psicooncologia y equipo de cuidados paliativos

PSICOONCOLOGIA Y EQUIPO DE CUIDADOS PALIATIVOS
En el presente trabajo trataré de definir el rol de la psicología en el equipo de
cuidados paliativos.
En un primer momento definiré conceptualmente los términos psicooncología y
cuidados paliativos para luego centrarme en la formación del equipo de
cuidados paliativos y la función de la psicología como parte de este equipo.
DEFINICIONES
PSICOONCOLOGIA
La psicooncología es la actividad científica que relaciona la psicología con la
oncología.
Dentro de sus actividades se destaca especialmente la asistencia del enfermo
oncológico y su familia.
Es un campo interdisciplinar de trabajo que se ocupa de los aspectos
psicológicos, psiquiátricos, sociales y conductuales del cáncer desde dos
perspectivas: una psicosocial que tiene que ver con las respuestas del paciente
y su familia en las distintas fases de la enfermedad y otro aspecto
psicobiológico que relaciona factores psicológicos que relaciona sociales con
la influencia que puedan tener sobre la enfermedad.
CUIDADOS PALIATIVOS
La palabra paliativo deriva del latín PALLIUM, un manto o cobertura. De esta
forma, en cuidados paliativos, los síntomas estresantes y molestos son cubiertos
(paliados), con tratamientos cuyo objetivo primario o único es el confort del
paciente.
Según la Organización Mundial de la Salud los cuidados paliativos son el
cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al
tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la máxima calidad
de vida posible para los pacientes y sus familias, llevado a cabo por un equipo
interdisciplinario, los cuidados paliativos responden a las necesidades físicas,
psicológicas, sociales y espirituales, centrándose de manera especifica en los
siguientes puntos.
 alivio del dolor y otros síntomas
 no alargar, ni acortar la vida
 dar apoyo psicológico, social, espiritual
 reafirmar la importancia de la vida
 considerar la muerte como algo normal
 proporcionar sistemas de apoyo para que la ida sea lo mas activa posible
 dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo
Podemos decir entonces que los cuidados paliativos consisten en la atención
integral, individualizada y continuada de las personas enfermas en situación
avanzada, teniendo en el enfermo y su familia la unidad a tratar, desde un
punto de vista activa, vivo y rehabilitador de la terapéutica y con el objetivo de
confort.
CALIDAD DE VIDA
El término calidad de vida refiere a la satisfacción subjetiva experimentada y/o
expresada por un individuo, se relaciona con y está influenciada por todas las
dimensiones de su personalidad física, psicológica, social y espiritual.
Habrá una buena calidad de vida cuando las aspiraciones de un individuo se
confrontan y corresponden con su experiencia actual.
Para mejorar la calidad de vida es necesario que se reduzca el intervalo entre
las aspiraciones y lo que es posible.
EQUIPO DE CUIDADO PALIATIVO
El equipo de cuidado paliativo es un equipo interdisciplinario formado por
distintos profesionales, que atienden enfermos terminales, con vocación y
formación especifica, realizando actividades asistenciales como la atención
directa de enfermos y sus familiar y que cumple con ciertos indicadores de
actividad.
Estos indicadores tienen que ver con la asistencia de un número mínimo de
enfermos terminales por año, actividad regular del trabajo interdisciplinario, el
uso de documentación específica, la formación interna, externa y la
investigación, la evaluación de resultados, el apoyo y conexión con otros
recursos.
Los equipos pueden desarrollar su actividad ya sea en hospitales, centros
específicos, la comunidad o en un sistema integral.
Deberán ser identificados e identificables tanto para usuarios, como para otros
profesionales.
También deberán tener en cuenta la definición de criterios de admisión de
enfermos, la vinculación funcional con otros programas de referencia,
realización de programas específicos de atención al duelo y la accesibilidad,
atención continuada y vinculación con la sociedad a través del voluntariado.
