Orientación e intervención en situaciones especiales

Orientación e intervención en situaciones especiales
Lola Fernández Herrera.
Mª del Mar Padrón Morales.
Psicólogas. Especialistas en Educación y Terapia Sexual.
Instituto de Sexología (Málaga)
www.institutodesexologia.org
Introducción.
Con el término “situaciones especiales” se pretende hacer referencia a aquellas circuntancias que pueden ocurrir
a lo largo del ciclo evolutivo de una persona y que, por sus características, llegan a producir crisis personales y
conflictos profundos en la relaciónes interpersonales y de parejas. Son numerosos los acontecimientos que se
podrían encuadrar en esta descripción, pero en este trabajo se afronta la enfermedad crónica y las discapacidad
física, situaciones que difieren, evidentemente, en el grado de problematicidad, pero que consideramos que
comparten consecuencias muy similares; las razones que nos llevan a su abordaje son varias. En primer lugar,
por sus repercusiones en la esfera sexual en sus dimensiones biológica, psicológica y social; en segundo lugar,
porque, si los temas relacionados con la sexualidad, socialmente, todavía son considerados como “espinosos”, o
“delicados”, mucho más lo son para personas enfermas o “inválidas”. Las actitudes sexofobicas han sido, pues,
las responsables de la exclusión de los aspectos sexuales de las personas afectadas y de la perpetuación de mitos
y falsas creencias.
No pretendemos asociar el calificativo de “especial” con parámetros no normativos, o extraordinarios,
pues precisamente la incidencia de personas con algún tipo de enfermedad crónica o una discapacidad física es
alto, independientemente de la edad o del género; asímismo, el abordaje de las dificultades sexuales y el proceso
de intervención no diferirán de las realizadas a personas que no se encuentren en este tipo de situaciones. Sin
embargo, si algo tienen de especial es que, pese a su incidencia, las personas en estas situaciones se encuentras
en muchas ocasiones desconcertadas, con falta de recursos y de apoyos para afrontar sus dificultades sexuales
por la escasa investigación en estos temas, en especial en mujeres, precisamente por no considerar que la
dimensión sexual forma parte también de la recuperación y del bienestar y satisfacción vital de la persona, en
definitiva, de la calidad de vida.
Disertar si las enfermedades crónicas se debierán encuadrar dentro de las discapacidades físicas no es
nuestro objetivo. San Martín (1984) define la enfermedad crónica como un “trastorno orgánico y funcional que
obliga a una modificación del modo de vida normal del paciente y que ha persistido o es probable que persista
durante largo tiempo” (la cursiva es nuestra).
Siguiendo la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías, que podemos
ver en el gráfico 1, (aunque se empieza a utilizar la Clasificación Internacional del Funcionamiento y la
Discapacidad, CIDDM-2, del año 2001, usando una terminología más universal, neutra e inclusiva) nos
podremos hacer una idea de la estrecha relación que puede existir entre enfermedad crónica y discapacidad.
El estrés psicosocial y la enfermedad, la conducta de enfermedad y el afrontamiento, el apoyo social y
la salud, las relaciones entre profesionales y pacientes, la calidad de vida y la relación entre pareja y enfermedad,
son aspectos imprescindibles para entender el marco general de los procesos de enfermedad y discapacidad.
Debido a las limitaciones de este trabajo, remitimos al lector o lectora para su revisión a RodríguezMarín (1995), a Navarro (2000), y a Goleman (1996)
Gráfico 1.
Discapacidades físicas y repercusiones en la sexualidad.
El intentar establecer un abordaje sistemático de las discapacidades físicas resulta una tarea difícil y compleja,
dado el grado de diversidad y pluralidad de trastornos y enfermedades que pueden ocasionar una afectación
física; de ahí la dificultad para agruparlas y la existencia de múltiples clasificaciones en función de distintos
criterios (Herren, 1965; Labregere, 1981; Aguado y Alcedo, 1995b). En esta revisión vamos a seguir la
clasificación propuesta por Soto de Lanuza (1987), por ser sencilla y bastante operativa a la hora de agrupar las
Discapacidades Físicas (D.F.) más significativas, partiendo de algunos criterios que permiten aproximarnos a la
sexualidad de este colectivo y comprender las dificultades derivadas de su situación, tanto en el plano erótico,
relacional o nivel de satisfacción.
Un primer criterio haría referencia al carácter congénito o adquirido, que precisa la temporalidad de la
etiología y las distintas repercusiones según sea hereditaria o congénita, adquirida durante la infancia o con
posterioridad. El inicio de la discapacidad es un hecho importante a tener en cuenta, pues dependiendo del
momento
del ciclo vital en que apareció el handicaps, quederá afectada la sexualidad en sus diversas
dimensiones. En este sentido, se establece el antes o despues de la pubertad como elemento diferenciador, en
cuanto a limitaciones sexuales, por la importancia dada al aprendizaje y desarrollo psicosexual durante la
infancia (oportunidad de juegos sexuales, educación proteccionista, actitudes aprendidas) y su influencia en la
vida adulta, quedando demostrado que las experiencias y vivencias afectivas y sexuales premórbidas son
decisivas para un posterior reajuste psicosexual.
Otro criterio muy relacionado también con la etiología alude al carácter estático o progresivo de una
discapacitación, por su influencia en la autoestima de la persona y en sus relaciones de pareja; en este caso, las
D.F. progresivas son tremendamente impactantes generando, tanto en la persona como en su pareja, reacciones
emocionales como miedo, ira , depresión, frustración, implicando graves desajustes en la sexualidad en todos
sus aspectos.
Por otro lado, el grado de evidencia de la lesión o enfermedad es un criterio importante para entender
hasta que punto la persona con discapacidad se considera así misma como un ser sexuado, con necesidades y
deseos. Hace alusión a la localización o zona afectada y al grado de notoriedad y de afectación visible. La
transmisión social de lo considerado “normal” o “anormal” en sexualidad ha sido bastante reduccionista y, por
supuesto, las personas con minusvalías no entran en el cliché normativo, y mucho menos si sus deficiencias son
bastantes evidentes a los ojos de la sociedad (parálisis cerebral, lesión medular, enfermedades neuromuscular...); de otra parte, los mensajes de “asexuados” o “no necesitados de” van generando en la persona
discapacitada una conciencia de infravaloración de su propia imagen y su capacidad sexual, reforzándose de esta
manera los mitos en torno al minusválido.
En función de los criterios expuestos, se reseña una clasificación de las D.F., que atendería a tres grupos
principalmente:

D.F. de nacimiento o adquiridas durante la infancia temprana (lesión cerebral, espína bífida,
ceguera, cardiopatías...)

D.F. adquiridas después de la pubertad, pero que no son progresivas (lesión medular, amputaciones,
poliomielitis...)

D.F. adquiridas después de la pubertad, pero que son progresivas (distrofia muscular, esclerosis
múltiple, renopatías terminales...)
Queda patente pues, la variedad de trastornos, enfermedades o lesiones que generan una discapacidad;
el abordaje exhaustivo de todos ellos es una tarea complicada, que se aleja de los objetivos de este seminario, por
ello, nos centraremos en aquellas que consideramos más significativas por su mayor nivel de incidencia o por
disponer de mayores estudios e investigaciones.
En nuesto interés por aproximarnos a la sexualidad de las personas con D.F. se hace necesario precisar
que no existen suficientes datos, estudios e investigaciones, sobre todo de carácter longitudinal, que nos lleven a
predecir exactamente como se verá afectada la dimensión sexual; se han realizado acercamientos y se ha puesto
de manifiesto cómo determinadas lesiones o enfermedades afectan a la fisiología del ciclo de respuesta sexual
(problemas de erección, de orgasmo, falta o dificultad en la lubricación., problemas con la eyaculación), pero es
dificil su sistematización al depender de otros factores o variables, bien referente a la propia lesión (alcance de la
misma, afectación concreta), o a características de la propia persona ( nivel de maduración, afrontamiento hacia
la enfermedad, grado de adaptación a la situación, nivel de información...) junto con el entorno en el que se
desenvuelve; todas estas circunstancias hacen difícil establecer predicciones, o dar consejos estandarízados,
aspecto que retomaremos posteriormente.
A continuación pasamos a su descripción (Hale, 1980; Kolodny et al., 1982), aproximándonos a las
posibles repercusiones y alteraciones en la esfera sexual. Algunas son menos limitantes, afectando básicamente a
los aspectos mecánicos de la relación, por limitación de movimiento, espasmos o debilidad muscular, aunque por
el grado de notoriedad llevan implícitas una serie de variables psicológicas que la complican; otras, como la
lesión medular, reduce drásticamente el horizonte sexual al quedar afectada la fisiología de la respuesta sexual,
resultande bastante traumatizante por el modelo de sexualidad imperante en nuestra cultura.

