La tiroides y sus patologías - Facultad de Ciencias Veterinarias
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1 MÓDULO ENDOCRINOLOGÍA Prof. Dr. Víctor Alejandro Castillo e-mail; [email protected] 1) TIROIDES ANATOMIA E HISTOLOGÍA La glándula tiroides se ubica en los 5 primeros anillos traqueales, en lateral de la tráquea y cubierta por el músculo esternocefálico. Presenta 2 lóbulos independientes entre sí, ya que tanto en el perro como en el gato, el itsmo se halla ausente. Es irrigada por las arterias tiroidea anterior y posterior (ausente en el gato), provenientes de la arteria carótida. Es inervada por el Sistema Nervioso Autónomo. Pegado al lóbulo tiroideo, en su cara posterior, y paralelo a la tráquea, se encuenra el nervio laringeo recurrente. Histológicamente, está constituída por una unidad funcional, llamada folículo tiroideo, de aspecto esférico a cuboidal, y que comprende: células foliculares o tirocito en la periferia y el coloide (proteína compuesta principalmente por tiroglobulina) en su interior. En el coloide pueden verse gránulos o vacuolas, que son la tiroglobulina organificada con yodo : hormonas tiroideas. Ar. TIROIDEA ANTERIOR PARATIROIDES TIROIDES N. LARINGEO RECURRENTE Ar. TIROIDEA POSTERIOR ARTERIA CAROTIDA EMBRIOGÉNESIS La tiroides se forma a partir del endodermo, en la pared de la faringe primitiva, en las bolsas faríngeas 3ª y 4ª. Este se invagina, dando orígen al esbozo tiroideo, que migra hasta la tráquea. En su migración queda unido a la faringe por el conducto tirogloso, que se atrofia antes del nacimiento. La migración de la tiroides, como el inicio de su funcionalidad, están 2 regidos por factores de transducción, siendo los más importantes el TTF-1, PAX-8 (regulan el desarrollo y sobrevida del tirocito) y el TTF-2 (regula la migración tiroidea). Al final del desarrollo embrionario, se expresa el R-TSH (receptor de TSH, organificación y síntesis de NIS). EMBRIOLOGIA DEL EJE TIROIDEO FETAL día 7,5 sublingual TTF-2 día 8,5 día 13,5 TTF-1/PAX-8 día 15 R-TSH recién nacido folículo FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES a) SINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Es fundamental un correcto aporte de yodo en la dieta y la unión de la TSH a su receptor. 1) Metabolismo del yodo: el yodo es aportado por dieta y absorbido a nivel intestinal, viaja unido a una proteína denominada PBI. Es captada en la tiroides por la proteína NIS 2) Unión de la TSH al R-TSH: la TSH es el principal estimulador del crecimiento y diferenciación de la glándula tiroides. El receptor de TSH presenta un dominio estracelular (sitio del R-TSH) y un dominio intracelular, teniendo 7 vueltas por la membrana. De esta forma se induce la síntesis de ARNm que codifica para la síntesis de Tiroglobulina (Tg) y tirosinas, procesos de glicocilación de la Tg para formar tironinas, formación de peróxidos, proteínas NIS y formación de yodo-tironinas. 3) Proceso de síntesis de las hormonas tiroideas: en el coloide se produce la organificación del yodo, dependiendo este proceso de un sistema formador de peróxidos (H2O2). Por acción de la peroxidasa tiroidea (TPO) se une una molécula de yodo al aminoácido tirosina 3 de la Tg formando las tironinas. Primero se forma la monoyodotironina (MYT). Luego se adiciona otra formándose diyodotironina (DYT) hasta formarse triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4). Las hormonas formadas, permanecen en el coloide como vacuolas, las cuales son fagocitadas. En el interior del tirocito, por efecto de lisozimas, la vacuola es atacada, se hidroliza la Tg y se liberan a circulación las hormonas tiroideas. La glándula produce principalmente T4 y en menor medida T3 (4:1). La secuencia de yodación es 3,5,3’,5’ para T4 y 3,5,3’ para T3. En el perro la vida media de la T4 es de 12 horas, reemplazándose en el día el 200% de la T4 producida y el 100% de la T3. PROCESO BIOSINTETICO DE LAS HT SANGRE Yodo TIROCITO COLOIDE Na/I Yodo NIS H202 TPO MIT TSH+R Tg TPO TPO H202 DIT TPO ARNm H202 T3 TPO T4 TBG-TBPA T4:T3 pinocitosis/endocitosis T4:T3 T4:T3 FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS 1) Transporte de las hormonas tiroideas: una vez liberadas a circulación, se unen a sus proteínas transportadoras TBPA y TBG. Estas actúan como reservorio de las hormonas liberando a las mismas, según los requerimientos del momento que tenga el organismo. El 99,9 % de las HT van unidas a proteínas. El 0,1 % corresponde a la fracción libre (T4L y T3L) que es la biodisponible, dando idea del estado tiroideo periférico y de la disponibilidad de T4 que tienen los tejidos. La fracción libre se mantiene constante independientemente de la fluctuación de las proteínas transportadoras y, por lo tanto, de la fracción unida a proteína. 2) Deionización de la tiroxina: el pasaje de T4 a T3 es regulado por una enzima llamada Deiodinasa, habiendo dos fracciones importantes: la Deiodinasa 1 o tipo 1 (producción de 4 T3 en hígado y riñón) y Deiodinasa 2 o tipo 2 (producción de T3 en SN, tiroides y grasa parda). 3) Mecanismo de acción de la T3: las hormonas tiroideas tienen una acción genómica, actuando en su receptor nuclear, y acciónes no genómicas, uniéndose a receptores mitocondriales. La unión en el receptor nuclear dará inicio a la transcripción del ADN-ARNm y síntesis proteica. Hay, básicamente, 4 tipos tipos de receptores nucleares, los cuales se encuentran distribuídos en diferentes tejidos: 1) 1 todos los tejidos 2) 2 de efecto inhibitor de acción de T3 3) 1 hígado, cerebro, riñon, corazón 4) 2 hipófisis, hipotálamo La unión al los receptores mitocondriales dan efectos relacionados con el consumo de oxígeno y la termogénesis MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EXTRACELULAR T4L D1-2 T4L T3 T3+TRE--ADN D3 ARNm T2 CITOPLASMA 5 4) Regulación del eje tiroideo: la regulación completa del eje, depende de los niveles de T4 circulantes, que a nivel del hipotálamo y de la hipófisis, ejercen un mecanismo de inhibición sobre el TRH y la TSH. Esto depende de los niveles de deiodinasa tipo 2 presentes en hipófisis e hipotálamo. REGULACION DEL EJE TIROIDEO HIPOTALAMO TRH HIPOFISIS TSH (+/-) T4--T3 TBG--TBPA T4L T3L T3r ADN 6 MADURACIÓN DEL EJE TIROIDEO FETAL 1,5-2 semanas TRH 4.5-5 semanas TSH (-) hacia el término de gestación y 2 meses post parto 2-3 semanas captación de Iodo 4-6 semanas hasta 6 semanas disminuye al término T4 T3r T3 aumenta en el primer tercio hasta el parto PATOLOGIA TIROIDEA EPIDEMIOLOGÍA TIROIDEA Las enfermedades de la glándula tiroides representan el 39 % del total de endocrinopatías atendidas en el Servicio de Endocrinología del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias-Universidad de Buenos Aires. Discriminando por cada una de las enfermedades que afectan a la tiroides, y comparándola por el total de casos endócrinos atendidos en el Servicio a lo largo de 4 años (1420 en total), el hipotiroidismo tiene una prevalencia del 30%, seguido de la tiroiditis autoinmune eutiroidea, 4,5%, hipertiroidismo, 2,5%, carcinomas de tiroides, 3,5%. Si se estudia cual es la prevalencia de cada una de ellas en el total de tiropatías (554 casos), el hipotiroidismo representa el 70 %, la tiroiditis autoinmune el 12 %, la tiroiditis no autoinmune el 3%, el hipertiroidismo el 5% y el carcinoma de tiroides el 8%. Por lo expuesto se ve la relevancia de las enfermedades tiroideas en la clínica diaria y endocrinológica en particular. HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo (Ho) es la deficiente acción de las hormonas tiroideas en sus órganos blancos, pudiendo deberse a falla secretora de T4 y T3 por parte de la glándula tiroides, defecto en el receptor nuclear (resistencia a la hormona) o déficit secretor o molecular de la 7 TSH. La principal causa en el perro adulto es la autoinmune (60%), llevando a la atrofia glandular con el tiempo. Otras causas son el déficit de yodo, exceso de yodo, factores ambientales, como el óxido nítrico y fenoles, neoplasias tiroideas no funcionales. Clasificación según su expresión clínica Hipotiroidismo subclínico (HoS) Hipotiroidismo clínico (Ho) Según su bioquímica se lo clasifica en 4 estadíos o grados, correspondiendo los 2 primeros al HoS, y los dos últimos al Ho clínico. CLASIFICACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO SEGÚN CUADRO BIOQUÍMICO-ENDÓCRINO TRH-TSH TSHb T 4/ T4L T3 EUTIROIDEOS N N N N ESTADÍO I + N N N ESTADÍO II ++ N N ESTADÍO III ++ ESTADÍO IV ++ (*) N * El AcTg puede estar elevado, siendo un eutiroideo con TAI. + = hiperrespuesta; N = normal; las flechas indican elevación o disminución de las hormonas. T3 (tri-yodotironina). HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Es la primera fase de esta enfermedad. Se lo denomina así, por presentar signología clínica difusa y no característica del hipotiroidismo clásico. Del total de individuos hipotiroideos, cerca del 25 % es subclínico. Fisiopatología del HoS: al comenzar a afectarse la glándula, ésta secreta menos T4 a lo largo del día. Si bien la tiroxina no necesariamente tiene que tener una concentración inferior a la normal, la misma tiende a encontrarse cercana a sus valores mínimos o no se 8 incrementa lo suficiente en situaciones de mayor exigencia. Estas variaciones de la T4 son captadas por la hipófisis y el hipotálamo. A este nivel hay un descenso en la enzima deiodinasa 2, habiendo menor conversión de T4 a T3, alterándose la regulación del eje tiroideo. Como concepto básico: la hipófisis es el primer tejido en hacerse hipotiroideo, detectando los mínimos cambios en la secreción y concentración de T4. El sistema responde con una hipersensibilidad de la hipófisis al estímulo del hipotálamo (TRH), por presentar un número mayor de receptores a TRH disponibles, debido a lo explicado anteriormente. Al avanzar la enfermedad y comprometerse aún más la secreción de T4, el eje tiroideo se desregula, la hipófisis responde con elevación franca de TSH con el objeto de forzar la producción de T4 por parte de la tiroides y mantener el estado eutiroideo. Hay que tener en cuenta que en esta fase ya hay tejidos periféricos que comienzan a hacerse hipotiroideos, siendo los principalmente afectados el reproductor y óseo. Otro concepto básico sería, entonces que hay tejidos hipotiroideos y otros eutiroideos. Como concepto importante: es la TSH el mejor estimador del eje tiroideo y el más sensible en cuanto a evaluar el funcionamiento tiroideo. Su elevación ya es diagnóstica de hipotiroidismo, independientemente de los valores de T4 hallados. El HoS debe recibir tratamiento (ver tratamiento) Efectos deletereos del HoS y signología clínica: Cachorro: osteoptías (osteocondrosis cubital), tendencia al hiperparatiroidismo 2º (se afecta la PTH y la regulación del Ca), criptorquidismo, retraso en la aparición del celo. Bocio. Adulto: disfunción reproductiva, subfertilidad, muerte embrionaria y perinatal, seborreas persistentes, piodermias recidivantes. Dislipemias. Bocio. HIPOTIROIDISMO CLINICO En esta fase de la enfermedad ya aparencen signos clínicos más manifiestos y característicos de esta patología. La glándula ya está severamente comprometida en cuanto a su secreción de T4. Al principio evita un paso biosintético y produce casi exclusivamente T3 (estadío 3º), en el intento de mantener el eutiroidismo. La fracción libre (T4L) es la que mejor refleja el estado tiroideo periférico del individuo y la primera en afectarse. Un descenso en esta fracción, ya es indicativo que el organismo se encuentra en hipotiroidismo, debido que hay menor biodisponibilidad de hormona para entrar a la célula y ejercer su efecto. Por lo expresado, es la T4L quien mejor valor diagnóstico tiene para evaluar el estado tiroideo del individuo, indicando su descenso que se está ante un hipotiroidismo franco, independientemente de que valor de T4 y T3 totales (unidas a 9 proteínas) se obtengan. Sin embargo, un valor normal de T4L no descarta la enfermedad, siendo necesario el estudio de la TSH. Signología clínica más frecuente: Los signos dermatológicos han sido sobrestimados en el Ho. Si bien se presentan, lo hacen en un estadío tardío de la enfermedad, habiendo signos más precoces, como los reproductivos. La mayoría de lo perros con Ho no presentan caída de pelo (sólo un 20 % de casos). Sí es frecuente la seborrea seca u oleosa y una decoloración y/o resecamiento del pelo. La obesidad puede también ser un signo de Ho, si bien la mayoría de los perros vienen a consulta con normopeso o incluso algunos delgados, debido a una mala asimilación de nutrientes provocada por el Ho. Es importante entonces no pensar que un Ho es en sí un animal obeso, letárgico, con alopecía bilateral y seborreico. Generalmente no es así o no se cumplen todas estas pautas. Es necesario tener en cuenta todo un conjunto de signos, hasta los menos obvios o que hagan pensar en otra patología, tales como las convulsiones o lipidosis corneal. De la correcta apreciación de éste conjunto de signos, se podrá arribar al diagnóstico presuntivo del Ho con bastante certeza y solicitar los estudios complementarios adecuados para la confirmación diagnóstica. Los otros signos a tener en cuenta son: a) METABOLISMO GENERAL 1) Dislipemias 2) Intolerancia al frío: se afecta la termorregulación obligatoria y adaptativa 3) Anemia normocítica-normocrómica b) SISTEMA NERVIOSO 1) Sistema Nervioso Autónomo y Aparato Digestivo MOTILIDAD INTESTINAL: sindrome mal asimilativo y diarreas HIPOTONIA DE VESICULA BILIAR: sindrome de mala digestión y deposiciones esteatorreicas. 