PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA INFECCIÓN POR

PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA INFECCIÓN POR
EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
En los hombres Gay y otros Hombres que tienen Sexo con Hombres
(HSH) en el Ecuador
Análisis Epidemiológico
Dra. María Elena Acosta
Bioestadística
Ing. Lupe Orozco
Auspiciado por:
The Sinergy Project/USAID
Quito, Ecuador, 2003
Contenido
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1
EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH/SIDA EN EL ECUADOR ................................................ 2
Evolución de la epidemia de VIH/SIDA .................................................................................. 3
Características de la epidemia por lugar ................................................................................. 6
Características de la epidemia de VIH/SIDA por persona .................................................. 11
Edad ....................................................................................................................................... 11
Sexo ....................................................................................................................................... 12
Formas de Transmisión e identidades sexuales ..................................................................... 15
Prevalencia ............................................................................................................................... 21
PUENTES EPIDEMIOLÓGICOS .............................................................................. 24
CONCLUSIONES ..................................................................................................... 29
Lista de tablas
Tabla 1.
Número, porcentaje y tasas de VIH/SIDA, según estadío de la infección y
por años. Ecuador 1984 – 2002. ..................................................................................... 5
Tabla 2. Tasas de incidencia de VIH/SIDA por 1.000.000 habitantes según
regiones, provincias y por año de reporte. Ecuador 1996-2002................................. 7
Tabla 3. Distribución porcentual de personas con VIH/SIDA según provincia y
por año de reporte. Ecuador 1984-2001 ...................................................................... 10
Tabla 4. Número, Tasas y RR de personas con VIH/SIDA según estadío de la
infección, sexo y año de reporte. Ecuador 1984-2001............................................... 13
Tabla 5. Riesgo relativo Hombre/mujer de VIH/SIDA. Ecuador 1996 - 2002 .................. 14
Tabla 6. Distribución porcentual de las Personas viviendo con VIH/SIDA, según
categoría de transmisión de VIH por sexo. Ecuador 2001. ...................................... 16
Tabla 7. Tasas de VIH/SIDA en Hombres cuya categoría de transmisión sexual fue
sexual, por identidad sexual y provincia. Ecuador 2001 ......................................... 17
Tabla 8
Tasas de VIH/SIDA por 1000.000 de habitantes en quienes presentaron
como categoría de transmisión sexual, según sexo e identidad sexual.
Ecuador 1987 - 2001....................................................................................................... 18
Tabla 9
Distribución de hombres personas viviendo con VIH/SIDA por categoría
de transmisión., identidad y por edad. Ecuador 1984 - 2001. ................................ 20
Tabla 10. Prevelencias de VIH en grupos específicos. Ecuador 2001 ...................................... 23
II
Lista de gráficos
Gráfico 1.
Tasas y proyección de VIH/SIDA por años. Ecuador 1984 – 2007. ............... 4
Gráfico 2.
Distribución porcentual de las personas que viven con VIH/SIDA por
edad. Ecuador 2002. ............................................................................................... 11
Gráfico 3.
Tendencias del Riesgo Relativo Hombre/mujer de ser notificado con
VIH o VIH/SIDA por año. Ecuador 1989- 2002. .......................................... 12
Gráfico 4.
Tasas de VIH/SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes presentaron
como categoría de transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual
y año. Ecuador 1987 – 2001 ................................................................................ 19
Gráfico 5.
Proyecciones de las Tasas de VIH/SIDA por 1000.000 de habitantes, en
quienes presentaron como categoría de transmisión la sexual, según
sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 2011 ........................................ 19
III
Introducción
Conforme aumenta el conocimiento sobre la epidemia de VIH y los comportamientos que los
transmiten, es obligatorio reconocer lo diverso de esta pandemia, especialmente en América
Latina, en lo relativo con su magnitud y su forma de propagación, por lo que se puede identificar
subepidemias regionales, nacionales e incluso locales.
El conocimiento de la diversidad de la epidemia de VIH/SIDA impone un análisis
epidemiológico, es decir un análisis de las características de tiempo, lugar y persona, que permitan
establecer las características de las zonas geográficas; los distintos grupos poblacionales afectados;
y, los diferentes momentos en las que aparece y/o se modifican las distintas subepidemias.
Las brechas en el conocimiento y las dificultades para establecer el tamaño de subgrupos
poblacionales específicos han dificultado el análisis e interpretación de la información, situación
que es mucho más evidente en el caso de los homosexuales y otros hombres que tienen sexo con
hombres por la exclusión social de la que son objeto y la consiguiente negación y autocensura de
los primeros, y el desconocimiento de la existencia de los segundos.
“La estigmatización de la sexualidad, especialmente de la homosexualidad, se nutre de la
invisibilidad social en la que se la ha ubicado históricamente, y a su vez contribuye a perpetuarla.
En este sentido, Awa Coll-Seck, Ex-Directora del Departamento de Apoyo a Países de
ONUSIDA, y actual Ministra de Salud de Senegal, afirma que “los hombres que tienen sexo con hombres
son un grupo vulnerable, y los factores culturales, socio-políticos y religiosos que llevan a la negación de los HSH,
incrementan su vulnerabilidad” (Consulta Regional sobre Programas de Prevención, Atención y Apoyo en
VIH/SIDA con Hombres que tiene Sexo con Hombres en América Latina y el Caribe, ONUSIDA, 1999).”1
El conocimiento profundo de las características de la epidemia permite enfocar de mejor manera
las intervenciones de prevención dirigiéndolas hacia las categorías de población y comunidades en
las cuales efectivamente reside la epidemia o a aquellos que pueden derivar más beneficio; y,
planificar adecuadamente los recursos asistenciales y de apoyo requeridos para brindar atención a
las personas que viven con el virus
El presente documento pretende profundizar en el análisis de la evolución y tendencia de la
epidemia de VIH/SIDA en el Ecuador, con relación a hombres gay y otros hombres que tienen
sexo con otros hombres, y facilitar información que permita la toma de decisiones políticos y
programáticas, que posibiliten la disminución de la velocidad de crecimiento de la epidemia en un
marco de respeto de los Derechos Humanos de todas las personas que viven con el VIH y las
afectadas por la epidemia.
1
Incidencia del VIH/SIDA en el Ecuador
Para el análisis de la epidemia de VIH/SIDA en el Ecuador, se dispone de los datos de incidencia
(casos nuevos) reportados al Programa Nacional del SIDA (PNS); y, los datos de seroprevalenciai
obtenidos en estudios de corte transversal y realizado por organizaciones no gubernamentales y/o
el PNS.
Las limitaciones de la información disponible esta relacionada con:
La falta de acceso a centros de diagnostico así como las debilidades de equipamiento y
sistemas de control de calidad de las redes de laboratorio que actualmente brindan
este servicio (MSP y servicios de sangre fundamentalmente), han determinado que la
epidemia en el Ecuador presente altas proporciones de sub-diagnósticoii (52%) y subregistroiii (no estimado) por la falta de acceso a pruebas diagnósticas.
El sistema de salud esta poco capacitado para brindar consejería y para obtener
información acerca de los comportamientos sexuales de los usuarios, por lo que se
desconoce por ejemplo cuantos de los hombres que manifiestan ser heterosexuales
tienen prácticas sexuales con otros hombres.
El establecimiento de incidencias y prevalencias validasiv y con posibilidades de
generalización está limitada por el desconocimiento del tamaño de los subgrupos
poblacionales específicos, como es el caso de los hombres que tienen sexo con otros
hombres (HSH) y de trabajadoras/res sexuales (TS), lo cual no permite establecer la
real magnitud e importancia del fenómeno.
Para corregir esta limitación y para efectos del presente análisis se asumirá, en función de los
hallazgos de investigaciones en el Perú2 y Colombia3, un tamaño poblacional para HSH de 10%
del total de la población masculina, distribuidos de acuerdo al Instituto Alfred Kinsey de EEUU
en el 4% para homosexuales y el 6% para bisexuales.
Debe anotarse que en el Ecuador y en América Latina se han identificado una diversidad de
hombres que no se reconocen bajo estas orientaciones sexuales pero que tienen prácticas genitales
homosexuales y que en términos de inclusión se les ha dado la clasificación como hombres que
tiene sexo con hombres (HSH). El tamaño poblacional de este subgrupo se desconoce y esta
incluido en el 90% que se reporta como heterosexual.
i
ii
iii
iv
Pruebas de laboratorio realizadas en suero sanguíneo, positivas para VIH.
Casos reactivos para VIH con el método Elisa, en los cuales no se realizó pruebas de WB
Casos de VIH/SIDA confirmados y no reportados
EL concepto de validez concierne al grado al que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta. Una medición o
estudio puede conducir a una conclusión incorrecta (no valida) debido a loe efectos del sesgo. (Greenberg R.S. y col.
Epidemiología Médica. El manual moderno).
2
Evolución de la epidemia de VIH/SIDA
_________________________________________________________________
El 1984 aparecen en el Ecuador los 6 primeros casos Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA) y 2 casos de infección por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH). Hasta diciembre
de 2002, el número de casos de VIH/SIDA reportados al Programa Nacional de SIDA,
ascendieron a 4.491.
Para el año 2002, los casos nuevos de infecciones por VIH reportados a través del sistema
obligatorio del Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA-ITS (PNS),
ascendieron a 765 casos, de los cuales 403 (52.7%) se encontraban en estadio de SIDA. La tasa
para SIDA fue de 32.47 por 1000.000h, y para infección por VIH fue de 29.09 por 1000.000. (tabla
1. Gráfico 1)
El crecimiento de la epidemia de VIH/SIDA en el Ecuador se incrementó en 227.8% en los
últimos 5 años observándose en el 2002 una tasa de incidencia nacional de 61.55x1000.000hab.
De mantenerse las tendencias de la epidemia del VIH/SIDA en el Ecuador: las tasas de incidencia
se quintuplicará en 5 años4. (Gráfico 2)
Gráfico 1. Tasas de incidencia de VIH y SIDA por años.
Ecuador 1984 – 2002
70
60
Tasas por 1.000.000
SIDA
VIH
VIH/SIDA
50
40
30
20
10
0
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
Años
Fuente: MSP-PNS
3
0
1
2
Gráfico 2. Tasas y proyección de VIH/SIDA por años.
Ecuador 1984 – 2007.
Fuente: MSP-PNS
4
Tabla 1.
Número, porcentaje y tasas de VIH/SIDA, según estadio
de la infección y por años. Ecuador 1984 – 2002.
Número de personas
Porcentaje
Tasa por 1000,000 h
Año
SIDA
VIH
VIH/SIDA
SIDA
1984
6
2
8
75.0
25.0
0.68
0.23
0.90
1985
1
2
3
33.3
66.7
0.11
0.22
0.33
1986
6
0
6
100.0
-
0.64
-
0.64
1987
23
9
32
71.9
28.1
2.41
0.94
3.35
1988
31
31
62
50.0
50.0
3.17
3.17
6.33
1989
29
25
54
53.7
46.3
2.89
2.49
5.38
1990
48
37
85
56.5
43.5
4.68
3.60
8.28
1991
54
35
89
60.7
39.3
5.14
3.33
8.47
1992
69
94
163
42.3
57.7
6.42
8.75
15.18
1993
89
64
153
58.2
41.8
8.10
5.83
13.93
1994
116
108
224
51.8
48.2
10.34
9.62
19.96
1995
71
114
185
38.4
61.6
6.20
9.95
16.14
1996
66
133
199
33.2
66.8
5.64
11.37
17.01
1997
128
125
253
50.6
49.4
10.72
10.47
21.19
1998
184
145
329
55.9
44.1
15.11
11.91
27.02
1999
325
282
607
53.5
46.5
26.19
22.72
48.91
2000
315
348
663
47.5
52.5
24.91
27.52
52.43
2001
318
294
612
52.0
48.0
26.16
24.18
50.34
2002
403
361
764
52.7
47.3
32.47
29.09
61.55
TOTAL
2282
2209
4491
50.8
49.2
Fuente: MSP-PNS
5
VIH
SIDA
VIH
VIH/SIDA
Características de la epidemia por lugar
________________________________________________________________
La epidemia de VIH/SIDA en el Ecuador, al igual que otros países de la región también presenta
subepidemias en sus tres regiones continentales e incluso entre provinciasv5.
Para establecer la real magnitud de las subepidemias es necesario tomar en cuenta el tamaño de las
poblaciones que habitan en las diferentes regiones y provincias, y calcular tasas de incidenciavi de
VIH/SIDA.
La población total del Ecuador para el año 2001 fue de 12.156.608 habitantes. La región Costa,
concentra al 49.8% de la población ecuatoriana, frente al 44.9% y 4.5% de los ecuatorianos que
residen en la Sierra y en la región Amazónica u Oriente, respectivamente6.
Los datos reportados por las distintas provincias, ajustadas por el tamaño poblacional, evidencian
que la región más afectada es la Costa, cuyas provincias presentan tasas de VIH/SIDA más altas
que la generalidad de las provincias de la sierra y el Oriente. Cabe anotar que solo las provincias de
El Oro y Guayas, localizadas en la Costa, superan la tasa nacional de incidencia de VIH/SIDA.
La Sierra presenta un tasa de incidencia par VIH/SIDA inferior a la cifra nacional la misma que se
establece fundamentalmente a expensas de los casos reportados por las provincias de Pichincha,
Cañar y Azuay.
La tasa de incidencia para VIH/SIDA para el Oriente ecuatoriano constituye el 55% de las
observadas en la Sierra y se establecen fundamentalmente por aporte de las cifras correspondientes
a Orellana y Sucumbios, ubicadas en la frontera con Colombia. (Gráfico 3 y 4 . Tabla 2).
v
Políticamente, el Ecuador se encuentra dividido en 22 provincias, 219 cantones, 376 parroquias rurales y 773 parroquias
urbanas (INEC. División Político-Administrativa de la República del Ecuador. 2002.)
vi
La tasa de incidencia es el número de personas que contraen una enfermedad durante un período de tiempo determinado por
1000, 10000 o 100.000 de habitantes expuestos (Haupt A, Kane T. Guía rápida de población del Population Reference
Bureau,Inc. Washington Dc 1991).
6
Gráfico 3 Tasas de incidencia VIH/SIDA por Región.
Ecuador 1996-2002
100
COSTA
90
SIERRA
ORIENTE
Tasas por 1.000.000
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Años
Fuente: MSP-PNS
Tasas de incidencia VIH/SIDA por
Provincia. Ecuador 2002
Gráfico 4
Orellana
44.77
Zamora
12.89
Sucumbios
29.62
Napo
12.27
Tungurahua
4.45
Pichincha
58.64
Loja
4.92
Imbabura
2.84
Chimborazo
7.36
Cotopaxi
5.47
Carchi
6.49
0.8
33.55
Cañar
Azuay
27.94
28.3
Manabí
Guayas
130.32
Esmeraldas
61.26
139.58
El Oro
0
20
40
60
80
100
Tasas por 1000.000 h
Fuente: MSP-PNS
7
120
140
160
Tabla 2.
Regiones
Tasas de incidencia de VIH/SIDA por 1.000.000 habitantes según
regiones, provincias y por año de reporte. Ecuador 1996-2002
1996
-
1997
1.91
1998
-
Años
1999
40.14
2000
87.52
2001
103.48
2002
139.58
-
-
-
2.45
24.02
45.25
61.26
48.26
66.84
87.65
134.76
143.04
113.92
130.32
-
-
-
13.80
7.54
28.14
-
21.81
4.95
10.57
31.22
26.03
6.97
28.30
30.34
37.10
49.34
84.14
92.64
77.98
92.97
Azuay
-
8.36
-
11.34
19.14
18.80
27.94
Bolívar
-
-
-
5.49
-
-
-
Cañar
-
4.75
4.70
41.99
27.65
18.10
33.55
Carchi
-
-
-
18.17
-
5.87
6.49
Cotopaxi
-
-
3.32
3.31
-
6.47
5.47
Chimborazo
-
-
-
-
9.36
2.31
7.36
Imbabura
-
-
-
6.14
-
14.89
2.84
Loja
-
2.39
2.37
9.40
6.99
13.73
4.92
Pichincha
8.04
10.45
10.20
22.41
20.27
27.87
58.64
Tungurahua
4.74
-
2.30
4.54
-
2.20
4.45
3.83
5.83
5.17
15.08
13.40
17.90
32.08
-
-
-
-
13.95
-
-
14.11
6.83
6.63
6.44
-
-
12.27
Pastaza
-
-
-
-
-
-
-
Sucumbios
-
-
-
7.18
-
20.35
29.62
Zamora
-
-
-
-
-
-
12.89
Orellana
-
-
-
-
-
-
44.77
3.70
1.79
1.73
3.36
3.28
4.80
17.66
-
-
-
-
-
174.13
-
17.01
21.19
27.02
48.91
52.43
47.52
61.55
Provincia
El Oro
Esmeraldas
Guayas
Los Ríos
Manabí
COSTA
SIERRA
Morona
Napo
ORIENTE
GALAPAGOS
TOTAL
Fuente: MSP-PNS
8
A más de las tasas de incidencia es necesario analizar los datos registrados en términos de números
absolutos o distribuciones porcentuales (incidencia relativa) como un indicador adicional que
permita priorizar y ejecutar acciones.
Del total de casos de VIH/SIDA reportados desde 1984 hasta el 2002, el 83.6% provenían de la
Costa, frente al 15.6% provenientes de la Sierra, el 0.6% de la región Amazónica u Oriente y el
0.2% del Oriente.
Las provincias de Guayas en la Costa y Pichincha en la Sierra, son las de más alta incidencia:
La provincia de Guayas concentra el 71.3% de los casos reportados, frente al 12.3% de
nuevos casos concentrados en las cuatro provincias restantes de la Costa.
Pichincha concentra el 11.5% y las restantes provincias de la región Sierra (andina)
reportaron el 4.1%.
Esta distribución geográfica se puede explicar porque en la provincia de Guayas se localiza la
ciudad de Guayaquil, la más grande del país desde el punto de vista poblacional y económico. En
la provincia de Pichincha, se localiza la ciudad de Quito, capital de la república y la segunda más
grande poblacional y económicamente.
Es evidente, la disminución de la proporción de casos reportados en la Costa (75.3%) y el
incremento en la Sierra (23.2%) y el Oriente (1.3%), situación que se observa también entre
Guayas (57.9%) y Pichincha (18.8%). (Tabla 3).
9
Tabla 3.
Distribución porcentual de personas con VIH/SIDA
según provincia y por año de reporte. Ecuador 1984-2001
Región
Provincia
El Oro
Esmeraldas
Guayas
Los Ríos
Manabí
4.9
1.4
71.3
1.0
5.0
83.6
1.7
0.0
0.8
0.1
0.2
0.2
0.2
0.5
11.5
0.3
15.6
0.0
0.2
0.2
0.1
0.1
0.6
0.2
COSTA
Azuay
Bolívar
Cañar
Carchi
Chimborazo
Cotopaxi
Imbabura
Loja
Pichincha
Tungurahua
SIERRA
Morona
Napo
Pastaza
Sucumbios
Zamora
Orellana
ORIENTE
GALÁPAGOS
Total 1984 -2002
Galápagos
TOTAL
100
Fuente: MSP-PNS
10
2002
9.8
3.1
57.9
4.5
75.3
2.2
0.9
0.1
0.4
0.3
0.1
0.3
18.8
0.3
23.4
0.1
0.5
0.1
0.5
1.3
100
Características de la epidemia de VIH/SIDA por persona
________________________________________________________________
Edad
La edad promedio de las personas que viven con VIH/SIDA, en el 2002 fue de 33.6 años, la
misma que fue mayor entre las hombres (34.6 años) que entre las mujeres (30.8 años).
El porcentaje más alto de casos de VIH/SIDA corresponde aquellos que tenían entre 30 y 34 años
(19.2%) seguidos por los de 25 a 29 (18.8%) y luego los de 20 a 24 años (16.63%). La proporción
de adolescentes (15-19) fue de 8.1%. (Gráfico 6)
Cabe anotar que muchos de los casos reportados en hombres jóvenes resultan de infecciones
ocurridas probablemente a finales de la adolescencia.
Gráfico 5. Distribución porcentual de las personas que viven
con VIH/SIDA por edad. Ecuador 2002.
Porcentaje
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
Años
Fuente: MSP-PNS
11
65 y más
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
0
Sexo
Del total de casos reportados durante los 20 años de epidemia, el 69.7% correspondían a hombres
(2.864) y 30.3% mujeres.
El Riesgo Relativovii (RR) en hombres de ser notificado como seropositivo o con SIDA, para el
2002, fue de 2.9. veces más que en las mujeres, cifra que asciende a 5.1 cuando se considera los
casos de SIDA y desciende a 1.8 cuando se analiza únicamente los casos de VIH. lo cual implica
que se están identificando más tempranamente a las mujeres que a los hombres.
Si bien se observa que el valor del RR tanto en SIDA como en VIH presentan una tendencia a
disminuir, el mayor riesgo de los hombres de ser notificado con VIH/SIDA se mantendrá hasta el
2018, año en el cual el RR sería igual a 1, es decir que el riesgo para adquirir VIH/SIDA sería igual
en hombres y mujeres. Cabe anotar que período de tiempo requerido para que el RR sea igual a 1,
disminuye a siete años, cuando se considera únicamente los casos de VIHviii. (grafico 3 y tabla 4).
Gráfico 6. Tendencias del Riesgo Relativo Hombre/mujer de ser notificado
con VIH y VIH/SIDA por año. Ecuador 1989- 2002.
Fuente: MSP-PNS
vii
El riesgo relativo es una medida epidemiológica que compara la probabilidad de un grupo de personas de tener la
característica de interés en comparación a otro grupo de personas. En este caso se compara la probabilidad de tener
VIH/SIDA si es de sexo masculino, comparado con el sexo femenino. El cálculo aritmético de esta medida se obtiene al
dividir la tasa de hombre sobre la tasa de mujeres
viii
Proyecciones calculadas con regresiones exponenciales. El valor de r para la proyección de RR considerando únicamente los
casos de VIH fue de 0.83; y de 0.78 cuando se considero los casos de VIH y SIDA (VIH/SIDA)
12
Tabla 4.
Año
1984
Número, Tasas por 1000.000 habitantes y RR de personas con VIH/SIDA
según estadio de la infección, sexo y año de reporte. Ecuador 1984-2001
Número
SIDA
VIH
Mujer Hom.
Mujer Hom.
1
5
2
0
Tasas
SIDA
Mujer Hom.
0.23
1.12
VIH
Mujer
0.45
Hom.
-
Riego Relativo
Total
VIH/
SIDA
VIH
SIDA
Mujer Hom.
1.65
0.68
1.12 4.94
1985
0
1
0
2
-
0.22
-
0.44
-
0.66
1986
1
5
0
0
0.22
1.07
-
-
0.22
1.07
1987
2
21
1
8
0.42
4.37
0.21
1.66
0.63
6.03 10.38
7.91
9.56
1988
1
30
2
29
0.21
6.09
0.41
5.89
0.62
11.98 29.67
14.34
19.45
1989
4
25
4
21
0.80
4.96
0.80
4.17
1.60
9.12
5.19
5.69
1990
8
40
7
30
1.57
7.75
1.37
5.81
2.94
13.57
4.95
4.24
4.62
1991
6
48
6
29
1.15
8.38
1.15
5.06
2.30
13.44
7.29
4.41
5.85
1992
7
62
23
71
1.31
11.48
4.31
13.15
5.62
24.64
8.77
3.05
4.39
1993
16
73
15
49
2.93
13.23
2.75
8.88
5.68
22.11
4.52
3.23
3.90
1994
21
95
22
86
3.76
16.85
3.94
15.25
7.70
32.10
4.48
3.87
4.17
1995
10
61
26
88
1.75
10.59
4.56
15.28
6.31
25.88
6.04
3.35
4.10
1996
8
58
21
112
1.37
9.87
3.61
19.06
4.98
28.92
7.18
5.28
5.81
1997
10
118
36
89
1.68
19.68
6.06
14.84
7.74
34.52 11.69
2.45
4.46
1998
28
156
42
103
4.62
25.51
6.93
16.84
11.55
42.35
5.52
2.43
3.67
1999
79
246
102
180 12.79
39.47
16.51
28.88
29.30
68.34
3.09
1.75
2.33
2000
61
254
120
228
9.69
40.00
19.06
35.90
28.75
75.90
4.13
1.88
2.64
2001
62
256
109
185 10.10
42.54
17.76
30.74
27.86
73.28
4.21
1.73
2.63
2002
67
336
132
229 10.69
54.68
21.06
37.27
31.75
91.95
5.11
1.77
2.90
TOTAL
392
1890
670
1539
Fuente: MSP-PNS
13
4.94
4.94
El RR hombre /mujer es igual al promedio nacional, cuando se observa fundamentalmente tasas
de incidencia más altas, como en las provincias de El Oro, Guayas, Pichincha, Azuay) y epidemias
más antiguas. En las restantes provincias prácticamente la probabilidad de infección con VIH, es
similar entre hombres y mujeres. (Tabla 5).