Parálisis cerebral
La parálisis cerebral es el resultado de un fallo en el desarrollo o de un daño en algunas células cerebrales, por
diversas causas: accidentes, malformaciones fetales, partos, etc. Dependiendo de la localizaciòn cerebral del
daño pueden aparecer distintas alteraciones, como problemas de coordinación de movimientos, espasmos y
rigidez, problemas en la audición y visión, problemas con de lenguaje (conversación dificil), entre otros.
Aparece, pues, una variedad de situaciones en función de la afectación:
A nivel sexual, no hay afectación directa de los órganos genitales; su líbido permanece intacta, aunque
el desempeño de conductas sexuales puede resultar algo incómodo por las limitaciones de movimiento, siendo
especialmente dificultoso si la atetosis (movimientos torpes e incontrolados) o los espasmos (movimientos de
manos, pies, piernas, rígidos y torpes) son graves.
Sus vivencias y manifestaciones eróticas estarán de algún modo mediatizadas por estas caracteristicas,
que se verán solventados si la persona busca sus modos propios de expresión sexual; sin embargo los mayores
problemas se relacionan con el establecimiento de parejas por las dificultades de socialización presente en
algunas personas. La realidad sexual es diversa, desde personas con una vida sexual óptima y placentera, en
pareja o no, hasta aquellas que por su propia deficiencia y, sobretodo, por la educación y mensajes recibidos, no
se han permitido reconocerse y vivirse como personas sexuadas. Los prejuicios sociales y los estereotipos han
marcado la expresión de la sexualidad de estas personas, eliminando su derecho a la salud sexual.

Secuelas de poliomielitis
La poliomielitis es una enfermedad vírica, hoy en día mucho menos frecuente, y que afecta a la médula, aunque
sólo a la función motora y no a la sensitiva; las secuelas suelen ser permanentes, variadas, pues el virus no tiene
patrón fijo de ataque, y en algunos casos altamente limitativas
Dentro de las discapacidades físicas motrices, las secuelas de poliomielitis constituye una de las más
frecuentes, al menos entre la población que acude a los servicios sociales; sin embargo, cuenta con pocos
estudios sobre sus repercusiones en la esfera sexual. Grosso modo cabe destacar que, al no estar afectada la
función sensitiva, las sensaciones no quedan anuladas, ni tampoco la capacidad de excitación y respuesta
orgásmica; se podría destacar, pues, en líneas generales, que la mayoría de las personas con este tipo de
discapacidad no tienen dificultades fisiológicas en su fucionamiento sexual. En caso de que la extensión de la
parálisis sea importante, sí que limita, de forma significativa, la actividad física, apareciendo problemas
relacionados con los aspectos mecánicos de la relación: posturas, libertad de movimientos, alteraciones en la
fisiología de la respuesta sexual (si existiese lesión medular), aspecto que desarrollaremos de forma más
detallada posteriormente. En otras ocasiones, suelen aparecer problemas sexuales de origen psicógeno debidos a
problemas emocionales relacionados con la minusvalía (impacto por deterioro de la imagen corporal,
dependencia física a causa del impedimento, inseguridad ante situaciones sexuales, etc).
Por otro lado, es necesario destacar la incidencia negativa que ha supuesto para numerosas personas los
largos periodos de hospitalización por las contínuas intervenciones quirúrgicas a las que se han tenido que
someter; el deterioro corporal, la percepción de un cuerpo “mutilado”, dejan una huella profunda afectando a la
imagen corporal y a la propia autoestima; a esto se añaden problemas afectivos por el alejamiento tan traumático
de su propio entorno familiar y social.

Distrofia muscular
Hace referencia a un conjunto de enfermedades crónicas y hereditarias, con la característica común de
debilitamiento y degeneración progresiva de los músculos, en diversos grados, debido a un defecto genético en el
metabolismo. La afectación a nivel sexual deriva precisamente de estas circunstancias, presentando problemas de
limitación de movimiento; cuando la distrofia es miotónica, la atrofia muscular viene acompañada normalmente
con cierta incapacidad para la relajación muscular después de una contracción (miotonía), generando, además de
las ya comentadas, verdaderas dificultades durante la actividad sexual al estar excesivamente “agarrotados”. Los
varones afectados presentan atrofia testicular, deficiencia de producción de testosterona y baja espermatogénesis,
ocasionando problemas de infertilidad y de deseo sexual. Estas carácterísticas van a influir, evidentemente, en
las vivencias sexuales de este colectivo, aunque en ningún caso las anula; la imaginación, la inventiva y la
relajación, son elementos que ayudan a un desenvolvimiento sexual óptimo y satisfactorio.

Miastenia
Es una enfermedad crónica que viene caracterizada por una debilidad muscular y fácil fatigabilidad si se repiten
esfuerzos musculares, por este motivo, este tipo de personas enfermas son incapaces de mantener actividad
sexual por mucho tiempo debido al esfuerzo que ello supone. En estos casos, las dificultades decrecen cuando se
dejan periodos de descanso entre las relaciones sexuales y recomendando a la persona afectada que adopte
posturas físicas más pasivas que le supongan poco o nada de esfuerzo; en definitiva, se trataría de buscar nuevas
formas de obtener placer, a nivel individual o en pareja, y conseguir que la vida sexual sea satisfactoria, jugando
siempre con las posibilidades que las personas tenemos a nuestro alcance.

Lesión medular
Las personas afectadas por una lesión medular constituyen uno de los grupos de discapacitados que más
estudios han recibido, por el impacto y las consecuencias tan devastadoras que supone la enfermedad en la vida
del individuo que la padece.
La lesión medular se describe como una conmoción, compresión, laceración o sección de la médula
(Brucker, 1983, citado por Aguado et al., 1995b) que produce alteración o pérdida de la función neurológica por
debajo de la lesión y que se traduce clínicamente en una serie de síndromes en función del nivel de la lesión
(cervical, dorsal...) y del grado de extensión de la misma (lesiones completas o incompletas, transversales o
longitudinales); los síntomas asociados son, generalmente, parálisis motora por debajo del nivel de la lesión,
pérdida o alteración de la sensibilidad, trastornos de la función vesical, trastornos del tracto intestinal, trastornos
en la función sexual, entre otros.
Dado la complejidad de esta discapacidad, se sintetiza de forma esquemática (basándonos en Bravo
Payno, 1987) las distintas tipologías para poder comprender, posteriormente, las repercusiones en la esfera
sexual.
En relación a la etiología:
-
Médicas: secundarias a enfermedades médicas (polio, tumores, esclerosis en placas, etc) o bien de
origen congénito (espina bífida).
-
Traumáticas: accidentes de diverso tipo, como caídas, deportivos, de tráfico, constituyendo éstos
últimos una de las causas más frecuentes de lesión medular, sobre todo en varones, y que por
desgracia presentan un aumento progresivo.
En relación a la extensión de la lesión:
-
Lesiones completas: Parálisis total de la función motora y pérdida de la sensibilidad afectando a las
cuatro extremidades (tetraplejías) o a las extremidades inferiores (paraplejias).
-
Lesiones incompletas: Existencia de algún grado de preservación motora y/o sensitiva por debajo
del nivel de la lesión.
En relación a síntomas asociados:
-
Parálisis espásticas, con musculatura rígida, movimientos reflejos desordenados y dificultades para
la movilización pasiva.
-
Parálisis flácidas, con musculatura blanda, sin dificultad de movilización pasiva y sin movimientos
reflejos, produciéndose a largo plazo atrofia muscular.
A nivel general, las consecuencias de una lesión medular diferirán en función del daño neurológico y del origen
de la misma. Apuntábamos que la mayoría de las personas con este tipo de problemas lo son por accidentes, lo
que significa que, antes de adquirir la lesión, se desenvolvían con un estilo y un proyecto determinado de vida
que se rompe tan drástricamente que cuesta tiempo asimilar y adaptarse de nuevo a una realidad hasta ahora
desconocida y desconcertante. Esto supone, además de la conmoción, un replanteamiento y un reaprendizaje a
todos los niveles: familiar, psicológico, corporal, esfinteriano, de pareja, profesional, social y sexual.
Aproximándonos a la sexualidad de las personas con lesión medular, se destacan distintas repercusiones
a diferentes niveles:

Alteraciones en los aspectos mecánicos de la relación por problemas de libertad de movimiento,
espasmos, incontinenencias de esfínteres.

