Manual RCP CLASA 2013

Manual de Procedimientos de
Anestesia
CLASA
Reanimación
Cardiopulmonar-Cerebral.
2013
1
Nº
pag
Introducción
3
Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de
5
2010 para RCP
1
Para todos los reanimadores
5
1.1
Cambio de la secuencia de RCP: De A-B-C a C-A-B
5
1.2
RCP de alta calidad
5
1.3
Nuevas secciones con que cuentan las guías de la AHA de 6
2010
2
Para reanimadores legos
2.1
7
Creación del algoritmo universal simplificado del Soporte 7
Vital
Básico (SVB) en adultos
3
Para profesionales de la salud
8
4
Ondas de desfibrilación y niveles de energía
8
Uso de los DEA
9
4.1
4.1.1 Intrahospitalario
9
4.1.2 Niños
9
4.3
Energía escalonada frente a un nivel fijo
10
4.4
Cardioversión sincronizada
10
5
4.4.1 Taquicardia supraventricular
10
4.4.2 Taquicardia ventricular (TV)
10
Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)
11
5.1
Capnografía
11
5.2
Nuevo algoritmo circular para el SVCA
11
5.3
Nuevos protocolos farmacológicos
12
6
Resumen de los elementos destacados en el Soporte Vital 13
Básico de adultos, niños y lactantes
7
Cuidados post paro cardiaco
14
8
Comentarios finales
15
9
Referencias bibliográficas
2
INTRODUCCIÓN
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la urgencia médica más grave a la que se enfrentan
enfermos, médicos y personal paramédico. Su evolución puede llevar a la muerte o a
daño cerebral incapacitante y permanente, si no se tienen los conocimientos necesarios
y se actúa con prontitud y destreza.
A pesar de que en el año 2010 se cumplieron 50 años del informe ofrecido en 1960 por
Kouwenhoven, Knickerbocker y Jude, que documentaba la supervivencia de 14
individuos que recibieron masaje cardiaco externo tras un PCR, el estudio de este
evento y su correcto tratamiento persiste como un reto para el conocimiento médico.
En 1966 la American Heart Association desarrolló las primeras guías de RCP y en
1993 se creó la “International Liaison Committee on Resuscitation” (ILCOR) que
facilita revisiones sistemáticas sobre la reanimación cardiopulmonar (RCP). Su misión
es identificar y revisar los estudios y conocimientos internacionales relevantes para la
RCP y ofrecer un consenso en las recomendaciones de tratamiento, que se ofrecen cada
cinco años; a pesar de que pueden existir características regionales influidas por
individualidades culturales y económicas, en general las principales intervenciones
recomendadas se pueden aplicar internacionalmente. Para llegar a consenso es necesaria
la intervención de especialistas de numerosos países y la revisión de múltiples informes
de investigaciones, de este modo, para las recomendaciones de 2010 fueron consultados
especialistas de más de 30 países que evaluaron los datos de 277 revisiones
sistemáticas.
Así, la conducta y la terapéutica aprendida y aplicada en un período puede cambiar
radicalmente con la publicación de las nuevas guías de actuación ante un PCR, lo que
3
obliga a una constante actualización por parte del personal médico y paramédico en este
tema.
A esto se suma el deterioro progresivo de las destrezas aprendidas
durante el
entrenamiento en reanimación cardiopulmonar (RCP), a las que se hacen referencias en
la literatura médica, por lo que se recomiendan reciclajes anuales.
4
Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de
2010 para RCP.
1.- Para todos los reanimadores.
1.1.- Cambio de la secuencia de RCP: De A-B-C a C-A-B
Iniciar las compresiones torácicas antes que las ventilaciones.
Las compresiones torácicas proporcionan un flujo sanguíneo vital al corazón. Los datos
obtenidos en estudios hechos en animales demuestran que el retraso o la interrupción
de las compresiones torácicas disminuyen la supervivencia, por lo que ambos deben
reducirse al mínimo durante la reanimación.
El mayor número de pacientes que tienen un PCR son adultos, en tanto que, tienen
mayor supervivencia, a cualquier edad, aquellos en los que este evento sucede ante la
presencia de testigos, con un ritmo inicial de fibrilación o taquicardia ventricular. Es
por ello que los elementos iniciales del Soporte Vital Básico son las compresiones
torácicas y la pronta desfibrilación. Con la secuencia A-B-C las compresiones torácicas
suelen retrasarse mientras se coloca la cabeza adecuadamente, se abre la vía aérea, se
consigue un sello para la respiración boca a boca, se saca un dispositivo de barrera o
se aplica la ventilación de rescate con bolsa-mascarilla. Comenzar la RCP con
compresiones torácicas asegura que la víctima reciba pronto atención vital y que el
retraso de la ventilación esté precedido por un primer ciclo de compresiones torácicas
1.2.- RCP de alta calidad

Frecuencia de compresiones de al menos 100 por minuto (no más de 120).

Profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas (5 cm.) en adultos y
un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños (1,5
pulgadas-4 cm. en lactantes y 2 pulgadas-5 cm. en niños).

Permitir expansión torácica completa después de cada compresión.
5

Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas.

Disminuir el tiempo que trascurre entre el cese de las compresiones torácicas, el
shock eléctrico y la reanudación de las compresiones torácicas.

Evitar la ventilación excesiva.

Se mantiene la relación compresión-ventilación 30:2, para un solo reanimador,
en todos los casos excepto en los recién nacidos. Una vez colocado un
dispositivo avanzado en la vía aérea, las compresiones serán ininterrumpidas a
las frecuencias recomendadas y las ventilaciones se harán cada 6-8 segundos, es
decir. 8-10 por minuto con una duración de un segundo.
1.3.-Nuevas secciones con que cuentan las guías de la AHA de 2010
En estas guías aparecen dos partes nuevas. Una relacionada con los cuidados post paro y
otra con la educación, implementación y equipos. La cadena de supervivencia para
adultos resume las intervenciones claves que proporcionan los mejores resultados en las
maniobras de RCP.
Por la importancia que tienen los cuidados post paro en la
recuperación total de los pacientes se le añadió un nuevo eslabón a la misma.
La calidad de los conocimientos y el adiestramiento de los reanimadores son factores
relevantes y determinantes en la calidad de los resultados de la reanimación pero se
pueden deteriorar entre tres a seis meses después de la capacitación. Por ello, para el
6
entrenamiento del personal se recomiendan evaluaciones frecuentes y repaso de los
conocimientos según sea necesario.
2.-Para reanimadores legos
2.1.- Creación del algoritmo universal simplificado del Soporte Vital
Básico (SVB) en adultos.
El mayor número de individuos que tiene un PCR extrahospitalario no reciben atención
por testigos presenciales. Ello puede ser consecuencia de múltiples razones, pero quizás
la principal sea que abrir la vía aérea y dar ventilaciones sea el procedimiento más
difícil para el socorrista. Comenzar por las compresiones torácicas puede hacer que
otros testigos se sumen a la RCP.
Por ello, en las Guías de RCP del año 2010 se crea el algoritmo simplificado de
Soporte Vital Básico en adultos.
7
3.- Para profesionales de la salud

No se debe emplear más de 10 segundos en comprobar la existencia de pulso. Si
no es posible, se debe comenzar la RCP y emplear el desfibrilador externo
automático (DEA) u otro desfibrilador en cuanto se disponga del mismo.

Se eliminó del algoritmo “Ver, escuchar y sentir” la respiración.

Se insiste en el empleo de reanimación de alta calidad.

No se recomienda la presión cricoidea durante la ventilación. Solo debe emplease
si la víctima está completamente inconsciente. Por lo general requiere un tercer
reanimador que no esté participando en la ventilación de rescate o en las
compresiones.

Imprescindible la actuación en equipo durante la RCP.
4.- Ondas de desfibrilación y niveles de energía.

Aunque aún no se ha determinado cuál es el nivel óptimo de energía para la
primera desfibrilación con ondas bifásicas, se sabe que las descargas con niveles
de energía similares o menores que las hechas con ondas monofásicas de 200 J,
tienen igual o más éxito en la eliminación de una FV. No es posible hacer una
recomendación definitiva sobre la energía que conviene seleccionar para los
intentos posteriores de desfibrilación bifásica. Basándose en los datos
disponibles, si la descarga inicial bifásica no pone fin a la FV, los niveles de
energía posteriores deben ser al menos equivalentes, y podría considerarse el uso
de niveles más altos. Si no se cuenta con un desfibrilador bifásico se puede
utilizar uno monofásico.

