGÍA Edad de inicio en la pubertad. Hombres y mujeres por igual. Los hombres presentan casos más graves TRATAMIENTO Psicoterapia Terapia conductual Terapia de exposición Fármacos B bloqueadoresaminoran síntomas periféricos de ansiedad, como temblor taquicardia y diaforesis. Benzodiacepinas Gabapentinano causa dependencia ISRS TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA para fobia social PAROXETINA. FOBIA ESPECÍFICA CRITERIOS PARA FOBIA ESPECÍFICA a. Miedo notable, persistente excesivo, irracional, detectado ante la presencia o anticipación de un OBJETO o SITUACIÓN específica b. Exposición a los estímulos fóbicos que provoca casi de manera invariable una respuesta inmediata de ansiedad la cual puede manifestarse como una unión situacional o una crisis de angustia predispuesta de manera situacional. nota: en niños la ansiedad puede expresarse mediante llanto, berrinche, paralizarse o no despegarse de la persona que lo cuida c. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional nota: esto puede no ocurrir en los niños d. Se evade la situación o situaciones fóbicas o se soportan con ansiedad o aflicción intensas e. La evasión, anticipación de la ansiedad, o aflicción en las situaciones que producen temor interfieren con la rutina normal de la persona, su función social, ocupacional además de otras áreas del individuo. O existe una aflicción significativa relacionada con presentar la fobia f. En los individuos menos de 18 años la duración es por lo menos de 6 MESES g. La ansiedad o crisis de angustia o evasión fóbica asociadas con el objeto de situación específico no se explica mejor con otro trastorno mental como TOC, trastorno por estrés postraumático, trastorno por ansiedad por separación, fobia social, trastorno por angustia con o sin agorafobia. Especifique tipo: Animal Ambiental Sangre, inyección, daño Situacional (alturas, elevadores, aviones etc) Otro tipo SINTOMAS Y SIGNOS Son menos incapacitantes que la agorafobia o la fobia social. Se puede tener fobia a arañas, víboras, alturas, espacios cerrados etc. Los individuos con fobia a la sangre se desmayan debido a un sincope vasovagal cuando se exponen a el estímulo fóbico. Presentan ansiedad anticipatoria, y cuando están con el estímulo atemorizante ocurre una angustia situacional. EPIDEMIOLOGÍA Y TRATAMIENTO Las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes El inicio máximo es la infancia la resolución de la fobia es la regla por la maduración del individuo hay sus excepciones. TERAPIA DE EXPOSICIÓNtratamiento satisfactorio TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Obsesiones: ideas intrusivas, imágenes o impulsos repetitivos. Rituales compulsivos: pensamientos o actos repetitivos que se ejecutan de manera usual para disminuir la ansiedad u otro malestar asociado con las obsesiones. La frecuencia y duración de estos actos los hace inconvenientes e incluso incapacitantes. Estos rituales pueden consumir casi todo el día CRITERIOS PARA TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO a. Ya sea obsesiones o compulsiones las obsesiones se definen por 1,2,3, y 4 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que se experimentan en algún momento durante el disturbio como invasivos inapropiados y originan ansiedad y angustia notables. 2. No son simples preocupaciones excesivas acerca de los problemas de la vida real 3. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, impulsos o imágenes o neutralizarlos mediante algún otro pensamiento u acción. 4. El individuo reconoce que los pensamientos o impulsos son objeto de su mente las compulsiones se definen por 1 y 2 1. Conductas repetitivas, o actos mentales, que el individuo se siente forzado a realizar en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con normas que deben aplicarse de manera rígida 2. Los actos de conducta o mentales están dirigidos a prevenir o reducir la angustia o evitar algún hecho o situación atemorizante. b. En algún momento el individuo ha reconocido que son excesivas y sin razón las obsesiones o compulsiones nota: no aplica a niños c. Las obsesiones o compulsiones originan angustia, consumen tiempo (más de 1hr al día) o interfieren con la rutina normal del paciente. d. Si existe otro trastorno del Eje I el contenido de las obsesiones y compulsiones no se restringe a el. e. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de alguna sustancia ni a una alteración médica general. Especifique si: Poca conciencia de la enfermedad si no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas e irracionales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Complicación secundaria de la depresión mayor. Depresión, esquizofrenia, trastorno de la personalidad. El TOC puede diferenciarse de las fobias de la siguiente manera 1. Los individuos con fobia tienen más miedo de ENFRENTAR el objeto temido que los TOC, quienes están más preocupados por el ritual que enfrentaran por el contacto con el objeto temido. 2. Los temores en las fobias son menos complejos que los TOC 3. La ansiedad de los fóbicos es mayor que en los TOC PRONÓSTICO La disfunción se define en tiempo que se consume en los rituales, la interferencia en el funcionamiento, control de obsesiones y rituales y cantidad de sufrimiento. Larga evolución, ondulante. EPIDEMIOLOGÍA El inicio del trastorno usualmente ocurre a los 15 años de edad. Con un punto máximo en el tercer decenio de la vida. Las mujeres son más propensas. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Disfunción del sistema de la serotonina que involucra corteza orbital, núcleo caudado y globo pálido TRATAMIENTO Terapia conductual Emplea exposición y reducción de respuesta ritualista reduce de 60-80% los síntomas Terapia con fármacos 1. Antidepresivosclormipramina y algunos ISRS como fluoxetina, paroxetina y citalopram tienen efectos anti TOC 2. Ansiolíticosútiles en ansiedad aguda 3. Antipsicóticos mas un ISRS son benéficos para pacientes con tics Otro tratamiento 1. Terapia electroconvulsivaaunado a depresión 2. Psicoterapia 3. Neurocirugía TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO a. La persona ha estado expuesta a un evento traumático en la que estuvieron presentes los siguientes. 1. La persona experimento, atestiguo, o se confrontó con eventos que involucran muerte real o aterradora o lesiones graves o amenaza a la integridad física misma o de otros. 2. La respuesta de la persona implica miedo intenso, impotencia, horror nota: en los niños es posible que presenten conducta desorganizada o agitada en lugar de lo anterior b. El evento traumático se vuelve a experimentar de manera persistente en una de las maneras siguientes 1. Recuerdos angustiantes, recurrentes o intrusivos del evento incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones. nota: en niños pequeños hay juego repetitivo por el que expresan temas o aspectos del trauma. 2. Sueños angustiantes recurrentes del evento nota: en niños pueden ser sueños aterradores sin que se cumpla se sepa el contenido 3. Actuar o sentir como si la experiencia traumática estuviera sucediendo 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a señales que simbolizan o semejan un aspecto de la experiencia traumática 5. Respuestas fisiológicas al exponerse a señales que simbolizan o semejan el aspecto del evento traumatico c. Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y entorpecimiento de la sensibilidad general indicados por al menos 3 de los siguientes 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos y conversaciones relacionadas con el trauma 2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares o gente que estimulan el recuerdo del trauma 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. Interés o participación disminuida en actividades significativas 5. Sentimiento de alejamiento o desapego a los demás 6. Límites restringidos de afecto 7. Sensación de un futuro corto d. Síntomas persistentes de excitación aumentada como se indica por 2 o más de las siguientes 1. Dificultad para quedarse o permanecer dormido 2. Irritabilidad o arranques de enojo 3. Dificultad para concentrarse 4. Hipervigilancia 5. Respuesta exagerada de sobresalto e. f. La duración del trastorno, es decir síntomas de los criterios b, c, d es mayor de 1 MES El trastorno provoca aflicción, o alteración clínicamente significativa en el funcionamiento social, ocupacional, u otras áreas importantes del mismo. Especifique si: Aguda: la duración es < a 3 MESES Crónica: la duración es > a 3 MESES Especifique si: Con inicio tardío: el inicio de los síntomas es posterior a 6 meses después