Síndrome de Dolor Patelofemoral

Síndrome de Dolor
Patelofemoral
Déficits neuromusculares
asociados y tratamientos actuales
Malcolm Pacheco - Daniela Yáñez - Ricardo Escuti Carolina Arce - Rodrigo Ramírez - Marianela Del Rio
UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD – CARRERA DE KINESIOLOGÍA - 2008
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Síndrome de dolor Patelofemoral:
una revisión de los déficits neuromusculares asociados y las
opciones de tratamiento actuales
Autores
- Malcolm Pacheco
- Daniela Yáñez
- Ricardo Escuti
- Carolina Arce
- Rodrigo Ramírez
- Marianela Del Rio
ASIGNATURA:
- Kinesiología Deportiva
Docentes:
- Lic. Rodrigo Cañas Jamett
- Lic. Julio Figueroa Puig
2
Índice
Contenido
Pág.

Portada………………………………………………………………………………….
1

Contraportada……..………………………………………………………………….
2

Introducción…………………………………………………………………………...
4

Desarrollo del tema
o
Síndrome del dolor patelofemoral……………………………...………
5
o
Anatomía y biomecánica………………………………………………...
5
o
Antecedentes………………………………………………………………..
5-6
o
Fortaleza de la musculatura de articulación de cadera o de cadera
en SDPF……………………………………………………………...
6
o
Los desbalances del músculo de cuádriceps en SDPF……………...
6
o
Efectos del taping en la Electromiografía (EMG) del músculo
Cuádriceps……………………………………………………………………
7
Ejercicios de cadena cinética cerrada versus los de cadena
cinética abierta……………………………………………………………...
7
o

Estudios realizados por diferentes autores acerca del SDPF y su tratamiento
o
o
o

Estudios de la eficacia del fortalecimiento de la musculatura de
cadera in sujetos con SDPF………………………………………………...
8-9
Estudios de investigación de la eficiencia de la activación muscular
del cuádriceps con taping en sujetos con síndrome patelofemoral
SDPF……………………………………………………………………………..
9-10
Estudios que investigan la eficacia de ejercicios de cadena cinética
abierta y cadena cinética cerrada en sujetos con SDPF……………
11
Discusión de los estudios y sus resultados
o
Fuerza de la musculatura de la cadera en SDPF………………………
12
o
Desbalance de la musculatura del cuádriceps……………………….
12
o
Los efectos del taping en SDPF……………………………………………..
12
o
Ejercicios de cadena cinemáticas abiertas y cerradas en SDPF…..
12-13
 Conclusión……………………………………………………………………………...
13-14
 Bibliografía……………………………………………………………………………...
14
3
Introducción
El síndrome de dolor Patelofemoral (SDPF) es una presentación clínica
común dolorosa de la articulación de rodilla y su relación con el hueso patelar.
Varios factores neuromusculares han sido relatados para contribuir a su etiología y
tratamiento, que hasta el día de hoy siguen en discusión e investigación. En este
seminario se realizará una revisión sistemática y una búsqueda de la literatura a
partir de estudios e investigaciones realizados, haciendo un repaso desde estudios
que datan de 1998 hasta profundizarnos en la actualidad (2007). Así se podrá
esclarecer y analizar los datos expuestos en ellos y obtener la información
suficiente para elegir el tratamiento más efectivo. Estos estudios poseen énfasis en
la revisión de los efectos del fortalecimiento de cadera en sujetos con SDPF, en
los efectos del tratamiento de fisioterapia que aspiran a restaurar el equilibrio
muscular entre los Vastos Mediales Oblicuos (VMO) y Vastos Laterales (VL) en
sujetos con SDPF, en aquellos que midan y supervisen cambios en la amplitud
electromiográfica muscular (EMG) en sujetos con SDPF y en comparar los efectos
de ejercicios de cadena cinética abierta contra los ejercicios de cadena cinética
cerrados en el tratamiento de sujetos con SDPF.
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Desarrollo del Tema
Síndrome de dolor patelofemoral
El síndrome de dolor Patelofemoral (SDPF) se define como una fuente común de
dolor de rodilla anterior afectando a los individuos jóvenes activos. Es creído que se utiliza
para explicar entre el 25-40% de todo problema de rodilla presentado en los centros de
medicina deportiva, mientras que McConnell dice que afectan a uno de cada cuatro de
la población total y de dos es a uno en mujeres versus hombres, mientras que estos últimos
han mostrado tener una mayor incidencia cuando estos son atletas.
