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Seguridad legal en centros residenciales
ENTREVISTA PARA
REVISTA “BALANCE DE LA DEPENDENCIA”
Juan Siso Martín
Profesor de Derecho Sanitario
Facultad de Ciencias de la Salud – Universidad Rey Juan Carlos
www.juansiso.es
E.Mail: [email protected]
1. ¿Qué regulación existe actualmente relacionada con los aspectos
legales en temas asistenciales (residencias, centros de día, etc.)?
¿Existen protocolos?
Hay una numerosa y amplísima normativa. De carácter general y
específico, estatal y autonómica. El problema es, precisamente, la
dispersión y heterogeneidad. Hay, también, numerosos protocolos, en
muy diversas materias, con objeto de garantizar la seguridad jurídica en
los centros residenciales. Protocolos de ingreso de nuevos residentes,
de actuaciones en situaciones de emergencia, de uso de medicamentos
y productos sanitarios, de actuaciones ante muerte inminente de un
residente, ante caídas o accidentes y para aplicar sujeciones, por
ejemplo.
2. En el caso de no existir regulación, ¿se desarrollan mecanismos
para ordenar las diferentes situaciones que puedan surgir?
La normativa de aplicación se inserta en los terrenos civil, administrativo,
laboral e incluso, potencialmente, en el penal. Es decir alcanzan al
conjunto de los distintos ámbitos jurisdiccionales. La dificultad existe, no
por falta de normas, sino por alcanzar la correcta interpretación del caso
y la debida aplicación normativa, en un entorno con una casuística muy
variada y muy compleja. Son de mucha utilidad los protocolos y otro
instrumento garantista: los registros: de actas de los órganos de
gobierno, de inspecciones pasadas, de menús servidos, de fármacos
administrados etc.
3. ¿Qué diferencias existen entre una persona incapaz de otra
incapacitada?
Incapaz es quien no puede tomar decisiones válidas en el mundo
jurídico, pero no, necesariamente, desde una situación de incapacitación
legal. Esta última es una declaración judicial en la que se fijan las
limitaciones legales del incapacitado y se le nombra un representante
legal (artículo 199 y siguientes del Código Civil). El incapaz puede llevar
una vida normal de ejercicio válido de su autonomía, aunque
ocasionalmente, no pueda tomar decisiones válidas (un esquizofrénico
en momentos de brote o delirio en su patología, por ejemplo). Podemos
decir que todo incapacitado es incapaz (en todo o en parte, según la
resolución judicial), pero no todo incapaz está legalmente incapacitado
4. ¿Qué derechos y deberes tienen?
a. La empresa/residencia.
De doble dirección (derechos y obligaciones) en los aspectos
siguientes:

Con los residentes, por el contrato residencial que les vincula.