Los equipos podrán ser de distintos niveles de complejidad (básicos, complejos y
de referencia), en función de una serie de aspectos que tienen que ver tanto
con la estructura como con el proceso y los resultados.
Hay medidas generales que deben cumplir, estas tienen que ver con las
medidas de proceso y serían:
 formación específica de profesionales de cuidados paliativos, que incluya
actitudes, conocimiento y habilidades
 tiempo y espacios específicos
 facilitación de la presencia activa y el apoyo de las familias
 realización regular de sesiones interdisciplinarias
 presencia y uso de protocolos (control de síntomas, atención en crisis, etc.)
 facilitación de la prescripción de opioides potentes mediante la presencia
de recetarios y la formación
 presencia y uso de documentación específica
EQUIPOS BASICOS
Aspectos de Estructura
Los equipos básicos deberán estar compuestos por:
 un médico
 dos o más enfermeras
 un asistente social
 otros profesionales diferentes (psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional)
El lugar donde llevaran adelante su actividad podrá ser:
 hospital
 domicilio
 sistema integral
 otros
Deberá reconocerse claramente un responsable en el equipo.
Todos los integrantes del equipo deberán contar con formación específica.
También se contará con documentación específica de uso cotidiano y
documentación general interdisciplinaria.
El enfermo o sus familiares deberán recibir por escrito la información sobre el
tratamiento farmacológico y la localización del equipo.
Aspectos de Proceso
 Atención de enfermos
La atención directa de enfermos es la actividad más importante, atendiendo al
paciente en forma integral con especial dedicación al control de síntomas,
apoyo emocional, buena comunicación, promoción de la autonomía y
dignidad.
La ubicación del equipo determinará las distintas actividades.
 Atención a las familias
Se debe considerar a la familia como el mejor recurso de apoyo al enfermo
teniendo en cuenta que también ella está necesitado de educación y apoyo,
se debe evaluar la situación familiar identificando el principal cuidador, como
también los miembros más contenedores y los más frágiles.
Se fomentará la presencia y participación de la familia en el proceso de
atención.
 Trabajo en Equipo Interdisciplinario
El trabajo interdisciplinario es un requisito ineludible para la atención de
enfermos terminales.
Se debe realizar un trabajo de consenso interno que defina gradualmente los
objetivos comunes y específicos, así como los roles profesional y personal.
Se deber realizar reuniones interdisciplinarias con una frecuencia mínima
semanal. En las mismas se evaluará la situación del enfermo y la familia,
describiendo sus necesidades, definiendo objetivos terapéuticos, propuestas
concretas de actividades a realizar y evaluación de resultados.
También se tendrá en cuenta el apoyo, la formación y la detección precoz del
bur nout en los miembros del equipo.
 Formación continuada interna
Mediante un programa de formación continua de los miembros del equipo.

Relación y conexión con otros equipos.
 Evaluación de resultados
Se deben realizar actividades regulares de evaluación de resultados
terapéuticos y de la eficacia del recurso con los métodos adecuados.
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Formación Externa
Investigación
Voluntariado
Aspectos Espirituales
LA PSICOTERAPIA AL PACIENTE MORIBUNDO
La intervención psicológica debe realizarse a partir de una psicoterapia breve
de apoyo donde se trabaja la autoestima del paciente, ya suele estar dañada,
y el restablecimiento nos ayudará a recuperar los niveles previos a la
enfermedad.
Se deben corregir las falsas creencias sobre el pasado y futuro que tienden a
distorsionarse, se ayudará al paciente a integrar la enfermedad en el conjunto
de sus experiencias vitales y se le prestará apoyo para elaborar planes futuros y
aceptar sus limitaciones.
La psicoterapia de orientación cognitiva conductual permite al paciente
reestructurar sus esquemas cognitivos y aprender nuevas conductas y hábitos.
Es importante la creación de grupos terapéuticos de familiares para reducir la
tensión y aprovechar los recursos individuales de este modo se impedirá que la
ansiedad y la angustia existente bloqueen la comunicación con el paciente.
