1 - Salamandra

Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias
CAPITULO 1.
VALORACION INICIAL DEL
PACIENTE NO TRAUMATIZADO
EN URGENCIAS
Una valoración del paciente
precisa y confiable es una de
las herramientas más valiosas
e
importantes
para
el
abordaje inicial en urgencias.
El personal de emergencias
debe basarse inicialmente en
la información obtenida de la
historia clínica del paciente y
los hallazgos al examen físico,
identificar
prioridades
y
establecer un plan de manejo.
El desarrollo de una rutina de
evaluación sistemática para
cada paciente le permitirá
incrementar su confianza en
sus destrezas de evaluación y
asegurará que las condiciones
que amenazan la vida serán
manejadas prontamente y
evitar desenlaces fatales.
Llega a la escena y es recibido
por la hija del paciente.
Ingresa a la casa buscando
peligros
potenciales.
Encuentra a un paciente de 86
años de edad, no parece alerta
y se encuentra en posición
supina en el sofá. Su hija
refiere que el paciente se está
quejando desde hace una
semana de dificultad para
respirar. “Tuvo un resfriado,
y yo pensé que no era nada
grave, pero ha empeorado en
los últimos días, él no me
permitiría llevarlo al medico o
al servicio de urgencias”.
Usted al observar la escena
encuentra un tanque de
oxigeno en una esquina de la
habitación.
CONTENIDO:
Cuando hace contacto con el
paciente lo nota cianótico, no
se mueve y no responde al
estímulo verbal.





Componentes
de
la
evaluación medica
Criterios de estabilidad o
inestabilidad fisiológica
Valoración inicial
Historia clínica y examen
físico focalizados
Valoración continua.
CASO CLINICO
Usted es enviado a atender a
un anciano que se queja de
dificultad
respiratoria
de
varios días de evolución.
¿Cómo procedería con la
valoración y manejo de este
paciente?
INTRODUCCIÓN
¿Cuál es el problema con el
paciente? ¿Qué tratamiento
necesita, qué tan rápido y en
qué secuencia? Esas son las
preguntas que el personal de
emergencias debe responder
en cada escenario y las
respuestas no son siempre
obvias. Es necesario realizar
algo de “labor detectivesca”
para asegurarse que ninguna
pista sea perdida o un manejo
inapropiado sea instaurado.
La clave es el abordaje
sistemático del paciente!.
Usted debe categorizar el
paciente no solo por el
mecanismo de la lesión o la
naturaleza de la enfermedad,
sino también por algunos
indicadores
clínicos
que
determinan si el paciente se
encuentra
fisiológicamente
estable (normal) o inestable
(anormal).
El paciente
inestable
requerirá
intervención inmediata y un
plan de manejo mucho más
rápido y agresivo.
Dicha
categorización
permitirá
manejar inmediatamente las
condiciones que amenazan la
vida antes de proceder a un
diagnostico etiológico preciso.
Una vez esas condiciones sean
manejadas efectivamente se
procederá con el resto de la
evaluación
para
intentar
determinar la causa actual de
la condición del paciente.
La valoración de un paciente
con patología médica es un
poco diferente a la valoración
de un paciente traumatizado.
El paciente con trauma se
presenta típicamente con
signos observables de lesión.
Así cuando se valora a un
paciente en quien sospecha
trauma, se inspecciona y se
palpa buscando signos de
lesión.
Los signos son
generalmente objetivos y
pueden
ser
bien
documentados; de tal manera,
la información proviene mas
del examen físico que de la
queja principal o de la historia
clínica. Por el contrario, en el
paciente
con
patología
médica,
la
evidencia
generalmente no es tan obvia.
La condición se puede
correlacionar más con la queja
del paciente que con los
signos de la condición. Por
esta razón, en el paciente con
patología no traumática, el
interrogatorio y la historia
clínica generalmente tienen
prevalencia sobre el examen
físico. Sin embargo, signos
físicos
objetivos
pueden
revelar la severidad de la
condición.
Así, se debe
observar la queja del paciente
y los hallazgos al examen
físico como un todo (como
componentes
interrelacionados)
para
desarrollar
una
efectiva
impresión general y un plan de
manejo de urgencias.
Un paciente con patología
medica que no responde o
presenta
estado
mental
alterado y no puede proveer la
información necesaria para
orientar su valoración y
tratamiento es un problema
que se puede prestar para
confusión. En este paciente
usted se debe basar en los
hallazgos al examen físico
más la información brindada
por la familia o testigos para
recoger evidencia de la
condición sospechada y de su
severidad.
Es
imperativo
que
inicialmente, se focalice en
identificar y manejar las
amenazas inmediatas para la
vida sin tener en cuenta las
posibles causas de estas
condiciones. Por ejemplo, si
se presenta apnea en un
paciente asmático exhausto o
uno que ha presentado un
evento
cerebrovascular
(ECV), usted debe identificar
rápidamente la apnea y
comenzar a ventilar al
paciente. No es necesario
identificar el asma, ECV u
otra causa antes de intervenir.
En resumen, inicialmente
realiza un procedimiento
basado en la valoración del
paciente (identifica y corrige
condiciones que amenacen la
vida), contrario a un abordaje
basado en el diagnostico
(identificando y tratando la
causa desencadenante). Una
vez las condiciones que
amenazan la vida están bajo
control, la historia medica y
los hallazgos al examen físico
aportarán claves para formular
una impresión diagnostica
según el motivo de consulta.
Si no se maneja la vía aérea o
la ventilación del paciente
desde el inicio de la
valoración,
pero
se
administran
medicamentos
para corregir la condición de
base del paciente, se puede
incurrir en omisiones graves
que tal vez sean fatales.
MEDIDAS
DE
PROTECCIÓN
UNIVERSAL
El personal que labora en los
servicios de urgencias debe
proceder frente a cada
paciente como si se tratara de
una fuente potencial de
contaminación.
Sin lesionar la dignidad ni
asumir actitudes despectivas la
valoración y contacto del
paciente con patología médica
no traumática y el contacto
con él deben ir precedidos del
uso disciplinado de medidas
universales de protección.
El vómito, la saliva, la materia
fecal, la orina, el sudor, las
lágrimas, el líquido sinovial,
el líquido pleural, el líquido
amniótico,
el
líquido
cefalorraquídeo son sustancias
corporales
potencialmente
infecciosas.
No
deben
escatimarse
esfuerzos
para
que
la
disciplina de protección sea
una realidad permanente en
los servicios de emergencia.
Recomendamos en general:





Guantes.
Protección ocular.
Mascarilla convencional.
Mascarillas
de
alta
eficiencia en caso de
manejar pacientes con
posible tuberculosis.
Bata
impermeable:
cuando exista riesgo de
contaminación de las
ropas.
COMPONENTES DE LA
VALORACION MÉDICA
La
valoración
médica
comprende
varios
componentes
que
están
integrados dentro del abordaje
sistemático del paciente. Los
componentes son:




Valoración inicial
Historia clínica y examen
físico focalizados
Examen físico detallado
Valoración continua
Cada contacto con un paciente
requiere
una
valoración
inicial, historia clínica y
examen físico focalizado, un
examen físico detallado y una
valoración continua. Por otro
lado, como será discutido más
adelante, el examen físico
detallado es de uso limitado en
muchos
pacientes
con
patología médica y debe ser
realizado solo si el tiempo y la
condición del paciente lo
permiten.

Cada componente tiene un
propósito especifico para
obtener
información
del
paciente y dirigir el cuidado
medico de urgencias.
En
general los propósitos de la
valoración del paciente son:




Categorizar el paciente
como
lesionado
o
enfermo:
Esta
información es obtenida
por la impresión general
que usted realiza durante
la observación inicial. Es
trauma o no es trauma.
Identificar y manejar
amenazas
inmediatas:
Condiciones
médicas
amenazantes para la vía
aérea,
ventilación
o
circulación pueden llevar
un paciente a la muerte.
La valoración inicial esta
diseñada para identificar
esas amenazas.
Determinar el estado
prioritario del paciente:
Al finalizar la valoración
inicial debe determinar el
estado prioritario del
paciente
(altamente
prioritario o si puede
emplear más tiempo con
el
paciente).
La
valoración y el cuidado de
urgencia deben continuar
en cualquiera de las dos
condiciones.
Obtener la historia del
paciente: Vital para la
valoración de un paciente
con
patología
no


