funció del tipus de problema, el sol

DEBAT · CONÈIXER LA GENÈTICA
funció del tipus de problema, el sol
assumir el pediatre, el neuròleg, el
ginecòleg, l’endocrinòleg o el mateix
metge de família, però tots ells amb
una estreta relació amb el genetista,
que complementa les informacions
dels diferents especialistes, formant
equips multidisciplinars.
A qui s’ha de donar?
El consell genètic s’ha de donar a
tothom que presenti o sigui susceptible de presentar una afectació d’origen genètic. A més a més, cal valorar l’entorn familiar de cada pacient,
i en funció del tipus d’herència del
tret estudiat, caldrà valorar i informar
dels riscos que tenen la resta de
membres de la família.
Les seves indicacions són nombroses i inclouen, de forma habitual, les
malformacions congènites, les cromosomopaties, les malalties mendelianes o de mecanisme poligènic
multifactorial, el retard mental, els
trastorns de desenvolupament sexual, els trastorns oncohematològics,
l’exposició a teratògens i mutàgens i
la consanguinitat, entre d’altres.
Un tret característic del consell
genètic és el fet que la consulta
mèdica es realitza a pacients sans,
als quals s’informa del risc de
presentar en un futur el problema
estudiat, així com de les mesures
preventives que es poden prendre i
el tipus de seguiment recomanat.
En funció de la situació i del tipus
de pacient o consultor implicats, el
consell genètic es pot classificar en:
· Consell genètic prenatal
· Consell genètic postnatal
· Consell genètic oncològic
El consell genètic oncològic és el
tipus d’assessorament en què el
tema principal és la possibilitat de
presentar una malaltia oncològica
en funció dels antecedents previs
del pacient i de l’heretabilitat dels
trets que predisposin a presentar-la.
El consell genètic prenatal inclou
l’assessorament a la parella sobre
les possibles manifestacions futures
derivades d’unes troballes en el
període prenatal que podrien modificar l’evolució del fetus, i també l’explicació de les repercussions posteriors esperades i el grau d’afectació.
El consell genètic postnatal és
l’assessorament que es dóna a un
pacient o a la família sobre una
malaltia genètica i sobre el risc de
recurrència en funció de la seva història familiar i dels estudis i proves
complementàries realitzades.
Per resumir, el consell genètic és
un acte de comunicació en què s’in16
forma d’un problema complex que el
pacient, habitualment, no assumeix
en una primera instància.
Cal realitzar-lo amb la col·laboració
dels diferents professionals implicats
en el procés, i donar al consultant
un temps d’assimilació i reflexió
sobre el que s’ha exposat. És recomanable oferir la possibilitat de
realitzar un nou contacte amb els
professionals per aclarir els dubtes
generats.
També és important preservar
l’autonomia del pacient i el seu “dret
a decidir” de forma lliure, sense
interferir en les nostres valoracions.
De vegades caldrà navegar entre la
voluntat del pacient de no explicar la
seva patologia, el manteniment del
secret professional i la necessitat
de la resta de la família de conèixer
el risc de patir una malaltia. Tot això
pot acabar generant nous problemes ètics.
El consentiment informat, en el
camp de la genètica, adquireix un
protagonisme cabdal, ja que implica
que al consultant se li ha donat un
consell genètic complet i que ha
entès la seva situació.
Actualment no existeix una especialitat reglada, i en el nostre àmbit
sanitari, la resposta a aquesta
necessitat la realitzen els especialistes des de la seva honestedat i
màxima professionalitat.
Dr. Ricard López
Unitat Citogenètica
Laboratori Clínic ICS Lleida
Estamos en la era
de la genética, pero
aplicamos remedios
medievales (sobre
los genes BRCA, la
hemocromatosis
y más)
La salud se ha convertido en un
asunto propiamente médico, ni
personal ni social. Estar sano ya no
es sentirse personalmente sano,
ya que no es disfrutar íntimamente
de la vida y de sus inconvenientes.
Estar sano ya no es ser aceptado
como tal por la comunidad, ya no es
ser una personal útil en la sociedad.