Tabla 5.
Región
Riesgo relativo Hombre/mujer de VIH/SIDA.
Ecuador 1996 - 2002
Provincia
El Oro
Esmeraldas
Guayas
Los Ríos
Manabí
COSTA
Azuay
Bolívar
Cañar
Carchi
Chimborazo
Cotopaxi
Imbabura
Loja
Pichincha
Tungurahua
SIERRA
Morona
Napo
Pastaza
Sucumbios
Zamora
Orellana
1997
Años
1998
7.16
4.27
3.73
2.15
5.55
1.89
4.13
4.47
1.53
3.52
1996
-
TOTAL
2.92
1.84
1.71
2.73
1.51
9.28
0.89
2000
2.88
2.20
2.94
1.38
1.30
2.72
0.38
8.26
7.08
5.17
0.33
9.46
6.74
4.50
0.82
0.86
-
-
5.83
4.46
Fuente: MSP-PNS
14
3.67
2001
2.40
1.43
2.77
2.71
7.91
2.66
2.29
2.33
3.30
0.91
ORIENTE
GALAPAGOS
1999
2.49
2.95
1.77
0.95
2.64
1.25
2.91
18.29
0.47
1.06
1.58
2.10
2.28
2.92
2.30
3.09
-
0.87
0.39
0.87
2.33
2002
2.50
1.34
3.45
0.41
2.63
2.90
Formas de Transmisión e identidades sexualesix
La forma de transmisión del VIH en el Ecuador es predominantemente sexual, reportándose en
esta condición, hasta el 2001, 3494 casos, es decir el 96.9% de los 3727 los casos, porcentaje que
es menor entre las mujeres (94.2%) y mayor en los hombre (98%).
Mas allá de la categoría de transmisión, para comprender mejor la epidemia e identificar los grupos
en mayor riesgo de infección por VIH, se considerará las identidades sexuales, especialmente de
los hombres gay y bisexuales, que se asumen así mismos como tales, pero es importante reconocer
que hay subgrupos de hombres que se identifican como heterosexuales empero tienen relaciones
de índole bisexual y/u homosexuales y que por su identidad no están siendo considerados en las
categorías anteriores.
Del total de casos acumulados en los 20 años de epidemia de VIH en el Ecuador, de hombres
cuya categoría de transmisión es sexual (93.4%), la proporción de casos notificados como
probablemente debidos a transmisión homosexual y bisexuales representan el 48.6% de los casos,
frente al 43.8% de casos notificados como de probable transmisión heterosexual (Tabla 6).
En las mujeres se encontró que el 92.9% reportaron como probable forma de transmisión de la
infección la sexual, observándose en un 17.9% de ellas que fue a través del trabajo sexual,
porcentaje que fue menor en el año 2001.
Las otras formas de transmisión se presentan en proporciones bajas. La transmisión madre niño
representa el 1.6% del total de los casos reportados.
ix
Para analizar las formas de transmisión del VIH/SIDA, se tomaran en cuenta los datos del PNS, hasta el año 2001. No
se incluyen los datos del 2002 pues, la forma de recolección de los mismos, fue diferente a la utilizada en años anteriores,
razón por la cual no son comparables
15
Tabla 6.
Categoría de
transmisión
Bisexual
Homosexual
Heterosexual
Drogadicción
Accidente
Trabajo sexual
Perinatal
Transfusiones
Desconocido
Total
Distribución porcentual de las Personas viviendo con VIH/SIDA,
según categoría de transmisión de VIH por sexo. Ecuador 2001.
Hombres
2001
1984-2001
13.2
19.1
16.3
29.5
68.3
43.8
0.4
1.0
0.2
1.1
1.6
0.9
0.5
0.5
3.7
100.0
100.0
Mujeres
2001
1984-2001
79.2
75.0
0.6
0.4
0.6
15.0
17.9
5.2
3.4
1.2
1.6
100.0
100.0
TOTAL
2001 1984-2001
9.5
14.7
11.8
20.5
71.1
54.9
0.2
0.3
0.6
4.6
3.7
2.6
1.6
0.5
0.3
3.2
100.0
100.0
Fuente: MSP-PNS
Si bien el número de casos notificados como probablemente debidos a transmisión entre varones
es similar al número de casos notificados como de probable transmisión heterosexual, e incluso
inferior en el año 2001 (29.5%); estas cifras resultan elevadas si se considera que la población de
identidad homo y bisexuales constituye una fracción pequeña de la población masculina adulta
(10%).
Es necesario entonces considerar indicadores que tomen en cuenta el tamaño de esos diferentes
grupos poblacionales de acuerdo a su identidad sexual, es decir elaborar y analizar tasas de
incidencia. Es importante anotar que existen hombres que independientemente de su identidad
sexual se relacionan con otros hombres y que se encuentran sumados en el 90% restante de la
población masculina.
