rol del médico y farmacéutico - Sociedad Argentina de Medicina

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ROL DEL MÉDICO Y FARMACÉUTICO
EL PROCESO DE LA AUTOMEDICACION
Rubén D. Quijano
Farmacéutico (UBA)
Miembro Comisión Directiva de la SAMA
Como vimos, la historia de la Farmacia y la Medicina no nos brinda
hasta fecha relativamente reciente (no más de 200 años) farmacéuticos notables.
A pesar de algunos famosos descubrimientos farmacéuticos que no fueron med icamentos y las sociedades los aceptaron y uno de ellos fue quizás el súper fam oso astro del consumo: la gaseosa llamada Coca Cola. En la Argentina, una bebida
centenaria que fue la marca Registrada N° 1, y que todavía sigue bebiéndose c omo aperitivo: la Hesperidina (de la casa Bagley) a base de un compuesto de n aranjas amargas, y también fue obra de un farmacéutico.
También vimos que fue otrora una figura prestigiosa y considerada
por su comunidad, el que estaba siempre “a mano”, más cerca. La gran “oreja”
para escuchar no solo problemas de salud. Pero su figura no nació subalternizada
al médico, fue el devenir histórico, la aparición de la farmaindustria , la dicotomía con que fue educado e inculcado (profesión versus comerciante) carga atáv ica que hoy sigue pesando sobre sus espaldas como el gigantesco bacalao de la
etiqueta de la Emulsión de Scott.
Una profesión devaluada
¿Por falta de actualización? ¿Por inercia? ¿También por su inacción o
por la miopía de sus dirigentes que no defienden la profesión, prefiriendo mirar
rentabilidades económicas? ¿Por su condición histórica de homo-faber como lo
consideran algunos médicos que serían homo-sapiens? Podemos seguir con las
preguntas, lo cierto que su rol se desdibujó hasta casi desaparecer. Es más, alg una vez, se preguntó si eran necesarios los farmacéuticos.
Hasta hace muy poco tiempo en la Argentina y otros países latinoam ericanos durante los congresos panamericanos o reuniones de profesionales farmacéuticos de diversos países de Centro y Sudamérica existen una cantinela de
desesperanza. En 1989, en la revista más vieja de Argentina (1858). La Revista
Farmacéutica Vol. 131 (1-2) 1989, el Director editorializaba así:
“... Mi dolor no es personal. Es la frustración de mis colegas y yo con
ellos, en cuanto al lugar que se nos coloca.
Lo más doloroso para mí es el intento de ahogar mi personalidad, mi
calidad profesional, la subestimación agraviante que se in tenta a cada paso.
Si el profesional del medicamento es el farmacéutico. ¿Porqué no se
le reconoce esa jerarquía? ¿Porqué se incita de hecho a mezquinos sectores?
¿Porqué no somos llamados para funciones superiores que son de nuestra co mpetencia?
¿Porqué se roe día a día nuestra cubierta profesional y se alecciona a
los nuevos grupos a discurrir por senderos decadentes?” Y termina: “Quizás si
empezara o pudiera mirar esas cosas al revés, podría decir como Gracian que p oco o mucho comienzo a comprender.”
El doctor Nicolás Jamardo quien esto escribió, es una figura destac adísima en el ámbito profesional, académico de número, catedrático emérito y
muchas veces presidente del Colegio de Farmacéuticos y Bioquímicos de la C apital Federal. No tenía respuesta a la devaluación de la profesión.
Pocos años más tarde en sus tesis “El rol del profesional farmacéutico
en los sistemas de comercialización actuales”, la licenciada María Marta Qui-
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jano, sostenía como colofón de su trabajo de investigación y en base a encuestas
realizadas las siguientes conclusiones (comenzaba, luego de la desregulación
económica, 1992, Decreto N°. 250, el auge de las cadenas de Farm acia).
“La lucha interna que mantienen los profesionales con respecto a su
rol denota la desorientación y desvalorización vividas por el farmacéutico con
respeto a su ocupación.
Al mismo tiempo, los aspectos marcados como positivos corresponden
más a una idealización hecha por ellos mismos, que a la realidad. También estos
resultados nos indican como les gustaría ser vistos por la sociedad argentina.
“En otro orden de cosas, es evidente que sienten una gran necesidad
de capacitación, y esto se relaciona con la jerarquización de la profesión. Otros
aspectos que también requieren su atención son: la necesidad de especial ización
y mejoramiento de los servicios, la presencia del farmacéutico en la farmacia
como ámbito de desarrollo de su actividad...”. Y sigue más adelante: “Queda
demostrado que el profesional no quiere descuidar su función social de ‘defe nder’ la salud de la población, pero reconoce que es inminente afrontar y dar s olución a los cambios producidos”.
Sigue diciendo: “No queremos dejar de destacar la problemática ética
que se presenta a los profesionales... por un lado los profesionales se concient izan de las modificaciones ocurridas en el sector y la urgencia de obtener sol uciones para enfrentar estos cambios. No desean quedar profesional y socialmente
descolocados en los nuevos sistemas de comercialización”.
Por otro lado, la formación académica que recibieran ... y la ética que
va unida a este tipo de actividad, entra en conflicto con los formas de adaptación
a la realidad que se presenta”.
Y finaliza con una predicción que hoy es realidad: “Vemos inminente
una reacción de los farmacéuticos para afrontar esta disyuntiva”.
¿Es razonable esta incertidumbre e incomprensión de lo que pasaba
asociado a un temor por lo que vendrá?
Los farmacéuticos, como los médicos y todos los profesionales, te ndrían que haber escuchado al profesor Nicolás Jamardo cuando hoy a sus 91 jóvenes años sigue diciendo: “Hay que saber historia y sobre todo la historia de
nuestras profesiones”. La historia como materia no figura ni siquiera, como o ptativa en la currícula de la carrera de Farmacia, siendo la de medicina con muy
poca matrícula. 1
Y la historia nos dice que antes del MMH que define E. Menéndez; y
en el Modelo Clásico de Comelles, los médicos eran escasos y atendían a una
minoría (recordar que en un grabado del S. XVII se ve a un boticario prestándole
su “rebotica” a un médico para atender a su paciente). El boticario era figura importante y veía que la atención estaba más en manos de otros agentes: curadores,
curanderos, sanadores, comadronas, etcétera, a los que los proveía los fármacos
y de él mismo que aconsejaba en un gran número de males y por supuesto recetaba.
También existían ya instituciones que luego veremos, modelaran, el
rol del médico mas que el del farmacéutico (al decir instituciones me refiero a
hospitales, hospicios, asilos ya que los santuarios también ofrecían prácticas curativas y de sanación “milagrosas”).
Tesis de Investigación: “El Rol del Profesional Farmacéutico en los Sistemas de Comercialización Actuales”. Lic. M. M. Quijano. Universidad Del Salvador. 1993.
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A partir del siglo XVIII, como señala J. M. Comelles, “se dividió la
atención en salud en un sector gestionado por los médicos con criterios técnicos
científicos y un “cajón de sastre” de prácticas ‘tradicio nales’ o ‘folk’ que debían
ser aculturados por asistemáticas y supersticiosas”. 2
Así dio comienzo a lo que E. Menéndez define como MMH. Con la
complicidad del Estado emerge este modelo que, en parte, subsiste, hegemónico,
biologicista y ahistórico.
El proceso de institucionalización de las profesiones médicosanitarias homologadas por el Estado y al mismo tiempo la aculturación, proh ibición y represión por diversos medios de otras prácticas fue un hecho político
de control social y sometimiento para impedir a otros actores sociales, incluido
los familiares, la gestión en salud.
Con la creación del hospital como modelo de institución para la fo rmación, reproducción, educación e inculcación de prácticas y conocimientos
únicos para la gestión en salud a través de los actores médicos se intentó sustraer
la gestión familiar y la autoatención.
No se puede reemplazar un fenómeno estructural como es la autoate nción (presente en la sociedad tribal) por una coyuntural, de allí su fr acaso.
Veamos un ejemplo. Luego de más de dos siglos del modelo, la gestión en salud por actores médicos oficiales o por sistemas oficiales sigue siendo
bajo. Sin embargo, en los autocuidados a pesar de los intentos de impedirlo, ha
surgido una forma de autocuidado que es lejos la más importa nte de todas y que
convierte en protagonista hegemónico a un “artefacto”: el m edicamento.
Nos referimos a la automedicación.
EL MODELO CLÁSICO. EL ROL DEL MÉDICO
Dice Comelles: “La práctica moderna es el fruto de una síntesis entre
la tekné (yo agrego: y el medeos) griega y el cristianismo”. Es una excelente
apelación histórico-política. Hegemonía avalada políticamente desde el poder y
el carisma divino como factor de curación. Carisma, que ya venía con los gri egos. Asclepios era hijo de Apolo y la Ninfa Corionides, por lo tanto Semi-Dios.
Hipócrates era descendiente de Asclepios.
El Cristianismo vincula la enfermedad al pecado y si todos somos p ecadores es inevitable el enfermar.
Es inútil la prevención y se establece, de acuerdo a este concepto, la
diferenciación del cuidado; “en manos de los hombres y el curar, que estaba en
manos de Dios”.
Este modelo que duró hasta finales de la Edad Moderna entra en crisis
con la aparición de “políticas higienistas y sustituyó como en la Grecia clásica,
la ideología religiosa por una de naturaleza técnica en torno a la noción de pol icía sanitaria.”
Esto le otorgó al médico la condición de experto (docto: el que posee
muchos conocimientos); sin embargo, todavía no se diferenciaba demasiado de
los otros actores que también eran mediadores, carismáticos y adivinos. Con algunos las diferencias al principio fueron sutiles; por ejemplo, con los empíricos
(hueseros y herboristeros o “yerbateros”).
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COMELLES, J. M.: El Proceso de automedicación.
Comelles, J. M: La Utopía de Atención integral en Salud xx
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Sin embargo, varios son los factores que terminan de formar el mod elo del médico clásico. En otros podemos citar la dialéctica entre Religión y M edicina, que como vimos se refuerzan mutuamente; aparece la fe en el médico (y
en los medicamentos o tratamientos que aconseja) y la fe religiosa que la co mplementa.
“Curar y cuidar eran accesorios. El escepticismo terapéutico era el
fruto de una realidad objetivable y de la convicción de que el único curador era
Dios y, quizás, la naturaleza humana. De ahí que las estrategias terapéuticas de
curanderos y galenos combinasen fármacos paliativos o mágicos, sangrías, medidas generales de cuidados dejan hacer a la naturaleza e invocan la mediación de
la Virgen, los santos de sus reliquias. Hasta el siglo XIX el número de médicos
fue bajo y mínima su presencia en los procesos asistenciales”. 3
EL HOSPITAL
Esta institución nacida de la filantropía y atendiendo a carenciados e
indigentes en forma gratuita va a ir cobrando una dimensión extraordinaria y r esultó importantísima en la aparición del MMH.
A principios del siglo XVIII eran pocos los enfermos que llegaban al
hospital, recordar el papel de los autocuidados que ejerció (y ejerce) el grupo
familiar. De la misma forma eran pocos los médicos que acudían al hospital, aún
a fin del mismo siglo. Algunos sólo iban si cobraban algún estipendio de la s instituciones (tanto en Europa como aquí). Pero en la medida que el Hospital se
convierte en un ámbito educador, formador e inculcador del modelo apoyado por
el Estado, el médico comienza a ir al hospital por varios motivos, no sólo a fo rmarse y a adquirir conocimientos prácticos de la cantidad y variedad de casos
que ve y trata en el ámbito hospitalario, sino además existe una nueva modalidad
en la atención. Si antes, en el modelo médico llamado clásico por Comelles, el
médico debía “negociar” con el núcleo familiar la gestión de la enfermedad y si
bien trataba y conseguía (a veces) introducir cambios en los tratamientos, en su
ausencia debía continuar a cargo de los autocuidados del enfermo y su e ntorno.
ESCRITO Y ORAL
Como vimos, la receta paradigmática obliga al médico a escribir pero
también, aparte de los fármacos, las recetas tenían otra parte donde se escribían
las indicaciones. No sólo cómo tomar los medicamentos prescriptos, sino la d ieta, la duración del tratamiento, el reposo, etcétera. Además , el médico le daba al
enfermo y a los familiares un gran número de consejos en forma oral, convi rtiéndose así sus interlocutores en sus ayudantes o enfermeros voluntarios para
cumplir su plan.
El hospital, necesariamente se debe articular con la práctica privada.
Poco tarda el médico en darse cuenta en que ese ámbito no sólo lo prestigia, sino
que a medida que crece la consulta hospitalaria, el médico aumenta su prestigio,
su formación y, si se destaca, su clientela. Este fenómeno institucional va a crear
un monopolio sobre la atención en salud excluyendo a los profanos y sobre todo
a los otros curadores que no pueden ingresar al hospital como los profesionales.
Si bien existía la receta por escrito todavía los diagnósticos y pronósticos eran
COMELLES, J. M.: “Fe, Carismas y milagros. El Poder de Curar y la Secularización de la Práctica Médica Contemporánea”. Creer y Curar. Granada. Febrero de 1994.
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realizados por interrogatorios al enfermo y su entorno y exploración física del
cuerpo enfermo. Esto que reforzó durante muchos años el carisma del médico
clínico, que luego continuaba con su ritual de la prescripción, casi siempre con
silenciosa solemnidad. Hasta hace un poco más de 40 años, la visita del médico a
un domicilio era todo un ritual que vale la pena describir.
El médico era ansiosamente esperado por el núcleo familiar, por lo
general se aseaba desde el cuarto del enfermo, a quien se le ponía la ropa interior; pijama o camisón, uno nuevo si tuviera, hasta se ordenaba y “repasaba” el
itinerario o trayectoria que supuestamente iba a hacer el médico. Se lo esperaba
en la puerta principal. Una vez dentro de la casa y antes de ver al enfermo se le
acercaban toallas limpias, alcohol y luego jabón para higienizarse después de la
“revisación”.
Luego, se guardaba silencio cuando, el médico abría su maletín y s acaba, bajalenguas, linterna, estetoscopio y manómetro para tomar la presión.
Cuando pedía estar a solas con el o la enfermo/a todos obedecían. Luego de la
“revisación”, enfrentaba al núcleo familiar y sacaba el recetario, y lapicera y
prescribía.
Sólo después, comenzaban a preguntar que tenía, que le parece doctor,
etcétera, etcétera. El médico, podía interrogar (y a menudo lo hacía antes y después de la “revisación”). Luego venían los consejos y las recomendaciones or ales sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etcétera. Antes de despedirlo se le
ofrecía, según la hora, algo casero y si aceptaba; era como t ener a Dios un poco
más cerca, en la casa.
Los otros curadores, fueron excluidos del sistema, absolutamente, y
los que acudían a ellos, eran tildados, de: brutos, ignorantes, analfabetos o s upersticiosos.
Aunque la diferencia entre ambos: médico y curador, no residía tanto
en la eficacia curativa como en la legitimación socio-política otorgada por el Estado y la exclusiva legalización de prescribir por escrito; y ordenar a otro prof esional de la salud, también únicamente legitimado para tal acción a prepara r y
dispensar o despachar solamente lo que él (el médico) prescribe.
La receta como vimos, no sólo confiere autoridad, sino que es una
orden de compra que involucra al farmacéutico pero; que paga un tercero exclu ido, que no elige, ni sabe qué le recetaron. Por lo general con letra ilegible (letra
de médico), salvo para su “socio” el farmacéutico, un verdadero intérprete. Esto
refuerza el secreto entre dos universitarios y confiere un halo misterioso para el
ignorante, que justamente ignoraba todo, desde la prescripción al método realizado para hacer el fármaco “según arte”.
Este secreto engendra carisma en ambos actores, médico y farmacé utico. Esto es fundamental en la reproducción del MMH y signo de sus saberes y
poderes que lo diferencian para siempre de los curadores. Curadores que son excluidos y acusados hasta de “asesinos” a principios del siglo XX o finales del
XIX . Por otra parte, los materiales de divulgación seudo científicos escritos por
médicos, para favorecer la instrucción higiénica popular, los estigmatizan. Por
ejemplo dice: “Los campesinos de Italia son tan ignorantes que hacen dormir a
sus hijos de 6, 7 u 8 años en una misma habitación, fría, húmeda y oscura
(1877). Doctor Zanetti. Médico de Cabecera de la zona de Padua y la Umbría en
1907. 4
4
Citado por Paolo Bartoli en el curso de Master de Aut. Med. Universidad Rovira
y Virgil. Terragona. 1995.
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Con el devenir histórico cambian muchas cosas. En cuanto a la pre scripción por escrito, antes secreta, hoy conocida, a través de la farmaindustria o
los “consejos profesionales” de médicos y farmacéuticos, sumado a la apropi ación de saberes “científicos” por parte de los profanos por: a) Los consejos y explicaciones de los médicos y farmacéuticos: b) La publicidad de medicamentos y
c) La lectura de prospectos que obligatoriamente deben llevar los medicamentos;
hicieron más o menos experta en farmacoterapia, a toda la sociedad. Si además,
tenemos en cuenta la percepción de milagroso que dan a algunos fármacos como
antibióticos y psicotrópicos; vamos entendiendo el porqué del auge de la aut omedicación: un hecho esdtructural, imposible de erradicar. Además, la prescripción ha devenido en los últimos años en un acto económico. No olvidemos, que
estamos en el milenio del consumidor REY, como lo adelanta en la tesis, la L icenciada María Marta Quijano. Esto, será ampliado en el capítulo correspondie nte pues es interesante como lo ven, no solamente los farmacéuticos, sino los ec onomistas y sobretodo farmaco-economistas, profesión nueva, si las hay. Adelantamos, que todos coinciden desde, hace varios años, en que el proceso tan co mplejo de la automedicación, significa: " ahorro del gasto en salud ".
LA SEGURIDAD SOCIAL. TODO CAMBIA
Con el advenimiento de la Seguridad Social en el Estado de Bienestar
de los países centrales de occidente se abarató y garantizó el acceso al médico de
familia, al hospital y a la farmacia. Si en el modelo clásico la práctica médica y
la farmacéutica se ejercía en el hospital y en la oficina privada o consultorio m édico (también en el caso del médico a domicilio).
En el caso del hospital, debe continuar dando atención primaria.
En el caso del costo farmacéutico hasta la década del 40 era baja con
respecto al costo médico y el gasto era casi todo a nivel privado.
Con los seguros sociales (obras sociales, mutuales y prepagas) la m edicación en algunos casos es gratuita (Plan Materno Infanti l (PMI), Insulina, oncológicos y Especiales). El derecho del ciudadano a recibir fármacos es regl amentado y administrado por corporaciones o generadores (intermediarios). Inte rviene la industria farmacéutica (caso PAMI) en la gestión. Si bien muchos pr oblemas de salud son tratados con los autocuidados, en el caso de impedimento
laboral, los médicos deberán justificar la inexistencia por enfermedad. Así el
“certificado médico” se convierte en un acto administrativo laboral y documento
jurídico en derecho laboral.
El hospital ha cobrado una hegemonía en el siglo XX 5 que derivó en
modificador del modelo de atención dentro del mismo MMH. En efecto, la apar ición de la tecnología, primero tímidamente, pero luego con una aparatología s ofisticada (“de punta”, “alta tecnología”) y cara, hizo que los hospitales se transformaran en centros de atención de agudos, se abandonó la prevención, principal
modo de atención primaria como preconizaba el Dr. Ramón Carrillo, y se convi rtieron en Centros de Alta Complejidad, modificando por métodos de diagnóstico
por aparatos (tomógrafos, resonadores, aceleradores, ecógrafos, etcétera, etcét era), no sólo la atención primaria, sino la enseñanza misma de la medicina.
La implementación hegemónica del modelo hospitalario deja de lado
la participación de otros actores de la red social -dice Comelles 6- con la implan-
5
6
Ver la sacralización de la Atención Hospitalaria
COMELLES Op. cit.
7
tación del modelo hospitalario se abre una brecha ... de la mano del diagnóstico
radiológico, del laboratorio “(pruebas, análisis, etcétera)...” y las políticas de d etección precoz de los ETS y de la TBC. Los profesionales perciben lo oculto a la
mirada de los profanos y ponen de manifiesto la incapacidad de éstos en diagnó sticos precozmente, muchos trastornos, supone que los profanos dependan cada
vez más de una estructura institucional y corporativa y da lugar a las crisis del
hospital beneficio custodial para convertirlo en una institución curativa, basada
en una filosofía de reinserción y recuperación, en la cual la internación es una
etapa necesaria para el curso adecuado del proceso. La contrapartida es que la
práctica médica deja de estar presidida por una negociación entre pacientes, pr ofanos y profesionales, para quedar exclusivamente en manos de los médicos. En
el hospital se rompe el entramado de reclamo de relaciones qu e articulan autocuidados y modelo clásico; el hospitalizado es ocultado a la mirada pública para someterlo, sin restricciones a intervenciones, que excluyen, en teoría a su vida
social. Establece una barrera de oscuridad y misterio entre el autocuidado y l a
atención institucional.
Este secuestro a su vida social es una forma de control e intento de
corregir, castigando y vigilando comportamientos.
Como dice Maglio: “Hay tres profesionales que internan y los tres ll evan uniforme: la policía, los jueces y los médicos”.
José P. Barran, en su magnífico Trabajo de Investigación “Medicina y
Sociedad en el Uruguay del 900, dice: “Este trabajo cuenta como en Montevideo
del siglo XX el poder omnímodo de los médicos se articula con la pol icía”. 7
Este poder absoluto comenzó según documenta el autor con la creación del Instituto Profiláctico de la Sífilis por decreto de 1917. En 1923, dirigida
esta “noble institución” por una comisión de notables y presidida por el senador
A. Gallinal contaba con siete dispensarios en Montevideo y 29 en el resto del
país. En 1930 fue inaugurada su sede central en la principal avenida de Montev ideo, 18 de Julio, que curiosamente es hoy sede del Ministerio de Salud Pública.
A estos lugares acudían los enfermos de sífilis, los enfermos pobre s por supuesto. Dice Barrán: “Allí el médico era todopoderoso por dos razones: porque con
su saber trataba una enfermedad que daba vergüenza y empequeñecía la volu ntad del paciente y porque desde una posición social superior curaba a un inferior
y lo hacia en el imaginario del inferior, gratuitamente, aunque en realidad el E stado abonara un salario”.
Según refiere en su investigación, los pobres enfermos de sífilis eran
sometidos a largas esperas a una disciplina militar y a una exigencia a cumplir el
largo y doloroso tratamiento (cinco años), soportando consejos, reprimendas e
inyecciones.
Pero nada es comprobable, según cuenta Barrán a lo que llegó ese p oder médico articulado al poder político.
No debemos olvidar que al hospital acudían (en todos los país es estudiados del mundo occidental) los pobres, indigentes, menesterosos, es decir la
clase baja de la sociedad, principalmente, campesinos y proletariado, además de
algunos empleados, pocos de clase media baja. Es decir lo “más peligroso de la
sociedad”.
“El enfermo menesteroso (y a veces también su familia) eran seres a
vigilar y a controlar, enseñar y salvar”.
7
Tomo 2, Capítulo I “El sifilicomio”, Edic. La Banda Oriental, pp. 17, 63, 77, 79, 86 y 92.
8
CURAR . VIGILAR Y CASTIGAR. EL SIFILICOMIO 8
Con la creación del sifilicomio ubicado en la calle 25 de Mayo, frente
al Hospital Maciel (que aún hoy funciona), se llamaba “Germán Segura”. Era el
lugar donde iban las prostitutas enfermas (y también algunos soldados) para e ncerrarlas hasta su curación. A las primeras, las conducía la policía. La denuncia
la hacían los médicos de la Inspección Sanitaria de Prostitución, ellos también
regenteaban el sifilicomio.
El sifilicomio Germán Segura era una especie de Hospital -prisión
pues los pacientes era unos presos sin proceso ni condena, que sólo recuperaban
la libertad con el “alta médica”. El poder médico decretaba la internación, curaba
con largos, intensos y dolorosos tratamientos, hacían trabajar a las internadas p ara ayudar a sostener la institución, que el Estado descuidaba, organizaba el tie mpo libre para reeducar la moral de los rebeldes pupilos, vigilaba, contrataba y
penalizaba cada pequeña o gran infracción, mediante un minucioso reglamento
interno; concedía por fin la libertad, más que a la cura y la regeneración, que s abía imposible al mero “blanqueo”, es decir a la desaparición de los síntomas,
causantes del contagio del hombre por la prostituta”. 9
LA RECETA, EL PROSPECTO Y LOS ROLES
Ya vimos la importancia paradigmática de la receta, su evolución de
comunicación secreta la orden de compra por escrito, su implicancia económica
ahora sí por el gasto en salud. Pero quiero comentar su significado ritual. La r eceta es hoy, en Atención Primaria, la condición necesaria e irremplazable para
culminar la visita o consulta. Es el último gesto ritual entre el médico y el p aciente, y lo es de tal manera, que si a algún profesional médico se le ocurre que a
su buen criterio, el paciente no necesita ningún fármaco, éste será reclamado con
tal énfasis por parte del paciente, acostumbrado al ritual, que el médico rara vez
desoye el reclamo.
Con el advenimiento del seguro social, la venta implica un acto económico (para la Obra Social y/o el Estado), una orden de provisión o compra,
que muchas veces el paciente no paga o paga una parte. Lo que importa ahora es
que dice la receta, esto es, que medicamento prescrib e. No existe más la diferencia abismal entre lo escrito y lo oral. Es un nuevo documento administrativo. El
papel del farmacéutico en la dispensa de la seguridad social se reduce, porque al
quedarse con la venta para poder después recibir la parte del segu ro que le toca y
darle los envases de los medicamentos, da con cada envase y exigencia de la l egislación el prospecto que suele tener las indicaciones, posología, tiempo de tr atamiento, contraindicaciones, reacciones adversas, etcétera, etcétera, que pu eden
no ser las mismas que recomendó el médico o sugiere el farmacé utico.
El prospecto pasa a ser la fuente donde el profano abreva los saberes
científicos, algunos, lo entienden bien (dosis, posología, etcétera), otros, como:
farmacocinética, farmacodinámica, interacciones, efectos adversos, etcétera, etcétera, o no los entiende, o malinterpreta; pero cada vez sabe más sobre este a rtefacto que se convirtió en protagonista hegemónico: el medicamento. Destac amos entonces esta situación paradojal y contradictori a: las prácticas médico far-
BARRAN, José P.: “La Ortopedia de los Pobres” – T. 2 del trajo citado de 3 tomos, Ediciones la Banda
Oriental.
9
BARRAN, J. P.: Op. Cit.
8
9
macéuticas de atención en un principio quisieron o bien erradicar la autoatención
o bien canalizarla y orientarla para “aumentar la eficiencia” (por ejemplo: aut omedicación) terminan por reforzarla y destacar aún más su condición de estructuralidad.
El uso indebido, abuso y el uso irracional emparentado con la drog adependencia y su incremento es responsabilidad más de los actores profesiones
que la de los profanos.
LA UTOPÍA DE LOS REMEDIOS
La crisis mundial en Salud Pública se manifiesta junto a la crisis del
Estado de Bienestar. En ello nos interesa aquí: el medicamento, su incidencia en
el gasto de salud y en el seguro social.