En la RCP se recomienda una sola descarga inicial, seguida inmediatamente de
la RCP. En desfibriladores bifásicos se recomienda comenzar con la dosis de
energía recomendada por el fabricante (120-200 J). Si se desconoce este dato
8
puede ser conveniente emplear la dosis máxima del desfibrilador. En el caso de
los desfibriladores monofásicos la dosis será de 360 J.
4.1.- Uso de los DEA
4.1.1.- Intrahospitalario
A pesar de la escasa evidencia, su uso puede ser una forma de facilitar la desfibrilación
temprana (en 3 minutos o menos), especialmente en zonas donde el personal no posee
los conocimientos necesarios para reconocer el ritmo o no es frecuente el empleo de
desfibriladores.
4.1.2.- Niños

En niños de entre 1 y 8 años de edad se debe emplear un sistema de atenuación
de la descarga para dosis pediátricas. Si no se dispone de uno, debe emplearse
un DEA estándar.

En lactantes (menores de 1 año) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si
no, es conveniente uno con un sistema de atenuación pediátrico. Si ninguno de
ellos está disponible, puede utilizarse un DEA sin sistema de atenuación de
dosis.

No se conoce cuál es la dosis mínima de energía a emplear para obtener una
desfibrilación eficaz ni el límite superior para que sea segura. En modelos
animales de paro cardiaco pediátrico y en niños, se han realizado
desfibrilaciones eficaces con dosis mayores de 4 y hasta 9 J/Kg sin efectos
adversos significativos.

En lactantes se han empleado desfibriladores externos automáticos con dosis de
energía relativamente altas, sin efectos adversos.
9

La desfibrilación inicial se realiza con dosis de 2 J/Kg. Para descargas
posteriores los niveles de energía deben ser de al menos 4 J/Kg. Dichos niveles
pueden ser superiores siempre que no sobrepasen los 10 J/Kg o la dosis máxima
para un adulto.
4.3 Energía escalonada frente a un nivel fijo
No hay cambios en las recomendaciones del 2010 en relación con las del 2005. Como
no se ha determinado el nivel óptimo para la primera y subsiguientes descargas con
ondas bifásicas, no es posible hacer una recomendación definitiva en cuanto a los
niveles de energía a emplear en las descargas secundarias. Por ello, si la descarga inicial
no pone fin a la FV, la energía a emplear en las posteriores debe serle equivalente.
Puede considerar el uso de niveles más altos.
4.4 Cardioversión sincronizada
4.4.1 Taquiarritmia supraventricular

Fibrilación auricular : Dosis bifásica inicial: 120-200 J. Dosis monofásica inicial
200 J.

Flúter auricular y otros ritmos supraventriculares en adultos: 50-100 J con
dispositivo monofásico o bifásico.

Si la primera descarga de cardioversión no es eficaz, se debe aumentar la dosis.
4.4.2 Taquicardia ventricular (TV)

TV monomórfica estable de adultos: Ondas bifásicas o monofásicas
sincronizadas con dosis iniciales de 100 J. Si no es exitosa, continuar con
aumentos escalonados de las dosis.
10

No emplear cardioversión sincronizada en TV sin pulso o polimorfa (irregular)
pues requieren desfibrilación (dosis altas de energía no sincronizada)
5.- Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)
5.1 Capnografia
El registro cuantitativo de la onda de capnografía se recomienda en pacientes intubados
durante todo el período peri paro cardíaco. Se recomienda para confirmar la colocación
de tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de
la circulación espontánea en función de los valores del dióxido de carbono espiratorio
final (PETCO2).
Las compresiones torácicas ineficaces se asocian a un bajo nivel de PETCO2 así como en
la reducción del gasto cardíaco o la aparición de una nueva parada cardiaca tras un
período de circulación espontánea. Por su parte, el restablecimiento de la circulación
espontánea tiene resultados contrarios.
5.2 Nuevo algoritmo circular para el SVCA
El algoritmo para el SVCA del paro cardíaco se ha simplificado para destacar la
importancia de la RCP de alta calidad (realizar compresiones con frecuencia y
profundidad adecuadas, permitir completa expansión torácica tras cada compresión, con
mínimas interrupciones durante las compresiones y sin ventilación excesiva) unido a la
desfibrilación temprana para la FV y la TV sin pulso. Persiste la recomendación el
acceso vascular, la administración de fármacos y la colocación de dispositivos
avanzados para la vía aérea, sin que esto ocasione interrupciones importantes en las
compresiones torácicas ni retraso en las descargas eléctricas.
Se ha introducido un nuevo algoritmo circular.
11
Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE persisten en lo planteado en las guías
del 2005: lo ideal es guiar la RCP mediante monitorización fisiológica, con oxigenación
apropiada y desfibrilación temprana en tanto que el profesional de SVCA valora y trata
las posibles causas del paro cardíaco.
El tratamiento farmacológico complementario y el uso de dispositivos avanzados para la
vía aérea pertenecen al SVCA. No existen datos clínicos concluyentes de que la
intubación temprana o el tratamiento farmacológico mejoren la supervivencia sin
secuelas neurológicas hasta el alta hospitalaria.
5.3 Nuevos protocolos farmacológicos

No se recomienda el empleo de atropina en el tratamiento de la Actividad
eléctrica sin pulso (AESP) y la asistolia. Se ha eliminado del algoritmo del
SVCA.

