Iniciar la labor de psicoanalista

Iniciar la labor de psicoanalista. Nuestros primeros analizados y la formación en el
instituto.
Camila Gutiérrez Cardoso
Candidata
Sociedad Colombiana de Psicoanálisis
El congreso de OCAL nos brinda la oportunidad de encontrarnos como candidatos de
institutos de países de Latinoamérica para compartir reflexiones que nos son comunes
y para buscar respuestas a preguntas con las que nuestro trabajo nos confronta día a
día.
La presente, pretende ser una reflexión inicial sobre algunos de los factores que los
candidatos enfrentamos cuando intentamos realizar nuestro trabajo con los primeros
pacientes de análisis y nuestra formación en el instituto. Más allá de una búsqueda de
respuestas, es un intento por iniciar la discusión entre colegas, quienes en otras
latitudes, y con otros maestros comparten seguramente problemáticas similares.
Este trabajo podría ser presentado a nuestros maestros, en especial a los
psicoanalistas didactas de nuestros institutos quienes seguramente tendrán múltiples
opiniones frente a lo aquí planteado. Sin embargo, quiero aprovechar la oportunidad
del congreso de OCAL, porque permite el encuentro entre analistas comprometidos
con su formación y con el desarrollo del psicoanálisis, que tal vez no contamos todavía
ni con la experiencia ni con los conocimientos de nuestros maestros, pero nos
enfrentamos día a día con problemáticas comunes a las que estamos llamados, en lo
cotidiano, a dar solución.
Permítanme por tanto iniciar una reflexión y pedirles a ustedes, candidatos de
institutos de América Latina, que la continúen y la enriquezcan, en la medida en que la
discusión prospere.
Freud y la técnica
Al iniciar cualquier reflexión sobre el psicoanálisis es importante remontarnos a Freud,
a su legado, a su manera de proceder con los pacientes. Freud inicia su trabajo
integrando una serie de preguntas clínicas con preguntas técnicas y por supuesto
teóricas. Al revisar los primeros trabajos de Freud sobre la histeria, encontramos que
existe un deseo de curar a su pacientes, y un interés por generar respuestas teóricas y
técnicas para las mismas. Freud siguió el camino que conocemos, partiendo de la
hipnosis, y llegando poco a poco a consolidar el trabajo analítico. Como sabemos la
técnica fue definiéndose poco a poco, y finalmente fue consolidada por el padre del
psicoanálisis quien la explicita en artículos de técnica tales como “Consejos al médico
en el tratamiento psicoanalítico”, (Freud, 1912) y “La iniciación del tratamiento” (Freud,
1913). En la medida en la que el tiempo ha pasado han aparecido nuevos escritos
sobre técnica que intentan incluir aspectos no trabajados, o apenas esbozados en
estos primeros trabajos. Pero volviendo a Freud, encontramos que gran parte de las
reglas básicas que planteó en 1913 continúan siendo vigentes en la actualidad, y a
veces no tanto como consejos (como Freud esperaba que fueran tomados), sino como
verdaderas reglas que corren el riesgo de mecanizarse perdiendo sentido. En la
actualidad algunos aspectos técnicos de Freud se conservan y otros se han
modificado: Los avances teóricos han dejado de lado el análisis de prueba y han
rechazado la idea de Freud de que el análisis no era indicado para las denominadas
por él neurosis narcisistas. En cuanto al tiempo del análisis observamos que se ha
mantenido la alta frecuencia semanal, si bien se ha reducido de 6 sesiones a la
semana a 4, pero se ha aumentado el tiempo de tratamiento: ya no podemos decir que
los análisis pueden durar entre 6 meses y 1 año. Sin embargo, se continua con la
utilización del diván, con el pago de las sesiones al final del mes, y con la regla
fundamental de asociación libre para el paciente, con su contrapartida de atención
flotante en el analista. Así mismo se sigue reconociendo la importancia del trabajo
sobre la transferencia, al que se le ha sumado el estudio y la comprensión de la
contratransferencia.