2) Sistema Nervioso Central ATAXIAS = SINDROME WOBLER POLINEUROPATIAS PARALISIS LARINGEA 10 c) SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO Disminución de la contractilidad, miotonías, debilidad muscular y atrofia muscular. d) SISTEMA CARDIOVASCULAR Menor contractilidad del miocardio, menor gasto cardíaco, bradicardia, signos de taponamiento cardíaco por efecto del mixedema intrapericárdico. Vasoconstricción periférica, hipertensión arterial. e) SISTEMA REPRODUCTIVO El sistema reproductivo es el primero en afectarse en los hipotiroideos, tanto subclínicos como clínicos. En su fisiopatología está involucrada directamente los niveles de prolactina (PRL) elevados. Hay que recordar que el TRH es también el factor liberador de PRL. Al estar desregulado en los Ho, afectará a la secreción de PRL. A su vez, esta hormona actúa inhibiendo la secreción de las gonadotrofinas. Estos cambios provocarán la signología clínica siguiente: Hembras: anestros o celos irregulares o anovulatorios. Subfertilidad o infertilidad. Reabsorciones embrionarias, muerte fetal, perinatal o abortos (caída de la progesterona y no formación de la circulación feto-placentaria, falta de hormonas tiroideas maternas en el feto, pasaje de anticuerpos maternos al feto, nace hipotiroideo, mala termorregulación del recién nacido). Partos distócicos y diestrés fetal. Galactorrea. Machos: oligoespermia o azoespermia, descenso o falta de libido. Galactorrea FISIOPATOLOGIA REPRODUCTIVA DEL HIPOTIROIDISMO T4L ++ TRH ++ TSH PRL G. MAMARIA GALACTORREA TESTICULO < TESTOSTERONA OVARIO < ESTROGENO//P4 (-) FSH--LH 11 HIPOTIROIDISMO EN HEMBRA GESTANTE Consideraciones fisiológicas: los estrógenos determinan un rápido aumento de TBG por lo que se incrementa la T4 total (T4t) durante el primer tercio de gestación. La T4L se mantiene normal durante la gestación. Se produce un pico de hCG en el primer tercio de gestación que tiene efecto estimulante en la tiroides aumentando la secreción de T4-T3 y disminuyendo los niveles de TSH momentaneamente. Las hormonas que marcan la función tiroidea durante la gestación son la TSH y la T4L La TSH no pasa la placenta, sí la T4 y T3 en casos necesarios (Ho materno, Ho fetal). Los anticuerpos antitiroideos atraviesan placenta, afectando la tiroides fetal. El aporte excesivo de yodo provoca en la madre disminución de T4L con incremento de TSH y en el feto bocio, pudiendo provocar asfixia fetal y partos distócicos. La TSH fetal aumenta y disminuye la T4 fetal. Tanto en el HoS como clínico, la fertilidad y la gestación están dificultadas, ya sea por el aumento de PRL e inhibición de la FSH/LH, produciendo ciclos anovulatorios y/o de baja ovulación, o por luteólisis del cuerpo lúteo gestante, por el déficit de las HT. No se decarta la gestación, pero el número de embriones y fetos que llegan a término es menor. Esto es debido a muerte fetal, reabsorción embrionaria. Fetos a término nacen muertos, inmaduros o con estrés de parto, siendo común el parto distócico. HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO Y JUVENIL 12 CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGIAS hipoplasia Disgenesia tiroidea aplasia ectopía definitivo Dishormonogénesis Ho congenito transitorio adquirido Drogas antitiroideas Ac antitiroideos maternos Déficit severo de yodo Compuestos yodados Idiopático Congénito de manifestación tardía Tiroiditis linfocítica Compuestos yodados Insuficiencia eje Hipotálamo-hipófisis Drogas (corticoides, anticonvulsivantes, etc) CONSIDERACIONES: 1) No usar en el neonato sustancias yodadas, ni suministrar a la madre, porque el fenómeno de escape de las tiroides neonatal es insuficiente, originando Ho transitorio (el yodo pasa placenta y leche). 2) Es importante la última etapa de gestación y en el primer mes de vida Consideraciones fiosiológicas: el efecto Wolff-Cheikoff (adaptación al yodo) madura lentamente. No hay mecanismo de autorregulación tiroidea y no se produce el fenómeno de escape. La tiroides fetal comienza a funcionar a partir de las 2-3 semanas de vida intrauterina. No hay mecanismo de defensa contra el yodo. No hay retroalimentación porque: la T3 fetal está disminuída habiendo un aumento del TRH y la deiodinaza 1 madura lentamente. El sistema está armado para aumentar la conversión de T4 a T3r evitando el aumento de T3, defendiendo al feto de la producción de T3. En casos de Ho materno sí se forma T3 para evitar la inmadurez nerviosa. La TSH no pasa la placenta. 13 En Ho fetal (causado por pasaje de anticuerpos, yodo,etc.) pasan hormonas tiroideas a través de la placenta, utilizándose la T4 para la protección y maduración del SN fetal. La T4 materna llega a ser 1/3 de los valores fetales de T4, convirtiéndose en T3 en el SN. SIGNOLOGIA DEL RECIEN NACIDO Y CACHORRO HIPOTIROIDEO BAJO PESO AL NACER HIPOTERMIA RETRASO EN LA MADURACION PSICO-MOTRIZ SORDERA O HIPOACUSIA MENOR TASA DE CRECIMIENTO: BAJA TALLA APATIA -- DESCONECCION CON EL MEDIO DEFORMIDADES OSEAS : CONDROESCLEROSIS CARTILAGO RETENIDO FISIOPATOLOGIA DEL DEFICIT DE HT EN EL RECIEN NACIDO El déficit de HT provoca en el SN: a) disminución ARNm b) disminución síntesis proteica c) menor número de neuronas e interacción dendítrica d) déficit de mielina e) menor actividad de sistemas enzimáticos Las HT maduran e intervienen en la mielinización del SNC: período crítico en los primeros 2 a 3 meses de vida. Los primeros 15 días de vida son los más críticos. Cretinismo: es el inadecuado rendimiento de HT durante la vida intrauterina y neonatal, provocando un severo retraso neurológico y psicológico. El déficit de HT provoca en el hueso: a) retraso de maduración osea b) menor osteogénesis por haber disminución de osteoblastos debido a una menor mitogénesis al disminuir el IGF-1 y 2 (factor insulino símil) c) menor síntesis de matriz osteoidea y colágeno óseo d) tendencia al HPT2º y defectuosa mineralización. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL Ho CONGENITO La talla del recién nacido es normal, pudiendo tener bajo peso, pero se observa un retraso de la edad ósea. Precoz: dificultad de succión, apatía, constipación, tendencia a hipoglucemia. Retraso en la velocidad de crecimiento, retraso psico-motriz. Tardío (a partir de los 15-20 días de nacido): enanismo con extremidades anchas y cortas, dentición tardía, manos y pies cortos y anchos, engrosamiento de epífisis distal del radio. 14 HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO JUVENIL La principal etiología es autoinmunne (TAI) y por compuestos yodados. También es una expresión tardía de un congénito. En éste caso hay una glándula predispuesta por leves deficiencias enzimáticas o de factores transcripcionales. Estos se expresan tardíamente, ante una mayor exigencia de la glándula o por factores que desencadenan la enfermedad. SIGNOLOGIA CLINICA Piel seca y descamativa por menor secreción sebasea Desvío de eje oseos (valgo) por desarrollar cartílago retenido bilateral Plantígrado (laxitud tendinosa y ligamentosa) Falta de desarrollo muscular, aparenta caquéctico Mala absorción-digestión de alimentos (Sindrome malasimilativo) Inmadurez sexual. Criptorquidismo Retraso en el recambio de pelo Tendencia al HPT2º Deficiencias neuromotoras por depósitos de mucina que comprimen el nervio DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO DEL RECIEN NACIDO Y JUVENIL Medición de alzada Radiografía de mano izquierda (frente y perfil): Edad osea y presencia de cartílago retenido bilateral, subluxación. Evaluación de la maduración sexual (gónadas externas) Medición de T4L y TSH Test dinámicos de función tiroidea (TRH-TSH) Ecografía y centellografía tiroidea DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Déficit de GH-IGF-1 Déficit de Vitamina D Panhipopituitarismo Hipoproteinemia por malnutrición 15 Cardiopatía, megaesófago, shunt porto-cava, distintas patologías del aparato digestivo. Corticoterapia, antibiotecoterapia con cefalexina (y derivados), trimetroprimsulfametoxasol, anabólicos, progestágenos, etc. METODOS DIAGNOSTICOS EN LA ENFERMEDAD TIROIDEA 1) Diagnóstico de aproximación a) Hematología b) Bioquímica: colesterol y sus fracciones. Fosfatasa Alcalina Sérica 2) Bioquímica endócrina a) Hormonas tiroideas en sangre: medición de TSH y T4L b) Titulación del anticuerpo antitiroblobulina (aTg) y antiperoxidasa tiorpodea (aTPO) c) Estimulación con TRH, evaluando la respuesta de la TSH a los 15 minutos pos estimulación con 200 µg/ev deTRH (vn: <0,5o ng/ml), y su delta (TSH) de variación (TSH 15m -basal TSH), siendo el valor normal <0,2 ó 2TSH. 3) Diagnóstico por Imágenes a) Ecografía tiroidea: primera elección. Se calcula el volúmen total tiroideo. Debe utilizarse un transductor de 7,5 mHz, se toman los diámetros transverso (T), longitudinal (L) y espesor (E) y se los multiplica por 0,523 (factor de corrección del elipse tiroideo). Lóbulo derecho // izquierdo = LxTxEx0,523, el volúmen total tiroideo es la suma de ambos lóbulos. VALORES DE REFERENCIA (perro, kg/peso): 1 A 7 kg: 0,05-0,15 cc 7 A 17 kg: 0,15-0,70 cc >17 kg: 0,70-1,50//2,00* cc *razas gigantes b) Centellografía tiroidea: se estudia la funcionalidad de la glándula. Se determina hipercaptación (caliente), hipocaptación (frío) o normocaptación. Es útil en la evaluación de los nódulos, hipotiroideos congénitos y juveniles, hipertiroidismo y carcinomas de tiroides, tanto para estudiar su funcionalidad como focos hipercaptantes a distancia. Es complementaria de la ecografía. c) Tomografía computada: útil en los carcinomas de tiroides para estudiar el compromiso de estructuras adyacentes al tumor y metástasis. 16 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO Estudio básico de pesquisa del Ho: ECOGRAFÍA + aTPO+TSH-T4L + ECOGRAFIA TIROIDEA: (bocio, atrofia, nódulos, quistes) TSH + T4L a) ELEVACIÓN DE TSH CON DISMINUCIÓN DE T4L: HIPOTIROIDEO CLINICO b) ELEVACION DE TSH CON T4L NORMAL: HIPOTIROIDEO 2º ESTADÍO (HoS) c) CONCENTRACION NORMAL O EN LIMITE DE TSH Y T4L, CON O SIN TAI ESTIMULACION CON TRH a) NORMORRESPUESTA (<0,50 ng/ml ó <TSH 2): EUTIROIDEO C/S TAI b) HIPERRESPUESTA: HIPOTIROIDEO 1º ESTADIO (HoS) DIAGNOSTICO DE CERTEZA DEL HIPOTIROIDISMO CONGENITO Y JUVENIL De poder obtenerse una suficiente cantidad de sangre a los 15-20 días (2-3 ml) realizar directamente TSH y T4L TSH y T4L en los casos de hipotiroideos juveniles o congénitos diagnósticados a partir de los 20-30 días de vida. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO El objetivo del tratamiento es normalizar el eje tiroideo y los valores de T4 circulantes. Se recomienda una dosis sustitutiva (dar lo que le falte para llegar al estado eutiroideo sin suprimir el eje y depende de cada paciente), a la dosis supresiva. La cantidad a suminstrar está en relación a la concentración de TSH y T4L halladas. Se busca obtener una T4L en el límite superior o levemente elevada y una TSH en el límite inferior. De esta manera se evitan períodos de falta de T4 o desregulación del eje. El HoS debe ser tratado con dosis menores de levotiroxina (LT4), que no deben superar los 100 –150 µg/días totales. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDEO CACHORRO Levotiroxina (LT4): 12 a 50 µg totales días en los primeros 15-20 días 50 a 100 µg totales a partir de los 30 a 45 días de edad 17 100 a 150 o más (según peso) después de los 45-60 días (ajustar según retesteos y/o peso ) o de inicio en caso de ser juvenil. Suspensión de aporte extra de yodo o de compuestos yodados CONTROL DEL TRATAMIENTO Retestear T4L a los 3 y 6 meses de edad (valor superior a la media) Evaluar ritmo de crecimiento por curva y edad osea. Ecografía y centellografía tiroidea a los 60-90 días de edad y a los 6-7 meses de edad. Retestear después del año en casos adquiridos y en el transitorio TRATAMIENTO DEL ADULTO HIPOTIROIDEO LT4: dosis a efecto (sustituiva), orientativa: 150-450 ug/día de inicio. Se incrementa de acuerdo a la respuesta clínica y a la posterior medición de TSH y T4L. Suspender compuestos yodados o aporte extra de yodo en la dieta En la gestante aumentar un 25% la dosis total de T4 CONTROL DEL TRATAMIENTO Medición a los dos meses de tratamiento de LT4 (valor superior a la media) Reajuste de dosis según valores de TSH y T4L Control ecográfico de tiroides (3 meses de tratamiento) HIPERTIROIDISMO FELINO El hipertiroidismo tiene una prevalencia del 3%, si bien las estadísticas europeas y norteamericanas son mayores. Tal vez se deba al hecho del tipo de crianza que se hace de los gatos en nuestros países, al tipo de alimentación que reciben y a la mayor proporción de gatos mestizos, con menores predisposiciones hereditarias que los de raza. Al igual que el hipotiroidismo, al hipertiroidismo (H+), se lo clasifica en subclínico y clínico. ETIOLOGIA a) Autoinmune: por anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. Está discutido en el gato 18 b) Yodoinducido: la sobrecarga de yoduros produce que la glándula actúe en forma autónoma, produciendo y liberando más cantidad de hormonas tiroideas, sin la regulación de la TSH. Asimismo, el exceso de yodo es predisponente a la autoinmunidad y al adenoma tiroideo. c) Adenoma tiroideo: esta sería la principal causa en el gato. Ocurre por alteración de la proteína G, la cual está permamentemente activada, activando la vía del AMPc y del oncogén RAS (acción mitogénica). SIGNOS CLÍNICOS + Pérdida de peso, con períodos de ganancia + Caída de pelo + Protrusión de la membrana nictitante + Excitación, cambio de conducta, asustadizo, nervioso + Diarreas. + Tendencia a la polidipsia-poliuria-polifagia. + Taquicardia, taquipnea. + Secundariamente se le puede asociar diabetes mellitus y osteoporosis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diabetes mellitus Feocromocitoma Neoplasias del sistema nervioso, toxoplasmosis aguda, linfomas, tuberculosis DIAGNOSTICO DE LABORATORIO a) Laboratorio de rutina GGT aumentada (enzima de impacto tiroideo hepático) Tendencia a hiperglucemia o hiperglucemia franca. FAL aumentada por osteólisis. Urea aumentada (proteólisis). b) Laboratorio bioquímico Medición de T4, T4L y T3. En el caso del H+, la T3 tiene relevancia diagnóstica. Medición de TSH: no es relevante, por ser los kits actuales de una sensibilidad baja para la detección de valores muy disminuídos de TSH. 19 Pruebas dinámicas: 1) Supresión con T3: se suministra T3 y se evalúa a las 24, 48 horas y a la semana. En caso de hipertiroidismo no hay supresión. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES Ecografía Centellografía: fundamental en los hipertiroideos, siendo de primera elección. Con esta se diferencia: a) hipertiroidismo con alta captación: el bocio difuso tóxico (ambos lóbulos), el adenoma tóxico (un lóbulo) b) Hipertiroidismo con captación normal o baja: yodoinducido (la glándula saturada de yodo no capta el readiotrazador). Con la centellografía se decide la conducta terapéutica a seguir según la imagen y captación obtenida. TRATAMIENTO + Farmacoterapia: su usa el metil-mercapto-imidazol (MMI), de 2 a 5 mg/totales/día. Los efectos se ven entre 10 días a un mes de iniciada la terapia. + Quirúrgico: en adenomas o carcinomas; bocio difuso tóxico no respondiente al MMI . + Retiro de la dieta con sobrecarga de yodo o cualquier antiséptico o sustancia yodada. CARCINOMAS DE TIROIDES CLASIFICACION DEL CARCINOMA DE TIROIDES (Ca T) Clasificación según ubicación en la glándula: + Origen en las células tiroideas 1) Propios de células foliculares a) Ca diferenciados: papilar, folicular, alveolar, pobremente diferenciado (sólido folicular o papilar) b) Ca indiferenciado (sólido de tiroides, sin presencia de folículos) 2) Células parafoliculares: carcinoma medular + Origen en células no tiroideas pero ubicados en la glándula Linfoma tiroideo, hemangiosarcoma tiroideo, metástasis de otros órganos 20 EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA TIROIDEO Tienen una prevalencia del 8 % del total de endocrinopatías y del 12% respecto a las tiropatías. a) Carcinomas diferenciados: 1) Carcinoma papilar: codificado por oncogen RAS. Se disemina por vía linfática Presenta 4 estadíos: Estadío I: localizado Estadío II: metástasis en ganglio regional Estadío III: metástasis regional Estadío IV: metástasis a distancia 2) Carcinoma Folicular: codificado por oncogén RET. Presenta mayor malignidad e invasividad local. Se disemina por vía hematógena MARCADORES TUMORALES PARA DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO b) Carcinomas indiferenciados 1) Carcinoma anaplásico: gran crecimiento e invasión local. Puede originarse como un Ca diferenciado, el cual se fue indiferenciando paulatinamente hasta llegar a anaplásico o iniciarse directamente como anaplásico. DIAGNOSTICO POR IMAGENES + Tomografía computada + Centellografía + Ecografía Los 3 métodos son complementarios entre sí. Se deja la TAC para carcinomas muy grandes (>10 cm o bilaterlales), donde es necesario evaluar el compromiso váscular (carótica y yugular) preoperatorio y si hay infiltración en tráquea y/o esófago. En caso de CaT <10 cm, es suficiente, generalmente, con la ecografía y la centellografía. TRATAMIENTO Ca DIFERENCIADOS Tratamiento papilar y folicular. Quirúrgico. La quimioterapia (doxorrubicina, cisplatino) la mayoría de las veces no es efectiva, dependiendo del grado de diferenciación. La recurrencia tumoral, de haberla, acontece entre los 6 y 9 meses postquirúrgico . 21 2) EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISO-ADRENAL INTRODUCCIÓN El eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA), se lo debe considerar una unidad funcional e interrelacionada. Anatómicamente la hipófisis se ubica en la silla turca del esfenoides, conectada con el hipotálamo por el tallo hipofisario. Histológica y funcionalmente presenta, en los animales domésticos, tres partes bien diferenciadas: 1) adenohipófisis (anterior): la misma es irrigada por el sistema porta-hipofisario (corto y largo) por donde llegan los neurotransmisores liberados en el hipotálamo. La adenohipófisis (AH) tiene varios clones celulares, entre ello las células corticotropas (productoras de ACTH y MSH). 2) Lóbulo intermedio (LI): no está irrigado. Recibe inervación proveniente del núcleo periventricular, siendo neuronas dopaminérgicas, ya que su neurotransmisor es la dopamina (Da). El efecto es inhibitorio. En las células corticotropas del LI se sintetiza la MSH y el CLIP (péptido relacionado con la corticoropina) Regulación del eje HHA: los factores estimuladores del área corticotropa son: CRF, HAD, angiotensina, noradrenalina (NA) y las interleukinas 1,2 y 6. Como factor inhibidor, se conoce el efecto del cortisol a nivel del hipotálamo. La regulación fina del eje se ejerce en el hipocampo por medio de neuronas receptoras de tipo 1 (alta afinidad) y de tipo-2 (baja afinidad). Estas neuronas van decayendo con el tiempo produciéndose un incremento estimulatorio sobre la hipófisis. Las células corticotropas son inhibidas por la dopamina (expresan el receptor dopaminérgico D2) y el cortisol. Hay dimorfismo sexual de las corticotropas, variando en la hembra el tamaño de éstas células con el ciclo estrual. Síntesis de la ACTH y MSH: la molécula base es la pro-opiomelanocortina (POMC). Esta es cortada en varias regiones dando orígen a la ACTH (1-39 aminoácidos), la cual luego se corta en las células del LI, dando la MSH (1-14) y al CLIP (15-24) Glándula adrenal: la izquierda (AI) se encuentra en relación a la aorta abdominal y tiene forma de “8”, en tanto la derecha (AD) se haya en relación a la vena cava caudal y tiene forma de triángulo invertido. Esta última muchas veces es difícil de ver por la ecografía, como también su tumorización suele comprometer a la vena cava. La adrenal se diferencia en 2 partes: corteza y médula. La primera está dividida en tres partes histológica y funcionalmente diferentes: a) Zona glomerular o arcuata: síntesis de mineralocorticoides (aldosterona) b) Zona fasciular: síntesis de glucocorticoides (cortisol) c) Zona reticular: síntesis de andrógenos (androstenediona). 22 La médula sintetiza la adrenalina, estando inervada por el SNA. También la corteza está inervada por el SNA. Síntesis de hormonas esteroideas: la molécula base es el colesterol. Este es captado por las células de la adrenal (por el estímulo de la ACTH) y transportado hacia la mitocondria, donde se realizará el proceso biosintético. El colesterola para a pregnegnolona como primer paso y de ahí se continúa como Progesterona o 17 OH progesterona (17 OHP4), de las cuales derivará el cortisol y la aldosterona. Por otra vía se sintetizan los andrógenos. Este proceso es controlado por una serie de enzimas, siendo las limitantes de la síntesis: CYP11a (no pasa a pregnegnolona), 3 B-HSD (no sigue hacia progesterona o 17 OHpregnegnolona) y la 21- hidroxilasa o CYP21 (se inhibe la síntesis de aldosterona y cortisol). La glándula presenta un cilclo de maduración, denominado adrenarca, y otro de envejecimiento llamado adrenopausia. El primero de ellos acontece en el perro entre los 4 y 5 meses de edad y se caracteriza por un desarrollo corporal importante y una aceleración de la velocidad de crecimiento (pico prepuberal). A partir de los 9 – 11 años acontece la adrenopausia, que se caracteriza por disminuir la actividad de la zona reticular. Las otras zonas mantiene su actividad normalmente. Sin embargo en el gerente el eje HHA esta más activado, con aumento de la ACTH. Esto se debe principalmente a la neurodegeneración propia de la edad, con lo cual se pierde el tono inhibitorio de la dopamina sobre el área corticotropa. Ritmo circadiano: el ritmo secretorio de la ACTH y cortisol es bien marcado en el humano, roedores, felinos. No así en el perro, donde la secreción de ACTH y por lo tanto de cortisol, son esporádicas. Por otra parte, se sabe que el ritmo integrado de 24 hrs de ACTH esta no presenta diferencias entre las diferentes horas, siendo importante los picos secretorios más que las variaciones horarias. Estos picos dependen de la amplitud y altura de la onda secretoria y no de su frecuencia. Estas variaciones de la ACTH se verán reflejadas en los cambios del cortisol. Sin embargo la adrenal presenta autonomía respecto a la hipófisis. El ritmo secretorio de ésta glándula no sólo depende de las variaciones de ACTH, sino también de la acción exitatoria e inhibitoria que sobre ella ejerce las terminales nerviosas autonómicas. El ritmo de cortisol se mantiene aún en ausencia de ACTH, pero se pierde si la adrenal es denervada. ENFERMEDADES DEL EJE HHA 1) Hiperfunción adrenal: exceso de producción de hormonas de la corteza 23 La más característica es el Sindrome de Cushing 2) Hipofunción adrenal: es la falta de secreción del cortisol, acompañado o no por deficiencia de aldosterona. Enfermedad de Addison, Hiperplasia Adrenal Congénita, Hipofisitis linfocítica, adenoma no funcionante de hipófisis, etc. El término primario indica que es la adrenal la que está afectada, en tanto que el término secundario hace referencia a la disfunción hipotálamo-hipofisaria (tanto exceso como falta) 3) Médula adrenal: su principal patología es el feocromocitoma, tumor productor de adrenalina. Este puede ser benigno o maligno y de presentación única o formando parte del Sindrome de Neoplasia Endócrina Múltiple (MEN). Su diagnóstico se realiza principalmente por TAC de adrenal, dosaje de adrenalina, Acido Vainillín mandélico (VAM). El diagnóstico definitivo es por medio de la inmunohistoquímica. SINDROME DE CUSHING DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Se define al Sindrome de Cushing (SC) como un aumento en el ritmo de producción de cortisol o una secreción tónica y persistente de la hormona por parte de la corteza adrenal (zona fascicular), ya sea como respuesta a una mayor estimulación de la glándula adrenal debido a un incremento de la secreción de ACTH o en forma primaria por parte de la corteza, independiente a la regulación del eje Hipotálamo-Hipofisario (H-H). Se lo clasifica de acuerdo si es ACTH dependiente o no. a) ACTH dependiente 1) Enfermedad de Cushing (EC): corticotropinoma (tumor de células del área corticotropa de hipófisis). Representa el 83% de la causa del sindrome. 2) Secreción de ACTH ectópica: generalmente carcinoide bronquial o pulmonar. b) ACTH independientes: son hipercortisolismos primarios. La glándula adrenal genera cortisol sin regulación del HH. Representa el 12% del SC 1) Tumor adrenal: representan el 95 % de los ACTH independientes. Adenoma (40%) o carcinoma (55%) de adrenal. 2) Hiperplasia macronodular o micronodular adrenal (HMA): formación de nódulos (uni o bilateral) en la adrenal (se los suele confundir con adenomas), provocados por una reacción exagerada al estímulo normal de la ACTH. Estos nódulos responden a la ACTH produciendo más cortisol. Es el 4,5% 24 3) Receptores aberrantes en adrenal: son receptores a otras hormonas o péptidos, como la LH o el VIP (péptido intestinal vasoactivo), que se expresan en la glándula induciendo la síntesis de cortisol. Hay hiperplasia bilateral. Existe un 5% de SC (1% sobre el total de endócrinopatías) que presentan tumor tanto en la glándula adrenal como en la hipófisis. ETIOLOGÍA Origen del corticotropinoma: a) teoría monoclonal (sería una enfermedad estrictamente hipofisaria): parte de una célula corticotropa que se desarrolla indefinidamente alterándose los mecanismos apoptóticos; y b) teoría hipotalámica: sobreestimulación del CRH sobre el área corticotropa provocaría primero una hiperplasia de las células corticotropas y luego éstas se tornarían tumorales. Esta causa sería factible en el perro, donde hemos encontrado hipófisis con áreas de hiperplasia corticotropa rodeando el tumor. En el caso de los tumores adrenales, se explica por la desrepresión de oncogenes y de factores de transcripción. Estos factores de transcripción se expresan en la vida fetal durante el desarrollo embriológico de la adrenal. Se considera que persisten o se vuelven a expresar en el adulto (por ejemplo como producto de estrés crónico). Esta anomalía provocará un nuevo crecimiento de células adrenales, pasando de nódulo a adenoma y que por sucesivas mutaciones puede terminar en carcinoma. Hay una diferencia funcional entre el adenoma y el carcinoma. El primero responde a la estimulación con ACTH generando altos niveles de cortisol por el mayor número de receptores y células. El carcinoma la cantidad de receptores disminuye conforme la célula se va haciendo cada vez más indiferenciada. Esto resulta en que no responde, o lo hace pobremente, al estímulo de la ACTH, siendo totalmente autonómico. La cantidad de cortisol secretado está en relación directa al tamaño tumoral, por ello la aparición de los signos es tardía, habiendo un tumor de tamaño considerable, incluso con infiltración circundante, al momento del diagnóstico. SIGNOS CLÍNICOS Se presenta a partir de los 2 años, siendo entre los 7 a 9 años de edad la mayor frecuencia de expresión clínica de la enfermedad. El SC tiene una fase subclínica de duración variable (entre 2 a 5 años). En éste período los signos que hacen sospechar de la patología son: obesidad, piodermias recurrentes y subfertilidad. En la fase clínica, los signos predominantes son: polidipsia-poliuria, polifagia, abdomen prominente, piel fina, seca y descamativa con estriaciones, caída del pelo en forma progresiva (varía con la raza y el tipo de pelaje), sequedad pilosa y decoloración. Los músculos se atrofian en forma progresiva, traduciéndose como cansancio al ejercicio. La atrofia comienza por los glúteos, continuando por los intercostales (se manifiestan con diestrés respiratorio), temporales y lumbares . 25 Cuando se llega al diagnóstico de carcinoma adrenal éste ya tiene dimensiones considerables y se halla afectando los vasos sanguíneos vecinos: vena cava inferior en el caso de ser derecho y la arteria aorta en el caso del izquierdo. El SC en el gato es de presentación infrecuente (incidencia de 1 caso/año o cada 2 años, según nuestra estadística). Los gatos presentan obesidad de moderada a severa, pudiéndose asociar a diabetes mellitus asociada (motivo de la consulta). El pelaje puede presentarse con cambio de estructura (reseco) y caída leve o no haber ninguna alteración. DIAGNOSTICO El laboratorio de rutina orienta en el diagnóstico, siendo los parámetros más sensibles al aumento del cortisol la densidad urinaria (<1010), la concentración de fosfatasa alcalina (FAL) que suele estar elevada y el recuento absoluto de eosinófilos (<100/mm3). Diagnóstico definitivo: bioquímica endócrina. 1) Diagnóstico del SC (ninguno de éstos estudios discrimina origen del sindrome) a) Relación cortisol : creatinina en orina (RC/C). Es el método más preciso y sensible (100 % de especificidad y 95% de sensibilidad). Evalúa la producción diaria de cortisol. Se debe recolectar (en el mismo recipiente) muestras de la segunda orina de la mañana (descartar la primera), todas las micciones del día hasta la última de la noche (es importante las orinas postprandiales, ya que se libera más cortisol por efecto del GIP y VIP) y primera de la mañana siguiente (representativo de 24 horas y de los cambios del cortisol durante el día). Todo en el mismo frasco y se remite refrigerado. b) Estimulación con ACTH: consiste en administrar 25 UI de ACTH sintética vía I.V., determinando el cortisol basal y a la hora post inyección. Se considera hiperrespuesta a valores de cortisol a la hora mayores a 20 µg/dl. Tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del 100%. En carcinoma adrenal o SC subclínico la respuesta suele ser normal. 