del evento tráumatico SIGNOS Y SÍNTOMAS Presentan una agresión psicológicamente traumática. Pocos sujetos desarrollan un TEPT Experimentan esas agresiones en sueños, memoria, sentimientos desagradables, hay cambios en el afecto. Un TEPT requiere la presencia de una alteración importante del FUNCIONAMIENTO o SUFRIMIENTO asociado a la experimentación repetida del traumatismo Como menos los síntomas deben de durar 1 MES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos adaptativos PRONÓSTICO El TEPT agudo responde bien a catarsis, medidas de apoyo y regreso a la actividad si se aplican rápidamente. La recuperación completa es la regla más que la excepción El TEPT crónico es más difícil de tratar EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia en la vida del 1% en ambos sexos TRATAMIENTO TEPT AGUDO Tienen alta probabilidad de recuperarse, la mejor manera de tratarse es aplicando el lema “debes subirte al caballo que te tiro” es decir exponerte a la situación que te recuerde el trauma. Hay que alientar al paciente diciéndole que es normal su respuesta al trauma. TEPR CRÓNICO Exposición en fantasía o cuando puede ser sin peligro en la vida real La terapia de exposición es eficaz en la mayoría de los pacientes, a menos que estén deprimidos, es lo más útil para la evitación fóbica y los síntomas de ansiedad asociados. Medicamentos como antidepresores, ansiolíticos, b bloqueadores, ISRS Psicoterapia puede ser útil TRASTORNO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA CRITERIOS PARA TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA a. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) que se presentan más días de los que no se presentan por lo menos durante más de 6 MESES, acerca de varios eventos y actividades (como desempeño del trabajo y la escuela) b. La persona encuentra difícil controlar la preocupación c. La ansiedad y preocupación se asocian con 3 o más de los siguientes síntomas 1. Intranquilidad o sentimiento de agitación o de encontrarse al borde 2. Se fatiga con facilidad 3. Dificultad para concentrarse o quedar con la mente en blanco 4. Irritabilidad 5. 6. d. Tensión muscular Alteraciones del sueño El centro de la ansiedad y preocupación no se confina a características de un trastorno del eje I (por ejemplo la ansiedad o preocupación no es debida a situaciones sociales como en la fobia social, a presentar crisis de angustia como en el trastorno por angustia etc). La ansiedad y preocupación no se presentan de manera excesiva durante el trastorno de estrés postraumático e. Los síntomas de ansiedad, preocupación o físicos provocan aflicción, o alteración clínicamente significativa a nivel funcional social u ocupacional o en otras áreas del individuo f. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o alteración médica general ni ocurre solo de manera exclusiva durante un trastorno del estado de ánimo, trastorno psicótico o trastorno generalizado del desarrollo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Depresión leve, otros trastornos por ansiedad, intoxicación con cafeína, trastorno por angustia Más común en mujeres ETIOLOGIA Y PATOGÉNESIS Teorías bioquímicasimplican GABA y Benzodiacepina Teoría conductual por el mecanismo de evitación Teorías psicológicas la ansiedad refleja conflicto con emociones o estados peligrosos. PRONÓSTICO Es ondulante sin tratamiento, con tratamiento los síntomas se reducen pero resurgen si este se interrumpe TRATAMIENTO Fármacos benzodiacepinas son eficaces para disminuir ansiedad, la sedación es el principal efecto colateral y la dependencia. La buspirona, venlafaxina también son eficaces. Los b bloqueadores se usan para control de síntomas como temblor, diaforesis taquicardia. Terapia conductual no muy útil Psicoterapia ENFOQUE CLÍNICO PARA LA ANSIEDAD TRASTORNO Médico Depresión primaria Angustia espontánea Evitación fóbica Obsesivo-compulsivo Fobia social Ansiedad generalizada Estrés postraumático TRATAMIENTO Tratar el trastorno subyacente Tratar la depresión Antidepresivo triciclíco, IMAO, benzodiacepina, ISRS, Terapia cognitivo conductual Terapia conductual Terapia conductual, clomipramina, ISRS IMAO, benzodiacepina, gabapentina, ISRS, b bloqueadores Buspirona, venlafaxina, benzodiacepina Terapia conductual, ISRS, antidepresivo triciclíco, IMAO