traumática. La historia
debe ser obtenida tan
pronto como sea posible.
Es imperativo recordar
que la mayor parte de la
información
recabada
para de la valoración y la
atención
inicial
de
urgencias es obtenida de
la historia clínica.
Realizar examen físico y
toma de signos vitales: El
examen físico y los signos
vitales
ayudarán
a
establecer la severidad de
la condición del paciente.
Los hallazgos en cada uno
de
estos
parámetros
pueden ser las únicas
pistas de la condición en
que se encuentra un
paciente que no responde.
Valorar otras condiciones
que amenazan la vida:
Use
la
información
obtenida de la historia
clínica y el examen físico
para identificar cualquier
amenaza para la vida
adicional.
Proveer cuidado medico
avanzado y continúo: Su
objetivo
inicial
es
eliminar las condiciones
amenazantes para la vida
inmediatas. Sin embargo,
a medida que progresa la
valoración, se debe ir
realizando un diagnostico
diferencial
(buscando
pistas que lo ayuden a
encontrar
la
causa
desencadenante de la
condición del paciente de
otras
etiologías
con
presentaciones similares).
Basado en su impresión
diferencial usted puede
brindar cuidado avanzado
de emergencias tales
como
farmacoterapia.
Dicha
impresión
diferencial inicialmente
estará cimentada en la
información obtenida en
la historia y el examen


físico focalizados y el
examen físico detallado.
Monitorización continúa
de la condición del
paciente y valoración de
la efectividad de sus
intervenciones:
La
valoración continua esta
diseñada para detectar los
cambios en la condición
del paciente y evaluar la
efectividad del cuidado
medico de urgencias que
ha sido establecido.
Comunicar y documentar
información:
La
información obtenida en
la valoración, de ser
necesario,
debe
ser
comunicada al personal
de un hospital de mayor
complejidad
y
precisamente
documentada.
NATURALEZA DE LA
ENFERMEDAD
La prioridad es categorizar al
paciente como enfermo o
como lesionado. Como se
anotó
anteriormente,
el
paciente
con
trauma
usualmente exhibe signos
objetivos de lesión, mientras
que en el paciente médico
estos signos pueden estar
ausentes o ser muy sutiles. La
diferencia dependerá en mayor
medida del motivo de consulta
y la historia del paciente.
CRITERIOS
DE
ESTABILIDAD
Y
DE
INESTABILIDAD
Una vez se ha clasificado al
paciente como traumatizado o
médico, el siguiente paso en la
valoración, será determinar si
el paciente se encuentra
fisiológicamente estable o
inestable.
El paciente fisiológicamente
inestable, sin la intervención
adecuada
se
deteriorará
rápidamente. Por otra parte el
estable no tiene amenazas
para la vida inmediatas y se
puede dedicar más tiempo a la
valoración y al manejo. Por
este motivo, al categorizar un
paciente como estable o
inestable hemodinámicamente
brindará las bases para
determinar los pasos venideros
en la valoración y manejo.
Dicha categorización ya esta
establecida y se acepta la
necesidad de valorar criterios
críticos específicos que ya
existen. La mayoría de ellos
pueden ser hallados durante el
abordaje inicial del paciente
mientras se valora la vía aérea,
la ventilación, la circulación y
el sistema nervioso central.
Cada criterio es un indicador
de la pobre condición del
paciente.
Los
indicadores
de
inestabilidad fisiológica son:

Vía Aérea
Sonidos obstructivos como
ronquido,
gorgoteo
o
estridor
Obstrucción por vomito,
secreciones,
sangre
o
cuerpos extraños.

Ventilación
Apnea
Frecuencia
respiratoria
menor a 8 respiraciones por
minuto.
Frecuencia
respiratoria
mayor a 30 respiraciones
por minuto
Patrón respiratorio irregular
Ruidos
respiratorios
disminuidos o ausentes
Movimiento de aire mínimo
o no detectable
Retracciones de los espacios
intercostales,
fosa
supraesternal,
espacios
supraclaviculares y área
subcostal.