Según Comelles: “La crisis se manifiesta en relación al empleo de
medicamentos lícitos o ilícitos, por un incremento masivo de su consumo y uso,
y del gasto farmacéutico para la seguridad social, por incremento del narcotráf ico y por un incremento del gasto por efectos indeseables de los medicame ntos”
Dijimos que la crisis en Salud Pública, era total y qu e en general se
detecta como ineficiencia sanitaria e inseguridad. A esto se añade, la crisis del
Estado y el cuestionamiento de su intervencionismo.
Esto engendró una fuerte contradicción a nivel mundial. Por un lado
existe una delegación de gestión en grupos privados y una retórica, poniendo énfasis en la salud y prevención. Un mundo neo-liberal capitalista, propone; por un
lado menos intervencionismo estatal y por el otro impide libertades individuales
de autogestión en salud o el derecho de impedir el sufrimiento personal, que el
individuo debería optar sin ningún tipo de restricciones.
LOS GRUPOS DE RIESGO (son "grupos" con riesgos)
Desde la crisis, se ha inventado un nuevo concepto de atención en s alud, como son los llamados grupos de riesgo que, como diría el tango, es puro
“grupo”. 10 En efecto, se ha establecido, en general en casi todos los países, una
clasificación de la población en general en grupos de alto riesgo y bajo riesgo.
Esta clasificación del Sistema de Salud, manejado por el modelo médi co, tiende
a la “racionalización” del gasto en salud, sin modificar estructuras y aumentando
la inequidad. Para poner el ejemplo de la República Argentina donde más del 50
% de la población está por debajo de la línea de pobreza e indigencia según datos
del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC). Desde todo punto de
vista, ésta sería el grupo de alto riesgo, altísimo riesgo si se quiere.
Si nos atenemos a los parámetros socioeconómicos, este grupo es el
que, casi no tiene acceso a la atención primaria y tratamientos de enfermedades
crónicas (no tiene plata ni para el transporte a los centros de atención) la may oría están desamparados o reciben un plan de asistencia social de $ 150 mensuales
(44,80 euros).
Por lo tanto, en este sector marginal, están los parámetros altos de
morbi-mortalidad (desnutrición, mortalidad infantil, embarazo adolescente, abo rtos, TBC, SIDA, etcétera).
Si conocemos, además, que en la Argentina como en muchos países
del mundo la atención de la salud tiene dos ámbitos, el público y el privado,
10
Grupo: del argot; engaño, estafa, mentira.
10
donde el primero también interviene en la gestión de seguridad social; y el s egundo, nacido de la apetencia de países ricos, hace rato que está instalado en A rgentina para casi dos millones de “privilegiados” de las pre-pagas, para que éstos
asuman las responsabilidades en gestión de salud integral y prevención. Es de
esperar que cada uno de los actores tenga en cuenta los grupos de alto riesgo. P ero este concepto de alto riesgo varía con cada ámbito tratado.
Para algunos el concepto de alto riesgo se refiere a las personas (casi
todas de edad media para arriba) que por sus características de patologías exi stentes tienen más riesgo de agravar su salud, tener complicaciones, ser sometidas
a intervenciones quirúrgicas, etcétera. Por ejemplo los obesos, hipertensos, diabéticos y con enfermedades vasculares.
En la Argentina los sistemas de atención y gestión en salud que desde
1945 a 1965 fueron modelo a imitar en el mundo (no existían las prepagas, al
menos tal como están ahora) han cambiado para peor con la crisis mundial. En
este momento existen 283 obras sociales que brindan seguridad social a los e mpleados y trabajadores, supervisados por la Superintendencia de Seguridad S ocial.
Además existen obras sociales provinciales de las cuales el IOMA
(Instituto Obra Médico Asistencial) de la provincia de Buenos Aires tiene
1.200.000 afiliados y el Instituto Nacional para Jubilados y Pensionados (PAMI)
que abarca 3.100.000 afiliados, única obra social en el mundo para la " Tercera
Edad " (Alto Riesgo) con características muy especiales. 11 Entre todos cubren a
unos 15 millones de personas, y si como dijimos las prepagas no llegan a 2 m illones de “privilegiados”, la cobertura total es de 17 millones. La Argentina con
una población de 37 millones , tiene 20 millones sin cobertura.
¿DONDE VAN LOS POBRES? ¿QUÉ MEDICAMENTOS USAN?
Para responder a esta pregunta, hay que aclarar que en este país la
mayoría es pobre, con un índice de indigencia superior al 30%; que de esa pobl ación de pobres e indigentes, la gran mayoría son los más vulnerables, dentro de
los vulnerables. Es decir niños, jóvenes, mujeres y ancianos.
Que la brecha histórica entre los que más tienen y los que menos ti enen se agrandó desde 1974 hasta el 2003 treinta veces. (Datos .INDEC e
ISALUD)
Las desocupación sigue siendo muy importante (15 al 20% en general
y en algunos lugares 40%: Gran Buenos Aires e interior).
Muchos de los pobres que tienen trabajo, en teoría tienen cobertura
social por lo tanto van a los servicios, médicos y farmacéutic os de su obra social.
El resto, esto es, la gran mayoría van a los centros de atención y hospitales p úblicos.
Los niveles de atención han colapsado. La salud pública se realiza
tanto en centros de salud como en los hospitales donde la gente, que puede ir,
acude primero porque en el imaginario colectivo, le da más seguridad y creen
que son más eficientes. Sin embargo, los hospitales públicos, nacionales, provi nciales o municipales no dan abasto y la organización administrativa se ensaña
con el paciente, haciéndolo deambular en trámites burocráticos y sometiéndolos
a esperas denigrantes. Un ejemplo: en la mayoría de los centros de atención y
hospitales, con media y alta complejidad, el enfermo retira un turno para ser
atendido por ejemplo de 7 a 10 horas; suelen dar hasta un número determinado
11
Ver PAMI: Único en el mundo.
11
de turnos, según la capacidad de la institución. Al otro día concurren al servicio,
en el mejor de los casos serán atendidos en Clínica Médica, los turnos con esp ecialistas pueden ser dados de una a varias semanas posteri ores a la solicitud. En
cuanto a estudios complejos y cirugías: todo es “programado” a veces con tres
meses o más pero al llegar la fecha, existe falta de insumos, o el personal (prof esional, técnico y administrativo) hace huelga por el justo reclamo de su s salarios,
que son bajísimos) y todo se atrasará. Cabría preguntarse ¿cuántos son los pobres
que pueden pagarse varias veces el costo de transporte, comer algo mientras e spera o hacer trámites de autorización o lo que fuere, pagar un bono contribución
“voluntario” para la cooperadora de la institución? Yo diría, muy pocos.
No debemos dejar de mencionar que la clase media, hasta no hace
mucho mayoría, se ha pauperizado, ha perdido no sólo poder adquisitivo sino a
veces su trabajo, su automóvil, su casa y también su seguridad social, engrosando la clientela de los servicios públicos. Esta clase social venida a menos, es más
informada, más demandante, más exigente y vive como un castigo del sistema la
injusticia de su perdida ilusión. Añora los tiempos en que no sólo tenía acceso a
la salud, la educación, la vivienda, también al ocio, al esparcimiento, a “salir de
vacaciones”, que forma parte del concepto de salud sostenido por el Dr. Ramón
Carrillo, primer ministro de Salud Pública desde 1946 hasta 1954.
En cuanto a los medicamentos, toma los que consigue, no los que le
prescriben y generalmente se automedica (87% de la p oblación).
El estado ha intentado varias medidas para asegurar la asequibilidad,
ya que según parece el 60% no tenía acceso al medicamento. E n el 2002 se promulgó un decreto que obligaba a las obras sociales al cumplimiento del PMO
(Plan Médico Obligatorio que luego con la emergencia fue el PMOE es decir de
Emergencia, que así se llama aún).
Este plan es un avance importantísimo que nos pondrí a a la altura de
países avanzados, obliga a cumplir un mínimo de prácticas médicas muy impo rtantes y en su anexo IV figura un listado de medicamentos que obligatoriamente
deben cubrir con un mínimo de descuento del 40% y planes al 70 y al 100% en
tratamientos especiales.
Por otro lado, se promulgó un decreto primero y luego una ley que
impulsa y obliga a prescribir por nombre genérico, la ley 25.649 y su decreto r eglamentario 982/03.
También se creó el “Plan Remediar”, una distribución gratuita a todos
los centros de atención de sesenta y siete monodrogas y asociaciones, que los
médicos se resisten a prescribir y los farmacéuticos no intervienen ni en su i mplementación ni en su gestión.
ESCENARIO ACTUAL
Desde hace unos años, la corporación médica apoyada por la industria farmacéutica y sobre todo por los medios masivos de comunicación son d ivulgadores e inculcadores, por lo tanto legitimadores, de “estilos de vida” llam ados "saludables" destinados a dar al cuerpo una fórmula que lo conserve etern amente joven tanto física, como síquicamente. La práctica de deportes, la gimn asia (en todos sus tipos: aeróbica, jazz, gym, boxing, dance, etcétera, etcétera), la
incitación al consumo de seudofármacos y fármacos para sentirse bien y con
energía las veinticuatro horas (¡! ¿?). Antioxidantes, vitaminas, minerales, s uplementos dietéticos.
