Tratamiento de las ansiedades de la communidad en relación al

Tratamiento de las ansiedades de la communidad en relación al adolescente
J. Stelzer
Esquemáticamente se puede decir que hay dos formas de trabajar con adolescentes:
1) Con las ansiedades del adolescente en relación a sus problemas
2) Con las ansiedades de la comunidad en relación a los problemas del adolescente
En la práctica la mayor parte de los servicios trabajan con el modelo de tratar la ansiedad del
adolescente y aunque todos hagamos , en distinto grado, un trabajo que incluye las ansiedades de la
comunidad, esta última forma de trabajar no está tan conceptualizada como las intervenciones
individuales y famliares. Uno de nuestros objetivos será el comenzar a conceptualizar esta forma
de trabajar que incluye intervenciones psicoterapéuticos más allá del ámbito de la psicoterapia
familiar y que incluye intervenciones psicoterapéuticas en los lugares de trabajo, con grupos de
pares, escuelas, etc.
La forma de trabajar con las ansiedades del adolescente se desarrolla a partir de los años 70
con la creación de la especialidad de medicina del adolescente. El adolescente es considerado
como una persona perteneciente a un momento evolutivo especial con una psicología especial y
con la necesidad de cuidar la confidencialidad de las comunicaciones con el mismo. Muchas veces
las caraterísticas de los psicoterapeutas que trabajaban con ellos compartían la de los adolescentes,
hasta en su forma de vestir, con la idea de acercarlos mentalmente a la psicoterapia.
No tuve mán remedio que cuestionar esta forma básica de trabajo a través de la experiencia en dos
lugares:
1) la unidad de intervención en crisis que dirigí en Winnipeg, Manitoba, Canadá en los
mediados de la década del 80
2) una experiencia reciente como consultante al servico de salud para adolescentes en
Jerusalén, Israel
Estos lugares plantearon problemáticas que la forma habitual de trabajar no resolvía y que requería
nuevos modelos.
1) Trabajando con niños y adolescentes en crisis requiere tener en cuenta las ansiedades de los que
rodean al niño durante to de el proceso de evaluación de la situación de crisis y de su manejo. La
picopatología que llegaba a la unidad consistía fundamentalmente en
intentos de suicidio, epsiodios de agresión, trastornos serios del aprendizaje y falta de cooperación
con tratamientos médicos por parte de niños y adolescentes que sufrían de trastonos de conducta.
El éxito terapéutico de la unidad dependía de dos factores:
a) El redefinir el sentido de la crisis de cómo era vivido por cada uno de los participantes en
la misma : el adolescente, su familia, la escuela, la agencia social involucrada y hasta
nuestro equipo tratante. Tratábamos de lograr una redifinición de la crisis en tla forma que
el adolescente pudiera permanecer en la comunidad y rotornar a ella en el menor tiempo
posible luego de una breve internación. Este paso estaba basado en nuestra concepción de
que los que rodean al adolescente, incluyendo su familia pero más allá de ella, tenían el
poder de originar o de perpetuar la psicopatología del adolecente a través de sus propias
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ansiedades acerca de lo que ocurría, de cómo la crisis fue originada, cómo podría ser
solucionada, etc. Era, entonces necesario, de querer ayudar al adolescente, tratar esas ideas,
miedos, expectativas, muchas veces no explicitas de los agentes involucrados en la crisis y
que rodean al adolescente.
b) El revertir porcesos de desmoralización que causaban en la mayoría de los casos la
pasicopatología crítica del adolescente. Estos procesos se daban en la interacción del
adolescente con su familia, pero mucahs veces eran producidos por sus roles en el grupo de
iguales, en la escuela, en la interacción con maestros y otros profesionales, etc.
Esquemáticamente para revertir procesos de desmoralización en cuanto consideramos
instituciones, debemos referirnos a las características de los lugares en donde transcurre la
vida cotidiana. En primer lugar tomamos como objeto de estudio el funcionamineto de
nuestra unidad de intervención en crisis. Concluímos que había dos factores importantes
para evitar desmoralizar. Uno era la estrucutra administrativa de la unidad (su tipo de
liderazgo, forma de comunicación, control sobre la tarea, prestigio) y el otro era el modelo
teórico que explicaba la patología del adolescente: cuando más optimista el modelo, más
elevada la moral del lugar.
