A la determinación del riesgo, en el año 1991 hicimos

Pediatría II Clase del Dr Lagrutta 2/10/2006
Degrabado por Karla F.
Apoyo Nutricional
A la determinación del riesgo, en el año 1991 hicimos el primer estudio en el HDN con
el objetivo de determinar cuantos de los ptes q ingresaban al hospital tenían riesgo
nutricional, conocíamos q a nivel de la literatura universal la determinación del riesgo o el
primer parámetro antropométrico para determinar riesgo, era el índice P/T q evalúa la
malnutrición aguda. Y si estábamos evaluando a una institución hospitalaria se suponía q
le estábamos haciendo índice P/T a ptes q llegaban con una patología de base, ésta
debería provocar una descompensación, una perdida de peso y esta perdida de peso
podía provocar en ese pte una alteración en la relación nutrición y patología, ya sea una
patología gastrointestinal, respiratoria, etc. La literatura nos informaba q con 10% de
pérdida de peso sobre lo normal ya se instauraba un riesgo nutricional, y la literatura
decía q en todo pte en riesgo nutricional es susceptible de q se le brinde un apoyo
nutricional q evite esa descompensación
¿Qué nos encontramos nosotros? Nos encontramos con un dato q se volvió a repetir en
1994 y se volvió a repetir en el 2000: El 35% de los ptes q llegaban a la institución,
llegaban descompensados, si uno hace un alto en este porcentaje y busca los valores en
población para P/T , nosotros encontrábamos q la única población q se le había hecho un
estudio en su ambiente o sea individuos sanos en sus comunidades en peso para la talla
era en pob de menos de 5 años y el resultado era q el 1,4% de los ptes de la comunidad
se encontraban a la izq de la -2 desviación estándar y esto es reiterativo tanto en
encuestas de niveles de vida q se efectúo en el 95, como en la q se efectuó en el 2003,
entonces nosotros pensábamos q íbamos a encontrar algo un poquito aumentado porq
estos no son ptes sanos, son ptes q vienen enfermos. Nunca pensamos q un 35% iban a
tener descompensación de algún tipo o sea P/T menos del 90%.
Los ptes q llegaban a la sala eran 400, este estudio nunca contempló quemados, ni
cuidados intensivos, ni cuidados intermedios, ni recobro; estos eran ptes q llegaban a las
salas (Medicina 1 a medicina 6).
Entonces las patologías más mínimas estaban
resultando con un 35% de descompensación; no estábamos evaluando quemados, ni
sépticos, ni meningitis bacteriana, ni politraumatizados, ni cirugía. Estábamos evaluando
nutrición y diarrea, nutrición y asma bronquiolitis, nutrición y hematococos, es decir
nutrición e infecciones eso sí, pero no infecciones q te causaran un shock séptico y te
llevaran a la UCI.
Y si uds calculan 35% de 40, estamos habalndo q en 2 meses llegaban 140 sujetos
susceptibles de recibir apoyo nutricional, hablemos claro, en 1995 no se tenían claras
esas patologías, no se tenía claro q era un nutriólogo, solo se tenían 2 nutricionistas para
todo el hospital (incluyendo sala de quemados, etc) .
Si uds ven las normas ahora hay unas clasificaciones:
-Pte en riesgo nutricional: q se define P/T entre 80-90% . Susceptible a vigilancia
nutricional
-Pte con compromiso nutricional: q se define P/T menos de 80%. Susceptible de apoyo
nutricional . Estos representan el 7% de 400, o sea 14 ptes por mes, y así sería mas fácil
para los administradores cuajar la idea de q con este número ya no se necesitaría tantas
sondas, ni fórmulas.
Con el pasar de los años el nos dimos cuenta q el hospital había crecido en el concepto
nutricional así q pensamos q en la pesquiza del pte con compromiso nutricional severo no
debíamos quedarnos solamente con el P/T como indicador antropométrico y abordamos
la literatura nuevamente y acogimos otras estructuras clínicas y bioquímicas.
Hoy 2006 , a raíz de los estudios del 2000 y del 2002, podemos decir en el HDN: “Es
un pte q tiene compromiso nutricional severo, y es un pte susceptible de q le
entreguemos apoyo nutricional”, a los ptes q tengan por lo menos 3 de las 4 ó 5
situaciones q les voy a mencionar:
1. P/T por debajo del 80% de la media
2. Que halla tenido una pérdida de peso aguda q represente un 10% de su peso,
durante la última semana
***Estos dos parámetros yo digo q van juntos, es decir uds usan el P/T, pero hay
sujetos eutróficos con sobrepeso q uds no pueden estar esperando a q el P/T llegue al
80% .
3. Historia de ayuno. Si el individuo es un eutrófico y tiene 5 ó más días de ayuno
nos preocupamos, o si el individuo no es eutrófico y tiene 3 ó más días de ayuno.
