La ansiedad es una emoción natural,... ponernos en alerta ante sucesos comprometidos.... TEMA 14
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TEMA 14 TRASTORNOS DE ANSIEDAD LA ANSIEDAD La ansiedad es una emoción natural, un mecanismo adaptativo natural que permite ponernos en alerta ante sucesos comprometidos. Un cierto grado de ansiedad proporciona un componente adecuado de precaución en situaciones especialmente peligrosas. Una ansiedad moderada puede ayudar a mantener la concentración y afrontar los retos que hay que superar. En ocasiones la ansiedad es desproporcionada con la situación, incluso a veces se presenta en ausencia de cualquier peligro. El sujeto se siente paralizado con un sentimiento de indefensión y, en general, se produce una alteración del funcionamiento psicosocial y fisiológico. Cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera, que interfiere con las actividades normales de la persona, se la considera como un trastorno mental. Los trastornos por ansiedad son, en conjunto, la enfermedad psiquiátrica más frecuente. Entre todos ellos destaca el trastorno fóbico: alrededor de un 7% de mujeres y un 4,3% de hombres padecen fobias específicas (a algún animal, a un objeto, a la oscuridad… etc.), mientras que las llamadas fobias sociales se hallan en un 13% de la población. La ansiedad generalizada se da en un porcentaje del 3 al 5% de los adultos (en algún momento durante el año). Las mujeres tienen el doble de probabilidades de presentarla. El trastorno de pánico es menos frecuente y se diagnostica a algo menos del 1% de la población. Las mujeres son de dos a tres veces más propensas. El trastorno obsesivocompulsivo afecta a cerca del 2,3% de los adultos y sucede con aproximadamente igual frecuencia en mujeres que en hombres. El estrés post-traumático afecta, por lo menos, al 1% de la población alguna vez durante su vida, aunque en las personas con mayor riesgo, como los veteranos de guerra, tiene mayor incidencia. TRASTORNOS DE ANSIEDAD El DSM-IV-TR identifica dentro de los trastornos de ansiedad los siguientes tipos: Agorafobia Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin trastorno de angustia Fobia específica Fobia social 1 Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado Agorafobia Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características: estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil… Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos (por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia) o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. La ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. Fobia específica Se trata de un temor acusado y persistente, excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre). Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocado por la situación temida interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con sus relaciones, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o a situaciones específicas no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. 2 Fobia social Un temor acusado y persistente que se manifiesta en una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso o mostrar síntomas de ansiedad. En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional más o menos relacionada con una situación. En los niños la ansiedad puede traducirse en llantos, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional, pero las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intenso. Estos comportamientos evitativos interfieren con la rutina normal, en sus relaciones laborales y sociales. Trastorno obsesivo-compulsivo El paciente presenta obsesiones y compulsiones. Estas ideas son reconocidas por los afectados como excesivas e irracionales provocando un malestar clínicamente significativo e interfiriendo con la rutina del individuo, en sus relaciones laborales, académicas o su vida social. Las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos e inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos. Estas situaciones no se reducen a simples preocupaciones excesivas. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos e imágenes o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos, porque reconoce que son producto de su mente. Las compulsiones son comportamientos (por ejemplo el lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (por ejemplo rezar, contar, o repetir palabras) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algún acontecimiento no relacionado directamente. 3 Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Es un trastorno de ansiedad que puede surgir después de que una persona pasa por un evento traumático que le causó pavor, impotencia u horror extremo. Puede producirse a raíz de traumas personales (por ejemplo violación, guerra, desastres naturales, abuso, accidentes serios o cautiverio) o por haber presenciado o saber de un acto violento o trágico. Aunque es común pasar por un estado de ansiedad o depresión después de dichos eventos, las personas que sufren de TEPT siguen “volviendo a vivir” el trauma, evitan a las personas, los pensamientos o situaciones relacionadas con el evento. Sufren estos síntomas durante tiempo y no pueden llevar a cabo sus funciones como lo hacían antes del suceso traumático. Los síntomas suelen aparecer en un periodo de tres meses después de la situación traumática, sin embargo, a veces se presentan meses o hasta años más tarde. Por lo general se incluyen en las tres categorías siguientes: Repetición de la vivencia: frecuentemente tienen recuerdos o pesadillas repetidas sobre el evento que les causó tanta angustia. Algunos pueden tener “flashbacks”, o emociones vividas de que el evento está sucediendo o va a suceder nuevamente. Otros sufren una gran tensión psicológica o fisiológica cuando ciertos objetos o situaciones les recuerdan el evento traumático. Evasión: algunas personas con TEPT sistemáticamente evitan las cosas que les recuerdan el evento traumático. Esto puede llegar a causar evasión de todo tipo: pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el incidente, y también actividades, lugares o personas que les recuerdan el incidente. Otras parecen no responder a las cosas o situaciones relacionadas con el evento y no recuerdan mucho sobre el trauma. Aumento de excitación emocional: pueden incluir dificultades en el sueño, irritabilidad, dificultad para concentrarse, volverse cautelosos sin razón, nerviosismo y facilidad para asustarse. En Medicina Legal el TEPT ha sido reconocido cuando tiene directa relación con hechos violentos relevantes en accidentes, violencias, ataques sexuales, secuestros o cuando se ha sido testigo de los mismos. No incluye el TEPT otras manifestaciones psíquicas y físicas como las que ocurren durante el primer mes frente a un hecho estresante o “reacciones agudas al estrés, o estrés agudo”. La violencia doméstica es una continua experiencia traumática que como otras formas de trauma supone un considerable sufrimiento en las afectadas. Los síntomas que las víctimas presentan, agudos o crónicos, no son fácilmente identificables. Se ha de insistir en realizar preguntas rutinarias a las pacientes de los servicios médicos sobre la posible violencia. 4 En los casos de maltrato doméstico el ciclo de la violencia se mantiene con frecuencia durante años por lo que son razones aún más fuertes para que su diagnóstico se realice en los centros médicos. Esta violencia puede prevenirse con mejor atención sanitaria, con educación en la infancia y a los padres y con el castigo adecuado por parte de los gobiernos. Incluso puede hablarse de la transmisión intergeneracional de la violencia y del desarrollo de experiencias traumáticas que conllevan al TEPT. Algunos estudios indican una mayor prevalencia del trastornos entre los hijos de madres diagnosticadas de TEPT. Trastorno por estrés agudo Es similar al trastorno por estrés postraumático pero aparece inmediatamente después del suceso traumático; es decir, si perdura un cierto tiempo el diagnóstico de estrés agudo es sustituido por el de estrés postraumático. Hay variables que juegan un papel importante en la aparición y en la gravedad de los trastornos por estrés agudo, son la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se incluya, en un periodo inicial un estado de “embotamiento” con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial del episodio. Trastorno de ansiedad generalizada Es un trastorno de ansiedad caracterizado por un patrón de preocupación y ansiedad acerca de diversos eventos o actividades durante al menos 6 meses. La ansiedad y la preocupación a menudo están asociadas con los siguientes síntomas: Inquietud o sensación de estar muy nervioso. Fatigarse con facilidad. Dificultad para concentrarse. Irritabilidad. Tensión muscular, dolores de cabeza, temblor. Trastorno del sueño (dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido, inquietud, sueño insuficiente). Sudoración excesiva, palpitaciones, dificultad para respirar y síntomas gastrointestinales. 