Trastornos sexuales por alteración de la fisiología de la respuesta sexual.
En hombres:
-
Disfunción erectil en grados variables, en cuanto a rigidez y duración de la erección,
dependiendo del nivel de la lesión y de la extensión de la misma. Aparecen erecciones
mecánicas, principalmente en lesiones altas, no sentidas por el paciente y desencadenada
generalmente de forma casual por estimulación directa (lavado del glande, sondeo,
estimulación manual...). Habitualmente, la calidad es buena, pero la erección dura
mientras dure el estímulo. Si el centro sacro, elaborador de arcos reflejos, está dañado, la
erección es psicógena, generalmente de mala calidad, al aparecer una simple turgencia del
pene. Generalmente, las lesiones bajas se asocian a mayor disfunción.
-
Trastornos de la eyaculación. Al ser ésta un reflejo sumamente complejo e integrado, siempre
va a quedar alterada de una forma u otra pudiendo aparecer eyaculación babeante, retrógrada o
bien ausencia de la misma, provocándo problemas de infertilidad.
-
Trastornos del orgasmo, no existiendo orgasmo fisiológico, o bien presentándose acompañado
de disreflexia autónoma (incluye síntomas como sudoración, dolor de cabeza, taquicardia...)
que hace referencia a una condición refleja patológica. La médula, a pesar de estar
desconectada de los centros cerebrales, continúa generando respuestas autónomas, con la
circunstancia de no ser regulados o inhibidos a nivel cortical. Se han descrito en este tipo de
pacientes la capacidad de respuestas paraorgásmicas, al obtener placer intenso y estados de
excitación con aquellas partes del cuerpo que han escapado a la lesión.
-
El deseo sexual tiende a normalizarse progresivamente después de la fase aguda.
En mujeres:
A diferencia del hombre, no existen suficientes estudios que incidan en el conocimiento sobre la
fisiología de la respuesta sexual en la mujer con lesión medular; sin embargo, las investigaciones se han
centrado fundamentalmente en problemas relacionados con la menstruación, embarazo y parto. Esto es
debido, principalmente, al papel pasivo otorgado a la mujer en sus encuentros eróticos y al estricto
guión coitalista que predominan en las relaciones sexuales; como se da la circunstancia de que una
mujer con lesión medular, por lo general, puede recibir la inserción de un pene en su vagina,
independientemente del placer obtenido, pareciera que los problemas sexuales de éstas son menores que
los de un hombre impotente, el cual manifiesta signos externos, evidentes y cuantificables de su
alteración. Centrándonos en los trastornos sexuales pueden aparecer:
-
Trastornos en la excitación, con dificultades para la lubricación vaginal y para la
vasocongestión pélvica.
-
Trastornos del orgasmo por anestesia genital; la plataforma orgásmica (retracción del clítoris,
engrosamiento labios menores, cambios en el color, etc.) tampoco se forma cuando en la lesión
hay implicación de la zona sacra. El hecho de no tener conciencia del orgasmo genital, no
impide la obtención de vivencias placenteras al conseguir respuestas paraorgásmicas
estimulando otras zonas erógenas que han quedado por encima de la lesión. Asímismo,
comentar que, por lo general, cuando se trata de lesiones incompletas, el orgasmo va asociado
a una disreflexia autónoma que desaparece en el momento en que se acaba con la estimulación.
-
El deseo sexual no tiene por qué sufrir alteraciones, tendiendo a normalizarse,
progresivamente, después de la fase aguda.

Perturbaciones de la imagen corporal
Las secuelas de la lesión medular representa una amenaza a la imagen corporal, por los cambios tan
profundos que sufre el cuerpo y por los mensajes sociales tan negativos que se asocian a la discapacidad
(mutilación, deterioro, fealdad...); además, el tremendo sentimiento de pérdida de control de
determinadas funciones corporales como el orinar, defecar, caminar, desplazarse, asir, etc., junto a
determinados aparatos como la silla o la sonda que tienen que incorporarse a la nueva imagen corporal,
sitúan al individuo ante una nueva percepción y sentimientos sobre sí mismo como ser diferente de los
demás, a reconocerse en esta nueva realidad y a aceptarse. Ineludiblemente estos aspectos influirán
decisivamente en su autoestima sexual (Weinberg, 1982).

Alteraciones en la vida de pareja.
La lesión medular adquirida supone, tanto para la persona como para la pareja, un gran impacto, una
gran crisis que exige cambios importantes y renovación de todos aquellos pactos explícitos o implícitos,
variando todas las referencias; el reaprendizaje por parte de ambos miembros de la pareja en todas las
áreas de la vida en general, y a nivel sexual en particular es una labor contínua en estos casos.
Sin embargo, cuando el establecimiento de la relación es posterior a la lesión, o cuando ambos
miembros son personas discapacitadas, se establecen formas de convivencia sobre bases ya conocidas,
quedando minimizado el miedo y la incertidumbre.
Enfermedades crónicas y repercusiones en la sexualidad.

Trastornos cardiovasculares
CARDIOPATÍA
Quizás uno de los mayores conflictos que se nos puede presentar en la vida sexual es la duda de si el corazón
“aguantará”, o no, el esfuerzo de la actividad sexual. Si estamos sanas/os, no solemos preocuparnos por ello;
pero si nuestro corazón ha tenido fallos, generalmente un infarto de miocardio, es posible que muchas personas
sufran dificultades sexuales. De hecho, no es infrecuente encontrar a pacientes con cuadro ansioso-depresivos y
baja autoestima, especialmente en hombres (Shaffer y Corish, 1998), sobre todo, a causa de la falta de
percepción de cómo se verá alterada su vida por el fallo cardíaco. En la base de todo ello, nos solemos encontrar
numerosas preocupaciones y creencias respecto a la futura función sexual (Kolodny et al., 1982):
-
temor a que la excitación y la actividad sexual lleven a otro infarto o a una muerte súbita;
-
temor a que el fallo cardíaco cree dificultades en la función sexual, lo que genera “ansiedad
anticipatoria”, especialmente en varones;
-
falta de consejo médico, que las y los pacientes interpretan como “prohibición” y confirmación de
sus temores (Boone, 1990).
Por ello no es infrecuente que nos encontremos con disfunciones erectivas y de excitación, que haya una
disminución en el deseo, en la masturbación, y en la frecuencia de los encuentros sexuales hasta el punto de
interrumpir las relaciones, especialmente en pacientes no informados/as. Sierra Avila (1985), coincidiendo con
otros/as autores/as, comprobó cómo un grupo de pacientes a los que no se les había administrado ningún tipo de
información a la salida del hospital, no solo mantenían las falsas creencias, sino que aumentaban sus quejas
sobre insatisfaccion, a diferencia del grupo informado.
Por otro lado, no es infrecuente encontrarnos con que hombres y mujeres tenían, ya, problemas de
erección y de excitación, disminuyendo sus niveles de actividad sexual antes del episodio (Mira y Van Der
Hofstadt, 1989; Shaffer y Corish, 1998). Se sospecha que estos problemas puedan ser atribuidos a un síndrome
arterial periférico.
A ello se une los efectos de los fármacos para el tratamiento de la cardiopatía (Jaarsma et al., 1996),
efectos que, en la mayoría de los casos, las y los pacientes desconocen (Friedman, 1978; Sierra Avila, 1985).
Hellerstein y Friedman (citados por Friedman, 1978) nos han proporcionado las bases para la medición del
impacto de la actividad sexual en pacientes, varones, con enfermedad cardíaca. Comparando los cambios en la
tasa cardíaca y EKG durante la actividad sexual con los cambios en la realización de otras actividades, hallaron
que la máxima tasa cardíaca durante el orgasmo era de 117,4 latidos por minuto, con un rango entre 90 y 124,
mientras que la máxima tasa cardíaca durante una actividad cotidiana, como caminar, subir escaleras o un trabajo
sedentario, era de 120,1. Otro soporte para comprender la inocuidad de la actividad sexual lo aportan Douglas y
Wilkes (citados por Friedman, 1978), corroborado por Boone y Kelley (1990), con el principio de consumo de
oxígeno o energía gastada, siendo 1 MET lo que se consume en reposo. Subir una cuesta equivaldría a 4,0
METs; trabajar con un rastrillo, 5,0 METs; la estimulación erótica, 3,5 METs, y el orgasmo, 4,7 METs.
Cualquier persona que se haya recuperado de un infarto de miocardio sin complicaciones, tiene una capacidad
máxima de 8-9 METs.
Jaarsma et al. (1996) señalan que existe una significativa relación entre los resultados en el ajuste sexual
y la severidad de síntomas, distress psicológico y adaptación social. En este sentido, la pareja juega un papel
fundamental. En un interesante trabajo de Brecht et al. (1994), se corrobora que una calidad positiva en la
relación de pareja (entendida como satisfacción, cohesión, consenso y comunicación afectiva e íntima) supone
menos niveles de disforia (ansiedad, depresión y hostilidad) ante la enfermedad, y que la calidad positiva junto
con menos niveles de disforia predice un mayor ajuste a la enfermedad.
HIPERTENSIÓN
En este tipo de pacientes se suele sumar al efecto de la propia enfermedad sobre la conducta sexual, la acción de
los fármacos que se suelen utilizar para combatirla. Por lo tanto, en personas con hipertensión habrá que tener en
cuenta las distintas formas en las que la enfermedad afecta a la conducta sexual:
-
el efecto de la hipertensión en la respuesta sexual: la presencia de un síndrome arterial periférico
causa problemas erectivos en hombres, y de excitación y de lubricación en la mujer. En este
sentido, Bortolotti et al. (1997) expone estudios en los que se detectan problemas sexuales entre un
8 y un 17% de pacientes con disfunción erectil al diagnóstico.
-
Los efectos secundarios de la medicación antihipertensiva que el o la paciente debe tomar: los
desórdenes sexuales más frecuentes inducidos por antihipertensivos incluyen disminución del
deseo, disfunción erectiva, eyaculación retrógrada o retardada y ginecomastia en hombres;
disminución de la libido, lubricación y dificultades para obtener orgasmo en las mujeres (Duncan y
Bateman, 1993). Hay que tener en cuenta que la medicación que se utiliza persigue un doble efecto,
esto es, la relajación de paredes de los vasos sanguíneos y/o una influcencia amortiguadora sobre el
sistema nervioso autónomo. Entre las alternativas terapéuticas que se suelen citar en la literatura
están el captopril, los IECAs en general, el minoxidil (vasodilatador), y los antagonistas del calcio,
medicaciones que parecen no afectar a la función sexual (Disfunción sexual por antihipertensivos,
1995).
-
La reacción psicológica debida a creencias sobre la enfermedad, que se caracteriza por el miedo a
que la relación sexual provoque un aumento de la presión sanguínea peligroso para la/el paciente.
A continuación se expone un resumen de aquellos fármacos, en general, citados por la literatura, cuyos
efectos secundarios pueden repercutir en el funcionamiento sexual. Una revisión bastante completa se encuentra
en Finger et al. (1997).
ANTIHIPERTENSIVOS
La disfunción que se produce por algunos de estos agentes puede no presentarse al cambiarlo por otro de la misma familia
terapéutica
Tipo de fármaco
Ejemplos
Fase sexual afectada
Alternativas
Antihipertensivos, diuréticos
Tiazidas, espironolactona
Deseo, Excitación
Antihipertensivos, agentes de
acción central (simpaticolíticos)
Hipotensores, agentes de acción
periférica (simpaticolíticos)
Bloqueadores Beta-adrenérgicos
(Betabloqueantes*)
Clonidina, metildopa
Deseo, Excitación, Orgasmo,
Eyaculación??
Deseo, Excitación, Orgasmo,
Eyaculación
Deseo, Excitación
Antihipertensivos, Inhibidores
de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA)
Cardiotónicos
Vasodilatadores
Guanetidina, reserpina
Propanolol *
Nadolol
Atenolol
Labetalol
Captopril, lisinopril
Deseo, Excitación, Eyaculación
Excitación??
Digoxina
Hidralazina, minoxidil
Deseo, Excitación
Considerar la administración de
antagonistas del calcio +
placereado
Igual que la anterior
Considerar la administración de
antagonistas del calcio +
Considerar la administración de
antagonistas del calcio +
Cambio de fármaco
--
* disminuyen la testosterona sérica
?? posible efecto
PSICOTROPOS
Pueden alterar la función sexual debido a su actividad anticolinérgica y simpaticolítica, o a sus efectos sobre los
neurotransmisores
Tipo de fármaco
Ejemplos
Fase sexual afectada
Alternativas
Antidepresivos
IMAO (fenelcina), isocarboxacida, Excitación, Eyaculación, Orgasmo
tranicilpromina
Antidepresivos tricíclicos
Clomipramina
Imipramina, amitriptilina
Fluoxetina
Deseo, Excitación, Eyaculación,
Orgasmo
Deseo, Excitación, Eyaculación,
Orgasmo
Trazodona
Amoxapina, clorpromacina,
tioxanteno, haloperidol, litio,
sulpiride, flufenacina, perfenacina,
tioridazina
Diazepam, alprazolam,
clonazepam
Alcohol, barbitúricos
Codeina, imperidina
Puede producir priapismo
Deseo, Excitación, Eyaculación
Antidepresivos mixtos
Antipsicóticos*
Ansiolíticos
Sedantes
Narcóticos
* elevan concentraciones séricas de prolactina
Deseo, Orgasmo, Eyaculación
Deseo, Excitación, Orgasmo
Deseo, Excitación, Orgasmo
Reducir dosis, considerar la
administración de fluoxetina,
sertralina
Igual que la anterior
Igual que la anterior
Disminuir medicación
paulatinamente
Tratar adicciones
El horario de administración
puede influir en la actividad
sexual, por lo que debe tenerse en
cuenta
OTROS FÁRMACOS
Tipo de fármaco
Ejemplo
Fase sexual afectada
Alternativas
Antagonistas de los receptores
histamínicos H2
Terapia Hormonal
Cimetidina, ranitidina
Deseo, Excitación
Considerar alternativas a los
bloqueantes de los receptores H2
Danazol, Goserelina
Deseo, Excitación
Estrógenos
Deseo, Excitación
Progestágenos
Ketoconazol
Clofibrato
Deseo
Deseo, Excitación
Deseo, Excitación
Deseo, Excitación
Antimicóticos
Hipolipemiantes*
Quimioterapéuticos
Cambio de fármaco, uso tópico en
caso de intolerancia a los
estrógenos orales
Uso cíclico en lugar de dosis
diarias
Cambio de fármaco
Cambio de fármaco
* disminuye la acción de la testosterona

