PONGA AQUÍ EL MEMBRETE Y ELIMINE LA NOTA

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Nota: Este formato es sólo una muestra de la información que usted, como cirujano, debe analizar
personalmente con el paciente. Por favor revísela y modifíquela para adaptarla a su práctica actual.
Entréguele una copia al paciente y envíe este formato al hospital o al centro de cirugía como confirmación de
que ha obtenido el consentimiento informado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DACRIOCISTORRINOSTOMÍA (DCR por sus
siglas en inglés)
(“cirugía de puente de drenaje lagrimal”)
¿QUÉ HACE QUE SEA NECESARIA UNA CIRUGÍA DE DCR?
La edad, una lesión o una enfermedad crónica de los senos nasales, el túnel óseo que drena las lágrimas
del ojo hacia la nariz puede bloquearse. Esto puede hacer que las lágrimas se viertan y corran por las
mejillas y, en algunos casos, puede desarrollarse una infección por debajo de la piel entre el ojo y la
nariz (“dacriocistitis”). Muchos pacientes se quejan además de un flujo pegajoso y de irritación del ojo.
¿CÓMO SE PRACTICA LA CIRUGÍA DE DCR?
En una dacriocistorrinostomía (DCR) se practica una incisión cerca del canto medio del ojo, (el extremo
del ojo al lado de la nariz) o por dentro de la nariz y se hace una apertura nueva para permitir que las
lágrimas drenen del ojo hacia la nariz. Se coloca un tubo flexible o stent que puede dejarse allí por unas
pocas semanas (o a veces más tiempo) para mantener abierto el nuevo drenaje. Este tubo puede ser
retirado en el consultorio del oftalmólogo. El objetivo de la cirugía es eliminar la lagrimación, el flujo
pegajoso y la irritación y reducir el riesgo de infección.
¿CÓMO AFECTARÁ LA DCR MI VISIÓN O MI APARIENCIA?
Una DCR no afectará directamente su visión, aunque muchas personas ven mejor después de la cirugía
debido a que ya no tienen el lagrimeo ni el flujo pegajoso del ojo. Si se ha practicado una incisión en la
piel, quedará una pequeña cicatriz.
¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES RIESGOS DE LA CIRUGÍA DE DCR?
Los riesgos de la DCR incluyen, sin limitación, sangrado, infección y cicatrización. Además, es posible que
el nuevo canal de drenaje no permanezca abierto; esto ocurre en menos del 10% de los casos y puede
requerir cirugía adicional para corregirlo. Esto implica también costos adicionales si es necesario repetir
la cirugía o si se requiere revisarla.
¿CUÁLES SON LAS ALTERNATIVAS?
Usted puede decidir vivir con el lagrimeo, el flujo pegajoso y la irritación que puede producir un
conducto bloqueado. Sin embargo, si presenta una infección, lo más probable es que el médico le
recomiende la cirugía para evitar infecciones futuras, puesto que éstas pueden, en circunstancias
excepcionales, llevar a pérdida de la visión. Si su conducto lagrimal está totalmente tapado, no hay otra
cirugía, ni alguna inyección o medicamento disponible para tratar esta afección. Si su conducto lagrimal
está parcialmente bloqueado, se puede insertar e inflar un balón o se pueden colocar tubos para
ensanchar el conducto y mantenerlo abierto.
Versión julio de 2009, traducido en junio de 2014
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¿QUÉ TIPO DE ANESTESIA SE UTILIZA? ¿HAY RIESGOS IMPORTANTES?
La DCR puede practicarse bajo sedación con anestesia local (inyecciones que se aplican alrededor de la
nariz y el ojo), o bajo anestesia general. Los riesgos de la anestesia incluyen, sin limitación, daño al ojo y
a los tejidos y estructuras circundantes, pérdida de visión, problemas respiratorios y, en casos
extremadamente excepcionales, accidente cerebrovascular o muerte.
ACEPTACIÓN DE LOS RIESGOS POR PARTE DEL PACIENTE
He leído la información detallada anteriormente y la he analizado con mi médico. Comprendo
que es imposible que el médico me informe de todas y cada una de las posibles complicaciones
que pueden presentarse. Mi médico me ha dicho que los resultados no pueden garantizarse y
que pueden ser necesarios ajustes o una cirugía adicional, que puede resultar en costos
adicionales. Al firmar este consentimiento a continuación, acepto que mi médico ha
respondido a todas mis preguntas y que comprendo y acepto los riesgos, beneficios y
alternativas de la cirugía DCR y que comprendo los costos que ella implica.
Acepto la cirugía de DCR en
_____ El ojo derecho _____ El ojo izquierdo _____En ambos ojos
_____________________________________________________________________________________
Firma del Paciente (o de la Persona Autorizada para Firmar a Nombre del Paciente)
Fecha
_____________________________________________________________________________________
Firma del Médico
Fecha
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Firma del Testigo
Fecha
Versión julio de 2009, traducido en junio de 2014
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