El SDPF puede definirse como el dolor de rodilla que comprende a la patela y el
retináculo, excluyendo otras patologías intraarticulares y peripatelares. La condromalacia
de la patela, una enfermedad en la que el cartílago articular patelar se ablanda, solo
aparece en un subgrupo de sujetos con dolor en la rodilla anterior y es la dolencia de
rodilla más común del deporte. El dolor puede estar muy localizado (tendinitis rotuliana),
pero por lo general es vagamente anterior; se hace grave cuando se aplica una carga
sobre la rodilla flexionada o bien después de estar uno sentado durante un período de
tiempo prolongado. Se aprecia crepitación, engatillamiento, debilidad y una sensación
de que la rodilla cede. (S. Dixit, J.P. Difiori; M. Burton; B Mines)
Anatomía y biomecánica
La articulación patelofemoral (APF) está compuesta por la rotula o patela y la
tróclea femoral. La patela actúa como un elevador y también aumenta el momento del
brazo de la APF, el cuádriceps y los tendones patelares. El contacto de la patela con el
fémur se inicia a los 20 grados de flexión y aumenta más a medida que la rodilla se
flexiona, alcanzando un máximo de 90 grados. La estabilidad de la APF depende de
estabilizadores dinámicos y estáticos, los cuales controlan el movimiento de la patela
dentro de la tróclea, denominado “deslizamiento patelar”. El deslizamiento patelar puede
estar alterado por el desequilibrio de esas fuerzas de estabilización, afectando la
distribución de fuerzas sobre la superficie de la APF, la patela y los tendones del
cuádriceps y, los tejidos blandos adyacentes. Las fuerzas de la patela oscilan desde un
tercio a la mitad del peso corporal durante la caminata, hasta tres veces el peso corporal
durante el ascenso de una escalera y hasta siete veces el peso corporal durante la
posición en cuclillas. El conocimiento de las anormalidades del deslizamiento patelar
permite apreciar la causa posible del SDPF y determinar el tratamiento.
Antecedentes
El dolor se describe como local por delante, por debajo o alrededor de la rodilla.
Los síntomas suelen tener un comienzo gradual, aunque algunos casos pueden tener su
origen en un traumatismo y ser bilaterales. Los síntomas normalmente consisten de un dolor
difuso originándose de la parte anterior de la rodilla, más comúnmente a lo largo de la
parte del centro de la patela; Los síntomas comunes incluyen rigidez o dolor, o ambos, al
permanecer sentado mucho tiempo con las rodillas flexionadas y dolor con las
actividades que cargan la APF, como estar en cuclillas, descender escaleras o estar
agachado o corriendo. El dolor puede ser difícil de localizar para el paciente. Al solicitar
que señale el punto doloroso, es posible que coloque sus manos sobre la cara anterior de
la rodilla o dibuje un círculo con sus dedos alrededor de la patela. La tumefacción de la
rodilla es característica del SDPF, aunque los pacientes pueden relatar una sensación de
envaramiento, en especial al flexionar la rodilla.
5
Revisando antecedentes de los estudios correspondientes al año 2002 en
pacientes con daños relacionados con correr o “running”, llevados a cabo por Taunton et
al. reportaron que la articulación de la rodilla era la mayor parte del cuerpo que
comúnmente se daña (42.1%) con el 46% de estos daños debidos a SDPF. Comúnmente se
usan términos como sinónimos para definir este síndrome, que incluyen dolor de rodilla
anterior, condromalacia de rodilla, artralgia patelofemoral, dolor rotuliano, síndrome de
dolor rotuliano y dolor de patelofemoral, entre otros.
Fuerza de la musculatura de articulación de cadera en SDPF
En la relación entre la debilidad próxima de la musculatura de la articulación de
cadera y la patología distal subsecuente se considera los factores de cadena cinéticas
de la extremidad inferior. Carson et al. Sugieren de que el dolor anterior y peripatelar de
rodilla es un resultado del mal alineamiento de torsión de la extremidad inferior. Lee et al.,
en cambio, descubrió en las rodillas cadavéricas humanas con 30º de deformidad de
rotación medial o lateral en forma de u, que aumenta la presión del contacto
patelofemoral siendo producida en la faceta lateral y la faceta medial de la patela
respectivamente. Mientras que estos estudios contribuyen a una información valiosa de la
posible etiología del SDPF, los estudios más recientes se han concentrado en la relación
directa entre pacientes de SDPF y la fuerza de cadera.