Han pasado casi cien años desde los planteamientos de Freud y los aportes de las
diferentes escuelas psicoanalíticas han hecho sus correspondientes avances a la
técnica. En lo que corresponde al Insituto de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis,
es clara la influencia de la teoría de la técnica de la escuela argentina, inspirada en los
aportes Kleinianos, y por tanto de la escuela inglesa. Especialmente aquellos trabajos
que permitieron la comprensión de la contratransferencia en los años 50 por H. Racker
(Racker, 1960)y H. Seagal.(Citada por Etchegoyen, 1988)
Si bien en los institutos se conocen y trabajan autores con diferentes posiciones
teóricas, como por ejemplo Winnicott1 (1971), la técnica sigue marcada por lo
anteriormente señalado. Y por tanto se considera psicoanálisis lo planteado por los
autores que siguen una técnica clásica, y variaciones de la técnica, aquellas que no
corresponden con estos parámetros.
Nos confrontamos entonces por un lado con los pacientes y por otro con el deseo de
supervisarlos, y por supuesto con el deseo de realizar el tratamiento analítico de la
mejor manera posible, tanto dentro de los parámetros del análisis como para nuestro
paciente. Surge aquí la primera pregunta, ¿Cómo armonizar la técnica clásica con
nuestros pacientes?
La identidad profesional
Quisiera apartarme por un momento del desarrollo del psicoanálisis como disciplina,
para echar un vistazo a lo que sucede en aquellas personas, que deciden formarse
como analistas. Es decir, en aquellas personas que como yo, decidimos en un
momento dado elegir esta profesión.
Voy a empezar por lo que sucede antes: las personas que llegamos al instituto lo
hacemos por diferentes razones personales o profesionales, algunas manifiestas,
otras ocultas; algunas pueden ser dichas abiertamente, como el deseo de profundizar
en una disciplina científica, el trabajar mejor con los pacientes, y otras se confiesan
más difícilmente tanto en público como en privado, o incluso permanecen
inconscientes para nosotros mismos, como puede ser el alcanzar prestigio, el
parecernos a algún analista que ha sido importante en nuestras vidas entre otros.
Personalmente, me gusta pensar que una de las razones por las que decidí ser
analista es por el deseo de realizar el trabajo clínico con los pacientes de la mejor
manera posible. Pienso que el ser psicoanalista me permite trabajar mejor, me da
mayores herramientas de comprensión, me posibilita el trabajo con pacientes más
difíciles, y por supuesto se espera que todo esto se vea reflejando en el tratamiento
específico de las personas que acuden a mi como profesional.
Cuando entramos a la formación, nos damos cuenta que para ser psicoanalista hay
que romper un poco con las identidades pasadas, con la manera de trabajar que
hemos llevado hasta entonces. Esa es nuestra meta pero también puede convertirse
en un cambio difícil de realizar. En ocasiones, se puede sentir el inicio de la formación
como una ruptura con la vida profesional pasada, especialmente cuanto se nos señala
que debemos dejar de ser psicólogos, psiquiatras o médicos para ser psicoanalistas
1
Para citar sólo un ejemplo, se puede recordar los planteamientos técnicos a los que Winnicott hace
referencia en Realidad y Juego, en el que aparecen importantes variaciones del encuadre y la neutralidad.
(en el caso mio soy psicóloga). Pero la identidad, y eso lo sabemos bien, no aparece
de manera repentina.
Identidad implica saber quienes somos, a quien nos parecemos y en que nos
diferenciamos de los demás. Por supuesto en esta nueva manera de trabajar
intervienen diferentes figuras que serán modelos de identificación. Están nuestros
analistas, nuestros profesores y nuestros supervisores. Pero es importante recordar
que la historia no se inicia en el momento en decidimos iniciar análisis. Detrás de estas
figuras se encuentran las demás personas importantes de nuestra vida, que de alguna
manera determinan lo que somos, y que corresponden en últimas a nuestros objetos
internos.
