Microburbujas de albúmina sonicada

ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE
Carmen Allué Martinez
Hospital General Universitario Gregorio Marañon
Servicio de Cardiología
Sección de Cardiología no invasiva
ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTRASTE.
La ecocardiografía es una técnica diagnóstica de gran utilidad en la valoración
de la estructura y función cardiacas. Como todas las técnicas tiene limitaciones. En
ocasiones la relación señal-ruido es baja, con transmisión deficiente del sonido o con
pérdida de señales de baja intensidad. Existen una serie de substancias conocidas como
ecopotenciadores o contrastes ecocardiográficos, que potencian la señal de los
ultrasonidos mejorando el rendimiento diagnóstico.
Por contraste ecocardiográfico se entiende cualquier substancia que se introduce
en el aparato circulatorio y modifica las características ecogénicas de la estructura
vascular u órgano en estudio. El efecto ecopotenciador es debido a la presencia en estas
substancias de partículas microscópicas (burbujas microscópicas) que dispersan la
energía en todas las direcciones, y producen un aumento de la intensidad de la señal
acústica en el flujo sanguíneo.
Gramiak y Shah describen por primera vez en 1968 el efecto de contraste
ecocardiográfico, obtenido tras inyectar en la raíz aórtica soluciones salinas.
Simultáneamente se comprueba que el efecto de contraste ecocardiográfico se podía
producir inyectando una gran cantidad de soluciones fisiológicas por vía venosa. El
método tuvo aplicación inmediata y se empezó a utilizar en la valoración de
cortocircuitos intracardiacos, regurgitaciones valvulares y en la validación de la
anatomía ecocardiográfica. Sin embargo la llegada de las técnicas Doppler color en la
década de los 80 relegó a un segundo plano este método diagnóstico.
La técnica presentaba limitaciones, así las microburbujas no pasaban el filtro
pulmonar, por lo que inyectadas por vía venosa no opacificaban las cavidades
izquierdas, y por otro lado las burbujas eran muy inestables, se destruían rápidamente y
el efecto ecocardiográfico duraba muy poco tiempo.
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CARACTERÍSTICAS DE LOS CONTRASTES.
El contraste ecocardiográfico ideal seria el que reuniera una serie de característica:
- Ser capaces de atravesar el filtro pulmonar, para que nos permita ver las cavidades
izquierdas.
- Deben de ser partículas de pequeño tamaño (4 – 10 micras), lo suficientemente
pequeñas para atravesar el capilar pulmonar.
- Deben de ser estables y por tanto con alto grado de persistencia en el torrente
sanguíneo.
- Deben de tener poder de generar ecos.
- No tienen que producir efectos secundarios.
TIPOS DE CONTRASTE
Son muchos los tipos de contraste que se han desarrollado y que actualmente
están en estudio. Desde un punto de vista práctico los podemos agrupar:
Burbujas de gas libre.
Fueron los primeros contrastes utilizados. Estas microburbujas no tienen pared
propia, por lo que la difusión del gas es rápida y el efecto del contraste muy limitado en
el tiempo. En condiciones normales no atraviesan el filtro pulmonar y tienen un tamaño
desigual. El efecto del contraste se produce por la inyección de la substancia a alta
velocidad en el torrente sanguíneo que origina microcavitaciones. De este tipo son el
suero salino, la dextrosa, la sangre.
Microburbujas de albúmina sonicada
Son microburbujas de gas sonicadas, con una cápsula de albúmina, de pequeño
tamaño que permite atravesar el capilar pulmonar.
ALBUNEX. Fue el primer agente de contraste que se aprobó en USA. Sin
embargo la ausencia de respuesta en un 30% de los pacientes debido a la falta de
estabilidad de la microesfera, hizo que se abandonase su utilización.
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OPTISON.
Es una suspensión
de microburbujas de un gas muy estable
(octafluoropropano) con una cápsula de albúmina. Son microesferas algo más pequeñas
que los glóbulos rojos y suficientemente estables para atravesar el filtro pulmonar y
llegar a la circulación sistémica.
Micropartículas en suspensión
Son micropartículas de galactosa estabilizadas con ácido palmítico con
propiedades ecogénicas. LEVOVIST es el contraste que primero se aceptó en Europa y
con el que probablemente se tenga más experiencia.
Líquidos con cambios de fase.
Son substancias que cambian de fase líquida a fase gaseosa, con un punto de
ebullición de aproximadamente 30ºC, de pequeño tamaño, muy ecogénicas y estables.
De este tipo es el ECHOGEN. Esta substancia a pesar del interés en su aplicación ha
sido actualmente abandonada.
APLICACIONES DE LOS CONTRASTES
Aplicaciones clásicas: Con contrastes de antigua generación, que no pasan el filtro
pulmonar se pueden utilizar básicamente en la detección de Foramen Oval permeable,
así como en el síndrome hepatopulmonar. En ambos casos, la aparición de contraste en
la aurícula izquierda debe considerarse patológico.
Potenciadores de señal Doppler
El Doppler es la técnica de elección para el estudio de los flujos intracavitarios.
En ocasiones su utilidad está limitada por la baja ecogenicidad de la sangre, reducción
de la señal a consecuencia de un flujo y una velocidad bajos o una distancia grande
entre la región de estudio y el transductor.
Las imágenes obtenidas con Doppler y un agente de contraste son más intensas y
por tanto resulta más sencilla su detección e interpretación.
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Son de gran utilidad en el estudio de la insuficiencia tricúspide, de la estenosis
aórtica, en la detección de cortocircuitos en aquellos casos que no se puede obtener una
buena señal acústica.
