como afrontar un problema de ansiedad

COMO AFRONTAR UN PROBLEMA DE ANSIEDAD
Nuestra vida cotidiana actualmente nos somete a un nivel de exigencia que hace que, con
relativa frecuencia y dependiendo de la tolerancia de cada persona sintamos lo que muchos
denominan “estar nervioso”.
Todos hemos sentido alguna vez una sensación desagradable ante una situación que nos
resulta desagradable como afrontar un exámen, una regañina del jefe o, como nos está
sucediendo a muchos en estos momentos regresar al trabajo después de algunos días de
vacaciones…o ante algo que esperamos con impaciencia como ver a la persona que amamos, la
cercanía de un viaje importante, una noticia esperada…Sentimos como se “nos acelera el
corazón”, un sudor frío que invade nuestro cuerpo, “hormigueo en el estómago” o incluso
sensación de “falta de aire”. Esto es lo que se denomina ANSIEDAD NORMAL y es una
respuesta adaptativa que, nuestro organismo ha desarrollado filogenéticamente para responder o
huir ante una amenaza y hace que podemos enfrentarnos correctamente a estas situaciones.
Sin embargo, en algunas personas, esta situación se perpetúa en el tiempo o aparece ante
situaciones que no son amenazantes o incluso, sin estímulo alguno. A esto se le denomina
ANSIEDAD PATOLÓGICA y es una respuesta desadaptativa que diminuye el rendimiento
correcto de la persona pudiendo llegar a interferir de forma muy importante en su vida diaria.
Vamos a ver como se debe actuar cuando aparece esta ansiedad que llega a afectar a
nuestras tareas habituales y, por tanto, pasa ya de ser una respuesta normal convirtiéndose en
algo patológico.
Siempre “estoy nervioso” pero esto es normal en mi.
Esto es totalmente FALSO. Es cierto que hay personas que por su forma de ser tienden a
sentir con más frecuencia o con estímulos menores esta ansiedad, son los denominados sujetos
temerosos, ansiosos encuadrados por los psiquiatras en las personalidades tipo C. Pero también
es cierto que esto puede ser un síntoma de alguna enfermedad somática como hipertiroidismo,
hipertensión etc…,en psiquiatría puede ser una patología por si misma o formar parte de otras
patologías siendo la que se asocia con más frecuencia la depresión. También puede formar parte
del síndrome de dependencia a ciertas sustancias (LSD, éxtasis, cocaína, anfetaminas y más
frecuentemente cafeína) o del de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas, heroína…) Por esto si la
ansiedad llega a INTERFERIR EN NUESTRA VIDA hay que ACUDIR AL MÉDICO para que
valore todas estas circunstancias.
Los síntomas que con más frecuencia se asocian a este tipo de patologías podemos
dividirlos en dos grupos. Los físicos que son quizá los que más molestan al individuo, siendo
los más frecuentes palpitaciones que aparecen en un 80% de los casos1 pero pudiendo existir
otros como “sensación de ahogo” (disnea), mareo, temblores, “sudores”, sensación de frío,
molestias abdominales, debilidad muscular, “hormigueo”, cefaleas, sequedad de boca… Y los
psíquicos que engloban la inquietud, la sensación de desrealización o despersonalización que es
la sensación de que lo que ocurre a su alrededor no es real o de que se está separado de su
propio cuerpo respectivamente1, sensación de muerte inminente o de estar volviéndose loco…
Según las clasificaciones de patología psiquiátrica como el DSM-IV2 existen varios tipos
de trastornos por angustia que es muy importante diferenciar para el facultativo pues tienen
diferente pronóstico y diferente abordaje terapéutico, además de los causados por enfermedades
somáticas y psiquiátricas. Según las clasificaciones más actuales el trastorno por angustia puede
ser con agorafobia o sin agorafobia. Vamos a tratar aquí los que más preocupan a la población
general
Duración
Estímulo
Ansiedad
intercrisis3
Conductas
evitativas3
Síntomas más
comunes
Trastorno por
angustia
Crisis. Breve.
Aparición súbita,
duran minutos y
desaparecen
aproximadamente
en una hora.
No existe al
comienzo, luego
es el miedo a
padecerlas. Son
impredecibles.
Si
No
Mareos, visión
borrosa,
palpitaciones,
sensación
de
muerte y de
pérdida
de
control
Agorafobia
Crisis.
Aparece ante
el estímulo y
desaparece
cuando
desaparece
éste.
Situaciones en
las que le sea
difícil
escapar.
Colas, viajes
en transporte
público, estar
solo en una
multitud
No
Si. Tendencia
al aislamiento
Debilidad,
disnea,
desmayos
Ansiedad
social
Crisis. Similar
a agorafobia
Ansiedad
generalizada
Crónico y debe
durar más de 6
meses.
Estrés
postraumático
Crisis ante el
estímulo. Debe
durar más de
un mes.