El primero de estos, estudio en pacientes de SDPF sintomáticos llevado a cabo por
Ireland et al, encontraron que las pacientes mujeres con SDPF tienen el 26% de sus
abductores de cadera débiles y el 36% posee sus los rotadores externos de cadera
débiles. En contraste con este, Piva et al no asocia la debilidad de músculos de cadera
significativa con SDPF. Cuando los datos eran analizados, encontraron que pacientes con
SDPF poseían el 4% menos de fuerza de rotación externa y 14% menos de fuerza de los
abductores, datos que fueron considerados insignificantes
Dentro del año 2007, dos estudios han sido publicados, que concluyen que la
musculatura de cadera débil está relacionada con SDPF. El primer estudio, llevado a cabo
por Cichanowski et al. , encontrando que los abductores de cadera y los rotadores
externos del miembro lesionado eran significativamente más débiles que el lado no
lesionado en los pacientes de SDPF en mujeres. El estudio también encuentra una
debilidad global de la musculatura de cadera en los atletas mujeres con SDPF. Sus
conclusiones sobre el papel crucial de los abductores de cadera y los rotadores externos
en el desarrollo de SDPF es por lo tanto de acuerdo con los resultados previamente
obtenido por Ireland et al. Un estudio más reciente por Robinson et al, investiga la
asociación entre fuerza de cadera y SDPF y relatan resultados similares a ésos observados
por Cichanowski et al.
Los desbalances del músculo de cuádriceps en SDPF
Una mala tracción de la patela en el fémur a causa de una desproporción en la
actividad de los vastos mediales oblicuos (VMO) comparado con los vastos laterales (VL)
son una posible causa de SDPF y han recibido mucha atención en la literatura. Ha sido
expuesto con un comienzo retardado y una magnitud de activación disminuida del VMO
en relación con el VL llevan a la tracción lateral anormal, aumentado la presión
patelofemoral y siendo resultante de una patología del cartílago articular. Una reducción
en la fuerza que produce capacidades del músculo de VMO o un control motor alterado
de VMO y VL han sido propuestos como una posible causa de estos desbalances.
6
Efectos del taping en la Electromiografía (EMG) del músculo Cuádriceps
El uso de técnicas de taping para el tratamiento del SDPF se hacen populares
durante las publicaciones de McConnell en el año 1986. Este propone que cuando la
patela se desliza hacia medial con el taping, este cambia de posición, resultando un
mejor alineamiento entre la patela y la tróclea del fémur, habiendo un estrechamiento en
las estructuras laterales aumentando la actividad del VMO y disminuyendo el dolor
permitiendo empezar antes con ejercicios de fortalecimiento. Frente a esta primera
hipótesis relacionada con este tema es que han salido numerosos estudios llevados a
cabo para explicar los mecanismos de acción del taping patelar. Algunos estudios
sugieren que el taping produce una reducción en la inhibición neural del cuádriceps
resultante del feedback propioceptivo de aferencias α-β, modulando el dolor y haciendo
un aumento de la fuerza del cuádriceps. Los efectos propuestos del taping patelar en el
control neuromotor de la articulación patelofemoral es proporcionar la amplitud del VMO
o disminuir la amplitud del VL, o ambos.
Ejercicios de cadena cinética cerrada versus los de cadena cinética abierta
Los déficits de fuerza del cuádriceps son hallazgos clínicos comunes en pacientes
con SDPF por lo tanto la manera de fortalecerlo es tanto con ejercicios de cadena
cinética cerrada (CCC) y ejercicios de cadena cinética abierta (CCA). Existe mucho
debate en la literatura de la eficacia relativa de ejercicios de cadena cinética abierta y
cerrada. La selección para cada régimen de ejercicio es basado en que ambas
estrategias tienen efectos fisiológicos diferentes. Los ejercicios de extensión de piernas en
CCA posee un fortalecimiento del cuádriceps pero actualmente estos ejercicios son
contraindicados en el tratamientos de SDPF ya que algunos autores afirman que agravan
los síntomas. Esto da como resultado el aumento significante del uso de los ejercicios de
CCC en el tratamiento del SDPF. Bastantes beneficios asociados con CCC han sido
sugeridos. Un ejercicio de CCC simula y replica el rol de los músculos del miembro inferior
durante actividades de la vida diaria, hay creencias de mayor funcionalidad y
potencialidad especifica tarea/deporte. Durante ejercicios de cadena cinética abierta el
estrés de la articulación aumenta desde los 90º de flexión frente a la extensión.
