CASO CLINICO 11

TITULO: “Diagnostico diferencial por estudios de medicina nuclear de
proceso infeccioso vs persistencia tumoral en un paciente con otitis
crónica y carcinoma epidermoide de cabeza y cuello”
INTRODUCCIÓN: Los procesos tumorales e infecciosos de cabeza y cuello
son condiciones patológicas que pueden representar un diagnóstico diferencial
complejo.
Las técnicas tomográficas de imagen morfológica (CT y RM) han permitido, de
manera precisa, la identificación y caracterización de estas patologías;
permitiendo un diagnóstico y tratamiento oportunos 1. Sin embargo, en la
presencia de alteraciones anatómicas previas, su desempeño diagnostico se
ve comprometido y pueden no distinguir lesiones agregadas o caracterizar la
naturaleza de estas; contribuyendo de forma limitada en la toma de decisiones
clínicas.
Es en este contexto, que los estudios funcionales y moleculares propios de la
medicina nuclear, pueden contribuir importantemente a la obtención de
respuestas clínicas, al hacer una evaluación que va mas allá de simplemente
interrogar el como se ve un lesión, y enfocarse en que es lo que esta haciendo
ese tejido; lo que les permite insertarse exitosamente -a los estudios de
medicina nuclear- adecuadamente en el algoritmo diagnóstico de este tipo de
entidades.
A continuación se presenta el caso de un paciente con antecedente de
carcinoma epidermoide de canal auditivo, en el que las técnicas diagnósticas
de medicina nuclear con 99mTc-ubiquicidina y 99mTc-MIBI fueron decisivas para
el manejo.
PRESENTACION DEL CASO: Paciente masculino de 72 años de edad, que
inició con hipoacusia progresiva, tinitus y secreción serosa por conducto
auditivo externo de oído izquierdo, con incremento gradual del dolor, para lo
que recibió tratamiento médico en varias ocasiones sin presentar mejoría. Se le
realizó biopsia y subsecuentemente resección de un tumor con diagnóstico
oncológico de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado
acantolítico.
El primer estudio con el que contamos, posterior a la cirugía, es una resonancia
magnética nuclear que se muestra a continuación:
Corte coronal en T1 + contraste paramagnético
En esta imagen se observa una lesión sólida que presenta realce con el medio
de contraste en hemicuello izquierdo, así como en el conducto auditivo
ipsilateral y pabellón auricular (flecha); sin poder diferenciarse entre lesión
residual y cambios fibrocicatrizales. Ante el riesgo de recurrencia,
considerándose la extensión en tejidos blandos, se dio tratamiento con
radioterapia a dosis de 60-65 Gy a primario y cuello ipsilateral, desarrollando
mucositis grado 2 y radiodermitis 1.
Durante el seguimiento del paciente, presentó otorrea fétida y dolor
intenso en la región, por lo que se solicitó un estudio híbrido de tomografía por
emisión de fotón único fusionado con tomografía computada (SPECT/CT) con
99mTc-ubiquicidina, sin medio de contraste, para determinar la presencia de
proceso infeccioso.
Observamos corte axial representativo (CT con ventana de tejidos blandos) a
continuación:
Se observa captación incrementada y anormal del radiotrazador de forma
difusa en oído medio izquierdo, conducto auditivo externo izquierdo y celdillas
mastoideas izquierdas, dichas estructuras presentan perdida de su
neumatización por observarse ocupadas con material que presenta densidad
de tejidos blandos, dichos hallazgos son compatibles con proceso infeccioso
(flecha). Así mismo, se observa captación incrementada y anormal del
radiotrazador de forma difusa en espacio masticador izquierdo y en piel y tejido
celular subcutáneo suprayacente a seno maxilar derecho, dichos hallazgos son
compatibles con proceso inflamatorio en el campo de radioterapia (estrellas).
El paciente fue hospitalizado, se realizó cultivo de la secreción de conducto
auditivo externo y se reporto crecimiento de S. Pyogenes, por lo que recibió
tratamiento antimicrobiano según sensibilidad.