Es necesario mencionar que la potenciación de señal Doppler precisa de menores
requerimientos que la técnica bidimensional. No es imprescindible disponer de equipos
con segundo armónico o bombas de perfusión, y las dosis y concentración de contraste a
administrar son menores.
Mejoría en la detección de contornos endocárdicos
La aplicación de los ecopotenciadores es útil en aquellos casos en que haya
problemas de visualización del endocardio para valorar la motilidad segmentaria y
global, tanto en estudios basales como en ecocardiografía de estrés.
Perfusión miocárdica
En la actualidad existen muchos trabajos dirigidos al estudio de la perfusión
miocárdica con ecopotenciadores. Si se consigue hacer una evaluación no invasiva de la
perfusión miocárdica mediante ecocardiografía se habrá dado un paso definitivo en el
estudio del enfermo con cardiopatía isquémica, ya que se trata de una técnica barata,
que no contamina y con disponibilidad inmediata en el laboratorio de ecocardiografía.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Intracoronaria.
Aórtica.
Venosa.
En modelos experimentales animales, la inyección de contraste en la raíz aórtica
o en los troncos coronarios delimita un área del miocardio no perfundida “ausencia de
contraste” y que identifica la zona irrigada por la arteria en riesgo.
En la práctica clínica los contrastes son administrados por una vía venosa
periférica.
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MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
Los contrastes se administran por vía intravenosa. Será necesario disponer de
material para venopunción
- Guantes
- Povidona yodada
- Gasas estériles
- Llave de 3 pasos
- Cánula de calibre adecuado, mínimo 20G
- Mantener una vía permeable.
En cuanto a las formas de manipulación cada contraste tiene sus
particularidades.
Burbujas de aire libre como suero salino:
Cargar 8 cc de suero salino en una jeringa de 10cc y agitar enérgicamente
durante 30” aproximadamente, eliminar las burbujas macroscópicas de aire y realizar la
inyección lo más rápido posible.
Micropartículas en suspensión. (LEVOVIST, LEVOGRAF)
La suspensión debe prepararse inmediatamente antes de su uso. Una vez
preparada, agitar de forma vigorosa durante 10” y dejar reposar 2’ antes de inyectar. La
inyección se realiza en bolo a una velocidad aproximada de 1ml/sg a una concentración
de 400 mg/ml, o bien con infusión continua a la misma concentración, a una velocidad
de 2ml/ minuto, mediante un inyector que controla automáticamente la dosificación del
contraste, permitiendo realizar infusión continua o bolo indistintamente cuando se
quiere mantener durante más tiempo el contraste. La dosis utilizada es de 2.5 gr en los
estudios con técnica Doppler, y de 4gr para estudios de ventriculografía y de perfusión.
Debe evitarse el calentamiento de la suspensión, no mantenerlo durante mucho
tiempo en las manos y no ejercer una presión negativa al aspirar la suspensión para
evitar romper las burbujas. Es aconsejable inyectarlo en los 10’ inmediatos a su
preparación.
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Microburbujas de albúmina sonicadas. (OPTISON)
Viene preparado en suspensión en viales de 3 ml. La dosis recomendada es de
o.5 a 3 ml por paciente, aunque puede administrarse hasta un total de 8.7 ml.
Debe almacenarse en frigorífico entre 2 y 8 ºC; puede permanecer a temperatura
ambiente 24 horas antes de su administración. Al estar en reposo presente una capa
blanca de microesferas en la parte superior del vial, separado de la fase líquida, que
requiere resuspensión antes de utilizarlo, para lo que debemos:
-
esperar que el vial alcance la temperatura ambiente.
-
Invertir y girar suavemente durante unos segundos hasta conseguir la resuspensión
completa (suspensión blanca, opaca y uniforme)
-
Extraer cuidadosamente con una jeringa sin ejercer presión negativa con el objeto
de no destruir las burbujas.
-
Inyección en bolo a una velocidad aproximada de 1 ml/sg
-
Lavado de la vía con 2-3 ml de suero salino.
EFECTOS SECUNDARIOS
En cuanto a las posibles reacciones adversas asociadas a los ecopotenciadores no
se han observado efectos adversos relevantes.
Un estudio de 199 pacientes cardiológicos a los que se administró dosis máxima
de OPTISON (8.7 ml) reflejaba los siguientes resultados:
Reacción adversa
OPTISON (n=199)
Gusto alterado
2,5%
Dolor de cabeza
2,0%
Sensación de calor
2,0%
Disnea
1,0%
Eosinofilia
0,5%
Dolor torácico*
0,5%
Proporción de pacientes
6,5%
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* 1 paciente con historia de 10 años de enfermedad coronaria conocida, con
episodios frecuentes de dolor torácico
En total se registraron reacciones adversas en el 6.5% de los pacientes, de los
cuales la alteración transitoria del gusto (2.5%), cefalea y sensación de calor (2%)
fueron los más comunes. Estas reacciones desaparecieron a las 48 horas.
Los contrastes con partículas de galactosa están contraindicados en pacientes
con galactosemia, patología muy poco frecuente.
En nuestra experiencia, utilizando las dosis diagnósticas antes mencionadas, en
900 estudios a los que se administró ecopotenciadores en los 2 últimos años, no se han
observado reacciones adversas.
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BIBLIOGRAFIA
1. Gramiak R, Shah PM. Echocardiogrphy of de aortic root. Invest Radiol 1968;
3: 356G
2. Garcia Fernadez M.A., Zamorano J.L. Práctica de la ecocardiografía de contraste,
ENE edit,1999
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