Para el 2001, las tasas de incidencia de VIH/SIDA revelan que el riesgo que tienen los hombres
homosexuales, de adquirir la infección es 5.4 y 11.4 veces mayor que entre los hombres
heterosexuales y las mujeres respectivamente. Este riesgo en los hombres con comportamiento
bisexual es de 2.9 y 6.1 veces mayor que el que presentan los hombres heterosexuales y las
mujeres respectivamente. (Tabla 7)
El riesgo de adquirir VIH/SIDA entre los homosexuales y bisexuales es mucho más alto en la
Costa, que en las otras regiones del país, y en particular en las provincias de El Oro, Guayas y
Esmeraldas. (Tabla 7)
16
Tabla 7.
Tasas de VIH/SIDA por 1000.000 habitantes, en Hombres cuya
categoría de transmisión fue sexual, por identidad sexual y
provincia. Ecuador 2001
Región
Provincia
El Oro
Esmeraldas
Guayas
Los Ríos
Manabí
COSTA
Azuay
Bolívar
Cañar
Carchi
Chimborazo
Cotopaxi
Imbabura
Loja
Pichincha
Tungurahua
SIERRA
Sucumbios
ORIENTE
GALAPAGOS
Galápagos
TOTAL
Identidad Sexual
Bisexuales
Homo/Bisexuales
62.5
449.9
84.5
304.3
505.5
570.3
102.5
92.2
55.9
33.5
307.6
385.6
107.2
131.9
14.3
68.5
6.3
45.5
1,633.3
980.0
161.9
217.7
Homosexuales
1,031.1
634.0
667.3
76.9
502.6
268.1
329.7
149.9
104.2
301.5
Heterosexuales
125.0
33.8
130.1
27.3
11.2
89.0
19.9
35.1
6.6
13.2
16.9
37.1
5.2
22.7
47.5
11.6
108.9
56.0
Fuente: MSP-PNS
La velocidad de crecimiento de la epidemia de VIH/SIDA fue mayor en los hombres
heterosexuales (R2=0.9476), seguido por las mujeres (R2=0.9034), hombres homosexuales
(R2=0.7236) y finalmente los hombres bisexuales (R2=0.7144) (Gráfico 8, Tabla 7).
De mantenerse las tendencias, en siete u ocho años, la tasa de VIH/SIDA será mayor entre los
hombres heterosexuales, que entre los homo/bisexuales y entre las mujeres. (Gráfico 8)
Llama la atención el hecho que la velocidad de crecimiento de la epidemia entre los hombres reportados como
heterosexuales, sea superior a la observada entre las mujeres, pues debería observarse una tendencia inversa sobretodo
si se considera que uno de los factores de riesgo es la poligamia mucho más frecuente entre los hombres que entre las
mujeres.
Esta inconsistencia sugiere, que muchos casos que probablemente han resultado de transmisión
homosexual, han sido notificados como heterosexuales, debido a la existencia de patrones
culturales que impiden el reconocimiento de tales prácticas; el miedo al estigma y discriminación; o
simplemente a la falta de investigación por parte del personal de salud.
17
Tabla 8
Tasas de VIH/SIDA por 1000.000 de habitantes en quienes
presentaron como categoría de transmisión sexual, según sexo e
identidad sexual. Ecuador 1987 - 2001
Años
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Hombres
Bisexual
38.1
84.6
43.0
58.1
61.1
101.9
72.5
106.4
75.3
93.6
100.1
98.1
243.3
220.5
160.6
Homosexual
Mujeres
Homo/bisexual
72.8
96.5
94.2
145.4
117.8
268.6
181.2
328.1
221.4
136.1
275.2
282.1
340.9
401.5
299.1
52.0
89.3
63.5
93.0
83.8
168.6
116.0
195.1
133.7
110.6
170.1
171.7
282.4
292.9
216.0
Fuente: MSP-PNS
18
Heterosexual
0.5
2.3
1.8
3.7
4.5
6.6
7.4
9.5
12.7
14.6
18.0
24.9
41.9
49.9
55.6
Trans. Sexual
0.6
0.4
1.0
2.5
2.1
5.4
5.1
6.6
6.1
4.6
7.4
11.1
23.0
28.0
26.2
Gráfico 7.
Tasas de VIH/SIDA por 1000.000 de habitantes, en quienes
presentaron como categoría de transmisión la sexual, según
sexo, identidad sexual y año. Ecuador 1987 – 2001
450
400
350
Tasas
300
250
200
150
100
50
0
87
88
89
90
Bisexual
91
92
93
94
Homosexual
95
96
97
Heterosexual
98
99
0
1
Mujeres
Fuente: MSP-PNS
Gráfico 8. Proyecciones de las Tasas de VIH/SIDA por 1000.000 de
habitantes, en quienes presentaron como categoría de
transmisión la sexual, según sexo, identidad sexual y año.
Ecuador 1987 – 2011
1400
1200
Tasas
1000
800
600
400
200
0
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Homo/bisex uales
Fuente: MSP-PNS
19
Heterosex ual
Mujeres
La proporción de casos notificados como probablemente debidos a transmisión homosexual y
bisexuales superan el 50% entre los hombres de 25 a 44 años. Se observa además porcentajes
cercanos al 50% entre los adolescentes de 15 a 19 y jóvenes de 20 a 24 años. Estas cifras
disminuyen entre los hombres de más de 55 años. (Tabla 9).
Tabla 9
Distribución de hombres personas viviendo con
VIH/SIDA por categoría de transmisión., identidad y
por edad. Ecuador 1984 - 2001.