5 ASPECTOS LEGALES Desde el punto de vista legal, los Trastornos de Ansiedad no son cuadros importantes en Psiquiatría Forense, ni que planteen frecuentemente problemas con la justicia posiblemente porque el juicio de la realidad se halla perfectamente conservado y hay lucidez. Las personas son conscientes de su enfermedad, ya que reconocen sus síntomas, de los que la angustia es el más importante. Facilidad para incurrir en actividades delictivas Hay que considerar que los ansiosos no delinquen fácilmente, su misma psicopatología angustiada y ansiosa les protege contra ello. En su vida diaria no van a meterse en problemas por su misma inseguridad. La propia naturaleza de estos pacientes, angustiada, intranquila e inestable se vuelve contra ellos, es decir, en el caso de existir agresividad sería más una autoagresividad que una heteroagresividad. Un obsesivo, un fóbico o una persona que sufre crisis de angustia pueden dejar de hacer algo que legalmente tuvieran obligación de hacer, ya que irremediablemente los síntomas más importantes de su enfermedad les lleva inevitablemente a conductas de evitación y por esa razón a cometer una infracción penal. Es más, el delito que se puede presumir en estos pacientes, por sus características y sintomatología, toma la forma de experiencia anómala que se produce en forma de actos en cortocircuito. En otras circunstancias, un paciente con trastorno de ansiedad, puede llegar a realizar conductas imprudentes o negligentes por el miedo ilógico y desproporcionado que puede sufrir. No hay que olvidar que los trastornos de ansiedad, concretamente los pensamientos e ideas obsesivas, se establecen en un circuito cerebral que los investigadores de psicobiología llaman el circuito de la duda, el pensamiento de estos pacientes está impregnado de inseguridad, inestabilidad emocional y, en general, el miedo en la anticipación del futuro conlleva a posibles delitos. En estos casos conviene explicar ante el tribunal qué es el trastorno en cuestión y la incapacidad y minusvalía que produce, que en los casos más graves logra anular la libertad volitiva y, por lo tanto, la imputabilidad de la conducta. El miedo a equivocarse, la ansiedad descontrolada y la evitación lo que sí producen frecuentemente son conflictos a nivel laboral, pues con frecuencia es elevado su absentismo laboral, ausencias imprevistas de su puesto de trabajo, negativa a determinadas órdenes que no comprenden las personas que las emiten. De la misma forma son frecuentes las denuncias planteadas por estos pacientes que ante la posible cronicidad se sienten incomprendidos por los diferentes profesionales en particular, y por la sociedad en general. 6 Una persona ansiosa o con angustia en una situación o circunstancia emocionalmente intensa puede reaccionar de forma diferente a las personas que manejan mejor el estrés. Pero además este tipo de pacientes por el hecho de ser sugestionables y por tanto manipulables, pueden ser coaccionados para que colaboren en actos delictivos como coautores o encubridores. También actos delictivos anónimos llevados a cabo en situaciones de histeria colectiva pueden ser obra de sujetos inmaduros que, escondidos en la multitud, se sienten fuertes realizando algún tipo de vandalismo. Imputabilidad Es cierto que a los trastornos de ansiedad se les ha considerado con poca relevancia penal, ocupando el último lugar en la escala descendente de las perturbaciones porque sólo las formas más acusadas y graves pueden tener repercusión penal. Las estadísticas hablan de sólo un 1% de los sujetos detenidos. En general, estas patologías derivan de una causa psíquica, no somática, no son alienados, los conflictos están integrados por ideas sobrevaloradas que no delirantes (el sujeto las critica) y por lo tanto son imputables. Sin embargo, con frecuencia la ansiedad dificulta el uso operativo de la inteligencia, puede modificar la memoria hasta generar episodios de amnesia y facilita la mala interpretación de la realidad. Cuando delinquen el problema pericial consiste en establecer el verdadero estado mental en el momento del hecho y si éste ocurrió en estado crepuscular de la conciencia o si hay simulación. Han sido excluidas del ámbito de la inimputabilidad pero con frecuencia se les ha estimado la eximente del Trastorno Mental Transitorio. Así pues, la etiopatogenia de las neurosis es fundamentalmente psicológica, excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por crisis de angustia y posiblemente algunas formas de fobia social, donde está acreditado el papel de un sustrato biológico mórbido. En general se trata de un trastorno dimensional, de curso fluctuante, donde el sujeto no pierde el juicio de realidad. La constelación de síntomas es muy variable con alteración de las conductas instintivas y los síntomas somáticos. En suma, en los trastornos de ansiedad casi nunca se ve afectada la capacidad de obrar y de entender los actos que se llevan a cabo, por lo que la reducción de la imputabilidad sólo suele darse en escasas circunstancias, en las que las neurosis tienen un carácter grave o se complican por ejemplo con el consumo de alcohol y sustancias tóxicas. Valoración del daño psíquico Entre los trastornos descritos se encuentran los que con mayor frecuencia van a aparecer en personas que han sido víctimas de un delito. La lesión o la secuela psíquica agravan la pena del autor según el tiempo que tarde en curar y la necesidad de tratamiento. Algunas lesiones como el TEPT, prototipo de lesión psíquica, pueden provocar cambios permanentes en la persona o tener una evolución crónica, o reactivarse frente a nuevas experiencias. El TEPT lo presentan el 30% de las víctimas. 