clasificacion de lesiones renales

TRAUMATISMO RENAL
Dr. Weymar Melgarejo Zeballos
Urólogo Asistente-HNCH
Profesoror Asociado del Departamento de Cirugía –UPCH
Estos traumatismos son mas frecuentes en hombres entre 20-50 años.
PERU: Por cada 7 hombres 1 mujer sufre traumas renales.
Protección anatómica de los riñones.
TIPOS DE TRAUMATISMO RENAL
Abiertos o penetrantes:
Heridas PAF : A mayor velocidad mayor daño.
Instrumentos punzo cortantes y iatrogénicos (Bx. Renal, litotricia por ondas de choque
y Nefrolitotomía percutanea.
Cerrados ó no penetrantes
Golpe directo en región lumbar.
Golpe indirecto a través de la pared abdominal.
Desaceleración brusca del cuerpo : -accidentes de transito -caída en posición de pie ó
sentada.
(Desgarro de túnica intima de arteria renal mas trombosis mas ruptura de unión uretero
piélica)
CLASIFICACION DE LESIONES RENALES
La categorización de las lesiones renales de acuerdo a la gravedad, ayuda a
seleccionar la terapéutica apropiada y a predecir los resultados del tratamiento.
La Asociación Americana de Cirugía de trauma, clasifica las lesiones renales en cinco
grandes grupos:
a.- Contusión renal. Cuando la contusión o hematoma subcapsular esta asociada con
una cápsula renal y sistema colector intactos.
b.- Laceraciones mínimas. Cuando la disrupción cortical superficial es menor de un cm.
de profundidad y no involucra la médula renal profunda o el sistema colector.
c.- Laceración mayor. Cuando la lesión del parénquima renal es mayor de 1cm. De
profundidad sin ruptura del sistema colector o extravasación urinaria.
d.- Laceraciones múltiples. La lesión se extiende del parénquima renal hasta el sistema
colector y con gran contenido hemorrágico.
e.- Destrucción completa del riñón o avulsión de la arteria o vena principal y
devascularización del riñón.
También se le pude clasificar.
Lesiones Renales menores :
a.-Contusión renal :dolor lumbar y hematuria macroscópica ó microscópica.
b.-Hematoma sub capsular :Dolor lumbar, hematuria.
c.-Desgarro simple :dolor lumbar, hematoma retroperitoneal, hematuria.
Lesiones renales mayores:
a.-Ruptura completa del riñón.
b.-Estallamiento renal.
c.-Laceración del pedículo vascular
SINTOMATOLOGÍA
Dolor lumbar: de moderado a intenso, puede tener características de cólico por
distensión de cápsula, lesión parenquimal y coágulos en uréter.
Hematuria : En 89-97 % de traumatismos renales.
La intensidad de la hematuria no es un dato certero para evaluar la magnitud del
trauma.
Las hematurias pueden ser macroscópicas, microscópicas ó presentarse tardíamente.
No puede encontrarse hematuria cuando hay lesión del pedículo renal sin lesión
parenquimal ó cuando hay obstrucción ureteral por patologías anteriores ó por
coágulos.
Hemorragia : Cando hay lesión de la cápsula renal, del parénquima ó pedículo
vascular, dando lugar a hipotensión arterial y shock..
Peritonismo : Signo secundario a la irritación peritoneal esto por el sangrado
retroperitoneal y perirrenal. El peritonismo no siempre es secundario a lesión de
vísceras intraperitoneales
En un politraumatizado.
Hematoma palpable : Cuando hay extravasación de sangre difícil de evaluarlo por la
rigidez muscular y peritonismo.
Nauseas Vómitos, Ileo : Por sangrado retroperitoneal
Shock : Dependiendo de la magnitud del sangrado y del tipo de lesión.
DIAGNOSTICO
Historia Clínica.
Examen Clínico
Examen de orina
Rx. Abdomen simple y Rx. de tórax en un politraumatizado.
Urografía Excretora a perfusión de preferencia ó UE simple a doble dosis.
Esto tan pronto la PA sea mayor de 80 mmHg ó 100 mmHg.
Datos de la UE :- presencia ó evidencia del PSOAS. Borramiento (hematoma
retroperitoneal)
-Extravasación del contraste : ruptura completa del riñón
-Condiciones en que se encuentra el riñón contralateral.
Ecografía Renal : De poca ayuda, solo nos determina sobre si hay o no hematoma, tipo de
lesión, pero no nos da la información sobre la función del riñón lesionado o el contralateral.
TAC : Con contraste supera los datos de la UE ya que puede detectar los trombos arteriales y
otras lesiones vasculares . ( pero no al alcance de los pacientes)
Arteriografía Renal : No es un examen de rutina, solo indicado en sospecha de compromiso
de algunas ramas arteriales .(shunts arterio venosos) y también se puede aprovechar para
hacer embolizaciones con hielfoan ó catgut machacado como tratamiento.
TRATAMIENTO
1.- estabilización de la vía aérea, hemodinámica y neurológica
2.- Estabilización hemodinámica
3.- Estabilización neurológica
Traumatismos penetrantes.
Exploración Qx. En la mayoría de casos.
PAF 66% requieren cirugía.
Asociación con otros órganos:
Hígado
48 %
Páncreas
20 %
Intestino delgado
38 %
Tórax
10 %
Estómago
37 %
Vena cava
7%
Colon
35 %
Aorta
4%
Bazo
23 %
Uréter
2%
ARMA BLANCA. 18 % requieren cirugía
Asociación con otros órganos.