Ahora la salud ya no es la capacidad de superar los inconvenientes
de la vida para disfrutar de la misma
(de hecho, en latín salus alude a
“estar en condiciones de superar un
obstáculo”).
Ahora la salud es un asunto médico, pues la delimitan los médicos
con sus definiciones, normas y
medidas, y si el humano no cae
dentro de las mismas, es un enfermo, aunque no lo sepa y aunque
pueda superar los obstáculos de
la vida diaria y pueda ser útil a la
comunidad.
Los médicos transformamos a los
sanos (ignorantes de sus males
“normativos”) en enfermos dependientes de nuestra ciencia y arte.
Esa dependencia provoca cascadas
preventivas, diagnósticas y terapéuticas de incierto final, de forma que
en ocasiones es peor el remedio
que la enfermedad. Lo resumió bien
Baltasar Gracián: “Muchas veces
nace la enfermedad del mismo
remedio.”
Un ejemplo del poder médico de
definir enfermedad y factor de ries-
go, con mucho futuro, es la actividad
genética preventiva, diagnóstica y
terapéutica, que llegará a ser piedra
de toque para la actividad clínica. En
Medicina y en Salud Pública tuvimos
la era de la higiene desde mediados
del siglo XIX, seguida de la era de
los antimicrobianos a mediados del
siglo XX, que pasó a la era de los
factores de riesgo hasta finales del
mismo siglo XX para convertirse,
desde el año 2000, en la era de la
genética.
La importancia de la genética es,
en parte, comercial, pero no es solo
por la presión que ejerce el producto de tanta inversión de capital
riesgo en biotecnología, sino también por el estado de opinión que
se ha generado en la sociedad. La
genética se ve como el súmmum de
la prevención, la solución a la ecuación que resuelve la incertidumbre
y la indeterminación, y que da la
Ahora la salud ya no es la capacidad
de superar los inconvenientes de la
vida para disfrutar de la misma
llave incluso para la vida eterna (sin
morir).
Se ha creado una expectativa tal
que se equipara genética a poder
infinito de predicción y de intervención. Se habla de “medicina personalizada”, y en lugar de despertar
la imagen de una relación médicopaciente más serena y fructífera, se
evoca la imagen de la doble hélice
del ADN y todas las promesas de
“curación milagrosa” con pruebas y
medicamentos adaptados a nuestra
herencia genética. No es extraño
que en el año 2000, al presentar los
resultados preliminares del proyecto
Genoma Humano, los presidentes
de Estados Unidos y el Reino Unido
dijeran cosas como: «Estamos
aprendiendo el lenguaje con el que
Dios creó la vida humana» y «estamos conociendo la complejidad, la
belleza y la maravilla del más divino
y sagrado regalo de Dios».
La radical mastectomía bilateral
preventiva de una actriz muy famosa ha sido buen ejemplo práctico
de por dónde puede llevarnos la
combinación tóxica de genética y
de prevención. De pronto, los genes
BRCA se han vuelto populares,
y las mujeres miran sus propios
pechos como “objetos peligrosos” (y
a sus propios genes como “herencia
amenazante”).
Hemos cambiado el rigor religioso
de ver los pechos femeninos como
“objetos pecaminosos” por el rigor
preventivo (por las mamografías de
cribado) y genético de verlos como
“objetos peligrosos”. Sin embargo,
los pechos cumplen varias funciones biológicas esenciales, desde la
lactación hasta la atracción sexual,
además de contribuir a la autoestima femenina. Y los genes BRCA
son “normales” y necesarios, parte
de la herencia y del delicado mecanismo de la replicación genética,
pues son “supresores” de tumores.
Es cierto que algunas de sus mutaciones se asocian a mayor probabilidad de cáncer, especialmente
de mama y de ovario, pero también
es cierto que estos cánceres son
menos agresivos que los no asociados a las mutaciones de los genes
BRCA. ¿Quién se ha beneficiado de
la alarma injustificada y acientífica?
Indudablemente, la industria que
produce la prueba para su determinación, los genetistas que asesoran
sobre el uso de dicha prueba y los
hospitales, cirujanos y otros profesionales que intervienen en la respuesta radical al miedo cerval a los
genes BRCA.