2) Diagnóstico de causa del sindrome (ACTH dependientes o no dependientes) a) Medición de ACTH: es el de elección para el diagnóstico de origen. Valores elevados o cercanos al límite superior indican ACTH dependientes (EC), valores suprimidos (menores del límite inferior) o inhibidos (de la media hacia el límite inferior) son causados por hiperfunción adrenal autónoma (tumor adrenal o nódulo autonómico). Es importante la técnica de recolección y procesamiento de la muestra: 1) Horario: entre las 10.00 y las 15.00 horas; 2) Tubos y jeringas de plástico previamente refrigeradas, con anticoagulante (EDTA o Heparina o Estabilizante para ACTH); 3) Manejo de la muestra refrigerada; 4) centrifugación inmediata (no más de 5 minutos de centrifugado); 5) Frizado inmediato y remisión congelada al laboratorio. Desde la extracción hasta 26 el congelamiento no deben pasar más de 20 minutos. Estos pasos son importantes por ser la ACTH una hormona lábil y de vida media corta. La interpretación se realiza teniendo en cuenta la concentración de ACTH en relación a los niveles de cortisol. Es indicador de patología hipofisaria una ACTH en rango normal alto o en valor suprafisiológico con un cortisol urinario elevado (ACTH inadecuadamente elevada en relación a valores elevados de cortisol). b) Inhibición con Dexametasona (DXM) a alta dosis: tiene una sensibilidad del 75- 80%, habiendo un 20-25% de casos que no inhiben siendo corticotropinomas. Distintos autores consideran que esta resistencia a la dexametasona está en relación directa con el tamaño tumoral, encontrando que a mayor tamaño mayor resistencia. Por lo tanto la no inhibición NO es diagnóstica de tumor adrenal NI descarta hipófisis, debiendo ser confirmado por imágenes. También hay casos de adenomas de hipófisis o en los casos de receptor aberrante, donde hay inhibición. Por lo tanto la inhibición con DXM debe ser referida como posible causa hipofisaria, siendo la confirmación por ACTH plasmático e imágenes. Si bien el método más difundido es la aplicación EV de DXM, el método desarrollado por la Universidad de Utrecht en orina es útil y permite diagnosticar el Síndrome y luego discriminar orígen con sólo dos muestras de orina. La técnica es la siguiente: Se recolecta orina como se lo describiera previamente (frasco 1 para diagnóstico del Síndrome). Una vez recolectada la primera orina de la mañana siguiente, se suministran 0,1 mg/kg oral de DXM cada 8 horas (3 tomas en total). Al día siguiente se recolecta la primer orina del día (frasco 2). Se considera que hay inhibición (posible patología hipofisaria) si el valor de la relación C/C del frasco 2 es <50% del valor del frasco 1. La gran ventaja del método holandés es que se evita el estrés de venopunción, en particular en las razas chicas. c) NOTA: cada grupo o servicio suele utilizar diferentes tipos de pruebas y con tiempos diferentes de extracción, a su vez se las puede realizar en suero, plasma u orina en su totalidad (no la ACTH). Aquí se expone lo que a criterio y experiencia del autor resultaron los más exactos en el diagnóstico. En el SC ningún método bioquímico es 100% concluyente, dado el comportamiento de la enfermedad. 3) Diagnóstico por imágenes: es indispensable para la certeza diagnóstica, ubicación del tumor, tamaño, compromiso con las estructuras vecinas, decisión y riesgo quirúrgico. a) Ecografía: es de baja sensibilidad. La derecha puede no visualizarse en los obesos. Deben ser vistas ambas adrenales para dar jerarquía diagnóstica. El tamaño normal de las glándulas no significa normalidad funcional. La presencia de tumor adrenal no descarta el de hipófisis ni diferencia con nódulo unilateral. Además, la presencia de 27 hiperplasia no significa necesariamente patología hipofisaria, ya que en el receptor aberrante de LH habrá aumento de tamaño de la glándula. b) Tomografía Axial Computada (TAC) y Resonancia Nuclear Magnética (RNM): son los métodos de elección, en particular el segundo (de primera elección). Deben ser solicitadas de región sellar (silla turca) y adrenales con el objeto de descartar o comprobar la presencia de tumores combinados y compromiso de estructuras vecinas. Según la imagen obtenida por TAC o RMN se los clasifica en macroadenomas o extraselares (>5mm) y microadenomas o intraselares (<5mm) La ausencia de imagen patológica a la RMN en hipófisis no descarta la enfermedad (habiendo ACTH elevada), debido que el tumor puede no ser detectado. La patología del lóbulo intermedio se visualiza a la RMN como un incremento de tamaño sin intensidad (negro) al corte sagital de más de 1 mm de ancho. Resumiendo, como indicación diagnóstica se recomienda seguir los siguientes pasos: 1) Relación cortisol/creatinina en orina (con muestreo seriado, 4 tomas mínimo) 2) ACTH entre las 10.00 y 15.00 horas: a) ACTH elevada: SC ACTH dependiente, probable origen en hipófisis. b) ACTH rango normal inferior, inhibida o suprimida: SC ACTH independiente 3) Imágenes de región selar y adrenales: RMN o TAC 4) De no contarse con RMN o TAC: proceder a realizar inhibición con DXM según método holandés, midiendo la ACTH plasmática + ecografía adrenal. TERAPEUTICA a) ACTH dependientes: Enfermedad de Cushing por corticotropinoma 1) Farmacoterapia: se usan drogas de acción sobre la glándula adrenal o de acción en hipófisis Drogas de acción en adrenal a) Inhibidores de la esteroideogénesis: actúan en los diferentes pasos biosintéticos de las hormonas adrenales. Generalmente afectan las 3 capas, no sólo el cortisol, por lo que se debe considerar el riesgo de insuficiencia de aldosterona. - Aminoglutetimide (AGT): Inhibidor de la esteroideogénesis y efecto citolítico adrenal. Dosis 5 – 10 mg/Kg/día. Riesgo de Insuficiencia adrenal. Control del hepatograma. - Ketoconazol (KTZ): Inhibidor de la esteroideogénesis. Dosis 20-30 mg/kg/día. Control del hepatograma. Se recomienda su uso por no más de 6 – 7 meses. Luego se suspende y en caso de recurrencia de signos, se retoma la medicación realizando ciclos. El Ktz tiene efecto residual de entre 2 – 4 meses una vez suspendido. - Trilostane: de uso en Europa 28 c) Citostáticos adrenales: destruyen la corteza adrenal con gran riesgo de insuficiencia adrenal. El OP’-DDD (o mitotane) es el representante más descripto. No está disponible en varios países de Latinoamérica y Europa. El tiempo de sobrevida con estas drogas es entre 1 a 2 años. No atacan la causa primaria (la hipófisis), pudiendo el corticotropinoma crecer en forma expansiva y rápida por caer la inhibición, parcial o completa, que sobre la célula adenomatosa ejerce el cortisol. Drogas de acción en hipófisis: a) Dopaminérgicos: aumentan los niveles de dopamina, inhibiéndose la secreción de ACTH y -MSH. La más utilizada por haber presentado una excelente respuesta terapéutica es la Cabergolina (Cbg). Esta se suministra en 0,07 mg/kg/peso/semana dividiendo la dosis total semanal en 2 a 3 tomas (cada 48 o 72 horas). Aproximadamente esto da, según el peso, entre 0,25 a 2 mg/totales cada 48-72 horas (0,5 a 4 mg totales por semana), según respuesta clínica. Se debe iniciar la terapia con la menor dosis e ir incrementándola paulatinamente según la respuesta clínica observada (normalización de la ingesta líquida y sólida, disminución del peso, etc.). Cabe aclarar que en algunos casos el pelo puede decolorarse o no crecer, siendo un efecto colateral de la cabergolina, ya que también se afecta la síntesis de la hormona melanocito estimulante. La respuesta terapéutico a esta droga dependerá si el corticotropinoma expresa o no receptores dopaminérgicos D2 y de la isoforma presente de este receptor. Es efectiva en el 40% de los casos de Cushing, habiendo una respuesta inicial en el 60% de los perros tratados. El fenómeno de escape a la Cbg se produce a partir de los 2 a 4 meses de iniciada la terapia. Si a los dos meses de dar Cbg no hay respuesta clínica (menor ingesta sólida, líquida y micción) la Cbg debe ser discontinuada ya que no está siendo efectiva. Los perros que no responden a la Cabergolina deben pasarse a otra terapia. Los animales que responden positivamente a la droga, la misma puede ser dada durante años sin inconveniente alguno. La principal indicación de la Cbg es en los gerentes (más afectado el lóbulo intermedio por neurodegeneración), en aquellos cuyo orígen sea el lóbulo intermedio y en ademonas de hipófisis <5mm. b) Inhibidores de la síntesis de POMC e inductores a la apoptosis tumoral: en este grupo está el ácido retinoico (AR), en la forma de isotretinoína 9-cis (2 mg/kg/día oral). Recientemente probamos que el AR era efectivo en el control y curación del Cushing en el 90% de los perros tratados. La droga se debe suministrar durante 6 – 8 meses con control del hepatograma y en horas vespertinas o a la noche (evita quemaduras solares 29 por ser un precursor de de la Vitamina A). Es común el incremento de los triglicéridos durante la terapia. Los animales tratados no presentaron recurrencia de la enfermedad luego de dos años de suspendida la terapia. El efecto del AR es inducir la muerte de la célula tumoral coricotropa sin afectar a las células normales, e inhibir la síntesis de POMC, sin inhibir al resto de las hormonas hipofisarias. No es de utilidad en casos de ser el orígen el lóbulo intermedio o por depresión del tono dopaminérgico como en el geronte. Se debe esperar 2 a 3 meses para ver el efecto. Esta droga se puede combinar con Cbg ya que tienen vías de señalización molecular en común y se potencian sus acciones. El tiempo promedio de sobrevida con Cbg y AR ha sido de 3-4 años, debiéndose la muerte a causas propias de la edad o por enfermedades relacionadas con la edad (IRC, ICC) y no por falta de control del hipercortisolismo ni apoplejía tumoral. 2) Cirugía de hipófisis: sería el método de elección en caso de tenerse la experiencia necesaria y poder sólo extirpar el adenoma. En el humano tiene recurrencia el 25-30% de los individuos operados, pudiendo quedar secuelas colaterales. Es de uso común en los Países Bajos, si bien la técnica extirpa la totalidad de la hipófisis. b) ACTH no dependientes: se pueden usar las drogas de acción adrenal, especialmente en los casos de HMA y receptores aberrantes. En los nódulos unilaterales, adenomas o carcinomas se indica la extirpación quirúrgica de la glándula afectada. De no poderse extirpar el carcinoma se debe comenzar con AGT, KTZ. Control de la adrenalectomía: 1) Prequirúrgico: dar KTZ para llevar al eucorticismo. 2) Intraquirúrgico: anticuagular, hipotenseros y e hidrocortisona. 3) Postquirúrgico: Luego de extirpada la adrenal es recomendable la internación con cuidados intensivos, debido que son posibles varias complicaciones que comprometen la vida del paciente, como hemorragias, desequilibrios hidroelectrolíticos, tromboembolismo pulmonar y crisis hipertensivas. Se indica mantener al paciente heparinizado o con fibrinolíticos por lo menos 5 a 7 días postcirugía y realizar ionogramas seriados. Continuar con hidrocortisona (20-30 mg/día) por lo menos 2 a 3 meses posteriores a la cirugía. Reevaluar la función adrenal con el Test de ACTH. Se considera una prueba satisfactoria cuando 1 hora postestimulación se alcanza un valor entre 13-15 µg/dl de cortisol. La recuperación de la función adrenal y del eje adrenal dependerán del tiempo en que haya transcurrido en realizar el diagnóstico y de la cirugía. A mayor tiempo en diagnosticar y realizar la cirugía, mayor inhibición del eje y más tardará el mismo en recuperar su función. Hay que considerar que por los menos durante un año 30 posterior a la cirugía el eje adrenal estará parcialmente inhibido, por más que la estimulación con ACTH resulte normal. INSUFICIENCIA ADRENAL DEFINICION La Insuficiencia adrenal, se la define como la hipofunción de la corteza adrenal (zona fascicular y gomerular, ambas o sólo una), provocando un déficit de cortisol, con o sin déficit de mineralocorticoides (aldosterona). Se presenta generalmente en animales jóvenes, siendo de curso crónico e insidioso, caracterizada por un conjunto de signos clínicos inespecíficos, como alteraciones digestivas, cardiovasculares y caquexia. En la zona glomerural, el efecto de la ACTH es corto y agudo, siendo el principal mecanismo regulador de la síntesis de aldosterona la concentración de K+ (su elevación estimula la síntesis) y la angiotensina II (sistema renina-angiotensina, se pone en función ante una caída del Na+ o disminución de la volemia y presión arterial). ETIOLOGIA a) Insuficiencia adrenal primaria: Se produce por una hipofunción adrenocortical primaria, que obedece a: 1) autoinmune: anticuerpos anti receptor de ACTH e infiltrado linfocitario (linfocitos T), se destruye la corteza adrenal preservando la médula adrenal. 2) Hipoplasia Adrenal congénita 3) Micosis y tuberculosis: tanto las micosis internas como el mycobacterium sp tienen predilección por zona ricas en colesterol. Estas tres causas afectan la morfología de la adrenal, y el lo que se conoce como Enfermedad de Addison b) Insuficiencia adrenal secundaria: 1) Hiposecreción de ACTH: es de muy baja prevalencia. Las causas son el hipopituitarismo generalizado (congénito), hipofisitis linfocítica y Síndrome de Shee-Ham (microinfartos generalizados). Estas dos últimas causas pueden sobrevenir luego del parto (hipofisitis postparto). Debido a la hiposecreción de ACTH resultante, las adrenales tienden a atrofiarse, en particular las zonas fasicular y reticular, resultando en hipocortisolismo y descenso en la androstenediona. La aldosterona no se ve afectada en su reserva funcional (mediado por la angiotensina-II), pero sí en cuanto la respuesta aguda. 