Es interesante observar cómo se plantea en ocasiones la identidad de analistas como
una disyuntiva: desde el momento en que iniciamos la formación se nos dice: “Ustedes
SON analistas, piensen como tales, actúen como tales, olvídense de lo que son y han
sido, y compórtense como analistas”. Es frecuente que esto lo observemos en las
supervisiones: cómo hablamos, como saludamos, cuales son los objetos que tenemos
en nuestro consultorio. Con frecuencia se puede tener la sensación que existe solo un
modelo, o unos modelos de ser analista, y que estos únicamente corresponden a los
de nuestros maestros. Creo que muchos de nosotros encontramos que debemos
volvernos más silenciosos o reservados, que debemos modificar nuestra manera de
saludar, o de tratar a los pacientes. Y puede ser que en ocasiones sintamos que lo que
hacemos de manera espontánea esta mal protegiéndonos a través de una técnica
rígida para no cometer errores con nuestros pacientes.
Es en ese momento en el que siento que se pierde la posibilidad de ser auténtico, de
ser analista, candidato, aprendiz de analista, con su propia historia y sus propios
errores. Rápidamente nos encontramos trabajando como caricaturas de instrucciones
precisas dadas por nuestros maestros. Las palabras las reducimos al mínimo, nos
cuidamos de hablar más de la cuenta. Saludamos con un buenos días, no sabemos si
prestar el baño o no, no sabemos cómo responder a las preguntas, o cuando lo
hacemos lo hacemos de manera seca, cortante. Y muchas veces quedamos con la
sensación que no somos nosotros, los que estamos trabajando, sino que somos una
especie de robot teledirigido. Y, lo más grave, cuando esto sucede no sólo nosotros
tenemos esa sensación sino que la transmitimos a nuestros pacientes.
Es entonces cuando aparece la pregunta: ¿Cómo hacer para asumir la identidad de
analista, proceso que por definición requiere un tiempo, sin correr cualquiera de los
dos peligros que aparecen en los extremos? A saber: alejarnos del psicoanálisis, de
sus principios o su técnica, o comportarnos como seres mecanizados, controlados,
que no pueden contactarse por la experiencia analítica.
A esto se suma una pregunta adicional: ¿Hasta dónde puede llegar la creatividad de
un candidato? Es decir, ¿hasta donde podemos hacer aportes, innovar, llevar nuestra
historia, nuestro estilo propio al tratamiento para enriquecer el trabajo, sin caer en
desvirtuar nuestro trabajo como analistas?
Cuando fracasamos con nuestros pacientes:
Cuando unimos la dificultad para ser auténticos con las dificultades de nuestros
pacientes, la situación parece complicarse porque los pacientes se van. Al iniciar la
formación este fenómeno suele ser más la regla que la excepción.
A nosotros llegan personas que buscan ayuda, que intentan comprender de la mejor
manera que pueden su vida psíquica. La mayoría de estas personas desconocen que
es el análisis. Vienen porque sufren, y es nuestra labor acompañarlos, entenderlos.
¿Y qué encuentran? En ocasiones un analista que está más asustado que ellos,
rígido, temeroso. Que parece interesado por cosas más importantes que el paciente
mismo (la teoría, la técnica).En ocasiones, mirando retrospectivamente el trabajo que
he realizado con unos pacientes, y al supervisarlos, me pregunto no tanto por qué se
van los pacientes, sino porqué se quedaron.