Posterior a la resolución del cuadro infeccioso y ante la duda diagnóstica de
persistencia de actividad tumoral, se realizó un estudio híbrido de tomografía
por emisión de fotón único fusionado con tomografía computada (SPECT/CT)
con 99mTc-MIBI (Metoxi-isobutil-isonitrilo), sin contraste intravenoso.
Observamos corte axial representativo (CT con ventana de hueso) a
continuación:
Se observa ausencia de captación anormal del radiotrazador en estructuras del
hemicuello izquierdo, estos hallazgo son negativos para la presencia de
actividad tumoral maligna. Así mismo se aprecia acumulación difusa del
radiotrazador en campo de radioterapia compatible con proceso inflamatorio en
resolución (flechas).
En vista del resultado de este estudio, el paciente se encuentra actualmente en
vigilancia 2.
DISCUSIÓN: La resonancia magnética nuclear tiene una excelente resolución
para definir, en el caso de otitis media crónica, la extensión de la enfermedad a
nivel intracraneal, como son el empiema subdural y epidural, vasculitis,
meningitis y abscesos. Sin embargo, no es un estudio útil para valorar
respuesta a tratamiento, debido a que el edema puede persistir por muchos
meses a pesar de la cura microbiológica3.
Por esta razón, en el manejo diagnóstico de los pacientes con infecciones
crónicas, han tomado importancia los estudios de medicina nuclear. En este
caso se utilizó el radiotrazador 99mTc- ubiquicidina 29-41, que es un fragmento
de péptido antimicrobiano sintético, aislado del citosol de macrófagos
activados, que se une a los aniones de la membrana celular de los microbios
en los sitios de infección,
por lo que logra discriminar entre infección
bacteriana e inflamación, llegándose a reportar una sensibilidad del 100%,
especificidad del 80%, con exactitud diagnóstica del 94.4% 4. En el caso de
nuestro paciente, pudimos identificar la presencia de osteomielitis y otitis
crónica, y de esa manera modificar el plan terapéutico que se estaba llevando.
Para la evaluación de persistencia tumoral se utilizó 99mTc-metoxiisobutil-isonitrilo (MIBI), cuya captación ocurre por difusión pasiva,
concentrándose en las mitocondrias; con mayor captación en zonas con mayor
metabolismo; de ahí que nos permita evaluar, como en el caso de nuestro
paciente, la persistencia de actividad tumoral aún en sitios con cambios
morfológicos que dificultan la caracterización anatómica de la lesión 5.
CONCLUSIÓN: Los estudios de imagen funcional y molecular de medicina
nuclear son herramientas diagnosticas valiosas en la evaluación de pacientes
con alteraciones morfológicas secundarias al tratamiento que limitan la precisa
determinación etiológica de las anormalidades observadas en estudios de
imagen morfológica o estructural. Es necesario tener presente la relevancia del
incremento del flujo sanguíneo regional al interpretar imágenes de medicina
nuclear con radiotrazadores que tienen una predominante biodistribución
vascular como el 99mTc-ubiquicidina para evitar resultados falsos positivos.
REFERENCIAS:
1 Kastrup, O, Wanke I, Maschke M. “Neuroimaging of infections”, NeuroRx, 2005; 2:324-­‐332.
2 Archivos INCan, 2013 3 Lew DP, Waldvogel FA, “Osteomyelitis”, Lancet 2004; 364:369.379.
4 Saeed M, Qaissar A, Irfunullah J, et. al. “Antimicrobial Peptide 99mTc-­‐ Ubiquicidina 29-­‐41 as human infection-­‐imaging agent: clinical trial”, The Journal of Nuclear Medicine, 2005; 46(4): 567-­‐573
5 Ziessman H, O´Malley J, Thrall J. The requisites, Nuclear Medicine, 4ª ed, Elsevier, EEUU, 2013.