Circulación
Pulsos centrales ausentes
Pulsos periféricos ausentes
Pulsos
centrales
o
periféricos disminuidos
Bradicardia
Taquicardia
Pulso irregular
Color cianótico o pálido de
las palmas, de la piel o las
uñas.
Piel fría y diaforética o
moteada

Sistema
Nervioso
Central
No
apertura
ocular
espontánea
No orientado en el año
Incapacidad para mover los
dedos de los pies a la orden
Ningún
movimiento
espontáneo
o
ninguna
respuesta al dolor
VALORACION INICIAL
Diseñada para identificar y
manejar lesiones que puedan
amenazar la vida en la vía
aérea, en la ventilación o en la
circulación. Una lesión que
puede amenazar la vida se
define como aquella que
puede llevar al paciente
rápidamente al deterioro o la
muerte dentro de un periodo
de tiempo breve.
IMPRESIÓN GENERAL
Considere
la
condición
general del paciente, la forma
de hablar y la postura.
La forma de hablar del
paciente puede indicar el
grado
de
compromiso
cognoscitivo o la severidad de
la
dificultad
respiratoria.
Puede que lo que diga un
paciente que tiene el estado
mental alterado no tenga
mucho sentido o puede que no
hable para nada. Un paciente
con dificultad respiratoria
severa hablara con oraciones
breves y fraccionadas con
boqueo frecuente.
La posición puede ser también
un indicador de la severidad
de la enfermedad.
Si se
identifica un paciente que esta
sufriendo
de
dificultad
respiratoria y se encuentra
acostado, se pueden inferir
varias posibilidades, una de
ellas es que el paciente esta
tan cansado de respirar
forzadamente que ya no puede
sostenerse
en
pie,
probablemente
requerirá
ventilación
inmediata
a
presión positiva; otra de ellas
es
que
la
dificultad
respiratoria del paciente no es
muy severa pues es capaz de
tolerar el estar acostado.
Además,
posturas
no
propositivas tales como la
flexión (decorticación) o la
extensión
(descerebración),
pueden indicar un aumento de
la
presión
intracraneana
significativo secundario a un
ECV o a otra lesión
estructural.
También puede notar olores
anormales, color de la piel,
vestimenta desarreglada y
otras claves en la impresión
general. Por ejemplo, el olor a
bebidas alcohólicas puede
explicar el estado mental
alterado. De la misma forma
un aliento con olor a acetona
o a frutas lo harán sospechar
de cetoacidosis diabética.
Olores fétidos pueden indicar
infección. La cianosis severa
usualmente
indica
un
compromiso
pulmonar
o
cardiaco
significativo,
mientras que la palidez es
típica de la hipoperfusión
asociada
a
la
perdida
sanguínea y la depleción de
volumen. La piel enrojecida
indica una emergencia térmica
u otra condición relacionada a
vasodilatación significativa.
CAUSA DE CONSULTA
La causa de consulta es
usualmente un síntoma (dolor
torácico), un signo (diarrea
con sangre), una función
anormal (disartria), o una
observación que se percibe
(función mental alterada). En
el
paciente
médico
inconsciente, la causa de
consulta
es
difícil
de
determinar, usualmente se
debe confiar en la información
de otros;
es necesario
preguntar de que se estaba
quejando el paciente o como
se estaba comportando antes
de quedar inconsciente. La
familia, los amigos y los
testigos pueden proporcionar
claves pertinentes acerca de la
naturaleza de la enfermedad;
Por ejemplo, testigos pueden
indicar que el paciente se
estaba quejando del "peor
dolor de cabeza que ha tenido
en su vida" antes de caer el
piso. Información importante
que de otra forma no estaría
disponible, y enmarca el
camino a seguir.
IDENTIFICANDO
QUE
LAS
AMENAZAS
INMEDIATAS
Es
imperativo
manejar
prontamente
cualquier
alteración que se encuentre en
el ABCD inicial, tal y como se
describió previamente.
Algunas amenazas comunes
para el paciente médico que
necesitan atención inmediata y
manejo son:
 Una
vía
aérea
comprometida
con
vómito,
sangre,
secreciones, la lengua y
otros objetos o sustancias.
 Apnea
o
ventilación
inadecuada.
 Ausencia de pulsos.
 Estado mental alterado
RECAUDAR
OTRA
INFORMACIÓN
Otra información que se
recoge de rutina durante la
impresión general incluye la
edad del paciente, el género, y
la raza aparente. Recordar que
en algunas condiciones como
en la anemia de células
falciformes,
hemofilia,
o
embarazo
ectópico
es
importante considerarlas por
su alto grado de relevancia.
ESTABLECER
PRIORIDADES
Mientras se continúa con la
historia y examen físico
focalizado, examen físico
detallado
y
valoración
continua,
los
siguientes
hallazgos
deben
hacerlo
reconocer un paciente médico
prioritario
y
considerar
intervenciones agresivas:
 Dolor,
sensibilidad,
distensión o defensa
abdominal.
 Dolor agudo en los
flancos o en la región
lumbar que no es músculo
esquelético en un paciente
mayor de 60 años.
 Sangrado gastrointestinal.
 Hematuria profusa.
 Hemoptisis abundante.
 Sibilancias.
 Estertores.
 Dolor torácico agudo en
un paciente mayor a 35
años.
 Diaforesis inapropiada.
 Mareo en un paciente
mayor a 65 años.
 Dolor de cabeza severo y
algunos.
 Déficit
motor agudo
como disfagia, disfasia,
parálisis o paresia en las
extremidades o en la cara.
 Convulsiones.
 Sincope.
 Ahogamiento.
 Electrocución.
 Ingestión de cáusticos.
 Intoxicaciones.
 Sobredosis
de
medicamentos.