Por supuesto, no hay nada que
criticar respecto a la decisión personal de la famosa actriz, pero sí a
sus propuestas para que cunda su
ejemplo. Por ejemplo, sus declaraciones aluden a la determinación
indiscriminada de las mutaciones
de los genes BRCA, pero tales
mutaciones son raras en la pobla17
DEBAT · CONÈIXER LA GENÈTICA
ción general (el 98% de las mujeres
tienen genes BRCA normales). Por
ello, es absurdo determinar dichos
genes en la población general, dado
que el resultado positivo será en
muchos casos un error, por “fina”
que sea la prueba.
Para tener una idea sobre el uso
de pruebas diagnósticas en casos
de baja prevalencia (respecto a algo
infrecuente), si determinamos el
sida en las embarazadas sin factores de riesgo (tasa de infección del
1 por 10.000), aunque la prueba
tenga una sensibilidad del 99,5%
y una especificidad del 99,5%, la
mitad de los resultados de enfermedad serán falsos (50% de falsos
positivos). Por el contrario, si solo
empleamos la prueba en los casos
de embarazo en los que haya factores de riesgo (tasa de infección
del 1 por 1.000), la mayoría de los
positivos serán verdaderos (9% de
falsos positivos).
La determinación de los genes
BRCA no es infalible. Por ejemplo,
son falsos negativos el 12-15%, y
aproximadamente en el 13% de los
test “positivos” se desconoce el significado de la mutación (beneficiosa,
perjudicial, neutra). Los datos sobre
los test de los BRCA (sensibilidad,
especificidad y otros) no se conocen
con precisión. Por ejemplo, falta
conocimiento sobre la importancia
de la edad en la que se hace la
determinación, pues gran parte del
conocimiento sobre la prueba de
los genes BRCA está secuestrado
por Myriad Genetics. Esta empresa
de Estados Unidos ha patentado la
determinación (el test) y las propias
mutaciones y no comparte la información, como se suele compartir
en ciencia e investigación, con el
objetivo de mantener su monopolio
y (también) artificialmente alto el
precio (unos 3.000 dólares contra
los 200 “lógicos”). Cuando expire la
patente, en 2015, la empresa espera mantener los ingresos en base
a su conocimiento sobre bases de
datos con la asociación de algunas
mutaciones específicas y el pronóstico de los cánceres, información
que no ha compartido nunca.
En todo caso, el valor predictivo
positivo (la probabilidad de que,
siendo positivo el test, se desarrolle
la enfermedad) es mucho mayor en
la población de mujeres de alto riesgo. Por todo ello, la recomendación
es hacer la prueba para estudiar los
genes BRCA solo en las poblaciones de alto riesgo, no en la población general.
Las pruebas del BRCA solo debe18
rían hacerse en mujeres con gran
probabilidad de tener mutaciones
para que los resultados positivos
fueran en pocos casos “falsos positivos”. Dichas mutaciones son más
frecuentes en las mujeres con alto
riesgo familiar de cáncer de mama.
La historia del riesgo familiar de
una mujer se determina según la
presencia de cáncer en sus familiares. Por ejemplo, lleva a alto riesgo
familiar el tener 1) un familiar directo
(padre, hermano, hijo) varón con
cáncer de mama; 2) dos familiares
directos con cáncer de mama, y
uno antes de los 50 años; 3) una
familiar directa con cáncer de mama
bilateral; 4) una familiar directa con
cáncer de mama y cáncer de ovario; 5) tres familiares directos y/o
de segundo grado (abuelas, tías)
con cáncer de mama; 6) dos o más
familiares directos y/o de segundo
grado con cáncer de mama y cáncer de ovario (un tipo de cáncer por
persona) y 7) dos o más familiares
directos y/o de segundo grado con
cáncer de ovario (por ejemplo, dos o
más familiares directos con cáncer
de mama y uno de ellos antes de
los 50 años). En estas mujeres se
encuentran mutaciones en el 8,7%
(comparado con el 0,12% de prevalencia en las mujeres que no tienen
alto riesgo familiar de cáncer de
mama-ovario).