12
La alimentación sana, ¡nada de grasas! , pocos farináceos, poca carne,
y muy cocida (¡en el país de la cultura gastronómica del asado!), etcétera, etcét era. ¿a quién están dirigidos estos mensajes? La respuesta es obvia. Sin embargo
todos “compran” la idea y se sienten culpables cuando no lo hacen.
La mal llamada política de genéricos del Estado, 12 si bien facilitó el
acceso (junto a otras medidas tomadas por la superintendencia de seg uridad social) al fármaco, bajó su costo (o por lo menos impidió la suba que fue siempre
ininterrumpida, aún en el 1 a 1 en un peso un dólar), propuso como medida inn ovadora la participación activa y aumentó el rol del profesional farmacéutico, que
puede sustituir y también del paciente que de pasivo y resignado a comprar lo
que el médico le prescribía, pasó a un rol participativo; ahora puede optar de
acuerdo a su posibilidad económica.
Si bien esta política generó y sigue generando controversia y disc usiones, superada en otros países donde si existe el genérico, entendemos que éste
llegó para quedarse.
También sabemos que la política de genéricos, aún cuando se dé con
una legislación adecuada, como en otros países, no soluciona los problemas, no
es una panacea, que garantiza por sí sola la asequibilidad, ni la equidad y no r esuelve en absoluto el problema de la automedicacion en analgésicos y psicotr ópicos sobre aquellas patologías, para las cuales el modelo médico ha fracas ado. 13
A raíz de los esfuerzos del Estado, que por lo menos después de décadas algo ha intentado en materia de medicamentos y a la luz de los progresos en
prestigio (más que de logros) a nivel nacional e internacional de la oficina de r egulación y control: el ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos y
Tecnología Médica) aunque todavía falta mucha tela para cortar en cuanto a m edicamentos y su uso racional, nos queda el contenido de la caja de Pandora: la
esperanza.
Todavía los pobres deberán seguir consiguiendo (mendicando?) med icamentos de algún puntero político, de un cura o pastor, algún plan especial de
emergencia sanitaria bien reglamentado. O sino recurrir como recurre, volviendo
a los remedios empíricos o caseros o a la fitoterapia u otra terapia que pueda a cceder.
Para terminar resta decir, que como veremos con más profundidad en
otro artículo, en Argentina se gasta mucho (y mal) en salud y en medicamentos
especialmente, el gasto de bolsillo sigue siendo altísimo 44% desde hace más de
veinte años. Si de cada cien pesos el paciente paga 44, ¿qué rol jugarán de aquí
en más los médicos y farmacéuticos? Atento a lo dicho más arriba serán acaso
“aconsejadores” (sobre todo el farmacéutico) de modelos de conductas, o de artículos que permitan cumplir los objetivos que marca tal ideo logía o legitimar
médicamente transtornos, que no son sino construcciones culturales que se oponen a esos objetivos. 14
12
En la Argentina no hay genéricos. No existen pues de acuerdo a la definición que da la OMS, recién en
el 2000, la Argentina tuvo su ley de patentes, con lo que recién en el 2015 habrá genéricos. Lo que sí hubo
siempre fueron “copias” o similares. En esa base se formó y creó hasta ser hoy internacional la excelente
industria farmacéutica Argentina.
13
Patología psicofuncional, ansiedad, y un conjunto de trastornos conocidos como “Patología de la Civilización”.
14
El “Rol de los Profanos”. Diversos autores como Parsons, Pral, A. Kleinman, e ntre otros, han podido demostrar en los últimos veinte años, con la apertura de los “sagrados”
círculos médicos a los criterios de otras disciplinas, que enriquecieron y aportaron sus trabajos,
en especial la sociología, pero sobre todo la antropología médica. Desde A. Kleinman y
McKinley que proponen el estudio de la construcción cultural del enfermar, hasta más adelante
13
AUTOMEDICACIÓN
En nuestro lenguaje cotidiano a menudo usamos palabra cuyas verd aderas raíces semánticas desconocemos y cuyo significado confundimos, no sólo
ocurre en este idioma, también pasa con el inglés. 15
Para quienes trabajamos en el ámbito de la salud las palabras en este
hermoso idioma que tenemos los argentinos y que es tan rico, a veces los profesi onales podemos usar mal algunos vocablos de uso frecuente, como: medicamentos,
drogas, remedios, los cuales utilizaré en este capítulo se dan en términos tan conf usos que esta confusión tiende a generalizarse, dificultando su conceptualización.
Al respecto, plantearé una serie de hipótesis que para mí son verdaderas y me propongo demostrar.
Un prestigioso científico brasileño que hacía honor a su apelativo de
doctor Gigante, diferenciaba remedio de medicamento. Remedio podía ser, por
ejemplo, acciones que cada uno realiza para mejorar su calidad de vida, una dieta
higiénica, ejercicios físicos, yoga, deportes, ocio recreativo, etcétera, muchas
veces, casi siempre, tenía que ver con la cultura de ese pueblo, del grupo social
de pertenencia.
Pero también el término remedio tiene una inmediata asociación al
16
fármaco, al remedio que nosotros conocemos como remedio casero, el que se
hace fuera de la farmacia, el remedio empírico.
“No da flor ni pa’ remedio”, dice una milonga del poeta oriental Os iris Rodríguez Castillo, de la vecina orilla del Uruguay. “Este no tiene remedio”,
es otro de los dichos populares; también se utilizan las expresiones: “Andá a ver
al farmacéutico para que te de un remedio”, o “Farmacéutico, ¿tiene un remedio
para la tos?” Esta confusión entre remedio y medicamento s e agrava cuando en
la farmacia se confunde medicamento con droga. Esta última, como todos sab emos, es el componente del medicamento, sea este simple o compue sto.
“Yo no sé porqué extraña razón”, diría Discepolín, y esto es muy s erio, cuando se habla de medicamentos y drogas, sobre todo en lo que se refiere a
consumo, se lo trata en forma separada.
Al tratar a los medicamentos y drogas como compartimentos estancos,
se afirma la idea de que el consumo de fármacos no tiene nada que ver con la
drogadependencia.
Comelles J.M. (“El papel de los no profesionales en los procesos asistenciales”) y García Ga rcía José Luis (Jano 18-29- Set. 85 – Vol. XXIX Nº 660.) (Jano: “Los que sanan sin ser méd icos”). Estos dos últimos plantean que la red social, (conjunto de personas unidas a un “ego”
por medio de relaciones actuales) establece una dialéctica entre los pre -pacientes y pacientes
con todos los “especialistas” y luego decide quien lo va a asistir, sea curandero, sanador o m édico del modelo que el sistema de salud le ofrece. Es decir la observación de las narraciones de
las historias de las enfermedades que hacen los co mponentes de la red social nos develará dos
acciones fundamentales: una, que hace de filtro seleccionando qué tipo de enfermedades son
atendidas por el médico y otra que es factor determinante como sistema de control, sin el cual
colapsaría cualquier modelo de atención sanitaria. Lo que resta investigar es porqué sucede y
“cuáles son los mecanismos de inculcación ideológica que contribuyen a esas práct icas”.
15
Las palabras del inglés illness, disease, sickness no siempre son sinónimos de enfermedad, también pueden significar sufrimiento o padecimiento.
16
Fármaco viene del griego phármakon que significa droga, medicamento, también color, tal como se ve
en los pintores de la era socrática. Este ultimo significado, que ha pasado desapercibido, habría que estudiarlo porque indica que se curaba con droga-color.
14
A veces pienso, y en esto concuerdo con Comelles, que esta sociedad
hedonista y secularizada nos hace un gambito para vendernos esto como un fat alismo atávico, como si fuera el precio que tenemos que pagar por vivir en esta
era de la fantaciencia, del confort tecnológico ; como nos venden los accidentes
de tránsito, donde parece que algunos quieren ingresar en lo que los anglosajones
llaman la cultura del D.O.S. (Drug Oriented Society).
Sólo quiero señalar que el consumo de fármacos, recetados o no, de
remedios o de drogas, lícitas o no, tiene que ver absolutamente con la drogad ependencia.
Aquí me referiré y trataré de demostrar que el medicamento, remedio,
droga o todo aquello que tenga un significado mágico, místico o religioso que
modifique o tienda a modificar el estado de salud de un ser humano, tiene en esta
sociedad medicalizada, un valor cultural hegemónico dentro de un modelo méd ico hegemónico. Esta cultura autoprescriptiva en el Sistema de S alud/Atención/Enfermedad (S/A/E) es imposible de desterrar puesto que forma
parte de lo estructural, por eso adhiero al concepto del psiquiatra y antropólogo
José María Comelles cuando afirma: “Cualquier sustancia de la que se espera
tenga efectos terapéuticos, psicológicos, somáticos, experiencias místicas, mág icas o religiosas, o sirve para obtener sensaciones de placer o bienestar, su uso
es universal porque, o forma parte de un fenómeno estructural, la autoatención,
o está incorporado a rituales mágicos-religiosos y sometido a criterios socioculturales de clasificación que implican su reconocimiento”.