Con la Administración como prestadora de servicio de
asistencia

Con los trabajadores como empleadora de los mismos
b. El trabajador. ¿Cree que los trabajadores evitan actuar de una
determinada manera, aunque consideren que es beneficioso
para el mayor, por miedo legal?
Los trabajadores de estos establecimientos se relacionan
legalmente con la residencia como empleados de la misma y con
los residentes y sus familiares como prestadores directos de los
servicios residenciales. Su trabajo es en extremo delicado por
aplicarlo sobre colectivos altamente sensibles en su salud física y
psíquica. Es posible y comprensible, aunque no defendible, una
acción u omisión defensiva por parte de estos profesionales.
c. El mayor y su familia.
El contenido del estatuto jurídico (derechos y deberes de estas
personas) se ciñe, básicamente, al contrato residencial. Hay, sin
embargo, muchas otras normas de aplicación general, como la
normativa civil o la sanitaria y de aplicación específica, como los
reglamentos
de
régimen
interno
de
los
establecimientos
sociosanitarios.
5. ¿Cómo casar la seguridad jurídica con la libertad y autonomía de
las personas?
Es una cuestión de medidas proporcionales. Puede resumirse en esta
regla: A más autonomía de la persona (en el sentido de capacidad de
decidir y competencia personal), menos limitaciones se le pueden poner.
Un adulto capaz y consciente no puede recibir limitaciones, que serían
lógicas en una persona con deterioro cognitivo. Es muy importante
considerar los casos del consentimiento por representación (artículo 9
de la Ley 41/2002, de autonomía del Paciente).
6. ¿La autodeterminación prevalece sobre la salud? ¿En qué casos?
Prevalece siempre que estemos en presencia de una persona libre,
capaz, consciente y competente y nos ciñamos al terreno de la salud. Si
se trata de una persona sometida a una situación de sujeción especial
no prevalece su autodeterminación (un preso, por ejemplo). También
puede no ser respetada su autodeterminación si la decisión se inserta en
terrenos exteriores a la salud, como la hostelería y las lógicas
necesidades de reglas uniformes en el establecimiento. Un residente
que rechaza una dieta hiposódica que precisa por prescripción
facultativa, por ejemplo.
7. ¿Qué sucede si un mayor rechaza la intervención/ayuda de su
cuidador?
No puede darse una única respuesta. Depende de la persona del mayor
y de la situación en concreto. Un mayor, con ciertas condiciones de
autonomía, que sufre una caída y pide que le dejen levantarse sólo, no
es lo mismo que una persona demenciada que precisa una sujeción
puntual y la rechaza. Cabe invocar aquí la regla de la proporcionalidad
expresada en el punto 5 anterior.
8. ¿Cuál es la capacidad real de decisión de un usuario? ¿Dónde
están los límites?
Ha venido contestándose este esencial asunto en respuestas anteriores.
Los límites los marca su capacidad de entender y de decidir. Los
criterios cognitivo y valorativo
necesarios para poseer autonomía de criterio y de decisión. Una
persona tiene criterio cognitivo cuando es capaz de analizar y entender
la realidad que vive y posee criterio valorativo cuando es capaz de
sopesar la situación y tomar decisiones al respecto. Sólo poseyendo
ambas capacidades hay condiciones de autonomía.
9. ¿Qué dice la normativa acerca de las siguientes cuestiones?
a. Sujeciones físicas o farmacológicas.
Las sujeciones son un procedimiento que cuenta con indicaciones
pero también con contraindicaciones y legalmente sitúan a la
persona en un estado de privación o limitación de libertad con
consecuencias
jurídicas.
Deben
estar
precedidas
de
consentimiento, con carácter general y aplicarse conforme a
protocolos. Hay normativa específica, debiendo destacarse
positivamente el Decreto Foral 221/2011 de Navarra, así como el
Programa Desatar al Anciano y al Enfermo de Alzheimer.
b. Enfermos de Alzheimer.
La particularidad de estos enfermos es que su deterioro cognitivo
limita su autonomía decisoria en forma inversamente proporcional
lo primero a lo segundo. A más deterioro menos autonomía. Es
trascendental la forma evolutiva de esta enfermedad. Podemos
estar, en las fases iniciales, en presencia de una persona con
limitaciones, pero capaz. Más adelante, sin embargo, la misma
persona puede en determinados momentos ser incapaz de decidir
o estar, incluso, judicialmente incapacitada.
c. Uso de las barandillas: qué hacer,
Se trata, igual que en el caso de las sujeciones, de una limitación
física. Pueden producir efectos beneficiosos, usadas con criterio,
pero causar graves daños si se abusa de ellas o se utilizan sin
criterio en ocasiones en que no son convenientes. Del mismo
modo que las sujeciones suponen limitación de libertad a quienes
se aplican.
d. Caídas: implicaciones legales.
Pueden no originar responsabilidad en los cuidadores o en el
centro, según su imprevisibilidad e inevitabilidad. Es esencial
analizar la observancia de los protocolos y determinar si pudo
haber concurrido alguna desatención y particularmente la figura
de la “culpa in vigilando” que concurre cuando un residente sufre
un daño a causa de omisión de la vigilancia o atención que su
situación requería.
e. Tipos de ingresos: involuntario, tutela judicial, etc.
El ingreso de un residente puede ser con su voluntad (ingreso
voluntario) o sin ella y en este último caso, a su vez, puede tener la
condición de contravoluntario (en oposición a su voluntad) o avoluntario,
sin aprobación ni oposición al hecho del ingreso. El primer caso será el
de un ingreso aceptado e incluso promovido por el propio residente. Un
caso del segundo supuesto es el del ingreso forzoso y el tercer grupo
incluye a aquellas personas que no son conscientes de su realidad y a
causa, por ejemplo, del deterioro cognitivo se decide por ellos. El ingreso
involuntario forzoso se rige por lo establecido en la Ley de
Enjuiciamiento (artículo 763) y tiene en común con el internamiento
psiquiátrico involuntario su carácter forzoso, siendo su elemento
diferenciador el motivo, que en el caso psiquiátrico es recibir tratamiento
médico y en el supuesto de los residentes el recibir atenciones
residenciales. Es de destacar la fuerte corriente a obtener, siempre que
proceda, el consentimiento del residente y sólo en casos muy extremos
poder actuar sin o contra su voluntad. La intervención del ministerio
Fiscal como protector de este colectivo sensible es decisiva.
Las instituciones de la tutela, curatela o guarda son los instrumentos
que, bajo criterio judicial, sirven de instrumento de protección total o
parcial a aquellas personas que no pueden atender sus intereses por sí
mismas. En la resolución judicial se fija el alcance de esta protección y
las condiciones de la misma (artículos 215 y siguientes del Código Civil).
f. Menús servidos a los residentes. Hay centros residenciales
que no permiten a los familiares acompañar al residente
durante la comida o darle de comer. ¿Es legal?
Conviene considerar que lo que a primera vista puede parecer un
cuidado y una atención beneficiosa al residente, puede ser en realidad
un perjuicio para el mismo. Es preciso decir que la respuesta a la
pregunta planteada ha de ser muy circunstanciada y resolverse caso por
caso.
Dar de comer al familiar puede suponer un perjuicio para el desarrollo de
su autonomía personal, en algunos casos, y un motivo ocasional de
perturbación del orden normal de desarrollo del comedor en el centro.
Los contratos residenciales y los protocolos son decisivos aquí, para
arrojar algo de luz a este complejo asunto.
g. Derecho de los familiares a entrar en la residencia cualquier
día a cualquier hora. ¿Dónde están los límites?
Lo dicho en el párrafo último anterior es aquí aplicable. La actividad
ordinaria del centro no puede verse perturbada por unos familiares
sobreprotectores, aunque tampoco conviene considerar el centro como
un recinto sujeto a fuertes medidas. El equilibrio y la consideración
casuística determinarán la opción aceptable, con mayor acercamiento o
menor al régimen abierto. Habrá residentes que necesitarán más
atención de sus familiares que otros, ese es el criterio a atender y
teniendo siempre presente como objeto a proteger el funcionamiento
armónico del centro y la evitación de perturbaciones a todos por el
pretendido beneficio de unos pocos..
h. ¿Qué otras actividades pueden generar riesgos legales?
Cualquiera que pueda suponer un riesgo para el residente. Se pueden
señalar particularmente las caídas, el uso de las sujeciones, el
vagabundeo por el centro o el uso indebido de medicamentos.
10. ¿Qué es el consentimiento informado? ¿Cómo se aplica en las
residencias?
Se trata de la libre decisión de una persona, capaz y consciente, de
aceptar una acción sanitaria sobre la que ha sido informado
adecuadamente (artículo 8 de la Ley 41/2002, de Autonomía del
Paciente). Es el ejercicio de la autonomía y siempre es proporcional a la
capacidad de entender y decidir de la persona. En las residencias, por el
tipo de personas que allí hay, puede encontrarse muy relativizado en
función de la capacidad y competencia de quien tiene que tomar la
decisión. En determinadas personas y ocasiones deberá obtenerse el
consentimiento por representación (artículo 9 de la Ley mencionada),
bien solicitándolo expresamente para una acción concreta, o bien
obteniéndolo de forma más genérica con ocasión de una visita del
representante (cónyuge, hijo, hermano…)
11. ¿Qué sucede si el usuario no ha dejado voluntades escritas y
pierde autonomía a causa de, por ejemplo, de Alzheimer?
El deterioro cognitivo es causa, en lo clínico, de pérdida de capacidad
analítica y decisoria y en lo jurídico de la capacidad de tomar decisiones. Al
ser la enfermedad de Alzheimer una patología de proceso evolutivo
dependerá del momento en el que se encuentre el paciente, a efectos de si,
aún, podemos respetar su autonomía o ha llegado el momento de decidir
por él. Para determinadas acciones clínicas concretas es muy importante
saber si contamos con un documento de Instrucciones Previas (artículo 11
de la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente) en vigor, ya que de disponer
de dicho instrumento, válidamente otorgado, habrá de estarse al contenido
del mismo cuando llegue el momento de su aplicación.
12. ¿Cómo se gestionan las quejas y reclamaciones de los usuarios y
sus familias?
El primer paso es poner el motivo de disconformidad en conocimiento de la
Dirección del establecimiento y solicitar respuesta. De no recibirla, o no
estar conforme con la misma, se solicita la hoja de reclamación y el paso
siguiente es, si estamos en presencia de un establecimiento de naturaleza
pública, dirigir la queja a la Administración responsable en el espacio
autonómico correspondiente de Servicios Sociales, a la inspección con
competencias en dicha materia o a los órganos públicos de consumo. En el
caso de establecimientos privados habrá que tenerse en cuenta el
documento contractual suscrito y la posible demanda ante la jurisdicción
civil por eventual incumplimiento del mismo.
Reflexiones finales
El espacio de los centros sociosanitarios es enormemente complejo y
sugerente de preguntas como:

¿Cuándo no es necesaria la voluntad del residente para su ingreso?

¿Qué peculiariedades tienen la preservación de la privacidad y la intimidad
en los mayores?

¿Qué límites deben considerarse en el ejercicio de su autonomía?

¿Cuál es el correcto ámbito de la atención clínica y donde comienza el
abuso, en casos como las sujeciones, sondajes o la hidratación, por
ejemplo?

En el caso del deterioro cognitivo, ¿en qué preciso momento ha terminado
la capacidad de decidir de un residente y, por tanto, de respetar sus
decisiones?

Cuando las decisiones deban tomarse en representación del residente,
quién debe tomarlas y cómo?

Si los familiares discrepan sobre la decisión a adoptar, respecto del
residente ¿qué criterio debe prevalecer y cuál ha de ser la postura de los
responsables del centro?

¿Cuál debe ser el límite de complacencia a los familiares en su relación con
el residente, respecto de visitas, salidas o cuidados prestados a aquel?

¿Hasta dónde llega la capacidad de decidir de un residente, hacia los
responsables del centro, en lo que atañe a su atención y cuidados
(comidas, aseo, salidas…)
Quienes trabajan en el cuidado directo de los residentes, o tienen
responsabilidades médicas o directivas en estos establecimientos añadirían
muchas otras preguntas más, sugeridas por su diaria vivencia. Basten éstas
como cierre y motivo de reflexiones.