Recueden q en pediatría el ayuno no es necesariamente el no comer (los
internistas, cirujanos, etc; hablan de semi-ayuno), porq si un individuo esta en
amplio crecimiento y necesita 100 cal por kg al día: 50 son para el metabolismo
basal (“semi-ayuno”) ¿cuánto va a crecer este niño? Con 50 cal por kg el niño no
crece! Por lo, tanto se deteriora. Porq para no crecer necesita la energía de
mantenimiento (la energía de manteniendo esta entre 70-80 cal por kg) y si tú a
un niño le ofreces 70-80 cal por kg tampoco le estas ofreciendo calorías para
crecer. Entonces si un individuo no tolera 70% ó más de su potencial de ingesta
mínima es un pte en pediatría q se gana otra moneda de riesgo nutricional.
En cuanto al parámetro bioquímico nos hemos tenido q satisfacer con la albúmina,
sabiendo q la vida media de la albúmina de 7 días, no estamos utilizando el mejor
evaluador de proteína visceral , como evaluador de prot visceral deberíamos usar:
*el retinol unido a proteína (vida ½ =12 hrs). Ëste sería el ideal pero tiende a ser algo
costoso y requiere de un chip especial
*la pre-albúmina (vida 1/20 3 días), esta viene en kits donde hay otros componentes y
esto abarataría los costos y la tendencia nuestra o idea es llegar a evaluar pre-albúmina.
En este momento estamos evaluando albúmina y un valor por debajo de 3,5 a 3,1 g/dl
nos hablan de riesgo y un valor de 3 g/dl o menos nos habla de compromiso nutricional
severo.
En otras palabras hoy en día construimos el riesgo nutricional y no nos apoyamos
exclusivamente en el peso talla , hablamos de P/T, de pérdida aguda de peso, de ingesta
reciente, de albúmina y hablamos de la patología de fondo.
4. Patología de fondo: un quemado con mas del 20% de superficie corporal quemada
de 2do y 3er grado, un shock séptico, una diarrea en shock hipovolémico; son
ejems de patologías en las q ud no tiene q ir a calcular desde cuando no come, ni
cuanto es su P/T, ni como es su pre-albúmina, porq tener alguna de estas
patologías hacen inmediatamente merecedor al individuo q las padece de un
compromiso nutricional severo.
Si el individuo tiene 3 de las 4 q acabo de mencionar o en solo tiene la patología de
fondo, este individuo es susceptible de recibir apoyo nutricional.
Hagamos de cuenta que ya hicimos el dx y ya sabemos q necesita apoyo nutricional ,
debo saber como le voy a dar el apoyo: oral, enteral (por sonda), parenteral, o mixto.
*Debo preguntarme cosas como ¿Usa la boca?
Ejm: Un sujeto con mediastinitos, pero esta mediastinits es causada por una espina de
pescado q perforó el esófago y causó la infección. Este individuo ¿puede usar la boca?
Fácilmente este individuo nos ha contestado q no puede usar apoyo oral
Ejm: Niño q ingiere kerosene, lo llevan al hospital esperan 24 hrs para q se enfríe, le
hecen una endoscopía y tiene una quemadura de 2do-3er grado en el 1/3 medio del
esófago. ¿puede comer por boca? No
Ejm: Pte oncópata q está con quimioterapia: q está con vómitos, levemente
deshidratado. ¿Puede comer por boca? Sí. Pero probablemente no tolere por boca el
100% de los requerimientos.
*Debo preguntarme otra cosa q es sobre la viabilidad del sistema gastrointestinal: q abre
la decisión si va por enteral o va por parenteral, o si vas por oral-enteral o te vas por
parenteral.
Pongamos los mismos ejems anteriores ( el de la mediastinitis, el del kerosene y el
oncópata),
¿el SGI está viable?
Para efectos de absorción GI la participación q tiene el esófago en la absorción es nula.
O sea q si le coloco una sonda en el estómago podría usar el SGI.
Otro ejm: un chico con una invaginación intestinal, q se necrosa, q pasa tiempo en llegar
al hospital, y q por culpa de esto hay q resecarle 30-40cm de ìleon, y en la resección se
lleva la válvula ileocecal. Este individuo no tiene un SGI 100% viable, y va a predominar
en él durante los primeros días una nutrición parenteral, ya en estos sujetos no se les
deja en NxB, siempre le ponemos un goteo, y este goteo q uno calcula de 1-5 ml/Kg/hra
y q va a dar por sonda nasogastrica para q el goteo llegue al estómago y/o duodeno.
Este goteo lento (de 1-5ml/kg/hra) no es un goteo nutricional, es un goteo estimulador,
a esto se le ha llamado alimentación enteral precoz y tiene como objetivo mantener
despiertas las hormonas GI (la q me interesa es la GASTRINA, q es la hormona trófica
por excelencia), si uds no mantienen vivas estas horm entonces no mantendrán un
adecuado tropismo del SGI . Entonces ese concepto de nutrición parenteral total no
existe.
Aunque en los libros encontramos montones de indicaciones para la nutrición enteral y
parenteral, afortunadamente la verdadera indicación la va a dar el sentido común, por
ejm en el oncópata, le calculo lo q ha comido de 7am a 7 pm y le calculo lo q no ha
comido sobre los requerimientos y se los voy a pasar en una fórmula por sonda y así le
completo sus requerimientos.