7 Dentro de este trastorno se encuentran: las víctimas de numerosos delitos, víctimas de accidentes, fundamentalmente de medios de transporte, específicamente accidentes de tráfico y aéreos, víctimas de violaciones y abusos sexuales, de acoso y maltrato físico y/o psicológico (tanto en entornos laborales como en el ámbito familiar), las víctimas de actos terroristas y de mala praxis médica. El TEPT puede constituir un trastorno mental transitorio, cuando la esfera cognoscitiva y volitiva del autor de los hechos delictivos es afectada gravemente. El origen de este trastorno es un suceso extraordinariamente traumático, como la pérdida de un ser querido o el conocimiento de una enfermedad muy grave, que afecta de forma muy intensa la capacidad cognoscitiva del sujeto. El evento traumático posee una entidad tal que supone gran estrés y ese acontecimiento es capaz de modificar el equilibrio psicológico y fisiológico del organismo; el equilibrio se manifiesta por un estado de activación marcada con consecuencias fisiológicas, cognoscitivas y emocionales para el individuo, al final estos cambios dificultan la adaptación del individuo. En la valoración médico legal en los casos de TEPT debe tenerse en cuenta: Naturaleza del traumatismo. Características del trastorno. Cronología. Estado anterior. Exclusión de otra causa. La imputabilidad y por ende la responsabilidad penal, así como la capacidad civil es considerada casi siempre plena en estos pacientes (TEPT), salvo en casos excepcionales que por sentimiento de terror o trastorno disociativo puedan adoptar una conducta antijurídica, por ejemplo en los casos de delito por parte de la víctima de violencia en el ámbito familiar. Por esta razón, está cobrando gran importancia la valoración del TEPT y el daño psíquico en conjunto en las mujeres maltratadas ya que permite comprender su actitud ante la justicia cuando comparecen a causa de acciones criminales cometidas por ellas mismas. El maltrato familiar tiene una complejidad que todos los estamentos, clínico y legal, deben conocer y entender (el diagnóstico y las estrategias que la mujer desarrolla para enfrentarse al problema y el abuso físico y psicológico) son determinantes y esenciales ante la justicia y es básico que sean entendidos por las autoridades judiciales. O’Keefe (1988) estudió el TEPT en mujeres maltratadas encarceladas por agresión a sus parejas frente a otro grupo similar encarceladas por otros motivos. No halló diferencias significativas en los valores del TEPT pero sí mayor severidad en la historia de abuso y maltrato en las que habían matado a sus agresores. Hoy día se está enfatizando el significado del síndrome de la mujer maltratada, su origen, su intensidad y su implicación en estos aspectos legales. 8 Actualmente en el medio judicial es tal la relevancia de la detección del TEPT que es muy importante la valoración de los peritos expertos para analizar la violencia que pueden presentar algunas víctimas frente a sus agresores y delimitar su responsabilidad penal. Dutton (1999) estudió el papel del abuso psicológico, físico y sexual en las mujeres relacionadas con problemas legales derivados de la violencia vivida. Su estado psíquico y emocional es objeto de estudio en los tribunales para un mejor conocimiento de la secuencia de hechos, intencionalidad, móvil, respuestas inminentes o vivencia de serias amenazas de daño. Todo ello puede ser utilizado por los defensores que solicitan informes periciales con finalidad de apoyo a sus tesis defensivas. Arroyo (2002) afirma que el abuso psicológico es más predictivo en el desarrollo del TEPT en la mujer maltratada que la severidad o frecuencia del daño físico soportado. Como respuesta a la violencia doméstica existe mayor relación del abuso físico con las estrategias que la víctima desarrolla para enfrentarse al problema mientras que la respuesta traumática guarda más relación con el abuso psicológico. Otra variable que influye en la presentación del trastorno TEPT es el abuso sexual con frecuencia presente en la violencia doméstica. Las variaciones de intensidad del trastorno dependen según se considere sólo el abuso sexual o éste unido al abuso físico. Ambos tipos de abuso también son considerados como desencadenantes del TEPT. El daño psíquico es por tanto de interés para la actuación de los letrados y el conocimiento del estado mental en el momento de cometerse unos hechos derivados de la violencia vivida. Es de resaltar que la sola existencia de una situación de violencia doméstica por sí misma no es ni un eximente ni un atenuante de responsabilidad penal, sino tan sólo uno de los tantos elementos a valorar. 9