Tratamiento de las ansiedades de la communidad en relación al adolescente J. Stelzer Esquemáticamente se puede decir que hay dos formas de trabajar con adolescentes: 1) Con las ansiedades del adolescente en relación a sus problemas 2) Con las ansiedades de la comunidad en relación a los problemas del adolescente En la práctica la mayor parte de los servicios trabajan con el modelo de tratar la ansiedad del adolescente y aunque todos hagamos , en distinto grado, un trabajo que incluye las ansiedades de la comunidad, esta última forma de trabajar no está tan conceptualizada como las intervenciones individuales y famliares. Uno de nuestros objetivos será el comenzar a conceptualizar esta forma de trabajar que incluye intervenciones psicoterapéuticos más allá del ámbito de la psicoterapia familiar y que incluye intervenciones psicoterapéuticas en los lugares de trabajo, con grupos de pares, escuelas, etc. La forma de trabajar con las ansiedades del adolescente se desarrolla a partir de los años 70 con la creación de la especialidad de medicina del adolescente. El adolescente es considerado como una persona perteneciente a un momento evolutivo especial con una psicología especial y con la necesidad de cuidar la confidencialidad de las comunicaciones con el mismo. Muchas veces las caraterísticas de los psicoterapeutas que trabajaban con ellos compartían la de los adolescentes, hasta en su forma de vestir, con la idea de acercarlos mentalmente a la psicoterapia. No tuve mán remedio que cuestionar esta forma básica de trabajo a través de la experiencia en dos lugares: 1) la unidad de intervención en crisis que dirigí en Winnipeg, Manitoba, Canadá en los mediados de la década del 80 2) una experiencia reciente como consultante al servico de salud para adolescentes en Jerusalén, Israel Estos lugares plantearon problemáticas que la forma habitual de trabajar no resolvía y que requería nuevos modelos. 1) Trabajando con niños y adolescentes en crisis requiere tener en cuenta las ansiedades de los que rodean al niño durante to de el proceso de evaluación de la situación de crisis y de su manejo. La picopatología que llegaba a la unidad consistía fundamentalmente en intentos de suicidio, epsiodios de agresión, trastornos serios del aprendizaje y falta de cooperación con tratamientos médicos por parte de niños y adolescentes que sufrían de trastonos de conducta. El éxito terapéutico de la unidad dependía de dos factores: a) El redefinir el sentido de la crisis de cómo era vivido por cada uno de los participantes en la misma : el adolescente, su familia, la escuela, la agencia social involucrada y hasta nuestro equipo tratante. Tratábamos de lograr una redifinición de la crisis en tla forma que el adolescente pudiera permanecer en la comunidad y rotornar a ella en el menor tiempo posible luego de una breve internación. Este paso estaba basado en nuestra concepción de que los que rodean al adolescente, incluyendo su familia pero más allá de ella, tenían el poder de originar o de perpetuar la psicopatología del adolecente a través de sus propias 1 ansiedades acerca de lo que ocurría, de cómo la crisis fue originada, cómo podría ser solucionada, etc. Era, entonces necesario, de querer ayudar al adolescente, tratar esas ideas, miedos, expectativas, muchas veces no explicitas de los agentes involucrados en la crisis y que rodean al adolescente. b) El revertir porcesos de desmoralización que causaban en la mayoría de los casos la pasicopatología crítica del adolescente. Estos procesos se daban en la interacción del adolescente con su familia, pero mucahs veces eran producidos por sus roles en el grupo de iguales, en la escuela, en la interacción con maestros y otros profesionales, etc. Esquemáticamente para revertir procesos de desmoralización en cuanto consideramos instituciones, debemos referirnos a las características de los lugares en donde transcurre la vida cotidiana. En primer lugar tomamos como objeto de estudio el funcionamineto de nuestra unidad de intervención en crisis. Concluímos que había dos factores importantes para evitar desmoralizar. Uno era la estrucutra administrativa