cuestionariodedeclaraciondecasosgraveshospitalizadosconfirmadosdegripe.pdf

Vigilancia Epidemiológica y Virológica de la Gripe
Castilla-La Mancha, 2010-2011
Anexo I
Cuestionario de Declaración de Caso Grave Hospitalizado
Fecha de Actualización: 07-12-2010
ANEXO I
ENCUESTA DE VIGILANCIA DE CASOS GRAVES HOSPITALIZADOS
CONFIRMADOS DE GRIPE
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NID (07_xxxx): _(Se asignará por el Servicio de Epidemiología)
Apellidos: ___________________ _
Nombre: ________________
Fecha de Nacimiento: ____ /_____ /______
Edad (años):_____________
Mujer
Sexo: Hombre
Desconocido
Provincia: ________________ _
Municipio:_______________
Domicilio: ________________ _
Teléfono: _______________
DATOS CLÍNICOS
Fecha de inicio de los primeros síntomas (dd/mm/aaaa): ____ /_____ /______
DATOS DEL INGRESO
Fecha de ingreso en hospital (dd/mm/aaaa): ____ /_____ /______
Hospital: ___________________________ Servicio: _________________________
Ingreso en UCI:
Sí
No
Desconocido
Fecha de ingreso en UCI (dd/mm/aaaa): ____ /_____ /______
GRUPOS DE RIESGO
Enfermedad pulmonar crónica:
Sí
No
Desconocido
Diabetes (Otras enfermedades metabólicas):
Sí
No
Desconocido
Enfermedad renal crónica:
Sí
No
Desconocido
Enfermedad cardiovascular crónica:
Sí
No
Desconocido
Inmunodeficiencias:
Sí
No
Desconocido
Obesidad (IMC ≥40):
Sí
No
Desconocido
Enfermedad hepática crónica:
Sí
No
Desconocido
Embarazo:
Sí
No
Desconocido
Semanas de embarazo: ____ Desconocido
Fecha de Actualización: 07-12-2010
COMPLICACIONES
Neumonía:
Sí
No
Desconocido
Co-infección secundaria bacteriana:
Sí
No
Desconocido
Síndrome distrés respiratorio agudo:
Sí
No
Desconocido
Fallo multiorgánico:
Sí
No
Desconocido
Sí
No
Desconocido
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Tratamiento con antivirales:
Tipo de antiviral:
Oseltamivir
Zanamivir
Otros
NC
Fecha de inicio de tratamiento (dd/mm/aaaa): ____/_____/_____
Fecha de finalización de tratamiento (dd/mm/aaaa): _____/______/___
VACUNA
¿Ha recibido la vacuna antigripal de esta temporada al menos quince días antes
No
Desconocido
del inicio de los síntomas?
Sí
Fecha de vacunación (dd/mm/aaaa): ____/______/____
¿Recibió la vacuna antigripal pandémica en la temporada 2009-2010?
Sí
No
Desconocido
INFORMACIÓN VIROLÓGICA
Detección y/o aislamiento viral:
Sí
No
Tipo viral identificado:
A
B
Subtipo: _____________
Desconocido
C
Cepa de referencia: ___________________________
Número de Muestra: ______________________
EVOLUCIÓN
Recuperación:
Sí
No
Fecha de alta hospitalaria (dd/mm/aaaa):
____/______/____
Fecha de alta en UCI (dd/mm/aaaa):
____/______/____
Defunción:
Sí
Fecha de defunción (dd/mm/aaaa):
No
Desconocido
Desconocido
____/______/____
DATOS DEL DECLARANTE
Fecha de declaración (dd/mm/aaaa): ____/______/____
Nombre del declarante: _________________________________________
Centro de Trabajo: ___________________________________ Teléfono:___________
Municipio: _________________________
Provincia:_______________________
Fecha de Actualización: 07-12-2010