Ausencia de pulsos en las
extremidades.
Ictericia.
Edema agudo y severo en
miembros inferiores.
Rigidez de nunca ni otros
signos meníngeos agudo.
Trabajo de parto y parto
inminente.
Embarazo complicado.
Sangrado
vaginal
propuso.
Dolor escrotal agudo.
Hematemesis.
El estado de prioridad puede
ser determinado en cualquier
momento a través de la
valoración. También, se puede
categorizar un paciente como
prioritario,
y
después
determinar que la condición
no ameritaba el estado de
prioridad. Tenga en mente que
la
valoración
es
una
aproximación continua y
dinámica de la condición del
paciente; puede cambiar en
cualquier momento.
Un
ejemplo de un cambio drástico
sería
el
paciente
que
solamente se queja de náuseas
y debilidad y aparentemente
no tiene ningún signo de
inestabilidad fisiológica, pero
repentinamente se vuelve
apneico y sin pulsos. Este es
un ejemplo extremo. Se debe
estar preparado para reconocer
y manejar los cambios en
cualquier paciente, no importa
qué tan severo o sutil sea.
HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN
FÍSICO
FOCALIZADOS
Una vez se haya completado
la valoración inicial, el
siguiente paso es llevar a cabo
una historia clínica y un
examen físico focalizado. Los
tres principales componentes
son:
 Recoger una historia.


Realizar
un
examen
físico.
Tomar signos vitales.
El orden en el cual estos pasos
serán llevados a cabo será
determinado por el estado
mental del paciente.
El
paciente consciente, la historia
será tomada como primera
medida, seguido de un examen
físico y de la toma de los
signos vitales. En el paciente
inconsciente o en aquel con
estado mental alterado, el
examen físico se realizará
primero, seguido de la toma
de signos vitales, y finalmente
la recolección de una historia
clínica.
ENFERMEDAD ACTUAL
La enfermedad actual es
donde se explora la causa de
consulta con más detalle. La
nemotecnia OPQRST es una
sugerencia que le ayudará a
recordar las preguntas a
seguir.
Preguntas OPQRST
Onset: Inicio
Palliation/Provocation:
Paliación/Provocación
Quality: Calidad
Radiation: Radiación
Severity: Severidad
Time: Tiempo

