CERVICOBRAQUIALGIAS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Esteban Calcagni Las cervicobraquialgias ocupan gran parte de nuestro universo de tratamiento acerca de las afecciones compresivas radiculares. Sin lugar a dudas, hablar de cervicobraquialgias es referirse a la causa más común de ellas, que es la hernia de disco cervical, pero desde ya intentaremos abordar con otros diagnósticos diferenciales, todo tipo de cuadro compresivo en relación al síntoma en cuestión. Desde el punto de vista anatómico funcional, podemos dividir a la columna cervical en dos grandes segmentos: Segmento cervical Inferior, que comprende las vértebras de C3 a C7, y el segmento cervical Superior que comprende las articulaciones del Atlas (C1 ) y el Axis (C2). En relación a la patología discal, las afecciones que provocan las cervicobraquialgias típicas, son las que se desarrollan en el Segmento Inferior mas comúnmente entre C5 y C7. Al referirnos a la anatomía de una vértebra cervical típica (1) (C3C7), esta consta de un cuerpo vertebral más o menos cilíndrico, que aumenta de tamaño de arriba abajo, y cuyo diámetro transverso es mayor que el antero-posterior, y de un arco posterior compuesto por 2 pedículos y 2 láminas unidas para formar la apófisis espinosa. El canal raquídeo es proporcionalmente grande, a fin de alojar convenientemente la dilatación de la médula cervical. La curvatura adoptada por la columna cervical es lordótica, normal entre 40° y 60° Cobb, con el único motivo de mantener la posición bípeda y la consiguiente visión al horizonte. Existen 3 tipos de articulaciones en relación a la columna cervical: 1- Articulación de las facetas articulares, 2- Articulación de Uncovertebral de Luschka y 3- Articulación entre los Cuerpos vertebrales a través de los discos intervertebrales. Básicamente el disco se encuentra adherido a los platillos vertebrales superior e inferior, cubiertos por una delgada capa de cartílago, conformando una articulación tipo sínfisis, a través de esta unión con la capa externa discal o Anillo Fibroso. Dicho anillo fibrocartilaginoso, esta compuesto por láminas concéntricas de fibras de colágeno principalmente, dispuestas en ángulo de entre 25° y 45° con respecto a los cuerpos vertebrales, que le proporcionan la posibilidad de resistir fuerzas en cualquier dirección. En el interior del mismo, el núcleo pulposo, resabio embrionario de la notocorda, ocupa el centro del mismo en la etapa embrionaria, para situarse luego del desarrollo en la parte posterior del disco. Esta sustancia gelatinosa y semilíquida, ocupa un 15% de la totalidad del disco. Contiene un 90% de agua al nacer, llegando a un 70% en la vida adulta por los cambios bioquímicos-degenerativos. Con el paso del tiempo, la deshidratación discal, lleva al disco a una estructura más fibrosa, en la que cuesta distinguir entre el núcleo y el anillo.Muchas son las teorías acerca de la degeneración celular y los consiguientes cambios que provocan en la Degeneración Discal, pero probablemente lo expuesto por Park y col. (2) en relación a las alteraciones en la difusión de nutrientes y desechos, afectadas por factores nutricionales, mecánicos, genéticos y sistémicos, sea una de las más aceptadas en estos tiempos. La consiguiente pérdida de altura discal, lleva a una pérdida de altura de los forámenes provocando la compresión radicular por estrechamiento de los mismos. La primera descripción patológica que relacionaba a la mielopatía con cambios anatómicos anormales en la columna cervical, se publico en 1838 (Key, CA) (3). La primera intervención quirúrgica para tratar esta patología, fue realizada por Víctor Horsley en Londres (1857-1916). Realizó una laminectomía para tratar una paraplejia post traumática. Mixter y Ayer, en 1935 publicaron 8 casos de protrusión de disco cervical. Russell Brain, en 1948, enfatizó en la terminología de espondilosis cervical, describiendo numerosos casos de mielopatía y radiculopatias cervicales (7). En la misma época, Fineschi publica un artículo fundamental para esos años, acerca del SINDROME DE LA HERNIA DE DISCO CERVICAL (4). Por definición, la hernia de disco cervical, es la migración en sentido posterior de un fragmento de núcleo pulposo, con la compresión de una raíz nerviosa cervical. La misma puede ser Medial, Posterolateral (Figura 1) y Lateral o foraminal (Figura 2), según la ubicación del fragmento herniado. Las hernias de ubicación lateral y o foraminales, son las que más frecuentemente provocan los cuadros más clásicos y urentes de braquialgia. Figura 1 Figura 2 En cuanto a la prevalencia de las hernias de disco en general, la hernia de disco cervical ocupa el segundo lugar con un 36% detrás de la localización lumbar con un 62%, siendo las de ubicación dorsal las más infrecuentes con un 2% del total. En cuanto al sexo, un 60,60% en mujeres y un 39,40% en hombres para algunos autores, pero según Kesley en 1984, publica que en los hombres prevalece la patología discal en relación 1,4 / 1, relación cada vez más apoyada por otros autores. La edad promedio de aparición de los síntomas es entre los 30 y 45 años, según Lawrence a partir de la 2° década de la vida. Likewise, reporta un 10% a los 20 años y un 95% a los 65años. En cuanto a la historia natural de la hernia cervical, Lees y Turner (5) describen que un 43% tienen un primer episodio sin recurrencias, que un 30% continúan con molestias o síntomas leves, y que un 27%, presenta dolor persistente o agravamiento de los síntomas. En un porcentaje algo mayor, Gore (6) sostiene que un 32% presenta agravamiento de los síntomas. En cuanto a los métodos de ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (7), utilizamos la radiología convencional, con Radiografías en posiciones de frente, perfil, oblicuas, y dinámicas, apreciando los cambios degenerativos de pérdida de altura discal, presencia de osteofitosis anterior y posterior, evaluación del tamaño de los agujeros de conjugación, con la presencia o no de osteofitos foraminales. En la radiografía de perfil, es de utilidad, la medición del índice de PAVLOV (8) (9) (Figura 5), con el fin de determinar el diámetro del conducto raquídeo. Un índice menor a 0,8, refiere estenosis del mismo. La resonancia magnética (Figuras 3 y 4), es sin dudas el estudio que provee más información, con la visualización directa de la impronta discal sobre el canal medular. La evaluación de la señal medular, si ésta se encuentra indemne o con signos de mielomalacia en su interior, cavitaciones, etc. Otros estudios que pueden ser de utilidad en algunos casos como la TAC, mielo TAC, TAC - 3D, electromiografía, PESS y RMI dinámica. Figura 3 Figura 4 Figura 5 . CUADRO CLÍNICO: En cuanto a la clínica (7), la instalación del dolor es generalmente aguda, con un dolor severo con irradiación al omóplato ipsilateral, o la clásica cervicobraquialgia con déficit neurológico, patrimonio de los cuadros con mayor compresión radicular. El dolor de cuello con rigidez del mismo, es casi una constante en estas presentaciones, ocasionalmente presentándose en posturas antálgicas, como la elevación del mmss (abducción del hombro) para acortar el recorrido nervioso y calmar así el dolor braquial; la tracción suave cervical también provoca alivio de los síntomas. El mismo aumenta con las maniobras de Valsalva conocidas y con la compresión cervical manual. La cervicobraquialgia, se produce por la compresión radicular en los segmentos móviles de C5 a C7, con trastornos sensitivos, motores y o alteración de los reflejos osteotendinosos, con la variación de los niveles afectados. Los niveles más comprometidos son con un 36,1% C6 y 34,6% C7. En los casos de compresión crónica o una voluminosa hernia medial aguda, puede presentarse el cuadro de mielopatía cervical, con trastorno en la marcha, menor expresión en cuanto al cuadro doloroso se refiere, con signos clínicos de liberación medular, como la hiperreflexia patelar o global, signo de Hoffmann, Lermitte, etc. En cuanto a los DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES, como formas de presentación de cervicobraquialgias ATÍPICAS, tenemos, el síndrome del escaleno anterior, el sind. Costo clavicular, el síndrome del túnel carpiano, la periartritis de hombro, el cuadro de fricción subacromial, las tendinopatías del codo, las neuropatías periféricas, el sind. De Pancoast Tobías del ápice pulmonar en casos de cáncer de pulmón (Figuras 6 y 7), patología infecciosa (espondilodiscitis específicas e inespecíficas Figura 8), traumática, Arnold Chiari, siringomielia entre los más importantes. Figura 6 Figura 7 Figura 8 TRATAMIENTO: En cuanto al tratamiento (1-7), comenzamos siempre con un esquema conservador, que incluye la medicación con aines, miorrelajantes, corticoides y la fisioterapia como pilares principales al igual que la restricción de las actividades evitando el movimiento de extensión del cuello. Si el paciente no presenta una buena evolución, se indica la inmovilización con collar de Philadelphia por 3 meses. El esquema incluye el uso nocturno del mismo por los primeros 60 días, pudiendo utilizarse por la noche un collar blando en los pacientes con severa intolerancia al collar duro nocturno. Hacia los noventa días de uso, se comienza con un plan de retiro parcial del mismo, incorporando ejercicios suaves de movilización del cuello y fisiokinesioterapia (10). El objetivo y éxito de este tratamiento, se basa en la distracción continua de los orificios foraminales que provoca el uso del collar, con la consiguiente desinflamación de las raíces afectadas. En casos de fracaso o urgencia de dolor intratable, se puede recurrir al bloqueo radicular selectivo bajo TAC de la raíz afectada. En nuestra práctica profesional, observamos un 80% de éxito en la reducción de los síntomas dolorosos radiculares, con un 20% de fracaso y la consiguiente indicación quirúrgica. Gore y Maigne (11), publican un 79% de buenos resultados con el esquema propuesto. La indicación quirúrgica queda entonces reservada para aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico instalado por el lapso de 6 a 8 semanas, con recurrencia de los síntomas o agravamiento de los mismos. El déficit neurológico progresivo y la mielopatía, son indicación de cirugía inminente, antes que el daño neurológico se instale. Es importante, ante la probable indicación de cirugía, la correlación de las imágenes con el examen clínico del paciente. En cuanto a la cirugía por dolor discogénico cervical, la práctica y la literatura coinciden en los malos resultados. Los factores a considerar para la selección del abordaje quirúrgico, incluye la presencia de patología a uno o múltiples niveles, si estamos frente a una estenosis importante o una hernia blanda o si la localización de la compresión es anterior o posterior. Por vía Anterior, las alternativas son la disectomía y artrodesis como indicación clásica en pacientes con discopatías y hernia discal, en forma de disectomías separadas o según preferencia, corporectomías e injerto tricortical de cresta ilíaca, más estabilización con placa y tornillos (Figura 9). En cuanto a las técnicas más utilizadas para la disectomía y artrodesis por vía Anterior, las de Robinson y Cloward (11), son las que ofrecen resultados más satisfactorios. Dichas técnicas proveen la estabilización del segmento afectado, la distracción del espacio discal con la disminución de la impronta del ligamento amarillo, la apertura del neuroforamen, y la reducción de la progresión osteofitaria. La utilización de una prótesis discal (Figura 10), desarrollada en esta última década, en personas jóvenes sin artrosis discal, con la finalidad de preservar el movimiento del segmento, es una alternativa en casos bien seleccionados, teniendo, probablemente más optimización en relación al movimiento segmentario, cuando la prótesis es a dos niveles. Por vía Posterior, la Laminoplastía Expansiva, queda reservada para los casos de estenosis a múltiples niveles, con Línea Espinosa Posterior (LEP) (12) Positiva, es decir, con elementos compresivos anteriores por delante de la misma. Figura 9 Figura 10 BIBLIOGRAFIA 1- Rothman, R. , Simeone . La columna vertebral. Ed. Panamamericana, 4° Edición 2- Park y col. Spine 2001: 26:142-146. 3- Rothman, R. , Simeone . La columna vertebral. 2° Edición. 4-Fineschi. Le síndrome da ernia del Disco Cervicale. Achivio Tutti .1952. 5-Lees –Turner . BMJ. 1607-1610, 1963. 6-Gore. Spine 1984:9:667-671. 7-Kramer, J. Patología del disco intervertebral. Editorial Doyma. 8-Gore . The cervical Spine. 3° Edition 1988. 769-778. 9-Law, Melvin, col. JBJS vol 76-A 1994. 1420-1433. 10- Maigne-Gore Spine 1994.Non operatively treated cervical. 11- Witheclouds. Spine 1988:536-539. 12-Fiore,Romano,Mengotti,Lambre. Coluna-Columna.2006-6(2) 9098.