El grupo de mujeres con alto
riesgo familiar es pequeño, el 0,4%
del total de las mujeres, de forma
que son estas mujeres con las que
habría que discutir las ventajas e
inconvenientes de la determinación
de las mutaciones de los genes
BRCA.
Así pues, si se hace el test de los
BRCA solo a las mujeres que tienen
alto riesgo familiar (el 0,4% de la
población de mujeres), es esperable
que tengan mutaciones el 8,7% de
ellas. Eso representa el 0,04% del
total de la población (unas 40 por
100.000). Es decir, afecta a unas
8.000 españolas (de 23 millones).
Pues bien, de eso estamos
hablando, de considerar las decisiones “preventivas” en 8.000 españolas ante el mayor riesgo de cáncer
de mama-ovario (mayor incidencia,
es decir, mayor probabilidad, no
mayor gravedad, ni mayor agre-
sividad). La mastectomía radical
bilateral se ha difundido como “la
alternativa” ante el resultado del
test, ante la mutación de los genes
BRCA. Incluso se ha difundido la
extirpación contralateral de la mama
sana en las mujeres que han tenido
cáncer de mama (sin que sean portadoras de mutaciones de los genes
BRCA). Sin embargo, todas estas
intervenciones tienen problemas y
lo esencial es que las mujeres comprendan las limitaciones de la mastectomía. Dichas pautas quirúrgicas
“preventivas” cuentan con escaso
fundamento científico, especialmente por la falta de ensayos clínicos
(que se consideran éticamente inaceptables, en contra de la lógica),
por los problemas en los estudios
observacionales y por su falta de
impacto en la mortalidad.
Hay estudios de cohortes (no
ensayos clínicos) que demuestran la
efectividad de la mastectomía para
disminuir el número de cánceres
de mama (no su mortalidad), y de
la ovarectomía con salpingoctomía
para disminuir el número de cánceres de ovario y trompa de Falopio y
su mortalidad.
Naturalmente, si eliminamos las
Si cortamos las manos, disminuyen
las posibilidades de infección en las
uñas. Ídem respecto al ovario
mamas (por completo, o con el
“vaciado” de su contenido, “adenomastectomía”), disminuye la
probabilidad de cáncer de mama.
Es lo mismo que si cortamos las
manos, disminuyen las posibilidades de infección en las uñas. Ídem
respecto al ovario. Sin embargo, no
desaparece totalmente la posibilidad
de cáncer, no se “erradica” el problema, pues siempre pueden quedar
restos entre las costillas o en axilas.
Por otra parte, la cirugía no deja de
tener complicaciones en el 21% de
los casos. Las reintervenciones son
frecuentes, especialmente cuando
se reconstruye la mama, del 4%
en las mastectomías radicales sin
reconstrucción y del 49% en las
mastectomías radicales con reconstrucción.
También cabe el tratamiento preventivo con medicamentos (quimioterapia), con sus efectos adversos.
Y también es posible seguir a estas
mujeres con métodos diagnósticos,
especialmente resonancia magnética nuclear anual.
Lamentablemente, todas estas
actividades preventivas se basan en
estudios con problemas, limitaciones
y debilidades que hacen poco fiable
su generalización, pues carecen
de validez externa. Las mujeres
aceptan someterse a una mutilación
genital y mamaria sin un sólido fundamento científico. Al conocimiento
genético insuficiente del siglo XXI se
le dan respuestas terapéuticas brutales, de la Edad Media.
Sucede algo similar con la hemocromatosis y su diagnóstico genético “preventivo”. La hemocromatosis
es una enfermedad en la que se
absorbe hierro en exceso que se
acumula con daño en corazón,
hígado, páncreas, hipófisis y otros
órganos y tejidos. Se denominó “diabetes bronceada” al cuadro clínico
de algunos casos, por la especial
coloración de la piel. La hemocromatosis tiene causa genética. Como
enfermedad genética, es muy frecuente en poblaciones mediterráneas.