Onset/Setting
(Inicio/Origen):
Determinar el tiempo de
inicio síntomas. Pregunte
por la fecha, el día y la
hora, si el inicio fue
gradual
o
repentino.
Solamente con estos
hallazgos puede descartar
algunas condiciones.
Como
se
mencionó
anteriormente, también es
importante saber que
estaba
haciendo
el
paciente, cuando iniciaron
los síntomas. Hubo algún



evento
específico
asociado con el inicio de
los
síntomas?
Por
ejemplo,
"¿Qué
se
encontraba
realizando
cuando le apareció el
dolor en el pecho?" El
paciente puede responder
"sentado en viendo las
noticias"
o
"estaba
jugando
básquetbol".
Cualquiera de las dos
tendría
significado
importante.
Establecer si este síntoma
es un ataque agudo único
o si ha pasado antes. Si a
pasado antes, determinar
si pasan diariamente,
periódicamente
o
crónicamente,
también
preguntar si la vez que le
dio en el pasado fue
diagnosticado;
Si
el
síntoma aún está presente,
preguntar acerca de la
progresión. Si el síntoma
es peor, mejor o no ha
cambiado.
Palliation/Provocation
(Paliación/Provocación):
También
llamado
atenuantes/agravantes.
Establecer
que
condiciones mejoran o
empeoran la queja del
paciente.
Quality (Calidad): Para
algunos,
“Características”.
La
calidad es la percepción
del dolor del paciente.
Algunas
descripciones
frecuentes son, opresivos,
desgarrantes,
cólicos,
punzantes,
sordos,
cortantes, aplastantes o
tipo corrientazo. Tratar
que el paciente describa la
calidad del dolor y dejarlo
anotado en la historia
clínica.
Radiation (Irradiación):
Cuando se evalúe la
localización, es necesario
determinar si el dolor se


irradia o permanece en un
mismo sitio. Solicitarle al
paciente, de ser posible,
que señale con un dedo el
sitio del dolor.
El
paciente puede quejarse
de dolor referido.
Severity
(Severidad):
También
llamada
intensidad. Se refiere a la
severidad o que tanto le
duele al paciente. Al ser
el dolor una sensación
netamente subjetiva, es
necesario utilizar una
escala con el fin de
hacerlo lo mas objetivo
posible. La más conocida
es la Escala Visual
Análoga (EVA), que
califica el dolor de 1 a 10
siendo 10 el peor dolor.
Si el paciente ha tenido
este dolor en el pasado
solicite que lo compare
con ese episodio.
Time/tiempo: La duración
significa el período de
tiempo que ha tenido el
dolor. Preguntar, "desde
hace
cuánto
tienen
dolor?" y "cuánto duró
cuando tuvo". También es
importante determinar si
el dolor es constante o es
intermitente.
Otra cosa que es importante
preguntar junto con las
preguntas del OPQRST son
las siguientes:
 Síntomas asociados: los
síntomas
asociados
usualmente se establecen
haciendo
preguntas
directas. Puede intentar
determinar que otros
síntomas ha tenido el
paciente
que
están
directamente relacionadas
con su condición actual.
Para el paciente que se
queja de dolor torácico, se
indagará por síntomas
como disnea, náuseas,
mareo,
debilidad,
palpitaciones, entre otras.
Si por el contrario, el
paciente niega el síntoma,
es bueno registrarlo como
una respuesta negativa
escribiendo "el paciente
niega disnea y náuseas".
HISTORIA
MÉDICA
PASADA
Los antecedentes son muy
importantes en la historia
clínica y en ocasiones son la
pista necesaria para llegar a un
diagnostico asertivo. Buscar y
documentar la información
que sea pertinente a la
condición
actual.
La
sugerencia es utilizar la
nemotecnia SAMPLE:
Preguntas SAMPLE
Signos y síntomas.
Alergias.
Medicamentos.
Past (historia médica pasada)
Last oral intake (última
ingesta)
Eventos
previos
a
la
enfermedad
 Signos
y
Síntomas:
preguntar acerca de los
signos y los síntomas que
el
paciente
está
experimentando en este
momento
o
que
experimentó antes de
llegar a urgencias.
 Alergias: preguntar acerca
de las alergias que el
paciente
tiene.
Especialmente alergias a
medicamentos, sin olvidar
alimentos.
 Medicamentos: Identificar
los medicamentos que
toma el paciente sin
importar si son o no
ordenados por el médico;
preguntar también si el
paciente
toma
suplementos
naturales.
Imperativo averiguar por
la
adherencia
al
tratamiento. Por ejemplo,