Oncología
El cáncer no es una enfermedad, sino un grupo de enfermedades muy diferentes entre sí en cuanto a su
pronóstico, tratamiento y secuelas. Algunas enfermedades oncológicas son curables en la práctica totalidad de
los casos, aunque otros tengan una elevada tasa de mortandad. Aunque en medicina existan otras muchas
enfermedades cuyo impacto sobre la persona y sobre su entorno sea mucho más grave, el cáncer es, además, un
mito social, y como tal es el paradigma de la enfermedad grave. Por ello, aunque no se corresponda con la
realidad médica, en la actualidad persiste la visión del cáncer como una enfermedad innombrable, incurable y
mortal. Ambos factores (las falsas creencias y la realidad médica) coexisten en la persona que recibe el
diagnóstico, en su familia y en el medio social que la envuelve. La importancia de estas creencias, junto con los
recursos personales (cognitivos, emocionales, comportamentales y sociales), van a ser decisivas en el
afrontamiento posterior de la enfermedad.
No obstante, no podemos negar que el cáncer, como muchas otras enfermedades crónicas, supone para
la persona un ataque a su bienestar y calidad de vida. El tratamiento de la enfermedad a menudo requiere un
enfoque multimodal, incluyendo combinaciones de cirugía, quimioterapia, radiación, terapia hormonal e
inmunoterapia. Los efectos secundarios de tales tratamientos (fatiga, nausea, caida de pelo, anorexia y dolor) y
los procedimientos quirúrgicos (amputación, eliminación de órganos o translocación, manipulación y supresión
hormonal, daño vascular, muscular, neurológico) tienen un impacto considerable en la imagen corporal y la
identidad, en el funcionamiento sexual, en el rol de género e, incluso, en la fertilidad (Bruner, 1999). Por eso no
es de extrañar que muchos/as pacientes cursen depresión y ansiedad a causa del miedo, la mutilación y la pérdida
de funciones. Por ende, el bienestar sexual se puede ver seriamente afectado. Por eso, la proximidad física, la
afectiva y la intimidad van a ser fundamentales para el afrontamiento de la enfermedad.
CÁNCER DE MAMA
Los diversos estudios coinciden en destacar que más de la mitad de las mujeres tratadas señalan cambios
importantes en sus relaciones sexuales, retrasando su reanudación. La disminución de la frecuencia de relaciones
sexuales y juego amoroso, la pérdida de iniciativa en la actividad sexual, la disminución del deseo y el
sentimiento de sentirse menos deseadas, se suele presentar especialmente en aquellas mujeres tratadas con
mastectomía, en oposición a aquellas tratadas con radioterapia o lumpectomía (Bruner, 1999). López et al.
(1991) señalan en su estudio que aquellas mujeres que presentan mayor rechazo de su imagen corporal,
presentan mayores cambios negativos en sus actitudes y comportamientos sexuales, correlacionando con
depresión y bajo autoconcepto. Las mismas autoras destacan que aquellas mujeres que dentro de los quince
primeros días de la intervención reanudan las relaciones sexuales, no tienen o tienen menores problemas
sexuales, y aceptan mejor la mastectomía. De hecho, aquí influye también la actitud de la pareja, que puede
extinguir, suscitar o acrecentar ciertas actitudes fóbicas en la mujer; suele existir la creencia de que en muchas
personas con cáncer, el lugar operado es incapaz de soportar el más leve “trauma”, por lo que el miedo de la
pareja a hacer daño refuerza o desencadena estos miedos .
Un aspecto fundamental, al igual que el que comentabamos en la enfermedad cardíaca, es la calidad de
la relación de pareja. Ghizzani et al. (1995), al evaluar a un grupo de mujeres a las que se les administró la
“Escala de Ajuste Diádico” de Spanier (que mide los niveles de satisfacción, cohesión, consenso y
comunicación-expresión afectiva en las parejas), hallaron una significativa correlación entre las subescala de
satisfacción y comunicación afectiva y el deseo sexual y el grado de satisfacción sexual; en estas mismas
mujeres, la existencia de una extensa red de apoyo emocional, junto con la buena relación de pareja, supusieron
un buen ajuste a la enfermedad. Por eso, volvemos a insistir en que la satisfacción previa en las relaciones de
pareja pueden determinar, en gran medida, una buena adaptación a las relaciones sexuales posteriores.
CÁNCER GINECOLÓGICO
El tratamiento quirúrgico de los cánceres ginecológicos pueden afectar al funcionamiento sexual, debido al
perjuicio en la inervación de los órganos pélvicos, por su amputación, o por la disminución en los niveles
hormonales como consecuencia de la intervención. Los tratamientos suelen ser, aparte de la cirugía, con
radioterapia (externa o intracavitaria), con quimioterapia, o combinando las modalidades.
La respuesta sexual se puede ver afectada dependiendo del tipo de intervención, en función del tipo de
carcinoma. En caso de histerectomía con ovariectomía (extracción de útero y ovarios, intervención que, también,
se hace en otro tipo de enfermedades ginecológicas), suele haber una influencia en los niveles de excitación y de
deseo, con menos lubricación vaginal y cambios en el orgasmo entre en un 30 y un 45% de las mujeres (Bruner,
1999). Sin embargo, no son pocas las mujeres cuyo comportamiento sexual mejora significativamente debido,
sobre todo, a la desaparición de metrorragias, mejoría del estado general y ausencia de miedo al embarazo. No
obstante, hay que tener en cuenta de que, al igual que en el caso de la mama o en los cánceres urológicos,
estamos hablando de órganos con “alto valor simbólico”, por lo que pudieran ocurrir dificultades sexuales
relacionadas con aspectos psicológicos.
La repercusión sexual de la radioterapia supera, con creces, al del tratamiento quirúrgico habitual,
reportando, entre un 50 y un 70% vaginitis atrófica, con los correspondientes problemas de sequedad vaginal y,
en diversos casos, dispareunia.
De entre todas las intervenciones, la vulvectomía, aunque rara, suele ser la más impactante y perjudicial
por el tipo de procedimiento que se lleva a cabo, con la extracción de clítoris, labios, tercio distal de la vagina y
disección de los nodulos inguinales.
Cuando nos enfrentamos a este tipo de situaciones, solemos esperar que la sexualidad de las pacientes
con cáncer sea problemática en relación con otras mujeres. Kylstra et al. (1999), en un estudio con 71 pacientes
holandesas, no encuentran cambios significativos en la satisfacción sexual o frecuencia de masturbación y
fantasías, en relación con el grupo control, sólo problemas con la lubricación; un dato sorprendente, pero no
tanto, si tenemos en cuenta que la mayoría de las mujeres habían recibido apoyo profesional, antes y
posteriormente a la intervención, estando la mayoría bastante satisfecha con la información obtenida. El cuidado
demostrado por las y los profesionales, en lo relativo a la esfera sexual, contribuyen significativamente a los
positivos resultados obtenidos.
ENFERMEDADES UROLÓGICAS
-
Orquiectomía
El cáncer testicular suele ser un cáncer poco frecuente que se produce entre los 20 y los 35 años. No son raras las
disfunciones erectiles de base psicológica tras la extirpación de un testículo. Sin embargo, la extirpación bilateral
suele conllevar, con frecuencia, una disminución del deseo sexual y de la capacidad erectiva.
-
Hiperplasia de próstata
La hiperplasia benigna prostática (BPH), por sí misma, no parece tener un específico efecto de deterioro en la
función sexual. Es más probable que dicho deterioro, sobre todo en hombres mayores, sea atribuible al proceso
normal de envejecimiento junto con otras condiciones co-mórbidas. No obstante, aunque la BPH no tenga,
aparentemente, efectos negativos en la función sexual, la intervención terapéutica si podría afectarla; por eso
suele ser recomendable definir los niveles de funcionamiento sexual antes de iniciar dicha intervención
terapéutica, de cara a identificar a aquellos pacientes con más factores de riesgo de sufrir una disfunción sexual
y, por consiguiente, elegir la modalidad terapéutica más apropiada.
Downs y O´Leary (1999) hacen una revisión de las distintas modalidades de tratamiento y su
repercusión en la esfera sexual. Señalan que, entre los procedimientos quirúrgicos, la incisión transuretral de la
próstata sería la que menos repercusiones tiene en la erección y en la eyaculación; en la resección transuretral, y
en las prostatectomías retropúbicas y suprapúbicas, la incidencia de disfunción erectil variaría entre un 15 y un
45%, presentándose eyaculación retrógrada en un 60 y un 80% de los casos en los que haya extirpación de las
vesículas, debido a la afectación del cuello de la vejiga. Las prostatectomías con laser, y los tratamientos por
hipertermia/termoterapia no suelen reportar disfunciones sexuales. Respecto a los tratamientos farmacológicos,
con GnRH y algunos antiandrógenos se reportan significativos porcentajes de trastornos del deseo y disfunción
erectil.
En ocasiones, nos podemos encontrar con la presencia de una disfunción erectil que no se debería
corresponder con el tipo de técnica quirúrgica utilizada. En estos casos, la disfunción erectil podría ser una
reacción psicológica frente a la alteración en la eyaculación que se suele presentar tras la intervención, pero lo
más frecuente es que sea debido a la ignorancia del propio individuo o de su pareja respecto a la anatomía y
fisiología involucrada en esta operación quirúrgica. Esta ignorancia debería subsanarse proporcionando una
buena información preoperatoria, como hemos señalado anteriormente.
PERSONAS OSTOMIZADAS
La ostomía es una apertura artificial en el abdomen y desviación del emunctorio del contenido intestinal u orina.
Hay tres tipos diferentes de operaciones de ostomía o apertura estomal:
-
la ileostomía, en la que se quita el colon, y a veces el recto, siendo abocado el intestino delgado a
una apertura en el abdomen. Este tipo de intervención se hace más frecuentemente en enfermedades
inflamatorias del intestino.
-
En la operación de colostomía, se abre porción del colon y se le aboca a través de la pared
abdominal. La razón usual de la colostomía suele ser el cáncer de colon o recto, pero este
procedimiento algunas veces es utilizado para controlar enfermedades inflamatorias intestinales.
-
La operación de construcción de un conducto ileal también se puede llevar a cabo para desviar por
él el flujo de orina a un estoma (bolsa) abdominal a causa de un anómalo funcionamiento de la
vejiga.
Indudablemente, cualquier desplazamiento de estos órganos tan voluminosos puede presentar el riesgo
de lesionar las delicadas vías nerviosas, similares a una tela de araña e imposibles, en la mayoría de los casos, de
separar. También hay que tener presente que el estoma supone un importante cambio en la imagen corporal. Es
por ello que en un número elevado de pacientes sometidos a este tipo de cirugía sean importantes los problemas
de tipo sexual, presentándose disfunción erectiva y eyaculación retrógrada (a causa del daño a la inervación del
esfinter de la vejiga), en hombres; en las mujeres, suele ser frecuente la disminución del deseo, disminución de la
lubricación y de las sensaciones relacionadas con la excitación u orgasmo (por lesión en las vías autónomas), y
dispareunia, en parte, a causa de formaciones de fistulas o abscesos en el área perineal, o dentro de la vagina,
como complicaciones de las enfermedades del intestino y de la cicatrización resultante de la misma operación
(Kolodny et al., 1982).
Aragonés et al. (1991) señalan, en su estudio, una serie de factores psicológicos significativos para la
adaptación sexual posterior: ansiedad y preocupación, al pensar que la actividad sexual era imposible; evitación
del diálogo entre la pareja; sentido de culpabilidad y sintomatología depresiva, relacionadas, sobre todo, con la
no aceptación de la nueva estructura corporal; anticipación de fracaso y evitación de actividades sexuales (sobre
todo, por parte de los varones), y falta de autoestima, mantenida, sobre todo, por la creencia de no ser
atractivos/as para su pareja. Al llevar a cabo un trabajo terapéutico y de apoyo con estas parejas, la mayoría
vuelven a relatar una actividad sexual que para ellas es perfectamente normal y completa, identificándose
plenamente entre ellas y sin recelos hacia su relación plenamente normalizada. Esto nos da una idea de la
importancia del apoyo profesional que, por otro lado, suele estar ausente en el abordaje de estas problemáticas.