En la fase terminal de una enfermedad tanto el paciente como su familia se ven
bombardeados por una constante y desequilibrante sensación de pérdidas.
Sabemos que el paciente muere biológicamente en una fecha determinada,
pero desde mucho antes experimenta micromuertes que le representan a diario
su muerte final.
Tales pérdidas son de orden físico, emocional, social, financiero, espiritual,
algunas son presentes, otras, anticipadas.
Esta sensación abrumadora conlleva profundo tristeza, temores, rabia y muchos
otros sentimientos difíciles de manejar.
Para enfrentarlos cada paciente y su familia emplea diferentes mecanismos de
adaptación.
La relación que se establece entre psicólogo y paciente/familia está cargada
de expectativas y emociones muy fuertes e intensas, que exigen del terapeuta
un gran cuidado. Su presencia puede aportar bienestar y reducir la ansiedad,
una actitud calidad y receptiva la intervención acertada y cuidadosa, puede
devolver al paciente y su familia progresivamente la reestructuración ordenada
de un sistema en caos, lo cual lleva a una mas adaptada preparación para la
muerte.
TIPOS DE INTERVENCION
No hay un modelo psicológico establecido de intervención con el paciente
terminal.
El mismo se construye y estructura con base en elementos de diferentes
modalidades de intervención, frente a las necesidades especificas de cada
paciente y cada familia y a los recursos y limitaciones del terapeuta.
Schneidman, describe las siguientes características de este trabajo.
* Las metas son diferentes
Más breves y pequeñas en función del corto tiempo. Se persigue una mejor
adaptación a la situación lo cual va desde mejorar el lugar donde se dan los
acontecimientos, ofrecer apoyo psicológico y permitir que se complete la
pendiente, hasta actuar como un yo artificial que ofrece respaldo y seguridad.
* Las reglas son diferentes
la relación que se establece es flexible
* Puede no ser psicoterapia como tal
El proceso se verá interrumpido por la muerte de forma que la terminación de
la psicoterapia como tal no se concibe. A veces se lleva a cabo solo una
intervención.
Las herramientas que se emplean incluyen, la conversación normal, el reflejar
sentimientos, el manejo del silencio, el apoyo y orientación en la toma de
decisiones. La interpretación, el consejo cuando es solicitado y el compartir
información dolorosa. Se respetan las defensas del paciente y se protege la
esperanza que debe permanecer hasta el final.
* El foco es la intervención beneficiosa
El papel del terapeuta es activo y se orienta siempre a favor del interés y el
bienestar del paciente.
* La elaboración no siempre es posible
El objetivo del terapeuta es facilitar una muerte apropiada, por lo general
quedan asuntos por resolver.
* La negación siempre estará presente
* El objetivo es incrementar el bienestar emocional, mejorar la calidad de vida,
disminuyendo al máximo posible el sufrimiento
* Es muy importante la relación del psicólogo con los médicos y enfermeros
* Trabajar con la familia luego de la muerte del paciente
* Alerta del psicólogo frente a la contratransferencia
Se debe estar atento ante cualquier sobrecarga. Este trabajo genera duelos,
angustias, sensación de impotencia que hacen al psicólogo.
REQUISITOS POR PARTE DEL PSICOLOGO
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Confrontación con su propia mortalidad
Comprensión del proceso de duelo y una resolución previo de sus propias
perdidas
Capacidad de empatía
Capacidad de tolerar el contacto cercano con la muerte, el sufrimiento, la
incertidumbre y la impotencia
Poder balancear sana y flexiblemente teoría y practica, ser creativo en
abordajes alternativos
Poseer efectivas capacidades de escuchar y responder adecuadamente
Mantener una perspectiva realista y una distancia adecuada
Capaz de asumir el sufrimiento del paciente
COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE TERMINAL
La comunicación con el paciente terminal incluye además del lenguaje verbal,
todas las formas de comunicación paraverbal.