El análisis busca descubrir la verdad en cada paciente, una verdad auténtica, que
puede ser confusa, o difícil de descubrir. Si hay algo que debería ir en contra de la
impostura o de los disfraces es el análisis. El espacio analítico debe constituirse en el
lugar donde lo que no puede ser llevado a otro lugar encuentra espacio para ser
pensado. Debemos ser los analistas quienes permitimos al paciente, a través de
nuestra función analítica encontrar ese espacio en el que se puede encontrar sentido a
lo inconsciente, a lo impensable. Y entonces me pregunto ¿Cuántas veces por pensar
en el “deber ser” del análisis nos hemos constituido en un modelo rígido que no nos
permite “ser” con nuestros pacientes?
Recuerdo mis primeros pacientes de análisis, para ser más específica, las primeras
veces que entrevisté pacientes, con el propósito de iniciar un tratamiento
psicoanalítico. Al iniciar la formación decidí plantear las 4 sesiones semanales, sin
importar lo que pasara, proponer análisis a todo aquel que llegara a mi consulta. Fuera
lo que fuera, dijera lo que dijera, mi última palabra estaba sentenciada: si señor, lo
puedo atender 4 veces por semana, las condiciones de pago son estas, etc, etc. Esta
fórmula se convertía en algo así como: sin importar el paciente todos son iguales todos
necesitan lo mismo.
Recuerdo mis primeros pacientes, cuando les proponía el encuadre a muchos les
pareció excesivo el número de horas, les pareció extraño el diván, luego cuando
iniciaron, no podían entender el silencio de la analista.
Pienso que el fracaso que presentamos con estos primeros pacientes de análisis se
debe a la dificultad de nosotros como candidatos para ser auténticos, y por tanto a que
no nos presentamos como adecuados continentes capaces de recibir lo que el
paciente nos trae. Sin darnos cuenta evacuamos lo que el paciente nos dice, le
robamos el sentido a su angustia. Y el paciente queda más angustiado de lo que llegó.
Sale con una formula, 4 sesiones por semana, pagar a fin de mes, pero no se ha
sentido entendido. Y por eso no se queda.
Nuestros pacientes
¿Los pacientes de los candidatos son distintos de los demás pacientes? No lo puedo
saber, en un sentido estricto porque no puedo comparar, no soy analista
experimentada. Las personas que consultan a nosotros han encontrado que existe
algo en su vida que los hace sufrir, que genera dolor psíquico. Algo que sienten que
deberían cambiar, y que solo es posible en el encuentro de otro - psicoanalista. Es en
ese momento en que nos llaman, consultan. Los pacientes que a mi han llegado no
están motivados por el deseo de ser futuros analistas, llegan porque sufren, y por lo
general tienen con un motivo de consulta preciso. Así mismo llegan con una idea vaga
de lo que es el análisis. Algunos conocen de antemano algunas ideas preconcebidas
del psicoanálisis, otros es la primera vez que oyen del tema.
Lo interesante de estos pacientes es que nos llegan con infinidad de preguntas es que
nos cuestionan. Para ellos, es novedoso cada uno de los aspectos que para nosotros
y para nuestros maestros son evidentes. Si nosotros les proponemos vernos 4 veces
por semana, ellos querrán menos, si proponemos el diván ellos querrán que
trabajemos cara a cara, si proponemos interpretaciones transferenciales no las
entenderán, y si les decimos que pagan todas las sesiones querrán no pagar cuando
no vienen.
Podemos proponer de manera estereotipada el encuadre que nos han enseñado, y
empezar a repetir, como grabadoras, el número de sesiones, la hora, el pago. Y estos
pacientes nos preguntarán una y otra vez el por qué e intentarán modificar el
encuadre. Y podremos no modificar en nada, y tal vez muchos de estos pacientes se
queden, y otros no vuelvan nunca. Es un riesgo que corremos.
A mi modo de ver, la relación psicoanalítica es una relación humana, intensa y
profunda. Y como tal, implica el encuentro de dos personas, cada una con funciones
diferentes y con roles específicos en la relación. Solo si estas dos personas están
dispuestas a encontrarse el análisis será posible, y en ocasiones para que esto suceda
se necesita flexibilidad tanto por parte del analista como por parte del paciente.