7
Estudios realizados por diferentes autores acerca del SDPF y su tratamiento
A continuación se expone los diferentes estudios considerados relevantes para
discriminar el método más conveniente para tratar el Síndrome del dolor patelofemoral.
1.-Estudios de la eficacia del fortalecimiento de la musculatura de cadera in
sujetos con SDPF
Autor: Mascal et al
Grupo:
2 pacientes con síndrome patelofemoral que presentaba debilidad de aproximadores,
extensores de cadera y rotadores externo de cadera.
Tratamiento:
-
Fisioterapia 1 o 2 veces a la semana, durante 14 semanas
0-6 semanas se realiza ejercicio isométrico de cadera y abdominales (sin
peso)
6-10 semanas
pierna (con peso)
se realiza ejercicios isométricos y dinámicos en una sola
-
10-14 semana, tratamiento funcional
-
A su vez se envía al paciente con ejercicios para realizar en el hogar
Resultados:

Reducción del dolor y mejoría de la cinemática del miembro inferior

Habilidad retorno a su nivel original.
Autor: Tyler et al
Grupo:
16 pacientes con patelofemoral de 35 años (29 mujeres, 6 hombres) que presentaba
debilidad de flexión separación y aproximación de cadera
Tratamiento
Un programa de 6 semanas con ejercicios cadena cinemática abierta y cerrada,
fortalecimiento y flexibilidad de la musculatura de la cadera, flexores, separadores
aproximadores y extensores han sido previamente fortalecidos.
Resultados
Las fuerzas de flexión de cadera mejoro en un 35%, tanto la fuerza de separación y
aproximación de cadera, con aumento de la flexibilidad y un significativo descenso del
dolor.
8
Autor: Boling et al
Grupo:
Grupo 1: 14 pacientes con síndrome patelofemoral
Grupo 2: 14 sujetos control
Tratamiento:
6 semanas progresivas de un programa de rehabilitación con énfasis en los aproximadores
de cadera y de fortalecimiento de cuádriceps, 3 secciones por semana (una es
supervisada y 2 individuales)
Resultados:
La activación del vasto medio oblicuo y vasto lateral mejoro el tiempo de activación en
los sujetos del grupo 1 que de los sujetos del grupo 2.
2.- Estudios de investigación de la eficiencia de la activación muscular del
cuádriceps con taping en sujetos con síndrome patelofemoral SDPF.
Primer estudio: Cowan et al
Grupos:
Grupo 1: 10 pacientes con SDPF
Grupo 2: 12 pacientes de control asintomático
Tipo de taping:
Sujetos en 3 condiciones tales como: sin taping 2) taping en placebos 3) taping
terapéutico
Tratamiento:
Incluido movimientos de inclinación y deslizamientos tercio medial, anterior y la descarga
en almohadilla adiposa - Taping vertical patelar.
Resultado:
En el grupo de dolor patelar femoral el taping terapéutico altera las características
temporales de la activación de VMO y VL. En el grupo placebo con taping no tienen
ningún efecto
En grupo asintomático no hay cambio en electromiograma del VMO y VL, con ambos con
taping terapéutico o placebo.
9
Segundo estudio: Cowan et al
Grupo
Grupo 1: 10 pacientes con SDPF
Grupo 2: 12 pacientes asintomático
Tipos de taping: La tarea se lleva a cabo bajo 3 condiciones
1.
taping terapéutico con deslizamiento e inclinación hasta medial,
deslizamiento anterior, rotación y descarga de peso en almohadilla adiposa.
2.
taping placebo
3.
condición sin taping
Resultados:
No hubo cambios en amplitud del vasto, con ambas condiciones de taping en ambos
grupos de sujetos. También hubo significante descenso del dolor del grupo de SDPF.
Autor: Keet et al
Grupo:
Grupo 1: 15 sujetos con SDPF
Grupo 2: 20 sujetos saludables
Tipo de taping:
Cada sujeto lleva a casa su tarea durante 3 condiciones de taping de rodilla
1.
sin taping
2.
placebo , directamente sobre patela, sin deslizamiento (neutral)
3.
taping con deslizamiento medial
Resultado:
En el grupo con dolor Patelofemoral, con taping medial, no dio resultado la reducción
del dolor y ni el fortalecimiento del cuádriceps
Disminuye en electromiografía la actividad de VMO en ambos grupos durante una
prueba sugerida de pasos, con ejercicios de VMO.
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3.- Estudios que investigan la eficacia de ejercicios de cadena cinética abierta y
cadena cinética cerrada en sujetos con SDPF
Autor: Witvrouw et al
Hizo 2 estudios diferenciados en las fechas de control de grupos de 60 personas de
pacientes con SDPF, elegidos aleatoriamente, con ejercicios de CCC (30 pacientes) y
CCA (30 pacientes)
Tratamiento:
En ambos grupos se hizo contracción máxima del músculo cuádriceps de manera estática
También se hace un ascenso recto de las pierna en supino, ejercicios de cuádriceps,
aproximación de pierna en posición decúbito lateral.
Además se realizan 3 series de 10 repeticiones de contracción isométrica de 6 segundos
con un descanso de 3 segundos entre:
-
Press pierna sentada
-
Bicicleta estática
-
Maquina de remo
-
Ejercicios de subir y bajar escaleras
-
Programa de ejercicios de saltos, 3 series con 10 repeticiones.
Las longitudes de musculo fueron tomadas antes y después del tratamiento, después de 3
meses y de nuevo después de 5 años.
Resultados a los 3 meses:
-
Disminuyo el dolor
-
Aumentó la ejecución funcional
-
CCC resultados funcionales por sobre CCA
-
CCC aumento significativo en la distancia del salto.
Resultados después de 5 años
Tras revisión y seguimiento a los 5 años, ambos grupos demuestran el
mantenimiento de buenos resultados subjetivos y funcionales logrados después del
tratamiento.
Ninguna diferencia significativa entre grupos en la mayor parte de los parámetros
examinados.
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Discusión de los estudios y sus resultados
Fuerza de la musculatura de la cadera en SDPF
Los estudios analizados anteriormente radican en la dificultad de los autores en
distinguir entre causa y efecto de la musculatura de la cadena en SDPF. No se sabe si es
la cadera debilitada en una persona de SDPF o si se desarrolla como un resultado en los
cambios en el control motor, desuso o atrofia.
Hay necesidad actual para seguir una intensa investigación que sea llevada a
cabo para evaluar la eficacia de la musculatura del fortalecimiento en la reducción de
los síntomas asociados con SDPF.
Desbalance de la musculatura del cuádriceps.
Existen teorías sobre el origen del inicio gradual, no traumático de SDPF, que
describen que existen desequilibrios neuromusculares del vasto medial y vasto lateral, que
producen disminución de la fuerza y de la sincronización en la iniciación de la actividad
de los diferentes músculos que componen el cuádriceps. También otros dicen que
aumentaría la presión lateral lo que provocaría disminución de la tensión del vasto medial,
causando una inclinación lateral de la patela en el surco femoral. A su vez se considera,
según uno de los estudios, que habría una posible causa que podría ser una atrofia en los
extensores de la rodilla, lo que disminuye la actividad del vasto medial oblicuo en
comparación al vasto lateral lo cual da a entender que efectivamente hay una relación
considerable.
Los efectos del taping en SDPF
Existe evidencia conflictiva de los diferentes tipos de estudios realizados, los cuales,
según los diferentes autores se llegan a resultados no exactos que van afectos
principalmente al vasto medial oblicuo y al vasto lateral, pero dándose a entender que es
según como se realice el taping este podría disminuir en forma significativa el dolor del
SDPF.
La discusión radica en la actividad mioeléctrica del vasto medial oblicuo como del
vasto lateral, los cuales según Keet et al. Disminuyen pero según Cowen et al. No hay
diferencias, resultando datos inciertos.
Ejercicios de cadena cinemáticas abiertas y cerradas en SDPF
Frente a la selección de que ejercicios ocupar en la terapia, tanto ejercicios de
cadena cinemática abierta como cerrada, estos poseen características favorables y no
tan favorables al momento de elegir un método.