31 3) Iatrogénico: a) administración exógena de glucocorticoides: provoca la inhibición del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), disminuyendo la secreción de ACTH. Como consecuencia de éste evento se llega a la hipoplasia primero y luego a la atrofia de la corteza adrenal. Se considera que 1 semana de corticoterapia, inhibe parcialmente el eje HHA durante un mes. b)Drogas inhibidoras de la esteroideogénesis (ketoconazol y aminoglutetimide) SIGNOS CLINICOS La signología clínica aparece tanto como consecuencia del progreso de la enfermedad, como ante un hecho estresante, en el que la adrenal no tiene la capacidad de responder a la demanda de cortisol y/o aldosterona del organismo (en caso del secundario es el hipotálamo e hipófisis quienes no pueden responder al estrés). La evolución es lenta y gradual, caracterizada por debilidad muscular generalizada, letargia, depresión, temblores, poliuria, polidipsia, con inapetencia progresiva, pudiendo llegar a la anorexia y pérdida de peso y caquexia. La poliuria se produce por una excesiva natriuresis, que conduce a un lavado medular y la posterior deshidratación. Los signos gastrointestinales son anorexia, náuseas, vómitos, dolores abdominales, y en ocasiones heces blandas o diarrea con melena o hemorragia relacionada directamente con la hipocortisolemia. Hay disminución del tono vascular adrenérgico y pérdidas urinarias de Na+ (resulta en hiponatremia) y mayor retención del K+ (hiperkalemia) lo que conduce a hipotensión arterial y bradicardia. La alteración en el equilibrio mineral se pone de manifiesto cuando se afecta la aldosterona. Como manifestaciones dermatológicas se observan hiperpigmentación cutánea y de mucosas debido al aumento de la hormona melanocito estimulante (MSH). En casos severos puede haber convulsiones por hipoglucemia asociada. CRISIS ADDISONIANA: es una urgencia clínica grave. Clínicamente se manifiesta con anorexia acompañada de náuseas y vómitos, debilidad, deshidratación intensa con disminución del volumen plasmático e hipotensión arterial, hipoglucemia, bradicardia severa, pueden presentar dolor abdominal y colapso. DIAGNÓSTICO Aproximación diagnóstica 1) Laboratorio de rutina: hemograma, bioquímica e ionograma. Lo característico es la hemoconcentración, tendencia a la hipoglucemia o hipoglucemia franca y azotemia prerrenal. El ionograma es importante (aunque no determinante) para la aproximación 32 diagnóstica, siendo característico el cuadro de hiponatremia, hipocloremia e hiperkalemia. La relación Na/K es < 27/1, pero valores entre 27/1 y 28-29/1 con signos compatibles con EA, deben ser considerados altamente sospechosos de la enfermedad 2) Imágenes: El diagnóstico definitivo se basa únicamente en la estimulación con ACTH, con la que se evalúa la capacidad de respuesta y reserva funcional de la glándula adrenal. Junto con la determinación de cortisol se puede determinar los valores de aldosterona (ya que algo responde a la estimulación con ACTH) para saber si zona arcuata también está afectada. La estimulación con ACTH no diferencia entre EA primario y secundario. Para ello es necesario la medición de ACTH, estando elevada en el primario. Como diagnóstico diferencial se debe considerar la insuficiencia renal aguda o crónica, nefropatías tubulares, hipoglucemias, enterocolitis o grastroenteritis, infecciones agudas o crónicas. TRATAMIENTO 1) Crisis aguda: solución fisiológica, para corregir inmediatamente la hipovolemia y la hipotensión. Laboratorio de urgencia (urea, ionograma, hemograma) y EKG. De sospecharse EA (con o sin los datos de laboratorio y el EKG) es indicado inyectar dexametasona e hidrocortisona EV, 1mg/kg y 0,5 a 1 mg/kg respectivamente. Una vez estabilizada el paciente se continúa con dexametasona dosis de 0,5 a 1 mg/Kg EV o IM c/6 u 8 hs. De estar alterado el ionograma se continúa con hidrocortisona a la misma dosis. La recuperación de la crisis es muy rápida, pero si no se instaura el tratamiento correcto nuevamente recidiva el cuadro ante un mínimo estrés. 2) Crónico y en mantenimiento: GLUCOCORTICOIDES: hidrocortisona :100-300 mg/día oral. DIETÉTICO: SUPLEMENTACION CON SAL. HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA Se debe principalmente por la deficiencia de 21 HXA (CYP21), si bien pueden estar afectadas otras enzimas que catalizan los pasos de esteroideogénesis. El orígen de la enfermedad es genético, estando afectado el gen que codifica para la enzima afectada. Los padres deben ser portadores sanos de la enfermedad (heterocigotos) o padecerla. Al estar en falta (total o parcial) la enzima, el producto siguiente, en este caso el cortisol y la DOCA (vía hacia la aldosterona) se ve afectado y disminuye su síntesis. El producto precedente se 33 acumula (en este caso la 17OH-P4 y la P4) y el proceso biosintético predominante es el de la vía de la 4 en la zona reticular. Es una forma de insuficiencia adrenal, pero con hiperfunción de la zona reticular. A diferencia del Addison, no se latera la morfología, sólo la funcionalidad. El término de hiperplasia es por que al no haber una adecuada síntesis de cortisol, el mecanismo de retralimentación negativo es deficiente, habiendo incremento de la ACTH y mayor estimulación sobre la adrenal. Se presenta en animales jóvenes, manifestándose con retraso del crecimiento (crece hasta los 5 meses y se queda por la falta de la adrenarca), pubertat precoz, anestros, hiperpigmentación, obesidad (forma tardía) o directamente el animal muere intrautero o de cachorro (forma clásica) si no es tratado. En los casos intraúteros no mortales, provoca genitales ambiguos en la hembra, dando orígen a sudohermafroditas. El diagnóstico se realiza con la Estimulación de ACTH, midiendo la 17 OHP4 (hiperresponde) y el cortisol (hiporresponde). El tratamiento se realiza con dexametasona (0,5 mg/día). Se debe dar como consejo genético el retiro de los padres del animal afectado por la enfermedad por ser portadores de la mutación y por supuesto al enfermo. 3) PANCREAS ENDÓCRINO DIABETES MELLITUS La DM es una alteración del metabolismo de hidratos de carbono que cursa con tendencia a la hiperglucemia o hiperglucemia franca, debido a una hiposecreción de insulina (déficit parcial o absoluto) o a una secreción normal o elevada de insulina pero sin que esta pueda ejercer su efecto en los tejidos (déficit relativo). FISIOLOGIA DE LA REGULACION DE HEDRATOS DE CARBONO E INSULINA Hay dos vías de aporte de hidratos de carbono (HC): 1)exógena: aporte dietario; 2) endógena: a través de la neoglucogénesis (a partir de proteínas y lípidos), tanto hepática como renal, ya que ambos órganos poseen las enzimas necesarias para realizar la neoglucogénesis como también liberar glucosa al torrente circulatorio (por la glucosa 6 fosfato). Los principales tejidos de captación de glucosa y almacenaje de glucógeno son el músculo y el tejido adiposo. La insulina ejerce su acción sobre los tejidos uniéndose a su receptor, el cual se fosforila en el aminoácido tirosina, dando lugar a una cascada de fosforilación que termina en: a) 34 captación de glucosa; b) proteinogénesis, c) síntesis de glucógeno; d) síntesis de lípidos y e) acción mitogénica de la insulina (promueve el desarrollo folicular ovárico, acción en endotelio vascular, tiroides, en hueso promueve el metabolismo del cartílago de crecimiento, etc.). La captación de glucosa se lleva a cabo por medio de los GLUT transportadores, siendo el GLUT 4 el más importante y de mayor afinidad por la glucosa estando regulado por la insulina y el ejercicio. El GLUT 2 cumple un papel importante en riñón e intestino, en tanto el GLUT 1 (está en todos los tejidos) y 3 en las neuronas. Excepto los glóbulos rojo, TODOS los tejidos son insulinodependientes desde el punto de vista de las diferentes acciones de la insulina. La insulina (In) es liberada en forma bifásica por la célula pancreática, siendo su primer pico el correspondiente a los gránulos de almacenaje liberándose al momento de la ingesta. El 2º pico se libera a los 25-30 minutos de haber iniciado la ingesta, siendo más prolongado en el tiempo (hasta 2 horas). Ambos picos ayudan a mantener la glucemia postprandial dentro de los valores normales (60 – 100 mg/dl, y no más de 115-120 postprandial, retornando en 2 horas a <110 mg/dl). INSULINORRESISTENCIA Y DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA Según su etiología se las clasifica en: - Diabetes Mellitus Tipo-1 (DM-1): es conocida como insulinodependiente, habiendo un déficit secretorio de la célula pancreática. Las causas son: 1) autoinmune citomediada (se altera el complejo mayor de histocompatibilidad, posiblemente por partículas virales que pueden o no causar enfermedad clínica, incluso los virus vacunales) y 2) degeneración de los islotes pancreáticos por causas aún no establecidas. La DM-1 se presenta en perros jóvenes, ya sea en cachorros o en animales menores de 6 años (aparición tardía). - Diabetes Mellitus Tipo-2 (DM-2): hasta hace poco se la denominaba no insulinodependiente, concepto que cambió por el de insulinorrequiriente, debido que un diabético tipo 2 puede necesitar insulina para normalizar su glucemia. Este tipo de diabetes es la más frecuente y se presenta en animales (perros o gatos) mayores de 7 años, con mayor prevalencia en hembras que machos (9:2) en el perro y en sentido contrario en el gato. En muchos casos se asocia a obesidad con o sin ovarios poliquísticos. Si está asociada la obesidad con la poliquistosis ovárica más DM-2, se está en presencia del Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP). La causa de DM-2 obedece a dos eventos: primero hay un defecto en el receptor de insulina (pre, intra o postreceptor), habiendo insulinorresistencia. Esto se traduce en hiperinsulinismo para mantener la normoglucemia. El segundo evento es el aumento progresivo de la glucemia debido que se afecta la respuesta secretoria de la célula . Esto ocurre porque 35 al haber períodos de glucemia elevada (en ayunas o postprandial), esta glucosa ejerce un efecto tóxico en la célula, inhibiendo primero la secreción de insulina y luego disparando los mecanismos de apoptosis celular. Esto último trae como consecuencia una disminución de islotes funcionantes agravando el cuadro de hipoinsulinismo. A medida que la capacidad secretoria de la célula se ve afectada o el número de islotes va disminuyendo, el perro o el gato irán requiriendo cada vez más insulina para mantener la normoglucemia. El depósito de amiloide en los islotes como causa de DM en gatos es discutida, ya que se encontró amiloide en páncreas de gatos no diabéticos. Se considera que la amiloidosis sería la consecuencia de la muerte celular por apoptosis y los mecanismo de remoción de la célula muerta. Otra teoría, indicaría que el aumento de la secreción de insulina se acompaña de aumento en la secreción conjunta de amilina, la cual se deposita en los islotes dificultando la secreción insulínica. Se reconoce una progresión o fases en DM-2: 1) Intolerancia a la glucosa o Latente: presenta dos períodos a) normoglucemia de ayuno (glucemia entre 60-110 mg/dl) con hiperglucemia postprandial (>140 mg/dl de glucosa a las 2 horas post ingesta). b) hiperglucemia de ayuno o intolerancia a la glucosa en ayuno (IGA): glucemia >110 y <125 mg/dl (en perros). 2) Diabetes Mellitus: dos estadío clínicos a) Subclínica o asintomática: glucemia > 125 y <170 mg/dl). En este estadío al ingerir alimentos se pasa a glucemias que superan los 200 mg/dl. SE CONSIDERA DIABÉTICO A UN PERRO CON VALORES DE GLUCEMIA EN AYUNAS > 125 mg/dl. b) Clínica o sintomática: glucemias > 170 mg/dl en perros y >250 a 300mg/dl en gatos, acompañados de signos clínicos Puede ocurrir que se pase de la fase latente a la clínica ante situaciones que agraven la resistencia insulínica, tales como infecciones, corticoterapia , diestro (diabetes del diestro) gestación (diabetes gestacional). Cuando cesa el efecto contrainsulínico se retorna a la latencia o queda en estado asintomático. Una vez que el perro o gato pasaron por la fase clínica DEBEN SER CONSIDERADOS DIABETICOS aún en normoglucemia. MANIFESTACIONES CLÍNICAS a) DM-1: es de aparición rápida. Signos cardinales: polidipsia-poliuria-polifagia y pérdida de peso en forma alarmante. Veloz desarrollo de cataratas. b) DM-2: aparición lenta e incidiosa. Puede haber un largo período de latencia o de fase asintomática. Los perros o gatos pueden ser obesos o normopesos y desarrollar un 36 período sintomático breve durante el diestro las hembras. Estos períodos sintomáticos también son observados postingesta, donde el dueño refiere un marcado incremento de la ingesta líquida. El 60% de las perras con DM-2 se asocia a obesidad y ovario poliquístico. Los signos en fase cínica son semejantes a DM-1, pero la pérdida de peso no es tan abrupta, pudiendo los obesos mantener el sobrepeso. Las cataratas son de aparición tardía, incluso con largos períodos de hiperglucemia. Debido que en el diabético el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal se encuentra exacerbado, pueden los perros y gatos desarrollar una cuadro cushingoide (tanto clínico como bioquímico), por lo que en estos casos se debe ser prudentes antes de emitir un diagnóstico definitivo. ALTERACIONES METABÓLICAS ASOCIADAS A DM 1) Obesidad: 2) Sindrome de ovario poliquístico (SOP): se caracteriza por el desarrollo de quistes ováricos por causa de la acción mitogénica de la In. El sistema se perpetúa por una estimulación de la LH en el folículo. Los datos clínicos del SOP son: obesidad, acantosis nigricans, virilización y DM. 3) Diabetes mellitus gestacional (DMG): es una entidad que aparece súbitamente, en perras con normoglucemia en ayuno. La DMG se manifiesta en la mitad de gestación provocando abortos por muerte fetal. De sobrevivir algún feto, este nacerá con sobrepeso (gigantismo). No se puede hacer diagnóstico retrospectivo, el mismo se realiza durante la gestación, siendo sospechosa una glucemia > 110 y <120 mg/dl y confirmativa con valores superiores a estos. 4) Otras patologías asociadas: nefropatía diabética, neuropatía diabética, enfermedad cardiovascular, cataratas y ceguera, dislipemias. DIAGNÓSTICO Es sencillo en los casos de DM sintomática. Se debe tener en cuenta para el diagnóstico de la enfermedad en la fase asintomática y en la de Intolerancia a la glucosa (latente) la población de riesgo: obesos, hembras, quistes ováricos, bajo corticoterapia o progestágenos. También la presencia de enfermedade metabólicas que puedan provocar DM tales como el Sindrome de Cushing o el Hipertiroidismo. El diagnóstico definitivo se realiza midiendo la glucemia en ayunas. Valores > de 125 mg/dl son diagnósticos de DM en perros, mayores de 150 mg/dl en gatos son sospechosos si el animal no está estresado y en 3 muestras seriadas repite estos valores. Con glucemias > de 300 mg/dl o > 220 mg/dl y signos clíncos es diagnóstico de DM en gatos. En caso de sospecha de latencia, sea por IGA o sospecha de hiperglucemia postprandial, es indicado realizar el test de tolerancia oral 37 a la glucosa (TTOG), dando jerarquía diagnóstica a una glucemia > de 120 mg/dl a las 2 horas postprandial (intolerancia) y en caso de haber un pico que sobrepase los 170 mg/dl a la hora se debe considerarlo diabético asintomático. Juntamente con la glucemia de ayuna se debe medir la insulinemia. En los casos de hiperglucemias francas (> 150 mg/dl y/o cuadro clínico de DM), donde hay un potente efecto glucotóxico, antes de evaluar la insulinemia se debe normalizar la glucemia, para lograr que la célula recupere funcionalidad y así tener un valor preciso. Se la debe relacionar con la glucemia para saber si se está o no en normoinsulinismo. Como estimador del tiempo que un individuo ha estado o pasado por períodos de hiperglucemia se indica la hemoglobina glicosidada (HbA1C), que evalúa el historial glúcido de los últimos 3 meses en el perro y en el gato. Es de gran utilidad en el caso de la población de riesgo y ante sospecha de fase latente. Para el diagnóstico de IR se calcula el índice HOMA: G/18 x In/22,5 = <2,5 TERAPEUTICA 1) Insulinoterapia: los tipos de insulina según su acción se clasifican en: NPH (INPH, acción intermedia, dura entre 18 –20 horas, pico entre 4 a 6 horas de administrada), Corriente Neutra (ICN, acción rápida, dura entre 6 a 8 