El encuadre
Sabemos que el encuadre es aquella base fija que permite que el proceso se lleve a
cabo. Es por tanto el encuadre el marco que nos permite realizar nuestra tarea. El
encuadre implica una serie de factores que son propios del analista y otros que
pertenecen al marco general del psicoanálisis. A estos últimos pertenecen aspectos
como la frecuencia semanal, el uso del diván la posición del analista, entre otros.
El encuadre es uno de los puntos críticos donde la flexibilidad del analista es
cuestionada, y que es abordada por paciente y analista de manera predominante en el
momento en el que se inicia el tratamiento, aunque su importancia continua durante
todo el análisis como contención del proceso.
A este respecto quisiera referirme de una situación que se ha repetido en mi consulta
muchas veces: luego de decidir iniciar un trabajo con un paciente, le proponemos las
horas que tenemos disponibles para atenderlo y la frecuencia semanal: 4 sesiones por
semana. ¿Por qué 4 sesiones? porque consideramos que es importante tener una alta
frecuencia semanal, porque queremos realizar nuestro trabajo de la mejor manera
posible, y last but not least, porque queremos supervisar el paciente.
La propuesta se le hace al paciente, y éste nos dice que no puede venir tantas veces,
a la semana. Las razones son múltiples, voy a exponer tres situaciones que
ejemplifican algunas de ellas. La primera es cuando se trata de un adolescente que
tiene que ir al colegio, y por las tardes tiene que hacer tareas y estudiar, nos señala
que no puede venir tantas veces, propone dos citas a la semana. Nosotros insistimos,
el paciente también. Tenemos dos opciones: o decidir que ese paciente no es para
nosotros, que no lo podemos atender, o decidimos verlo menos veces a la semana,
nos cuestionamos si usamos o no el diván, y no tenemos posibilidad de supervisarlo.
Una segunda razón del paciente, y que produce una encrucijada similar, aparece con
pacientes que por cuestiones de dinero no pueden pagar un elevado número de
sesiones a la semana, entonces si queremos ver al paciente, pensamos si debemos
hacer concesiones: ¿Disminuir el número de sesiones o disminuir nuestros
honorarios?
Un tercer caso es el de los pacientes cuyos horarios son variables en la semana.
Recuerdo una paciente que tuve que trabajaba como productora de programas de
televisión, su horario cambiaba de semana en semana, en ocasiones tenía tiempo
disponible por las mañanas, en otras semanas por las tardes. Era una persona
inteligente, creativa, e interesada por el trabajo analítico, pero no podía acordar con
ella unas horas fijas para asistir a terapia. ¿Que hacer en ese caso?
Frente a estos pacientes, siempre me he quedado con la pregunta: si el paciente se
va, y no podemos trabajar con él, hubiera habido otra posibilidad de tratamiento para
este paciente?. ¿Nos estamos aliando a las resistencias, y dejando que un gran
número de personas, sencillamente digan que el análisis es muy: complicado, costoso,
difícil, para que sencillamente no accedan al tratamiento? ¿Será que entonces la gran
mayoría de las personas requieren otro tipo de terapias? O, por otro lado, ¿tenemos
que renunciar a los principios psicoanalíticos transformando nuestro tratamiento en
otra cosa para poder ver a estos pacientes?
He puesto varias opciones de pacientes que no pueden seguir el encuadre que
nosotros proponemos, conozco la respuesta que darían mis maestros, especialmente
los que siguen de manera más estricta la técnica: me dirían que si no se puede
acordar un encuadre, no se puede trabajar analíticamente. Como analistas
principiantes optamos, o por lo menos opté yo por un encuadre rígido: o viene como yo
le digo o mejor no venga. Pero entonces, nos convertimos, como he señalado
anteriormente, en falsos analistas, a los que nos importa más la técnica que el
encuentro con ese otro ser humano que tenemos al frente. Trasmitimos el mensaje de:
o usted se adapta a mí o no hay nada que hacer, o usted cambia, se somete, o no nos
podemos encontrar y usted no tiene espacio en la situación analítica.