Categoría de transmisión
Edad
Sexual
Homosexual
Bisexual
Homo/bisexuales
Heterosexual
TS
Otro
TOTAL
15-19
20.0
24.3
44.3
53.9
0.9
0.9
100.0
20-24
30.0
19.8
49.8
47.4
1.9
0.9
100.0
25-29
31.7
21.1
52.8
45.4
1.3
0.5
100.0
30-34
36.5
17.6
54.2
43.7
0.9
1.2
100.0
35-39
30.9
23.5
54.3
43.6
0.8
1.2
100.0
40-44
36.3
21.6
57.8
39.7
1.0
1.5
100.0
45-49
25.0
15.0
40.0
54.0
1.0
5.0
100.0
50-54
31.9
21.7
53.6
36.2
1.4
8.7
100.0
55-59
20.0
15.0
35.0
55.0
-
10.0
100.0
60-64
15.4
15.4
30.8
57.7
-
11.5
100.0
65 y mas
10.3
10.3
20.7
72.4
-
6.9
100.0
Total
29.5
19.1
48.6
43.8
1.1
6.5
100.0
Fuente: MSP-PNS
20
Prevalenciax
Los datos epidemiológicos permiten establecer el estadio en el que se encuentra la epidemia, según
la seroprevalencia del virus en los distintos subgrupos de población. La clasificación de los estadios
de la epidemia, recomendados por ONUSIDA y OMS/OPS es:
De bajo nivel: prevalencias menores a 5% en cualquier subgrupo
poblacional específico
Concentrada: prevalencia constante por encima de 5% en por lo menos
un subgrupo de población
Generalizada: Prevalencia consistentemente por encima de 1% en
embarazadas7.
Muchos de los países de América Latina presentan epidemias concentradas en poblaciones entre
los hombres gay (HG) y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH)8 observándose
prevalencias entre 5 y 20% en la mayor parte de ciudades grandes de América Latina. También se
reconoce para algunos países de América Latina, epidemias concentradas en usuarios de drogas
intravenosas (UDI) y en Heterosexuales3
La epidemia de VIH en Ecuador es catalogada como CONCENTRADA en función de las
prevalencias encontradas entre los hombres gay y otros hombres que tienen sexo con hombres
(HSH), que alcanzan cifras de hasta 23.4%9 en algunas provincias del país.
La seroprevalencia entre los hombres gay (HG) y otros HSH es hasta 14 veces más alta que la
observada en otras poblaciones de riesgo como son las trabajadoras sexuales (TS) (1.5%)10 y 50
veces más alta que la observada entre embarazadas de la ciudad de Guayaquil, indicador utilizado
tradicionalmente para establecer la situación de VIH/SIDA en la población heterosexual.
La presencia, en el Ecuador, de una epidemia concentrada en población HSH coincide con lo
observado en la mayor parte de los países de América Latina.11
La prevalencia entre HG/HSH mayores de 18 años es diferente entre ciudades. En Quito la cifra
es de 16.7% entre 1999 y 2000, mientras que el Guayaquil la cifra asciende a 23.4%, y desciende
en Manabí a 4%.
La prevalencia entre trabajadoras sexuales en el año 2000 (no registradas y registradas) fue en
Guayaquil 1.5%, en Quito 0.5% y en Esmeraldas, Esmeraldas/Quininde/Muisne de 1.1 %, es
decir que es muy similar en las tres ciudades realizadas.
x
La prevalencia constituye otras de las medidas que nos permiten establecer la magnitud de la epidemia en los distintos grupos
poblacionales en un momento determinado.
21
Los estudios de prevalencia en HG/HSH y TS mencionados, han sido realizados por
Organizaciones No Gubernamentales Cabe anotar que estos estudios se han realizado en muestras
pequeñas, de aproximadamente 100 individuos.
Los estudios de seroprevalencia en embarazadas realizados por el PNS, revelan cifras de 0% entre
las que acuden para su control prenatal al Hospital Gíneco-obstétrico Isidro Ayoraxi (muestra de
300). Datos preliminares de Guayaquil revelan una prevalencia de 0.3% en 1500 mujeres
embarazadas que acuden al Hospital Gíneco-obstétrico Enrique Sotomayorxii. (tabla 10)
En una muestra de 100 jóvenes de 18 a 20 años de Quito que asisten al primer año de la facultad
de medicina de la Universidad Central del Ecuador, la prevalencia de VIH fue 0%.
Es oportuno mencionar la prevalencia para VIH encontrada entre los donadores voluntarios de
sangre que alcanzó en el año 2001 el 0.26%. El porcentaje de seropositividad para VIH, entre
donantes de sangre, es mayor en la provincia del Guayas12.
xi
El Hospital Gíneco-obstétrico Isidro Ayora pertenece al Ministerio De Salud y atiende más de 10.000 partos al año.
xii
El Hospital Gíneco-obstétrico Enrique Sotomayor pertenece a la Junta de Beneficencia de Guayaquil y atiende alrededor de
20.000 partos al año.
22
Tabla 10.
Lugar
Quito Pichincha
Guayaquil- Guayas
Portoviejo – Manabí
Esmeradas
Prevalencias de VIH en grupos específicos. Ecuador 2001
Fuente de información
Instituciones Participantes
Muestra.
Porcentaje de
VIH+
Embarazadas
300
0
Jóvenes de 18-20
años
100
0
Personas con ITS
87
0
Trabajadoras sexuales
200
0.5
HSH
209
16.7
Servicio comunitarios Vozandes, NMRCD,
F. Equidad
Trabajadoras sexuales
179
1.7
NMRCD-F.Esperanza
Embarazadas
1500
0.3*
PNS-INH-MSP
HSH
94
23.4
Servicio comunitarios Vozandes, NMRCD,
F. Equidad
HSH
100
4.0
Servicio comunitarios Vozandes, NMRCD,
F. Equidad
Trabajadoras sexuales
263
1.1
CLEPS
Tipo de población
* Datos preliminares
23
PNS-INH-MSP
PNS-INH-MSP
PNS-INH-MSP
NMRCD, F.Esperanza
Puentes Epidemiológicos
La información presentada evidencia una clara inconsistencia de la información, que podría
traducirse en la siguiente pregunta:
¿Cómo es posible que el RR hombre/mujer - que actualmente es de 2.9 - pueda llegar a 1 en siete u ocho años, si la
velocidad de la crecimiento de la epidemia es mayor en los hombres reportados como heterosexuales que en la mujeres?
La limitada información disponible, especialmente de comportamientos, dificulta la construcción
de la respuesta a la pregunta presentada. Sin embargo se pueden realizar las siguientes hipótesis:
El reconocimiento que algunos de los hombres gay y otros que tienen sexo con hombres,
y los hombres heterosexuales, mantienen relaciones sexuales también con mujeres,
explicaría que el RR hombre/mujer pueda llegar a 1 en siete u ocho años.
