HERNIA DE DISCO CERVICAL

CERVICOBRAQUIALGIAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Dr. Esteban Calcagni
Las cervicobraquialgias ocupan gran parte de nuestro universo de
tratamiento acerca de las afecciones compresivas radiculares. Sin
lugar a dudas, hablar de cervicobraquialgias es referirse a la causa
más común de ellas, que es la hernia de disco cervical, pero desde
ya intentaremos abordar con otros diagnósticos diferenciales, todo
tipo de cuadro compresivo en relación al síntoma en cuestión.
Desde el punto de vista anatómico funcional, podemos dividir a la
columna cervical en dos grandes segmentos: Segmento cervical
Inferior, que comprende las vértebras de C3 a C7, y el segmento
cervical Superior que comprende las articulaciones del Atlas (C1 ) y
el Axis (C2).
En relación a la patología discal, las afecciones que provocan las
cervicobraquialgias típicas, son las que se desarrollan en el
Segmento Inferior mas comúnmente entre C5 y C7.
Al referirnos a la anatomía de una vértebra cervical típica (1) (C3C7), esta consta de un cuerpo vertebral más o menos cilíndrico, que
aumenta de tamaño de arriba abajo, y cuyo diámetro transverso es
mayor que el antero-posterior, y de un arco posterior compuesto por
2 pedículos y 2 láminas unidas para formar la apófisis espinosa. El
canal raquídeo es proporcionalmente grande, a fin de alojar
convenientemente la dilatación de la médula cervical. La curvatura
adoptada por la columna cervical es lordótica, normal entre 40° y
60° Cobb, con el único motivo de mantener la posición bípeda y la
consiguiente visión al horizonte.
Existen 3 tipos de articulaciones en relación a la columna cervical:
1- Articulación de las facetas articulares, 2- Articulación de
Uncovertebral de Luschka y 3- Articulación entre los Cuerpos
vertebrales a través de los discos intervertebrales. Básicamente el
disco se encuentra adherido a los platillos vertebrales superior e
inferior, cubiertos por una delgada capa de cartílago, conformando
una articulación tipo sínfisis, a través de esta unión con la capa
externa discal o Anillo Fibroso. Dicho anillo fibrocartilaginoso, esta
compuesto por láminas concéntricas de fibras de colágeno
principalmente,
dispuestas en ángulo de entre 25° y 45° con
respecto a los cuerpos vertebrales, que le proporcionan la posibilidad
de resistir fuerzas en cualquier dirección. En el interior del mismo,
el núcleo pulposo, resabio embrionario de la notocorda, ocupa el
centro del mismo en la etapa embrionaria, para situarse luego del
desarrollo en la parte posterior del disco. Esta sustancia gelatinosa y
semilíquida, ocupa un 15% de la totalidad del disco. Contiene un
90% de agua al nacer, llegando a un 70% en la vida adulta por los
cambios bioquímicos-degenerativos. Con el paso del tiempo, la
deshidratación discal, lleva al disco a una estructura más fibrosa, en
la que cuesta distinguir entre el núcleo y el anillo.Muchas son las
teorías acerca de la degeneración celular y los consiguientes
cambios
que
provocan
en
la
Degeneración
Discal,
pero
probablemente lo expuesto por Park y col. (2) en relación a las
alteraciones en la difusión de nutrientes y desechos, afectadas por
factores nutricionales, mecánicos, genéticos y sistémicos, sea una de
las más aceptadas en estos tiempos. La consiguiente pérdida de
altura discal, lleva a una pérdida de altura de los forámenes
provocando la compresión radicular por estrechamiento de los
mismos.
La primera descripción patológica que relacionaba a la mielopatía
con cambios anatómicos anormales en la columna cervical, se
publico en 1838 (Key, CA) (3). La primera intervención quirúrgica
para tratar esta patología, fue realizada por Víctor Horsley en
Londres (1857-1916). Realizó una laminectomía para tratar una
paraplejia post traumática. Mixter y Ayer, en 1935 publicaron 8
casos de protrusión de disco cervical. Russell
Brain, en 1948,
enfatizó en la terminología de espondilosis cervical, describiendo
numerosos casos de mielopatía y radiculopatias cervicales (7). En la
misma época, Fineschi publica un artículo fundamental para esos
años, acerca del SINDROME DE LA HERNIA DE DISCO
CERVICAL (4).
Por definición, la hernia de disco cervical, es la migración en sentido
posterior de un fragmento de núcleo pulposo, con la compresión de
una raíz nerviosa cervical.