Diabetes
La diabetes es uno de los desórdenes sistémicos más frecuentemente asociado a trastornos sexuales, por los
daños vasculares y/o neurológicos que causa. La literatura clínica sobre disfunción erectil en hombres diabéticos
es extensa, y la asociación con la diabetes ha sido bien documentada. Los trastornos de la excitación y del
orgasmo que aparecen, en hombres y mujeres, están relacionados con una insuficiencia arterial periférica (por
un espesamiento de las paredes de los vasos sanguíneos, lo que se conoce como “microangiopatía diabética”), y
con la neuropatía periférica, un proceso de daño microscópico del tejido nervioso; de ahí que aparezca anestesia
genital. Ellenberg (1978), en un estudio con 200 diabéticos varones, de los que 118 presentaban disfunción
erectil, encontró evidencia de neuropatía en 104 de ellos (un 88%). Por otro lado, la insuficiencia arterial estaría
relacionada con la duración de la diabetes, independientemente de que sean o no insulinodependientes (Jye,
1993). La duración de la diabetes, el pobre control diabético, y la existencia de enfermedades concurrentes
(enfermedad isquémica, medicación para hipertensión, neuropatía), sería lo que correlaciona con la existencia de
trastornos sexuales (Jensen, 1986; Bortolotti, 1997).
Usualmente, el trastorno excitatorio se presenta varios años después de haberse producido el inicio de
diabetes. Suele ser de aparición gradual, a menudo el inicio del problema comienza entre dos y cuatro años antes
de que la disfunción erectil, en hombres, sea completa, con decrecimiento de la firmeza de la erección y
esporádicos episodios de pérdida, o con disminución de las respuestas a estímulos tactiles durante la actividad
sexual, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, la capacidad para eyacular o estar alerta a las
sensaciones orgásmicas no se pierde, y la líbido sigue igual. Es decir, que la disfunción erectil, en hombres, y las
dificultades para alcanzar el orgasmo, en mujeres previamente orgásmicas, podrían ser una manifestación inicial
de la diabetes (Ellenberg, 1978; Jye, 1993). En otros casos, se produce una implantación de la disfunción en
forma brusca y asociada a pérdida de la líbido junto a la aparición de una serie de síntomas típicos de la diabetes,
como un hambre excesiva (polifagia), sed excesiva (polidipsia), urinación excesiva (poliuria), pruritos y pérdida
de peso. Una vez realizado el diagnóstico y establecido un control metabólico adecuado, la sintomatología remite
rápidamente (Kolodny et al., 1982).
En el caso de las mujeres, una tercera parte presentan problemas de lubricación, posiblemente
relacionados con los problemas microvasculares y la neuropatía. Es posible que las mayoría de las mujeres
diabéticas no pierdan la capacidad orgásmica, sino que simplemente requieran mayores niveles de estímulo para
que se desencadene el reflejo (Kolodny et al., 1982). Jensen (1986), en uno de los estudios más completos que
existe sobre mujeres diabéticas, señala que son frecuentes las infecciones vaginales, sobre todo por
hiperglucemia, por lo que se puede presentar coito doloroso. La hipoglucemia y la hiperglucemia podrían afectar
los niveles hormonales en sangre e inhibir la respuesta sexual (Dunning, 1993). También señalan el miedo a la
transmisión de la diabetes, en un posible embarazo, como un factor psicológico que puede afectar al deseo y a la
actividad sexual, destacando que, más que la diabetes, es un mal control de la diabetes lo que podría
comprometer la salud de la embarazada y el feto.
Aunque la disfunción erectil en diabéticos tiene una influencia orgánica, habría que tener en cuenta
variables psicológicas. Renshaw (1978) afirma que, en muchos casos, el trastorno es funcional. En estos casos, la
disfunción es selectiva, se presentan erecciones matutinas y no aparecen dificultades durante la masturbación. El
lograr sólo una erección parcial puede provocar tanta ansiedad como para que se pierda por completo la
erección, cuestión constatada por nosotras en clínica. Por otro lado, los pacientes no suelen estar informados de
la posible asociación entre diabetes y disfunción, por lo que la presencia de este trastorno suele crear confusión
en la pareja, en base, sobre todo, a mitos como que “si una persona no tiene erección, es que no encuentra a su
compañera/o atractiva/o o estimulante, o que le falta virilidad” (Ellenberg, 1978; Kolodny, 1982). Por lo tanto,
en todos los casos es importante investigar la posible etiología de los problemas sexuales, no atribuyendo a priori
la disfunción a la enfermedad. El asesoramiento a pacientes es una importante ayuda, para aclarar “malos
entendidos”, disipar culpas, y para que las parejas busquen opciones sexuales variables.