Saber escuchar es lo principal en la comunicación. Hay que demostrarle al
paciente que lo estamos escuchando, con el lenguaje corporal, gestos de
asentimiento, una postura levemente inclinada hacia delante, contacto visual,
contacto físico, esto tratando siempre de no invadir los espacios, con mucho
respeto.
El paciente continuamente está manifestando y deseando cualquier tipo de
comunicación ya que ésta lo acerca a la vida, le da esperanza, seguridad y
protección.
Entre las intervenciones del profesional se debe ayudar a clarificar sus
sentimientos para encontrar un modo de afrontarlos.
A través de la comunicación vamos a descubrir cuales son los recursos
psicológicos.
El profesional deberá estar preparado para responder a las preguntas del
paciente, para obtener confianza por parte de éste, será mejor que actúe con
naturalidad, confianza y sinceridad.
Es importante reforzar las estrategias habituales de afrontamiento del estrés
como son la lectura, música, TV, etc.
Se deben aprovechar los recursos externos para aminorar el estrés como son el
acompañamiento familiar y social, a la vez que también ellos necesitarán
ayuda profesional.
Los profesionales deben estar dispuestos a informar, aclarar y orientar en un
lenguaje asequible, las veces que sea necesario todo lo que el paciente o su
familia cuestione.
El silencio también es una forma de comunicación eficaz.
Las preguntas que formule el profesional deben ser abiertas en lugar de
aquellas que tiene respuestas como si o no, y el parafrasear las preocupaciones
del paciente son formas de demostrar nuestra atención e interés en su estado,
futuro y recuperación.
IMPACTO DEL CANCER SOBRE EL INDIVIDUO
Cuando el paciente se enfrenta a este diagnostico de por sí muy estresante,
surge en el una serie de reacciones que están determinadas por la significación,
expectativas y fantasías asociadas al término.
Holland describe seis miedos que serian universales y ellos son:
1- Miedo a la muerte
2- Miedo a la dependencia
3- Miedo a la deformidad
4- Miedo a la incapacidad
5- Miedo a la alteración de relaciones interpersonales
6- Miedo al dolor
Los factores que influyen en el tipo de afrontamiento de la enfermedad tienen
que ver con:
a- el tipo enfermedad, sus síntomas, localización, estadío, curso, tratamiento,
etc.
b- nivel de adaptación previo del paciente a situaciones estresantes
c- la amenaza que produce la enfermedad sobre los objetivos de vida del
paciente
d- actitudes culturales y religiosas
e- el apoyo afectivo familiar y social
f- la posibilidad de rehabilitación física y psicológica
g- la situación económica
FASES DE LA ENFERMEDAD Y RESPUESTAS PSICOLOGICAS
Durante el transcurso de la enfermedad se presentan diferentes fases en las que
el paciente tendrá que desarrollar distintos mecanismos adaptativos para
afrontar el estrés que genera la situación.
Fawzy describe las siguientes fases:
I- Fase de prediagnóstico
En esta se realizan distintos pruebas médicas cuya resultados deben
comunicarse en el menor tiempo posible al paciente para aliviar la
incertidumbre y la preocupación.
II- Fase de diagnostico
Momento muy dificil que produce un impacto emocional muy grande.
III- Fase de tratamiento
Esto está presidida por diferentes miedos y fantasias qua tienen que ver con la
modalidad terapéutica empleada
IV- Fase de postratamiento
Aquí se produce una recuperación de la capacidad de afrontamiento normal
V- Recidivas
Producen un choque emocional en el paciente y un sentimiento de gran
decepción.
VI- Progresión de la enfermedad
El paciente suele iniciar una búsqueda frenética de nueva información y nuevas
consultas médicas. También la realización de tratamientos alternativos no
convencionales.
VII- Fase terminal o paliativa
Está presidida por la conciencia del paciente de lo irreversible de su situación
Silvia Bernoldi
Lic. en Psicología
M.P.492