tratamiento de la demencia en el anciano

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Estefanía Arias. Ruth Aguado
Sº Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid
Introducción:
Demencia es un término genérico, que describe un síndrome adquirido plurietiológico,
caracterizado por un deterioro cognitivo progresivo y generalmente crónico (duración
de más de 6 meses), con afectación de varias funciones corticales, en ausencia de
alteración permanente del nivel de conciencia, que limita las actividades diarias del
paciente y en el que frecuentemente existen síntomas psicopatológicos.
La demencia puede ocurrir tanto en sujetos jóvenes como ancianos, aunque su
presentación es mucho más frecuente partir de los 65 años. En muchas ocasiones se
piensa que la pérdida de memoria forma parte del proceso normal del envejecimiento,
sin embargo la mayoría de las personas de edad avanzada no padecen demencia. Antes
solía hacerse una distinción en función de la edad, utilizando el término de demencia
senil en personas ancianas, y demencia presenil en los más jóvenes; hoy se considera
que esta distinción lejos de ayudar induce a malas interpretaciones.
La forma más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer y supone dos
tercios del total de demencias, sin embargo existen otros tipos de demencia entre los que
se encuentran la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia
frontotemporal y la asociada a la enfermedad de Parkinson.
Síntomas de la Enfermedad de Alzheimer
Los síntomas de la demencia se dividen en tres grandes grupos:
1. Síntomas cognitivos: Trastorno de memoria (incapacidad para aprender nueva
información o recordar información previamente aprendida); afasia (pérdida de la
capacidad para comprender palabras); apraxia (pérdida de la capacidad para realizar
tareas complejas que involucren coordinación muscular); agnosia (pérdida de la
capacidad para reconocer y usar objetos familiares) y disfunción ejecutiva (pérdida
de la capacidad para planear, organizar y ejecutar actividades normales).
2. Síntomas funcionales: secundarios a los déficits cognitivos. Causan una repercusión
significativa en las actividades ocupacionales y/o sociales del paciente y suponen un
declive respecto a un nivel de funcionamiento previo.
3. Síntomas psicológicos y conductuales: Conjunto de síntomas y signos relacionados
con trastornos de la percepción, del contenido del pensamiento, del humor o de la
conducta que frecuentemente ocurren en pacientes con demencia. La prevalencia de
cada uno de ellos dependerá de la fase de la demencia en la que nos encontremos.
Estos síntomas suelen producir un impacto mayor que los cognitivos ya que
disminuye la calidad de vida del paciente, es una de las principales causas de
sobrecarga en los cuidadores, producen un notable incremento de los costes
asistenciales, siendo todo ello determinante de institucionalización.
Tratamiento de los síntomas cognitivos
Desgraciadamente en este momento no existe un tratamiento curativo, por lo que hay
que tomar con mucha precaución la continua información proporcionada por los medios
de comunicación. Actualmente nuestro objetivo principal es retrasar la progresión de la
enfermedad. Los únicos fármacos que han demostrado una eficacia significativa en el
tratamiento de los síntomas cognitivos y que actúan de forma secundaria sobre los
síntomas
no
cognitivos
son
los
inhibidores
de
la
acetilcolinesterasa
y
antiglutamatérgicos.
1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa: En la EA existe un déficit de acetilcolina a
nivel cortical y en menor medida de otros neurotransmisores. Este déficit
colinérgico es el principal responsable de la pérdida de memoria. Son medicamentos
seguros y sencillos de utilizar, y su beneficio se extiende no sólo a los síntomas
cognitivos, sino también a los psicológicos y conductuales. Sólo deben
administrarse en estadío leve a moderado, no están aprobados para su uso en
estadíos avanzados; y el inicio del tratamiento debe ser realizado por un neurólogo,
geriatra o psiquiatra. Los efectos secundarios más frecuentes son a nivel
gastrointestinal en forma de naúseas, vómitos y diarrea. Las moléculas disponibles
actualmente en España son donepezilo, rivastigmina y galantamina; no existiendo
diferencias entre ellas en cuanto a eficacia. Donepezilo (Ariccpt), es un inhibidor
específico y reversible con vida media larga, lo que permite utilizar una dosis única
diaria nocturna. Dosis de inicio 5 mg/día y dosis final 10 mg/día. Rivastigmina
(Prometax, Exelon), es un inhibidor dual de la acetilcolinesterasa y
butirilcolinesterasa potente y lentamente reversible, que no tiene metabolismo
hepático con lo que no interfiere con otros fármacos que la utilizan. Dosis de inicio
3 mg/dia y dosis final 12 mg/día repartidas en 2 tomas. Galantamina (Reminyl),
inhibe de forma reversible la acetilcolinesterasa y modula el receptor de la
acetilcolina. Dosis de inicio 8 mg/día y dosis final 32 mg/día repartidas en 2 tomas,
aunque se ha comercializado recientemente la toma única diaria.
2. Antiglutamatérgicos: Una de las causas de neurotoxicidad es la sobreactividad del
glutamato como aminoácido excitatorio. La memantina ( Axura, Ebixa) es un
antagonista del receptor NMDA del glutamato que ha mostrado eficacia sobre
pacientes con EA en estadios moderadamente graves o graves. La dosis total es de
20 mg/día repartidos en 2 tomas.
