EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION POR VIH EN LA ACTUALIDAD: CARACTERISTICAS... EPIDEMIA EN EL HOSPITAL DONOSTIA.

EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION POR VIH EN LA ACTUALIDAD: CARACTERISTICAS DE LA EVOLUION DE LA
EPIDEMIA EN EL HOSPITAL DONOSTIA.
Dr. Xabier Camino Ortiz de Barrón.
Hospital Donostia. San Sebastián
En 2001 se cumplieron 20 años desde la descripción de los primeros casos de SIDA en los Estados Unidos, y del primer
caso en España. El curso actual de la epidemia viene marcado en gran parte por el elevado número de infecciones por el
VIH que se produjeron en el pasado. Después de 20 años y 20 millones de personas fallecidas tras el primer diagnóstico
de SIDA, se estima que más de 40 millones de personas vivas infectadas por el VIH o con SIDA en todo el mundo, de las
que más de dos tercios viven en África. El VIH continúa propagándose a gran velocidad con 5 millones de nuevas
infecciones en el año 20031.
Se han producido diversos cambios en los diferentes colectivos. Así, mientras entre los usuarios de drogas por vía
parenteral se ha producido un rápido descenso en el número de nuevas infecciones por el VIH 2, la transmisión
heterosexual ha pasado a ser la principal causa de las infecciones en los últimos años 3. En cuanto a los hombres
homosexuales, España es uno de los países europeos con mayores tasas 4. La seroprevalencia de VIH en hombres
homosexuales disminuyó en la primera mitad de los 90, pero posteriormente se ha estancado en un 8%8. Un grupo cada
vez más importante es de las infecciones por VIH en inmigrantes. Del total de casos de SIDA diagnosticados hasta el
año 2002, menos del 3% eran personas de otros países de origen. El progresivo control de la transmisión del VIH en la
población autóctona, unido a la creciente llegada de inmigrantes, está dando un giro a esta característica 5. Algunos
inmigrantes proceden de áreas de alta prevalencia, pero probablemente tienen más importancia las condiciones sociales
adversas que llevan a algunas situaciones de mayor vulnerabilidad para el VIH.
La aparición del tratamiento antirretroviral de gran eficacia (TARGA) a partir del año 1996 ha supuesto una auténtica
revolución en la epidemia del SIDA. La incidencia de infecciones oportunistas ha disminuido de forma muy importante y
la mortalidad ha discurrido de forma paralela. Así, el paciente de SIDA ha cambiado radicalmente en sus características
clínico-epidemiológicas.
A pesar de la disponibilidad de los tratamientos en España desde 1997, todavía se produce un número apreciable de
casos de SIDA. Una de las causas es el diagnóstico tardío de la infección por VIH, ya que las personas que no saben
que están infectadas no pueden beneficiarse de los tratamientos. La falta de sospecha de la infección, los reparos de la
población a solicitar la prueba y del médico a recomendarla suponen unas limitaciones importantes para alcanzar el
diagnóstico precoz5. Lo habitual es que la infección por el VIH se haya producido varios años antes de las primeras
manifestaciones clínicas de SIDA, por lo que estos diagnósticos en personas que no conocían su situación de infectadas
puede considerarse un indicador de fracaso.
Un número importante de pacientes son diagnosticados de su infección por VIH a consecuencia de un ingreso por una
infección oportunista, estando severamente inmunodeprimidos. En nuestra unidad, se ha realizado un estudio
retrospectivo durante el trienio 2001-2003 de todos los pacientes ingresados a consecuencia de una infección
oportunista y que son diagnosticados del VIH durante dicho ingreso concluyendo que un 34% de pacientes debutan en
su infección por VIH con una infección oportunista, siendo la edad media de estos pacientes elevada y estando un 84,7
% de ellos en una situación de severa inmunodepresión. La mortalidad durante el ingreso o en un período cercano es
alta, estando cercana al 32%. A pesar de ello, en los pacientes en que da tiempo a comenzar TARGA la evolución es
buena6.
Diversos estudios corroboran estos datos. Así, en España el 30% de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH se
establecen a raíz de un evento oportunista diagnóstico de SIDA. Esto pone de manifiesto que en España puede haber un
número importante de personas infectadas por el VIH que todavía no se han diagnosticado. Estas personas pueden
estar transmitiendo la enfermedad sin saberlo, y además no están beneficiándose de los nuevos tratamientos, lo que
podría reportarle un mejor pronóstico. Castilla et al encuentran una menor frecuencia de diagnósticos tardíos de VIH
entre las mujeres, lo que puede deberse a la oferta generalizada del VIH durante el embarazo, a que las mujeres
contactan con más frecuencia con el sistema sanitario que los varones y al mayor control médico al que están sometidas
las mujeres que son pareja estable de un paciente VIH positivo. El diagnóstico tardío es menos frecuente a los 25- 34
años, reflejando probablemente una mayor percepción de riesgo entre las personas de este grupo de edad. Por el
contrario, el diagnóstico tardío aumentó progresivamente en los grupos de mayor edad.
Es conocido que en los pacientes que inician tratamiento antirretroviral en estadíos más avanzados disminuye la
mortalidad pero no se normaliza. Así, mientras la tasa de mortalidad en una cohorte de más de 1000 pacientes tratados
con TARGA fue de sólo 2,9%/año, los pacientes que al comienzo del tratamiento tenían menos de 50 linfocitos
CD4/mm3 y los que tenían entre 50 y 200 tuvieron un RR de muerte de 6,67 y 3,41 respectivamente, frente a los que
iniciaban tratamiento por encima de 200 linfocitos CD4/mm37. Por lo tanto, el diagnóstico tardío de la infección por VIH
tiende a minimizar el impacto beneficioso del TARGA8.
En un estudio que recoge la experiencia de varias cohortes, se concluye que aquellos pacientes con más edad, con
carga viral elevada y con cifras de linfocitos CD4 inferior a 50/mm3 tienen un riesgo de progresión a SIDA y/o muerte de
un 50% a los 3 años a pesar de iniciar tratamiento antirretroviral9.
En esta línea, se ha descrito que aproximadamente un 8% de los pacientes con infección por el VIH con recuento bajo
de linfocitos CD4 desarrollan episodios oportunistas durante los primeros meses después del inicio de TARGA 10, 11, 12.
Una respuesta inflamatoria secundaria al restablecimiento de la inmunidad frente a infecciones subclínica podría explicar
esta eventualidad.
Ingresos hospitalarios en la era TARGA:
El uso generalizado de TARGA ha implicado igualmente una reducción del número de hospitalizaciones, con todo lo que
ello conlleva a nivel social y económico. La primera publicación que trató este tema fue la de Torres et al. Con datos
recogidos en Nueva York, observando un descenso en el número de días de ingreso de un 24%13. Sin embargo, a partir
de 1998 se comprobó una tendencia a la estabilización en el número de ingresos14.
En un estudio prospectivo realizado en nuestra unidad15, se comprueba que siguen existiendo ingresos por el SIDA,
fundamentalmente en pacientes que no toman TARGA. Estos pacientes no acuden regularmente a la consulta y son
fundamentalmente usuarios de drogas por vía parenteral, o pacientes con mala situación social o psiquiátrica. Sin
embargo, un 28% de pacientes que ingresan tenían carga vírica indetectable. Los pacientes con carga viral indetectable
presentan enfermedades menos severas (sobre todo infecciones respiratorias bacterianas), mejores cifras de CD4, con
menos infecciones oportunistas y menos reingresos hospitalarios.
Mortalidad en la era TARGA:
Según datos del Plan Nacional del SIDA, en nuestro país el diagnóstico de nuevos casos de SIDA disminuyó un 45%
desde 1994 al año 2000.
En nuestra Unidad se objetiva en una cohorte de 1300 pacientes y comparando el año 1996 con el 1997, un descenso
de los casos de SIDA de un 37%, un descenso de la mortalidad global de un 64% y de la mortalidad precoz ( en los seis
meses tras el diagnóstico de SIDA) de un 92%. Sin embargo, se observa en los últimos años una estabilización en los
fallecimientos a pesar de disponer de tratamientos eficaces. Así, en un estudio de todos los fallecimientos ocurridos
desde Enero-1998 a Septiembre-1999 en nuestra Unidad se registran 44 fallecimientos. De estos, un 50% estaban
diagnosticados de patología psiquiátrica. Sólo 16 pacientes acudían regularmente a consultas y se encontraban en
tratamiento correcto y (de los pacientes fallecidos (18%) desconocían su condición de infectados por el VIH hasta su
ingreso. Respecto a las causas de fallecimiento son las siguientes: infección oportunista (41%), enfermedad hepática
(25%), neoplasia (16%), neumonía bacteriana (7%) y un 5% por otras causas. De los 16 pacientes que estaban con
TARGA sólo 2 tenían carga viral indetectable. De ellos 5 fallecen a consecuencia de su enfermedad hepática, 4 por
neoplasia, 3 por leucoencefalopatía multifocal progresiva y 4 por otras causas16.
Otros estudios corroboran estos datos demostrando que los eventos relacionados con SIDA no suponen la causa
principal de muerte en la era TARGA17. Toma cada vez más importancia las enfermedades hepáticas, los eventos
cardiovasculares y las enfermedades malignas no relacionadas con el VIH18.
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