Shock, electrolitos y líquidos

ELECTROLITOS
Miguel Angel Robledo
En el shock, la homeostasis se altera debidoa que los sitemas fgisiologicos
normales no pueden suministrar oxigeno. El shock aparece porque se pierde
parte del volumen sanguineo, se deteriora la actividad cardiaca o se produce
una autentica vasodila. El resultado final que amenaza al paciente es una
deficiencia energetica celular para poder mantener el equilibrio homeostasico.
En cuanto a las tecnicas de medicion de los compartimientos de agua
corporales, las que se basan en la dilución de indicadores son más exactas en
pacientes estables y sin procesos patológicosque cambien rapidamente como
la ascitis, los derrames pleurales o el edema subcutaneo.
Se ha comprobado que con la espectroscopia de bioimpedancia se pueden
determinar con exactictud los cambios experimentados por la composición
corporal al perder peso. Tambien se ha utilizado esta tecnica para medir la
composición corporal en pacientes muy enfermos aunque la fiabilidad de las
estimaciones es menor en los pacientes sobrehidratados, una circunstancia
bastante frecuente en la UCI.
La concentración intracelular del K no varia en una gran cantidad de
condiciones, por lo que cualquier aumento o descenso de la masa de 40K
(potasio 40) calculada para el LIC reflejara un aumento o disminución del
volumen de LIC. Un estudio determin{o que tras tres semanas, el intenso estrés
causado por lesiones o sepsis induce una contracción celular en los acientes
de la UCI, al medir la composición corporal con 40K.
La funcion renal controla el volumen del agua corporal toral (ACT) mediante la
producción de orina con una osmolalidad que oscila entre 100 y 1200mmol/Kg
H20.
En la cabecera del enfermo se recurre a la densidad urinaria para medir la
osmolalidad. Una densidad urinaria de 1.01 o menos indica que la orina esta
diluida y que la concentración de ADH es muy baja. Una densidad urinaria por
encima de 1.03 indica que la orina producida casi ha alcanzado su osmolalidad
maxima.
Los pacientes con lesiones cerbrales pueden dejar repentinamente de sintetizar
ADH debido a la destrucción del hipotálamo o la hipófisis (diabetes insipida).
Estos pacientes lesionados empiezan a producir orina diluida en cantidades
superiores a 1L/h después de pocas horas de que se interrumpió la liberación
de ADH al plasma, y alcanzan una concentración sérica de sodio superior a
150mEq/L. La diuresis cesa cuando el paciente entra en shock y no hay
suficiente presion de perfusion para poder mantener la funcion renal.
La producción excesiva de ADH origina un síndrome de sobrehidratacion.
La Na+, K+ ATPasa desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de
la diferencia en la distribución de los solutos intra y extracelulares. Esta bomba
deja de funcionar cuando no existe oxigeno suficioente para mantener el
metabolismo aerobio y descienden en consecuencia las concentraciones de
ATP.
Una de las razones de la disfuncion y muerte celulares que se orbservan en los
pacientes en estado de shock es el aumento de la concentración de Na
intracelular y el consiguiente descenso del potencial de reposo de la membrana
SODIO
HIPONATREMIA AGUDA
Existe hiponatremia leve cuando la concentración de Na+ se situa entre 130 y
138mEq/L, moderada cuando desciende hasta 120-130; en estas dos
categorías no suelen manifestarse signos o síntomas pero hay que investigar la
causa.
La hiponatremia grave sucede cuando la concentración de Na+ queda por
debajo de 120mEq/L. Esto provoca una hinchazón celular por disminución de la
osmolalidad intra y extracelular; si es intracraneal y aguda provoca cefaleas y
letargia, coma y convulsiones.
La infusión IV de dextrosa al 5% en agua produce una hiponatremia muy rapida
en los pacientes que han perdido sangre o sufren un brote de diarrea aguda o
en los pacientes con pancreatitis o quemaduras que desarrollan edema
inflamatorio.
El problema se agrava en pacientes con volemia contraida, ya que el shock
estimula la secrecion de ADH (se diluye mas!). Por lo tanto es más importante
preservar un LEC normal que una osmolalidad normal en estos pacientes.
Se ha descrito un síndrome en el que los pacientes experimentan una
hiponatremia grave y acelerada tras una intervención quirurgica, en especial en
aquellos de poca estatura y mujeres menstruando. Estan publicados casos de
descenso en la natremia de 138 a 108mEq/L al segundo día postoperatorio.