Se recomienda la adenosina para el diagnóstico y tratamiento inicial de la
taquicardia estable regular monomórfica de complejo ancho no diferenciada

No debe utilizarse la adenosina para la taquicardia irregular de complejo ancho;
puede causar deterioro del ritmo y provocar una FV.

En la bradicardia sintomática e inestable en adultos , se recomienda la infusión
de fármacos cronotrópicos como alternativa al marcapasos.

No se recomienda el empleo de calcio en el paro cardiorrespiratorio pediátrico a
menos que se documente hipocalcemia, sobredosis de antagonistas de calcio,
hipermagnesemia o hiperkalemia.
12

El etomidato facilita la intubación endotraqueal en lactantes y niños con un
efecto hemodinámico mínimo, pero se recomienda precaución en pacientes
pediátricos con evidencia de shock séptico.
6.-Resumen de los elementos destacados en el Soporte Vital Básico de
adultos, niños y lactantes
13
7.- Cuidados post paro cardiaco

Constituye una nueva sección de las Guías de la AHA de 2010 para RCP y
ACE..

Es necesaria la atención multidisciplinaria de los enfermos que, tras un paro
cardiaco, recuperan la circulación espontánea y son admitidos en un centro
hospitalario. El objetivo es mejorar la supervivencia y por ello es preciso tener
un sistema , integrado, estructurado y completo de cuidados post paro cardíaco.
El tratamiento debe incluir soporte neurológico y cardiopulmonar.

La intervención coronaria percutánea y la hipotermia terapéutica deben
realizarse cuando esté indicado.

La hipotermia inducida (32-34º) mediante la administración endovenosa de 30
mL.kg-1 en 30 minutos de soluciones frías en pacientes que no responden
órdenes, ha probado aumentar la supervivencia.

Realizar e interpretar lo antes posible un electroencefalograma para el
diagnostico y tratamiento de convulsiones, frecuentes en el período post paro
cardiaco.

Una vez restablecida la circulación espontánea se debe ajustar la FiO2 a la
concentración mínima necesaria para conseguir una saturación de
oxihemoglobina arterial igual o superior al 94%, con el objetivo de evitar la
hiperoxia y garantizar una administración adecuada de oxígeno.

Se debe buscar la normocarbia con la ventilación por los efectos deletéreos que
puede tener la hiperventilación sobre la perfusión cerebral.
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
Debe evitarse la hipotensión arterial. Se recomienda una presión arterial media
entre 60-100 mmHg, aunque la presión ideal es aquella que permita un adecuado
flujo cerebral sin sobrecarga del corazón en recuperación.

Los valores de glucosa en sangre no deben sobrepasar los 8 mmol.L -1 ni ser
inferiores a 6 mmol.L. -1
8.- Comentarios finales
La reanimación cardiopulmonar cerebral es un tema en constante desarrollo. A pesar de
la revisión periódica de los resultados informados sobre reanimación para mejorar o
variar las pautas de actuación en busca de mejores resultados, persisten temas en los que
todavía no se ha llegado a un consenso.
Este es el caso del manejo de la vía aérea durante la RCP, cuyo método óptimo no se
conoce. Algo similar ocurre con el empleo de adrenalina. Se han realizado
investigaciones que encontraron mayor velocidad de recuperación de la circulación
espontánea con este medicamento, pero ninguna diferencia en la supervivencia hasta el
alta. En un estudio de observación de 417188 paros cardíacos extrahospitalarios en
Japón, el empleo de adrenalina se asoció con la recuperación de la circulación
espontánea 2,5 veces antes, pero la supervivencia a un mes fue alrededor de la mitad de
la de aquellos que no recibieron adrenalina.
15
9.- Referencias bibliográficas
1.-Aspectos destacados de las Guías de la American Heart Associstion de 2010 para
RCP y ACE
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4.-Seoane L. ¿Qué cambió en las recomendaciones sobre Paro Cardiorrespiratorio?
Resumen práctico.
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5.- J.B. López-Messa. Novedades en resucitación. Presentación. Med Intensiva.
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9.-Binks A, Nolan JP. Post cardiac arrest syndrome. Minerva Med 2010;76(5):362-368
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12.-Post-cardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and
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16