2011R032 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 032/11
Vistos:
Que, …. ha presentado un reclamo contra …, correspondiente a la PÓLIZA DE
SEGURO VIDA LEY N°…2 (Decreto Legislativo N° 688), por haberle denegado la
cobertura de Invalidez Total y Permanente al asegurado …
Que analizado dicho reclamo la Defensoría del Asegurado determina que el mismo se
encuentra dentro de su ámbito de competencia material, y que se ha presentado el 12 de
noviembre de 2010, dentro del plazo reglamentario, siendo la decisión de la aseguradora
comunicada a la reclamante por carta de fecha 13 de agosto de 2010.
Que notificada la compañía de seguros, ésta cumplió con entregar la documentación
solicitada en el plazo previsto en el Reglamento.
Que las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones, concurriendo ambas a la
audiencia llevada a cabo el día 27 de diciembre de 2010.
Que, en resumen, la reclamante alega: (1) la aseguradora no reconoce la indemnización de
32 sueldos por invalidez total y permanente por accidente sufrido por el asegurado, al
considerar que la invalidez es consecuencia de una enfermedad; (2) la aseguradora ha
incumplido con la Circular Nº S-610-2004, al no fundamentar con pruebas fehacientes su
rechazo; (3) el Síndrome de Postlaminectomía que padece el asegurado no se origina por
enfermedad degenerativa, sino por una complicación de la cirugía a la columna producto
del accidente ocurrido; (4) el accidente generó el diagnóstico de Hernia de Núcleo Pulposo
Post Trauma, lo que fue tratado de acuerdo a las guías de manejo y protocolos
convencionales e internacionales: tratamiento con Aines, terapia física –sin mejoría- y
cirugía, con evolución tórpida y sangrado (por fibrosis), con deterioro de sus funciones y su
calificación como inválido total y permanente; (5) la fibrosis postlaminectomía es una
complicación que no se presenta en pacientes sanos no operados; (6) se trata de una
invalidez total y permanente por fractura incurable de la columna vertebral , causada por
accidente (trauma), precisando que la fractura no se limita sólo a las vértebras sino al
conjunto de ligamentos, médula espinal, discos intervertebrales, etc.; (7) el accidente causó
fractura del disco intervertebral que a su vez causó la hernia de núcleo pulposo, cuyas
cirugías causa, a su vez, el síndrome o fribrosis post laminectomía, que le genera la
invalidez.
Que también en síntesis, la aseguradora manifiesta: (1) el rechazo de cobertura se basa en
que la invalidez del asegurado no ha sido producto de un accidente sino de una enfermedad;
(2) la situación médica del asegurado, en el inicio de la enfermedad, era de una invalidez
parcial y temporal, esta fue incrementando a total temporal debido a la evolución tórpida
del tratamiento quirúrgico realizado al asegurado (el cual tampoco es un accidente) y no por
el supuesto accidente sufrido en el año 2006; (3) en cuanto al cumplimiento de la referida
Circular, precisa que en el Dictamen de Evaluación y Calificación de Invalidez Nº 01172008 emitido por el Comité Médico de la COMEC de fecha 25/02/2008, se sostiene que el
asegurado es portador de una Invalidez de Grado Parcial, de Naturaleza Temporal y por un
período de 8 meses debido a un síndrome postlaminectomía; (4) de acuerdo con la
Auditoria Médica Nº AM-077/2008, el médico auditor de la aseguradora concluye que
dicho síndrome no es a consecuencia de accidente sino producto de una enfermedad
degenerativa; (5) al reconsiderar el caso, en el nuevo informe médico, el auditor indica que
“la fibrosis postlaminectomía no es una complicación de la cirugía, es la evolución tórpida
de un proceso de cicatrización anómalo, muy frecuente en estas intervenciones. Las
complicaciones de la cirugía pueden ser sangrado, infección dehiscencia. Las hernias de
los discos intervertebrales, los cuales no son tejidos óseo, no son fractura de la columna
vertebral sino deslizamientos de los discos entre las vértebras. En los discos
intervertebrales se produce, por enfermedad y no por accidentes, deshidratación y cambios
degenerativos (fibrosis, pérdida de elasticidad, aplastamiento, etc) y esto lleva a la
producción de las hernias discales que pueden permanecer asintomáticas, pero no es el
esfuerzo lo que ocasiona el deslizamiento del disco. La situación médica del asegurado, en
el inicio de su enfermedad era de una invalidez parcial y temporal, esta se ha
incrementado a total temporal debido a la evolución tórpida del tratamiento quirúrgico
realizado al asegurado, el cual tampoco es un accidente, y no por el supuesto accidente
sufrido en el año 2006”.