Lo mismo era válido para las otras instituciones en donde el adolescente pasaba parte de su
vida por ejemplo la escuela. En muchas situciones era importante el evaluar como tratar de
modificar la concepción que el equipo docente u otros alumnos tenían de nuestro paciente
y que causaba desmoralización y a través de ella psicopatología autodestructiva y /o
heterodestructiva. También tratamos de crear una imagen más positiva del posible
resultado de los problemas que aquejaban al adolescente.
2) Durante mi experiencia como consultante de la municipalidad de Jerusalén, muchos años
después de la experiencia de la unidad de intervención en crisis, puede corroborar la certeza de este
enoque en cuanto trata las ansiedades de la comunidad. La municipalidad posee un Servicio de
salud para adolescentes, que en su mayoría trata con problemas psicosociales, trastornos de la
alimentación y otras conductas autodestructivas, que durante muchos años quiso aumentar su
aporte a los problemas de la comunidad a la que servía. Pero este deseo estaba en conflcito con la
forma de organizar el trabajo y la forma de pensarlo, es decir la ideología básica. La forma clásica
de trabajar posee un ritmo de trabajo, una mentalidad que no se adapta a la mayoría de las
necesdiades de la comunidad en cuanto al tratamiento de adolescentes. Emergencias en escuelas
que requieren trabajar con el equipo docente, no pueden ser satisfechas por las clínicas clásicas.
Tampoco problemas con otros adolescentes que no quieren o pueden ser referidos como pacientes.
Una vez diagnósticado el problema insitucional eso no garantiza que el cambio sea suave. Por el
contrario, habitualmente, los profesionales se identifican con sus modelos de trabajo previos y las
resistencias al cambio son múltiples. Las resistencias son de tipo cognitvo, emocional y
administrativo y es en todos esos frentes que se debe trabajar arduamente para producir
cambios que no siempre son factibles de adquirirse. A través de su entrenamiento, los
trabajadores de salud mental aprenden ciertas técnicas y ciertas actitudes terapéuticas que se hacen
parte de la carne de esos profesionales y habitualmente se identifican con ellas. No se acostumbra
a evaluar la utilidad de esas técnicas y actitudes aprendidas cuando las necesidades de las
comunidades cambian. Así es que el querer cambiarlas produce resistencias. También de acuerdo
a las actitudes aprendidas se crean estructuras administrativas que poseen su propia inercia y no
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aceptan el ser modificadas con facilidad.
El trabajar en la forma que proponemos (primariamente con las ansiedades de la comunidad)
requiere el desarrollo de nuevas actitudes e instrumentos técnicos.
Tenemos que considerar
a) las situaciones de crisis que involucran a los adolescentes y
b) situaciones crónicas
Para tratar situaciones de crisis, como intentos de suicidio, agresión, falta de cooperación
con tratamientos médicos en condiciones de vida o muerte (diabetes, cáncer), desarrollamos
técnicas especiales en la unidad de intervención en crsis.
Solíamos tener grandes reuniones en las cuales incluíamos a todos los participantes en la
crisis del adolescente: el adolescente, su familia, la agencia social involucrada, la escuela y
nuestro equipo.
a) En un comienzo utilizábamos estas reuniones meramente para reunir información en
relación con la crisis. Poco a poco entendimos que podíamos recoger información valiosa
en lo que se refería a como cada cuál de los agentes involucrados definían las crisis y las
definiciones conflictivas entre ellos a nivel intrasistémico (entre miembros de la familia, o
dentro de la escuela o dentro de nuestro propio equipo) o intersistémicos (entre la familia y
la escuela, entre nuestro equipo y las agencias sociales, etc.).
b) Luego entendimos que además de recolectar información pertinente al manejo de la crisis,
también podíamos intervenir incluso en medio de estas multitudinarias reuniones
intersistémicas, señalando, interpretando, sugiriendo acerca de la existencia de diferentes y
algunas veces contradictorias posturas en relación on la crisis del adolescente.
c) Otro importante factor de la uitlidad de estas reuniones intersistémicas, reside en tratar de
evitar el efecto Stanton-Schwartz: es decir el daño involuncrado en la patología de
adolescentes, regresivos, sensibles a la exitencia de opiniones diferentes y no explicitadas
entre miembros importantes del equipo tratante.