Situaciones
sociales,
hablar
en
público,
comer…
No existe. Lo
desencadenante
son las
preocupaciones
comunes
Rememorar el
hecho
traumático
No
La ansiedad es
continua
No
No
Si.
Situaciones
sociales
Rubor, sudor,
tensión
muscular
Temblores,
inquietud,
cefalea, humor
depresivo
Si. Situaciones
que rememoren
el trauma
Recuerdos
o
pesadillas del
hecho,
insomnio,
irritabilidad,
anhedonia,
hipervigilancia,
embotamiento
emocional
¿Cómo solucionar este problema?
Lo más importante cuando sintamos todas estas cosas en nuestra vida cotidiana es
ACUDIR AL MÉDICO. LA AUTOMEDICACIÓN NO ES LA SOLUCIÓN, no es correcto
tomar una pastilla para disminuir la ansiedad porque “me le recomendó…porque le fue bien”,
“porque lo probé una vez y me encontré mejor ese día” ya que esto puede tener consecuencias
importantes debido a que, como veremos más adelante, los fármacos utilizados para tratar este
tipo de trastornos además de otros efectos secundarios puede crear tolerancia y dependencia.
El tratamiento se debe abordar desde varias perspectivas. Es tan importante el tratamiento
psicológico como el farmacológico para evitar la aparición de nuevas crisis y es diferente en
cada una de las patologías descritas anteriormente.
Los fármacos más usados para el tratamiento de estas entidades son las Benzodiacepinas
para yugular las crisis y los Antidepresivos para el tratamiento a largo plazo, sobre todo los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y se están comenzando a introducir otros
fármacos de este grupo que son los duales que actúan sobre la serotonina y la noradrenalina
¿Se deben usar antidepresivos en el síndrome ansioso?1,3,5
Definitivamente sí, es el tratamiento básico a largo plazo. Se comenzaron usando los
antidepresivos tricíclicos y los IMAOS pero debido a que tienen más efectos secundarios que
los actuales su uso se ha ido restringiendo.
Se ha implicado en la génesis del trastorno por angustia al sistema serotoninérgico por lo
que actualmente se usan principalmente dos grupo de fármacos que por su relación eficaciaefectos secundarios son los más útiles. Los Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) como la Paroxetina y la Sertralina que son los más usados, otros son la
Fluoxetina poco usada porque produce con mucha frecuencia síntomas ansiosos, Citalopram o
Fluvoxamina. Este tipo de fármacos se está usando en el tratamiento de todos los síndromes
descritos con anterioridad e incluso en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (que es
otro trastorno por ansiedad incluido en el DSM-IV) con buenos resultados
Otro grupo que se está comenzando a introducir como segunda línea en el tratamiento de
estas patologías son los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
(ISRSN) también denominados duales que por actuar sobre los dos sistemas parece que
aumentan la eficacia y la rapidez de acción de los anteriores. Los más importantes de este grupo
son la Venlafaxina y la Duloxetina. Actualmente se están usando en el tratamiento de la
ANSIEDAD GENERALIZADA y FOBIAS.
Los efectos de los antidepresivos tardan en aparecer de dos a tres semanas por lo que es
recomendable al comienzo de la terapia asociar benzodiacepinas, al igual que porque los
antidepresivos pueden producir como efectos secundarios síntomas similares a la ansiedad. Esta
terapia se mantendría durante la primera fase del tratamiento, disminuyéndose luego la dosis y
quedando como tratamiento único el antidepresivo que debería mantenerse entre seis y doce
meses al menos.
¿Qué son las benzodiacepinas? ¿Puedo usarlas siempre que tenga síntomas?
Es muy importante tener claro que las Benzodiacepinas NO SON FÁRMACOS
INOCUOS y no deben usarse sin prescripción médica aunque sean fármacos seguros, efectivos
y bien tolerados.
Estos fármacos actúan sobre el denominado receptor GABA-benzodiacepínico. El GABA
(ácido gamma-aminobutírico) es un neurotransmisor natural de nuestro organismo que tiene una
acción inhibitoria sobre el Sistema Nervioso Central, porque al unirse al receptor antes
nombrado produce una apertura de los canales de cloro de la célula nerviosa, logrando este ión
negativo al entrar en la célula disminuir su excitabilidad. Las benzodiacepinas actúan uniéndose
a este receptor produciendo una mayor frecuencia de apertura de los canales de cloro
(potenciando la acción del GABA) y retardando la conducción nerviosa4.
La clasificación de las benzodiacepinas se realiza en función de la vida media de sus
efectos. Las más importantes son1:
Cuando
usemos
una
benzodiacepina es muy importante
Acción corta (10-24 h)
tener en cuenta varias premisas.
