ADOLESCENCIA Y ALIMENTACIÓN: LA EXTRAÑA PAREJA Juanpere Magrané, Misericordia. Psiquiatra. Unida Polivalente Amposta. Fundación Pere Mata Terres de l’Ebre. INTRODUCCION Una de las necesidades primarias fundamentales que el género humano ha tenido que satisfacer para sobrevivir es la de la alimentación. Desde la antigüedad se ha descrito situaciones en que se produce una alteración de la conducta relacionada con la ingesta, es decir una alteración en la conducta alimentaria. En ocasiones las comidas pierden todo propósito nutritivo (llegando a poner en peligro los requerimientos vitales) o placentero. En los espejos aparece una imagen distorsionada de la propia figura y se persigue un peso mínimo. La salud en la adolescencia queda enmarcada en un proceso de crecimiento y maduración. Este proceso coexiste con la tarea interna de “re-conocer” su propio cuerpo integrando en el esquema corporal su nueva autoimagen. La adolescencia y la juventud son etapas de la vida con gran vulnerabilidad a la aparición de trastornos psicológicos y en la actualidad una de las patologías emergentes en esta etapa del desarrollo son los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Las referencias al hambre autoinducida datan de los tiempos bíblicos. Santa Catalina de Siena en el siglo XIV renunciaba a los placeres del mundo mediante el ayuno. Richard Morton (s.XVII) en Phthisiologia describe dos casos de consunción nerviosa (primera descripción clínica de Anorexia Nerviosa). En 1873 Lassègue (Paris) y en 1874 Gull (Londres) consideran a la histeria como causa denominándola anorexia histérica y apepsia histérica respectivamente. La primeros casos de Bulimia Nerviosa aparecieron el la Alemania de los años 30, a pesar de todo no fue definida hasta 1979 por Russell. Así pues, hasta hace solamente unas décadas los TCA eran unos trastornos poco conocidos. La prevalencia de los TCA no es la misma en todas las sociedades. M. Nasser repasa diferentes estudios epidemilógicos llevados a cabo en Latinoamérica, India, Sudán, Egipto y Malasia; observa que este tipo de trastornos no aparecen en estos países. También son muy raros en la población negra de África y en la población china que vive en el Lejano Oriente. Pero cuando se analiza la prevalencia de estos en población originaria de Asia o África que ha emigrado y se ha establecido en el mundo llamado occidental, aumenta rápidamente. Los TCA son trastornos multidimensionales en los que interactúan factores fisiológicos o biológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales. Así pues vamos a intentar abordar los factores de riesgo que intervienen en estos trastornos, pero en este abordaje el concepto de riesgo se identifica prácticamente con el de causa, en la medida en que ninguno de ellos es causa necesaria y suficiente para el desarrollo del trastorno. Es decir, cada trastorno de la conducta alimentaria en cada persona, implica en un momento determinado la coincidencia en el tiempo de una serie de factores que según la patología predominaran unos u otros.. CLASIFICACIÓN DE LOS TCA En la clasificación internacional de enfermedades mentales DSM-IV-TR los TCA incluyen: Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa Trastorno por Atracón (categoría en proceso de investigación) La obesidad simple está incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) como una enfermedad médica y no un trastorno psiquiátrico. Pero la continua evolución de los componentes conductuales de la sociedad respecto a la ingesta alimentaria y los cánones estéticos ha provocado la eclosión de otros complejos sindrómicos actualmente en proceso de análisis y descripción: Vigorexia Ortorexia Síndrome del comedor nocturno Síndrome del gourmet Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la Anorexia Nerviosa (DSM-IV-TR) ANOREXIA NERVIOSA A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (ej. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, ej. con la administración de estrógenos.) Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la Bulimia Nerviosa (DSM-IV-TR ) BULIMIA NERVIOSA A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (ej. en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (ej. sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso EPIDEMIOLOGIA En el mundo occidental, en la actualidad, la prevalencia de los TCA, en la franja de población de mayor riesgo, es decir, en la mujeres de entre 14 y 25 años, se sitúa en la anorexia entre el 0,5 y el 1 %, en la bulimia la cifra alcanzada es casi el doble. En relación al sexo se sitúa la proporción de 10 chicas por cada chico. ETIOPATOGENIA Entre los factores de riesgo más importantes para los TCA se hallarían la presión cultural que establece como paradigma del éxito a la delgadez, la baja autoestima y el miedo a ser rechazados, estados emocionales alterados con presencia generalmente de ansiedad o depresión, estrés interpersonal con escasa habilidad en la resolución de problemas, hábitos de alimentación y control de peso pobres y pensamientos desadaptados sobre nutrición, peso y apariencia física. De forma exhaustiva se ha establecido una clasificación de estos factores de riesgo para Anorexia en tres categorías (Toro J,Vilardel JE): FACTORES PREDISPONENTES Factores genéticos Edad (13-20ª a) Sexo femenino Trastorno afectivo Introversión/inestabilidad Obesidad Nivel