Que, luego de realizada la audiencia de vista, la reclamante, presentó mediante escrito de
fecha 03 de enero de 2011, un Informe del Dr. Lucien Dulien Director Médico de D&V
Asociados S.A.C donde precisa que el síndrome posterior al acto quirúrgico se define como
una complicación tardía de la cirugía propuesta que ahora se menciona en los
consentimientos informados. Agrega dicho profesional que el accidente produjo la “fractura
incurable de columna vertebral, dado que la columna vertebral no se limita a las vértebras
y siendo el disco intervertebral parte de esta, la ruptura del anillo fibroso que condiciona la
salida del núcleo pulposo y que en la RMN se observa el desgarro del mismo y la
deshidratación discal producto de esta extravasación y tomando en cuenta que el señor
Portales no tiene ninguna atención por alguna patología lumbar y que posterior al accidente
no pudo reincorporarse a sus labores u otra que se adecuara a su condición.
Concluye dicho médico que se trata de un accidente que produce una lesión en el anillo
fibroso que desemboca en una hernia (Callaghan y Mc Gill 2001), estas hernias son
producto del desgarro o ruptura del anillo fibroso (médicas cubanas. Com) con el manejo
adecuado (protocolos o guías de manejo clínico) no mejoró llegando a la cirugía la cual
como ahora sabemos tiene hasta un 20% de producir una fibrosis pos Laminectomía como
complicación de la misma, reintervenido una segunda vez empeora el caso llevándolo a
tener una invalidez total y permanente (aplicando causa próxima).
Considerando:
PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, el Decreto Legislativo N° 688 – Ley de Consolidación de Beneficios
Sociales, norma lo relacionado al seguro de vida de los trabajadores empleados u obreros,
en caso de fallecimiento, así como, del beneficio sustitutorio en caso de invalidez
permanente.
En el artículo 4º de dicha disposición legal se establece que “En caso que el trabajador
sufra un accidente que le ocasione invalidez total y permanente, tendrá derecho a cobrar el
capital asegurado en sustitución del que hubiera originado su fallecimiento; la
certificación de la invalidez será expedida por el Ministerio de Salud o los Servicios de la
Seguridad Social”.
Igualmente, en el artículo 5º establece que “Se considera invalidez total y permanente
originada por accidente, la alineación mental absoluta e incurable, el descerebramiento que
impida efectuar trabajo u ocupación por el resto de la vida, la fractura incurable de la
columna vertebral que determine la invalidez total y permanente, la pérdida total de la
visión de ambos ojos, o de ambas manos, o de pies, o de una mano y un pie y otros que se
puedan establecer por decreto supremo tiene derecho en caso el trabajador sufra un
accidente que le ocasione la invalidez total y permanente, considerándose entre otros, la
pérdida total de la visión de ambos ojos, originada por accidente”.
TERCERO: Que, de acuerdo a los términos del rechazo, del reclamo y su absolución, la
presente controversia se centra en definir si la incapacidad que padece el asegurado ha sido
causada o no por un accidente y, de serlo, si configura o no un riesgo cubierto como
fractura incurable de la columna vertebral que determina la invalidez total y permanente.
CUARTO: Que, en cuanto al primer extremo, la aseguradora afirma que la fibrosis
postlaminectomía no es una complicación de la cirugía, sino la evolución tórpida de un
proceso de cicatrización anómalo, muy frecuente en el tipo de intervención al que fue
sometido el asegurado, ya que las complicaciones de la cirugía pueden ser sangrado,
infección o dehiscencia.
En cuanto al segundo extremo, sostiene que las hernias de los discos intervertebrales, los
cuales no son tejido óseo, no son fractura de la columna vertebral sino deslizamientos de
los discos entre las vértebras.
Esta parte, puntualiza que en los discos intervertebrales se produce, por enfermedad y no
por accidentes, deshidratación y cambios degenerativos (fibrosis, pérdida de la elasticidad,
aplastamiento, etc.) y esto llega a la producción de hernias discales que pueden permanecer
asintomáticas de por vida o en otros casos al realizar algún esfuerzo ocasiona la aparición
de síntomas pero no es el esfuerzo lo que ocasiona el deslizamiento del disco.