No debe mantenerse el tratamiento
de forma indefinida debido al
riesgo de DEPENDENCIA. A la
Acción intermedia (aprox 30 h)
hora de retirar el tratamiento debe
realizarse de forma progresiva
porque si no se realiza así puede
Acción larga (más de 30 horas)
producir
SÍNDROME
DE
ABSTINENCIA cuyos síntomas
son similares a los del síndrome
ansioso. Y debe usarse la
MÍNIMA
DOSIS
POSIBLE
porque tienen efectos secundarios
que son dosis dependientes siendo los más frecuentes: somnolencia, hipersedación, lentitud,
labilidad emocional, ataxia, amnesia anterógrada, náuseas y sequedad de boca etc…
Para el tratamiento de los síndromes ansiosos se prefieren las que tengan RAPIDEZ DE
COMIENZO DE LA ACCIÓN, DURACIÓN DE LA ACCIÓN PROLONGADA Y
Acción ultracorta (menos de 5 horas)
Midazolam,
Triazolam
Alprazolam,
Lorazepam,
Oxazepam,
Termazepam
Clonazepam,
Flunitrazepam,
nitrazepam
Bromazepam,
Cloracepato,
Clobazam,
Diazepam,
Flurazepam,
Halazepam,
Ketazolam
POTENCIA ELEVADA para disminuir los efectos indeseables.5
Muchas de las
benzodiacepinas del cuadro anterior cumplen estos criterios pero quizá el Cloracepato por tener
una vida media más larga (30-50 horas)1 sea uno de los preferidos pudiendo ser otros el
Diacepam o el Clonacepam aunque salvo los de acción ultracorta todos pueden ser usados en
este tipo de síndromes.
Para el tratamiento de una crisis, en el momento de urgencia, puede usarse cualquiera de
las benzodiacepinas por vía oral que cumpla los criterios anteriores
En tratamientos a largo plazo, se recomienda utilizar durante las dos o tres primeras
semanas de tratamiento en los síndromes ansiosos antes descritos salvo en el trastorno por estrés
postraumático donde no se aconseja porque pueden aumentar la disforia3. Se utilizan así porque
actúan en estas etapas donde los antidepresivos todavía no han comenzado a tener efecto y su
retirada debe ser paulatina.
Se han utilizado como tratamiento a largo plazo sobre todo algunas de acción corta e
intermedia como el Alprazolam y Clonacepam pero es un tratamiento que se está abandonando
por los problemas de habituación y tolerancia que producen3.
Conclusión. Importancia de estos trastornos y recomendaciones:
Los trastornos por angustia son unas patologías muy frecuentes en nuestro medio. En
consultas de Atención Primaria su frecuencia se sitúa en torno al 25%. Según la ECA
(Epidemiologic Catchment AREA) la prevalencia de la ansiedad generalizada varía entre 2,5 y
6,4%, las crisis de pánico entre 0,4-1,2& y la agorafobia entre 2,5-5,8%. Es más frecuente en
mujeres de edades comprendidas entre los 25-40 años que en los varones y tiene variaciones
culturales.1 Por todo esto es de gran importancia conocer su manejo y tratamiento1.
El tratamiento básico de estas patologías está basado en el abordaje psicológico y
farmacológico.
Desde el punto de vista psicológico ante las crisis es importante el mentalizar al paciente
de que es algo pasajero y que no va a sucederle nada malo, no se va a morir ni va a sufrir un
infarto pues esto es lo que con más frecuencia sienten los pacientes que sufren estas crisis. El
tratamiento a largo plazo se basa en aprender técnicas de afrontamiento tanto de la situación
concreta que produce la crisis como del estrés crónico dependiendo del tipo de trastorno que
presente así como técnicas de relajación
Desde la farmacología disponemos básicamente de dos tipos de tratamiento. El
tratamiento agudo de la crisis que puede realizarse con cualquier benzodiacepina. El tratamiento
a largo plazo o preventivo debe abordarse con fármacos antidepresivos con una duración no
inferior a 6 meses pudiendo llegar a ser de varios años. En las dos o tres primeras semanas
deben utilizarse junto a los anteriores benzodiacepinas puesto que, los antidepresivos tardan en
comenzar a hacer efecto y, en un principio pueden producir síntomas similares a la ansiedad. Es
muy importante el hecho de que las benzodiacepinas no deben usarse como tratamiento
sintomático único y deben ser siempre prescritas por un facultativo.
El tratamiento de estas patologías es muy importante, debido a que no debemos dejar que
estas sensaciones desagradables invadan la vida de un individuo afectando negativamente al
desarrollo normal de su vida cotidiana.
Bibliografía:
1.
2.
3.
4.
5.
J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Edit Masson. Edición 2002
DSM-IV. Breviario. Criterios diagnósticos. 5º edición, 1995. Edit Masson;
Alfonso Chinchilla, Javier Correas, Francisco Javier Quintero, Miguel Vega. Manual de
urgencias psiquiátricas. Capítulo: Trastornos de ansiedad. Edit Masson. Edición 2003
Alan F. Schatzberg, Charles B. Nemeroff. Tratado de psicofarmacología 13º edición. Editorial
Elsevier, Masson
Juan de Dios Molina Martín, Cristina Andrade Rosa. Psiquiatría de cabecera. Manual para la
práctica psiquiátrica en Atención Primaria. Volumen 1. Grupo aula Médica 2003.