social medio-alto Familiares con trastorno afectivo Familiares con adicciones Familiares con trastorno de la ingesta Obesidad materna Valores estéticos dominantes FACTORES PRECITANTES Cambios corporales en el adolescente Separación y pérdidas Rupturas conyugales de los padres Contactos sexuales Incremento rápido de peso Críticas respecto al cuerpo Enfermedad adelgazante Traumatismo desfigurador Incremento de la actividad física Acontecimientos vitales FACTORES DE MANTENIMIENTO Consecuencia de la inanición Interacciones familiares Aislamiento social Cogniciones “anoréxicas” Actividad física excesiva Yatrogenia En el caso de la Bulimia se establecen los siguientes factores de riesgo FACTORES DE RIESGO EN BULIMIA NERVIOSA (Chinchilla, 1995) Mujer de unos 20 años, blanca Con baja autoestima Con insatisfacción de su imagen corporal Con algún trastorno de personalidad Con posible historia de depresiones Que ha realizado dietas crónicas Nivel socioeconómico generalmente medio-alto Historia familiar de desórdenes alimentarios, depresivos y comunicación dinámica inadecuada o conflictiva Patología personal de obesidad, depresiones, abuso de sustancias Peso estable a un nivel deseado normal o ligeramente menor Preocupación narcisista por su corporalidad Tipo de trabajo medio, o escolares de grado medio o universitario, responsables en los mismos Buen aspecto y vestimenta, atractivas para los hombres y para ellas Generalmente solteras, pero pueden ser casadas con o sin hijos Familias interesadas en la apariencia y relaciones humanas estilizadas Padres que suelen estar acomplejados y absorbidos por sus ocupaciones, distantes en el trato emocional. Suelen ser los que mejor funcionan en la familia Madres, educadoras, refinadas, brillantes, menos ausentes o con obligaciones no tan intensas, preocupadas por el control de los hijos, limitadas en afectos hacia los mismos o con cierto protocolo Otros Así pues, nos centraremos en la anorexia, aunque lo que abordaremos respecto a factores de riesgo es prácticamente igual para la bulimia, después pero, las manifestaciones clínicas son diferentes. Intentar discernir cuando las conductas para adelgazar que presentan los adolescentes constituyen un cuadro de anorexia y cuando no, pasa por entender que para que exista anorexia, estas conductas deben tener una eficacia altísima y llegar a la malnutrición. Intentaremos determinar cuales son los círculos viciosos en que se mueve la adolescente anoréxica. PREVENCION El conocimiento de los factores etiopatogénicos puede facilitar el diseño de programas de prevención primaria así como mejorar la detección precoz (hay estudios que indican que el período crítico en los TCA oscila entre 1 y 4 años). Si somos capaces de hacer una abstracción para comprender todo lo que sucede durante la etapa de la adolescencia y juventud podremos intuir que las posibilidades de prevención son muy amplias y efectivas. Nos hace falta conocer lo que representa la salud integral de la adolescencia, las situaciones de riesgo con que se encuentra, y los factores de protección que conviene incrementar. A partir de aquí, se tratará de desarrollar políticas que faciliten el incremento de los factores protectores, que permitan el acceso fácil de adolescentes y jóvenes a los servicios de salud y que fomenten la formación de aquellos profesionales que quieren dedicar su trabajo a esta tarea preventiva, desde la propia acción o desde la formación de agentes de salud entre las propias filas de jóvenes y adolescentes. FACTORES DE PROTECCIÓN EN LA ADOLESCENCIA 1.-CARACTERÍSTICAS PERSONALES a. Autoestima b. Autonomía c. Orientación social (no-individualismo) 2.- CARACTERÍSTICAS FAMILIARES a. Cohesión b. Calidez c. Nivel bajo de discordia 3.- SISTEMAS DE APOYO SOCIAL a. Estímulos adecuados b. Reconocimiento de los intentos apropiados de adaptación, ya sea por parte del sistema escolar, instituciones, etc. La prevención primaria tiene como objetivo reducir o eliminar los factores que incrementan la probabilidad que se produzca el trastorno al tiempo que aumenta las capacidades personales y el apoyo del entorno, lo que a su vez también disminuye las posibilidades de que ocurra dicho trastorno (Albee y Gullota). Desde una perspectiva centrada en la actualidad se nos plantean muchos interrogantes. ¿Cómo se realizan las campañas de intervención?, ¿entra dentro de lo razonable que se planteen abordajes explicativos de los TCA realizados por modelos? O incluso que se facilite información de los métodos utilizados para adelgazar por personajes públicos durante el período en que se manifestó su enfermedad. Podríamos establecer diversos niveles en los que se valoraría la utilización de estrategias y programas de prevención primaria: a) ámbito escolar, b) en atención primaria de salud, c)industria farmacéutica, d) en el ámbito del deporte, e)medios de comunicación , d) TIC. Es importante señalar el papel que en el desarrollo de estos trastornos puede desempeñar la educación nutricional (no sólo información), en forma de talleres en el ámbito escolar y en el ámbito del deporte, las actitudes proactivas a nivel sanitario (atención primaria de salud, oficinas de farmacia), el consenso de abordajes de estos aspectos en los medios de comunicación y por supuesto el gran reto de nuestro tiempo las nuevas tecnologías de información y comunicación.