Concluye que la situación médica del asegurado, en el inicio de la enfermedad, era de una
invalidez parcial y temporal, que se incrementó a total debido a la evolución tórpida del
tratamiento quirúrgico realizado al asegurado, lo cual no es un accidente.
QUINTO: Que, para la reclamante el accidente causó fractura del disco intervertebral que
a su vez causó la hernia de núcleo pulposo, cuyas cirugías causa, a su vez, el síndrome o
fribrosis post laminectomía, que le genera la invalidez. Específicamente, como detalla el
Dr. Lucien Dulien, el accidente que produce una lesión en el anillo fibroso que desemboca
en una hernia, estas hernias son producto del desgarro o ruptura del anillo fibroso con el
manejo adecuado (protocolos o guías de manejo clínico) no mejoró llegando a la cirugía la
cual como ahora sabemos tiene hasta un 20% de producir una fibrosis pos Laminectomía
como complicación de la misma, reintervenido una segunda vez empeora el caso llevándolo
a tener una invalidez total y permanente.
Sostiene que no está demostrado que la degeneración discal es ajena a los traumatismos,
mientras que las estadísticas empíricas que muestran en una amplia casuística que las
discopatías y hernias de discos emergen tras un hecho traumático y se manifiestan como
secuelas postraumáticas.
Enfatiza que no hay descritas malformaciones congénitas como hernias discales, ni genes
productores de hernias ni cromosomopatías hereditarias. No hay infecciones ni otros
factores etiológicos que produzcan hernias de discos, salvo los factores traumáticos, ya sea
bajo la forma de macrotraumatismos (traumatismo directo y único) o microtraumatismos
(pequeños traumatismos repetitivos).
Afirma que hasta ahora, las causas más conocidas de las hernias discales son las
traumáticas y así se expresan en todos los casos que litigan por discopatía y hernias
discales, en las cuales el nexo de causalidad es un accidente o el trabajo en si mismo. En los
ancianos no hay hernias sino deshidratación y esto causa el achicamiento del disco pero no
su protrusión ni prolapso, sólo disminuye el espacio intervertebral.
Considera inválido el argumento que las hernias de discos y discopatías son enfermedades
degenerativas inculpables, la falta de explicaciones etiológicas (causales) es una prueba
directa de la falacia de la enfermedad degenerativa, y que el proceso degenerativo es una
secuela no una entidad nosológica en sí, consecutivo al traumatismo.
SEXTO: Que, de acuerdo a la bibliografía que el Colegiado ha podido revisar se puede
destacar la siguiente información relevante:
“El síndrome postlaminectomía tiene varias causas, a veces difíciles de identificar
en un caso concreto.
1. Puede ser por selección inapropiada que significa que el paciente no era
candidato a cirugía por falta de indicación.
2. Otras veces el paciente puede tener indicación de tratamiento quirúrgico pero no
se han aplicado otros tratamientos conservadores. Hablamos de selección
prematura.
3. Por el contrario, otros paciente reciben el tratamiento quirúrgico de su problema
de espalda muy tarde: selección tardía, con lo que ha dado lugar a lesiones
neurológicas establecidas.
4. La cirugía puede aplicarse a tiempo, pero de forma incompleta: cirugía
incompleta. Persistiendo o apareciendo síntomas radiculares o de inestabilidad
segmentaria.
5. Resulta evidente en los casos en los que han acaecido complicaciones intra y
postoperatorias: cirugía complicada. Aunque no siempre las complicaciones de la
cirugía lumbar se siguen de dolor crónico ulterior.
6. La fibrosis postquirúrgica es una de las causas más clásicas a las que achacar el
dolor persistente. No debe utilizarse como explicación de primera mano, como a
menudo se hace. Es bien sabido que prácticamente todos los pacientes operados
desarrollan en mayor o menor grado imágenes RMN compatibles con fibrosis en el
nivel operado y la mayor parte de ellos están asintomáticos.
7. Una causa que se introduce en la etiología, y en realidad no lo es, es la recidiva
al mismo o diferente nivel, después de un periodo a veces muy amplio de buena
evolución. En este caso estaríamos hablando de un nuevo proceso”1.
Como puede apreciarse en algunos casos el síndrome postlaminectomía puede tener como
causalidad la cirugía y en otros casos no, por lo que si la aseguradora afirma que la fibrosis
postlaminectomía no es una complicación de la cirugía, lo que en el fondo pretende es
fracturar el nexo causal existente entre el accidente padecido por el asegurado (año 2006) y
la incapacidad que posterior que actualmente padece.
En efecto, para la aseguradora la incapacidad es producto de una enfermedad. Ese
argumento conlleva descartar que no se trate de una secuela posterior del accidente.
Para el Colegiado, tal hecho debe ser probado por la aseguradora que alega la exclusión de
cobertura. En el presente caso, no existen estudios o exámenes que respalden la posición de
--- limitándose a la opinión de su auditor médico que discrepa de la emitida por el auditor
médico de la reclamante, ambos profesionales muy respetables.
La Defensoría reconoce que la solución de la presente controversia implica resolver el
problema de fijar la naturaleza y extensión de la relación de causalidad, lo que lleva a la
necesidad de individualizar, de aislar el caso concreto, ante la imposibilidad de marcar
normas de carácter general y absolutas.
SÍNDROME POSTLAMINECTOMÍA J. A. López López Servicio de Neurocirugía y Clínica del
Dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
1
Como destaca DIEZ PICAZO, “Puede deducirse que cuando los hechos sucesivos están
tan íntimamente ligados entre sí que cada uno de ellos sea consecuencia tan lógica y
natural del anterior que sin su concurrencia no se hubiera producido racionalmente,
persiste el nexo causal; a diferencia de cuando esa concatenación de hechos aparece rota
por interferencia de actos no directamente derivados del anterior en que desaparece la
relación de causalidad y con ello cesa la responsabilidad derivada del acto originario.
Forman una cadena de hechos tan íntimamente ligados entre sí, sin interferencia de
ningún otro extremo, culposo o no, ni de acción alguna atribuible al perjudicado o a
tercera persona, que lleve al convencimiento de la persistencia del nexo causal entre los
actos mediatos e inmediatos que no cabe estimar roto en ningún momento. La relación o
nexo causal entre la acción y el resultado perjudicial”.
En el derecho de daños extracontractuales la determinación del nexo causal se lleva a cabo
aplicando la teoría de la causalidad adecuada. DIEZ PICAZO explica que, “La teoría de la
causalidad adecuada: en términos generales, este modo de pensar se formula diciendo
que dentro del cuadro o conjunto de antecedentes, deben considerarse como causa en
sentido jurídico sólo aquellos hechos de los cuales quepa esperar con base en criterios de
probabilidad o de razonable regularidad la producción del resultado dañoso”.
Al efectuar una valoración de la discrepancia de opiniones médicas, de las pruebas
aportadas, así como de las circunstancias y condiciones del encadenamiento de los hechos,
esta Defensoría tiene la convicción racional que el encadenamiento de causas y efectos del
accidente sufrido por el asegurado … han dado lugar a la posterior secuela de incapacidad
materia del presente reclamo de cobertura.
En efecto, para el Colegiado la hernia de disco es muy probable y razonable que se haya
producido por el traumatismo que conllevó el accidente y no la enfermedad que alega la
aseguradora.
En la información médica que se ha consultado cabe relevar lo siguiente:
“La hernia discal está constituida por la sustancia gelatinosa del disco, otros
restos y edema local.
Pero, ¿por qué el disco pierde vitalidad, se rompe y el contenido gelatinoso sale
de su interior? Es decir, ¿por qué se forma la hernia?. La respuesta es que se ha
alterado o perdido la capacidad del organismo de mantener ese tejido en buen
estado. Esto ocurre cuando el sistema nervioso funciona de un modo
inadecuado por la presencia de uno o varios campos interferentes. El lugar que
resulta afectado suele ser un sitio más débil por constitución o genética o
porque ha recibido algún traumatismo en otro momento de la vida, en este caso
un disco intervertebral.
El dolor agudo puede deberse a que la hernia comprime una raíz nerviosa, a la
presencia de edema en la región de la hernia que aumenta la compresión de la
raíz o a contractura muscular regional. Esto suele resolverse con tratamiento
local o antiinflamatorios.
Pero cuando el dolor es persistente, crónico, en general se trata de un problema
complejo asociado a la pérdida de la capacidad reparadora normal del sistema
nervioso. La alteración o pérdida de esa función suele deberse a la presencia de
uno o más campos interferentes.
Cirugías en cualquier parte del cuerpo, traumatismos, heridas, emociones
fuertes, procesos inflamatorios acontecidos en el pasado pueden constituir la
irritación inicial y causal de todo el problema actual. Funcionan como campos
interferentes que comprometen la capacidad de autoorganización natural (autoregulación, auto-reparación) y se mantendrán en la memoria del cuerpo hasta
tanto no sean corregidas mediante tratamiento adecuado. Durante la vida se
acumulan este tipo de irritaciones, el organismo las va compensando”2.
(Subrayado nuestro)
Como puede apreciarse, existe la posibilidad real que la hernia discal se haya originado
como consecuencia del traumatismo agudo, es decir, como una secuela del mismo. En
ese escenario de probabilidad causal corresponde a la aseguradora probar la fractura
del nexo acreditando con pruebas médicas que la hernia se produjo por enfermedad y
no por el accidente, por deshidratación y cambios degenerativos (fibrosis, pérdida de la
elasticidad, aplastamiento, etc.) tal como sostiene.
SÉTIMO: Que, habiendo comprobado que no se ha demostrado en autos la alegación de la
aseguradora, en el sentido que la incapacidad que padece el asegurado no ha sido causada
por un accidente, corresponde a este Colegiado ocuparse del segundo argumento de rechazo
de cobertura invocado por ésta, es decir, si tal incapacidad configura o no un riesgo
cubierto como fractura incurable de la columna vertebral que determina la invalidez total y
permanente.
Como se ha señalado, la aseguradora sostiene que las hernias de los discos intervertebrales,
los cuales no son tejido óseo, no son fractura de la columna vertebral sino deslizamientos
de los discos entre las vértebras.
2
HERNIA de DISCO .Tratamiento No Quirúrgico. Dr. Pablo Rubén Koval
En cambio, la reclamante alega que el accidente produjo la “fractura incurable de columna
vertebral, dado que la columna vertebral no se limita a las vértebras y siendo el disco
intervertebral parte de esta, la ruptura del anillo fibroso que condiciona la salida del núcleo
pulposo y que en la RMN se observa el desgarro del mismo y la deshidratación discal
producto de esta extravasación y tomando en cuenta que el señor Portales no tiene ninguna
atención por alguna patología lumbar y que posterior al accidente no pudo reincorporarse a
sus labores u otra que se adecuara a su condición.
El Colegiado ha podido verificar que en la literatura médica, incluida la presentada por la
reclamante en su escrito de fecha 03 de enero de 2011, las hernias discales son reconocidas
como tipos de lesiones de la columna vertebral. Entre las lesiones vertebrales se distinguen
las producidas por fracturas, luxaciones, una combinación de ambas (fractura-luxaciones) y
lesiones discales.
Las fracturas de la columna vertebral son de tres tipos: cervicales, dorsolumbares y
lumbares. La fractura es definida como una “rotura de un hueso”, quiebre o rompimiento.
En el caso de la hernia, no hay rotura, quiebre o rompimiento de hueso, como se ha
indicado, se trata de una lesión del disco, es una pieza de dicho cuerpo que se ha salido del
sitio que le corresponde, esto es, es el disco que se ha salido pulposo, en concreto el núcleo
pulposo ocupa y traspasa el anillo fibroso.
En ese sentido, si bien la Hernia Discal configura una lesión de la columna vertebral, no
puede concluirse que constituye una fractura de la misma.
Tal como está configurado el riesgo cubierto por el Seguro Vida Ley, no todos los
accidentes resultan amparados por la póliza, sino específicamente los que han sido descritos
en la cobertura. Por tanto, no tienen coberturas todas las lesiones a la columna vertebral,
sino únicamente aquella que constituye una fractura de columna y da lugar a una
incapacidad total y permanente.
OCTAVO: Que, siendo la hernia discal la enfermedad que ha generado el síndrome de la
fibrosis postlaminectomía causa de la invalidez del Asegurado, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta sin encontrar mérito para la interposición de la presente
reclamación, y al amparo de lo establecido por el artículo 196°, 197° y 200° del Código
Procesal Civil y el artículo 6° de su Reglamento:
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo de … contra … correspondiente a la PÓLIZA DE
SEGURO VIDA LEY N° … (Decreto Legislativo N° 688), sin perjuicio de lo cual el
reclamante mantiene inalterable los derechos que la ley y la póliza le reconocen para
recurrir a las instancias que estime convenientes.
Lima, 28 de febrero de 2011