ACVA-Ictus o Apoplejía
A pesar de los pocos estudios epidemiológicos con los que contamos, parece ser que la enfermedad en sí no
afecta, de forma directa, a la erección y a la excitación, a la eyaculación o a la capacidad orgásmica (Masters et
al., 1995), aunque hay que tener en cuenta que algunas medicaciones (sedantes, antidepresivos,
antihipertensivos) pueden afectar a la respuesta sexual. El deseo sexual persiste hasta en un 60% si no se lesiona
el hemisferio dominante, pero hay que tener en cuenta que, tras un ictus, puede producirse un desinterés por el
sexo que puede ser debido a causas depresivas (reacción a la situación, merma de la autoestima...), o bien por el
temor infundado a sufrir un nuevo ataque durante el acto sexual.
De nuevo, la calidad de la sexualidad previa de la pareja va a servir de pronóstico sobre el ajuste sexual
posterior (Koperlainen et al., 1999), ya que la limitación motora puede producir interferencia en las relaciones
sexuales.

Epilepsia
Esta es otra de las enfermedades de la que apenas contamos datos sobre sus posibles repercusiones en la esfera
sexual, pero, en general, podemos decir que la sexualidad de las personas con epilepsia no se diferencia en
absoluto de cualquier otra persona no afectada. Pero en lo que se refiere a disfunciones, algunos y algunas
autoras, como Morrell (1997), señalan una incidencia de un 30-60% de disfunción sexual en hombres, y entre un
14-50% en mujeres. Señala, dicha autora, que los trastornos que con más frecuencia se presentan en los hombres
son la disfunción eréctil, e interés y experiencia sexual reducida; en lo que se refiere a las mujeres, deseo sexual
inhibido, vaginismo y trastorno de la excitación.
Estos desórdenes podrían tener base en la disfunción de regiones cerebrales que median en la Respuesta
Sexual (lóbulos frontal y temporal, sistema límbico y eje hipotalámico-hipofisiario), causa de disfunción
endocrinológica, así como por el efecto de determinados anticonvulsionantes (por ej., fenitoína), que tomados
durante un período prolongado, producirían, tanto en hombres como en mujeres, alteraciones de niveles de
testosterona y LH, por lo que habría que tener en cuenta su posible influencia tanto en el deseo sexual y en la
excitación, como en la posibilidad de reproducción (Dansky, 1997).

Insuficiencia renal crónica
El fallo renal crónico y el establecimiento de una diálisis es una de las situaciones más impactantes que le
pueden ocurrir a una persona, causando precarias situaciones y secuelas psicosociales. Se le impone una
dependencia de una máquina artificial, restricciones en dieta y fluidos; después de la diálisis, los y las pacientes
suelen tener episodios de hipotensión, cambios endocrinos, anemia, cansancio... Los conflictos entre
dependencia e independencia, pasividad y actividad, enfermedad y salud, subyacen a la adaptación del paciente a
la diálisis y afecta a su ajuste sexual. De hecho, hay una disminución en la frecuencia de relaciones sexuales en
más del 50% de pacientes, comparado con la actividad sexual al inicio de la enfermedad, con disminución de la
líbido y problemas con la erección (Abram et al., 1978; Malavaud et al., 2000). Parece ser que una significativa
proporción de pacientes suelen tener disfunción erectil antes del establecimiento de la enfermedad, por lo que la
diálisis no debería implicarse como etiología primaria de la D.E., aunque podría correlacionar con los grados de
uremia.
Después del transplante, aproximadamente más de la mitad de las personas transplantadas suelen
recuperar su actividad aproximadamente igual a los niveles anteriores a la situación premórbida, y una tercera
parte mejora con respecto al tiempo de diálisis, informando, en ambos casos, buenos niveles de satisfacción
sexual en general, aunque, dependiendo del tiempo de diálisis, de la presencia de otros problemas (diabetes,
hipertensión...), y de la medicación inmunosupresora, se va a seguir presentando la disfunción erectil (Malavaud,
2000).
Sorprendentemente, no nos hemos encontrado con estudios con mujeres, pero podemos inferir los
mismos cambios en la actividad sexual.

Enfermedad hepática
La incidencia de la enfermedad en las fases de deseo y excitación suele ser bastante alta en la dolencia hepática,
tanto en hombres como en mujeres. Cornely et al. (citados por Bortolotti et al., 1997) informan de un 70% de
disfunción erectiva en hombres con alcoholismo y cirrosis hepática crónica, y un 25% en cirrosis no alcohólica,
siendo la duración de unos 3 años en alcohólicos y de 1,5 años en hombres no alcohólicos. Estos datos, sin
embargo, no distinguen completamente el rol del consumo del alcohol y la enfermedad hepática en el riesgo de
sufrir disfunción erectil.
Parece ser que los bajos niveles plasmáticos de andrógenos contribuirían a la patogénesis del fallo
erectivo y a la ginecomastia en hombres con alcoholismo, y a la falta de deseo y excitación en la mujer,
pudiendo ser reversibles estos problemas sexuales después de un período de abstinencia en caso de enfermedad
alcohólica.
Evaluación de los aspectos psicosexuales de la discapacidad y de la
enfermedad crónica.
Hemos visto, en las páginas anteriores, como, en muchos casos, la discapacidad o la enfermedad crónica y/o su
tratamiento afectan a la sexualidad de la persona, limitando su funcionamiento habitual o coartando su
expresividad natural. Habrá situaciones en las que este efecto sea permanente y únicamente podremos aconsejar
u orientar sobre conductas sexuales alternativas que mejoren la calidad de las relaciones sexuales, pero no
debemos olvidar que en la mayoría de las ocasiones, a la dificultad de la etiología orgánica se le une un problema
psicológico, debido, sobre todo, al miedo que la persona experimenta al pensar que su “rendimiento sexual” está
amenazado y, sobre todo, a la falta de información y creencias distorsionadas.
Pero antes de intervenir, hay que evaluar, y con todos los datos aportados anteriormente, nos podemos
hacer una idea sobre los aspectos fundamentales que debería recoger la evaluación. Como señalan Mira y Van
Der Hofstadt (1989), es importante tener presente que no sólo nos interesa conocer las dificultades actuales del o
de la paciente, sino que es preciso explorar su vida sexual anterior a la aparición de la enfermedad. Sólo de esta
forma podremos conocer si sus dificultades sexuales actuales son los que cabría esperar conforme a su estado de
salud y si le podemos prestar ayuda de alguna forma.
Basándonos en estos mismos autores, pensamos que sería necesario recoger información sobre la
conducta sexual actual y sobre los antecedentes psicosexuales previos (historia psicosexual personal y de la
pareja). Otros aspectos importantes son las reacciones de la persona afectada, ya que, por ejemplo, la
anticipación de fracaso o “rol de espectador” puede hacer que los efectos transitorios o intermitentes de la
enfermedad se conviertan en permanentes por el grado de ansiedad que se maneja. A esto hay que añadir las
reacciones de la pareja; como hemos podido ver, la presencia de creencias erróneas y la culpabilidad, debida a
que los propios deseos puedan entrar en conflicto con la preocupación que se siente acerca de la salud de la
persona afectada, pueden hacer que las situaciones sexuales se conviertan en problemáticas y se eviten, cuanto
más si se tienen dificultades para hablar sobre las propias relaciones sexuales, creando resentimiento y fricción.
Otro aspecto fundamental es la naturaleza de la relación. Hay parejas en las que la enfermedad física de
alguno de los miembros les hace sentirse más unidos, pero en otras puede surgir sentimientos contradictorios y
resentimiento por los cambios en los roles que provoca la enfermedad (Navarro, 2000). Si la relación previa de la
pareja no era de calidad, los cambios en el propio cuerpo pueden hacer que la persona afectada se sienta menos
atractiva. El ajuste sexual previo también es importantísimo, ya que actitudes inhibitorias hacia el sexo pueden
impedir la adaptación en caso de discapacidad, especialmente cuando es necesaria una modificación en la
actividad sexual. En este caso, las habilidades de comunicación son básicas, siendo sus dificultades
impedimentos para la expresión de sentimientos y de necesidades sexuales. No suele ser inhabitual que ante la
presencia de una enfermedad crónica o de una discapacidad, ésta se utilice como excusa por uno de los
miembros para poner fin a unas relaciones sexuales previas no satisfactorias.
En el gráfico 2 podemos ver todas estas variables de interés de forma resumida. Con toda esta
información, podremos estar en condiciones de valorar el efecto directo de la enfermedad y su tratamiento sobre
la vida sexual, y las reacciones psicológicas ante la enfermedad y la discapacidad, de cara a delimitar los
posibles factores de mantenimiento de la problemática sexual, en caso de que la haya.
En cuanto a instrumentos de evaluación, a la hora de seleccionarlos, hemos de tener en cuenta los
criterios de validez, esto es, que “midan lo que deseamos medir”. En nuestro caso nos encontramos con que
muchos de los cuestionarios diseñados en el campo médico se circunscriben estrictamente a la respuesta sexual,
a pesar de que son muchas más las variables biopsicosociales que definen la sexualidad de las personas. Por eso
pensamos que una buena entrevista clínica constituye uno de los mejores instrumentos de evaluación. No
obstante, empiezan a existir muchas publicaciones que recogen esta diversidad de aspectos, especialmente
aquellas que se centran en el estudio de la calidad de vida. Una interesante edición es la de Badía et al. (1999).
Sobre cuestionarios sobre sexualidad y parejas, remitimos a las personas lectoras a los seminarios
correspondientes.
Gráfico 2
Intervención. Consejo y estrategias terapéuticas.
Las repercusiones en la esfera sexual de las distintas situaciones de enfermedad descritas anteriormente, nos
llevan a concluir que, aunque en algunos casos queda ciertamente limitada, de ningún modo llega a anularse,
pues la capacidad para la obtención de bienestar, placer y comunicación siguen presentes; así pues, el reajuste
sexual debe contemplarse como parte de la rehabilitación integral de la persona enferma, ya que la salud sexual
repercute positivamente en la mejora de la calidad de vida y de las relaciones interpersonales.
El abordaje de la problemática sexual, bien desde las consultas de crónicas, bien desde centros de
rehabilitación, debe incluir distintos niveles de intervención que integren, desde estrategias de consejo y
orientación, hasta técnicas sexuales específicas en casos de aparición de trastornos sexuales. En cuanto a los
objetivos terapéuticos, en líneas generales, deberían perseguir: 1) maximizar los niveles de satisfacción sexual,
siendo realistas y conscientes de las limitaciones (si las hubiera), y 2) manejar y utilizar, de forma creativa, el
potencial disponible, reforzando sus aspectos positivos.
El consejo, como estrategia de intervención, favorece la adaptación de la persona a su realidad o a la
nueva situación, ayudando a su comprensión y animando a clarificar cuestiones conflictivas, a desarrollar
actitudes activas frente a la enfermedad y a la búsqueda de alternativas favorecedoras. En la vertiente sexual, y
partiendo del hecho de que todos somos personas sexuadas y de que no existe un modelo único de sexualidad, la
intervención se encamina a ayudar a descubrir y explorar las propias capacidades y desarrollarlas de un modo
satisfactorio y gratificante para la persona, a favorecer un reajuste sexual siempre adaptado a los propios deseos,
preferencias o posibilidades reales. Coincidiendo con Friedman (1978), tiempo, apertura, respeto, empatía,
conocimientos sexuales y aceptación de la importancia de la sexualidad, son los requisitos para un buen consejo
asistido o “counseling”. Para una profundización en herramientas de counseling, remitimos a Bimbela (1996), y
a Hopson (1992).
En los siguientes puntos, vamos a ver consideraciones a tener en cuenta en el consejo sexual, así como
un resumen de las estrategias de intervención más utilizadas en orientación y terapia sexual.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL CONSEJO SEXUAL
EN ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DISCAPACIDAD

Se debe ofertar la posibilidad de consejo sexual de forma sistemática (respetar la opción de aquellas
personas que expresen su deseo de no tocar esta cuestión, creencias culturales o religiosas).

Incluir una historia sexual como parte de la historia del o de la paciente

El abordaje incluirá siempre a ambos miembros de la pareja (el comportamiento del miembro no enfermo
puede ser determinante)

Es conveniente abordar los temores, miedos y angustias que pueden incidir en la pareja.

En el/la compañero/a se fomentarán actitudes de participación en los sentimientos de la persona afectada.
Es importante suministrar, también, soporte emocional a la pareja.

Favorecer la expresión de estos sentimientos, sin enjuiciarlos, ayudando a que la pareja los comparta.

En muchas ocasiones el consejo sexual se basa simplemente en el sentido común

El consejo sexual debe siempre individualizarse, atendiendo a factores orgánicos y psicológicos, y a la
sexualidad previa de la pareja.:
- aportando conocimientos sobre la incidencia de la lesión o enfermedad en la expresión sexual
- dando información concreta sobre técnicas sexuales que puedan aplicarse

Crear expectativas reales y alcanzables.

Se tendrá siempre presente un concepto amplio de sexualidad, analizando y cuestionando falsas creencias
que pudieran mantenerse y que son, en numerosas ocasiones, la base del aislamiento o del convencimiento
de la imposibilidad de una vida sexual satisfactoria.

Considerar la posibilidad de un tiempo mínimo de persistencia del problema antes de plantear un
tratamiento especializado

En muchos casos, es interesante contactar con grupos de autoayuda.

Sugerir cuantas fuentes de información tengamos.

Solicitar la intervención de un o una especialista en la materia en caso de que persista el problema.
MODELO GENERAL DE INTERVENCIÓN EN PROBLEMAS SEXUALES
(Basado en P.L.I.S.S.I.T. de Annon, 1976)
Información: Educación Sexual

Objetivo: superar o cubrir lagunas informativas en relación con distintos
aspectos de la sexualidad humana (anatomía, fisiología del placer,
problemas asociados a la misma, actividades sexuales, contracepción, ETS,
etc.)

Técnicas posibles a utilizar: biblioterapia,
discusiones personales, etc.
diapositivas,
vídeos,
gráficos,
Permiso: Modificación de actitudes negativas, prejuicios y errores hacia el sexo

Objetivo: darse permiso (desculpabilizar) para realizar las actividades
sexuales que realiza, modificando las actitudes negativas, expectativas,
prejuicios e ideas o creencias erróneas en torno a la sexualidad y que
pudieran estar en la base de sus problemas sexuales actuales.

Técnicas
posibles
a
reetiquetado...
utilizar:
biblioterapia,
reestructuración
cognitiva,
Indicaciones específicas: actividades que pueden realizar para la superación de sus problemas sexuales

Objetivo: aprender, al mismo tiempo que se supera la ansiedad, nuevas formas
más positivas de relacionarse sexualmente consigo mismo/a o con la pareja,
y de comunicarse.