Esta forma de trabajar, también crea resistencias
a) habitualmente existe la idea de salud mental como algo “privado”, a discutirse entre
cuatro paredes e intimamente, cosa que este enfoque custiona.
b) en las culturas profesionales resulta insusual exploner librememnte diferentes
opinions sobre el manejo de un caso en presencia de “no profesionales”.
Estas grandes reuniones intersistémicas eran utilizadas no sólo al comienzo de la crisis, sino
también cuando el paciente dejaba la unidad lugo de una breve internación y había que resumir las
recomendaciones. Este proceso de recomendar viendo a todos los involucrados al mismo tiempo
hacía que las recomendaciones fueran mas realistas en lo que respecta a poder prevenir futuros
desacuerdos entre los personajes relacionados con la crisis del adolescente.
Para el manejo de situaciones menos agudas o en clínicas que no trabajan como unidades de
intervención en crisis, los pasos que suelo seguir son los siguientes:
a) Entrevista con los padres: a diferencia de otros lugares como la clínica que mencioné
previamente en Jerusalén, que entrevistan primero al adolescente, el hecho de entrevistar
primero a los padres, desde un comienzo dá al mensaje a todos los involucrados de una
concepción que trata de integrar la comprensión dinámica individual del adolescente, con
su situación familiar-comunitaria.
b) Entrevista con el adolescente y obtención de un historia de su desarrollo a través de la
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madre / padres.
c) Visita a la escuela donde asiste el niño o adolescente: lo hago en todos los casos en los
que estoy involucrado: a través de interrogar al personal docente involucrado en la
situación acerca del rendimiento académico y de los problemas de conducta y/o sociales,
logro una imagen de cómo la escuela percibe al adolescente y la relación que esta
percepción/es puede tener con la presente psicopatología a tratar.
d) Resumen de la evaluación conjuntamente con los padres y el adolescente:
habitualmente defino mi rol como de intermediario entre las concepciones
afectivo-cognitivas del adolescente (su mundo interno y sus relaciones sociales) y las de
sus padres y la escuela en relación a esos problemas del adolescente.
Esta forma de trabajar, en la que se enfatiza desde un comienzo del trabajo diagnóstico-terapéutico
de los problemas del adolescente, la inclusión de padres y escuela, trata de equilibrar y dialectizar
el polo faltante en la concepción desarrollada en lo años setenta que enfatizaba centrar el trabajo en
la ansiedad del adolescente. En mi trabajo como consultante más de una vez lo directores de
escuelas a los que los adolescentes asisten, plantean la necesidad del trabajo con los padres,
sosteniendo que para tratar serios probelmas psicopatológicas es imposible el no incluirlos. Y más
aún cuando se trata de trabajar con la escuela como un todo. Cuando trabajamos como consultantes
de escuelas podemos trabajar
a) “en” la escuela: haciendo lo mismo que en nuestras clínicas pero en el edificio de la
escuela o
b) “con” la escuela: incluyendo el análisis insitucional de la misma, su atmósfera
emocional, líneas de comunicación, etc. en surelación con los problemas de los
adolescentes.
Es en esta última forma en la que los directores consideran que incluir a los padres facilita la
aceptación de los cambios necesarios en la población de adolescentes.
El trabajar con las ansiedades de la comunidad trata de re-equilibrar el proceso cultural de los
últmos cuarenta años en relación a la crianza de adolescentes. Hace poco he escuchado de un libro
cuyo título es el de “Rehabilitación de la autoridad parental”.
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