Es entonces cuando me pregunto si nosotros estamos siendo auténticos al
encontrarnos con un paciente, dejándonos tocar por su situación única y particular, o
nos convertimos en figuras que no pueden adaptarse al otro.
Entorno social en Colombia
Para terminar quisiera hacer referencia a la situación social específica de mi país
Colombia, y que estoy segura comparten en mayor o menor medida los demás
compañeros latinoamericanos, situación que afecta el desarrollo del análisis porque se
instaura como telón de fondo para los procesos analíticos.
En cuanto a la situación económica del país, Colombia es un país que presenta serias
dificultades económicas, dónde existe un sistema de salud precario pero aún más
insuficiente en el área de la salud mental. El tratamiento psicoanalítico es un
tratamiento muy costoso para la mayoría de la población, y cada vez más se vuelve un
tratamiento al que solo tienen acceso personas pertenecientes a las clases sociales
más privilegiadas. Las personas que pertenecen a la clase media si desean iniciar un
análisis deben destinar casi la totalidad de sus ingresos al mismo, y por tanto solo
recurren a este tratamiento en caso de necesidad extrema, o se convierte en una
terapia casi inaccesible. Adicionalmente, el ingreso de dineros del narcotráfico ha
generado un desequilibrio mayor en las clases sociales, y ha generado un nuevo
grupo social con un alto poder adquisitivo, pero con un funcionamiento que
corresponde a valores sociales propios de una actividad ilegal.
Paralelamente Colombia ha enfrentado una situación de violencia interna durante más
de 40 años, lo que ha generado problemáticas importantes a nivel social que se ven
reflejadas continuamente en nuestro qué hacer como psicoanalistas porque somos
nosotros quienes debemos enfrentar gran parte de las consecuencias de fenómenos
como el secuestro y el asesinato.
Entonces, yo me pregunto cual es la responsabilidad social que tenemos como
psicoanalistas frente a la salud mental de nuestro país. Me pregunto si debemos dejar
que sean otros profesionales los que diseñen estrategias y decidan cómo actuar,
porque nuestras condiciones como psiconalistas no nos permiten acercarnos a los
pacientes. Por supuesto, también me pregunto por la responsabilidad de las políticas
estatales a este respecto. Pero es claro que Colombia, es un entorno social muy
diferente a Viena, Londres o Nueva York, con condiciones económicas, sociales y
políticas distintas, que afectan nuestra práctica de una manera partícular y específica.
Reflexión final:
¿Cual es entonces el camino que debemos tomar los analistas latinoamericanos, y en
especial los candidatos para responder a las preguntas que nos platea nuestro trabajo
cotidiano, de manera tal que podamos ayudar a nuestros pacientes, respetando la
disciplina a la cual representamos, pero lejos de la imitación y la impostura?
Referencias
Etchegoyen, R.H. (1988) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires,
Amorrortu Editores.
Freud, S. (1912) Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico Obras
Completas. Volumen II. Madrid: Biblioteca Nueva. 1948
Freud, S. (1913) La iniciación del tratamiento Obras Completas. Volumen II. Madrid:
Biblioteca Nueva. 1948
Racker H. (1960) Estudios sobre técnica psicoanalítica Buenos Aires, Editorial Paidos
Winnicott, D.W. (1971) Realidad y Juego Barcelona. Editorial Gedisa.
Camila Gutiérrez Cardoso
Nota biográfica: Nací en Bogotá en 1972, estudié psicología en la Universidad
Javeriana donde conocí el psicoanálisis de manera teórica. Después haber iniciado un
análisis personal y de ejercer como psicóloga en el área clínica, especialmente con
niños y adolescentes durante 8 años, inicio la formación en la SOCOPLSI. Curso VII
semestre.