La misma puede ser Medial, Posterolateral (Figura 1) y Lateral o
foraminal (Figura 2), según la ubicación del fragmento herniado.
Las hernias de ubicación lateral y o foraminales, son las que más
frecuentemente provocan los cuadros más clásicos y urentes de
braquialgia.
Figura 1
Figura 2
En cuanto a la prevalencia de las hernias de disco en general, la
hernia de disco cervical ocupa el segundo lugar con un 36% detrás
de la localización lumbar con un 62%, siendo las de ubicación dorsal
las más infrecuentes con un 2% del total. En cuanto al sexo, un
60,60% en mujeres y un 39,40% en hombres para algunos autores,
pero según Kesley en 1984, publica que en los hombres prevalece la
patología discal en relación 1,4 / 1, relación cada vez más apoyada
por otros autores. La edad promedio de aparición de los síntomas es
entre los 30 y 45 años, según Lawrence a partir de la 2° década de
la vida. Likewise, reporta un 10% a los 20 años y un 95% a los
65años.
En cuanto a la historia natural de la hernia cervical, Lees y Turner
(5) describen que un 43% tienen un primer episodio sin recurrencias,
que un 30% continúan con molestias o síntomas leves, y que un
27%, presenta dolor persistente o agravamiento de los síntomas. En
un porcentaje algo mayor, Gore (6) sostiene que un 32% presenta
agravamiento de los síntomas.
En cuanto a los métodos de ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
(7), utilizamos la radiología convencional, con Radiografías en
posiciones de frente, perfil, oblicuas, y dinámicas, apreciando los
cambios degenerativos de pérdida de altura discal, presencia de
osteofitosis anterior y posterior, evaluación del tamaño de los
agujeros de conjugación, con la presencia o no de osteofitos
foraminales. En la radiografía de perfil, es de utilidad, la medición
del índice de PAVLOV (8) (9) (Figura 5), con el fin de determinar el
diámetro del conducto raquídeo. Un índice menor a 0,8, refiere
estenosis del mismo. La resonancia magnética (Figuras 3 y 4), es sin
dudas el estudio que provee más información, con la visualización
directa de la impronta discal sobre el canal medular. La evaluación
de la señal medular, si ésta se encuentra indemne o con signos de
mielomalacia en su interior, cavitaciones, etc. Otros estudios que
pueden ser de utilidad en algunos casos como la TAC, mielo TAC,
TAC - 3D, electromiografía, PESS y RMI dinámica.
Figura 3
Figura 4
Figura 5
.
CUADRO CLÍNICO:
En cuanto a la clínica (7), la instalación del dolor es generalmente
aguda, con un dolor severo con irradiación al omóplato ipsilateral, o
la clásica cervicobraquialgia con déficit neurológico, patrimonio de
los cuadros con mayor compresión radicular. El dolor de cuello con
rigidez del mismo, es casi una constante en estas presentaciones,
ocasionalmente presentándose en posturas antálgicas, como la
elevación del mmss (abducción del hombro) para acortar el
recorrido nervioso y calmar así el dolor braquial; la tracción suave
cervical también provoca alivio de los síntomas. El mismo aumenta
con las maniobras de Valsalva conocidas y con la compresión
cervical manual.
La cervicobraquialgia, se produce por la compresión radicular en los
segmentos móviles de C5 a C7, con trastornos sensitivos, motores
y o alteración de los reflejos osteotendinosos, con la variación de los
niveles afectados. Los niveles más comprometidos son con un
36,1% C6 y 34,6% C7. En los casos de compresión crónica o una
voluminosa hernia medial aguda, puede presentarse el cuadro de
mielopatía cervical, con trastorno en la marcha, menor expresión en
cuanto al cuadro doloroso se refiere, con signos clínicos de
liberación medular, como la hiperreflexia patelar o global, signo de
Hoffmann, Lermitte, etc.
En cuanto a los DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES, como
formas de presentación de cervicobraquialgias ATÍPICAS, tenemos,
el síndrome del escaleno anterior, el sind. Costo clavicular, el
síndrome del túnel carpiano, la periartritis de hombro, el cuadro de
fricción subacromial, las tendinopatías del codo, las neuropatías
periféricas, el sind. De Pancoast Tobías del ápice pulmonar en casos
de cáncer
de pulmón (Figuras 6 y 7), patología infecciosa
(espondilodiscitis específicas e inespecíficas Figura 8), traumática,
Arnold Chiari, siringomielia entre los más importantes.
Figura 6
Figura 7
Figura 8
TRATAMIENTO:
En cuanto al tratamiento (1-7), comenzamos siempre con un
esquema conservador, que incluye la medicación con aines,
miorrelajantes, corticoides y la fisioterapia como pilares principales
al igual que
la restricción de las actividades
evitando el
movimiento de extensión del cuello. Si el paciente no presenta una
buena evolución, se indica la inmovilización con collar de
Philadelphia por 3 meses. El esquema incluye el uso nocturno del
mismo por los primeros 60 días, pudiendo utilizarse por la noche un
collar blando en los pacientes con severa intolerancia al collar duro
nocturno.
Hacia los noventa días de uso, se comienza con un plan de retiro
parcial del mismo, incorporando ejercicios suaves de movilización
del cuello y fisiokinesioterapia (10).
El objetivo y éxito de este tratamiento, se basa en la distracción
continua de los orificios foraminales que provoca el uso del collar,
con la consiguiente desinflamación de las raíces afectadas.
En casos de fracaso o urgencia de dolor intratable, se puede recurrir
al bloqueo radicular selectivo bajo TAC de la raíz afectada.
En nuestra práctica profesional, observamos un 80% de éxito en la
reducción de los síntomas dolorosos radiculares, con un 20% de
fracaso y la consiguiente indicación quirúrgica.
Gore y Maigne (11), publican un 79% de buenos resultados con el
esquema propuesto.
La indicación quirúrgica queda entonces reservada para aquellos
pacientes que no responden al tratamiento médico instalado por el
lapso de 6 a 8 semanas, con recurrencia de los síntomas o
agravamiento de los mismos. El déficit neurológico progresivo y la
mielopatía, son indicación de cirugía inminente, antes que el daño
neurológico se instale. Es importante, ante la probable indicación de
cirugía, la correlación de las imágenes con el examen clínico del
paciente. En cuanto a la cirugía por dolor discogénico cervical, la
práctica y la literatura coinciden en los malos resultados.
Los factores a considerar para la selección del abordaje quirúrgico,
incluye la presencia de patología a uno o múltiples niveles, si
estamos frente a una estenosis importante o una hernia blanda o si la
localización de la compresión es anterior o posterior.
Por vía Anterior, las alternativas son la disectomía y artrodesis como
indicación clásica en pacientes con discopatías y hernia discal, en
forma de disectomías separadas o según preferencia, corporectomías
e injerto tricortical de cresta ilíaca, más estabilización con placa y
tornillos (Figura 9).
En cuanto a las técnicas más utilizadas para la disectomía y
artrodesis por vía Anterior, las de Robinson y Cloward (11), son las
que ofrecen resultados más satisfactorios. Dichas técnicas proveen la
estabilización del segmento afectado, la distracción del espacio
discal con la disminución de la impronta del ligamento amarillo, la
apertura del neuroforamen, y la reducción de la progresión
osteofitaria.
La utilización de una prótesis discal (Figura 10), desarrollada en esta
última década,
en personas jóvenes sin artrosis discal, con la
finalidad de preservar el movimiento del segmento, es una
alternativa en casos bien seleccionados, teniendo, probablemente
más optimización en relación al movimiento segmentario, cuando la
prótesis es a dos niveles.
Por vía Posterior, la Laminoplastía Expansiva, queda reservada para
los casos de estenosis a múltiples niveles, con Línea Espinosa
Posterior (LEP) (12) Positiva, es decir, con elementos compresivos
anteriores por delante de la misma.
Figura 9
Figura 10
BIBLIOGRAFIA
1- Rothman, R. , Simeone . La columna vertebral. Ed.
Panamamericana, 4° Edición
2- Park y col. Spine 2001: 26:142-146.
3- Rothman, R. , Simeone . La columna vertebral. 2° Edición.
4-Fineschi. Le síndrome da ernia del Disco Cervicale. Achivio Tutti
.1952.
5-Lees –Turner . BMJ. 1607-1610, 1963.
6-Gore. Spine 1984:9:667-671.
7-Kramer, J. Patología del disco intervertebral. Editorial Doyma.
8-Gore . The cervical Spine. 3° Edition 1988. 769-778.
9-Law, Melvin, col. JBJS vol 76-A 1994. 1420-1433.
10- Maigne-Gore Spine 1994.Non operatively treated cervical.
11- Witheclouds. Spine 1988:536-539.
12-Fiore,Romano,Mengotti,Lambre. Coluna-Columna.2006-6(2) 9098.