- Hígado 18 %.
- Colon 13 %.
- Bazo 13 %.
Traumatismos no penetrantes.
Lesiones renales menores :
- Contusión renal
- Hematoma subcapsular.
- Desgarro simple.
Tratamiento Médico 85 - 90 %.
Reposo absoluto mientras dura hematuria macroscópica.
Reposo relativo por 30 - 40 días hasta que desaparezca hematuria microscópica.
Buena hidratación parenteral, oral.
Mantener buena diuresis
Reposición de volemia con expansores de plasma, cloruro de sodio, sangre etc.
Sonda uretral triple vía con irrigación si hay hematuria macroscópica para que no forme
coágulos.
Monitoreo estricto de PA, Hto., examen de orina, ecografía renal.
Si no se compensa hemodinámicamente:
Laparotomía exploratoria, clampaje de pedículo, rafia de lesiones, nefrectomía parcial, o
nefrectomía total eventualmente.
Lesiones renales mayores :
-Ruptura completa del riñón.- Manejo médico de inicio, y laparotomía exploratoria si no se
compensa al igual que en el caso anterior.
- Estallamiento renal.- laparotomía exploratoria de emergencia.
- Laceración del pedículo renal.- Ante la sospecha de compromiso de pedículo en accidentes
con desaceleración brusca con o sin hematuria se recomienda hacer UE. Si no hay
visualización renal pedir Arteriografía o TAC.
- El diagnóstico rápido y cirugía rápida salva el riñón. Rafía de arteria o vena con polypropilene
5/0.
Cuando hay lesión de vena renal principal, la tasa de mortalidad es del 50 % porque a veces
es difícil de diagnosticar. La Urografía Excretora, TAC, y Arteriografía, no dan imágenes
adecuadas de lesión venosa.
La trombosis aguda de arteria renal mayor de 12 horas mínima posibilidad de reconstrucción
arterial. pero con un diagnóstico rápido y una intervención quirúrgica rápida se hace una
reanastomosis primaria, injerto de arteria hipogástrica, injerto sintético con
(dacrón),autotransplante etc.
Exploración quirúrgica y exposición Renal .
Abordaje : Laparotomía (incisión transabdominal) xifo pubiana.
Primero controlar el sangrado masivo ( aislar arteria y vena renal individualmente y clampar).
Para su abordaje levantar el colon transverso sobre el torax, las asas intestinales delgadas se
movilizan hacia la derecha, exponiendo de esta manera el peritoneo parietal posterior. Si el
hematoma cubre la aorta por palpación se le puede identificar y se le diseca superficialmente
por su cara anterior hasta el ligamento de treitz, donde se encuentra la vena renal izquierda
cruzando anteriormente la aorta y la arteria renal izquierda lateral y superior a la vena renal
izquierda y la arteria renal derecha se encuentra medial y superior.
A veces es necesario movilizar la segunda porción del duodeno para exponer la vena renal
derecha y la cava.
Una vez controlados los vasos del lado afectado, se apertura el parieto cólico respectivo
rechazando el colon hacia la línea media y esto permite explorar el riñón e inspeccionar.
El riñón tolera bi4en la isquemia por 30 - 45 minutos
Reconstrucción renal
Cierre del sistema colector con catgut crómico 4/0 con aguja MR15-20 puntos separados o
surget.
Aproximar capsula y bordes renales con catgut crómico,luego colocar omentun el cual ayuda a
controlar la hemostasia y fuga de orina, también se puede usar gelfoan o grasa.
Algunas veces se puede poner puntos de colchonero o puntos separados con catgut crómico
cero con aguja MR40.
Nefrectomia parcial: por compromiso del polo superior e inferior, igual se refía la vía excretora,
hemostasia luego se cubre el parénquima con cápsula remanente, omentun, injerto de
peritoneo, gelfoan. se colocan puntos separados de catgut crómico 4/o - "0".
Indicaciones para explorar quirúrgicamente el riñón
Absolutas : hematoma retroperitoneal que aumenta progresivamente es pulsátil e
incontenible
Relativas : Extravasación de orina y parénquima no viable.
Arteriografía como tratamiento con envolización selectiva, buenos resultados en Shunts
arteriovenosos en contusiones lesiones mínimas de parénquima renal y biopsias renal.
La Arteriografía define el área anatómica del daño vascular, este examen se indica
cuando el riñón no se visualiza como una Urografía Excretora después de un Trauma
Abdominal mayor.
Causas por las que no se visualiza el Riñón :
- Ablución total de arteria y vena renal
- Trombosis de Arteria renal
- Agenesia Renal
- Retiro quirúrgico anterior
- Contusión renal por Espasmo vascular
Bibliografía :
1.- Campells Urology, Seventh Edition 1998
2.- Barboza, Zegarra L, : Principios y Terapéuticas Quirúrgica, Primera Edición, Capitulo 12 Traumatismos
Urológicos - 2000
3.- Bonavita, J.A. ; H.M. Pollack : Trauma of the adult bladder and urethra. Semin. Roentgenol. 18:299, 1983
4.- Carroll, P.R.; J.W. Mc Aninch : Major Bladder trauma : mechanisms of injury and a unified method of
diagnosis and repair. J. Urol. 132:254, 1984
5.- Horstman,W.G.; B.L. Mc Clennan, J.P. Heiken: Comparison of computed tomography and conventional
cystography for detection of traumatic bladder rupture. Urol. Radiolo. 12:188, 1991.