La mayor velocidad de crecimiento de la epidemia en los reportados como heterosexuales
respecto a las mujeres (considerando la vulnerabilidad biológica y social de la mujer
que determinaría un comportamiento inverso) se explicaría por la existencia de un
número no determinado de hombres, que a pesar de identificarse o ser catalogados
como heterosexuales, mantienen relaciones sexuales también con otros hombres.
Al comportamiento que tienen algunos hombres gay y otros HSH que se reportan como
heterosexuales, de tener relaciones sexuales tanto con hombres como con mujeres, se
suman otros comportamientos, poco estudiados, que evidencian que, al igual que la
población general, un número significativo de ellos no utilizan consistente y
sistemáticamente el condón, o prácticas sexuales más seguras. Al respecto, los
hallazgos de una encuesta realizada en 122 HSH durante 1999, revelaron que en
promedio los HSH tienen 2.5 relaciones eventuales y que el uso de condón en todas
las relaciones sexuales es apenas aplicado por el 32.6%13 de los encuestados.
Adicionalmente existen evidencias que muchos HG/HSH mantienen relaciones sexuales,
además de con sus parejas estables, con trabajadoras sexuales. Algunos de ellos
también se dedican al trabajo sexual, en la mayoría de los casos estos no acuden a
servicios de control profiláctico.
A la luz de la información presentada, se puede establecer que algunos hombres gay y otros HSH
que se reportan como heterosexuales posiblemente constituyen un “puente epidemiológico”
importante entre los grupos con mayores factores de riesgo de infección y la población general.
24
No se puede dejar de anotar, que otro “puente epidemiólogo” lo constituyen las mujeres
trabajadoras sexuales que no utilizan el condón de manera sistemática con sus clientes y parejas
estables, hecho que se evidencia por la presencia de infecciones de transmisión sexual que se
diagnostican durante los controles de salud que se realizan periódicamente y por el número de
mujeres trabajadoras sexuales que viven con VIH. La magnitud de la epidemia en este grupo
poblacional y su impacto en el comportamiento de la epidemia de VIH/SIDA en la población
general no se ha estudiado en el país.
25
Puentes epidemiológicos. – Hipótesis
29
Conclusiones
Existe una franca subepidemia en los homosexuales y bisexuales, que está afectando a
cerca de la cuarta parte de estos subgrupos poblacionales y a los que se suman otros
Hombres que tiene sexo con hombres que se declaran como heterosexuales y que
están determinando inconsistencia en las características de la epidemia.
El riesgo de adquirir la infección por VIH en los homosexuales y bisexuales y otros HSH
es entonces por lo menos 3 veces el riesgo de los heterosexuales y de las mujeres.
La probabilidad de adquirir VIH es mayor entre los hombres homosexuales y bisexuales,
que habitan en la Costa ecuatoriana y estará influenciada por la edad y obviamente
por las prácticas sexuales sobre las cuales no se tiene información confiable en el
país.
Las tasa de incidencia en la costa de Ecuador, son similares a las de países
latinoamericanos como Guatemala y Honduras, en donde se estima que las epidemias
de VIH son concentradas, con tendencia a la generalización.
La proporción de hombres que se identifican como homosexuales y bisexuales que viven
con VIH/SIDA, representa cerca del 50% del total de PVVS prácticamente en todas
las edades, incluyendo los adolescentes.
Los HG/HSH con prácticas sexuales desprotegidas posiblemente constituyen el
principal puente epidemiológico entre las poblaciones con mayores factores de riesgo
de infección y la población general.
Existe otra subepidemia entre los hombres y mujeres heterosexuales, que debe ser
considerada también para efectos por la vulnerabilidad de las mujeres y de la
prevención madre – niño.
La ausencia de información, especialmente de comportamientos, que posibilite la total
comprensión de la epidemia, subepidemias y puentes epidemiológicos, por lo que se
recomienda la realización de una investigación y/o estudios multicéntricos que
permitan establecer la proporción de hombres que se relacionan sexualmente con
otros hombres, sus comportamientos sexuales y la prevalencia de VIH entre ellos.
29
Bibliografía
1
Cáceres, Carlos F.; Pecheny, Mario; Terto Júnior, Veriano (Editores) y col. SIDA y sexo entre
hombres en América Latina: Vulnerabilidades, fortalezas, y propuestas para la acción - Perspectivas y
reflexiones desde la salud pública, las ciencias sociales y el activismo. UPCH/ONUSIDA, 2002.
2
ONUSIDA. Los varones y el SIDA: Un enfoque basado en consideraciones de género. Campaña
mundial contra el SIDA, 2000. Marzo 2000.
3
OPS/OMS. ONUSIDA. La epidemia de VIH/SIDA en las Américas. 2001.
4
MSP-Ecuador. Proyecto enviado a Fondo Global. 2002.
5
Políticamente, el Ecuador se encuentra dividido en 22 provincias, 214 cantones, 790 parroquias
rurales y 359 parroquias urbanas (1998).
6
INEC- Ecuador. Censo de Población y vivienda 2001
7
OMS, ONUSIDA: Guías sobre la vigilancia del VIH/SIDA
WHO/CDC/CSR/EDC/2000.5.
8
OPS. VIH y SIDA en las Américas: una epidemia multifacética 2001.
9
Guevara J., Suárez P.; Albuja C. col. Seroprevalencia de infección por VIH e Grupos de Riesgo en
Ecuador. Revista médica del Vozandes. Vol 14 No.1: 7-10;2002.
10
Russell K, Carcamo C, Watts D et al (2000b). “Emerging genetic diversity of HIV-1 in South
America” AIDS 14 (12): 1785-1791.
11
Cáceres, Carlos F.; Pecheny, Mario; Terto Júnior, Veriano (Editores) y col . SIDA y sexo entre
hombres en América Latina: Vulnerabilidades, fortalezas, y propuestas para la acción - Perspectivas y
reflexiones desde la salud pública, las ciencias sociales y el activismo. UPCH/ONUSIDA, 2002.
12
Cruz Roja Ecuatoriana. Datos publicados por le PNS.
13
Montoya O. Acosta E. La diversidad y el riesgo.
30
de segunda generación.
31