En las poblaciones europeas, un
10% del total es portador heterocigótico y hasta un 5 por 1.000 es
homocigótico. Ser homocigótico
implica tener los dos genes (alelos)
mutados y “enfermos” y, por ello,
en teoría, padecer sin remedio la
enfermedad. Pero entre los homocigóticos sólo el 1% desarrollará la
enfermedad propiamente dicha. No
sabemos por qué en unos casos sí
y en otros no, y no podemos distinguir a los que vivirán como sanos
de los que enfermarán. Es decir, de
100 personas homocigóticas y con
“hemocromatosis genética”, solo 1
llegará a ser enfermo de “hemocromatosis clínica” y no hay forma de
predecir quién será ese 1 que padecerá la enfermedad propiamente
dicha.
Se ha propuesto el cribado (screening, detección precoz) de la hemocromatosis para poder identificar
a los portadores homocigóticos e
intervenir preventivamente para
que no desarrollen la enfermedad
clínica. Es algo intuitivo: “Los localizamos, intervenimos y evitamos
males mayores”. Pero, en este caso,
lo contraintuitivo es cierto, pues el
cribado de la hemocromatosis solo
conllevaría etiquetar a una parte
sustancial de la población en países
mediterráneos sin añadir nada, pues
las intervenciones “preventivas” son
poco efectivas, y se aplicarían sobre
el 100% de esa población portadora
para beneficiar al 1%. Por tanto, tal
cribado es rechazable por razones
clínicas, éticas y prácticas.
Por ahora, las intervenciones preventivas de la hemocromatosis son
simples sangrías repetidas (técnica
que ya se empleaba en la Edad
Media), pero será irresistible la presión para establecer el cribado el
día en que haya algún medicamento
aprobado con tal indicación.
Con medicamentos “preventivos”
para la hemocromatosis, los especialistas, sociedades “científicas”
(industriales, en realidad) y asociaciones de pacientes de hemo-
cromatosis recibirán generosas
subvenciones de las industrias farmacéuticas y genéticas hasta lograr
cambiar (con buena/mala intención)
la percepción clínica, ética, práctica
y social de la hemocromatosis y de
su cribado. Toda “hemocromatosis
genética” se considerará “hemocromatosis clínica” y será buscada activamente y tratada preventivamente
sin piedad, generando peor calidad
de vida. Cabe que empeore el vivir
(hasta incrementar la mortalidad)
en el 99% tratado innecesariamente
durante años, con intervenciones,
citas y recitas, análisis y demás.
¿Qué hacer? Actuar con prudencia. No “vender” expectativas excesivas ni a la población ni a los pacientes. Ser razonables y compasivos
con el miedo y la angustia de los
pacientes. Mantener una excelente
formación en genética. Ser un buen
médico, en suma,
Dr. Juan Gérvas
Médico general, Equipo CESCA,
Madrid (España). Profesor honorario,
Departamento de Salud Pública,
Facultad de Medicina, Universidad
Autónoma de MadridNOTA
Para saber más, se puede ir a la bibliografía citada en otros textos del autor y
de Mercedes Pérez Fernández:
http://equipocesca.org/genes-brca-ymutilaciones-preventivas-una-respuestaexcesiva-si-se-populariza/
http://equipocesca.org/etica-y-practicadel-diagnostico-y-de-la-terapeuticagenetica/
http://equipocesca.org/cribados-unapropuesta-de-racionalizacion/
http://equipocesca.org/genetica-yprevencion-cuaternaria-el-ejemplo-de-lahemocromatosis/
http://www.actasanitaria.com/opinion/
el-mirador/articulo-contra-intuitivo-perocierto-sobrevivir-al-cancer-cribado-noanade-salud-tampoco-anade-vida.html
Cáncer hereditario
y consejo genético
El cáncer constituye la segunda
causa de muerte en nuestro medio.
El objetivo de la lucha contra el cáncer es conseguir una reducción de
la mortalidad; para conseguirlo, una
de las armas más eficaces consiste
en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad.
Los recientes avances científicos
en el ámbito de la genética y el cáncer han permitido que aparezca un
nuevo campo de especialidad dentro
de la oncología cuyo objetivo principal es la identificación de los individuos de alto riesgo de desarrollar
distintos tipos de tumores con el fin
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