Tratamiento de los síntomas no cognitivos
El primer paso en el tratamiento de las alteraciones conductuales es buscar una causa
reversible de la que dependan, y que pueda ser tratada sin necesidad sin la necesidad de
psicofármacos. Se pueden sugerir cuatro causas: 1.Yatrogénica: principalmente
reacciones
a
fármacos.2.
infecciosas.3.Exacerbación
Enfermedades
de
una
agudas
enfermedad
intercurrentes,
crónica
especialmente
preexistente.4.Otras
enfermedades psiquiátricas como la depresión.
Descartadas éstas y una vez clarificada la naturaleza primaria de los síntomas, su
tratamiento debería ser el resultado de la combinación de medidas farmacológicas y no
farmacológicas. La necesidad de instaurar tratamiento farmacológico para el manejo de
estos síntomas está en relación con el impacto que producen en el enfermo y en su
entorno y que si no se tratan de manera eficaz pueden contribuir a la institucionalización
prematura en residencia, notables costes financieros y disminución de la calida de vida
de la persona enferma y del cuidador. La utilización de fármacos debe realizarse de
manera documentada y secuencial, utilizando dosis bajas de inicio y realizando una
titulación lenta y prudente junto con una vigilancia estrecha sobre la aparición de
efectos secundarios.
Se deben plantear las siguientes preguntas: ¿Es un síntoma que responde al
tratamiento?, ¿Qué grupo de fármacos es el más adecuado para el tratamiento del
síntoma?, ¿Cuáles son los efectos secundarios potenciales y predecibles?, ¿Cuánto
tiempo debe mantenerse el tratamiento?
Entre los distintos grupos farmacológicos para el tratamiento estos síntomas se
encuentran :
1.Neurolépticos: Son fármacos que actúan en el sistema nervioso central consiguiendo
la disminución de o supresión de los síntomas psicóticos. La vía por la que consiguen su
eficacia es a través del bloqueo de receptores de dopamina, en especial los D2, en
mayor o menor intensidad. Podemos distinguir dentro de este grupo dos clases:
◦Tipicos : bloquean los receptores D2 de forma poco selectiva, antagonizando también
otros tipos de receptores, los que explican sus elevados efectos secundarios:
empeoramiento cognitivo( anticolinérgicos), sedación e hipotensión ( antihistamínicos),
extrapiramidales y endocrinos. Dentro de este tipo se encuentran el Haloperidol y
clorpromacina.
El
haloperidol
tiene
efectos
secundarios
fundamentalmente
extrapiramidales que aparecen con dosis no muy altas, marcha parkinsoniana,
bradicinesia, rigidez, temblor, acatisia y somnolencia. La clorpromacina no se aconseja
su uso por el importante efecto anticolinérgico ( sedante e hipotensor).
◦Atípicos: producen menos efectos secundarios debido a los receptores que bloquean.
Dentro de este grupo se encuentran la risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol,
ziprasidona. La rsiperidona es el único neuroléptico indicado en el tratamiento de los
trastornos de conducta y cuadros psicóticos en los pacientes con demencia. Se inicia
con dosis nocturna de 0.5 mg / día y se sube lentamente pudiendo llegar a una dosis
máxima de 2.5 mg/ día. En mayo del 2004 el Comité de Seguridad de Medicamento de
Uso
Humano
emitió
una
nota
informativa
del
riesgo
de
enfermedades
cerebrovasculares, por lo que su uso queda restringido para los episodios graves de
agresividad o psicosis que no responden a otras medidas y manteniéndolo el menor
tiempo posible. La Olanzapina se mostró también efectiva en el control de psicosis,
agitación y agresividad, aunque se ve un aumento del riesgo de accidente
cerebrovascular en pacientes con edad superior a 75 años , por lo que se debe evitar en
estos pacientes. Con respecto a la quetipina, aripiprazol, ziprasidona no están
autorizados para el tratamiento de los síntomas no cognitivos en pacientes con demencia
por lo que no deberían usarse en estos pacientes.
2. Ansiolíticos: El uso de benzodiazepinas puede ser útil en pacientes con demencia y
que presentan síntomas de ansiedad. Las Benzodiazepinas de vida media corta son las
más eficaces y de primera elección. Se deben utilizar durante un periodo de 4 a 6
semanas y se recomienda una suspensión gradual. Los efectos adversos más frecuentes
son la ataxia, somnolencia, amnesia , confusión y aumento del riesgo de caidas. Dentro
de las benzodiazepinas se consideran de elección el oxacepam y el loracepam.
3. Antidepresivos: Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por su
aceptable perfil de seguridad y por su eficacia clínica se consideran los fármacos de
elección en el tratamiento de la depresión en los pacientes con demencia. Debemos
tener presente la existencia de efecto anticolinérgico que poseen los antidepresivos
tricíclicos y que los hacen desaconsejables en pacientes con demencia. Especial
atención merece la trazodona, un antidepresivo con gran acción sedante, por lo que se
debe considerar en el tratamiento de de las alteraciones del sueño.
4. Antiepilépticos: Cada vez son más los datos aportados con relación a la eficacia de
estos fármacos en el tratamiento de este tipo de síntomas. La Carbamazepina y al Ácido
valproico son los más ampliamente estudiados, aunque la carbamazepina presenta
importantes efectos secundarios por lo que se limita más su uso. Nuevos fármacos como
la Gabapentina en estudios recientes muestran resultados favorables para el tratamiento
de estos síntomas.