Técnicas posibles a utilizar: desensibilización sistemática, imaginación dirigida,
exposición
graduada,
programa
de
autoestimulación
(crecimiento
masturbatorio), ejercicios de Kegel, técnica de parada-arranque, técnica
del apretón, placereado I y II, maniobras puente, control estimular,
aserción encubierta, reestructuración cognitiva, habilidades sociales y de
comunicación...
Terapia Psicosexual

Objetivo: superar problemas asociados o que constituyen la causa de los
propios problemas sexuales (terapia de pareja, depresión, trastornos de
ansiedad, adicciones...)
Técnicas sexuales utilizadas en las Discacacidades Físicas.
Recordemos que la problemática sexual de las personas con discapacidad física va a estar en función, no sólo del
handicaps en sí, sino de otras variables explicativas o mantenedoras; por ello, el abordaje de los problemas
sexuales debe incluir técnicas que permita el trabajo de los aspectos eróticos, emocionales, afectivos,
relacionales y orgánicos. Algunas de estas estrategias están enfocadas a optimizar las dificultades derivadas de la
situación de discapacidad; otras son las mismas que se aplican a la población no discapacitada, para la resolución
de diferentes trastornos sexuales.
Es importante resaltar que gran parte de la reeducación sexual debe tener en cuenta el trabajo de los
aspectos psicológicos derivados de la situación de discapacidad, siendo éstos variables en función del tipo de
enfermedad, género de la persona, edad, entorno en que se desenvuelven, educación y equilibrio afectivo. En el
caso de las adquiridas, el impacto de la nueva situación genera, además, fuertes sentimientos de frustración y
humillación por la pérdida del control sobre el propio cuerpo y por las transformaciones en la imagen corporal
que ya no corresponde a los arquetipos sociales de belleza; las perturbaciones en la esquema corporal, y la
dificultad para reconocerse en un cuerpo nuevo, influye decisivamente en la autoestima de la persona. El
abordaje de los aspectos cognitivos y emocionales deben, pues, ser parte del proceso de rehabilitación sexual de
las personas con discapacidades físicas, remitiendo al seminario de “Técnicas terapéuticas básicas en terapia
sexual” para una revisión de aquellas estrategias más idóneas.
La intervención sexual se debiera encaminar, principalmente, a la reeducacion y reajuste sexual,
optimizando los niveles de satisfacción y placer, y reduciendo el miedo y la ansiedad en los encuentros sexuales;
por ello, se utilizan técnicas destinadas a la autoafirmación y seguridad personal en contextos sexuales (Soulier,
1995), así como a proporcionar una visión amplia de la sexualidad. Algunas de las técnicas más frecuentemente
utilizadas para conseguir estos objetivos son.

Ejercicios de reintegración corporal (Soulier, 1995). La toma de contacto y la adaptación al
propio cuerpo son elementos indispensables para una valoración positiva de la imagen corporal. A
traves de exposiciones graduales, donde la mirada y el tacto se convierten en elementos
fundamentales, la persona discapacitada toma contacto con su propio cuerpo,
aprende sus
reacciones y descubre sus zonas de placer, permitiendo movilizar los sentimientos negativos que
puedan existir, para posteriormente poder transformarlos; estos ejercicios suponen
una paulatina
adaptación y aceptación, aspectos indispensables para las relaciones personales.

Placereado: incita a la pareja a la exploración, a la intimidad sexual, al contacto con los cuerpos, al
descubrimiento de nuevas zonas de placer, en contextos no exigentes, ni demandantes, potenciando
la dimensión lúdica, creativa y de comunicación en las relaciones sexuales.

Entrenamiento en fantasias: Ampliar estimulación erótica para el enriquecimiento de la vida
sexual.
En ocasiones, es necesario el abordaje de las dificultades derivadas de los aspectos más mecánicos y
cotidianos de la discapacidad :

Posiciones de acoplamiento: Variantes posturales que posibiliten la intimidad sexual y la relación
coital

Manejo de la incontinencia: instrucciones para evitar fugas de orina, aunque es difícil después de
la reeducación vesical, o en caso de llevar sonda permanente, adaptación de la misma durante la
actividad sexual.
Por último, comentar que en algunos casos, la terapia sexual tendrá como finalidad el tratamiento de las
disfunciones sexuales. En casos de disfunciones erectivas, bien por causas orgánicas o por variables
psicológicas, o trastornos del orgasmo, el abordaje se hará desde las técnicas específicas para estos trastornos.
Sugerencias de pautas de actuación en algunos grupos de enfermedades

Enfermedad cardíaca
-
Animar expresión de sentimientos y temores (sobre todo, por parte de la pareja).
-
En el 80% de los casos se puede restaurar, prácticamente, los niveles previos de actividad sexual.
-
Se puede iniciar a las 2-4 semanas de la salida del hospital. Previamente, es recomendable
comprobación de tolerancia al ejercicio físico (por ejemplo, bicicleta fija, electrocardiogramas, test
escalera: 20 escalones en 10´, y no superior a 120 latidos/min.; orgasmo = 117 latidos).
-
No tratar de probarse nada, progreso gradual:
-
evitar stress durante la relación
-
el placereado y la masturbación son formas ventajosas de reiniciar la actividad sexual, porque
disminuyen la ansiedad asociada a la relación interpersonal
-
posiciones confortables durante coito no exigente, movimientos moderados.
-
A partir de las 12 semanas, se puede reanudar la actividad coital en cualquier postura, previa prueba
de máxima resistencia monitorizada con EKC.
-
Evitar actividad sexual en circunstancias donde el sistema cardiovascular está sobrecargado: comidas,
alcohol, enfado, cansancio. Mejor por la mañana o después de la siesta.
-
Los ejercicios isovolumétricos (por ej., footing) mejora tolerancia al esfuerzo, teniendo, a su vez, un
efecto psicológico positivo. Friedman (1978), y Boone y Kelley (1990), señalan como muchos/as
pacientes confunden y se alarman ante cualquier aumento de la tasa cardíaca, lo que hace que ésta, a su
vez, aumente mucho más hasta llegar a tener una sensación de ahogo.
-
Para angina de pecho:
-
ejercicios
-
nitroglicerina u otros preparados, ingeridos de forma preventiva, por el efecto psicológico de
calmar la ansiedad ante la ejecución (30´antes de actividad sexual)
-
se suele recomendar, aunque no es imprescindible, usar posturas de pie o sentado/a en actividad
sexual, ya que la posición reclinada conlleva reducción de la dilatación del ventrículo izquierdo.

Hipertensión
-
Antes de iniciar medicación, se debería obtener historia sexual, lo que sirve a su vez como una
“indicación de permiso”.
-
Individualizar la elección de fármaco antihipertensivo.
-
Prestar atención a factores psicológicos que podrían encontrarse tras el problema sexual.
-
Informar sobre los posibles efectos secundarios, y de su reversibilidad con cambio de medicación, al
sustituir por otro fármaco, al reducir la dosis o al usar tratamientos combinados.
-
Se debería preguntar sobre los posibles problemas sexuales en las visitas de control, para poder
determinar las dosis que se toleran satisfactoriamente, antes de que éstos desanimen para proseguir el
tratamiento.

Oncología
-
Iniciar actividad sexual valorando factores orgánicos y psicológicos.
-
Remarcar la necesidad de proximidad física, afectiva e intimidad.
-
Exposición a la actividad sexual de forma graduada:
-
En la mastectomía: se aconseja iniciación inmediata, previa valoración individual. Como se indica
en el estudio de López et al. (1991), cuanto antes se reanudan relaciones, menos problemas
sexuales posteriores.
-
En cáncer ginecológico, en caso de que haya habido histerectomía: se aconseja esperar 6 semanas
tras la intervención.
-
Fomentar la aceptación del proceso, por ejemplo, programa similar al de Lopiccolo (consultar
seminario “Paquetes terapéuticos”) o placereado, para mastectomizadas: aceptación e integración
del cuerpo desnudo (imagen corporal positiva), participación de compañero o compañera en la
cura, todo aquello que ayude en el sentimiento de "ser aceptada".
-
Consensuar posturas "facilitadoras": por ejemplo, en mastectomizadas, debajo; en personas
ostomizadas, detrás o encima.
-
La prótesis puede ser de gran utilidad siempre y cuando no sirva para potenciar los mecanismos de
"negación".

Diabetes
-
El inicio brusco, evolución intermitente, mantenimiento de erección durante masturbación, erección
matutina o nocturna, ansiedad-depresión, problemas de pareja... todo ello nos puede dar pistas de que el
problema tiene base psicológica.
-
La disfunción eréctil de base psicológica responde bien a Terapia Sexual
-
Base orgánica:
-
parece que la administración de vitaminas B pueden ayudar, en general
-
sustituir fármacos antihipertensivos que pudieran determinar disfunción sexual
-
se pueden corregir factores vasculares con cirugía o vasodilatadores
-
la administración de sildenafilo (Viagra),, vardenafilo (Levitra), o taladafilo (Cialis) puede mejorar
la erección en casi un 60% de los casos (Viagra, 1998)
-
Usar ejercicios de Kegel, "técnica de relleno vaginal", "preservativo de vacío"
-
Ampliar el repertorio de conductas sexuales
-
si la repercusión de la disfunción es grave (problemas depresivos, conflictividad en la pareja), como
último recurso, se puede consultar la posibilidad de implantar prótesis semirrígida o hidráulica.
-
Insistir en que la ausencia o dificultades con la erección o la excitación no conlleva pérdida de
percepción del orgasmo, ni la posibilidad de gratificación propia y de la pareja durante la actividad
sexual.
-
Si se tienen problemas con orgasmo: placereado, técnicas excitatorias... (insistir en que no se pierde el
atractivo ni la capacidad de percibir, recibir y dar placer.
-
Ambos miembros deben conocer las complicaciones que la enfermedad puede presentar en el tiempo.
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Queremos agradecer a nuestro compañero José Mª Cabra, Médico de Familia, todas las aclaraciones aportadas
para el desarrollo de los contenidos de este seminario.