FUNCIÓN RENAL INTRODUCCIÓN Bajo el término “función renal

FUNCIÓN RENAL
1. INTRODUCCIÓN
Bajo el término “función renal” se agrupan una serie de
procesos relacionados con la eficiencia de los riñones en
depurar la sangre, proceso imprescindible para el correcto
funcionamiento de nuestro organismo.
Una reducción leve de la función renal puede pasar
desapercibida. Es posible que manteniendo un 25 % de función
renal intacta no se presenten problemas de salud graves. Sin
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embargo, cuando desciende al 10 – 15 % la persona no puede
mantenerse con vida si no es con ayuda de diálisis o un
trasplante de riñón.
Trasplante de riñón
Cada riñón posee aproximadamente un millón de nefronas. Son
las unidades básicas del funcionamiento renal.
La nefrona está formada por un glomérulo renal y los túbulos
que desembocan en un conducto colector. En cada glomérulo
hay un ovillo formado por capilares sanguíneos que están
entrelazados con pequeños túbulos, que son los encargados de
recolectar el líquido filtrado. Gracias a la actuación de otros
mecanismos complejos (absorción y secreción), se llega a un
resultado por el cual una serie de sustancias útiles son
devueltas a la sangre y el resto se desecha formando la orina.
Se consigue así un equilibrio necesario para la vida.
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2. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN EL
LABORATORIO
Las pruebas más importantes para efectuar el diagnóstico del
funcionamiento del riñón son la creatinina y la albúmina, junto
con una serie de ecuaciones para medir el filtrado glomerular
obtenidas a partir de diversos parámetros.
2.1. ALBÚMINA
La determinación de albúmina en orina es un elemento
diagnóstico esencial para la toma de decisiones clínicas (inicio de
tratamiento, indicación de biopsia...) y también un factor
pronóstico de la progresión de la lesión renal.
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Los riñones sanos no permiten el paso de proteínas a la orina. Si
existe lesión renal, la primera proteína que aparecen en orina es,
lógicamente, la de menor peso molecular: la albúmina
La determinación de albúmina en orina se realiza rutinariamente
en el laboratorio.
Screening con tiras reactivas
Puede hacerse una prueba de screening con tiras reactivas de
química seca, pero cualquier indicio de positividad debe
confirmarse mediante la cuantificación por un método específico
en un analizador de bioquímica.
Analizador de orinas
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En sus comienzos, la afección renal permite el paso de pequeñas
cantidades de albúmina y a estas bajas concentraciones se las
denomina tradicionalmente “microalbúmina”. Cuando la lesión
progresa, las cantidades de albúmina son mayores y aparecen
también otras proteínas, calificándose como “proteinuria”.
La procedencia de las proteínas que encontramos en la orina
puede ser diversa. Así hablaremos de proteinuria ortostática o
postural (especialmente en niños y adolescentes), transitoria
(estrés, ejercicio intenso, deshidratación, fiebre..) o persistente
(pre-renal, glomerular, tubular y post-renal). La presencia
persistente de albúmina en orina es indicación de lesión renal.
Para determinar la albuminuria la muestra de elección es la orina
de 24 horas, ya que la eliminación de proteínas varía a lo largo del
día (actividad física, dieta...). Debido a los inconvenientes en su
recogida, puede sustituirse por la primera orina de la mañana, que
posee un coeficiente de variación intraindividual parecido.
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La concentración de albuminuria puede expresarse en g/24 horas.
En una muestra de primera hora de la mañana es preferible
referirla siempre a la concentración de creatinina en orina.
Valores de referencia en adulto sano:
Albúmina 24 h Inferior a 0.50 g/24 h
Albúmina/ creatinina  Inferior a 30 mg/g
2.2. CREATININA
La creatinina es un producto de la degradación de la creatina
(componente muscular) durante la actividad física. Es un
marcador de la filtración glomerular, ya que es filtrada por el
glomérulo, no se reabsorbe y su secreción tubular es mínima.
La determinación de la creatinina tiene varias limitaciones:
a) Variabilidad interindividual. Dejando aparte la variabilidad
intraindividual, la producción de creatinina está influida por
la cantidad de masa muscular, la edad, sexo, raza, dieta,
ejercicio, y por la enfermedad con pérdida de masa
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muscular. A ello debe añadirse el hecho de que, en pacientes
con función renal disminuida, además de la eliminación
glomerular existe la eliminación extrarrenal (tracto
intestinal).
b) Variabilidad metrológica. La determinación de la creatinina
depende de la técnica de medida. Existe un “error
sistemático” por la existencia de diferentes calibradores no
conmutables entre los diferentes procedimientos de medida.
Además hay que tener presente el “error aleatorio” por la
imprecisión, intra e interlaboratorio, debido a la falta de
estandarización de métodos.
La recomendación internacional es la estandarización de la
determinación de creatinina mediante la utilización de
métodos traceables a IDMS (Isotopic Dilution Mass
Spectrometry)
Intervalos de referencia para concentraciones de creatinina IDMS:
Hombres  1.12 – 1.21 mg/dL
Mujeres  0.94 – 1.17 mg/dL
2.3 ECUACIONES PARA CÁLCULO DE FILTRADO
GLOMERULAR.
La creatinina sérica aislada tiene, aún en el mejor de los casos,
una baja sensibilidad diagnóstica. Por ello se idearon ecuaciones
alternativas, que involucran a la creatinina, pero que son mejores
como marcadores del filtrado glomerular:
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2.3.1. ACLARAMIENTO DE CREATININA.
Fue la primera ecuación estimativa del filtrado glomerular.
