Diagnóstico y tratamiento de patología esofágica en

Diagnóstico y tratamiento de patología esofágica en perros producida
por huesos. Revisión y casos clínicos
A.J. FLORES, M.E. LUENGO, J.A. GUTIERREZ *
*Servicio de videoendoscopia. Hospital Centro Policlínico Veterinario. Málaga.
INTRODUCCIÓN
La ingestión de cuerpos extraños es muy frecuente en el perro, pudiendo provocar patología en
cualquier tramo del aparato digestivo.
Dentro de las muchas clases de cuerpos extraños que un perro puede ingerir, los distintos tipos de
huesos ocupan un destacado lugar, sobre todo porque potencialmente pueden producir y de ello
producen patología esofágica por obstrucción intraluminal.
La consulta por patología esofágica motivada por la existencia de un hueso, u otro cuerpo extraño,
suele darse dentro del horario normal, como una visita programada por síntomas digestivos
inespecíficos o bien puede ser un caso referido por un compañero ya diagnosticado por radiografía y
que lo remite directamente para tratamiento endoscópico. Pero no es infrecuente que se nos
presente como urgencia un perro con claros síntomas de ahogo.
Este artículo sólo pretende dar una panorámica del tema a modo de revisión general e ilustrarlo con
algunos ejemplos e imágenes de los muchos casos que por este motivo hemos atendido en el
Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga.
El perro, por sus hábitos alimenticios, suele desgarrar el material y deglutirlo en trozos relativamente
grandes. Afortunadamente la naturaleza ha preparado el esófago del perro para que pueda
distenderse considerablemente y es por ello por lo que existen menos casos de obstrucción
esofágica intraluminal de lo que sería de esperar dado las costumbres basureras de muchos de
nuestros pacientes caninos.
Aunque es cierto que, en dependencia del tipo y tamaño del hueso y del tamaño del perro, en
muchas ocasiones la ingestión de huesos pasa totalmente desapercibida, sin producir ninguna
alteración orgánica, en la mayoría de las ocasiones sí existe patología con síntomas más o menos
aparentes, llegando en ciertos casos a provocar complicaciones que pueden dejar secuelas
permanentes o incluso terminar en muerte.
Así pues el hecho de que sea frecuente no implica que no sea importante y como en toda patología,
mientras antes sea diagnosticada más posibilidad tendrá de ser tratado correctamente.
VALORACIÓN
La anamnesis es muy importante. Habrá que preguntar al propietario del perro sobre el tipo de
hueso, el tamaño y la forma. No es lo mismo un hueso de ala de pollo o de chuleta de cordero que
un trozo de costilla de cerdo o un trozo de fémur de ternera, por poner unos ejemplos. Con relación
al tamaño es más lógico suponer que perros pequeños tienen potencialmente más riesgo de
afectarse, y de hecho en estudios de revisión y estadísticos, tanto propios como de otros autores,
perros de menos de 10 kg de p.v. se afectan más que los perros grandes, aunque el rango, en
nuestra experiencia, se sitúa entre los 2 y 60 Kg
Si el hueso es de superficie más o menos lisa solo producirá obstrucción si es demasiado grande, si
no existe suficiente lubrificación, o si el perro sufre con anterioridad otra patología esofágica como un
megaesófago o una estenosis. Con respecto al carácter de anfractuosidad, esto es lo que condiciona
que los huesos con bordes agudos o con puntas se retengan, se enclaven y hasta se claven
profundamente en la mucosa esofágica. Ello suele ocurrir en cualquiera de las zonas del esófago de
mínima distensibilidad o de estrechamiento fisiológico: tránsito faríngeo-esofágico, transición de
esófago cervical a esófago torácico, sobre la base del corazón, o en la región hiatal diafragmática o
precardial.
El sexo, la raza y la edad son parámetros indiferentes. En cualquier caso, ésta es una patología
común que afecta tanto a machos como a hembras, de cualquier raza y de cualquier edad. A priori,
se podría pensar que los cachorros son más propensos a esta patología que los perros adultos, tanto
por su inexperiencia y hábitos de juego como por la extrapolación que hagamos de la medicina
humana, donde esta patología supone una alta incidencia en niños (no de huesos en si, pero si de
monedas, etc.) y escasa en personas adultas; sin embargo el rango de edad de perros afectados por
cuerpos extraños esofágicos oscila entre 3 meses y 14 años, por lo que este parámetro no tiene
importancia.
El tiempo entre la deglución del hueso y la llegada a la consulta, o si lo preferimos, el tiempo
transcurrido entre la sospecha de haberse tragado el hueso y la aparición de los primeros síntomas
es extremadamente variable, pues los síntomas dependen, además de la localización, del tamaño,
de la forma y de la consistencia del hueso, del tiempo de permanencia en el esófago. Suelen
aparecer después de la ingesta y el síntoma predominante es la disfagia, bien sólo a sólidos o bien
tanto a líquidos como a sólidos, y la clínica varía desde un simple carraspeo con o sin arcadas, hasta
sialorrea, regurgitación, vómitos, inapetencia y anorexia. El bolo retenido estimula la peristalsis
secundaria y puede llegar a producir esofagitis ulcerativa necrótica y en casos extremos perforación
con sintomatología respiratoria y sistémica.
El tiempo transcurrido desde la última comida, el tipo de alimento y la cantidad ingerida, nos ayudará
para decidir una intervención inmediata o posponerla a un período de observación.
Es importante el estudio de la historia clínica en lo que respecta a patología anterior de tipo digestiva
y a otras que pudieran influir en el uso de la anestesia.
El reconocimiento físico general, aspectos de las mucosas, temperatura rectal, auscultación, etc.,
nos dará una idea general de la situación clínica del paciente y nos hará plantearnos la necesidad o
conveniencia de realizar o no un chequeo analítico.
Por fortuna para los veterinarios el diagnóstico se confirma con cualquier técnica de imagen. La
radiografía simple sigue siendo el método preferido para ello, seguido de la radiología de contraste.
Mediante radiografía simple del esófago, con radiografías de cuello y tórax, se suele detectar la
localización, tamaño y forma del hueso pero no el compromiso de la luz esofágica, que necesita
estudio radiográfico de contraste. Así pues si hay dudas se deberá realizar una segunda radiografía
de contraste utilizando una pequeña cantidad de Gastrografín u otro contraste yodado. Ello podrá
ayudar a localizar el hueso y descartará perforación esofágica. Esto es importante pues si en el
momento del diagnóstico radiológico existiera ya una fístula del esófago hacia tráquea o mediastino,
aún a pesar de no manifestar el perro síntomas respiratorios, la exploración endoscópica está
contraindicada y si se desea realizarla habrá que asumir el alto riesgo y emplear respiración asistida.
Jamás se debe emplear como medio de contraste sulfato de bario pues en el mejor de los casos
impedirá una correcta exploración endoscópica de la mucosa esofágica.
No obstante la esofagoscopia supera a la radiología en tanto que valora de forma directa las lesiones
que el hueso provoca sobre la mucosa. En estos últimos años la disponibilidad de endoscopios
rígidos y flexibles ha dado aun mayor seguridad diagnóstica pues no siempre el daño que el hueso
provoca en la mucosa esofágica está en relación directa con la localización, tipo de hueso o tamaño,
y aunque pueda sospecharse tras el estudio radiográfico, solo la visión directa de la mucosa podrá
esclarecer un diagnóstico certero del daño y por lo tanto el tratamiento a seguir y el pronóstico.
Otra ventaja de la técnica endoscópica frente a la radiología es que esta última no detecta otros
cuerpos extraños como plásticos, maderas, papeles, trapos, etc., es decir cuerpos extraños que por
ser radiotraslúcidos escapan del diagnóstico radiológico y en muchas ocasiones se encuentran junto
a los huesos y otros cuerpos extraños radiopacos metálicos (anzuelos, agujas, alfileres) o no
(piedras).
Estos son los pasos a seguir para el diagnóstico, no obstante, si se tiene absoluta certeza de la
existencia del hueso, el perro tiene una condición física aparentemente normal y ha transcurrido
poco tiempo desde la ingestión, podemos obviar la radiología y pasar directamente al diagnóstico
endoscópico, si tanto nosotros como veterinarios como el propietario deseamos reducir los costes a
cambio de asumir el riesgo de no valorar suficientemente el caso.
TRATAMIENTO
Opinamos, como la mayoría de los endoscopistas, que cualquier cuerpo extraño que pueda ser
extraído con endoscopio debe extraerse, independientemente de que exista la posibilidad de que con
un tratamiento médico - dietético pueda ser eliminado por vía natural, ya que así evitamos los
posibles daños y complicaciones que el paso del cuerpo extraño desde el esófago hasta el recto
pueda producir. Esto es también válido para los huesos que pasan el cardias y que tiene muchas
posibilidades de ser parcialmente digeridos en estómago y duodeno; no obstante siempre
procuramos extraerlos y por ello cada vez que hacemos cualquier exploración endoscópica en
esófago inspeccionamos igualmente estómago.
Hay que tener presente que los huesos enclavados en esófago son potencialmente cuerpos extraños
peligrosos pues debido a su tamaño y a su naturaleza dura junto con sus bordes agudos, pueden
punzar y cortar fácilmente las paredes del esófago, por lo que una vez diagnosticados no se debe
demorar su extracción.