se trata de un paciente
que está convulsionado
activamente y quien tiene
una
prescripción
de
Carbamazepina,
es
importante investigar si el
paciente
toma
el
medicamento como se lo
prescribieron, de no ser
así, esta puede ser la
etiología de la convulsión.
De
otro
lado,
el
medicamento
por
sí
mismo, o la interacción
con otros medicamentos
puede ser la causa de la
condición.
Past (Historia médica
pasada): esta categoría
incluye:
Problemas
médicos
preexistentes o cirugías.
Preguntar
por
enfermedades tales como
enfermedad
cardiaca,
hipertensión, alteraciones
respiratorias, diabetes o
enfermedad
cerebrovascular.
Last oral intake (Última
ingesta): Saber qué fue lo
que comió o tomó el
paciente puede ayudar a
explicar el problema
actual, por ejemplo un
paciente diabético quien
se olvidó de comer
después de haber aplicado
insulina. Además, es
substancial conocer esta
información si se requiere
cirugía.
Eventos previos a la
enfermedad.
Preguntar
que estaba haciendo el
paciente o que estaba
sintiendo
antes
de
enfermarse, por ejemplo
si el paciente sufrió un
dolor de cabeza severo
repentino o si estaba
realizando
algún
ejercicio.
ESTADO
DE
SALUD
ACTUAL
Es trascendental tener en
cuenta los hábitos personales
del paciente y dilucidar si
están
directamente
relacionados
con
la
sintomatología actual. Los
componentes a considerar
cuando se valora el estado de
salud actual del paciente son:
 Consumo de tabaco.
 Consumo de alcohol o
drogas
«legales
o
ilegales».
 Historia
sexual
o
ginecológica.
 Dieta.
 Exámenes de tamizaje.
 Inmunizaciones.
 El ejercicio y actividades
recreativas.
 Aspecto del paciente.
VALORACIÓN MÉDICA
FOCALIZADA
En el paciente médico que
responde, el siguiente paso
después de la historia será la
valoración médica focalizada
también
conocida
como
examen físico focalizado.
Obviamente será orientado
según información recogida de
la historia. Si la causa de
consulta del paciente es dolor
abdominal, debe enfocarse en
identificar signos de abdomen
agudo u otra condición médica
que puede estar relacionada
con el dolor. Lo anterior no
significa
que
se
deba
desarrollar visión en túnel y
valorar solamente el abdomen.
También se debe valorar otros
sistemas
corporales
relacionados.
Recordemos
que
existen
condiciones
respiratorias y cardiacas que
se pueden presentar como
dolor abdominal.
Las técnicas utilizadas en el
examen físico focalizado son
las correspondientes a la
semiología propedéutica, el
arte del examen físico. De
todas formas, sólo serán
utilizados
algunos
componentes del examen,
aquellos que son relevantes
para la queja de paciente.
EXAMEN
NEUROLÓGICO
Cuando se atienden pacientes
con sospecha de lesión
neurológica sea un paciente
consciente, con alteración del
estado mental o inconsciente,
es necesario realizar un
examen neurológico más
detallado. Para el personal de
urgencias más experimentado
la valoración no debe tomar
más de 60 segundos.
Determinar el estado mental
del paciente utilizando la
escala de coma de Glasgow.
También es importante valorar
la orientación del paciente, la
memoria a corto plazo, la
atención, el lenguaje y el
cálculo.
Sin embargo, en
ocasiones no es práctico hacer
todo esto, pero algunos
parámetros pueden brindar
información importante acerca
del estado mental del paciente:
 Está orientado en tiempo
y lugar?
 Puede entender por qué
fue llevado a urgencias?
 Puede entender su interés
por su condición médica?
 Puede explicar los riesgos
si
se
rehúsa
al
tratamiento?
Hacer
que
el
paciente
responda
o
demuestre
entendimiento
de
estas
preguntas
proporcionará
información gruesa acerca del
estado
mental
del
y
demostrara
el
déficit
potencial.
Mientras el
paciente está contestando,
evalúe su habla en busca de
disartria,
gramática
y
vocabulario.
El habla le
indica la función cerebral y de
los nervios craneales.
SIGNOS VITALES
Los signos vitales básales
deben ser evaluados luego de
la valoración médica rápida o
el examen físico focalizado.