horas y pico entre los 30m y una hora de aplicada), y los análogos de insulina. Estos son: Insulina Glargina (“Lantus” acción lenta, dura aproximadamente 24 horas y no tiene picos, siendo su efecto en meseta), Insulina Detemir (“Levemir”, dura 24 horas, hace una leve curva ascendente) y la Insulina Aspártico Bifásica (es un insulina premezclada que imita la acción de la célula beta en cuanto a los picos de secreción insulínica) siendo una mezcla de insulina ultrarrápida (30%) y de acción lenta (70%). La DM-1 y DM-2 sintomática deben tratarse con insulina. En el último de los casos la dosis y frecuencia de insulina pueden variar según el grado de requerimiento del paciente. Es importante señalar que la dosis de insulina, como su frecuencia de administración y tipo de insulina dependerá de cada individuo en particular. Como dosis orientativa se dan 0,5 a 1 UI/kg en perros y 0,25 a 0,5 UI/kg en gatos. Generalmente se aplican dos veces por día de INPH o una dosis de NPH más otra de CN como segunda dosis. El horario de aplicación debe ser consensuado con el propietario según sus horarios y las costumbres del animal (de comida, ejercicio, etc.), de esta manera se logrará una correcta adhesión al tratamiento. Una vez elegido los horarios de aplicación, estos deben ser constantes a lo largo del año, pudiendo haber una tolerancia de ± 1 hora. Luego de aplicada la insulina, el animal deberá comer dentro de las 3 a 4 horas de recibida la NPH (puede haber un entremés al momento de darla) y no más allá de los 30m de recibida la CN (se aprovecha la acción máxima de cada insulina). Existen varios esquemas: alterno (NPH, ICN con la comida), combinado (2/3NPH + 1/3 CN en primera dosis y ½ NPH + ½ CN en 2º dosis). Las 38 insulinas premezcladas (Ej. “Mixtard 30”) evitan la combinación manual de la misma. Cada esquema se adapta al paciente. La insulina Glargina, si bien se aplica una vez al día, en algunos casos es necesario dar correcciones con Insulina rápida o ultrarrápida al momento de la comida, de esta forma se estaría imitando lo más cera posible la acción fisiológica de la célula beta, la cual libera insulina en forma permanente y al momento de la ingesta lo hace en pico. Con insulina Detemir no conviene superar los 0,7 UI/kg/día. Tanto el esquema de la insulina premezclada, como el uso de la I. Glargina y/o Detemir (sóla o en combinación con la rápida), han sido la mejor forma de lograr la regulación glucémica, tanto en el perro como en el gato. 2) Farmacoterapia: dos tipos de drogas: a) hipoglucemiantes orales: derivados de las sulfanilureas, acción insulinogoga. Las más comunes son la glicazida, gibenclamida y glimepirida, esta última de menor riesgo hipogluceminate y de uso actual. Dosis de glimepirida: entre 1 a 4 mg/con cada comida o una vez al día. Se ajusta de acuerdo a la respuesta de glucemia y HbA1C. De uso en gatos. b) Normoglucemiantes orales: son insulinosensibilizantes, aumentando el número y sensibilidad de receptores a la insulina y los transportadores de glucosa. Normalizan la actividad hepática (neoglucogénesis) y el metabolismo lipídico. Su efecto máximo se consigue al mes de iniciada la terapia. Se los puede dar como monoterapia o combinados con la insulina (se logra reducir la frecuencia de administración y la dosis). Para su uso debe haber producción endógena de insulina (valores >15 UI/ml). Se las suministra con la comida. Hay dos grupos: 1) biguanidas: metformina; 2) tiazoledenidionas: rosiglitazona y pioglitazona (ésta se da una vez al día en cualquier momento del día). EN CASO DE HIPERGLUCEMIA FRANCA (>170 mg/dl) ESTA CONTRAINDICADA LA FARMACOTERAPIA (efecto glucotóxico). Primero se debe normalizar la glucemia, se desintoxica la célula y recomienza la síntesis de insulina. Evaluar la insulinemia previa decisión terapéutica. 3) Dietoterapia y ejercicio: la mejor dieta es aquella que el animal come. Tener en cuenta los hábitos del perro y gato. De ser posible administrar dieta comercial formulada especialmente para diabéticos. Si no se puede (costos o hábitos del animal), se debe formular una dieta casera. Como orientación (perro): del total de comida: 50% hidratos de carbono de alta digestión (arroz, pastas); 25% hidratos de carbono de lenta digestión (zapallo, calabaza, zapallito, remolacha, zabahoria); 25% proteínas (carnes rojas o blancas). Agregar fibras (salvado, acelga) y 15 ml de aceite. Los lácteos deben ser descremados. El aporte de comida se distribuye de la siguiente manera (perro): a) insulina: 1) desayuno (post inyección): leche descremada o queso descremado; 2) 39 Almuerzo (3-4 horas de la 1º dosis de insulina): ¾ partes del total; 3) Cena (2-3 horas de la 2ª dosis) ¼ parte restante. De ser la mayor dosis de insulina a la noche se invierten las proporciones de almuerzo y cena. B) Farmacoterapia: mismo esquema o repartir la comida en partes iguales. SEGUIMIENTO 1) Clínica: normalización de la ingesta líquida y sólida. Ganancia de peso (de haber pérdida previa) o descenso del peso (en caso de obesidad): Objetivo: normopeso. 2) Bioquímica: glucemias en ayunos (previo a la insulina y/o 4 horas de aplicada prepandrial o 2 horas post prandial). Con hipoglucemiantes o normoglucemiantes como monoterapia se mide la glucemia en ayunas y/o 2 horas post prandial. Objetivo: glucemia de ayuno no mayor de 150 mg/dl, a las 4 horas (insulina) no menor de 60 mg/dl, 2 horas postprandial no mayor de 150 mg/dl (insulina o fármacos) o normal (fármacos). HbA1C: medir cada 3 a 4 meses. Objetivo: <7,5% en perro y <8% en gatos. PREVENCION Es importante la medición de glucemia rutinaria en población de riesgo, en caso de IGA o valores superiores a 125 mg/dl, evaluar la HbA1C y el TTOG. El dosaje de insulina es necesario en todos los casos. De haber DM clínica realizarla una vez normalizada la glucemia. Castración en hembras no reproductoras, en especial aquellas que realizan suedopreñeces reiteradas. Ejercicio físico diario, evitar el sobrepeso. En caso de obesidad evaluar la posibilidad de insulinorresistencia. CETOACIDOSIS DIABETICA DEFINICIÓN La cetoacidosis diabética (CAD) es el disturbio caracterizado por el desarrollo de acidosis metabólica asociada a la acumulación de cuerpos cetónicos como resultado de una deficiencia insulínica persistente o tratamiento inadecuado. ETIOPATOGENIA En la diabetes mellitus (DM) no tratada o inadecuadamente tratada, el medio interno experimenta un estado de inanición, donde a pesar de la hiperglucemia se impide la entrada de glucosa a las células privándolas de ese recurso energético. En respuesta a este déficit se disparan el catabolismo proteico, la gluconeogénesis y la lipólisis, con el consecuente aumento en la liberación de aminoácidos, glucosa y ácidos grasos, respectivamente. El 40 catabolismo de los ácidos grasos es una fuente energética alternativa útil a corto plazo; pero cuando esto persiste a lo largo del tiempo se saturan las rutas metabólicas y se acumulan los cuerpos cetónicos. La producción creciente de cetoácidos supera a los sistemas de amortiguación corporal (buffers sanguíneos, compensación respiratoria y renal) causando la cetoacidosis diabética. La CAD se retroalimenta a expensas de la deshidratación (diuresis osmótica, vómitos, diarrea), el ayuno (náuseas) y la liberación de agentes contrainsulínicos activada debido al estrés fisiológico (glucagón, cortisol, catecolaminas, hormona de crecimiento). Debido al catabolismo proteico, la urea se incrementa, provocando, en combinación con la hiperglucemia, hiperosmolaridad plasmática llegando al coma diabético. La CAD puede ser compensada o descompensada. Como signos clínicos se tendrá: Compensada: pérdida de peso, aliento cetónico, manto deslucido, Pd-Pu, pudiendo haber vómitos. Descompensada: sopor o coma, convulsiones, anorexia, vómito y/o diarrea, caquexia, respiración profunda o de Kussmaul. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Aportar insulina, restaurar el déficit hidroelectrolítico, controlar la acidosis FLUIDOTERAPIA Se indica la administración de soluciones de ClNa al 0,9% que se la considera como el fluido de elección inicial. La reposición del sodio es de gran importancia en los pacientes con CAD, ya que experimentan importantes depleciones del mineral. Es también importante controlar el potasio cuando se instaura la insulinización en microdosis, ya que se tiende a una depleción del mineral. TERAPIA CON BICARBONATO La acidosis suele corregirse en la mayoría de los pacientes gracias a la fluido e insulinoterapia sin necesidad de recurrir a la administración de bicarbonato. En caso de bicarbonatemia inferiores a 12 mEq/L es indicado suministrarlo. Bicarbonato a reponer = Peso corporal x 0,4 x (23 – bicarbonatemia del paciente) (mEq) (kg) (mEq) 41 La mitad de la cantidad estimada se administra por infusión endovenosa lenta en un período no menor a 6 horas, luego de lo cual se recomienda determinar nuevamente la bicarbonatemia y continuar con la reposición solo si ésta es menor a 12 mEq/L. En caso de no porderse evaluar la bicarbonatemia, NO se debe pasar bicarbonato por el riesgo de alcalosis metabólica y la hipoxia cerebral resultante, sindo esto mortal. INSULINOTERAPIA Selección del tipo de insulina: Para la estabilización inicial del paciente con CAD es necesario utilizar una insulina de efecto rápido y duración relativamente breve para permitir ajustes en su dosificación. Se prefiere la insulina regular corriente neutra o de acción rápida. Régimen de Insulinoterapia. Dosis, frecuencia y vías de administración: La insulina se aplica inicialmente por vía intramuscular (IM) logrando una absorción predecible, poco afectada por la deshidratación del paciente, NO por vía subcutánea (SC). Cuando el paciente ya está hidratado se puede recurrir a la aplicación SC. La glucemia debe corregirse lentamente, sin descender por debajo de los 200 mg/dl en las primeras horas. Existen diversos protocolos de insulinización, de los cuales se recomienda el “plan de microdosis contínua de insulina” por considerarlo muy seguro. Se administran vía EV diluída en Sl Fisiológica de ClNa 1-2 UI de insulina corriente rápida cada 100 ml de suero y se pasa a una velocidad de 100ml/hora (30 gotas/minuto), se determina cada hora la glucemia hasta llegar a un valor entre 200-250 mg/dl, luego de lo cual se interrumpe. A partir de este momento se pasa a un régimen de 0,5 U/kg/8 horas, en general vía IM o SC según el grado de hidratación. El objetivo es mantener la glucemia entre 150 y 300 mg/dl, si fuera necesario ajustando el esquema de insulinoterapia. Otro método es aplicar una dosis total de insulina de 0,25 UI/kg: 2/3 de insulina corriente neutra y 1/3 de NPH repitiendo cada 4-6 horas según la glucemia. HIPOGLUCEMIAS DEFINICIÓN Se define hipoglucemia cuando la concentración de glucosa en ayuno de 12 horas es inferior a 60 mg/dl, siendo sintomática a partir de 50mg/dl en menos. 42 CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA Según su etiología se las clasifica en: - Hipoglucemias del cachorro y juveniles: por lo general son debidas a déficit enzimáticos de la vías glucogenogénica, glucogénica o gluconeogénica. Estas deficiencias traen aparejado una falta de almacenamiento de la glucosa, tanto intrahepática como intramuscular, deficiente utilización de la glucosa o falta de aporte glúcido a los tejidos. El organismo no tiene la suficiente glucosa de reserva para usar en los procesos energéticos, hecho que se ve agravado en el sistema nervioso. Los depósitos de glucógeno son rápidamente utilizados, quedando los tejidos sin la fuente de energía necesaria para cumplir sus funciones. - Hipoglucemias por déficit hormonales e infecciosas: el hipotiroidismo severo y el hipotiroidismo congénito pueden cursar con tendencia a la hipoglucemia o hipoglucemias leves (<60 >50 mg/dl), debido que las hormonas tiroideas regulan el metabolismo de hidratos de carbono. En el caso del hipotiroidismo congénito es factible la aparición de hipoglucemias severas (hipoglucemia del recién nacido), debido a: falla en la absorción de hidratos de carbono en intestino, alteración de las vías sintéticas de glucógeno y glucosa e hipotermia, lo que induce a la utilización de depósitos de glucógeno ya de por sí escasos. La Enfermedad de Addison también cursa con tendencia a hipoglucemia a hipoglucemias moderadas (<60 > 40 mg/dl), existiendo en ésta enfermedad una hipoglucemia neuronal. Respecto a las infecciones, las septicemias o infecciones agudas severas llevan a la hipoglucemia por consumición de la glucosa por parte de las bacterias. También las parasitosis intestinales severas puden provocar un cuadro hipoglucémico, en este caso por falta de absorción de hidratos de carbono u consumición de los mismos por los parásitos. - Hipoglucemias por neoplasias: la principal causa es el INSULINOMA, tumor de las células pancreáticas que se caracteriza por la producción tónica de insulina sin regulación de los niveles de glucemia circulantes. El insulinoma puede ser benigno (adenoma de islotes) o maligno (carcinoma de células ) siendo de comportamiento agresivo, tanto funcionalmente como por su alta capacidad de metastizar en varios órganos. Se describe que otras neoplasias pueden provocar hipoglucemia por mayor consumición de glucosa por el tumor, o por secreción de citokinas con actividad insulino símil. - Iatrogenia: es el caso de sobredosis de insulina o de hipoglucemiantes orales (grupo sulfunilureas, en especial gibenclamida, glipiirida). 43 - Hipoglucemia del perro de caza: se produce en los momentos previos a la cacería o durante la misma, debido a una rápida consumición del glucógeno intrahepático y muscular por parte de los músculos en actividad, no dando tiempo al oarganismo a reponer la glucemia por la vía gluconeogénica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hay que tener en cuenta que el organismo, en particular la neurona y en especial en el perro, se va adaptando a concentraciones de glucosa cada vez más bajas. Es por ello que al principio la hipoglucemia pasa desapercibida. Si bien es esperable que los signos se manifiesten con valores de glucemia < 40 o 30 mg/dl, el autor a podido constatar perros y gatos con glucemias de 25-20 mg/dl sin manifestar signología en ese momento. Es evidente que la neurona se adaptó progresivamente a dichos valores, pero ante situaciones que fuercen mayor utilización de glucosa, sobrevendrá la signología característica. Los signos clínicos característicos son: en el curso crónico (típico del insulinoma), intolerancia al ejercicio, tendencia a la obesidad, convulsiones. Estas se manifiestan en cualquier momento, particularmente después del ejercicio o de ayuno prolongado. No tienen un patrón de tiempo, como en el caso de la epilepsia. El curso agudo, al haber un abrupto descenso de la glucosa, sin dar tiempo a los mecanismos adaptativos del sistema nervioso, la convulsión puede sobrevenir rápidamente, o pasar previamente por un estadío de debilidad, mareos, temblores leves y desmayos (por ejemplo la hipoglucemia insulínica). De no ser normalizada la glucemia, entonces habrá convulsiones. En casos hiperagudos o con hipoglucemias incontrolables (caso de los hipoglucemiantes o sobredosis de insulina), puede acontecer el fallecimiento del animal, debido a muerte neuronal. Otro efecto colateral de las convulsiones hipoglucémicas es el edema cerebral y daño cerebral, pudiendo ser irreversible las secuelas. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico del insulinoma es orientativo: desmayos o convulsiones frecuentes y de aparición aparentemente súbita en un animal “sano”. El cuadro convulsivo suele aparecer al principio en ayuno de 12 horas o más, para luego ir haciéndose más frecuente y menos espaciadas respecto de las comidas. También pueden manifestarse luego del paseo, subir escaleras o cualquier tipo de ejercicio simple. Estos datos orientan hacia la hipoglucemia y al insulinoma. 2) Laboratorio: la medición de la glucemia hace al diagnóstico. Esta debe tomarse con 12 a 8 horas de ayuno (dependiendo cada caso). Glucemias < 60 y > 55 mg/dl, sospechoso y hay que repetir, glucemia < 55 mg/dl es diagnóstico de hipoglucemia y se deben buscar las causas. Junto con la glucemia se solicita insulina y se realiza la Relación Insulina/glucosa 44 corregida para conocer si hay o no hiper o normoinsulinemia. Algunos insulinomas por carcinomas de célula pueden pasar por estadíos de normalidad funcional y disparar insulina en forma abrupta o con un tono secretor bajo pero constante. En estos casos se puede presentar una aparente normoinsulimemia. De sospecharse el insulinoma (por haber signos clínicos correspondientes) NO debe descartárselo, o se repite el estudio en otro momento o se realiza la exploración quirúrgica del páncreas. El insulinoma en su presentación típica cursa con hiperinsulinismo, siendo casi diagnóstico de la enfermedad. 3) Imágenes: el insulinoma es difícil de ver por imágenes. Tampoco las metástasis pudieron ser evidenciadas por las imágenes, cualquiera haya sido el método utilizado. Es recomendable la realización de tomografía prequirúrgica + ecografía intraquirúrgica. 4) Cirugía exploratoria e histopatología: es la forma de realizar el diagnóstico definitivo de insulinoma. Este tumor presenta un tamaño que varía entre 0,5 mm, o incluso menos, a 5 cm. Se exploran ambas ramas del páncreas, y cualquier cambio en la forma de la textura o color debe ser resecada. Además del páncreas se expora el resto del abdomen en busca de posibles metástasis (no siempre visibles), en especial en hígado. La histopatología dará la tipificación del insulinoma. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EPILEPSIA TOXOPLASMOSIS ECLAMPSIAS O TETANIAS CONVULSIONES POR HIPERLIPEMIAS TERAPEUTICA a) Hipoglucemia por causas no neoplásica: en el momento de la convulsión, de ser en el hogar, indicar suministrar algún jarabe, jalea, miel o directamente azúcar que son absorbidas rápidamente por las mucosas y elevan el nivel de glucosa. Posteriormente se continúa, según la severidad de la hipoglucemia: 1) glucemias <40 mg/dl: goteo de dextrosa al 25% controlando la glucemia o ampolla EV de dextrosa o glucosa al 50%; 2) glucemia > 40 mg/dl o con dexametasona 1 mg/kg/EV hasta obtener normoglucemia. Para el perro de caza es indicado dar una dieta rica en hidratos de carbono 15 días antes de la temporada de caza y el día de la cacería. Indicar al propietario llevar dexametasona inyectable y jarabe, miel o azúcar ante la eventualidad de una hipoglucemia. b) Insulinoma: 1) terapia de sostén: está CONTRAINDICADO el tratamiento con azúcares como en el punto anterior, ya que estimula aún más la secreción de insulina tumoral. Se suministra dexametasona 1 a 2 mg/kg/EV o IM para producir neoglucogénesis cada 12 45 horas. Una vez estabilizado se pasa a prednisona 0,5 a 1 mg/kg/oral cada 12 horas. Dieta NO hipercalórica NI hiperproteica para evitar estimular al tumor, y con frecuencia no mayor de 4 horas entre comida. 2) terapia definitiva: cirugía y resección del tumor. Posterior a la ablación tumoral, se controlará la posibilidad de pancreatitis. En las primeras 72 horas postquirúrgicas se presenta una diabetes mellitus transitoria, hasta que el resto de los islotes que se hallaban inhibidos se desensibilizan y comienzan a producir insulina normalmente. Cuando ocurre este evento indica resección total del tumor, caso contrario debe sospecharse de metástasis, no ablación o ablación parcial del tumor. Pude ocurrir que después de un período de normalidad (incluso con el episodio de diabetes transitoria), retorne la hipoglucemia. Cuando esto sucede es debido a recurrencia tumoral o presencia de otros insulinomas, diseminados o no, que se hallaban en estado de quiescencia ante la producción del tumor principal. De ocurrir los eventos señalados o no poder ser extirpado el o los insulinomas, se continúa con terapia de sostén, sea con corticoides y dieta o con diasóxido (droga que inhibe la síntesis de insulina) a dosis de 10 mg/kg/oral repartida en 2 tomas. Se debe advertir al propietario que el tratamiento será sólo paliativo, siguiendo el tumor su curso. Generalmente la muerte sobreviene por hipoglucemia severa aguda, dado que las unidades funcionantes de insulinomas provocan un aumento sostenido e inmanejable de la insulina. 4) METABOLISMO FOSFO-CALCIO Y ÓSEO. EL HUESO: CARACTERISTICAS, REGULACION Y MODULACION. El hueso es un órgano dinámico, contituído por una base orgánica y otra mineral. La primera está formada principalmente por colágeno tipo-1 (Col-1) y será la base de la mineralización (osteoide). La segunda está formada por Ca, Pi, Mg y F principalmente, siendo los cristales de hidroxiapatita (fosfato tricálcico) la principal sal. Es hueso debe tener flexibilidad y fortaleza, no ser rígido, caso contrario se fracturaría ante la mínima presión. La flexibilidad lo da la disposición laminar, en tanto la fortaleza y resistencia la disposición trabecular en ángulo de 90º. Así al hueso se lo divide en hueso cortical (con láminas concéntricas - sistemas de Harvers) predominantes en los huesos largos y cortezas, y el hueso trabecular que predomina en huesos planos, vértebras y epífisis de huesos largos. Desde el punto de vista del metabolismo óseo, el trabecular es metabólicamente más activo que el cortical. 46 Respecto a los factores que actúan en el hueso, el principal factor es el mecánico, ejercido por los músculos que lo rodean. Las presiones que ejercen los músculos hacen que el hueso se modele y remodele. Es, por lo tanto la acción muscular uno de los principales estimulados de la formación ósea y del mantenimiento de la masa ósea. Este proceso se llama “mecanostato óseo”. La deformación a la que es sometido el hueso (peso/contracción muscular) es registrada por el “mecanostato” del esqueleto e inicia cambios en el remodelamiento óseo para ajustar la masa ósea y su distribución a un nivel apropiado para las fuerzas biomecánicas ambientales. COMPONENTE CELULAR 1)Osteocito: es el cerebro del hueso y sensa los cambios mecánicos y de presiones. Da información al osteoblasto para el inicio de la formación y la resorción. Se encuentran en lagunas y se comunican entre sí a través de procesos citoplasmáticos que atraviesan los canalículos oseos. 2) Osteoblasto (Ob): es la célula formadora de hueso, iniciando la síntesis de colágeno y la posterior mineralización a partir de enzimas (FAL, fibronectina, osteopontina) y proteínas (osteocalcina o proteína GLA). Los receptores a PTH, VitD (vitamina D) y otras hormonas se encuentran en el osteoblasto, siendo además ésta célula la que da la información al precursor del osteoclasto para que se diferencie en osteoclasto. El Ob es la célula que inicia la resorción, teniendo por lo tanto un efecto dual. 3) Osteoclasto (Oc): proviene de una “stem cells o line cells” común con el Ob, estas se hallan en células del estroma de la médula ósea. Al activarse, comineza a resorber matriz mineral. Su vida media es de 7 a 10 días, durando el proceso resortivo entero 1 mes. Es activado por el Ob y la VitD tiene receptores en el precursor del Oc, pero no en el Oc diferenciado. La calcitonina lo induce a la apoptosis, juntamente con citoquinas liberadas por el Ob y células del estroma. Del balance de Ob y Oc y de la vida media del Oc, dependerá que no se pierda masa ósea ni se forme demás. HORMONAS La PTH, VitD y Calcitonina (CT) son consideradas las hormonas que tienen acción directa en el hueso, tanto para su formación, como resosrción y son las encargadas de mantener las homeostasis fosfo-cálcica. Juntamente con estas tres hormonas actúan otras, como la tiroxina, insulina, GH, esteroides sexuales, corticoides, cuyo efecto en el hueso es necesario para un correcto balance y formación ósea, como así también para el mantenimiento de la calcemia. Además de las hormonas mencionadas, actúan factores locales de crecimiento y señalización. 47 1) Acciones de la PTH a) En Hueso: favorece la formación la activación de los osteoblastos. Tiene efecto osteogénico y osteocástico. Según sea su acción: Acción rápida: libera Ca de la superficie ósea Acción sostenida: aumenta número y actividad de Oc libera Ca, P, Mg y componentes de la matriz Acción intermitente (pulsátil): aumenta la formación de hueso trabecular b) En riñón: activa la VitD, promueve la reabsorción fraccional de calcio, es fosfatúrica, activa canales de Ca en el túbulo contorneado proximal. 2) Acciones de la Vitamina D (1,25 (OH)2D3) o calcitriol. a) Favorece la calcificación del cartílago epifisario b) Estimula el crecimiento del hueso c) Incrementa la absorción intestinal de Ca y P d) Permite la retención de Ca y P en túbulo contorneado proximal e) Inhibe a la PTH en la paratiroides. f) En otros tejidos favorece la proliferación y diferenciación celular. 3) HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) a) Incrementa la formación y actividad de los osteoblastos. b) Estimula la síntesis de colágeno. c) Induce la proliferación y maduración del cartílago de crecimiento 4) TIROXINA (hormonas tiroideas) a) Interviene en el trofismo del hueso. b) Promueve la osteogénesis y síntesis de colágeno. c) Media la acción del sistema GH-IGF-1 en osteoblasto. M d) Moviliza calcio del hueso. e) Favorece la absorción de Ca intestinal y la reabsorción renal. 5) Insulina a) Estimula la síntesis de colágeno. b) Aumenta el trofismo del cartílago estimulando su crecimiento. 6) Hormonas Esteroideas SEXUALES (ESTROGENOS -- ANDROGENOS) 48 a) Aceleran el desarrollo óseo y favorecen la osteocondensación. b) Disminuyen la resorción osea. c) Acción sinérgica con la GH. d) Los andrógenos en el hueso se aromatizan a estrógenos para ejercer su acción. GLUCOCORTICOIDES Incrementan la resorción del endostio y reducen la formación de hueso. HORMONAS ACCION OSTEOGENICA ACCION OSTEOCLASTICA CALCITONINA PTH VITAMINA D TIROXINA GH-IGF-1 CORTICOIDES ANDROGENOS ESTROGENOS INSULINA PTH VITAMINA D CORTICOIDES Concepto de osteopenia y osteoporosis Osteopenia: es la pérdida de masa ósea, leve a severa se denomina, habiendo riesgo de fractura en traumatismos leves. Osteoporosis: cuando se afecta y pierde la arquitectura ósea se denomina osteoporosis, siendo una osteopenia fragilizante (riesgo de fractura espontánea). “...es una patología esquelética sistémica caracterizada por el compromiso de la fortaleza ósea que predispone a un aumento en el riesgo de fractura.” (Consenso 2000) HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Se define al HPT2º como un aumento fisiológico de la paratohormona (PTH) como respuesta a una disminución del calcio iónico (Ca2+), ya sea en concentraciones cercanas al límite inferior normal o subnormal. El incremento de la PTH tiene como objeto mantener la normocalcemia y normofosfatemia, y esto lo logra a expensas de incrementar la resorción ósea, mayor retención de Ca en riñón, activación de la vitamina D (VitD) con el 49 correspondiente aumento de la absorción intestinal de calcio. El sistema se inhibe por dos vías: aumento de la calcemia y la misma VitD activada es el principal factor inhibidor de la PTH. ETIOLOGÍA Las causas del HPT2 son todas aquellas que provoquen un desbalance en la calcemia y fosfatemia, ya sea por falta o exceso de aporte de calcio (se inhibe la PTH, hay mayor pérdida de Ca por orina con descenso de la calcemia, desrepresión y aumento de la PTH y resorción ósea), menor absorción o mayor pérdida, falta de fijación, etc. Por lo tanto las etiologías son variadas (nutricionales, hormonales-metabólicas, renales) y hay que identificarlas para realizar la terapéutica correcta. El cuadro de HPT2º renal es principalmente por insuficiencia renal crónica. En este caso hay una disminución de la síntesis de 1,25VitD3 provocando el incremento de la PTH; y una menor reabsorción renal de Ca y excreción de fosfatos. RAQUITISMO: es la deficiencia de Vitamina D. Esto provoca una menor absorción intestina de calcio, no se inhibe la PTH y aumenta la resorción. También no hay actividad condroblástica, con disminución de la mineralización y del crecimiento. Es referida en perros en crecimientos. Las causas pueden obedecer a un menor aporte de grasas en la dieta (no se absorbe la VitD), causas genéticas (deficiencia en la enzima 1-hidroxilasa renal: pasa el precursor, 25OH calciferol a vitamina D activa, [1,25VitD3 o calcitriol]) o renopatías (disminución de la masa renal con menor síntesis de la VitD activa o falta de la enzima). Al ser la 1,25VitD3 el inhibidor de la PTH, este efecto no se cumple totalmente, por lo que la PTH no se inhibe, aumentando su concentración. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El HPT2º es frecuente durante la etapa de crecimiento en perros de raza grande (alta tasa metabólica y de requerimientos) y en los gatos cachorros. La edad crítica en el perro es entre los 60 días y 4 meses. Generalmente se evidencia en forma severa a los 90 días o más tardíamente a los 4 meses de edad. En el gato acontece entre los 60 – 90 días. Previa a las manifestaciones clínicas se pasa por un estadío de osteopenia que de no mediar tratamiento evoluciona hacia la osteoporosis con un cuadro clínico florido. La fase subclínica (osteopénica) cursa con dolor a la palpación vertebral lumbar o en las extremidades, pudiendo haber fracturas ante un traumatismo de intensidad de leve a moderada. Conforme avance el proceso de desmineralización y se llegue a la osteoporosis y fase clínica evidente habrá fractura espontánea o ante traumatismo de intensidad leve (no justifica la fractura). Esta se manifiesta principalmente en el fémur en los perros y en la 50 columna lumbar en el gato con cuadro neurológico y/o dificultad para defecar. El dolor es intenso. Raquitismo: retraso en el crecimiento y menor talla, miembros curvados hacia afuera, signos de osteopenia a osteoporosis moderada. Puede haber más de un cachorro de la lechigada afectado. Tomando en cuenta las diversas etiologías del HPT2º, es importante una correcta anamnesis, corroborar el aporte de Ca (tipo de dieta, sobredosis de Ca a una dieta balanceada). Pensar en hipotiroidismo, ya que es una de las principales causas de HTP2º en el cachorro (en el hipotiroideo hay una menor absorción de Ca intestinal, mayor pérdida por orina, elevación de la PTH y menor actividad osteogénica). Otro factor a tener en cuenta (especialmente en gatos) es la presencia de parásitos (giardias, coccidios y ancylostomas que dificultan la absorción del Ca). La corticoterapia prolongada o el Sindrome de Cushing, llevan a la osteoporosis corticoidea de mediar el tratamiento de la enfermedad. DIAGNOSTICO Además de la impresión clínica, es fundamental el diagnóstico por imágenes y el laboratorio endócrino. En los cachorros, la presencia de fractura sin traumatismo severo que lo justifique, el dolor a la palpación de la zona de la columna lumbar y extremidades (epífisis), la adinamia en casos extremos (debido al dolor, haya o no fractura) o la disfunción neurológica (parálisis súbita) en el gato, son sugerentes de HPT2º. Si el cachorro no crece o su velocidad de crecimiento y talla es inferior a la correspondiente por la edad, debe sospecharse de hipotiroidismo o raquitismo, de presentar curvatura de miembros. En el adulto, una fractura que no consolide o la radiolucidez ósea indican este cuadro. a) Diagnóstico radiológico: se deben pedir incidencias en columna lumbar (evalúa el hueso trabecular más sensible) y miembro anterior: radio/cubito-carpo-metacarpo y falanges (radiografía de tercio distal y mano). Con ésta radiografía se estudias: huesos trabecular de menor tasa de recambio (carpo y epífisis distal) y huesos largos (compactos), siendo los metacarpianos de mayor recambio que el radio. De esta manera se puede establecer una graduación y curso de la enfermedad: a mayor cantidad de huesos afectados, más prolongado el cuadro y más severo. El orden de afectación ante una HPT2º es (por aparición de lesión y tiempo de enfermedad): 1) vértebras lumbares (1º las apófisis espinosas y luego los cuerpos vertebrales); 2) epífisis distal del radio y huesos del carpo; 3) metacarpos y falanges (hueso cortical) y 4) radio y cúbito (hueso cortical) En el raquitismo aparece una lesión en radio y a veces también en cúbito denominada “copa de champage” o “copa de sidra” invertida. Esta imagen es prácticamente patognomónica de 51 la enfermedad y se debe a la falta de mineralización de los condroblastos en el cartílago de crecimiento. b) Diagnóstico de laboratorio: a) bioquímica ósea: 1) Ca y Pi en sangre; Ca en orina relacionado con la creatinina (Relación calcio: creatinina en orina). Siempre el Ca debe ser solicitado en orina, ya que da idea de la excreción o retención del mineral, hecho ligado a la acción de la PTH. Es de esperar en el HPT2º una hipo o normoclaciuria, pero en casos de hipotiroidismo clínico, en la hipercalciuria idiopática o en la sobrecarga de Ca dietario se ve hipercalciuria. La calcemia se mantiene en los rangos normales o cercana al límite inferior. La fosfatemia debe ser referida con la edad (ver capítulo de métodos complementarios: laboratorio endócrino). 2) Marcadores de osteogénesis y osteoclasis: fosfatasa alcalina (FAL) y osteocalcina. Ambos referidos con la edad .Hidroxiprolina y fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP), ambos de osteoclasis. b) Bioquímica endócrina: PTHi (hormona intacta) y 25 OH vitamina D (25 OH-D). Esta última se indica ante sospecha de raquitismo, cuyos valores están disminuídos. Junto con la 25 OH-D, se solicita el calcio iónico. La PTHi suele encontrarse cercana a su límite superior o levemente elevada. Esta depende del momento de extraída la muestra y la calcemia del momento. También se solicita el calcio iónico. El exámen se completa con la medición de hormonas tiroideas (TSH, T4L) en caso de ser necesario. TERAPEUTICA La terapia debe apuntar a tratar la enfermedad de base que originó el HPT2º o corregir el desbalance dietario. El Ca se suministra en forma de sales: carbonato o citrato de calcio, éste último de elección por tener mayor y mejor absorción. La cantidad a administrar en cachorros de raza grande es de 1 a 1,5 grs/diarios. Es importante tener en cuenta que el calcio es sólo preventivo, pero NO curativo, una vez presentada la osteoporosis u osteopenia es necesario inhibir la resorción drogas antirresortivas: alendronato o risedronato (familia de los bifosfonatos). La dosis del alendronato es de 5 a 10 mg/totales/día (según la severidad del cuadro), suministrándoselo de mañana. No se lo debe dar junto con las sales cálcicas ni lácteos. A la noche se dan las sales cálcicas. En raquitismo se indica, junto con el citrato de calcio (no son necesarias las drogas antirresortivas, excepto en caso de osteoporosis severa), vitamina D en forma de raquiferol (24,25 (OH)2 vitamina D). La dosis es de 40UI/kg/día/semana. Se da la dosis semanal en un solo día. Ejemplo para cachorro de 10 kg: 10 x 40 x 7: 2800 UI totales (equivalen a 7 gotas de 400 UI en la forma comercial) en UN SOLO día. 52 SINDROMES HIPERCALCEMIANTES Se define al Sindrome hipercalcemiante al conjunto de signos debidos al aumento de la concentración de Ca iónico, provocado por enfermedades cuya fisiopatología lleve al incremento de la calcemia. ETIOLOGÍA Las causas de hipercalcemia son: 1) Hiperparatiroidismo 1º (HPT1º): adenoma o hiperplasia de la/s glándulas paratiroides. En este caso la síntesis y liberación de PTH es contínua, sin responder a los controles inhibitorios de la Vitamina D ni de la concentración del calcio sérico. 2) Metabólicas: a)Sindrome de Cushing (puede cursar con hipercalcemia leve debido a un incremento de la resorción ósea, si bien la PTH está inhibida). b) Hipervitaminosis D: generalmente iatrogénica en el perro. En este caso hay mayor resorción con PTH inhibida. c) Hipertiroidismo: mayor resorción por efecto de la T3 3) Neoplásicas (hipercalcemias malignas): en este caso la neoplasia secreta una proteína de estructura molecular y actividad biológica semejante al de la PTH, recibiendo el nombre de rPTH (protein releated PTH, siglas en inglés). Se lo considera un sindrome paraneoplásico, aunque muchas veces es un comportamiento propio del tumor dentro de su accionar. En este caso la PTH se encuentra inhibida o suprimida debido a la hipercalcemia, pero la rPTH está elevada. Las neoplasias que suelen sintetizar rPTH son: mieloma múltiple, linfoma, carcinoma mamario (algunos tipos), carcinoma de células escamosas y paranales (algunos tipos), carcinomas diversos (toda célula maligna es capaz de producir sustancias, citokinas o incluso hormonas aberrantes). El osteosarcoma, en algunos casos, puede provocar hipercalcemia, debido a una intensa resorción ósea ya sea en el sitio primario del tumor o por los diversos focos metastásicos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La signología clínica de la hipercalcemia es común a todas las causas anteriormente descritas, dependiendo su intensidad de los valores de calcio en sangre: mayor concentración de Ca, más signología. Es por ello que en las causas metabólicas difícilmente se manifiesten, quedando incluso solapadas por la signología propia de la enfermedad de base, por demás relevantes. En estos casos, la hipercalcemia debe pesquizarse en la rutina de laboratorio. 53 Respecto a las neoplásicas, suele advertirse fácilmente el tumor, debiéndose evaluar la calcemia. La excepción la constituye el mieloma múltiple, ciertas presentaciones del linfoma (ganglios internos afectados) y tumores internos que produzcan rPTH. Estos tumores, al no ser visibles ni detectables por maniobras semiológicas e incluso por imágenes, pueden desarrollar una signología clínica idéntica al HPT1º , hecho que cobra mayor relevancia en el mieloma. En orden de severidad (de menor a mayor) de hipercalcemia los signos son: 1) Urolitiasis (tanto uréter como vejiga): debido a una mayor excreción renal de calcio. Cristales o cálculos con componente cálcico (oxalatos o estruvita) 2) Nefrocalcinosis: por la misma razón anteriormente descripta. Puede haber nefrocalcinosis sin urolitiasis 3) Nerviosismo a hiperexcitabilidad: el aumento de Ca en Sistema Nervioso Central aumenta la despolarización de la neurona. 4) Polidisia-poliuria: la nefrocalcinosis afecta los receptores a la hormona antidiurética (HAD). 5) Adinamia: tendencia a fatiga muscular. Hay aumento del umbral de excitabilidad en la placa neuro-muscular. 6) Dolor óseo: palpación de columna y miembros. La osteoporosis es de desarrollo rápido, viéndose afectados los huesos largos (compacto) rápidamente. 7) Fracturas espontáneas. La presencia de uno o varios de estos signos son suficientes como para investigar la calcemia y calciuria como primer paso del diagnóstico. DIAGNOSTICO Además de la impresión clínica, es fundamental el diagnóstico por imágenes y el laboratorio de rutina y endócrino a) Diagnóstico radiológico y centellográfico: se deben pedir incidencias en columna lumbar (evalúa el hueso trabecular más sensible) y miembro anterior: radio/cubito-carpo-metacarpo y falanges (radiografía de tercio distal y mano) y cráneo. En ésta radiografía se describe el cráneo “salpimentado” o en “sacabocado” (puntos negros pequeños en fondo blanco). Las imágenes de columna y miembro darán idea del grado de osteoporosis. También en columna y en cadera se pueden ver las imágenes en sacabocado. Estas son debidas a la intensa osteólisis provocada por el accionar de la PTH o rPTH. La centelografía de paratiroides se realiza con el radiotrazador MIBI, el cual indica la paratiroides afectada. En caso de neoplasias extraparatiroideas, la centellografía es útil principalmente en los osteosarcomas. b) Diagnóstico de laboratorio: 54 a) bioquímica ósea: 1) Ca y Pi en sangre. Los sindromes hipercalcemiantes cursan con hipercalcemia o normoclacemia cercana al límite. Ante el hallazgo de hipercalcemia ésta se debe repetir, un segundo hallazgo es diagnóstico del sindrome. En caso de normocalcemia cercana al límite, de sospecharse del sindrome, debe repetirse la muestra por lo menos tres veces y relacionarlo con la calciuria. El Ca en orina relacionado con la creatinina (Relación calcio: creatinina en orina) da idea bastante aproximada de los que está ocurriendo con el calcio. Los sindromes hipercalcemiantes cursan con hipercalciuria, sea con calcemia elevada (hipercalcemia) o en el límite superior. Estos hallazgos se deben relacionar con las imágenes y el cuadro clínico. 2) Marcadores de osteogénesis y osteoclasis: son útiles la FAL (osteogénesis), Hidroxiprolina y TRAP (osteoclasis) 3) Bioquímica general útil: proteinograma, simple y electroforético e imunoelectroforesis. En el mieloma múltiple las proteínas totales se encuentran elevadas a expensas de las globulinas, el proteinograma electroforético informa que tipo de inmunoglobulina está elevada (la Ig gama en estos casos) y la inmunoelectroforesis identifica el tipo de Ig gama ( IgG o IgM, etc). En estos casos es indicado solicitar proteínas de Bence Jones. El HPT1º cursa con proteinemia normal. b) Bioquímica endócrina: PTHi (hormona intacta), rPTH y calcio iónico. En el HPT1º se tendrá la PTHi y Ca2+ elevados. En los casos de neoplasias, la PTHi está disminuída, el Ca2+ y la rPTH elevada. De no evaluarse la rPTH, se debe tener en cuenta que la hipercalcemia con disminución de la PTHi es por causa neoplásica extraparatiroidea. TERAPEUTICA La terapia debe apuntar a tratar la enfermedad de base que originó la hipercalcemia y proteger al hueso y riñón. Cada neoplasia debe recibir su tratamiento específico, aún con corticoterapia de ser necesario (sabiendo que se puede agravar la osteoporosis y la hipercalcemia). Como primer paso se recurre a las drogas antirresortivas: alendronato, pamidronato (APD) o residronato. En casos severos se deben dar por vía EV. en goteo lento (pamidronado o residronato), para luego continuar por vía oral en dosis de 10 a 20 mg/totales/día para el alendronato o residronato, y de 200 a 400 mg/totales/día para el APD. Las drogas antineoplásicas deberán ser suministradas concomitantemente. El Ca está contraindicado hasta tanto no se normalice la calcemia y la calciuria. La sal de calcio de elección es el citrato de calcio, 500mg a 1.000 mgrs/diarios. En el HPT1º debe realizarse la extirpación de la paratiroides enferma. 55 OSTEOPATÍAS METABÓLICAS Son todas aquellas que afectan primariamente al hueso, sin necesariamente haber alteración de la homeostasis fosfo-cálcica. Entre ellas se encunetran la Osteodistrofia hipertrófica, las displasias esqueléticas y la osteogénesis imperfecta (OI). Todas éstas causas obedecen a trastornos genéticos, tanto génicos como poligénicos (genes más ambiente). La Osteogénesis imperfecta, tiene su causa en la deficiencia de colágeno tipo-1, llevando a una mala mineralización del osteoide, dando un hueso frágil, pero mineralizado. Una de las características es el hueso en acordeón, presencia de microfracturas y baja talla. El pronóstico es malo desde el punto de vista óseo, aunque en casos severos, lo es también para la vida. No hay un tratamiento específico. En casos de desvío invalidante de los ejes óseos la corrección terapéutica está indicada. Recientemente se postula el uso de bifosfonatos (alendronato) para el tratamiento de la OI. LABORATORIO BÁSICO PARA LOS TRASTORNOS DEL Ca, Pi Y HUESO SUERO ORINA FAL PROT. T. ALBUMINA CREATININA Ca (total o iónico de preferencia) Pi BIOQUÍMICA ENDOCRINA PTHi 25 (OH) D CREATININA Ca Pi IMÁGENES BASICAS Rx COLUMNA LUMBAR Rx RADIO CUBITO METACARPOS-FALANGES CRANEO Y CADERA EN HIPERCALCEMIAS MALIGNAS CENTELLOGRAMA OSEO EN PRESENCIA DE NEOPLASIAS OSEAS TRATAMIENTO BASICO CITRATO DE CALCIO ALENDRONATO (5-10 mg/día) PAMIDRONATO (90 mg/ev/mes en hipercalcemias y/o osteoporosis severa) CORRECCIÓN DE LA PATOLOGÍA DE BASE 24,25 VitD EN RAQUITISMO.