Los primeros signos fueron disminución de la capacidad de respuesta,
convulsiones y paro respiratorio catastrofico. La concentración media de Na+
urinario fue de 68mEq/L y la osmolalidad urinaria fue de 501mEq/L, lo que
indica que había concentraciones altas de ADH a pesar de la baja osmolalidad
en el LEC (menos de 300mmol/Kg H20.
La hiponatremia aguda puede complicar la diuresis forzada inducida con
diureticos (aumenta la excrecion de Na+) y puede ser tambien un problema muy
difícil de corregir en pacientes con aumento del LEC pero volemia contraida,
como en ascitis y derrame pleurales. En estos caso el cirujano tiene que
aceptar como normal una hiponatremia leve o moderada.
Existen lesiones o alteraciones cerbrales que ocasionan aumento en la
liberación de peptidos natriureticos cerebrales que ocasionan una depleción
salina cerebral con hiponatremia moderada. El tratamiento consiste en
administrar suficiente Na+ diario basado en la excreción urinaria de Na+ en 24
horas.
Los pacientes con lesiones cerebrales que pueden desarrollar una hincazon
cerebral mínima pero significativa necesitan una infusión IV de soluciones
salias isotonicas o incluso hipertónicas al 3% para prevenir la hiponatremia.
Una causa poco frecuente de hiponatremia es la intoxicación acuosa aguda
como complicación quirurgica de intervenciones endoscopicas realizadas con
líquidos de irrigación hipoosmóticos como reseccion transcervical del
endometrio y transuretral de la próstata. La hiponatremia puede ser brusca y
grave con complicaciones neurológicas potencialmente letales.
Las hiponatremias leve y moderada se pueden manejar con restricción de la
ingesta de agua.
El tratamiento general de la hiponatremia aguda consiste en infundir suero
salino isotonico. En la hiponatremia grave con riesgo de convulsiones hay que
infundir urgentemente sin superar nunca los 0.25mEq/L/hora.
A diferencia de la hiponatremia aguda grave, la cornica grave no da síntomas
neurológicos.
HIPONATREMIA CRONICA
Una de las causas de hiponatremia cronica es la secrecion inapropiada de ADH
(SIADH). Los pacientes con SIADH solo se pueden diagnosticar si estan
normovolemicos (la hipovolemia estimula normalmente la liberación).
Presentan osmolalidades inferiores a 270mmol/Kg H20 y su orina es
concentrada. Un paciente hiponatremico y osmolalidad urinaria superior a
350mmol/Kg H20 esta sintetizando ADH. La etiologia se basa en neoplasias
perifericas como un carcinoide o un ca de celulas pequeñas de pulmon, o
lesiones, infecciones o tumores cerebrales; un 35% de pacientes con SIDA
más infección activa cumplen los requisitos de SIADH.
Otras causas primarias de hiponatremia crónica pueden ser renales como una
nefropatia cronica del tipo de enfermedad quistica medular, poliquistosis renal,
nefropatia por analgesicos, pielo cronica y sds postdescompresion de uropatias
obstructivas; todos ellos producen hiponatremia con contracción del LEC y
necesitan suplementos de sodio y liquidos.
La correccion rapida de la hiponatremia cronica puede causar mielinolisis
pontina central, que es grave y se caracteriza por una cuadriparesia espástica,
seudoparalisis bulbar y depresión de la conciencia.
Para evitar estas complicaciones, nunca se debe superar los 0.25mEq/L/hora o
visto de otra manera, nunca aumentar mas de 8mEq/Kg/día.
En la hiponatremia cronica usualmente debe administrarse potasio tambien (el
potasio intracelular disminuye para compensar solutos a ambos lados).
HIPERNATREMIA
La moderada ocurre cuando Na+ serico va de 146-159mEq/L, encima de 160
es grave y peligrosa y ocasiona alteraciones de la conciencia y convulsiones,
coma y hemorragias intracerebrales. Cuando aparece bruscamente se
acompaña de descenso del LEC (ojo!) La causa mas comun es la perdida de
agua (netamente agua!) por diaforesis no repuesta o perdida de liquidos
digestivos hipoosmóticos. El principal riesgo es la lesión neuronal por
contracción del LIC. La hipotension postural, sequedad de mucosas y perdida
de turgencia de la piel en un paciente hipernatremico son signos clinicos de
contracción de LEC. Los pacientes sedados, desorientados, intoxicados con
agitación extrema o con delirium tremens pueden agravar su hipernatremia al
no acceder al agua por ellos mismos.