Bueno ya sabemos como le voy a dar el apoyo nutricional, ahora el siguiente paso es
cuanto le voy a dar de apoyo nutricional. (o sea requerimiento nutricional)
En pediatría estamos acostumbrados a calcular requerimiento nutricional sobre
necesidades básicas. El famoso 100 cal/kg, 90 cal/kg, etc. Parte de los supuestos de q
simplemente yo estoy llenando tu metabolismo basal, tu actividad física y tu velocidad de
crecimiento. Por ejm si nosotros nos queremos calcular el requerimiento mínimo de
cualquiera de nosotros, utilizamos la fórmula de Lacoms???, q dice:
Requerimiento energético= Metabolismo basal x Factor de actividad
¿Y como calculamos el Metaboklismo basal? Buscamos la ecuación de la OMS y hacer las
transformaciones en esa ecuación OMS; hay constantes q no se la van a aprender de
memoria si no q la tienen q leer porq van a depender del sexo y de la edad
¿Y el factor de actividad? Va a ser en tres grados: actividad ligera, moderada o pesada. Y
este factor tbn va a depender del sexo y la edad.
Actividad ligera: es la hacemos todos nosotros, por ejm ser profesor
Actividad moderada: es cualquiera de nosotros q queremos hacer algo de actividad
física y tomamos una hora del día para hacer ejercicios
Actividad pesada: es la q hace un obrero de la construcción
Si estamos en pediatría este mismo cálculo se hace:
Req energético=Metabolismo basal x Factor de act x Factor de crecimiento
Pero ya nos hicieron la vida más fácil y nos dicen 90 cal/kg para los preescolares, pero
esta cantidad ya incluye metabolismo basal, factor de actividad y factor de crecimiento.
Entonces nos hemos acostumbrado a hacer cálculos sin pensar en los componentes de
ese requerimiento.
Por eso estamos con el problema q cuando estamos ante una patología nos olvidamos q
el cálculo es así:
Req enrgético=Metab basal x Fact de act x Fact de crec x Fact de trauma/ enfermedad
Ejems de factores de trauma o enf:
*Neumopatías --------------- 1, 3 (nada despreciable ya q este factor trauma puede
aumentar en un 30% el metab basal de una persona)
*Cardiopatías------------------lo mismo q lo anterior
*Ciertos tumores sólidos----1,5 (aumentan el metab basal de la persona en un 50%)
Todo esto no quiere decir q si el req energético me da por ejm 3000 cal, no se los voy a
dar de una sola, primero suplo al menos su energía de mantenimiento y voy a ir
aumentando día a día hasta llegar al tope. En pediatría se recomienda q se aumente día
a día de acuerdo a la evolución de 10 a 20 cal/kg/día.
Ahora vamos a estudiar ciertas características del enteral y del parenteral, q es
convenientes q uds estudiantes y futuros médicos generales sepan, porq es bueno q
tengan una cultura de fórmulas:
Fórmulas enterales (las q encontramos comunmente en el mercado): se clasifican de
acuerdo a los componentes de sus macronutrientes :
*Fórmulas poliméricas: Sus tres macronutrientes lo tiene de forma compleja. O sea
sus carbohidratos los tiene en forma de disacáridos, sus proteínas estan en forma de
péptidos mayores y sus grasas las tienen tanto saturadas como insaturadas, tiene TG de
cadena larga y TG de cadena media. Ejm: leche de pecho, leche de vaca, todas las
fórmulas adaptadas q vienen de la leche de vaca y q sirven para el primer año de vida,
glucerna?? (leche para diabéticos), fórmulas de soya, fórmulas sin lactosa (no tienen
lactosa pero tienen sacarosa, q es un disacárido).
Salvo q haya TGI no viable, nosotros vamos a usar fórmulas poliméricas
*Fórmula elemental o semi-elemental:
Tienen los macronutrientes en forma
elemental. Si tiene 1 o si tienen 2 será semi-elemental. Si tienen 3 se llamará elemental.
Ësta fórmula tienen monosacáridos, hidrolizados de proteínas y solamente tienen TG de
cadena media
*Fórmulas modulares: tienen un módulo, solamente tienen carbohidratos, o solamente
es proteíca, o solamente es grasa. La única especificidad es q esté en forma elemental,
o sea q sea monosacárido, o hidrolizado de proteína, o q sea TG de cadena media.
El otro punto importante de la alimentación enteral es saber si va a ser por sonda o por
ostomía (abrir un agujero). La pregunta q me debo hacer es ¿Qué tiempo le voy a pasar
alimentación enteral?
*6 semanas o más------ ostomía
*menos de 6 semanas—sonda
Después q decido q va a ser por sonda, debo decidir si la paso nasogástrica o la paso
nasoduodenal (o sea traspaso o no el ligamento de Treitz).
*Si pienso q el chico tiene mucha tendencia a broncoaspirar o q tiene algo de reflujo,
mejor elijo nasoduodenal .
Lo mismo pasa en las ostomías, me pregunto si tiende a broncoaspirar o al reflujo para
decidir si le voy a hacer una gastrostomía, duodenostomía o yeyunostomía..