La cadena cinemática cerrada, según algunos autores es más funcional y recibe
mayor control motor, incluye mayor número de articulaciones, es libre de peso ya que
ocupa el peso corporal. En cambio las de cadena abierta, utiliza pesos externos tiene un
número limitado de grupo musculares son de aislamientos y frente a ejercicios sobre 90°
de flexión hacia la extensión aumentaría la tensión de la rodilla. Los pacientes pueden
tolerar y cumplir mejor con cadena cinemática cerrada, por ende se entiende que
pueden ser más favorables, pero no necesariamente descartará la CCA como ejercicio.
12
Conclusión
El análisis realizado a partir de los estudios entregados, que fueron basados en sujetos que
padecen de Síndrome de dolor patelofemoral, como también de asintomáticos, nos
permite señalar que:
El SDPF es una fuente de dolor común tanto en sujetos sedentarios como en la
población atleta
 El origen básico y la patogenia exacta del SDPF son aún desconocidos
 Se describe como un dolor de carácter difuso y progresivo, en la cara anterior de
la rodilla, retropatelar o región peripatelar.
 El dolor puede ser reproducido con un aumento de fuerzas compresivas en la
articulación patelofemoral, tales como; caminar, correr, o subir y bajar escaleras.
 Tiene un efecto limitante en las actividades cotidianas y reduce de manera
importante la capacidad de ejecutar la práctica deportiva, sin dolor
 Problemas patelofemorales ocurren con una incidencia de 2:1 mujeres versus
hombres
En cuanto a sus posibles causas:





Factores pre-disponentes como: Inmovilización, sobreuso, sobrepeso, edad,
trauma, estructurales, hemorragias frecuentes, mal alineamiento de la rodilla, etc.
Debilidad de la musculatura de la cadera (separadores y rotadores externos de
cadera), isquiotibiales, y acortamiento de gastrocnemio.
Desequilibrios neuromusculares entre el inicio de la activación del vasto medial
oblicuo y el vasto lateral.
Inclinación lateral de la patela en el surco femoral
Los programas de tratamiento fisioterapéuticos parecen ser un método eficaz para
mejorar los desequilibrios del músculo cuádriceps, mediante el fortalecimiento de éste.
Los ejercicios de fortalecimiento ya sean, en cadena cinemática cerrada o abierta, a
menudo, forman parte del proceso de rehabilitación.
En el último tiempo, ha habido un aumento significativo en el uso de ejercicios de cadena
cinemática cerrada, ya que los ejercicios en cadena cinemática abierta, como la
extensión de la rodilla, han sido contraindicados, debido a que aparentemente
agravarían los síntomas.
Una serie de beneficios se han asociado a ejercicios de cadena cinemática cerrada, ya
que simulan las actividades de la vida diaria. Se cree que son más funcionales y
potencian las actividades diarias.
También se cree, que la información de control motor difiere entre los ejercicios en
Cadena cinemática cerrada y abierta. En cadena cinemática cerrada existiría un mayor
contacto entre la masa corporal con el suelo o superficie (pie-tierra), pero definitivamente
los resultados de los estudios apoyan el uso de ambos ejercicios para el tratamiento ya
que ambas reducen el dolor y aumenta la fuerza muscular del cuádriceps.
13
Trabajos recientes indican que el mejor método para consolidar el cuádriceps, mientras
que se evita una gran fuerza de tensión y reacción de la articulación patelofemoral está
en un arco corto de movimiento (menor a los 90º)
El uso de taping podrá ser beneficioso para la reducción del dolor sólo dependiendo de
cómo se aplica (idealmente con deslizamiento e inclinación hasta medial, deslizamiento
anterior, rotación)
Bibliografía
Manual Oxford de medicina deportiva, Eugene Sherry-Stephen F. Wilson, editorial
Paidotribo, 2002, pag. 333,334.
Management of Patellofemoral Pain Syndrome - Sameer Dixit, John P. Difiori,
Monique Burton, Brandon Mines – American Family Physician – January 2007
Ultrasonido terapéutico para el tratamiento del Síndrome de dolor patelofemoral –
Brosseau L, Casimiro L, Robinson V, Milne S, Shea B, Judd M, Wells G, Tugwell P- Wiley
Publisher & Cochrane Musculoskeletal Group - Biblioteca Cochrane Plus, 2006, número 4
Patellofemoral Pain Syndrome: a review on the treatment options associated
neuromuscular déficits and current treatment options - V Fagan, E Delahunt – Br. J. Sport
Med. 2008; 42;289-495
14