La diabetes insipida es una causa importante de hipernatremia; en el 50% de
los pacientes con esta entidad existe una lesión cerebral, hemorragia
intracraneal, intervenciones quirurgicas en la base del craneo o la hipófisis o
infecciones cerebrales; el resto (idiomáticas) pueden ser autoinmunes. La
diabetes insipida nefrogena provoca hipernatremia moderada; puede
desencadenarse tras la descompresion de una obstrucción cronica de los
uréteres, por nefropatia drepanocitica y enfermedad quistica medular, ingestión
de litio, glibenclamida, demeclociclina y anfotericina B. La hipercalcemia o
hopopotasemia pueden mermar la reabsorción de Na+ tubular. Los pacientes
geriatricos con infecciones graves son susceptibles a desarrollar hipernatremia
al ingresar al hospital. Las infusiones IV grandes de sodio (hipertónicas) en
pacientes con shock o de bicarbonato de sodio pueden causar hipernatremia.
Los pacientes hipernatremicos suelen tener una volemia mermada, por lo que
se tratan con infusión IV de soluciones isotonicas hasta restablecer el LEC y
posteriormente administrar suficiente agua hasta que su orina sea concentrada.
La corrección rapida causa hinchazon celular, por lo que nunca debemos de
disminuir mas de 8mEq/Kg/día de Na+. Los pacientes con diabetes insipida
centra se tratan ademas con desmopresina; si la deficiencia de ADH es parcial,
la administración es intranasal y se indica ingesta abundante de agua. Los
pacientes con diabetes insipida central que entran a quirófano y se interrumpe
su tratamiento pueden desarrollar hipernatremia muy rapidamente.
POTASIO
La concentraciuon no puede oscilar mas de 3mmol/L por encima o por debajo
de 4.5mmol/L sin poner en pelgro la vida del paciente.
HIPERPOTASEMIA
Ocurre por encima de 5mmol/L, arriba de 6 se altera el potencial de reposo
celular. La muerte por hiperpotasemia se debe principalmente a arritmias. Los
cambios electrocardiográficos pueden ser el primer indiciode hiperpotasemia:
de 6 a 7mmol/L aparecen ondas T altas; las ondas T picudas y simétricas
indican hiperpotasemia peligrosa (en especial si rebasan la onda R en mas de
una derivación), arriba de 7mmol/L disminuye la amplitud de la onda P,
aumenta el seg PR y el complex QRS, arriba de 8mmol/L aparecen asistolia,
fibrilación ventricular o un ritmo idioventricular ancho y sin pulso.
La causa clinica mas frecuente de hiperpotasemia brusca es una disfunción o
insuficiencia renal de comienzo agudo; tambien puede originarse por lesiones
suprarrenales aunque en este caso es moderada. Otras causas contribuyentes
y no primarias suelen ser fármacos como espironolactona, triamtereno,
bloqueadores beta, ciclosporina y tacrolimo.
La reperfusion del músculo esquelético isquemico induce la llamada lesión por
repercusión con rabdomiólisis y liberación de K+; ocurre después de 4 a 6 horas
de una lesion arterial en una masa importante de músculo. Para prevenir un
paro cardiaco hay que infundir un bolo IV de bicarbonato de sodio (el
bicarbonato y el potasio se intercambian en las celulas por protones!) antes de
retirar la pinza arterial. El uso de succinilcolina en pacientes con atrofia
muscular, desnervacion, quemaduras, trauma muscular, rabdomiolisis o reposo
prolongado puede ocasionar hiperpotasemia brusca (despolarización y salida
de K+!).
El tratamiento para prevenir arritmias es el calcio IV. Para la correccion de la
hiperpotasemia se usa bicarbonato de sodio, o insulina y glucosa,
mineralocorticoides como 9-fludrocortisona, hemodiálisis o sulfonato sodico de
poliestireno rectal dependiendo la causa; el último se usa cuando se trata de
hiperpotasemias crónicas por disfuncion renal.
HIPOPOTASEMIA
Ocurre con cifras menores a 3.5mmol/L, aparecen debilidad, cansancio e íleo.