de la unidad (su tipo de liderazgo, forma de comunicación, control sobre la tarea, prestigio) y el otro era el modelo teórico que explicaba la patología del adolescente: cuando más optimista el modelo, más elevada la moral del lugar. Lo mismo era válido para las otras instituciones en donde el adolescente pasaba parte de su vida por ejemplo la escuela. En muchas situciones era importante el evaluar como tratar de modificar la concepción que el equipo docente u otros alumnos tenían de nuestro paciente y que causaba desmoralización y a través de ella psicopatología autodestructiva y /o heterodestructiva. También tratamos de crear una imagen más positiva del posible resultado de los problemas que aquejaban al adolescente. 2) Durante mi experiencia como consultante de la municipalidad de Jerusalén, muchos años después de la experiencia de la unidad de intervención en crisis, puede corroborar la certeza de este enoque en cuanto trata las ansiedades de la comunidad. La municipalidad posee un Servicio de salud para adolescentes, que en su mayoría trata con problemas psicosociales, trastornos de la alimentación y otras conductas autodestructivas, que durante muchos años quiso aumentar su aporte a los problemas de la comunidad a la que servía. Pero este deseo estaba en conflcito con la forma de organizar el trabajo y la forma de pensarlo, es decir la ideología básica. La forma clásica de trabajar posee un ritmo de trabajo, una mentalidad que no se adapta a la mayoría de las necesdiades de la comunidad en cuanto al tratamiento de adolescentes. Emergencias en escuelas que requieren trabajar con el equipo docente, no pueden ser satisfechas por las clínicas clásicas. Tampoco problemas con otros adolescentes que no quieren o pueden ser referidos como pacientes. Una vez diagnósticado el problema insitucional eso no garantiza que el cambio sea suave. Por el contrario, habitualmente, los profesionales se identifican con sus modelos de trabajo previos y las resistencias al cambio son múltiples. Las resistencias son de tipo cognitvo, emocional y administrativo y es en todos esos frentes que se debe trabajar arduamente para producir cambios que no siempre son factibles de adquirirse. A través de su entrenamiento, los trabajadores de salud mental aprenden ciertas técnicas y ciertas actitudes terapéuticas que se hacen parte de la carne de esos profesionales y habitualmente se identifican con ellas. No se acostumbra a evaluar la utilidad de esas técnicas y actitudes aprendidas cuando las necesidades de las comunidades cambian. Así es que el querer cambiarlas produce resistencias. También de acuerdo a las actitudes aprendidas se crean estructuras administrativas que poseen su propia inercia y no 2 aceptan el ser modificadas con facilidad. El trabajar en la forma que proponemos (primariamente con las ansiedades de la comunidad) requiere el desarrollo de nuevas actitudes e instrumentos técnicos. Tenemos que considerar a) las situaciones de crisis que involucran a los adolescentes y b) situaciones crónicas Para tratar situaciones de crisis, como intentos de suicidio, agresión, falta de cooperación con tratamientos médicos en condiciones de vida o muerte (diabetes, cáncer), desarrollamos técnicas especiales en la unidad de intervención en crsis. Solíamos tener grandes reuniones en las cuales incluíamos a todos los participantes en la crisis del adolescente: el adolescente, su familia, la agencia social involucrada, la escuela y nuestro equipo. a) En un comienzo utilizábamos estas reuniones meramente para reunir información en relación con la crisis. Poco a poco entendimos que podíamos recoger información valiosa en lo que se refería a como cada cuál de los agentes involucrados definían las crisis y las definiciones conflictivas entre ellos a nivel intrasistémico (entre miembros de la familia, o dentro de la escuela o dentro de nuestro propio equipo) o intersistémicos (entre la familia y la escuela, entre nuestro equipo y las agencias sociales, etc.). b) Luego entendimos que además de recolectar información pertinente al manejo de la crisis, también podíamos intervenir incluso en medio de