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"R. M. A. CON ISAPRE NORMEDICA", ROL Nº 650-710/95
Fecha de la Sentencia: 31-05-96
Materia: Preexistencia -no cobertura- (acogido)
Doctrina: Por enfermedad preexistente ha de entenderse aquélla que ha
diagnosticada y conocida por el afiliado con anterioridad a la suscripción del contrato;
diagnóstico médico con indicación de intervención quirúrgica inmediata -dada la gravedad
patología- es posterior, no puede considerarse una preexistencia, pese a que los síntomas
enfermedad se hubieren iniciado antes de la afiliación a la ISAPRE.
sido
si el
de la
de la
VISTO
1)
A fs. 1 y 2, el Sr. R. M. A., domiciliado en Cornelio Vergara N°01031, Playa Blanca,
Antofagasta, presenta demanda en contra de la ISAPRE NORMEDICA, domiciliada en M.
A. Matta N° 1868, 2° Piso, Antofagasta.
Señala el Sr. R. M. A., que ingresó a la ISAPRE el 1 de enero de 1995. El 6 de julio de
1995, consultó al Dr. Luis Caballero, neurólogo, quien le diagnosticó un tumor
intrarraquídeo a nivel D10-D11, del cual tomó conocimiento en ese momento por primera
vez. Fue derivado al Dr. Patricio Loayza, neurocirujano, en Santiago, para completar los
estudios, practicándole exámenes que arrojaron como resultado un tumor de columna
dorsal (neurinomia), siendo intervenido de urgencia el 21 de agosto de 1995. La ISAPRE
no efectuó la bonificación correspondiente por considerar que la patología es preexistente.
El demandante sostiene, que si bien padecía dolores con anterioridad, en ningún caso
hubo un diagnóstico previo.
2)
La ISAPRE NORMEDICA, en su contestación a la demanda, que rola a fs. 24, señala que
de acuerdo al certificado del Dr. Luis Caballero, el Sr. R. M. A. sufría una Paraparesia
Espástica de más de un año de evolución, desde mediados de 1994, cuadro clínico
imposible de ser ignorado por el afectado. Además, aduce la ISAPRE, el propio
reclamante, en su presentación del 2 de octubre de 1995, reconoce que padecía dolores.
De todo lo anterior, la ISAPRE concluye que la patología constituye una preexistencia no
declarada, por lo que no le corresponde la cobertura reclamada.
3)
El Contrato de Salud del demandante, suscrito el 7 de diciembre de 1994, que rola de fs.
25 a 27, y el documento contractual que rola a fs. 13.
4)
El informe del Dr. Luis Caballero, que rola a fs. 4.
5)
El informe del Dr. Patricio Loayza, que rola a fs. 5.
6)
Las observaciones a la contestación de la demanda, que rolan a fs. 31 y 32.
CONSIDERANDO
1)
Que el motivo de la presente controversia es la negativa por parte de la ISAPRE a dar
cobertura a los gastos derivados de una intervención quirúrgica a que fue sometido el
demandante en agosto de 1995, por considerar esa Institución que la patología
involucrada constituye una preexistencia no declarada.
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2)
Que el artículo N° 11 del Contrato de Salud, a fs. 26 vta., señala que las enfermedades
preexistentes no declaradas, no tendrán derecho a cobertura.
3)
Que en la Declaración de Salud, que rola a fs. 13 vta., no se consignaron antecedentes
mórbidos.
4)
Que el informe del Dr. Luis Caballero, neurólogo, a fs. 4, indica que el paciente, de 39
años, tiene una historia de más de un año de evolución, progresiva, de una Paraparesia
Espástica. Se confirmó un proceso expansivo intrarraquídeo a nivel D10-D11. Lo atendió
por primera vez el 6 de julio de 1995.
Fue derivado a Santiago, para completar su estudio con Resonancia Nuclear Magnética y
solución quirúrgica de su patología.
5)
Que el informe del Dr. Patricio Loayza, neurocirujano, a fs. 5, señala que atiende al Sr. R.
M. A. desde el 17 de agosto de 1995 hasta la fecha, por un cuadro que se inició hace dos
meses, con disminución de fuerzas y sensibilidad de extremidades inferiores. Se practicó
TAC y RNM de columna, demostrándose un tumor de columna dorsal, extradural,
probablemente benigno (Neurinoma).
Dada la severidad de su Paraparesia, agrega el médico, deberá operarse de urgencia,
operación que se practicará en el Instituto de Neurocirugía, el mismo día en que se
suscribe el informe (21 de agosto de 1995).
6)
Que de acuerdo a los antecedentes, si bien los síntomas de la enfermedad, según uno de
los informes médicos, se iniciaron antes de la afiliación a la ISAPRE, no es dable suponer,
dada la gravedad de la patología, que se hubiera realizado el diagnóstico antes, sin
indicación quirúrgica inmediata. Por otra parte, está claro que el problema no había sido
médicamente estudiado, sino que los estudios necesarios para establecer el diagnóstico,
se realizaron con posterioridad a la primera consulta médica del demandante, en julio de
1995. De hecho, el informe del Dr. Loayza deja claro que el diagnóstico se formuló a través
de TAC y RNM realizadas con posterioridad al 17 de agosto de 1995. Por lo tanto,
RESUELVO
1)
Se acoge la demanda, por lo que la ISAPRE NORMEDICA deberá otorgar la cobertura
reclamada de acuerdo al plan de salud, correspondiente a los gastos derivados de la
operación realizada a don R. M. A., en agosto de 1995, con diagnóstico de Tumor de
Columna Dorsal.
2)
Dicho pago se hará reajustado en el mismo porcentaje que haya variado el Indice de
Precios al Consumidor, determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el mes
anterior a aquél en que debió efectuarse el pago y el mes que antecede a aquél en que se
verifique.
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