Representa el volumen de sangre depurado de creatinina por los
riñones en la unidad de tiempo. Tiene como ventaja que es
independiente de la masa muscular del paciente.
Para su cálculo se requiere la determinación de creatinina en
sangre y orina de 24 h. Esto último representa un problema ya que
la recogida de orina de 24 h a veces no se cumple correctamente
por parte del paciente y el volumen que llega al laboratorio puede
no ser el real.
Valor de referencia: 70 – 140 mL/min
2.3.2. ECUACIÓN DE COCKROFT-GAULT. Tiene en cuenta el
peso y el sexo. En realidad, mimetiza el aclaramiento de
creatinina sin necesidad de orina de 24 h, pero tiene también sus
limitaciones. Valor de referencia: Superior a 60 mL/min
2.3.3. MDR-IDMS. Publicada en 1999. Es la última de una serie
de ecuaciones “MDRD” (Modificaction of diet in Renal Disease).
Nos ofrece una estimación del filtrado glomerular válida cuando
la creatinina se ha determinado por un método traceable a IDMS.
Valor de referencia: Superior a 60 mL/min/1.73m2
2.3.4. CKD-EPI. Es la ecuación más reciente. Parece que aporta
cierta mejora en la estimación de valores de filtrado glomerular
entre 60 – 120 mL/min/1.73m2.Valor de referencia: Superior a 60
mL/min/1.73m2
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Las tres últimas ecuaciones descritas tienen en común una serie
de limitaciones:
 Edades extremas. No se pueden usar en pacientes por debajo
de 18 años, ni por encima de 74 años.
 Malnutrición u obesidad. No son válidas para pacientes con
IMC < 19 Kg/m2, ni para los que tienen IMC > 35 kg/m2.
 Dieta vegetariana
 Embarazo
 Alteraciones importantes de masa muscular
 Hepatopatía grave con edema generalizado o ascitis
En todos estos casos se recomienda el aclaramiento de
creatinina.
3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una pérdida rápida de la
función renal. Puede ser debida a una lesión o por accidente en los
riñones, y también a la acción de algún fármaco o veneno. Se
presenta en un 2 – 3 % de pacientes ingresados en hospitales,
normalmente como complicación de una enfermedad grave.
La mayor parte de los IRA son reversibles, ya que el riñón tiene
una alta capacidad de volver a su funcionamiento normal una vez
que se ha solucionado la causa que provoca la insuficiencia
aguda.
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4. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
La IRC es un grave problema de salud pública por su alta
prevalencia, por el alto coste de su tratamiento y porque es un
factor de riesgo cardiovascular independiente.
La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida gradual y
silenciosa de la función renal. Suele ocurrir en los dos riñones a la
vez y puede tardar años en manifestarse clínicamente. Conforme
progresa la enfermedad, el deterioro es mayor y acaba con el
paciente en diálisis o trasplante de riñón. Si se llega al extremo de
no poder aportar al paciente una solución, en la enfermedad renal
en estado terminal (ERET) los riñones no pueden eliminar el
líquido y sustancias de desecho (uremia) y se produce
indefectiblemente la muerte del paciente.
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La insuficiencia renal crónica actualmente se define como la
disminución de la función renal, con presencia de daño renal de
forma persistente durante al menos tres meses, expresada por un
Filtrado Glomerular (FG) < 60 mL/min/1.73 m2. El daño renal
debe haber sido diagnosticado directamente partir de alteraciones
histológicas en biopsia, o bien indirectamente por albuminuria y
microhematuria.
Visión de hematuria al microscopio
Orina con hematuria
Según la clínica del paciente y el resultado de la filtración
glomerular pueden establecerse los diferentes estadios de la IRC:
ESTADIO FILT. GLOMERULAR
IRC
(mL/min/1.73 m2)
Igual o superior a 90
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60-89
3A
45-59
3B
30-44
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15-29
Inferior a 15 o diálisis
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DESCRIPCIÓN
Daño renal con FG normal
Daño renal, ligero descenso FG
Descenso moderado de FG
Descenso moderado de FG
Descenso severo de FG
Prediálisis/Diálisis
5. CONCLUSIONES
1. LA UTILIZACIÓN DE CREATININA SÉRICA NO DEBE SER UTILIZADA
COMO ÚNICO PARÁMETRO PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL.
2. PARA LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR SE RECOMIENDA
EL ESTUDIO MDRD-IDMS.
3. EL ACLARAMIENTO DE CREATININA EN ORINA DE 24 HORAS NO
MEJORA, EXCEPTO EN LOS CASOS CONCRETOS DESCRITOS, LA
ESTIMACIÓN DEL FG OBTENIDO A PARTIR DE ECUACIONES.
4. ANTE UN FG DISMINUIDO, REPETIR ANTES DE TOMAR DECISIONES.
5. LA EXCRECIÓN URINARIA DE PROTEÍNAS DEBE VALORARSE DE
MODO PREFERENTE COMO COCIENTE ALBUMINA/CREATININA EN LA
PRIMERA MUESTRA DE LA MAÑANA.
6. LA MEJOR HERRAMIENTA EN EL DIAGNOSTICO DE LA IRC ES LA
DETERMINACIÓN: MDRD-IDMS + ALBUMINA/CREATININA.
7. EN LA DERIVACIÓN DEL PACIENTE A NEFROLOGIA DEBE VALORARSE
SU EDAD, EL ESTADIO DE LA ERC, LA VELOCIDAD DE PROGRESIÓN
DE LA ENFERMEDAD RENAL Y EL GRADO DE ALBUMINURIA
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