estas multitudinarias reuniones intersistémicas, señalando, interpretando, sugiriendo acerca de la existencia de diferentes y algunas veces contradictorias posturas en relación on la crisis del adolescente. c) Otro importante factor de la uitlidad de estas reuniones intersistémicas, reside en tratar de evitar el efecto Stanton-Schwartz: es decir el daño involuncrado en la patología de adolescentes, regresivos, sensibles a la exitencia de opiniones diferentes y no explicitadas entre miembros importantes del equipo tratante. Esta forma de trabajar, también crea resistencias a) habitualmente existe la idea de salud mental como algo “privado”, a discutirse entre cuatro paredes e intimamente, cosa que este enfoque custiona. b) en las culturas profesionales resulta insusual exploner librememnte diferentes opinions sobre el manejo de un caso en presencia de “no profesionales”. Estas grandes reuniones intersistémicas eran utilizadas no sólo al comienzo de la crisis, sino también cuando el paciente dejaba la unidad lugo de una breve internación y había que resumir las recomendaciones. Este proceso de recomendar viendo a todos los involucrados al mismo tiempo hacía que las recomendaciones fueran mas realistas en lo que respecta a poder prevenir futuros desacuerdos entre los personajes relacionados con la crisis del adolescente. Para el manejo de situaciones menos agudas o en clínicas que no trabajan como unidades de intervención en crisis, los pasos que suelo seguir son los siguientes: a) Entrevista con los padres: a diferencia de otros lugares como la clínica que mencioné previamente en Jerusalén, que entrevistan primero al adolescente, el hecho de entrevistar primero a los padres, desde un comienzo dá al mensaje a todos los involucrados de una concepción que trata de integrar la comprensión dinámica individual del adolescente, con su situación familiar-comunitaria. b) Entrevista con el adolescente y obtención de un historia de su desarrollo a través de la 3 madre / padres. c) Visita a la escuela donde asiste el niño o adolescente: lo hago en todos los casos en los que estoy involucrado: a través de interrogar al personal docente involucrado en la situación acerca del rendimiento académico y de los problemas de conducta y/o sociales, logro una imagen de cómo la escuela percibe al adolescente y la relación que esta percepción/es puede tener con la presente psicopatología a tratar. d) Resumen de la evaluación conjuntamente con los padres y el adolescente: habitualmente defino mi rol como de intermediario entre las concepciones afectivo-cognitivas del adolescente (su mundo interno y sus relaciones sociales) y las de sus padres y la escuela en relación a esos problemas del adolescente. Esta forma de trabajar, en la que se enfatiza desde un comienzo del trabajo diagnóstico-terapéutico de los problemas del adolescente, la inclusión de padres y escuela, trata de equilibrar y dialectizar el polo faltante en la concepción desarrollada en lo años setenta que enfatizaba centrar el trabajo en la ansiedad del adolescente. En mi trabajo como consultante más de una vez lo directores de escuelas a los que los adolescentes asisten, plantean la necesidad del trabajo con los padres, sosteniendo que para tratar serios probelmas psicopatológicas es imposible el no incluirlos. Y más aún cuando se trata de trabajar con la escuela como un todo. Cuando trabajamos como consultantes de escuelas podemos trabajar a) “en” la escuela: haciendo lo mismo que en nuestras clínicas pero en el edificio de la escuela o b) “con” la escuela: incluyendo el análisis insitucional de la misma, su atmósfera emocional, líneas de comunicación, etc. en surelación con los problemas de los adolescentes. Es en esta última forma en la que los directores consideran que incluir a los padres facilita la aceptación de los cambios necesarios en la población de adolescentes. El trabajar con las ansiedades de la comunidad trata de re-equilibrar el proceso cultural de los últmos cuarenta años en relación a la crianza de adolescentes. Hace poco he escuchado de un libro cuyo título es el de “Rehabilitación de la autoridad parental”. 4