Para los que creemos que en las técnicas de imagen está el futuro, el diagnosticar y tratar vía
endoscópica esta patología no ofrece a estas alturas de 1999 ninguna duda.
Aunque es verdad que en ciertos casos es necesaria la intervención quirúrgica, está claro que los
cuerpos extraños alojados en el esófago son competencia, al menos en un primer intento, del
veterinario endoscopista. Esto que en medicina humana hace muchos años está superado y
asumido aún se cuestiona por algunos colegas que opinan que los cuerpos extraños esofágicos son
siempre competencia del cirujano; con el mayor de los respetos hacia ellos tenemos que discrepar
por varios motivos: Habitualmente quien esto afirma no conoce las posibilidades del endoscopio, los
trabajos publicados en los últimos años coinciden en afirmar que la primera opción es la endoscopia,
nuestra propia experiencia desde 1994 así nos lo confirma.
No obstante, si hubiera que recurrir a la cirugía, la exploración endoscópica del esófago antes,
durante, y después tiene un valor añadido no discutible.
Por lo tanto el protocolo para el diagnóstico-tratamiento de la presencia de huesos en esófago es
simple: anamnesis - clínica - radiología - endoscopia - cirugía.
Sin embargo no olvidemos que la cirugía sigue siendo necesaria en algunos casos y no debemos
dejar que nuestro ego, nuestro orgullo, ponga en peligro la vida de nuestros pacientes. De hecho
antes de proceder a trabajar con un paciente obstruido informamos detalladamente al propietario de
cual es el protocolo a seguir, explicándole como llegaremos al diagnóstico mediante radiografía y
endoscopia y como intentaremos el tratamiento endoscópico en primera instancia, advirtiéndole de
las posibles complicaciones, que también existen, planteándole la posibilidad de tener que recurrir a
la cirugía en último extremo. Cuando todo está claro, el cliente acepta los riesgos y firma el
documento de consentimiento informado.
Así pues en la inmensa mayoría de los casos el tratamiento hoy no tiene ya porque ser quirúrgico
sino que puede realizarse mediante técnicas esofagoscópicas de mínima invasión de forma
exclusiva. Esto supone una gran ventaja pues recordemos que, según nuestra propia estadística, el
61'5% de los cuerpos extraños esofágicos se localizan en el tramo torácico en comparación a tan
solo el 31'5% que se localizan en el esófago cervical, y a nadie se le oculta que no es lo mismo
realizar una cirugía esofágica a nivel de cuello que tener que abordar quirúrgicamente el esófago a
través del tórax.
El tratamiento de elección es la extracción por cavidad oral a través del endoscopio. El uso del
endoscopio permite la visualización directa del hueso y la valoración del daño producido, que suele
variar desde eritema a distintos grados de desgarros, laceraciones y ulceraciones. Nosotros en todos
los casos hemos utilizado un endoscopio flexible, concretamente un video-gastroscopio Fujinón mod.
EVG-F, empleando pinzas de dos valvas con dientes de ratón, pinzas de tres ganchos o el lazo de
polipectomía. En ningún caso hemos tenido que recurrir a pinzas más fuertes ni al endoscopio rígido.
Tras el procedimiento se prescribe un tratamiento profiláctico de esofagitis, consistente en dieta
liquida o blanda durante 24-48 horas y una protección con corticoides y antibióticos de amplio
espectro durante siete días.
En nuestro Hospital los resultados no han podido ser más satisfactorios ya que durante los últimos
cuatro años y hasta ahora hemos conseguido la extracción por boca de todos los casos intervenidos,
salvo uno que necesitó de una gastrotomía y otro que sufrió complicación. Además las lesiones en la
mucosa esofágica producidas por la permanencia del cuerpo extraño previo a su extracción han
curado sin complicaciones o al menos no han manifestado signos clínicos de ningún tipo. El éxito de
ello no tiene ningún secreto: sólo hay que realizar maniobras cuidadosas con mucha tranquilidad y
paciencia. Pudiera pensarse que hemos tenido suerte pero queremos creer que también ha influido
la preparación y la experiencia con la ayuda de los equipos adecuados. Por otro lado el éxito
conseguido por nosotros en el 99,9 % de los casos, es decir, la resolución del problema por técnica
endoscópica, no es excepcional, ya que si consultamos la bibliografía vemos como los porcentajes
de éxito con endoscopio flexible por otros grupos de trabajos varían desde el 72%, 86%, 98% y
100%.
Casos clínicos
A modo de ejemplos relatamos a continuación estos cuatro casos clínicos representativos.
Caso nº 1
Chulín, perro mestizo, macho, de 14 años de edad y 4 kgs. Remitido por otro veterinario desde
Sevilla con el historial de cuerpo extraño en esófago desde hace varios días; el paciente con
anterioridad había estado en tratamiento sintomático en otras clínicas hasta que fue diagnosticado
mediante la realización de radiografía. La exploración endoscópica confirma la existencia de un
hueso anfractuoso (esternón de pollo) enclavado en esófago torácico, justamente en la base del
corazón, entre el cayado de la aorta. Como tratamiento se extrajo el hueso por boca mediante
técnica endoscópica empleando pinzas de diente de ratón. Se realiza observación de toda la mucosa
esofágica y gástrica, comprobándose eritema y lesiones leves en mucosa esofágica a nivel de la
proyección cardíaca, que no afecta a submucosa.
Figura 1. Caso clínico nº 1. Trozo de hueso de esternón de pollo enclavado en el esófago torácico
Figura 2. Aspecto de la luz esofágica tras la extracción. Eritemas y lesiones leves
Caso nº 2
Boeffie, perro mestizo, macho, de 14 años de edad y 3´5 kgs. Remitido por otro veterinario desde
Marbella (Málaga) con el historial de haberse tragado un hueso el día anterior. Las radiografías
confirman cuerpo extraño radiopaco (hueso) en esófago torácico precardial. La exploración endoscópica
confirma el diagnóstico. Al pasar el cayado de la aorta encontramos acumulación de comida. Mediante
sonda esofágica y bajo control visual se hace lavado con agua a presión. De esta forma queda al
descubierto el hueso que ocupa prácticamente el 100% de la luz esofágica habiendo producido con su
presión sobre la mucosa esofagitis mecánica. Dado que su superficie no permite el agarre consistente,
se procede a un limado y troceado empleando pinzas de diente de ratón, hasta conseguir fraccionarlo en
varios trozos. El fragmento mayor se empuja y se hace pasar por el cardias hasta el estómago de donde
se extrae por boca empleando pinzas de cuerpos extraños de tres ganchos. Los otros trozos de menor
calibre que quedaron en esófago se extraen con la misma técnica. Se realiza por fin un troceado de cada
uno de los fragmentos más pequeños hasta dejarlos reducidos a un calibre adecuado para la digestión
mediante los jugos gástricos y su paso sin problemas por píloro. La esófago-gastroscopia de control
confirma que las lesiones en la mucosa del esófago y del estómago son mínimas, aunque lógicamente la
hiperemia demuestra lesiones de esofagitis y gastritis irritativa, fácilmente controlable con tratamiento
médico y dietético.
Figura 3.Caso clínico nº 2. Hueso de gran dimensión ocupando prácticamente el 100 % de la luz esofágica
Figura 4. Tras el limado y troceado con pinzas de diente de ratón el hueso se reduce para facilitar su extracción por
boca. Vista de un trozo de hueso en esófago
Figura 5. Caso clínico nº 2. Momento de la extracción del trozo más grande del hueso empleando la pinza de tres
ganchos
Caso nº 3
Milo, perro bóxer, macho, de 6 años de edad y 29 kg. Procedente del Rincón de la Victoria (Málaga) se
presenta a consulta de segunda opinión con un cuadro de vómitos desde hace 8 días, al no haber
respondido al tratamiento médico. La radiografía de tórax confirma la existencia de un hueso de gran
tamaño en esófago, justo a la entrada del cárdias. Se realizan distintos intentos de movilización sin éxito
por lo que se recurre a realizar una gastrotomía y con ella, y siempre bajo control endoscópico se extrae
el hueso.
Figura 7. Caso clínico nº 3. Radiografía simple diagnóstica de hueso de gran tamaño en esófago torácico, justo a la
entrada del cárdias
Figura 8 Endoscópicamente se aprecia un hueso de vértebra que ocupa el 100 % de la luz esofágica
Figura 9 Visión endoscópica del hueso encajado en el esófago
Figura 10 Momento de la extracción con pinzas de diente de ratón
Caso nº 4
Rocki, perro pequinés de 4 años de edad y 2,700 kg. de peso. Remitido por otro veterinario desde Melilla
por presentar vómitos desde hace cinco días. La radiografía torácica da el diagnóstico de cuerpo extraño
en esófago sobre la base del corazón. Se realiza extracción por boca empleando endoscopia y pinzas de
diente de ratón.
Conclusión
La exploración endoscópica flexible permite siempre la confirmación del diagnóstico y en la mayoría de
los casos, el tratamiento de la patología esofágica producida por huesos mediante la extracción con una
técnica no invasora y carente de los riesgos propios de la cirugía tradicional.
Por lo tanto la extracción endoscópica por boca es el método ideal y siempre deberá intentarse antes de
recurrir a la esofagotomía y gastrotomía.
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