Respiración
Pulso
Presión arterial
Temperatura
Pupilas
Características de la piel
Si el paciente es considerado
como estable, valore los
signos vitales cada 15
minutos.
En el paciente
inestable, debe hacerse cada 5
minutos.
MANEJO
DE
EMERGENCIA
Gracias a la información que
se acopió de la causa de
consulta, la historia, el
examen físico y los signos
vitales se debe proporcionar
un manejo de emergencia.
Esto puede incluir terapia
farmacológica
y
no
farmacológica. Intervenir en
el
momento
apropiado
depende de su habilidad como
clínico
para
establecer
prioridades
y
reconocer
condiciones que requieren al
tratamiento.
EXAMEN
FÍSICO
DETALLADO
El propósito es identificar las
lesiones o condiciones que no
amenazan la vida y manejarlas
adecuadamente. Este examen
permite enfocarse en los
hallazgos que contribuirán a
desarrollar un diagnóstico
diferencial.
Sin embargo ya que la
mayoría de las valoraciones de
los pacientes son basadas en la
queja principal y la historia y
no en los signos que se
presentan, un examen físico
detallado en el paciente
médico es de utilidad limitada.
En el paciente con trauma,
donde la mayoría de la
información necesitada para
formar
una
impresión
diagnostica y para el manejo
es obtenida por el examen
físico, el examen físico
detallado se convierte en la
herramienta más importante.
Así, el examen físico detallado
es realizado generalmente en
el paciente que ha sufrido
trauma y no en el paciente que
presenta
una
condición
médica. En cualquier caso un
examen físico detallado debe
ser
realizado
solamente
cuando hay tiempo disponible
y la condición del paciente lo
permite.
VALORACIÓN
CONTINUA
Los
propósitos
de
la
valoración
continua
son
determinar cualquier cambio
en la condición del paciente y
valorar la efectividad de sus
intervenciones.
Debe
revalorar continuamente al
paciente, sin importar el nivel
de respuesta o lo crítico que se
encuentre.
Es necesario si el manejo
brindado ha sido efectivo o no
y obtener evidencias de
deterioro o mejoramiento de la
condición
general
del
paciente.
La clave en el manejo del
paciente con patología médica
es
valorar,
intervenir,
revalorar, intervenir, y así
sucesivamente.
Las
intervenciones deben
ser
seguidas por una revaloración,
la cual es la valoración
continua.
En el paciente
estable, debe ser realizada
cada quince minutos, mientras
que en el paciente inestable
debe ser realizada cada cinco
minutos. Los pasos en la
valoración continua son:




Repetir la valoración
inicial
Revalorar y registrar
signos vitales
Repetir la valoración
focalizada para quejas
adicionales
Verificar
las
intervenciones
RESUMEN
La información obtenida de la
valoración del paciente es el
bastón principal en proveer un
cuidado
de
emergencia
temprano y efectivo. En el
paciente
con
patología
médica,
la
información
obtenida por la queja principal
y la historia clínica es
generalmente más útil para
guiar el abordaje que la
información obtenida con el
examen físico.
El objetivo en la valoración es
identificar y manejar todas las
condiciones que amenazan la
vida inmediatamente durante
el abordaje primario y el
examen físico focalizados, sin
importar la causa exacta del
problema,
buscando
indicadores de inestabilidad
fisiológica. También debe
obtener información adicional
para realizar juicios sobre la
etiología de la condición que
sirvan como base para un
tratamiento de emergencia
más especifico. Igualmente el
clínico se desplaza entre un
formato
basado
en
la
valoración focalizada, en la
identificación y manejo de
condiciones que amenazan la
vida inmediatamente, en vez
de realizar procedimientos
tendientes hacia el diagnóstico
específico.
La revaloración es vital e
involucra
monitorización
continua de los cambios en la
condición
del
paciente,
identificando
cualquier
desarrollo de alguna condición
amenazante para la vida y
monitorizando el equipo y
verificando intervenciones en
el manejo del paciente.
También
durante
la
revaloración, cambios en la
condición del paciente, vistos
como mejoría o deterioro son
determinantes y deben ser
registrados.
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