DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ABLACIÓN PERCUTÁNEA DE TUMOR RENAL (CRIOTERAPIA/RADIOFRECUENCIA) ImagenOpcional

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ABLACIÓN PERCUTÁNEA DE TUMOR RENAL
(CRIOTERAPIA/RADIOFRECUENCIA)
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
ABLACIÓN PERCUTÁNEA DEL TUMOR RENAL MEDIANTE CRIOTERAPIA O RADIOFRECUENCIA.
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende la eliminación del tumor del riñón enfermo, conservándose la
parte sana del riñón. El médico me ha explicado que la utilización de la Ecografía o la Tomografia Axial
Computarizada permite utilizar sondas que insertadas a través de la piel llegan al tumor y produzcan la destrucción
del mismo. Esta sondas pueden producir congelación del tumor (crioterapia) o pueden producir la destrucción del
tumor mediante energía electromagnética (radiofrecuencia).
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento es una cirugía importante que requiere la administración de
anestesia y que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o
hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia y hematología.
3.- Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica se destruye el tumor del riñón enfermo con sondas
adecuadas (crioterapia/radiofrecuencia).El proceso se hace mediante control ecográfico o mediante TAC,
pudiéndose en algunos casos no ser necesaria la anestesia general, y ser suficiente con sedoanalgesia para llevar a
cabo este procedimiento.
4.- Riesgos: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la
intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero es importante que usted conozca los riesgos que
pueden aparecer en este proceso o intervención. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y
de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda
intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como
son:

No conseguir la destrucción del tumor renal por esta vía y tener que realizar una cirugía laparoscópica
(tumorectomía laparoscópica ó nefrectomía parcial laparoscópica), una ablación laparoscópica mediante
crioterapia ó radiofrecuencia, o bien, una cirugía abierta convencional.

Hemorragias incoercibles tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias son
muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, oscilando desde una mínima
gravedad hasta la posibilidad cierta de muerte, bien por efecto del sangrado o por efecto secundario de los
tratamientos empleados.

Lesiones de vísceras adyacentes (intestino, bazo, hígado, etc.) con las mismas consecuencias de la
complicación hemorrágica, así como peritonitis, shock séptico y posible muerte.

Complicaciones secundarias a la apertura del tórax, como neumonía, hemotórax, hernia diafragmática,
piotórax e infección masiva de la cavidad torácica, parálisis diafragmática e insuficiencia respiratoria.

Tromboembolismos venosos profundos o pulmonares, cuya gravedad depende de la intensidad del proceso;
hemorragias digestivas que son infrecuentes, pero presentes aunque se tomen medidas profilácticas, y cuya
gravedad depende de su intensidad.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo
un riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Dolor postoperatorio.
Riesgos más graves: Sangrado intraoperatorio Lesiones de intestino delgado o grueso, que inevitablemente
necesitarán intervención quirúrgica urgente o diferida.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El Paciente expuesto a esta intervención,sobre la base de sus circunstancias y antecedentes personales que se
conocen: O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
6.- Alternativas razonables a este procedimiento: El médico me ha explicado que otra alternativa es, aparte de la
abstención terapéutica, la cirugía convencional abierta, la nefrectomía parcial laparoscópica ó la tumorectomía
laparoscópica, la ablación laparoscópica del tumor mediante crioterapia o radiofrecuencia, pero que en mi caso la
mejor alternativa es la ABLACIÓN PERCUTÁNEA DEL TUMOR RENAL MEDIANTE CRIOTERAPIA Ó RADIOFRECUENCIA.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la ABLACIÓN PERCUTÁNEA DEL TUMOR RENAL MEDIANTE CRIOPTERAPIA Ó RADIOFRECUENCIA.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado