Exacerbaciones de la enfermedad

Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias
Capitulo 7.
Exacerbaciones de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica
Introducción
La enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) se
caracteriza
por
síntomas
respiratorios
crónicos,
declinación progresiva en la
función pulmonar asociada a
una obstrucción fija de la vía
aérea,
y
exacerbaciones
agudas recurrentes.
Definición
En la literatura medica
consultada, no existe consenso
referente a una definición
estandarizada de exacerbación
de la EPOC, sin embargo, la
mayoría
de
autores
concuerdan en que usualmente
una
exacerbación
se
caracteriza por un incremento
agudo en los síntomas
respiratorios del paciente,
asociado a un deterioro en la
función pulmonar y el
recambio de gases, que con
frecuencia conducen a una
falla
respiratoria.
Podría
definirse entonces como un
empeoramiento sostenido de
la condición del paciente,
desde su estado estable, y más
allá de las variaciones
normales del día a día, que es
agudo en presentación y
requiere un cambio en la
medicación de base.
Etiología
Aunque existe controversia
sobre qué tan importante es el
papel de las infecciones
respiratorias en el desarrollo
de las exacerbaciones de la
EPOC,
ciertos
estudios
afirman que hasta un 80%
probablemente sean de origen
infeccioso. La mayoría de
ellas
corresponden
a
infecciones
virales,
sin
embargo, no es despreciable el
porcentaje atribuido a los
patógenos bacterianos.
En la tabla 1 se listan las
causas más comunes de
exacerbación de la EPOC
Tabla
1.
Causas
exacerbación de la EPOC

Primarias



Secundarias




de
Infección
traqueobronquia
l
Contaminación
ambiental
Neumonía
Embolismo
pulmonar
Neumotórax
Trauma torácico
Arritmias
Insuficiencia
cardíaca
Clasificación
Estadio
0:
En
riesgo
caracterizado por tos crónica y
aumento de la producción de
esputo.
Los
parámetros
espirométricos de función
pulmonar
son
todavía
normales.
Estadio I: EPOC Leve
caracterizado por limitación
leve
del
flujo
aéreo
(FEV1/FVC <70% si bien con
un FEV1 >80% del valor de
referencia), con o sin síntomas
(tos, producción de esputo).
En este estado el individuo
puede no ser conciente de la
alteración de la función
pulmonar.
Estadio II: EPOC moderada
caracterizado por un mayor
deterioro de la limitación del
flujo aéreo, FEV1/FVC <70%,
50% ≤FEV1 <80% del valor
de referencia. Usualmente con
progresión de los síntomas
con disnea con el ejercicio. En
este estado casi todos los
pacientes buscan atención
médica.
Estadio III: EPOC severo
FEV1/FVC <70%, 30% ≤
FEV1 <50% del valor de
referencia. Aumento de la
disnea,
repetidas
exacerbaciones que impactan
sobre la calidad de vida del
paciente.
Estadio IV: EPOC muy severo
FEV1/FVC
<70%,
FEV1
<30% del valor de referencia o
FEV1 <50% del valor de
referencia o la presencia de
falla respiratoria crónica. La
falla respiratoria es definida
por una PaO2 menor de 60
mmHg con o sin PaCO2
mayor de 50 mmHg al aire
ambiente.
Los
pacientes
pueden tener EPOC muy
severo aun si el FEV1 es
>30% del valor de referencia
si estas complicaciones están
presentes.
Diagnóstico
La historia clínica será la base
para el diagnóstico de una
exacerbación de EPOC. El
incremento en la disnea es el
síntoma
principal,
y
frecuentemente se acompaña
de empeoramiento de la tos y
la expectoración, y de cambio
en las características del
esputo
(purulencia
y
tenacidad). Estos síntomas
pueden ir o no asociados a
fiebre, sibilancias, opresión
torácica, malestar general,
insomnio o somnolencia,
adinamia,
depresión
y
confusión. Además no se
puede desconocer el valor
incalculable que aporta el
examen físico y algunos
paraclínicos tales como los
gases arteriales.
Una vez se establece el
diagnóstico de exacerbación,
es
importante
indagar
referente a aspectos relevantes
que orientarán a la severidad
del cuadro clínico e influirán
en la terapéutica a seguir, tales
como:
 Tiempo de evolución de
la exacerbación actual,
que nos indica la tasa a la
cual está evolucionando
el episodio.
 Frecuencia y gravedad de
exacerbaciones previas,
relacionadas
con
la
condición de base del
paciente.



Volumen y color del
esputo, que nos sugieran
la
posibilidad
de
infección bacteriana.
Limitación
de
las
actividades diarias.
Régimen de tratamiento
previo.
Al
mismo
tiempo
la
evaluación física del paciente
aportará
información
importante sobre la gravedad
del episodio, y en este sentido
algunos
hallazgos
serán
especialmente importantes.
Signos de gravedad:
Uso de músculos accesorios
de la respiración, movimiento
paradójico de la pared
torácica,
aparición
o
empeoramiento de cianosis
central, desarrollo de edema
periférico,
inestabilidad
hemodinámica, signos de falla
cardiaca derecha, y alteración
del estado mental.
Ante la presencia de alguno de
estos signos el paciente debe
ser hospitalizado. Si la historia
sugiere una exacerbación
grave
la
evaluación
hospitalaria deberá incluir la
medición de gases arteriales,
esencial para establecer el
grado de gravedad, así:
 PaO2 < 60 mmHg y/o
SaO2 < 90%, al respirar
aire ambiente, indican
falla respiratoria.
 PaO2 < 50 mmHg, PaCO2
> 60 mmHg y pH < 7.25
indican episodio que
compromete
la
vida
(necesidad de manejo en
cuidado crítico).
Existen paraclínicos básicos
que ayudan a complementar la
gravedad del episodio o a
descartar otras entidades.
1. Radiografía de tórax PA y
lateral: Permitirá identificar
diagnósticos alternativos que
puedan imitar los síntomas de
la exacerbación.
Figura 1. Neumonía. Factor de
exacerbación de la EPOC.
2. Hemograma: Puede orientar
hacia una exacerbación de
origen infeccioso e identificar
anemia o policitemia.
3. Electrocardiograma en
busca d signos de hipertrofia
ventricular derecha, arritmias
o isquemia.
4. Pruebas de
función
pulmonar: La espirometría o
medición del flujo pico
espiratorio puede dar una idea
de la magnitud de la
obstrucción de la vía aérea;
cabe anotar que durante una
exacerbación puede ser difícil
para el paciente realizar
apropiadamente
estos
procedimientos, y la utilidad
de los datos obtenidos es
limitada.
5. Tests bioquímicos: Pueden
identificar
desequilibrios
electrolíticos o metabólicos
asociados.
6. Gram de esputo: en
neumonía
o
infección
respiratoria.
7. La medición de los gases en
sangre arterial debe ser
considerada en todos los
pacientes con un FEV1 <40%
del valor de referencia o
signos
sugestivos
de
insuficiencia respiratoria o
cardiaca derecha.
8. Alfa-1-antitripsina: En
pacientes que desarrollen
EPOC a temprana edad (<45
años), o en quienes tengan una
historia
familiar
muy
sugestiva.
Tratamiento
El
manejo
terapéutico
utilizado
usualmente
en
pacientes con exacerbación
aguda de la EPOC va dirigido
a corregir la hipoxemia, tratar
la enfermedad de base y los
factores desencadenantes e
incluye:
• Corrección de la hipoxemia
La finalidad es mantener la
PaO2 en 50-60 mmHg
(Saturación O2 alrededor del
90 %). Se administrará en
cánulas nasales a un flujo de
1-3 l/min o bien con
mascarilla tipo ventury al 2428 %. Es preferible en los
momentos
iniciales
la
mascarilla de ventury frente a
las canulas nasales ya que
aporta un flujo de O2 más
fiable. La eficacia del
suplemento de O2 se valorará
entre 20-30 minutos con
Gasometría
arterial
o
pulsoximetría después de cada
aumento de la FiO2.
• Broncodilatadores
Son los de primera elección,
inicialmente
por
vía
inhalatoria si el estado del
paciente permite una correcta
administración del fármaco.
Tanto los broncodilatadores
2-agonistas
(salbutamol,
fenoterol, terbutalina) como
los anticolinérgicos (bromuro
de
ipratropium)
pueden
mejorar el flujo aéreo durante
exacerbaciones de EPOC.
Cuando los dos tipos de
agentes
se
utilizan
en
combinación parece existir un
efecto aditivo.
Al utilizar broncodilatadores
inhalados
durante
una
exacerbación
se
debe
considerar
siempre
un
incremento en las dosis y
frecuencia de administración
(en relación con el tratamiento
de base), la combinación de
–agonistas y anticolinérgicos
y el uso de espaciadores o
nebulizadores.
Salbutamol solución: 1,0ml
(5mg) a 1,5 ml (7 mg) + 3 ml
de solución salina normal en
nebulizador a un flujo de O2
6-8 l/min. En la 1 hora se
puede repetir cada 20 min.
Posteriormente cada 4 h,
pudiéndose disminuir las dosis
iniciales a 0,5 ml.
Terbutalina: Solución para
inhalar 12 gotas en 3 cc de
cloruro de sodio. Nebulizar
cada 20 minutos en 3
ocasiones y luego se definirán
los intervalos de acuerdo a
criterio medico.
En caso de que el estado del
paciente no permita una
correcta administración del
tratamiento vía inhalatoria
usaremos la vía parenteral:
salbutamol subcutáneo (amp 1
ml = 0,5 mg), pautándose cada
4 h. La vía endovenosa se
reservará en los casos graves y
en unidades con control
estrecho del paciente.
La
inhaloterapia
genera
mayores efectos benéficos que
cualquiera
de
los
broncodilatadores
administrados
parenteralmente.
Los anticolinérgicos, siempre
asociados a -adrenérgicos.
Las dosis con inhaladores son
de 4-8 inhalaciones (80-160
mg) en cámara expansora 5
minutos, después de los adrenérgicos.
Por su parte las metilxantinas
son mucho menos efectivas
como broncodilatadores y su
utilidad en exacerbaciones
continúa
generando
controversia debido a su
propensión a generar efectos
adversos. De utilizarse, se
recomienda teofilinas, si el
paciente no las tomaba
previamente se ha de realizar
una carga con una dosis inicial
de 6 mg/kg diluido en 200 ml
de DAD5% a asar en 30
minutos,
la
dosis
de
mantenimiento es de 0,6
mg/kg/hora
diluido
en
DAD5%, generalmente se
administra a intervalos de 12
horas. Si el paciente ya
tomaba
teofilinas
pasar
directamente a la dosis de
mantenimiento. Tener en
cuenta
la
interacción
farmacológica
y
efectos
colaterales que pueden verse
incrementados en caso de
insuficiencia
cardíaca
o
hepática (Requieren mitad de
dosis). Realizar controles de
teofilinemia cada semana
inicialmente.
• Corticosteroides
Está demostrado que el uso de
corticosteroides
sistémicos
acelera la mejoría en el flujo
aéreo, el recambio de gases y
los síntomas, acortando el
tiempo
de
recuperación.
Además,
disminuye
significativamente la tasa de
recaídas.
Siempre deberán tomarse en
consideración sus efectos
adversos y en este sentido es
claro que un tratamiento
prolongado no genera mayor
eficacia que un ciclo corto, y
sí incrementa los riesgos.
Pueden utilizarse por vía oral
(prednisolona, 0.7 mg/kg-día)
o
por
vía
intravenosa
(metilprednisolona, 0.5 mg/kg
cada 6-8 horas). La duración
del tratamiento puede estar
entre 5 y 14 días, y puede ser
suspendido abruptamente.
• Antibióticos
Su utilización
ha
sido
cuestionada
pues
un
porcentaje significativo de las
exacerbaciones depende de
infecciones virales, varios
meta-análisis soportan su uso
porque acelera la tasa de
recuperación. Al elegir un
antibiótico debemos tener en
cuenta que los patógenos
bacterianos asociados con
mayor frecuencia son el
Streptococcus pneumoniae, el
Haemophilus influenza y la
Moraxella
catarrhalis,
y
considerar sus patrones de
sensibilidad a los antibióticos.
Entre las opciones a elegir se
cuentan
amoxicilina,
doxiciclina, cefalosporinas de
2ª generación, -lactámicos
con inhibidor de -lactamasa
y las nuevas quinolonas.
•
Movilización
de
las
secreciones
Consiste básicamente en la
hidratación ya sea oral o
parenteral. Maniobras de
estimulación con percusión
manual sobre la pared torácica
("clapping") pueden estar
indicadas en caso de grandes
hipersecretores
(bronquiectasias),
estando
contraindicadas en presencia
de
broncoespasmo
o
hiperreactividad bronquial. No
están
indicados
los
expectorantes.
Se
debe
realizar terapia respiratoria 2-3
veces al día.
• Oxigenoterapia controlada
Es necesario tener precaución
cuando se administra oxígeno
suplementario a pacientes con
exacerbaciones de EPOC,
puesto que puede contribuir a
incrementar peligrosamente la
PaCO2.
Debido a que la hipoxemia en
la EPOC es resultado de
desequilibrio en la relación
V/Q, pequeños incrementos en
la presión alveolar de O2 serán
suficientes para elevar la PaO2
a un nivel aceptable sin
empeorar
la
acidosis
respiratoria.
Beneficios adicionales de la
oxigenoterapia
son
la
reducción de la poscarga del
ventrículo
derecho,
la
disminución de la isquemia
miocárdica y la mejoría en el
gasto cardíaco y en el aporte
de oxígeno al sistema nervioso
central y otros órganos.
Lo recomendable en el manejo
de
pacientes
con
exacerbaciones de EPOC
sería:
• Oxígeno por cánula nasal a 1
– 2 l/min.
• Oxígeno por ventury con
FiO2 entre 24%-28%.
• Repetir gases arteriales 30
minutos después de iniciada la
terapia.
• Tener como objetivo una
PaO2 > 55 mmHg y SaO2
entre 90 – 92%.
• Recordar que si la PaCO2
incrementa y el pH disminuye
al
administrar
oxígeno
suplementario,
serán
necesarias
otras
medidas
terapéuticas.
• Soporte ventilatorio
El soporte ventilatorio en
exacerbaciones de EPOC
estará indicado en pacientes
con estado IV de la
enfermedad (muy grave). Los
objetivos fundamentales de
este tipo de intervención son
disminuir la morbimortalidad
y
aliviar
los
síntomas
rápidamente.
Las
dos
modalidades utilizadas son la
ventilación
con
presión
positiva
intermitente
no
invasiva
(VMNI)
y la
ventilación mecánica invasiva
(VMI).
• Otras medidas
En
todo
paciente
será
importante asegurar un aporte
de líquidos apropiado, de
acuerdo con un monitoreo
estrecho del balance de
líquidos, nutrición suficiente,
si
es
necesario
con
suplementos, profilaxis de
trombosis venosa profunda
con heparinas de bajo peso
molecular, principalmente en
pacientes
inmovilizados,
policitémicos o deshidratados,
y movilización de secreciones,
con estímulo de la tos y
espiraciones forzadas de bajo
volumen
por
fisioterapia
respiratoria.
Con estas herramientas en
mente y una vez definido el
ámbito en el cual será
manejado el paciente, las
medidas a seguir se exponen a
continuación.
1. Manejo en casa
El
manejo
de
una
exacerbación en casa puede
convertirse en una alternativa
efectiva y práctica a la
hospitalización en pacientes
seleccionados
sin
falla
respiratoria acidótica.
2. Manejo hospitalario
Proveer
inmediatamente
oxigenoterapia controlada y
determinar si la exacerbación
está comprometiendo la vida
del paciente, caso en el cual
deberá ser admitido en una
unidad de cuidados intensivos
lo más pronto posible. De no
ser así, se iniciará el
tratamiento en el servicio de
urgencias y se determinará
con la evaluación si hay
necesidad
para
manejo
intrahospitalario.
En resumen, en pacientes con
estadios I y II de EPOC, una
exacerbación
se
asocia
usualmente con incremento de
la disnea, la tos y la
producción de esputo, y por lo
general
es
de
manejo
ambulatorio. La necesidad de
intervención médica será
mayor en pacientes con
estadios más avanzados de la
enfermedad; es el caso de
exacerbaciones en el estado
IV de la enfermedad que con
frecuencia
requieren
hospitalización y generan falla
respiratoria aguda.
Se calcula que la mortalidad
hospitalaria
de
las
exacerbaciones de la EPOC es
cercana al 10%, y en el resto
de pacientes el pronóstico
empeora, con una mortalidad
de 33% a seis meses.
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