Pero vayamos por parte y hagamos un poco de historia. Todos sab emos que los asiáticos y también los egipcios, dos mil quinientos y tres mil años
a.C. fueron los grandes conocedores de las drogas y de los medicame ntos. Ellos
trabajaron y dieron a la civilización una cantidad de ideas abrumadoras del uso
de los fármacos. En principio los utilizaban los sacerdotes y luego lo hicieron
sus discípulos. Esto también se dio en la civilización griega donde quienes adm inistraban los medicamentos eran considerados “semidioses” descendientes de los
“Asclepios”. Entre ellos hubo dos famosos médicos, que en distintas épocas ll evaron a cabo el paso fundacional de la medicina: Hipócrates y Gal eno.
Además de los médicos, los herbolarios, apotecarios y botánicos como
Dioscorides nos dejaron innumerables recetas.
En algunas sociedades los roles del médico y del farmacéutico se co nfunden. Por ejemplo en la India, en la medicina ayurveda (que tiene más de cinco
mil años) el médico era quien manejaba el medicamento. Estas medicinas que
hoy consumen las dos terceras partes de la población (700.000.000 de habitantes)
eran hechas en forma artesanal y pasaron a ser elaboradas industrialmente. Ap arece así la Farmacia Ayurvédica, que no existía, y una moderna distribución de
estos medicamentos. De esta manera se pasó de una medicina antigua al modelo
médico actual.
En el siglo IX aparece la primera farmacopea, que es un listado oficial
que registra las fórmulas magistrales. Son los árabes quien es divulgan y popularizan los conocimientos sobre los fármacos y las recetas.
En todas las sociedades hubo y habrá alguien que cure y/o prepare p ociones, brebajes, emplastos o tisanas. Estas fueron las primitivas formas de los
remedios para administrar a los enfermos que luego fueron llamados caseros o
empíricos. Hasta no hace mucho, apenas 200 años, la popularización y la fabr icación del remedio casero o empírico formaba parte de manera natural de los a utocuidados que los integrantes del núcleo familiar suministraban al enfermo del
grupo.
15
Luego comienza la competencia entre los remedios de las farmacopeas
y las recetas que dicen H.S.A (hágase según arte), esto sólo lo hacía el “artista
farmacéutico”, fuera éste boticario, herbolario, apotecario, etcétera. Q uienes
peinamos canas hemos “sufrido” algún remedio casero.
Farmacia y religión. “La farmacia de los monjes”
En la Edad Media, los monjes son los poseedores de muchas fórmulas
secretas de medicamentos a base de hierbas. En esa época, Paracelso 17 cuestiona
los contenidos de los libros que existían, no tanto modificando aspectos de la
medicina sino todo aquello que tenía que ver con la farmacología. Paracelso i ntroduce sustancias inorgánicas en la preparación de medicamentos. De esta m anera revoluciona los conceptos que se tenían en la materia.
¿Cuál era el rol del farmacéutico de ese tiempo?
Llegaba más a la gente y a veces le prestaba al médico la rebotica para
atender pacientes más importantes. Esto le otorgaba un beneficio s ocio-económico porque había muy pocos médicos y sus honorarios eran muy costosos.
En el siglo XVIII todo cambia. En España, el médico empieza a tener
un protagonismo especial que, como lo bautizara el antropólogo argentino
Eduardo Menéndez, podríamos llamarlo Modelo Médico Hegemónico. Este
M.M.H. se define como “el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas
por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica”. Este modelo
desde el siglo XVIII ha ido desplazando al conjunto de prácticas e ideologías
hasta entonces dominantes, hasta lograr identificarse como la única forma legitimada de atender la enfermedad, tanto en las esferas científicas como por el E stado.
En este Modelo Hegemónico el medicamento va variando tímidamente
hasta convertirse en el protagonista principal.
Del medicamento casero el proceso fue derivando al medicamento de
farmacopea. El relegamiento del primero se da en la medida en que se afirma el
modelo hegemónico. La utilización de remedios caseros se focaliza en los sect ores más marginales, aquellos que tienen menos acceso a los fármacos de farm acopea y a la consulta particular.
En este nuevo modelo hegemónico, el médico que antes había perdido
la partida en el manejo monopólico del fármaco, recobra un gran protagonismo.
Se asocia al farmacéutico, haciendo desaparecer un competidor, creando además,
una dependencia mutua.
De acuerdo a un trabajo presentado en Génova en 1996 en la primera
conferencia en la Argentina más del 80% se automedica (cifra que hasta ese
momento no había dado ninguna investigación del tema).
El medicamento, cuyo uso se hace cada vez más indiscriminado o m enos racional, del cual el mundo toma conocimiento de los peligros de sus efectos
secundarios con la tragedia de la talidomida (y anteriormente en USA, con el elixir
de sulfanilamida, lo que dio origen a la Food and Drugs ACT, en 1938), no obstante, se instala en nuestras cotidianidades como si fuera un comoditie más o la televi-
17
Paracelso (1494-1541). Médico y alquimista suizo, afirmó que cada enfermedad necesita un tratamiento,
en contra de la teoría de la panacea universal.
16
sión; llegó para quedarse en nuestra vida diaria generando una cultura cons umista y
adictiva.
El abuso de los fármacos durante los primeros años del siglo hizo que
los médicos exijan una mayor intervención del Estado sobre el control y la libre
dispensación bajo el pretexto de conductas anormales, patológicas y compatibles
con personalidades morbosas. Sumado a esto, intentan mostrar consecuencias laborales y sociales asociando al uso y consumo, la delincuencia.
La realidad nos muestra también dos verdades si multáneas; la pr imera, la pérdida del control sobre la industria que crecía a pasos agigantad os
(la farmo-industria). Ni el médico ni el farmacéutico podrían ya con ella, sólo el
Estado podía controlar semejante incremento de arsenal terapéutico. Otra real idad era el hecho paradojal de los métodos de inculcación de los profesionales de
la salud (médicos y farmacéuticos) que habían fracasado en su objetivo y, por el
contrario, habían sido facilitadores cognitivos para el manejo de los fármacos
por parte de los profanos, hasta el punto que en las primeras tres décadas habían
conseguido relegar a segundo plano a los remedios caseros y de farmacopeas.
Comienza la proliferación y registro de fármacos de venta libre y, al
mismo tiempo, la penalización criminal de uso y tenencia de otros fármacos para
intentar poner en caja algo que el modelo médico había creado, al intentar excluir a los ciudadanos del manejo de todo tipo de fármaco o remedio. Esto falla
por la doctrina liberal de toda democracia occidental, que sostiene las libertades
individuales. ¿Cuál fue el resultado? A nivel del mundo occidental y, acorde con
el poder del modelo, se restringió con medidas que provenían de su discurso s obre drogadependencia (del alcohol extrañamente no se habla ni se restringe, sino
que se promueve; ver si no la recomendación sobre vinos y elixires, hecha por
profesionales y dirigida a mujeres y niños). Estas medidas se clasifican en: a)
Medicamentos o sustancias prohibidas y penalizadas para la venta (heroína, c ocaína, etcétera); b) Medicamentos de prescripción obli gatoria, bajo receta, bajo
receta archivada y/o condiciones especiales (psicotrópicos y estupefacientes) y
c) Medicamentos OTC, venta libre, que se consideran inocuos o de efi cacia dudosa. Estos últimos destinados a la automedicación, como se desprende de las
motivaciones publicitarias, apelando a efectos casi mágicos o milagrosos (“Me
siento bien...” aunque coma como un cerdo).
Según el antropólogo José M. Comelles, esto que ocurre en el primer
tercio del siglo ha tenido los siguientes efectos: 1) La aparición del crimen org anizado y el narcotráfico; 2) La expansión de la automedicación; 3) La absoluta
hegemonía del medicamento en el contexto de la autoatención; 4) El relegamiento de la prevención a segundo plano. Esto instala el gran temor a debatir
la relación del consumo con la fármaco-dependencia, que trataremos en otros capítulos.
Es indudable que el imaginario colectivo percibe a muchos medicamentos como “mágicos o milagrosos”, sobre todo ATB y psicotrópi cos, sin dejar
de lado la lluvia de tinta gráfica con que nos inundó la prensa mundial sobre el
nuevo y milagroso “remedio” para la disfunción eréctil que ya ha co brado varias
vidas, lo que demuestra que de milagroso no tiene nada.
Pero hablando de milagros...
El segundo milagro (o descubrimiento importante)
Al mismo tiempo que se da la proliferación de los fármacos y aumenta
en una progresión geométrica la oferta, aparece lo que podríamos lla mar la segunda epopeya milagrosa, el descubrimiento de la otra estrella en el firmamento
17
farmacológico, los psicotrópicos que permiten un adelanto notable en la cura y
tratamiento de enfermedades neuróticas que se consideran incurables, por ejem plo las neurosis depresivas.
Estos dos grupos a los que llamamos adrede milagrosos, es decir los
antibióticos y los psicotrópicos, reciben esta denominación porque así lo percibe
la población que protagoniza aquí, en este momento histórico, lo que es clar amente una apropiación de los saberes científicos. Por todo lo que ve de milagr oso e inexplicable en ellos al curar enfermedades que antes eran incurables, además de lo que le cuentan los profesionales médicos, farmacéuticos, dentistas, enfermeros y lo que lee en los prospectos o en medios de divul gación seudocientífica cada vez más frecuentes, escritos éstos últimos por profesionales líderes de
opinión, a efectos de la inculcación del modelo.
El medicamento
¿Qué cosa no se ha dicho de él? Bien social, de consumo, económi co,
simbolismo mágico, significado hegemónico, mercancía, commodity,etc., daría
la impresión de que es una mezcla de todo esto. Creo que todos tienen razón, por
eso trato aquí, de él, de su importancia, porque además, su protagonismo es de
tal magnitud que ha pasado a formar parte de nuestra cultura consu mista como
un bien codiciado, casi imprescindible, aunque racional mente sabemos que no es
así. Pero, ¿podemos hablar de racionalidad en esta sociedad medicalizada al e xtremo, consumista y adictiva? Por eso vuelvo a insistir con énfasis que no deb emos hablar más de consumo de medicamentos por un lado y de drogas lícitas o
no, por el otro. Cualquier adicción es digna de tratamiento y atención.
Esta apropiación del medicamento y este protagonismo hegemónico,
en el sistema de S/A/E hace que casi todas las acciones en salud pública tiendan
a, por ejemplo, regular el gasto, o crear conciencia del uso racional, pero no
(salvo raras excepciones a nivel mundial) a elaborar una política del medicamento inserta en una política de salud pública. Claro que a veces se intentó algo, en
épocas recientes, con distintos resultados. A mi modo de ver, hubo una coherencia y una verdadera salud pública a nivel nacional que además trascendió nue stras fronteras. Esta fue la concepción de salud pública el Dr. Ramón Carr illo, hace aproximadamente cincuenta años, donde la prevención y atención pr imaria
eran la base del sistema S/A/E y cuya definición de salud fue muchos años de spués casi copiada por la OMS. Pero, claro, eso fue allá y entonces, no hay que
ser nostálgicos, pero resulta que ahora nos damos cuenta que el modelo m édico
hegemónico hay cosas que está muy lejos de resolver (por ejemplo: el alcoholismo y la drogadependencia) y gracias al aporte de otras disciplinas como la soci ología, la etnología y, sobre todo, de la antropología de la medicina (aportes nu evos, de hace cinco o diez años) volvemos a hablar de la prevención de la atención primaria siendo el médico uno más en el sistema de S/A/E, integrante de un
grupo interdisciplinario donde tengan cabida otras profesiones hasta ayer impe nsadas en el ámbito de la salud pública.
Pero volvamos al medicamento. Dije que hubo intentos de realizar acciones y hechos concretos en, por ejemplo, la provincia de Buenos Aires, Arge ntina; hace ya 12 años El intento fue bueno, los resultados, no tanto. Ahora en la
actualidad está la ley N° 25.649 de obligatoriedad de prescripción por nombre
genérico, que tuvo mucha resistencia pero ahora tiene buen cumplimiento en
gral, Según la ley el farmacéutico puede sustituir por otro similar de menor pr ecio. También están los Formularios Terapéuticos de la Seguridad Social, lo s FT.
Los FT son una herramienta interesante. Por lo que sé, no son ni buenos ni m a-
18
los, es simplemente una lista de fármacos para su uso racional, ¿es que acaso
existe un uso irracional?.
La respuesta es sí, ¿por qué? ¿Son ignorantes los prescriptores? ¿E stamos todos locos? o ¿Somos enfermos infecciosos? A juzgar por los top del
ranking de los más vendidos: ATB, psicotrópicos, daines y vitaminas, las pr eguntas no son descabelladas.
La cosa no es tan sencilla. Más allá que no se tenga conciencia de la
cada vez mayor resistencia bacteriana a los antibióticos y que la industria farm acéutica después de muchos años retorna, a la investigación de un nuevo arsenal
de antibióticos. Lo cierto es que hay nuevos escenarios de racionalidad que sería
largo de describir aquí. Pero es bueno advertir sobre la irracionalidad del mercado que termina en inaccesibilidad del fármaco para el hombre común.
Además, el hecho fármaco-antropológico es que en esta cultura adictiva en consumo de medicamentos, no ya por parte de los profanos comunes, sino
de curanderos, curadores y otras yerbas, por aquello de la apropiación del saber
científico de parte de estos actores sociales a quienes los profesionales de la m edicina hemos facilitado esta apropiación, hace que todo acto médico, paramé dico, de visita al curandero, bruja o comadrona, deba terminar indefectiblemente
con la obtención del “fármaco salvador” de forma lícita o ilícita, legalidad ésta
que no reviste la menor importancia, puesto que en muchos casos las formas líc itas son “a pedido del interesado”, aunque el prescriptor sea profesional habilit ado, siendo ésta otra forma de automedicación.
Todo el mundo se rasga las vestiduras y dice que gastamos mucho y
mal, pero pocas veces se hicieron foros de discusión y se tomó el toro por la s astas.
El gasto en medicamentos es de 6 mil millones anuales. La mayoría de
los cuales son daines, antibióticos, vitaminas, cardiovasculares, psicotrópicos.
Entonces vuelvo a preguntar: ¿estamos todos locos? No lo sé, yo creo que no
tanto; pero de algo sí estoy seguro, este consumo irracional no resiste más, si mplemente porque no hay nadie que lo pague, ni la seguridad social, ni menos aún,
la gente.
Una solución sería administrar el fármaco más eficaz y barato, sólo en
el momento adecuado y para la patología adecuada. Pero esto es muy difícil,
porque las presiones existen, son reales y no sólo son de la industria. La falla de
lo aplicado hasta ahora, en mi modesto entender, estuvo en que ni el médico, ni
el farmacéutico se sintieron verdaderos protagonist as. El genérico, parece que
con la nueva legislación, resucitó, y por ahora goza de buena salud, como vimos
y lo de URM tiene que ver con una estructura escolástica apartada de la realidad
en la formación de prescriptores y dispensadores, y también con el uso indicado
y no con el económico, porque a veces es peor el remedio que la enfermedad, p ara usar una figura discepoliana y que el medicamento no sea el bacalao de la
emulsión de Scott, es decir, la pesada carga del sistema de salud; cualquiera sea
la modalidad, yo entiendo que hay que tener en cuenta y recalcar algunas cosas
de las sostenidas hasta aquí, sobre medicamentos, cultura y s ociedad.
Todo el significado simbólico que encierra y que le hace ser hegem ónico, dentro del modelo médico hegemónico, por consiguiente su posesión y
consumo automedicado es un hecho estructural y no coyuntural.
Se ha creado entonces, una cultura consumista y adictiva que mucho
tiene que ver con la drogadependencia.
19
CAUSAS DE LA AUTOMEDICACIÓN
Ahora bien ¿Por qué nos automedican o nos automedicamos? Porque
es un proceso sociocultural que forma parte de los autocuidados. Porque siempre
históricamente lo hicimos, desde la sociedad tribal.
Porque ciertos medicamentos están tan incorporados culturalmente,
sobre todo en sociedades urbanas que se pierde la noción de tal. No es un bien
social, ni de cambio, ni un significado simbólico- mágico, ni una mercancía, ni
un commoditie, es todo eso y más aún es una “cosa”, un “artefacto”, un objeto
que llevamos con nosotros (“por si acaso”) y lo consumimos para aliviarnos y
sentirnos mejor. (caso de la aspirina en el trabajo de automedicación, donde la
mayoría de los encuestados no lo visualizaba como medicamento)
Porque estamos en un mundo neo-colonial, capitalista, donde para la
salud y los medicamentos rige la economía de mercado.
En esta sociedad, adicta, e hiperconsumista, el medicamento más que
la medicina se ha convertido en un “tranquilizante social”. 18
Como vimos más arriba los límites entre lo que es un remedio, un
alimento ritual, una sustancia psicotrópica, son a menudo difusos “por lo cual la
delimitación y la dosificación de los mismos pasan por criterios esencialmente
culturales”. 19
EL CONCEPTO DE AUTOMEDICACIÓN RESPONSABLE
Este concepto, que ya estaba vigente en las discusiones del año 1938
en el Food and Drugs Act de USA, antecedente histórico de la FDA; reaparece
con mucha fuerza por razones ya explicadas pero que resumiéndolas son por i ntereses económico-industriales (de la industria farmacéutica) y por conveniencia
de la seguridad social que no reembolsa los medicamentos OTC (de venta libre)
(considerados por lo general “poco útiles” científicamente), menos, mucho m enos por los derechos del paciente de ejercer la libertad de tomar los medic amentos, haciendo uso de la forma más común de los autocuidados: la automedic ación. 20
Es lógico que además de la industria y los médicos (estos últimos
después de años de discusión), los farmacéuticos apoyaran este concepto. No s olamente porque cautivaban o capturaban un mercado cada vez más importante
sino porque le daba otro perfil a la figura devaluada del farmacéutico de oficina;
dejaba de ser un mero dispensador o despachador de medicamentos (“almacenero
con título” era un insulto muy común) para volver a sentirse el profesional universitario de la salud, consejero y educador.
Veamos unos ejemplos de los farmacéuticos y sus organizaciones. La
COFA (Confederación Farmacéutica de la República Argentina) realizó una e ncuesta entre 653 farmacias (además de un gran número de trabajos sobre el tema
realizado por diferentes colegios provinciales). Una de las cosas que resaltan es
que el medicamento fuera de la farmacia es mucho más caro. Llegando al extr emo de un 222% sobre el precio sugerido y en casi todos l os números de su revis18
ALTAMIRAS, J.-BONAL, J.-CANOVAS, P. Gislet, R.: El medicamento y su entorno, Ed. Loria, Barcelona, 1978.