Por debajo de 2.5mmol/L hay rabdomiolisis y debajo de 2 paralisis flacida con
compromiso respiratorio. Es habitual en hospitalizados, vomitos recurrentes,
sondas gastricas con gasto importante, fistulas entericas o pancreaticas de flujo
elevado, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento con
diuréticos. El electrocardiograma de estos pacientes revela odas T deprimidas
e incluso ondas U. La hipopotasemia tambien puede provocar arritmias en
especial taquicardia auricular con o sin bloqueo, disociación auriculoventricular
y fibrilación ventricular.
Los pacientes necesitan reposicion con cloruro de potasio ya que usualmente
tambien tienen depleción de cloro. La correccion en pacientes con riesgo
cardiaco debe ser urgente y hasta llegar a 4mmol/L. Nunca debemos de
infundir mas de superar nunca los 0.3mmol/Kg/hora y hay que evitar grandes
infusiones en venas pequeñas ya que el potasio irrita estas (usar cateter
venoso central).
Si el paciente tiene acidema primero se repone el potasio antes de administra
el bicarbonato. Al tratar a un diabetico con cetoacidosis podemos
desencadenar una hipopotasemia; por lo que después de asegurar la funcion
renal se administran suplementos de potasio.
Se puede necesitar administrar magnesio tambien, ya que se acompañan.
CALCIO Y MAGNESIO
La concentración de calcio disminuye en la hipoalbuminemia y la academia
reduce la unión del calcio inonizado a la misma.
HIPERCALCEMIA
Manifiestan debilidad, estupor, y disfuncion neurológica, poliuria y
deshidratación. La crisis hipercalcemica sucede cuando se superan los
17mg/dL y provoca taquiarritmias muy peligrosas, coma, insuficiencia renal
aguda, íleo y distensión abdominal.
Otras causas son hiperparatiroidismo por adenoma solitario (85%) o hiperplasia
de las cuatro glandulas o secundario a insuficiencia renal. Algunas neoplasias
malignas producen un peptido similar a la PTH. El mieloma multiple, linfoma y
otros que dan metastasis a hueso tienen actividad osteoclastica directa. Las
tiazidas y las vitaminas A y D y la inmovilización depacientes muy activos y/o
jóvenes puede desencadenar hipercalcemia.
El tratamiento va a la causa directa. Los bifosfonatos (acido zolendronico,
pamidronato disodico, etidronato disodico) reducen la resorcion osea. La
calcitonina puede producir taquifilaxia.
HIPOCALCEMIA
Impide la despolarizacion y si es por debajo de 0.8mEq/L causa disfunción del
SNC. Hay parestesias, espasmos, tetania y convulsiones. Se exacerba si hay
hiperventilacion con alcalosis. Se afecta directamente la funcion cardiaca
manifestada por prolongación del QT, bloqueos o fibrilacion ventricular.
El síndrome de lisis tumoral (hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e
hiperpotasemia) se oberva en tumores solidos y linfomas en tratamiento, estos
pacientes desarrollan insuficiencia renal aguda y necesitan diálisis urgente.
La hipocalcemia aguda tambien es frecuente tras la reanimacion por un shock.
La pancreatitis grave tambien puede desencadenar hipocalcemia, asi como la
infusión rapida de citrato en hemoderivados y la administración incorrecta o
excesiva de catarticos fosfatados (compensación renal a la hiperfosfatemia!).
La hipocalcemia es frecuente en la UCI por los frecuentes analisis sanguineos.
Si es grave (menor de 0.62mmol/L) se administra cloruro de calcio al 10% o
gluconato calcico al 10%. El primero contiene 272mg de calcio en 10mL y el
segundo 90mg en 10mL. La mejor via es un cateter central (son cáusticos).
HIPO E HIPERMAGNESEMIA
Los pacientes con magnesio por debajo de 4.4mEq/L tienen un déficit
importante debido probablemente a mala dieta. Pueden desarrollar
entumecimiento distal, espasticidad e hiperrreflexia y otros síntomas parecidos
a los de hipocalcemia. La hipomagnesemia induce signos de insuficiencia
cardiaca ya que compite con el calcio y se observa en diarreas cronicas,
tratamiento prolongado y agresivo con diureticos, alcoholicos, diabeticos con
diuresis osmótica persistente. Es grave por debajo de 1mEq/L.Para corregirla
se usa sulfato de magnesio IV.
La hipermagnesemia se observa frecuentemente en pacientes con isuficiencia
renal y se puede exacerbar tras la ingestión de fármacos con magnesio.