19
COMELLES, José M.: Op. Cit.
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También considero automedicación a los fármacos o recetas “a pedido”, que sí paga la seguridad social,
donde el paciente le indica al médico los medicamentos que toma, recomendados no por el médico sino, al
del decir del Dr. F. Maglio: el método de las 3 P: Pariente, Paciente y Prospecto.
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ta “Correo Farmacéutico” se publican artículos sobre automedicación. El enf oque farmacéutico sobre automedicación responsable señala al profesional como
el más autorizado (y por cierto lo es) para aconsejar y orientar al cliente -paciente
sobre el tratamiento de “males menores”.
Claro que hay otro sector particularmente interesado, son los fabrica ntes de productos de venta libre u OTC, que tiene sus publicaciones como “Visib ilidad”, boletín de la AESGP (Asociación Europea de Especialida des del Gran
Público), OTC o UL, o CAPMVEL (Cámara Argentina de Productores de Med icamentos de Venta Libre). Los fabricantes de estos productos son los más inter esados a juzgar por las declaraciones. 21 “Tratando dolencias menores, esas sociedades (se refiere a países como USA y Europa) han logrado bajar sus costos de
salud, tanto para los consumidores como para el Estado y las obras s ociales.
Es que la automedicación, cuando el consumidor está bien informado,
y por lo tanto lo hace en forma responsable, además de ahorrar tiempo al paciente y al médico, evita muchas prácticas, en general innecesarias. ¿Pero cómo se
logra que un consumidor de medicamentos de venta libre lo haga responsabl emente?”, se pregunta este “claro libre pensador”. Y él mismo responde: “ Con información y orientación confiable por parte de la industria farmacéutica. Y ni
qué decir de la importancia que los medios de comunicación tienen en este tema
de la automedicación responsable”. 22
Pero también la OMS se ha expedido al respecto mediante un reporte
de la cuarta reunión del grupo consultivo de la OMS sobre el papel del farmacé utico en La Haya, Países Bajos, los días 26 a 28 de agosto de 1998. El reporte de
aproximadamente 20 páginas se llama “El Papel del Farmacéutico en el Autocu idado y la Automedicación”, donde toma en cuenta las promociones de todos los
interesados, desde lo profesional FIP (Federation International Pharmaceut ique),
IPF (International Phamaceutical Federation) el PGEC (Pharmaceutical Group of
European Comunity) y, por supuesto, la AESGP y la WSMI (World Self Medication Industry: Industria Mundial de la Automedicación), que junto con la FIP
solventaron el evento.
El trabajo contiene una introducción donde se fijan los objetivos, se
recuerdan las BPF (Buenas Prácticas de Fabricación) que había instituido, se definen conceptos como autocuidados, automedicación y automedicación respons able, como: “... una práctica mediante la cual las personas tratan sus dolencias
menores y afecciones mediante el uso de medicamentos autorizado s y de venta
libre y que son inocuos (sic) y eficaces si se los emplea según las indic aciones”.
Luego de analizar someramente los factores socioeconómicos, estilo
de vida, tratamiento de enfermedades, accesibilidad y diversos factores que h acen al sistema de salud pública, analiza el papel del farmacéutico en el autocu idado; habla de él como comunicador, proveedor, educador, supervisor, colabor ador y productor de la salud. Determina como conclusión que necesita formación
y capacitación adecuada, así como realizar una auditoria inter-pares y atención
protocolizada de los males que atiende sin descuidar los factores ét icos.
Con esto termino señalando que la automedicación responsable no es
sino una transferencia de responsabilidades a los profanos, que siempr e la ejer21
Editorial del suplemento Tecnovida del diario El Cronista de fecha 6-5-1999. El autor es presidente de
un organismo internacional (según su tarjeta personal) de productores de medicamentos OTC. Además
propietario de un laboratorio que lleva su nombre (Laboratorio Gezzi), cuyos productos OTC son promovidos por auténticos líderes de programas de TV abierta y cable (actores, conductores, periodistas, deportistas, etcétera), siendo él mismo conductor de un programa “cultural” en el canal estatal.
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Afirmación inexacta y fácilmente comprobable: el gasto de bolsillo sigue siendo muy grande: 44%.
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cieron pero ahora son guiados (influenciados, inducidos) por profesionales (en el
mejor de los casos) o por comunicadores sociales, propaganda mediática masiva
para comprar, tener y consumir, lo que dice que toma el ídolo deportivo, artíst ico, etcétera, por lo general más carismático que el médico y el farmacéutico. La
pregunta sería: ¿Quién es responsable o irresponsable y qué parte le t oca?
FINAL DEL CAPITULO DE AUTOMEDICACION
A modo de epílogo
Finalmente, la automedicación es un proceso estructural y no coyuntural que forma parte de los autocuidados que desde las sociedades “primarias”
(me resulta menos discriminatorio que llamarlas primitivas) persiste como tal
aún en nuestros días. Por lo tanto la automedicación es imposible de erradicar .
Pero es factible modificar actitudes frente a ella. Para esto es bueno tomar co nciencia y a la vez concientizar que no se debe hablar en forma separada en lo que
a consumo de medicamentos y drogas se refiere, sean estos lícitos o no (por s upuesto incluyendo al alcohol).
- Tener en cuenta el papel de principal protagonista, de protagonista
hegemónico, dentro de un MMH del medicamento y de una sociedad enferma,
consumista y adicta. Es necesario aclarar que si bien el MMH tal como lo descr ibe E. Menéndez ha variado y cambia de forma permanente, lo esencial sin embargo se mantiene como lo define Menéndez acentuándose algunas característ icas de comportamiento con el medicamento de parte de los actores sociales. Por
ejemplo la tenencia y aumento de autoconsumo de fármacos, mucho más alto de
lo que se suponía hace algunos años según algunos trabajos (más del 80% según
el trabajo presentado en Génova/96 Quijano, Sáenz y colaboradores: “Medic amentos: Realidad y Fantasía”).
Se puede afirmar que en los centros urbanos la tendencia al autoconsumo es un hecho cultural.
Otra circunstancia que surge es el PODER que da la tenencia y cap acidad de dar el fármaco. Es decir, la única persona que está habilitada para la e ntrega del medicamento, el farmacéutico, es hoy desplazad o por una serie de actores sociales entre los que podemos citar comerciantes y políticos que man ejan el
fármaco más con provecho comercial (los primeros) y los políticos con to da la
ventaja que representa dar el fármaco a alguien que lo necesita y no pued e acceder comercialmente.
- Que estas características de poder, de valor cultural hegemónico, de
su significado simbólico-mágico-milagroso, etcétera, hace que su consumo tenga
que ver con la drogadependencia.
- La expansión de la automedicación, por ende, ha fortificado la hegemonía de los fármacos, su relación con el narcotráfico y/o la aparición del
mercado negro de medicamentos, falsificación y otras manifestaciones del crimen organizado. A esto hay que agregar la facilitación del manejo del medic amento a todos los que quieren hacerlo sin tener en cuenta al profe sional farmacéutico único habilitado, desde el punto de vista del conoci miento (sobre medicamentos nadie sabe más que el farmacéutico) para hacerlo.
- La aparición del concepto peligroso de los “grupos de riesgos” y el
economicismo aplicado a la salud ha vuelto a poner irracionalidad y contradic-
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ción en los escenarios donde actúa el medicamento a pesar de los esfuerzos que
hacían todos los actores (la industria farmacéutica incluida) por volverlos más
racionales.
La legitimación de este modelo excluyente y contradictorio (ya no se
trata solamente del Me too Drugs. Habría que ver de qué drogas se habla) necesita de este mercado y sobre todo de la automedicación en aumen to sostenido y
además de una figura desdibujada y débil del profesional farmacé utico.
- Por último es necesario de una vez por todas encarar un estudio fá rmaco-antropológico, un estudio etnográfico de las drogas y los medicamentos,
debe haber necesariamente presencia de farmacéuticos participando de las discusiones, con antropólogos, médicos, sociólogos, etcétera. Estudio este que tiene
que ir acompañado de una mirada profunda hacia lo microsocial en, por lo menos
dos ámbitos: el mercado negro de las drogas y los medicamentos y las instituciones o grupos que tienen que ver con las prácticas asistenciales que el conjunto de
la sociedad posee para lo que se ha dado en llamar “el problema de la droga”,
obviamente instituciones y profesionales incluyendo su ideología y metodología.
Cabe por fin reconocer como expresa el viejo dicho: que “hay mucha
tela para cortar”, esto pretende ser el comienzo de una reflexión o mejor aún, una
invitación a la reflexión en conjunto y discusión con todos aquellos que les interese alcanzar la esperanza de poder construir un mundo mejor o al menos mejorar esto que se llama en la post-modernidad la aldea globalizada; pero que a
mí me gusta seguir llamando el Planeta Tierra, aquel que a mi mirada infantil le
pareció tan misteriosamente hermoso en el globo terráqueo , como me sigue pareciendo ahora, cuando me sorprendo mirándolo, sin tiéndolo, viviéndolo por todos los caminos que anduve y andaré Dios mediante, junto a mis hermanos congéneres, caminando o volando; porque como decía un pensado r del siglo XVIII
"Los hombres, somos Angeles, con una sola ala; la única formar de volar es:
abrazados".